CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO ER BOLOGNA … · DEFINIZIONE (da Vocabolario Treccani): “Lo...
Transcript of CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO ER BOLOGNA … · DEFINIZIONE (da Vocabolario Treccani): “Lo...
Il sottoscritto Dott. Maurizio Ongari
in qualità di relatore all’evento
CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO ER
BOLOGNA 27/01/2017
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 18,19 dell’Accordo Stato-Regione del 19 aprile 2012, per conto di Planning Congressi srl
dichiara
che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Data 27.01.2017
DEFINIZIONE (da Vocabolario Treccani):
“Lo spazio può essere concepito come modalità secondo la quale
l’individuo, nel suo comportamento sociale, rappresenta e
organizza la realtà in cui vive”.
Lo Spazio in Sanità
Dove siamo e come siamo fatti
• PS
• MEDICINA INTERNA
• CHIRURGIA GENERALE
• GINECOLOGIA
• PEDIATRIA
•PS: 10.500 ACCESSI
•RICOVERI IN AREA MEDICA: 1700/Anno
• Occupazione dei posti letto dell’Ospedale non in funzione della necessità del
sistema ma sulla base di uno “spazio fisico” delimitato dalla presenza di muri o
confini
• Frequenti appoggi di pazienti internistici presso l’UO di Chirurgia con un
aumento di rischio per il paziente e frequenti occasioni di conflitti
interprofessionale con peggioramento del clima
• I professionisti agivano nell’ambito di uno “spazio” proprio, all’interno del quale
diventava difficile la contaminazione dei saperi, in contrasto con la necessità di
diversificare l’offerta di assistenza e cura in base ai reali bisogni dei pazienti.
• Pazienti sempre più complessi con necessità di una gestione che coinvolgesse
professionisti di diverse specialità
• Eccessiva personalizzazione della “risorsa posto-letto” (….i miei letti..)
Come Ripensare ad una diverso utilizzo
dello “spazio”?
Le due principali regole che stanno alla base della vita sono:
• Il cambiamento è inevitabile
• Tutti cercano di resistere al cambiamento
William Edwards Deming
• La risposta del sistema viene ad essere graduata in setting omogenei per tecnologie, quantità e composizione del personale assegnato.
• Il principio ispiratore dell’organizzazione diventa la similarità dei bisogni e dell’intensità di cure richieste, piuttosto che la contiguità tra patologie afferenti ad una disciplina specialistica.
• Tale modello risponde ad una logica di CONGRUENZA VERTICALE, dove il livello di assistenza è appropriato al bisogno, e ad una INTEGRAZIONE ORIZZONTALE nel momento in cui le diverse figure professionali intervengono sui pazienti «ovunque essi siano», favorendo la collaborazione multidisciplinare.
Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico
La coerenza tra i bisogni di salute ed il
setting della risposta assistenziale
L’organizzazione di UA (Unità Assistenziali) con diversi livelli di intensità clinico assistenziale consente:
• flessibilità nell’organizzazione del lavoro assistenziale.
• Distribuzione delle risorse in base al livello di intensità di cure sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo
Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico
Organizzazione per intensità di cura e assistenza
Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico
PS
OB 4pl
Pro
gra
mm
ato
“HIGH CARE” B
locco
Op
era
tori
o
Lungodegenza
Area Chirurgica
Area Medica
Urgente
Programmato
Urgente
Programmato
Ped U
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“Area Critica”
VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA IN ELEZIONE
• GRADO 1: PICCOLA CHIRURGICA es. setto nasale, idrocele, bartolino etc
• GRADO 2: MEDIA CHIRURGIA es tonsillectomia, ernia inguinale, laparocele, emorroidi, appendicectomia, varici venose arti inf., isc, chiusura tube, ivg, isc
• GRADO 3: MEDIO-ALTA CHIRURGIA es tiroidectomia, ATV, Turp, isterectomia, plastica vaginale, cesareo, colecistectomia, laparocele, mastectomia
• GRADO 4: ALTA-ALTISSIMA CHIRURGIA: es gastrectomia, interventi resezione del colon, radicale di prostata, nefrectomia
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• In via generale per i pazienti classificati di complessità chirurgica GRADO 4, indipendentemente dalle condizioni cliniche generali e classe ASA, va preventivamente reso disponibile un posto letto in “area critica”.
• Per i pazienti di GRADO 3 è ipotizzabile nella maggioranza dei casi una collocazione in area “rossa”; la necessità di disporre preventivamente di un posto letto in area critica andrà valutata di volta in volta all’atto della visita anestesiologica, in relazione alle specifiche condizioni cliniche del paziente ed alla classe ASA attribuitagli.
• I pazienti valutati di GRADO 1 e GRADO 2, tranne casi particolarissimi, andranno ad occupare aree a “blu”/day-surgery
Livello 1 (Area Rossa, 16 letti) Presidiato e deputato a gestire la reale instabilità clinica
All’area rossa sono assegnati i pazienti a maggiore complessità clinico-assistenziale. Sono presenti 4 letti (area critica) con monitoraggio multiparametrico e disponibilità di monitoraggio invasivo della PA e della PVC con controllo remoto.
Livello 2 (Area Blu: 39 letti) Rimane fortemente differenziato in termini di casistica
Nel livello 2 va a confluire la gran parte della casistica medica e chirurgica
che continua a presentare al suo interno significative differenze di
complessità medica ed infermieristica
Livello 3 (Area Verde: 9 letti) Post Acuti
Al livello 3 accedono pazienti provenienti dalle aree per acuti che necessitano prevalentemente di assistenza infermieristica finalizzata allo sviluppo/recupero del massimo grado di autonomia residua
Due piani di responsabilità:
La responsabilità organizzativa e gestionale è infermieristica ed è attribuita al Coordinatore Assistenziale dell’UA di Degenza Post-Acuti
La responsabilità clinica del caso è del dirigente medico che ha preso in carico il paziente e che definisce obiettivi della Degenza e Programma Diagnostico Terapeutico
La continuità assistenziale è perseguita nelle sue 2 dimensioni:
Trasversale: coordinamento dell’insieme degli interventi necessari a soddisfare il complesso dei bisogni di assistenza alla persona
Longitudinale: assicura per tutto l’episodio di cura l’erogazione e il monitoraggio degli interventi pianificati per il paziente
Caso Clinico
• 12 gennaio 2015 giunge al Triage del PS paziente di 80 aa (CO 118) con
dolore addominale, iperpiressia e vomito (codice giallo)
• Dati salienti: BPCO (fumatrice) ipertensione arteriosa, diabete mellito,
ipercolesterolemia; a 61 aa intervento di sostituzione valvolare mitralica
(esiti di cardite reumatica); FA permanente in TAO
• In PS: TC 38.8° Murphy +, FC=156 b/m aritmica; PA 110-70; Sat O2 =90%
in AA, FR=30/min, rumori umidi bibasilari all’ascoltazione polmonare.
• Laboratorio: Leucociti , PCR , Indici di colestasi , Amilasi , proBNP
• Eco addome superiore indicativo di Colecistite Acuta. Rx torace:
congestione polmonare, Strie di Kerley, lieve cardiomegalia
• Vengono inoltre eseguite: Emocolture, Consulenza Chirurgica.
• Diagnosi: Colecistite acuta litiasica -> tp medica e programmato intervento
di colecistectomia in elezione (escluso un intervento in urgenza in
considerazione della necessità di un periodo di stabilizzazione)
Caso Clinico
• Valutazione preoperatoria: pz in buone condizioni
generali. Viene programmata lo sospensione della
terapia ipocoagulante
• La paziente viene messa in nota operatoria per la
settimana successiva. L’anestesista avverte il Bed-
Manager di predisporre un posto letto in AREA
CRITICA per la paziente
• Il giorno 10 marzo 2015 intervento chirurgico di
colecistectomia in laparoscopia
• All’arrivo in area critica viene presa in carico
dall’internista referente d’area. I parametri sono
stabili, il dolore ben controllato. Nel pomeriggio alla
valutazione congiunta (chirurgo, internista,
anestesista) non emergono problemi particolari
Caso Clinico
• Nulla da segnalare il giorno successivo. In 3° giornata alle 6 del mattino
comparsa di brivido e iperpiressia (38.5°). Vengono richieste emocolture,
es. di laboratorio urgenti, Rx torace ed iniziata antibiocoterapia ed
antipiretici. I parametri vitali sono stabili, tranne un incremento delle FC e
della FR
• Alle 9.00 nuova valutazione congiunta interprofessionale. ll quadro evolve
da sepsi grave verso uno shock settico.
• Per la necessità di EGA ripetute e di un accurato monitoraggio della PA
(infusione di inotropi) viene incannulata l’arteria radiale. D’accordo con
l’anestesista si posiziona una via centrale per la necessità di monitorare la
PVC (infusione di liquidi)
• Instaurata la tp per lo shock settico la paziente presenta un peggioramento
del compenso cardiaco con insufficienza respiratoria che ha richiesto un
supporto ventilatorio non invasivo Bi-PAP
Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico
Caso Clinico
• La paziente migliora progressivamente (emocolture positive per Sfiloccocco
A.), viene stabilizzata l’emodinamica
• Al momento del trasferimento (7 giornata) dall’AREA CRITICA viene
eseguita il MAPr -> score = 44 -> trasferimento in Area Rossa
• Dopo 6 gg in AREA ROSSA giorni paziente stabile (terminata
antibioticoterapia, bilanciato l’apporto di liquidi) ma con sindrome
ipocinetica, necessità di ottimizzare la tp cardiologica (compresa la TAO),
programmare switch dalla tp insulinica alla tp con ipoglicemizzanti orale,
necessità di riabilitazione
• Si contatta l’infermiera “Case Manager” per il trasferimento in AREA
VERDE. Viene stilato un programma diagnostico-terapeutico dal medico che
richiede il trasferimento (e che rimane il responsabile clinico della
paziente).
Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico
Caso Clinico • AREA VERDE: La “Case Manager” programma gli interventi del cardiologo,
del diabetologo e del fisiatra, segue il percorso della paziente, tiene
informato il Medico di Riferimento della paziente degli sviluppi e ne
richiede l’intervento quando ritenuto opportuno.
• La paziente viene dimessa dopo 15 giorni, autonoma, con la tp
ottimizzata, con un controllo programmato in ambulatorio a un mese
Caso Clinico
• Quali sarebbero stati gli snodi decisionali nell’ambito della precedente
organizzazione?
II RICOVERO
UO Chirurgia Sala Operatoria UO Chirurgia
Complicanze
Consulenze Trasferimento
Gestione separata
Trasferimento
o
Dimissione
Caso Clinico
• Quali sono stati gli snodi decisionali nell’ambito della nuova organizzazione?
Quali i punti critici per il successo terapeutico in questo caso clinico?
II RICOVERO
UO Chirurgia Sala Operatoria Area Critica
UOC Chir UOC Med
Approccio Multiprofessionale
Gestione integrata delle complicanze
Area Verde
(percorso riabilitativo) Area Rossa
Dimissione
Take Home Messages (1)
Flusso
• I professionisti si muovono “attorno al paziente” con un’ottimizzazione
del percorso diagnostico terapeutico e assistenziale
• Impatto sulla percezione del paziente in merito alla qualità del ricovero
Ruoli, Funzioni, Responsabilità
• Gestione multiprofessionale del paziente in termini di assistenza e cura
• La responsabilità del paziente è dell’UO a cui il paziente è assegnato
indipendentemente dalla sua posizione “spaziale” (è l’intensità di cure
richieste a identificare il giusto setting di ricovero)
• Il paziente ha un medico di riferimento a cui è affidata la responsabilità
del percorso di cura
• Cambia il giro visita con un ruolo diverso dell’infermiere
Take Home Messages (2)
Comunicazione
• La comunicazione interprofessionale avviene in modo sistematico
nell’ambito di Briefing strutturati prima e dopo il giro visita
• Il confronto tra diversi ruoli ha permesso una crescita professionale
garantendo una formazione continua (“contaminazioni di saperi diversi”)
Strumenti
• Necessità di dotarsi di nuovi strumenti per la gestione del processo di cura
del paziente (Cartella Unica, Foglio Unico di Terapia, Schede di Briefing e
Debriefing …)
• In prospettiva -> informatizzazione di tutta la documentazione
• Diverso approccio nella rendicontazione e nell’analisi dei “flussi” aziendali di
costi/attività che dovranno essere orientati al processo di cura
Take Home Messages (3)
Sicurezza delle cure ed esiti
Questa nuova organizzazione a giudizio dei professionisti ci consente di:
• intercettare i bisogni del paziente attraverso una precoce decodifica di
segni e sintomi,
• ottimizzazione dei tempi di intervento e di appropriatezza dello stesso
impatto sul percorso di cura ed esiti