CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO ER BOLOGNA … · DEFINIZIONE (da Vocabolario Treccani): “Lo...

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Il sottoscritto Dott. Maurizio Ongari in qualità di relatore all’evento CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO ER BOLOGNA 27/01/2017 ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 18,19 dell’Accordo Stato-Regione del 19 aprile 2012, per conto di Planning Congressi srl dichiara che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Data 27.01.2017

Transcript of CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO ER BOLOGNA … · DEFINIZIONE (da Vocabolario Treccani): “Lo...

Il sottoscritto Dott. Maurizio Ongari

in qualità di relatore all’evento

CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO ER

BOLOGNA 27/01/2017

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 18,19 dell’Accordo Stato-Regione del 19 aprile 2012, per conto di Planning Congressi srl

dichiara

che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Data 27.01.2017

DEFINIZIONE (da Vocabolario Treccani):

“Lo spazio può essere concepito come modalità secondo la quale

l’individuo, nel suo comportamento sociale, rappresenta e

organizza la realtà in cui vive”.

Lo Spazio in Sanità

Dove siamo e come siamo fatti

• PS

• MEDICINA INTERNA

• CHIRURGIA GENERALE

• GINECOLOGIA

• PEDIATRIA

•PS: 10.500 ACCESSI

•RICOVERI IN AREA MEDICA: 1700/Anno

• Occupazione dei posti letto dell’Ospedale non in funzione della necessità del

sistema ma sulla base di uno “spazio fisico” delimitato dalla presenza di muri o

confini

• Frequenti appoggi di pazienti internistici presso l’UO di Chirurgia con un

aumento di rischio per il paziente e frequenti occasioni di conflitti

interprofessionale con peggioramento del clima

• I professionisti agivano nell’ambito di uno “spazio” proprio, all’interno del quale

diventava difficile la contaminazione dei saperi, in contrasto con la necessità di

diversificare l’offerta di assistenza e cura in base ai reali bisogni dei pazienti.

• Pazienti sempre più complessi con necessità di una gestione che coinvolgesse

professionisti di diverse specialità

• Eccessiva personalizzazione della “risorsa posto-letto” (….i miei letti..)

Come Ripensare ad una diverso utilizzo

dello “spazio”?

Le due principali regole che stanno alla base della vita sono:

• Il cambiamento è inevitabile

• Tutti cercano di resistere al cambiamento

William Edwards Deming

• La risposta del sistema viene ad essere graduata in setting omogenei per tecnologie, quantità e composizione del personale assegnato.

• Il principio ispiratore dell’organizzazione diventa la similarità dei bisogni e dell’intensità di cure richieste, piuttosto che la contiguità tra patologie afferenti ad una disciplina specialistica.

• Tale modello risponde ad una logica di CONGRUENZA VERTICALE, dove il livello di assistenza è appropriato al bisogno, e ad una INTEGRAZIONE ORIZZONTALE nel momento in cui le diverse figure professionali intervengono sui pazienti «ovunque essi siano», favorendo la collaborazione multidisciplinare.

Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico

La coerenza tra i bisogni di salute ed il

setting della risposta assistenziale

L’organizzazione di UA (Unità Assistenziali) con diversi livelli di intensità clinico assistenziale consente:

• flessibilità nell’organizzazione del lavoro assistenziale.

• Distribuzione delle risorse in base al livello di intensità di cure sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo

Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico

Organizzazione per intensità di cura e assistenza

Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico

PS

OB 4pl

Pro

gra

mm

ato

“HIGH CARE” B

locco

Op

era

tori

o

Lungodegenza

Area Chirurgica

Area Medica

Urgente

Programmato

Urgente

Programmato

Ped U

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nte

“Area Critica”

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA IN ELEZIONE

• GRADO 1: PICCOLA CHIRURGICA es. setto nasale, idrocele, bartolino etc

• GRADO 2: MEDIA CHIRURGIA es tonsillectomia, ernia inguinale, laparocele, emorroidi, appendicectomia, varici venose arti inf., isc, chiusura tube, ivg, isc

• GRADO 3: MEDIO-ALTA CHIRURGIA es tiroidectomia, ATV, Turp, isterectomia, plastica vaginale, cesareo, colecistectomia, laparocele, mastectomia

• GRADO 4: ALTA-ALTISSIMA CHIRURGIA: es gastrectomia, interventi resezione del colon, radicale di prostata, nefrectomia

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• In via generale per i pazienti classificati di complessità chirurgica GRADO 4, indipendentemente dalle condizioni cliniche generali e classe ASA, va preventivamente reso disponibile un posto letto in “area critica”.

• Per i pazienti di GRADO 3 è ipotizzabile nella maggioranza dei casi una collocazione in area “rossa”; la necessità di disporre preventivamente di un posto letto in area critica andrà valutata di volta in volta all’atto della visita anestesiologica, in relazione alle specifiche condizioni cliniche del paziente ed alla classe ASA attribuitagli.

• I pazienti valutati di GRADO 1 e GRADO 2, tranne casi particolarissimi, andranno ad occupare aree a “blu”/day-surgery

Livello 1 (Area Rossa, 16 letti) Presidiato e deputato a gestire la reale instabilità clinica

All’area rossa sono assegnati i pazienti a maggiore complessità clinico-assistenziale. Sono presenti 4 letti (area critica) con monitoraggio multiparametrico e disponibilità di monitoraggio invasivo della PA e della PVC con controllo remoto.

Livello 2 (Area Blu: 39 letti) Rimane fortemente differenziato in termini di casistica

Nel livello 2 va a confluire la gran parte della casistica medica e chirurgica

che continua a presentare al suo interno significative differenze di

complessità medica ed infermieristica

Livello 3 (Area Verde: 9 letti) Post Acuti

Al livello 3 accedono pazienti provenienti dalle aree per acuti che necessitano prevalentemente di assistenza infermieristica finalizzata allo sviluppo/recupero del massimo grado di autonomia residua

Due piani di responsabilità:

La responsabilità organizzativa e gestionale è infermieristica ed è attribuita al Coordinatore Assistenziale dell’UA di Degenza Post-Acuti

La responsabilità clinica del caso è del dirigente medico che ha preso in carico il paziente e che definisce obiettivi della Degenza e Programma Diagnostico Terapeutico

La continuità assistenziale è perseguita nelle sue 2 dimensioni:

Trasversale: coordinamento dell’insieme degli interventi necessari a soddisfare il complesso dei bisogni di assistenza alla persona

Longitudinale: assicura per tutto l’episodio di cura l’erogazione e il monitoraggio degli interventi pianificati per il paziente

Caso Clinico

• 12 gennaio 2015 giunge al Triage del PS paziente di 80 aa (CO 118) con

dolore addominale, iperpiressia e vomito (codice giallo)

• Dati salienti: BPCO (fumatrice) ipertensione arteriosa, diabete mellito,

ipercolesterolemia; a 61 aa intervento di sostituzione valvolare mitralica

(esiti di cardite reumatica); FA permanente in TAO

• In PS: TC 38.8° Murphy +, FC=156 b/m aritmica; PA 110-70; Sat O2 =90%

in AA, FR=30/min, rumori umidi bibasilari all’ascoltazione polmonare.

• Laboratorio: Leucociti , PCR , Indici di colestasi , Amilasi , proBNP

• Eco addome superiore indicativo di Colecistite Acuta. Rx torace:

congestione polmonare, Strie di Kerley, lieve cardiomegalia

• Vengono inoltre eseguite: Emocolture, Consulenza Chirurgica.

• Diagnosi: Colecistite acuta litiasica -> tp medica e programmato intervento

di colecistectomia in elezione (escluso un intervento in urgenza in

considerazione della necessità di un periodo di stabilizzazione)

Caso Clinico

• Valutazione preoperatoria: pz in buone condizioni

generali. Viene programmata lo sospensione della

terapia ipocoagulante

• La paziente viene messa in nota operatoria per la

settimana successiva. L’anestesista avverte il Bed-

Manager di predisporre un posto letto in AREA

CRITICA per la paziente

• Il giorno 10 marzo 2015 intervento chirurgico di

colecistectomia in laparoscopia

• All’arrivo in area critica viene presa in carico

dall’internista referente d’area. I parametri sono

stabili, il dolore ben controllato. Nel pomeriggio alla

valutazione congiunta (chirurgo, internista,

anestesista) non emergono problemi particolari

Caso Clinico

• Nulla da segnalare il giorno successivo. In 3° giornata alle 6 del mattino

comparsa di brivido e iperpiressia (38.5°). Vengono richieste emocolture,

es. di laboratorio urgenti, Rx torace ed iniziata antibiocoterapia ed

antipiretici. I parametri vitali sono stabili, tranne un incremento delle FC e

della FR

• Alle 9.00 nuova valutazione congiunta interprofessionale. ll quadro evolve

da sepsi grave verso uno shock settico.

• Per la necessità di EGA ripetute e di un accurato monitoraggio della PA

(infusione di inotropi) viene incannulata l’arteria radiale. D’accordo con

l’anestesista si posiziona una via centrale per la necessità di monitorare la

PVC (infusione di liquidi)

• Instaurata la tp per lo shock settico la paziente presenta un peggioramento

del compenso cardiaco con insufficienza respiratoria che ha richiesto un

supporto ventilatorio non invasivo Bi-PAP

Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico

Caso Clinico

• La paziente migliora progressivamente (emocolture positive per Sfiloccocco

A.), viene stabilizzata l’emodinamica

• Al momento del trasferimento (7 giornata) dall’AREA CRITICA viene

eseguita il MAPr -> score = 44 -> trasferimento in Area Rossa

• Dopo 6 gg in AREA ROSSA giorni paziente stabile (terminata

antibioticoterapia, bilanciato l’apporto di liquidi) ma con sindrome

ipocinetica, necessità di ottimizzare la tp cardiologica (compresa la TAO),

programmare switch dalla tp insulinica alla tp con ipoglicemizzanti orale,

necessità di riabilitazione

• Si contatta l’infermiera “Case Manager” per il trasferimento in AREA

VERDE. Viene stilato un programma diagnostico-terapeutico dal medico che

richiede il trasferimento (e che rimane il responsabile clinico della

paziente).

Azienda USL Bologna – Dipartimento Medico

Caso Clinico • AREA VERDE: La “Case Manager” programma gli interventi del cardiologo,

del diabetologo e del fisiatra, segue il percorso della paziente, tiene

informato il Medico di Riferimento della paziente degli sviluppi e ne

richiede l’intervento quando ritenuto opportuno.

• La paziente viene dimessa dopo 15 giorni, autonoma, con la tp

ottimizzata, con un controllo programmato in ambulatorio a un mese

Caso Clinico

• Quali sarebbero stati gli snodi decisionali nell’ambito della precedente

organizzazione?

II RICOVERO

UO Chirurgia Sala Operatoria UO Chirurgia

Complicanze

Consulenze Trasferimento

Gestione separata

Trasferimento

o

Dimissione

Caso Clinico

• Quali sono stati gli snodi decisionali nell’ambito della nuova organizzazione?

Quali i punti critici per il successo terapeutico in questo caso clinico?

II RICOVERO

UO Chirurgia Sala Operatoria Area Critica

UOC Chir UOC Med

Approccio Multiprofessionale

Gestione integrata delle complicanze

Area Verde

(percorso riabilitativo) Area Rossa

Dimissione

Take Home Messages (1)

Flusso

• I professionisti si muovono “attorno al paziente” con un’ottimizzazione

del percorso diagnostico terapeutico e assistenziale

• Impatto sulla percezione del paziente in merito alla qualità del ricovero

Ruoli, Funzioni, Responsabilità

• Gestione multiprofessionale del paziente in termini di assistenza e cura

• La responsabilità del paziente è dell’UO a cui il paziente è assegnato

indipendentemente dalla sua posizione “spaziale” (è l’intensità di cure

richieste a identificare il giusto setting di ricovero)

• Il paziente ha un medico di riferimento a cui è affidata la responsabilità

del percorso di cura

• Cambia il giro visita con un ruolo diverso dell’infermiere

Take Home Messages (2)

Comunicazione

• La comunicazione interprofessionale avviene in modo sistematico

nell’ambito di Briefing strutturati prima e dopo il giro visita

• Il confronto tra diversi ruoli ha permesso una crescita professionale

garantendo una formazione continua (“contaminazioni di saperi diversi”)

Strumenti

• Necessità di dotarsi di nuovi strumenti per la gestione del processo di cura

del paziente (Cartella Unica, Foglio Unico di Terapia, Schede di Briefing e

Debriefing …)

• In prospettiva -> informatizzazione di tutta la documentazione

• Diverso approccio nella rendicontazione e nell’analisi dei “flussi” aziendali di

costi/attività che dovranno essere orientati al processo di cura

Take Home Messages (3)

Sicurezza delle cure ed esiti

Questa nuova organizzazione a giudizio dei professionisti ci consente di:

• intercettare i bisogni del paziente attraverso una precoce decodifica di

segni e sintomi,

• ottimizzazione dei tempi di intervento e di appropriatezza dello stesso

impatto sul percorso di cura ed esiti