CONGRESSO NAZIONALE DEL TRENTENNALE SIFL

FERRARA

PALAZZO DELLA RACCHETTA

20-21-22 OTTOBRE 2016

PRESIDENTE CONGRESSO PROF. VINCENZO GASBARRO

PRESIDENTE NAZIONALE SIFL PROF. PAOLO TONDI

TRATTAMENTO SCLEROTERAPICO DELLE RECIDIVE DI CROSS

DOTT. WALTER M. PACELLI

CASERTA

RECIDIVA VARICOSA

• Una recidiva viene definita come la presenza di vene varicose in un arto precedentemente operato per varici

• Perrin M. Recurrent varices after surgery

( REVAS) a consensus document. Cardiovasc. Surg. 2000; 8: 233-245

• Per recidiva varicosa si intende la ricomparsa di vene varicose in un territorio precedentemente trattato.

• IFC GUIDELINES: Intern. Ang. 2005

Uno dei problemi più importanti nella chirurgia delle varici è

rappresentato dalle recidive, con percentuali, secondo le varie

casistiche, che possono arrivare al 65% a 5 anni dall’intervento, ma

la letteratura fornisce dati quanto mai vari circa la percentuale di

recidive dopo chirurgia”.

Wong 2003 - Eur. J. Endovasc. Surg.

“

*Class 1996: studio prospettico a quattro anni dopo

crossectomia e legature multiple: 25%

*Jones 1996: studio randomizzato a due anni dopo

crossectomia isolata: 43%

a due anni dopo crossectomia e stripping: 25%

*Puppinck 1996: studio retrospettivo dopo stripping , recidive

che dopo 6-20 anni conducono a reintervento: 20%-40%

*Fischer 2000: studio retrospettivo dopo crossectomia

tecnicamente ben eseguita, dopo 34 anni ( controllo ECD)

recidive: 60%

RECIDIVE DELLA CROSSECTOMIA + STRIPPING

Tasso: 20% – 80 % (20%-50% a 5 aa → 50%-80% a 20 aa) M. Lauseker 2008

AUTORE ANNO CASI FOLLOW-UP METODO TASSO

Rivlin S. 1975 1708 5-10 aa clinico 6 %

Royle J.P. 1986 367 5 aa clinico 18 %

Fischer R. 2001 125 34 aa Clin./ EcoD 48-60 %

Van Rij A M 2003 137 5 aa Clin./ EcoD 47-93 %

Kostas T. 2004 113 5 aa clinico 25 %

Winterborn

J 2004 133 11 aa clinico 62 %

Allegra C. 2007 1326 5 aa EcoD 25 %

% REVAS A 5 ANNI

• 27.4% 29% 51,7% MERCHANT 2005 KOSTAS 2004 VAN RIJ 2003

RADIOFREQUENZA CHIRURGIA TRADIZIONALE

% REVAS A 1 ANNO

EVLA 5.8%- RF 4.8%- FOAM 16.3%- CHIR. 4.8%

BMJ 2011

CAUSA DELLE VARICI RECIDIVE Perrin M. Phebologie 1996: 49 (4); 453-460

Gruppo 1: crossectomia della safena interna e della safena esterna o

legatura perforante non corretta

Gruppo 2: errore di tattica: insuccesso nella corretta identificazione della

patologia iniziale

Gruppo 3: evoluzione della malattia

Gruppo 4: varici residue

Gruppo 5: chirurgia non convenzionale

Gruppo 6: insufficienza venosa profonda.

CAUSA RECIDIVA

ERRORI TECNICO TATTICI

• 1 -TRATTAMENTO INIZIALE INADEGUATO O INCOMPLETO 55%-70%

• MANCATA IDENTIFICAZIONE DI TUTTE LE VENE INCOMPETENTI

• DIAGNOSI PREOPERATORIA INADEGUATA ( ECD E CARTOGRAFIA)

EVOLUZIONE MALATTIA - NEO VASCOLARIZZAZIONE

• 2 PROGRESSIONE DELLA MALATTIA CON SVILUPPO DI VARICI IN VENE PRECEDENTEMENTE SANE 20%-25%

• 3 NEOANGIOGENESI NELLA ZONA SEDE DI PRECEDENTE STRIPPING O LEGATURA 5%- 25%

KOSTAS T. e al. Eur. J. Endovascular Surg 2004

SEDE ( SORGENTE ) DEL REFLUSSO

GIUNZIONE SAFENO FEMORALE 47%

PERFORANTI DI GAMBA 43%

PERFORANTI DI COSCIA 30%

GIUNZIONE SAFENO POPLITEA 25%

PELVI 17%

VENE GASTROCNEMICHE 9%

PERFORANTI FOSSA POPLITEA 5%

NESSUN REFLUSSO DOCUMENTABILE 10%

M.R. PERRIN J. MALADIE VASC. 2006

ECOCOLORDOPPLER E RECIDIVE CROSS

a) GIUNZIONE SF COMPLETAMENTE INTATTA E NON TRATTATA

b) MONCONE SAFENICO LUNGO CON COLLATERALI DELL’ ARCO ( CAVERNOMI INGUINALI) O CON VGS ACCESSORIA INCONTINENTI OPPURE COLLATERALI SAFENICHE ANOMALE ( FALSA RECIDIVA- VARICI RESIDUE)

c) NEOANGIOGENESI ALLA CROSSE CON O SENZA TRONCHI VENOSI ECTASICI IN COMUNICAZIONE DIRETTA CON LA VENA FEMORALE COMUNE

d) REFLUSSI PELVI – PERINEALI ( ANASTOMOSI VENOSE EXTRAFEMORALI CON VENA ILIACA INTERNA (PUDENE GLUTEE) O CON PARETE ADDOMINALE (SPESSO DA VENE GONADICHE) O PERFORANTI DI COSCIA

RECIDIVA VARICOSA NEOVASCOLARIZZAZIONE Fisher R, Linde N et al. Late recurrent saphenofemoral junction reflux after

ligation and stripping of the greater saphenous vein. J Vasc Surg 2001;34:236-40

• A: assenza di recidiva

• B1: recidiva giunzionale a tipo groviglio

• B2: recidiva giunzionale a lume singolo

• C: recidiva circumgiunzionale

EVOLUZIONE DELLA MALATTIA

Recidive per evoluzione o progressione della malattia

varicosa.

Non si riconoscono dati scientifici certi concernenti i

meccanismi responsabili di tale evoluzione ma osservazioni

cliniche suggeriscono come fattori predisponenti:

sesso, ereditarietà, fattori ormonali (gravidanza e terapia

estro-progestinica), attività occupazionale e sportiva, abito

nutrizionale, insufficienza venosa profonda

?

The causes of recurrent varicose veins still remain a mistery.

?

Winterborn RJ, Foy C et al. Causes of varicose vein recurrence: Late results of a

randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg

2004; 40:634-9.

ECOSCLEROSI

LA TECNICA, LA MOUSSE

II° CORSO IRPINO IN TEMA DI

DIAGNOSTICA VASCOLARE

AVELLINO 16-18 OTTOBRE 2003

CRITERI DI SELEZIONE E METODO

• Trattamento di 48 pazienti con mousse preparata con metodo Tessari.

• Mezzo di sclerosi: sodio teradecilsolfato (STS) % - 0,5% al 3%.

• ECD: studio asse superficiale e asse venoso profondo.

• Flusso retrogrado safenico associato a reflusso su collaterali assiali ( 22 p.) o solo reflusso su collaterali assiali (14 p.) o Recidive giunzionali (12 p.).

• Calibro varici compreso tra 5 mm e 20 mm

• Tecnica usata iniezione dall’alto verso il basso sotto ecoguida (se vasi safenici) a circa 3-10 cm dalla crosse.

• Follow up di sei mesi

RISULTATI

• Obliterazione di tutti i distretti venosi ( in alcuni casi l’obliterazione è stata parziale con flusso anterogrado e calibro della vena ridotto).

• Sintomatologia soggettiva (stanchezza, pesantezza, edema, crampi notturni, etc.) assente /migliorata.

• Nei tre p. con episodi di varicoflebite è residuata una iperpigmentazione.

CONCLUSIONI

• In attesa di un follow up più lungo riteniamo che il trattamento con la schiuma sclerosante sia un promettente progresso nella terapia della malattia varicosa non solo per i vantaggi poc’anzi esposti ma anche perché la eventuale ricanalizzazione del vaso trattato non dovrà essere considerata un insuccesso, in quanto lo scopo della terapia è quello di controllare una malattia caratterizzata da una ineluttabile evolutività che nemmeno il trattamento chirurgico può inibire in modo definitivo.

• “ La ricerca di metodi efficaci, poco aggressivi e di poco costo deve essere correntemente esteso a tutti i campi della medicina”

LINEE GUIDA SULLA SCLEROMOUSSE

STS (VASA 2008)

Tabella XI : concentrazioni di STS / indicazioni liquido 0,2% 0,5% 1% 2% 3%

GSV (+) + + ++

SSV (+) ++ + +

Trib (+) + ++ (+)

RecVV + ++ ++ ++

PerfVV + ++ ++ (+)

REtV ++* ++* +* +*

Tel ++** +** Note : le concentrazioni date si riferiscono al STS liquido che deve essere trasformato in mousse sclerosante. Le informazioni si basano sulla esperienza di 6 esperti ++ indica che che la maggioranza degli esperti prepara la mousse con queste indicazioni + indica che la mousse è usata dagli esperti ma meno frequentemente che ++ (+) indica che la mousse è usata solo da pochi o alcuni esperti o raramente *la maggioranza non raccomanda la scleroterapia con STS per le RetV. Se viene usata la scleroterapia è fatta con STS, la concentrazione preferita è di 0,2%.0,5 e 1% sono usate meno frequentemente ** la scleroterapia con mousse di sts su Tel non è raccomandata. Se viene effettuata la concentrazione è di 0,2%

LINEE GUIDA SULLA SCLEROMOUSSE POLI (VASA 2008)

TABELLA IX : concentrazioni di polidecanolo/indicazioni liquido 0,25% 0,5% 1% 2% 3% 4%

GSV + ++ ++

SSV + ++ +

Trib ++

RecVV (+) ++ +

PerfV (+) ++ ++ (+)

RetV (+ ) (+) ++ + +

Tel ++* (+)* (+)*

VVM + ++ +

Note : le concentrazioni date si riferiscono al polidocanolo liquido che deve essere trasformato in mousse sclerosante ++ indica che la maggior parte degli esperti lo usa per preparare la mousse per queste indicazioni + indica che è usato dagli esperti, ma meno frequentemente che ++ (+) indica che è usato da alcuni o pochi esperti o raramente ++* per la scleroterapia di teleangectasie con polidecanolo si raccomanda di usare prima agenti sclerosanti liquidi (+)* se è usata la mousse, si raccomanda di usare piccole quantità di mousse dello 0,25%, fino a 0,5%

LINEE GUIDA SULLA SCLEROMOUSSE (VASA 2008)

Tabella XV : definizione / grado degli effetti terapeutici della scleroterapia con mousse

NO REFLUSSO

RILIEVI AL DUPLEX PATOLOGIA SINTOMI

2 SUCCESSO PIENO

a) completa sparizione della vena trattata o corda fibrosa ( corda ecogenica che non può essere al posto della vena trattata) b) completa occlusione (incompressibilità ) del segmento di vena trattato c) apertura del segmento di vena trattato con riduzione del diametro e flusso anterogrado

normalizzata Assenti/ migliorati

1 SUCCESSO PARZIALE

REFLUSSO < AD 1 SEC.

Non Compressibilità parziale e parziale occlusione del segmento di vena trattato e riduzione del diametro

Normalizzati o migliorati (per esempio varice visibile ridotta)

Assenti/ migliorati

0 INSUCCSSO REFLUSSO > 1 SEC. O INVARIATO

Apertura completa (o incompleta e / o invariata nel diametro

Invariati o peggiorati

Invariati/ peggiorati

ESPERIENZA PERSONALE ECD

Cr. S-F incompleta con moncone safenico di 2-4 cm. e valvola ostiale

incontinente: (15%)

Cr. S-F con moncone safenico a raso femorale comune, con reflusso valvola

femorale e varici inguinali: (12%)

Cr. S-F con safena interna intatta ( doppia safena?): (10%)

Cr. S-F con ̋neo crosse̎ e reflusso su safena accessoria: (13%)

Cr S- F Recidiva inguinale da reflusso pelvico- perineale- add. : (16%)

Neoangiogenesi alla crosse (20%)

Riabitazione safena dopo crossotomia: ( 6%)

Varici inguinali o da reflusso linfonodale o dove non è stato possibile

individuare la sorgente: ( 8%)

MATERIALI E METODO

Studio emodinamico in orto e in clino: necessario Ecocolor doppler con sonde lineari da 5- 7,5 - 13 Mhz. *P. disteso arto extraruotato con modica flessione della gamba sulla coscia; arto leggermente sollevato di circa 40 cm. dal piano del letto. *Preparazione della mousse con metodo “Tessari” utilizzando il Polidocanolo o il Tetradecil solfato Sodico, concentrazione usata dallo 0,25% -3% POLI - 0,2 % al 3% TDS. *Visualizzazione della recidiva inguinale e disinfezione tratto cutaneo *Ecosclerosi o sclerosi diretta ( prossimalmente) varici recidive (siringa terumo da 5 ml e ago da 21 - da 23 G- da 25 G e/o butterfly da 23-25 G) con angolo della sonda tra 75° e 110° fino a incontrare l’interferenza costituita dalla punta dell’ago. *Posizione sdraiata dopo iniezione circa 15-20 min. *Collant elastocompressivo di I°-II° classe ( compressione selettiva su varici soprafasciali di coscia e di gamba-bendaggio anelastico adesivo all’ossido di zinco ) *Controllo con nuova seduta dopo 7-15 giorni

Farmaco sclerosante - aria rapporto 1:4

Intervallo sedute: 7-15 giorni

Numero sedute: media 3

Volume medio per puntura 4 ml - massimo volume per puntura: 8 ml

Volume massimo di schiuma per arto ( iniettato in una o più iniezioni ): 10 ml

Volume massimo di schiuma per sessione (iniettato in una o nei due arti ): 10 ml

Concentrazioni usate 0,2%- 0,5%- 1%- 2%-3% a seconda del diametro delle vene

Controlli con ECD: dopo ogni seduta, a sei mesi e a un anno; controlli successivi ogni otto

mesi

AGENTE SCLEROSANTE E %

3-4 mm 0,5%**Poli 0,2%0,5%Tdss

5-6 mm 0,5%* Poli 0,5%-1%**Tdss 2%*Tdss

7-8 mm 1%* Poli 1%**Tdss 2%* Tdss

9-10 mm 1%* Poli 2%**Tdss - Poli 3%**Tdss- Poli

> 10 mm 3%** Tdss- Poli 3%* Poli

COMPLICANZE Crisi lipotimica 2 p.

Emicrania 4 p.

Disturbi visivi (scotomi –fosfeni- amaurosi fugace) 6 p.

Varicoflebiti 5 p.

Pigmentazione residue 5 p.

N.B. tali complicanze sono presenti anche nella scleroterapia “classica”

con liquido, resi più evidenti dal vettore gassoso.

Sono più frequenti se:

**Pervietà forame ovale

**Ecosclerosi praticata velocemente

** Quantità elevate di farmaco iniettato

** Precoce mobilizzazione

PERCHE’ LA MOUSSE NELLE RECIDIVE VARICOSE?

TERAPIA CHIRURGICA E RECIDIVA VARICOSA

Impatto sul SSN: maggiore impiego di risorse

Impatto sul paziente: preoccupazione-insoddisfazione

Impatto sull’operatore: nuovo intervento (revisione cross -

cavernoma - varici anarchiche - varici dove la sorgente del reflusso non

è individuabile ).

Semplicità

Rapidità delle sedute

Ripetibilità

Basso costo

Nessuna anestesia

Praticabile ovunque

Immediata ripresa lavorativa e della vita di relazione

Minor impatto per il paziente

Ottimi risultati clinici ed estetici

CONCLUSIONE

Riteniamo che Il trattamento con “foam” della recidiva varicosa

giunzionale, sia una alternativa molto semplice e valida a

qualsiasi intervento.

E’ importante precisare, che una eventuale ricanalizzazione dei vasi

trattati, non deve essere mai considerata un insuccesso, in quanto

non si accompagna necessariamente, né alla ricomparsa della vena,

né tantomeno, al reflusso e/o al grado di reflusso prima esistente

(validità estetica e clinica).

Non dimentichiamo che lo scopo del trattamento è quello di

“controllare” una malattia caratterizzata da una ineluttabile

evolutività, che nemmeno un nuovo intervento chirurgico può

debellare in modo definitivo.

AGE, SI QUID AGIS

Periandro: “Ottima è la misura, a noi il compito di

trovarla”

Grazie per la cortese attenzione

e) REVERSE FLOW DA VENE ADDOMINALI SOTTOCUTANEE

f) VENE PERFORANTI INCONTINENTI E SCOMPESATE

g) VENE TRIBUTARIE SAFENICHE INCONTINENTI

h) VARICI EXTRASAFENICHE

i) NEOVASCOLARIZZAZIONE NEL LETTO SAFENICO OPPURE VENA SAFENA RESIDUA (PERSISTENZA, POSIZIONE SOTTOCUTANEA O SOTTOFACIALEE SUE INTERCONESSIONI CON SISTEMA SUP. E/O PROF. )