Congresso Nazionale CIPe

Cagliari 4-5 Ottobre 2008

Le polmoniti difficili

Umberto Pelosi

5°

U.O.C. di Pediatria“S. Barbara” Iglesias

CAP:Incidenza

< 5 aa 36/1000 per anno

> 5 aa 16.2/1000 per anno

< 5 aa 21/1000 per anno

Finlandia 1993

Australia 2003

Arkinson M. et al. Expert Opin Pharmacother 2007

Il 42% dei casi necessita del ricovero

Il 41% dei casi necessita del ricovero

Pneumonia: the leading killer of children

35

30

25

20

15

10

5

0Neonatali Diarrea Polmoniti Malaria Altre AIDS Morbillo Incidenti

Wardlaw T et al. Lancet 2006

%

37

17 19

8 10

3 4

Radiographic, clinical, and prognostic features of complicated and uncomplicated community-acquired lobar pneumonia in children

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0 -

2002 2003 2004 2005

Chao-Jen L et al. J Microbiol Immunol Infect 2006

No o

f cases

(season1)

Uncomplicated

Complicated

Complicanze

Effusioni persistenti ed empiemi

Ascessi

Polmonite necrotizzante

Insufficienzarespiratoria

Segni di polmonite complicata

Fallimento della terapia antibiotica dopo 48 ore di trattamento

febbre persisistente

distress respiratorio persistente o progressivo

modificazione dell’esame clinico

Ripetere Rx torace

Considerare ecografia

Considerare TAC

Sospetto effusione pleurica

Immagini non ben definite

Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae

133 bambini con polmonite complicata su un totale di 368 (36.1%),dal 1993 al 2000

Età (mesi) 27 45 .0080

Dolore toracico 18 39 <.0001

Febbre prima della 70 82 <.0001diagnosi > 3 gg

Terapia antibiotica 30 25 .12prima della diagnosi

Defervescenza >2 gg 53 111 <.0001

Necessità di O2 46 100 <.0001

Caratteristiche Non Complicate p Valore Complicate (n=235) (n=133)

Tan TQ. Pediatrics 2002

Clinical characteristics and outcome of complicated pneumococcal pneumonia in a pediatric population.

Factors that were significantly associated with complicated pneumonia included weight <  10% for age, respiratory distress (e.g., tachypnea, dyspnea), anemia, and a white blood cell count (WBC) <15,000/mm3 at time of admission. Complicated pneumonia and a WBC <15,000/mm3 on admission increased the risk for prolonged fever and an extended length of hospitalization. Based on these results, it is concluded that host factors such as anemia, low weight, and a low WBC are associated with complicated pneumonia. Both the presence of pulmonary complications and a relatively low WBC in children hospitalized for pneumococcal pneumonia are independent risk factors for protracted fever and extended hospitalization.

Wexler ID et al. Pediatr Pulmonol. 2006

Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae

Caratteristiche Non Complicate p Valore Complicate (n= 235) (n= 133)

Rilievi radiologici

≥ 2 lobi 87 86 <.0001

Consolidamento 97 120 <.0001

Tan TQ. Pediatrics 2002

The Changing Face of Pleural Empyemas in Children: Epidemiology and Management

10 –

9 –

8 –

7 –

6 –

5 –

4 –

3 –

2 –

1 –

0 -

93-94 95-96 97-98 99-00 01-02

Number of cases of empyema caused by S aureus

Schultz DK et al. Pediatrics 2004

No o

f cases

Cavitatory lung disease complicating empyema in children

14

12

10

8

6

4

2

0

Ramphul N et al. Pediattric Pulmonol 2006

16 -

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

n°

cases o

f em

pyem

a

Quale è l’indagine migliore?

Rx standard e laterale

Utile in fase iniziale per confermare il versamento e per escludere tumori o

ascessi

non deve essere eseguita per la valutazione dell’evoluzione e per il follow-up

Ecografia

Utile per differenziare formazioni solide da quelle fluide in caso di competa

opacizzazione

Per individuare loculazioni e cordoni fibrosi

Per identificare lo stadio della malattiaJaffè A. Pediatr Pulmonol 2005

Quale è l’indagine migliore?

TAC Controversa l’esecuzione di routine

Poco utile per differenziare le semplici effusioni parapneumoniche

dall’empiema

Utile nella valutazione dell’empiema in fase preoperatoria

BTS guidelinea (2002)

raccomandano di non utlizzare routinariamente la TAC, fatta eccezione di una presentazione atipica dell’empiema e quando si sospetti un tumore o un ascesso

Jaffè A. Pediatr Pulmonol 2005

Complicanze

Effusioni persistenti ed empiemi

Ascessi

Polmonite necrotizzante

Insufficienzarespiratoria

Necrosi cavitaria polmonare o polmonite necrotizzante

Liquefazione del parenchima

Distruzione del parenchima

Formazione di cavità Rischio che la necrosi possa

interessare la pleura con formazione di una fistola broncopleurica

Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004

Polmonite necrotizzante o necrosi cavitaria

Definizione

Associazione di:

Riduzione dell’architettura del normale parenchima polmonare

Formazione di multiple cavità saccate con presenza di liquido aria ed assenza di bordi ispessiti

Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004

Patogenesi

Occlusione trombotica dei capillari alveolari secondaria all’infiammazione

Ischemia ed eventualmente necrosi del parenchima polmonare

97-06 97-2000 01-06

Number of cases of necrotizing pneumonia caused by S Pneumoniae

Bender MJ et al. CID 2008

N°

of

cases

Pneumococcal Necrotizing Pneumonia in Utah: Does Serotype Matter?

120-

100-

80-

60-

40-

20-

10-

0-

124

27%

33 39

5

13%

28

85

33%

Pneumococcal pneumonia

Necrotizing pneumonia

79% of cases

Serotype 3 associated

Terapia Patogeni

Ospite

35

30

25

20

15

10

5

0 Batteri Batteri No Virus Virus Batteri (singolo) e virali (singolo) (multilpi) (multipli)

Michelow IC S et al. Pedoatrics 2004

Epidemiology and clinical characteristics of Community-Acquired Pneumonia in hospedalized children

154 bambini di età 2 mesi-17 anni con LRI

Patogeno identificato

79%

Aggressività dei germi

Complicanze

Germi

BUONI CATTIVI

? ?

E’ DIFFICILE CLASSIFICARE I GERMI IN 2 CATEGORIE BEN DISTINTE , TALVOLTA I BUONI SI COMPORTANO DA CATTIVI E VICEVERSA.

Bambino di 10 anni viene ricoverato poiché

da 10 giorni presenta febbre e tosse secca.

Questi sintomi si accentuano nei giorni dopo

il ricovero.

Gli esami sierologici praticati mostrano un

aumento del titolo anticorpale vs M

pneumoniae (IgG 1:160 U/ml, ELISA), che

ripetuto dopo 7 giorni mostra un netto

incremento del titolo (1:2.560) indicativ per

una infezione da Mycoplasma.

Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006

Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion

L’esame clinico evidenzia tachipnea,

dispnea con riduzione della saturazione

di O2 < 90%,

T° 39.5, FC 163/m’, FR 50/m’, presenza di

una netta riduzione del MV in sede medio-

basale sn polmonare alla auscultazione.

Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion

Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006

L’Rx torace e la TAC-

HR mettono in

evidenza:

Consolidamento del

lobo

inferiore sn con

presenza di

pneumatoceli

Necrosi severa del

parenchima

Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion

Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006

Patogeni emergentiNuovi virus

Varianti e mutazioni di vecchi virus

Vietnam: 10 Dead In Human Cases Of Bird Flu

By LAWRENCE K. ALTMAN (NYT) Published: January 13, 2004, Tuesday

Nine children and an adult have died in Hanoi since October from a rare strain of avian influenza that usually spreads from birds to people, the World Health Organization said.

Nuovi virus respiratori

Human metapneumovirus

Human coronavirus

Human bocavirus

Periodo dello studio 1976-2001

49 bambini età media 11.6 mesi (20%) di 248 bambini non identificati eziologicamente, sono risultati positivi per hMPV (20%)

Manifestazioni cliniche

Bronchiolite 59%

Croup 18%

Polmonite 8%

Esacerbazione asma 14%

Human Bocavirus: A Novel Parvovirus Epidemiologically Associated with Pneumonia Requiring Hospitalization in Thailand Results. HBoV infection was detected in 20 (3.9%) of 512

outpatients and 3 (1%) of 280 control patients. Coinfection with other viruses was detected in 83% of patients with pneumonia and in 90% of outpatients. Compared with control patients, HBoV infection was significantly associated with pneumonia requiring hospitalization (adjusted odds ratio, 3.56 [95% confidence interval, 1.06  11.91]; P=.04). Eighty-three percent of HBoV infections were detected in patients with pneumonia who were <5 years old. More patients with pneumonia associated with HBoV  respiratory syncytial virus (RSV) or human parainfluenza virus (HPIV) coinfections had wheezing than patients with RSV and HPIV infections alone (9 [53%] of 17 vs. 32 [23%] of 138]; P=.01).Conclusions. HBoV infection was epidemiologically associated with pneumonia among young children in rural Thailand, but infection and illness may be dependent on coinfection with other viruses.

Fry AM. J Infect Dis. 2007

Terapia Patogeni

Ospite

Elementi di sospetto

Fallimento terapeutico

Persistenza della febbre

Dolore toracico

Tachipnea

Compromissione delle condizioni generali

Perché può fallire la terapia antibiotica?

Resistenza dei germi

Insufficiente penetrazione del farmaco nella sede dell’infezione

Difetti nelle difese mucosali

Produzione di “biofilms” che interferiscono con l’attività fagocitica

Perché può fallire la terapia antibiotica?

Fattori di rischio

Età (<24 mesi)

Uso recente di antibiotici

Penicillin Resistance in S. pneumoniae

Fouda SI et al. J Chemother 2004Jenkins SG et al. J Infect 2005

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)Penicillin-resistant (MIC 2 µg/ml)

North America(USA)

15.3% 20.2%

South America(Brazil)

22.2% 7.9%

Europe13.0% 11.1%

Africa(South Africa)

27.4% 7.9%

Middle East(Saudi Arabia)35.7% 19.7%

Asia16.2% 44.1%

Nuovi antibiotici: possibile soluzione nelle resistenze allo S. Pneumoniae ?

• Amoxicillina- ac clavulanico

– Nuovo rapporto (14:1)

• Ketolidi– Telithromycina

• Oxazilodonici– Linezolide

• Fluoroquinolonici

– Levofloxacin– Moxifloxacin– Gatifloxacin– Gemifloxacin

Amoxicillina-ac. clavulanico

Dose efficace vs Pneumococco penicillino-resistente:80-90 mg/Kg/die (non in tutti i casi)

Amoxicillina-ac. Clavulanico è efficace nei casi di resistenza nella proporzione 7:1 e 14:1

Attività antibiotica vs S. Pneumoniae

% sensibile

• Penicillina 57%• Amox. clavul. 93%• Cefaclor 56%• Cefuroxime 57%• Macrolidi 63%• Telithromycina 100%• Levofloxacin 100%• Moxiflixacin 100%• Linezolid 100%

PROTEKT STUDY

Felmingham D et al. J Infect 2007Farrel DJ et al. J Clin Microbiol 2007

Panton-Valentine Leukocidin (PVL) Toxin

• Citotossina necrotizzante• Associata con ascessi e polmonite grave

Community-associated Methicillin Resistant Staphilococcus Aureus (MRSA)

Fouda SI et al. J Chemother 2004Jenkins SG et al. J Infect 2005

North America(USA)

29.2%

South America(Brazil)

9.5%

Europe29.4%

Africa(South Africa)

13.6%

Middle East(Saudi Arabia)

22.6%

Asia74.7%

Macrolide Resistance in S. pneumoniae

Azithromycin-resistant (MIC > 1 µg/ml)Erythromycin-resistant (MIC > 0.5 µg/ml)

• Macrolide efflux (mefA) gene– resistanza moderata

• Erythromycin ribosomal methylation (ermA, ermB, ermC) gene– resistanza elevata

Resistenza ai Macrolidi in S. pneumoniae

Meccanismi :

Terapia Patogeni

Ospite

Agressività dei germi

Difese polmonari

Anomalie o difettistrutturali

Ostruzione o compressione intra ed extra luminale

Altre cause o condizioni

Complicanze Polmoniti ricorrenti o croniche

Polmonite ricorrente

Presenza di 2 episodi in un anno o di 3 o più episodi nell’arco della vita con remissione completa clinica e radiologica durante gli episodi

Polmonite persistente

Assenza di una completa risoluzione clinica o radiologica del processo iniziale

Ma….. quando si normalizza il quadro radiologico?

Infiltrati polmonari da Streptococcus Pneumoniae si risolvono in 6-8 settimane

Infezioni polmonari da Adenovirus in più di 12 mesi

Spesso è difficile distinguere una polmonite ricorrente da una persistente

Episodi successivi

Polmoniti ricorrenti-persistentivalutazione clinica-anamnesi

• Intervallo libero tra gli episodi ?

• Tosse rauca trachea

abbaiante laringea parossistica corpo

estraneo con i pasti aspirazione con lo sforzo BHR

• Associati a wheezing?

Polmoniti ricorrenti-persistentivalutazione clinica-anamnesi

Definire se:

Localizzata/ Diffusamonolobare

Diagnosi differenziale di polmonite localizzata

Ostruzione intraluminale

Ostruzione extraluminale

Anomalie strutturali

IntraluminaleExtraluminale

Corpo estraneo

Bronchiectasie

Tappo di muco

Stenosi bronchiale

Emangioma

Neoplasia

Cardiomegalia

Infezioni (TBC,

istioplasmosi)

Linfonodi

Sarcoidosi

Neoplasia

(compressione)

Anelli vascolari

Anomalie strutturali

Bronchiectasie

Sindrome del lobo medio

Broncomalacia

Stenosi bronchiale

Enfisema lobare congenito

Sequestro

Cisti broncogena

Malformazione adenomatoide

Pneumopatie croniche o ricorrenti:iter diagnostico

Anamnesi

Esame obiettivoRx torace

Lesioni focali Lesioni diffuse

FB, Ph-metria, scintigrafiaTAC, videofluoroscopia

Anomalie strutturali

TBC, istioplasmosi

GER

Anomalie deglutizione

Corpo estraneo

Test sudore, FB+biopsia,Screening metabolici, Ig,Sottopopolazioni linfocitarie,Fagocitosi,chemiotassi,autoanticorpi

TBC

DCP, FC

Malattie sistemiche

Immunodeficit

Malattie metaboliche

Esistono le polmoniti facili?