SINCOPE

LA TERAPIA CARDIOLOGICA

Dott. A. Previti

L’IDONEITA’ ALLA GUIDA

MISURE COMPORTAMENTALIevitare deplezione di liquidi, farmaci ipotensivi luoghi affollati ed accaldatiabuso di alcool)

RASSICURAZIONErassicurare sulla benignità degli episodi

MANOVRE DI EVITAMENTOposizione supinahand griplegg crossing arm tensing

MISURE COMPORTAMENTALIMISURE COMPORTAMENTALIevitare deplezione di liquidi, evitare deplezione di liquidi,

farmaci ipotensivi farmaci ipotensivi

luoghi affollati ed accaldatiluoghi affollati ed accaldati

abuso di alcool)abuso di alcool)

RASSICURAZIONERASSICURAZIONErassicurare sulla benignitrassicurare sulla benignitàà degli episodidegli episodi

MANOVRE DI EVITAMENTOMANOVRE DI EVITAMENTOposizione supinaposizione supina

hand griphand grip

legg crossing legg crossing

arm tensingarm tensing

Cara, ma il dottore non aveva detto che gli 

svenimenti erano benigni?

TILT TRAINIG( indicato in persone giovani e motivate, il limite è la bassa

compliance nel lungo periodo)

TERAPIA FARMACOLOGICA• Midodrina non utile in cronico,

pill in the pocket (alfa agonista ,cautela in caso di ipertrofia prostatica)

• Fludrocortisone usato negli adulti non trial di efficacia

• B-bloccanti inefficaci in 5 trial su 6, possono peggiorare CSS

• Paroxetina risultati contrastanti,riduce ansia che può essere triggerda usare con cautela.

TILT TRAINIGTILT TRAINIG( indicato in persone giovani e motivate, il limite ( indicato in persone giovani e motivate, il limite èè la bassa la bassa

compliance nel lungo periodo)compliance nel lungo periodo)

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA•• Midodrina non utile in cronico, Midodrina non utile in cronico,

pill in the pocket (alfa agonpill in the pocket (alfa agonista ,ista ,

cautela in caso di ipertrofia pcautela in caso di ipertrofia prostatica)rostatica)

•• Fludrocortisone usato negli adulti Fludrocortisone usato negli adulti

non trial di efficacinon trial di efficaciaa

•• BB--bloccanti inefficaci in 5 trial su 6, bloccanti inefficaci in 5 trial su 6,

possono peggiorare CSpossono peggiorare CSSS

•• Paroxetina risultati contrastanti,riduce ansia Paroxetina risultati contrastanti,riduce ansia

che può essere triggerche può essere trigger

da usare con cautelada usare con cautela..

Con questa paroxetina continua a svenire ma al risveglio è più euforico !!

PACE MAKERIPERSENSIBILITA’ SENO CAROTIDEO• Positività MSC predditiva di cardioinibizione 86% pz

con loop-recorder .Studi randomizzati non in doppio cieco di netta riduzione delle recidive sincopali.

SELEZIONE BASATA SU ESITO TILT TEST• beneficio rilevante negli studi randomizzati non in

doppio cieco ,(RRR 84%)• beneficio nettamente inferiore negli studi randomizzati

in doppio cieco (RRR 17%)• L’invasività della procedura e le possibili complicanze

suggeriscono prudenza

SELEZIONE SU ESITO LOOP RECORDER• Due studi non randomizzati con impianto pacemaker

guidato da asistolia documentata ILR : RRR 83% e 76%

• ISSUE 3 studio randomizzato doppio cieco conferma beneficio con RRR 57%, RRA 32% a 2 aa

PACE MAKERPACE MAKERIPERSENSIBILITAIPERSENSIBILITA’’ SENO CAROTIDEOSENO CAROTIDEO

•• PositivitPositivitàà MSC predditiva di cardioinibizione 86% pz MSC predditiva di cardioinibizione 86% pz con loopcon loop--recorder .Studi randomizzati non in doppio recorder .Studi randomizzati non in doppio cieco di netta riduzione delle recidive sincopali.cieco di netta riduzione delle recidive sincopali.

SELEZIONE BASATA SU ESITO TILT TESTSELEZIONE BASATA SU ESITO TILT TEST•• beneficio rilevante negli studi randomizzati non in beneficio rilevante negli studi randomizzati non in

doppio cieco ,(RRR 84%)doppio cieco ,(RRR 84%)

•• beneficio nettamente inferiore negli studi randomizzati beneficio nettamente inferiore negli studi randomizzati in doppio cieco (RRR 17%)in doppio cieco (RRR 17%)

•• LL’’invasivitinvasivitàà della procedura e le possibili complicanze della procedura e le possibili complicanze suggeriscono prudenzasuggeriscono prudenza

SELEZIONE SU ESITO LOOP RECORDERSELEZIONE SU ESITO LOOP RECORDER•• Due studi non randomizzati con impianto pacemaker Due studi non randomizzati con impianto pacemaker

guidato da asistolia documentata ILR : RRR 83% e 76% guidato da asistolia documentata ILR : RRR 83% e 76%

•• ISSUE 3 studio randomizzato doppio cieco ISSUE 3 studio randomizzato doppio cieco conferma beneficio con RRR 57%, RRA 32% a 2 conferma beneficio con RRR 57%, RRA 32% a 2 aaaa

ESPANSIONE VOLUME EXTRACELLULARE2-3 litri di liquidi al giorno10 gr cloruro di sodio/dieHEAD-UP SLEEPINGDormire con la testa elevata di 10°previene poliuria notturna, migliora ipertensione notturnaMANOVRE COMPORTAMENTALIEvitare situazioni a rischio.Evitare eventuali eventi scatenantiRIDURRE SEQUESTRO VENOSOCalze compressive.Fasciature addominaliMANOVRE EVITAMENTOLegg crossingSquatting

ESPANSIONE VOLUME EXTRACELLULAREESPANSIONE VOLUME EXTRACELLULARE

22--3 litri di liquidi al giorno3 litri di liquidi al giorno

10 gr cloruro di sodio/die10 gr cloruro di sodio/die

HEADHEAD--UP SLEEPINGUP SLEEPING

Dormire con la testa elevata di 10Dormire con la testa elevata di 10°°previene poliuria previene poliuria

notturna, migliora ipertensione notturnanotturna, migliora ipertensione notturna

MANOVRE COMPORTAMENTALIMANOVRE COMPORTAMENTALI

Evitare situazioni a rischio.Evitare situazioni a rischio.

Evitare eventuali eventi scatenantiEvitare eventuali eventi scatenanti

RIDURRE SEQUESTRO VENOSORIDURRE SEQUESTRO VENOSO

Calze compressive.Calze compressive.

Fasciature addominaliFasciature addominali

MANOVRE EVITAMENTOMANOVRE EVITAMENTO

Legg crossingLegg crossing

SquattingSquatting

Ha un bel dire il dottore che devo cambiare lavoro!!!  Con i tempi che 

corrono…..

MIDODRINA : 2,5 A 20 mg x 3 volte/dieagonista recettore alfa esercita azione vasocostrittrice

, incrementa pressione sia clinostatismo che ortostatismoTre trial randomizzati ne hanno confermato l’efficacia.(Cautela nei pazienti affetti da ipertrofia prostatica)

FLUDROCORTISONE : (0,1 -0,3 mg/die)Esercita azione mineralcorticoide. Aumenta ritenzione di sodio econseguente incremento dei fluidi. Efficace da solo (un trial randomizzato in doppio cieco ) ed in associazione con head-up sleeping

OCTREOTIDE suggerito nell’ipotensione post-prandialeDESMOPRESSINA sarebbe efficace nella poliuria notturnaERITROPOIETINA correggere anemia eventuale

MIDODRINAMIDODRINA : 2,5 A 20 mg x 3 volte/die: 2,5 A 20 mg x 3 volte/die

agonista recettore alfa esercita azione vasocostrittriceagonista recettore alfa esercita azione vasocostrittrice

, incrementa pressione sia clinostatismo che ortostatismo, incrementa pressione sia clinostatismo che ortostatismo

Tre trial randomizzati ne hanno confermato lTre trial randomizzati ne hanno confermato l’’efficacia.efficacia.

(Cautela nei pazienti affetti da ipertrofia prostatica)(Cautela nei pazienti affetti da ipertrofia prostatica)

FLUDROCORTISONEFLUDROCORTISONE : (0,1 : (0,1 --0,3 mg/die)0,3 mg/die)

Esercita azione mineralcorticoide. Aumenta ritenzione di sodio eEsercita azione mineralcorticoide. Aumenta ritenzione di sodio e

conseguente incremento dei fluidi. Efficace da solo conseguente incremento dei fluidi. Efficace da solo

(un trial randomizzato in doppio cieco ) ed in associazione (un trial randomizzato in doppio cieco ) ed in associazione

con headcon head--up sleepingup sleeping

OCTREOTIDE suggerito nellOCTREOTIDE suggerito nell’’ipotensione postipotensione post--prandialeprandiale

DESMOPRESSINA sarebbe efficace nella poliuria notturnaDESMOPRESSINA sarebbe efficace nella poliuria notturna

ERITROPOIETINA correggere anemia eventualeERITROPOIETINA correggere anemia eventuale

SINCOPE E MALATTIA DEL NODO DEL SENO Pacemaker terapia di elezione Recidive nel 20% dei casi Preferibili PM bicamerali con algoritmi per la ridotta stimolazione ventricolare

SINCOPE E DISTURBI DEL SISTEMA DI CONDUZIONEPacemaker terapia di elezione (biventricolari se scompenso, FE depressa, BBSin)BAV II e III gradoBlocchi di branca alternantiBlocchi di branca con SEF positivoBlocco di branca con sincope inspiegata

SINCOPE E TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARITachicardie nodali, da rientro atrioventricolare, flutter atriale tipicoAblazione transcatetere terapia di prima scelta Terapia medica come bridge all’ablazione o in caso di inefficaciaFibrillazione atriale e flutter atipico ablazione/terapia medica individualizzata

SINCOPE E MALATTIA DEL NODO DEL SENO SINCOPE E MALATTIA DEL NODO DEL SENO

Pacemaker terapia di elezione Pacemaker terapia di elezione

Recidive nel 20% dei casi Recidive nel 20% dei casi

Preferibili PM bicamerali con algoritmi per la ridotta stimolaPreferibili PM bicamerali con algoritmi per la ridotta stimolazione ventricolarezione ventricolare

SINCOPE E DISTURBI DEL SISTEMA DI CONDUZIONESINCOPE E DISTURBI DEL SISTEMA DI CONDUZIONE

Pacemaker terapia di elezione (biventricolari se scompenso, FE dPacemaker terapia di elezione (biventricolari se scompenso, FE depressa, BBSin)epressa, BBSin)

BAV II e III gradoBAV II e III grado

Blocchi di branca alternantiBlocchi di branca alternanti

Blocchi di branca con SEF positivoBlocchi di branca con SEF positivo

Blocco di branca con sincope inspiegataBlocco di branca con sincope inspiegata

SINCOPE E TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARISINCOPE E TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI

Tachicardie nodali, da rientro atrioventricolare, flutter atrialTachicardie nodali, da rientro atrioventricolare, flutter atriale tipicoe tipico

Ablazione transcatetere terapia di prima scelta Ablazione transcatetere terapia di prima scelta

Terapia medica come bridge allTerapia medica come bridge all’’ablazione o in caso di inefficaciaablazione o in caso di inefficacia

Fibrillazione atriale e flutter atipico ablazione/terapia medicFibrillazione atriale e flutter atipico ablazione/terapia medica individualizzataa individualizzata

SINCOPE E CARDIOMIOPATIA DILATATIVANei pazienti con FE compromessa indicazione a Defibrillatore Impiantabile Anche se la causa certa della sincope non è nota , vi è alto rischio di morte improvvisaICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopiSINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA SU BASE ISCHEMICANei pazienti con FE compromessa indicazione a Defibrillatore Impiantabile Anche se la causa certa della sincope non è nota , vi è alto rischio di morte improvvisaICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopiSNCOPE E STENOSI AORTICASincope fattore prognostico negativo, genesi multifattoriale, da trattare la valvulopatiaSNCOPE E DISSEZIONE AORTICAAlta mortalità anche nonostante intervento cardiochirurgico in emergenzaSINCOPE E EMBOLIA POLMONARESincope può essere indice di grosso impegno emodinamico, immediato trattamento

specifico, ivi compresa trombolisi ed eventuale embolectomiaSINCOPE E MIXOMA ATRIALESincope da cause meccaniche, indispensabile intervento cardiochirurgico

SINCOPE E CARDIOMIOPATIA DILATATIVASINCOPE E CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

Nei pazienti con FE compromessa indicazione a DefibrillatoreNei pazienti con FE compromessa indicazione a Defibrillatore Impiantabile Impiantabile

Anche se la causa certa della sincope non Anche se la causa certa della sincope non èè nota , vi nota , vi èè alto rischio di morte improvvisaalto rischio di morte improvvisa

ICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopiICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopi

SINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA SU BASE ISCHEMICASINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA SU BASE ISCHEMICA

Nei pazienti con FE compromessa indicazione a DefibrillatoreNei pazienti con FE compromessa indicazione a Defibrillatore Impiantabile Impiantabile

Anche se la causa certa della sincope non Anche se la causa certa della sincope non èè nota , vi nota , vi èè alto rischio di morte improvvisaalto rischio di morte improvvisa

ICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopiICD può non essere efficace nel prevenire ulteriori sincopi

SNCOPE E STENOSI AORTICASNCOPE E STENOSI AORTICA

Sincope fattore prognostico negativo, genesi multifattoriale, daSincope fattore prognostico negativo, genesi multifattoriale, da trattare la valvulopatiatrattare la valvulopatia

SNCOPE E DISSEZIONE AORTICASNCOPE E DISSEZIONE AORTICA

Alta mortalitAlta mortalitàà anche nonostante intervento cardiochirurgico in emergenzaanche nonostante intervento cardiochirurgico in emergenza

SINCOPE E EMBOLIA POLMONARESINCOPE E EMBOLIA POLMONARE

Sincope può essere indice di grosso impegno emodinamico, immediSincope può essere indice di grosso impegno emodinamico, immediato trattamento ato trattamento specifico, ivi compresa trombolisi ed eventuale embolectomiaspecifico, ivi compresa trombolisi ed eventuale embolectomia

SINCOPE E MIXOMA ATRIALESINCOPE E MIXOMA ATRIALE

Sincope da cause meccaniche, indispensabile intervento cardiochSincope da cause meccaniche, indispensabile intervento cardiochirurgicoirurgico

SINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPERTROFICASe sincope recente < 6 mesi associata ad altri fattori di rischio per la morte

improvvisa (familiarità, marcata ipertrofia, giovane età, TV non sostenute frequenti) Indicazione ICD anche se non è certa la causa della sincope (molteplici cause possibili)

SINCOPE E CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA VENTRICOLO DESTROSincope associata a fattori di rischio SCD indicazione a Defibrillatore

Impiantabile (giovane età, Disfunzione ventricolo destro marcata, coinvolgimento ventricolo sinistro, potenziali tardivi, onda epsilon, TV polimorfe, familiarità)

SINCOPE E VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTOImpianto defibrillatore ragionevole in caso di sincopi stante l’alta probabilità

di genesi tachiaritmica, e la natura maligna di questa patologia rara.SINCOPE E TAMPONAMENTO CARDIACOPericardiocentesi e successiva valutazione causa

SINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPERTROFICASINCOPE E CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

Se sincope recente < 6 mesi associata ad altri fattori di rischSe sincope recente < 6 mesi associata ad altri fattori di rischio per la morte io per la morte improvvisa (familiaritimprovvisa (familiaritàà, marcata ipertrofia, giovane et, marcata ipertrofia, giovane etàà, TV non sostenute , TV non sostenute frequenti) Indicazione ICD anche se non frequenti) Indicazione ICD anche se non èè certa la causa della sincope certa la causa della sincope (molteplici cause possibili)(molteplici cause possibili)

SINCOPE E CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA VENTRICOLO DESTROSINCOPE E CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA VENTRICOLO DESTRO

Sincope associata a fattori di rischio SCD indicazione a DefibSincope associata a fattori di rischio SCD indicazione a Defibrillatore rillatore Impiantabile (giovane etImpiantabile (giovane etàà, Disfunzione ventricolo destro marcata, , Disfunzione ventricolo destro marcata, coinvolgimento ventricolo sinistro, potenziali tardivi, onda epscoinvolgimento ventricolo sinistro, potenziali tardivi, onda epsilon, TV ilon, TV polimorfe, familiaritpolimorfe, familiaritàà) )

SINCOPE E VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTOSINCOPE E VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTO

Impianto defibrillatore ragionevole in caso di sincopi stante lImpianto defibrillatore ragionevole in caso di sincopi stante l’’alta probabilitalta probabilitààdi genesi tachiaritmica, e la natura maligna di questa patologidi genesi tachiaritmica, e la natura maligna di questa patologia rara.a rara.

SINCOPE E TAMPONAMENTO CARDIACOSINCOPE E TAMPONAMENTO CARDIACO

Pericardiocentesi e successiva valutazione causaPericardiocentesi e successiva valutazione causa

SINCOPE E SINDROME DI BRUGADAL’impianto defibrillatore raccomandato nei pazienti con sincope e pattern tipo 1

spontaneo. E’ ragionevole anche in caso di sincope con pattern tipo 1 dopo stress farmacologico (escluse cause extracardiache della sincope)

SINCOPE E QT cortoPatologia molto rara., alta malignità. Sincope è sintomo di grosso allarme potendo essere

causato da aritmia maligna. Proposte l’impianto di defibrillatore e terapia farmacologica con chinidina.

SINCOPE E QT lungoDefibrillatore ragionevole per prevenire la morte improvvisa in pazienti con sincopi

nonostante terapia B-bloccanteSINCOPE E Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergicaImpianto defibrillatore ragionevole se sincopi nonostante terapia B-bloccante

SINCOPE E SINDROME DI BRUGADASINCOPE E SINDROME DI BRUGADA

LL’’impianto defibrillatore raccomandato nei pazienti con sincope e impianto defibrillatore raccomandato nei pazienti con sincope e pattern tipo 1 pattern tipo 1 spontaneo. Espontaneo. E’’ ragionevole anche in caso di sincope con pattern tipo 1 dopo stragionevole anche in caso di sincope con pattern tipo 1 dopo stress ress farmacologico (escluse cause extracardiache della sincope)farmacologico (escluse cause extracardiache della sincope)

SINCOPE E QT cortoSINCOPE E QT corto

Patologia molto rara., alta malignitPatologia molto rara., alta malignitàà. Sincope . Sincope èè sintomo di grosso allarme potendo essere sintomo di grosso allarme potendo essere causato da aritmia maligna. Proposte lcausato da aritmia maligna. Proposte l’’impianto di defibrillatore e terapia impianto di defibrillatore e terapia farmacologica con chinidina.farmacologica con chinidina.

SINCOPE E QT lungoSINCOPE E QT lungo

Defibrillatore ragionevole per prevenire la morte improvvisa inDefibrillatore ragionevole per prevenire la morte improvvisa in pazienti con sincopi pazienti con sincopi nonostante terapia Bnonostante terapia B--bloccantebloccante

SINCOPE E Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergicaSINCOPE E Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica

Impianto defibrillatore ragionevole se sincopi nonostante terapImpianto defibrillatore ragionevole se sincopi nonostante terapia Bia B--bloccantebloccante

CONCLUSIONINelle sincopi riflesse semplici manovre comportamentali , di

evitamento e prudenziali sono spesso efficaci e la prognosi è buona

Le sincopi in pazienti con cardiopatie strutturali sono sempre indice di allarme e vanno indagati in ambito specialistico: la prognosi

dipende dalla patologia di base .

Nelle sincopi da ipotensione ortostatica attenta anamnesi farmacologica, riduzione di farmaci ipotensivi ed eventuali farmaci

come midodrina o fludrocortisone sono efficaci ,

Caratteristiche differenziali Rip. precoce, S Br.,ARVD/CRIP.PRECOCE S BRUGADA ARVD/C

Cardiopatia strutturale

NO NO (forme occulte ARVD)

SI

TV NO TV Poli./FV TV tipo BBS

Catecol./sforzo Riduce pattern ECG

Riduce pattern ECG ed aritmogenicità

Aumenta aritmogenicità

ECG durante RS ST↑V4-V6 ST↑V!-V3 (T↓)BBdx o J wave

T↓ V1-V4,BBdx,εwaves,QRS >110 ms in V1-V3

Mutazioni geniche

30% dei casi (SCN5A,GPD1L, CACNA1c, CACNB2b)

50% dei casi (DSP, PKP2, DSG2-68% )

Test all’ajmalina Pattern tipo 1 nel 100% dei casi

Pattern tipo1 nel 16% dei casi (Peters et al.2004)

SAECG-PT ↑↑ ↑↑

RMN (infiltrazione adiposa)

20% (Papavassiliu et al.2004)

↑↑

LA SINCOPE E LLA SINCOPE E L’’IDONEITAIDONEITA’’ ALLA ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLIGUIDA DI AUTOVEICOLI

LA CERTIFICAZIONE DI IDONETALA CERTIFICAZIONE DI IDONETA’’DEL SOGGETTO ALLA GUIDADEL SOGGETTO ALLA GUIDA

LA TUTELA DELLA LA TUTELA DELLA COLLETTIVITACOLLETTIVITA’’ DAL RISCHIO DI DAL RISCHIO DI RECIDIVERECIDIVELL’’IMPORTANZA DELLA LICENZA IMPORTANZA DELLA LICENZA DI GUIDA NELLA VITA MODERNADI GUIDA NELLA VITA MODERNA

Caratteristiche differenziali Rip. precoce, S Br.,ARVD/CRIP.PRECOCE S BRUGADA ARVD/C

Cardiopatia strutturale

NO NO (forme occulte ARVD)

SI

TV NO TV Poli./FV TV tipo BBS

Catecol./sforzo Riduce pattern ECG

Riduce pattern ECG ed aritmogenicità

Aumenta aritmogenicità

ECG durante RS ST↑V4-V6 ST↑V!-V3 (T↓)BBdx o J wave

T↓ V1-V4,BBdx,εwaves,QRS >110 ms in V1-V3

Mutazioni geniche

30% dei casi (SCN5A,GPD1L, CACNA1c, CACNB2b)

50% dei casi (DSP, PKP2, DSG2-68% )

Test all’ajmalina Pattern tipo 1 nel 100% dei casi

Pattern tipo1 nel 16% dei casi (Peters et al.2004)

SAECG-PT ↑↑ ↑↑

RMN (infiltrazione adiposa)

20% (Papavassiliu et al.2004)

↑↑

LA SINCOPE E LLA SINCOPE E L’’IDONEITAIDONEITA’’ ALLA GUIDA DI ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLIAUTOVEICOLI

FILIPPIDE morì improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA

LA SINCOPE E LA LA SINCOPE E LA MORTE IMPROVVISA MORTE IMPROVVISA PROBLEMA PROBLEMA ANTICOANTICO………………..

MA ALLORA NON ESITEVANO NEMA ALLORA NON ESITEVANO NE’’ LE LE AUTOMOBILIAUTOMOBILINENE’’ I I DEFIBRILLATORIDEFIBRILLATORI !!!!!!!!

LA STIMA DEL RISCHIO Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference 1992

Rischio di pericolosità per gli altri = TD x V x SCI x Ac

TD = tempo speso alla guida (4% privati, 25% professionali)V = tipo di autoveicolo (0.28 privati, 1 professionali

( camionisti coinvolti 2% incidenti ma 7,5% di quelli fatali)SCI = Rischio annuale di incapacità improvvisaAc = Probabilità che l’evento causi incidente fatale/danni altri (< 2%)

Direttiva europea 1980 - 1991

Linee guida europee Societàcardiovascolare Canadese

Medici  legali

Guidatori Privati

guidatori di motocicli, auto o piccoli veicoli, con o senza traino (< 3,5 tonnellate meno 8 passeggeri)

< 36.ooo Km anno< 720 ore anno< 11000 kgChe non si guadagnano da vivere con la guida

Patenti categoria Ae B. (veicoli con massa inferiore 3,5 tonnellate, non piùdi 8  passeggeri oltre al conducente)

Guidatori Categoria intermedia

guidatori di  taxi, ambulanze o  altri veicoli a scopo professionale

Patente KA‐KB

Guidatori Professionali

guidatori di  veicoli con più 8 passeggeri (guidatore escluso) o più di 3,5 tonnellate

Tutti quelli che non soddisfano criteri dei guidatori privati

Patente categoria Ce D

IL GUIDATORE

Guidelines for the diagnosis and manegement of syncope European Heart Journal 2009:30;2631-2671Consensus statement of European Rhytm Association of drivinge and ICD Europace (2009) 11 : 1097-1107

LE CONOSCENZE ATTUALI Syncope While Driving. Clinical characteristics, causes and prognosis

Dan Sorajja ha interrogato retrospettivamente casistica della Mayo Clinic

3877 pazienti con sincope (9.8%) durante la guida381 follow-up di circa 4 aa 72 pz con recidiva sincopale

51% < 6 mesi, 61% < 12 mesi72 pz recidiva sincopale 10 recidive alla guida, 70% oltre 12 mesi

Rischio annuo di recidiva sincopale alla guida 0.8%

Circa 50% recidive oltre 6 mesi , 70% di sincopi alla guida dopo 12 mesi

Rischio incidenti accettabile (più basso rispetto a quello delle fasce a rischio 16-24 aa e anziani) rafforzando le raccomandazioni delle linee guida correnti

D Sorajja et al Circulation 2009:120;928-934

IDONEITA’ ALLA GUIDA E SINCOPEGuidatori privati Guidatori professionali

Diagnosi Idoneità Idoneità

Causa aritmica Dopo adozione trattamento efficace

Dopo adozione trattamento efficace

Impianto pacemaker Dopo una settimana Dopo verifica di corretto funzionamento

Ablazione transcatetere efficace

Dopo adozione trattamento efficace

Dopo  dimostrazione efficacia a lungo termine

Impianto Defibrillatore Linee guida specifiche Sospensione permanente

Sincope RiflessaEpisodio isolato/lieve Nessuna limitazione Non limitazione  se non occorsa 

durante attività ad alto rischio

Episodi ricorrenti/severi Idoneo dopo controllo sintomi Sospensione permanente se non si è ottenuto trattamento efficace

Sincope inspiegata Non limitazioni a meno che : senza prodromi, occorse durante la guida, o presenza patologia cardiaca strutturale severa

Idoneo dopo che si è ottenuta diagnosi e trattamento efficace.

European Heart Journal 2009:30;2631-2671

Rischio di pericolosità per gli altri = TD x V x SCI x Ac

DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE E IDONEITA’ALLA GUIDA :LE CONOSCENZE ATTUALI 

Ac = Probabilità che l’evento causi incidente fatale/danni altri (< 2%)

V = tipo di autoveicolo (0.28 privati, 1 professionali)TD = tempo speso alla guida (4% privati, 25% professionali)

SCI = Rischio annuale di incapacità improvvisa (10-30% shock appropriati)

DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE E IDONEITA’ALLA GUIDA :LE CONOSCENZE ATTUALI 

1106 pazienti con ICD follow-up 562 gg

414 shock di cui 324 appropriati (74,6%)1 shock /56260 persona/ora

Informazioni sull’eventuale guida

259 shock di cui 193 appropriati (74,5%)7 shock alla guida (3%)

30 shock 30 min successivi (12%

Nei 7 shock alla guida nessuna sincope

IDONEITA’ ALLA GUIDA NEI PORTATORI DI DEFIBRILLATORE

Guidatori privati Guidatori professionali

Diagnosi Idoneità Idoneità

ICD prevenzione secondaria Dopo 3 mesi  Sospensione definitiva

ICD prevenzione primaria Dopo un mese Sospensione definitiva

Dopo intervento ICD corretto Dopo 3 mesi Sospensione definitiva

Dopo intervento ICD inappropriato

Dopo risoluzione della causa responsabile

Sospensione definitiva

Dopo sostituzione ICD Dopo una settimana Sospensione definitiva

Dopo sostituzione catetere Dopo un mese Sospensione definitiva

Pazienti che rifiutano ICD in prevenzione primaria

Nessuna limitazione Sospensione definitiva

Pazienti che rifiutano ICD in prevenzione secondaria

Dopo sette mesi Sospensione definitiva

Europace 2009 :11; 1097-1107

ICD E LA GUIDA :LE CONOSCENZE RECENTI 

2786 pazienti con ICD follow-up 996 gg

Prevenzione secondariaPrevenzione primaria

Dopo shock appropriato

Dopo shock appropriato

Dopo I impianto ICDDopo I impianto ICD

CONCLUSIONI 1Guida e sincope

Nei pazienti con sincope il rischio di incidenti o danni a terzi è

statisticamente basso

Il rischio rimane basso anche nei pazienti che hanno già avuto una

sincope durante la guida

La patente di guida e spesso elemento fondamentale di autonomia e lavorativo

CONCLUSIONI 2Guida e portatori ICD

Nei guidatori non professionali portatori di ICD rischio di incidenti basso, spesso inferiore quello di certe

classi di rischio (neopatentati/anziani)

Le linee guida sono permissive in tale occasione ponendo transitorie limitazioni dopo shock appropriati

Nei guidatori professionali portatori di ICD rischio inaccettabile e pertanto

restrizione permanente

La letteratura ha evidenziato che restrizioni eccessive

esitano in mancato rispetto delle stesse

PROBLEMI APERTIQuale priorità tra segreto professionale e tutela sicurezza pubblica ?

Difficoltà di definire “terapia efficace”Paradossale deficit legislativo (sincope/ICD) da colmare

rispetto ad altre realtà (diabete, epilessia),

Necessità uniformare il linguaggio tra operatori sanitari/medici legali elegislatore per evitare parodossi potenzialmente pericolosi

(guidatori professionali e limiti connessi)

FINE …………

Cara, sei sicura che il dottore ha detto che dopo questo svenimento non mi faranno storie per la patente 

?? Ma non sarà il caso di cambiare 

dottore ???