Anales de Salud Mental (1987) 111: 25-31

ATENCION PRIMARIA DE SALUD MENTAL, SALUD MENTALCOMUNITARIA Y PSIQUIATRrA COMUNITARIA

RENATO CASTRO DE LA MATA *

KEYWORDS:Primary Care - Mental Health - Communi(v Psychiatry

PALABRASCLAVE:A tención Primaria - Salud mental- Psiquiatr(a comunitaria

El autor formula precisiones conceptuales en torno a los términos"atención primaria de salud mental", "salud mental comunitaria" y "psi-quiatrla comunitaria". "Salud mental comunitaria" es el término más con-trovertido. El autor señala el carácter polémico del término, pero indica queen él se halla entendido el trabajo de permanente colaboración entre el espe-cialistay la comunidad. explorando posibilidades, buscando alternativas ycomprometiendo la participación de todos.

Mental Health Primary Care, Community Mental Health and

Community Psychiatry

The author precises the conceptual boundaries of "Mental HealthPrimaryCare", "Community Mental Health "and "Community Psychiatry ",finding that "Community mental health" is the most controversial conceptoThe author underlines this difficulty, and points out that this concept im-pUes a permanent cooperation between the mental health specialist . andthe community, exploring possibilities, searclling for new alternatives andseeking everybody's participation.

(*) Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director GeneralAdjunto del Instituto Nacional de Salud Mental Honorío Delgado Hideyo Noguchi,Jefe del Programa de Salud Mental Comunitaria en la misma institución.

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Los tres términos del título hanllegado a ser confundidos en formatal que se usan casi como sinÓni-mos. No es fácil separar en la mentedel lector qué diferencias hay, si lashay. por ejemplo. entre AtenciónPrimaria en Salud Mental y SaludMental Comunitaria. Psiquiatría Co-munitariasale algo mejor libradade esta confusión porque se acercamás al mouelo médico. mientraslas dos primeras enfutizan lo so-cia1.

Pero esto no quiere decir quedeje de ser un término confuso yque. peor aún, induzca a confu-sión.

Veamos algunas definiciones:

a) En la Crónica de la OMS. en1973. se Ice: "Atención Primaria ueSalud. . . consistc en atención cura-tiva -diagnóstico y tratamiento sim-ples. refiriendo los casos complejosa un nivel superior-o cuidauo pre-ventivo y meuidas ue educaciónbásica". ( 1).

b) Un Glosario Psiquiátrico edita-do por la Asociación PsiquiátricaAmericana en1975, que repite conalguna fidelidad una definición da-ua por la OMS en 1951, define laSalud Mental como "un estado delser, relativo más que absoluto, en elque una persona ha efectuado unaintegración razonablemente satis-fa.ctoria de sus impulsos instinti-vos. La integración es aceptablepara sí mismo y para su medio so-cial, según se refleja en sus relacio-nes interpersonales, su nivel de sa-

R. Castro de la Mala

tisfacción con la vida, sus logrosreales, su flcxibilidad y el nivel demaduración que ha obteniuo" en.

c) Encontrar una definición dePsiquiatría Comunitaria es difícil.Cuando se hubla de ella se mcncio-na una serie ue uspectos que la con-figurarían. Todos los autores, des-de la primera descripción por K~-plan cn 1967, usan los términosPsiquiatría Comunitaria y SaludMental Comunitariu, aunque el lis-tauo de características sei'lalauaspa-ra Psiquiatría Comunitaria indic~claramente que se trata ue un mo-delo médico.

Brody, en 1985, uice: "... Eldominio tradicional ue la meuicin~es el transtorno o la enfermedad.Pero en él caso uel transtorno lla-mado mental, la Psiquiatría conti-núa debatiéndose en distinguir en-tre enfermedad, como una catego-ría esencialmente sin ligazón a nadaque no sea un proceso orgánico, ymalestar como una categuría escn-cialmente en contex to con signifi-caciones en lo personal y social.Reconoce las limitaciones del 1110-

.delo biomédico de enfermedad pa-ra comprender -la disfunción psi-cosocia1 asociada a eventos trau-máticos y cambios en el ciclo vi-tal" (3).

La confusión a que se ha hechoreferencia nace no de lo estricta-mente psiquiátrico, sino de la es-pecial posición de todo lo médi-co; de su característica ubicacióna caballo entre lo biológico y losocial, entre el hombre con sucomplejidad bio-química y neuro-

A lención primaria de Salud Jfental

hormonal y el ambiente interper-sanal dentro del que actÚa que,sin duda, se hace más notorio enel ámbito de nuestra especialidad.

Si examinamos las tres defini-ciones que hemos citado veremosque en lo relativo a Salud Mental,lírica en su enunciado, se refiere,básicamente. a un estado de sinto-nía del sujeto consigo mismo y consu entorno social. Tiene la carac-terística. entre las tres, de señalarun continuum desde lo normal a lopatológico, poniendo énfasis en elequilibrio como eje de la normali-dad. La definición relativa a Aten-ciÓnPrimaria señala una manera deintervenir para promocionar saludmental y aquélla que se refiere aPsiquiatría. desafortunadamente só-lo está orientada a recuperar la sa-lud mental perdida.

Deliberadamente, no he utilizadoel término Comunitaria al examinarlas definiciones anteriores. Lo Co-munitario ha llegado a ser una ex-presión casi mágica que confierevalor especial a todo aquéllo a loque va unido. Generalmente el tér-mino se utiliza fuera de contexto,en un vacío que no refleja su ri-queza. la redondez de su significa-do en cuanto a interacción del te-rapeuta, el paciente y las personasque lo rodean, en el intrincado ir yvenir de estos tres elementos quese enriquecen mutuamente y hacenrico al término "Comunitario". Nocreo estar muy equivocado si ads-cribo un contenido moral al usohabitual de "Comunitario" que,aplacando nuestro sentimiento de

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culpa ante las desigualdades socia-les, hace perder significado al tér-mino y le confiere un sentido dedádiva, de algÚn tipo de atenciónal más necesitado. de medicinapobre para pobres.

De los tres términos, el másabarcativo es Atención Primaria.acuñado y definido hace nueveaños con gran felicidad. Comofactores de su éxito se seiialan,más que los técnicos. como dis-minuir la mortalidad infantil, su va-lor ético, el promover la igualdady justicia social. su ligazón al con-cepto del desarrollo humano a tra-vés de la salud y la educación.Ue-rríos incluso plantea quc "sualto tono moral y generalidad decontenido se entienden en relaciónal compromiso político que posi-bilitó su nacimiento. Aún cuandointenta una cobertura universal esposible que su agenda secreta hayasido la salud en los países en víasde desarrollo" (4).

Es evidente que la Atención Pri-maria en Salud, en general, y lareferida a Salud Mental tienen unalto contenido social, igualitario yreivindicatorio. Son estas cualidadeslas que han hecho que países desa-rrollados vean con recelo los exor-dios para llevar a cabo Programasde Atención Primaria, más que porconservadorismo, por no encontrar,aparentemente, razón para imple-mentar sistemas que ellos creen nopertenecen a su realidad.

Bryant (5) enumera algunosconceptos relativos al desarrollo hu-mano, que dieron lugar a la crea-

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ción del término Atención Prima-ria y que parecerían apoyar esemodo de pensar:a) La creciente importancia que se

da a la igualdad y justicia socialen la distribución de beneficioseconómicos y sociales, incluyen-do los servicios de salud;

b) Reconocimiento del rol centralde la comunidad en el desarrollo,incluyendo su participación, com-promiso, recursos, ideas, creativi-dad e, imperativamente, su auto-determinación;

c) Tecnología apropiada, es decir,la importancia de escoger tecno-logía poco compleja, de menorcosto, apropiada a las necesida-des locales, en vez de escoger al-ta tecnología;

d) Comprensión de los efectos dis-torsionadores de poner todo elénfasis en la medicina curativa,especialmente del cuidado enhospitales, más aún si son espe-cializados y tecnológicamente so-fisticados y, por consiguiente, enafrontes más balanceados con as-pectos de promoción, prevenciónprimaria y a modelos más simplesde cuidado médico;

e) Creciente reconocimiento a la im-portancia de delegar funcionesmédicas y de otros profesionalesde la salud a enfermeras, auxi-liares y voluntarios;

f) La importancia de la decisión po-lítica, clara y fuerte, para mante-ner Programas de Atención Prima-ria de Salud.

Nada hay nuevo bajo el sol, diceel antiquísimo proverbio, que tam-

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bién se aplica al tema que estamosexaminando. Los conceptos mencio-nados más arriba son ampliamenteconocidos. Con mayor o menoratención todos nos hemos deteni-do a pensar en lo expuesto, a acep-tar algo de lo dicho y a rechazar,también, algunas de sus partes, nonecesariamente como producto delecturas, sino, más bien, como re-sultado de ser médicos y de nuestroquehacer.

Salud Mental Comunitaria es unviejo concepto que ha sufrido mo-dificaciones en cuanto a nombre serefiere, y precisiones cada vez ma-yores en cuanto a su contenido.Adquirió gran fuerza, sobre todo enlos EE.UU., en la década de los 50,y se le negó a llamar la Tercera Re-volución Psiquiatrica.

Para Arana "si el movimientode Salud Mental Comunitaria con-llevó algún mensaje heurístico parala Psiquiatría, éste fue la necesidadde elucidar, en la praxis, las rela-ciones que existen entre las basesbiomédicas de los transtornos psi-quiátricos y las condiciones socio-ambientales que rodean, tanto a lasalud como a la enfermedad menta-les. Esto es, en cierto modo se po-dría decir que la Psiquiatría Co-munitaria forzó la consideración delos factores que distinguen la en-

fermedad mental de un lado yla sa- ,lud mental del otro" (6). !

No estoy de acuerdo con la po- I

sición de Arana. Salud Mental I

Comunitaria no es hija de la Psi. :

quiatría Comunitaria. SOn, másIbien, aspectos forzadamente dife- I

I

A tención primaria de Salud Mental

renciados de un mismo problema,el del transtorno mental. La apro-ximación al problema es diferenteen ambas, pero separarlos cercenael contexto en que ambas se desen-vuelven, sin aportar nada al proble-ma.

Para la Psiquiatría, más que paraotras ramas de la medicina, es di-fícil separar la influencia de las nor-mas sociales de aquellas clínicas,para tomar una decisión médica.Le es más difícil separar deficien-cias sociales que definiciones mé-dicas y le es más fácil interferircon la privacía y libertad de losciudadanos. Es aquí, en esta indefi-nición, donde, quizás, resida la su-perposición de intereses entre psi-quiatras y los profesionales de lasaludmental. (7).

Estos dos grupos discuten sobresu respectivo campo de acción. Losprofesionales de la salud mental,queriendo abarcar desde la pro-moción hasta la prevención tercia-ria, y los psiquiatras comunitariosdefendiendo celosamente su exclusi-vidad en el campo de las prevencio-nes secundaria y terciaria. Hay au-tores que, tajantemente, se opo-nen a incluir, por ejemplo, un Pro-grama de Atención a Pacientes Es-quizofrénicos Crónicos en la comu-nidad dentro del campo de acciónde un Programa de Salud MentalComunitaria.

La celosa defensa que la Psi-quiatría Comunitaria hace de susfueros médicos estrictos tiene quehacer con el significado del térmi-no "Profesionales de la Salud Men-

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tal". Estc engloba no sólo a psiquia-tras, sino a médicos, psicólogos, asis-tentas sociales, enfermeras, auxilia-res, promotores, además de educa-dores, planificadores, religiosos y,en general, todos los que se preocu-pen por hacer óptimos el desarro-llo y el funcionamiento del ser hu-mano. Esto provoca desconfianzaentre los psiquiatras comunitariosque temcn el desborde de la aten-ción a pacientes por personal sin en-trenamiento y sin supervisión, yque los recursos se dilapiden enprogramas sin bases sólidas y sinresultados tangibles.

He tratado de analizar los trestérminos con que he titulado estetrabajo. Veré ahora si puedo haceruna síntesis orgánica y coherenteque, en vez de desmenuzar y anta-

. gonizar, una y busque lo más útilde los tres términos, que no estánrealmente en pugna, sino más bien,se complementan. Quisiera ser ca-paz de demostrar que existe un hi-lo conductor que une los tres con-ceptos, sin violencia, ni estridencia,ni triunfalismo por la labor que rea-lizamos, ni ceguera por los peli-gros que acechan si no los tenemospresentes.

Atención Primaria de Salud Men-

tal es lo básico. Atender lo primor-dial para el desarrollo humano nosólo es justo sino imprescindible.

Crecer orgánicamente en salud,educación, trabajo, vivienda y, engeneral, en. todo lo que signifiquemejora de las condiciones de vida,redunda en salud mental y física.Buscar una intención política, una

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agenda secreta, en su concepción yaplicación es ocioso. Si la hubo,en buena hora; no daña a nadie ymoviliza a la población a ser partí-cipe de su búsqueda de salud; aemplear energías, recursos econó-micos y humanos para su bienestarfísico y mental, para gozar mejorde la vida. Acercar la medicina alpueblo: médicos y sus colaborado-res trabajan unidos a la poblacióntratando de resolver sus problemasde salud y afines. Con todas lascartas sobre la mesa se busca lamejor solución al problema, quemuchas veces no es la propuestapor el médico.

Salud Mental Comunitaria es eltérmino más controvertido. No es-toy seguro de si la controver"sia es-tá en relación con la creciente de-silusión norteamericana en sus lo-gros, desilusión que se irradia y re-fuerza en países que nunca abraza-ron con energía su causa. No es és-te el momento de discutir sus de-ficiencias; hay bibliografía abun-dante sobre el tema. Pero BrunoLima en 1985 dice: "... Aunqueenfrentando todo tipo de dificulta-des y problemas, los países latinoa-mericanos desarrollaron un sistemade atención en salud mental a nivelambulatorio que, desde los puntosde vista conceptual y pragmático,es más sofisticado que el nortea-mericano y que podrá prevenir laocurrencia de los problemas hoyvistos allá" (7).

Esto debe llamamos a reflexión.Quiere decir que Salud Mental Co-munitaria no es una aproximación

R. Castro de la Mata

al problema, falta de sentido ni deutilidad. Nuestras deficiencias. pordecirlo eufemísticamente, no impi-den la creatividad ni el compromisosocial que tenemos con nuestropueblo, nos impelen a utilizar almáximo lo poco que tenemos y aluchar, tercamente, con la inerciade lo establecido y el temor a lodesconocido. El verso de Machado,"caminante no hay camino, se hacecamino al andar", es perfectamenteaplicable al trabajo en Salud MentalComunitaria; no hay recetas poraplicar. Con un objetivo por delantese busca el camino para llegar a él.Junto con la comunidad se expIa-ran posibilidades, se avanza y si seencuentra un obstáculo difícil devencer, se sigue luchando, pero sebuscan caminos alternativos.

Esto fortalece al espíritu tantodel grupo técnico como de la comu-nidad.

El tratar de separar, tajantemente,los campos de acción de la SaludMental Comunitaria y de la Psiquia-tría Comunitaria, es inútil, no tienesentido, confunde y cercena el con-tinuum salud-enfermedad. ¿Debenlos psiquiatras sólo tratar la enfer-medad y sus secuelas? Ante todo,somos médicos y es nuestra obliga-ción promover la salud y prevenirla enfermedad, no sólo recuperar lasalud y tratar la cronicidad. El pro-blema de evitar los posibles excesosde profesionales no médicos en losProgramas de Salud Mental Comu-nitaria es administrativo y de faltade confianza y de espíritu de grupoen el equipo. No debe asustamos ni

Atención primaria de Salud Mental

impedir el trabajo, de promoción dela salud al tratamiento de la cronici-dad.

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