Il sottoscritto “Ciao Piaggio” Targato ............................. Sigla e Telaio n. .....................................................

nato a Pontedera nel................................ colore ................................................... originale riverniciato

Assicurato con....................................................... scadenza .................. Revisione valida fino al ..................

Altre note su di me, (es. optional presenti, unico proprietario, ecc.) ...............................................................

.............................................................................................................................................................................

e il mio Pilota: Cognome .............................................................. Nome ....................................................

Residente a ............................................................................. Prov. ..................... C.A.P. ................................

Via ............................................................................. n. ..................... telefono ...............................................

Patente numero ......................................................... Scadenza ..................... n. tessera CCI ..........................

Parteciperemo all’evento di Ciao Club Italia dedicato ai 50 anni del Ciao Piaggio

e in particolare al Tour alla scoperta di Caorle e dintorniil costo di partecipazione (15,00 €) comprende: Gadget (Bandierina, adesivo e Toppa commemorativi, 2 soste rinfre-sco e ingresso Fiera per la giornata di sabato)

- n. .............. Pass per Cena di sabato serail costo è di 30,00 € a persona, possono partecipare alla cena anche parenti e amici. (Posti limitati).

desidero inoltre prenotare al costo di 15,00 € cad. le magliette comme-morative, che pagherò a conferma della disponibilità:

- n. Maglietta tipo Ataglie:

- n. Maglietta tipo Btaglie:

€

€ 15,00

Attendo accettazione iscrizione per procedere con Bonifico bancario sul c.c.intestato a Ciao Club Italia c/o Unicredit ag. di Pieve di SoligoIBAN IT53V020086192000010 4690159

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Prenota la T-Shirt cele-brativa, quantità, grafica e taglia, la potrai ritirare a Caorle.

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