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MODULO ISCRIZIONE XXXIII CORSO TRIENNALE I.R.M.S.O. 2020-2021 Compilare e inviare a [email protected] oppure Fax 063611963 Segreteria I.R.M.S.O. Cell 366 6880147 Tel 0637893897 Iscrizione I Anno.................................................................................€ 200 + IVA (€ 244) (inclusi 4 Seminari ECM) I acconto entro 7 novembre 2020 ……........ ……….…. . . € 1 00 + IVA (€ 122 ) Saldo entro 31 gennaio 2021 ……. ........... ..………. …. . . € 10 0 + IVA (€ 122 ) Allegare: Fotocopia di Bonifico Bancario a favore di: I.R.M.S.O. s.r.l.s. Deutsche Bank Sportello Bancario 504 IBAN: IT55W0310439890000000823013 Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 196 del 30 giugno 2003 Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … Cognome ……………………………….……….….. Nome …………….……………………………………… Indirizzo ……………………………………………………………… Qualifica …………………….……… CAP ………………………. CITTA’ ……………………………………………………………………………... P.IVA ……………………………..……….. Cod. Fiscale ………………………...…………………………… e mail ……………………….………….……………… PEC …………...............................……………..………… Codice Destintario. SDI ....................................................Fax.................................................... Cell ……………..................………......…………Tel ……………………..……………………..… Indirizzo di fatturazione (se diverso): Via …………………….………………………….....………………………...…………………. CAP ………………………………CITTA’…………………………………..…………………………..…….... Iscrizione II e III Anno.......................................................................€ 900 + IVA (€ 1.098) (inclusi 4 Seminari ECM ) I acconto iscrizione ………………..…….. ……….. . . ...... . € 1 5 0 + IVA (€ 1 83 ) II acconto entro 7 novembre 2020 ........................... .. . . € 300 + IVA (€ 366) Saldo entro 31 gennaio 2021 ……...………... ……….. .... . € 45 0 + IVA (€ 549 )

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MODULO ISCRIZIONE

XXXIII CORSO TRIENNALE I.R.M.S.O.

2020-2021

Compilare e inviare a [email protected] oppure Fax 063611963 Segreteria I.R.M.S.O. Cell 366 6880147 Tel 0637893897

Iscrizione I Anno .................................................................................€ 200 + IVA (€ 244)

(inclusi 4 Seminari ECM)

I acconto entro

7 novembre 2020……........……….…...€ 100

+ IVA

(€ 122)Saldo entro

31 gennaio 2021……..............……….…... € 100

+ IVA

(€ 122)

Allegare: Fotocopia di Bonifico Bancario a favore di:

I.R.M.S.O. s.r.l.s.

Deutsche Bank Sportello Bancario 504 IBAN:

IT55W0310439890000000823013

Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 196 del 30 giugno 2003

Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …

Cognome ……………………………….……….…..Nome…………….………………………………………

Indirizzo ………………………………………………………………Qualifica…………………….………

CAP……………………….CITTA’……………………………………………………………………………... P.IVA

……………………………..………..Cod. Fiscale………………………...……………………………

e mail……………………….………….………………PEC…………...............................……………..…………

Codice Destintario. SDI ....................................................Fax....................................................

Cell ……………..................………......…………Tel ……………………..……………………..…

Indirizzo di fatturazione (se diverso):Via …………………….………………………….....………………………...…………………. CAP ………………………………CITTA’…………………………………..…………………………..……....

Iscrizione II e III Anno.......................................................................€ 900 + IVA (€ 1.098)(inclusi 4 Seminari ECM )

I acconto iscrizione ………………..……..………...........€ 150 + IVA (€ 183) II acconto entro 7 novembre 2020...............................€ 300 + IVA (€ 366) Saldo entro 31 gennaio 2021……...………...……….......€ 450 + IVA (€ 549)

mailto:[email protected]