Come cambiare la dialisi nei Centri convenzionati · fase di esordio della malattia renale cronica...

Convegno Siciliano di Nefrologia Dialisi e Trapianto

Palermo 14, 15 e 16 febbraio 2019

Relatore: Giuseppe Verde 1

Come cambiare la dialisi nei Centri convenzionati

Conversazione sui vari decreti che si sono succeduti negli anni e dividerò gli stessi in precedenti al 2008 e post 2008.

Criticità dei vari decreti. Risorsa e non patologia la distribuzione capillare dei

centri dialisi nel nostro territorio. Attività attuale dei centri dialisi privati.

Centri dialisi - Piano nazionale della cronicità. Integrazione del centro dialisi privato come ‘’unità

operativa semplice’’.

Palermo, 14-15-16 febbraio 2019 - Come cambiare la dialisi nei Centri convenzionati

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Provincie Dialisi

Privata

Dialisi

Pubblica

totale

Agrigento 8 2 10

Caltanissetta 3 3 6

Catania 19 6 25

Enna 2 3 5

Messina 9 8 17

Palermo 16 4 20

Ragusa 5 3 8

Siracusa 11 3 14

Trapani 8 4 12

totali 81 36 117


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Elenco delle norme che si sono susseguite nella regolamentazione della dialisi in Sicilia

• Legge Regionale n. 88 del 12 agosto 1980 • Circolare Assessoriale n. 387 del 6 agosto 1987 • Decreto Assessoriale 19 novembre 1997 (Pagano) • Decreto Assessoriale 9 agosto 2004 (Cittadini)


Decreto Assessoriale 19 novembre

1997 (Pagano)

Decreto in cui vengono stabiliti i

requisiti minimi strutturali, tecnologici

e organizzativi, ed i tempi di

adeguamento.

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Decreto Assessoriale 9 agosto 2004 (Cittadini)

L'attività dialitica in regime ambulatoriale è un trattamento terapeutico,

per pazienti affetti da patologie renali croniche, che può essere

effettuato, a parità di regole e condizioni, in ambito

extraospedaliero o intraospedaliero, presso strutture accreditate o

preaccreditate, valutate le condizioni cliniche del paziente da parte del

medico nefrologo e comunque sotto la responsabilità dello stesso

specialista. Le metodiche dialitiche in regime ambulatoriale comprendono la

bicarbonato dialisi, l'emofiltrazione, l'emodiafiltrazione, la dialisi

peritoneale e tutte quelle identificate dalla normativa nazionale e

regionale, a cui si fa espresso rinvio.

6 Palermo, 14-15-16 febbraio 2019 - Come cambiare la dialisi nei Centri convenzionati

Nel febbraio del 2008 l’allora Assessore alla Sanità con grande enfasi annunciava che per la dialisi di lì a poco sarebbero cambiate molte cose.

19 dicembre 2008 istituito il Registro di Nefrologia, Dialisi e Trapianto

Decreto Assessoriale 12 Giugno 2009 (REVOCATO)

• Decreto Assessoriale 20 agosto 2009

• Decreto Assessoriale 17 dicembre 2009 (bis)

• Decreto Assessoriale 12 maggio 2011 (ter)

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La libertà professionale del nefrologo di struttura privata, viene

messa fortemente in discussione


Decreto Assessoriale del 20 agosto 2009

Interventi per la riorganizzazione, la riqualificazione e il riequilibrio economico dell'assistenza sanitaria ai pazienti con uremia terminale.

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1.Sono ammessi al trattamento sostitutivo

della funzione renale, con oneri a carico

del servizio sanitario regionale, i soggetti

ai quali, da una unita operativa di

nefrologia ospedaliera, sia stata

certificata l'insufficienza renale cronica

terminale e sia stato disposto il

trattamento sostitutivo.

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comma modificato con D.A. del 17.12.2009 a seguito di

ricorso al Tar, che così si riporta:

“L’ammissione alla fruizione del trattamento sostitutivo

della funzione renale, presso centri dialisi privati

accreditati deve essere preventivamente autorizzata

dall’azienda sanitaria provinciale di appartenenza, sulla

base di una certificazione rilasciata da un medico

specialista nefrologo da essa dipendente o

convenzionato, che attesti l’insufficienza renale cronica

terminale e la necessità del trattamento sostitutivo”.

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Il Decreto Assessoriale 835 del 12 maggio 2011 all’art. 1 ha ulteriormente aggiunto:

«In casi particolari di urgenza in cui il paziente accede direttamente al centro dialisi privato, al fine di garantire la continuità assistenziale, tale certificazione dovrà essere acquisita, entro 15 giorni dall’inizio del trattamento stesso, e trasmessa in copia all’Asp di appartenenza del paziente.»

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2. La certificazione dovra contenere la valutazione

del grado di complessita clinica del paziente nel

rispetto dei criteri di ammissione al programma di

trattamento emodialitico ambulatoriale ospedaliero

di cui all'allegato 1 al presente decreto. Tale

certificazione dovra essere consegnata al paziente e

trasmessa in copia all'azienda sanitaria provinciale di

appartenenza del paziente, unitamente al modulo di

consenso informato per l'inizio del trattamento

dialitico, redatto secondo il modello di cui all'allegato

2 al presente decreto.

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art.2

1. Le strutture private accreditate sono tenute a

stipulare, entro il 30 settembre 2009, apposita

convenzione con una delle unita operative ospedaliere

di nefrologia e dialisi di riferimento presenti nel

territorio provinciale di appartenenza, che saranno

individuate, con successivo decreto assessoriale sulla

base dei requisiti di cui all'allegato 3 al presente

decreto.

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2. La convenzione di cui al precedente comma dovra

prevedere le modalita con le quali sara effettuato il

collegamento operativo tra l'unita di nefrologia

ospedaliera di riferimento e la struttura privata

accreditata, in modo da assicurare:

a) il trattamento delle urgenze e delle complicanze;

b) il livello di cure adeguato alla complessita clinica del

paziente nel rispetto dei criteri di cui all'allegato 1 al

presente decreto;

c) la continuita assistenziale dei pazienti in trattamento

dialitico. 15

3. La convenzione dovra , altresi, prevedere le

modalita con cui sara effettuata la periodica

valutazione congiunta del livello di complessita

clinica dei pazienti in trattamento, che dovra

avvenire con cadenza minima annuale

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Art. 7 comma 1

In ogni ambito territoriale provinciale e istituito, al fine di

verificare e favorire l'attuazione delle disposizioni di cui al

presente decreto, un comitato tecnico provinciale per

le attivita di nefrologia e dialisi, composto dai direttori delle

unita operative ospedaliere di nefrologia e dialisi, dai

rappresentanti delle strutture private accreditate, dai

rappresentanti delle associazioni di tutela degli interessi dei

pazienti e dal direttore sanitario, o suo delegato,

dell'azienda sanitaria provinciale di riferimento che ne

assume il coordinamento.

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L’art. 2 che tratta la convenzione, e l’art. 7 che tratta delle commissioni provinciali, nell’attuazione pratica, a mio avviso si sono rilevati mere formalità, ma sono ancora in essere.

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19

Dal 2009 al 2011 la libertà professionale del nefrologo privato, rimane molto ridimensionata, E soltanto l’ultimo Decreto del maggio 2011, almeno nelle urgenze, ci ridà un po’ di autonomia.


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Ritengo che i tempi siano maturi per pensare ad una vera integrazione tra le strutture pubbliche e private.


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I centri dialisi distribuiti così capillarmente in tutto il territorio siciliano sono sicuramente una grande opportunità


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Quali attività realizzano i centri dialisi privati e quali altre

possono realizzare


Interventi di chirurgia di competenza

eseguiti a tutt’oggi

Medical Center 88

Centro Medico Nefrologico 910

Chirurgia di Competenza

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M F Tot

FAV distali 94 64 158

Rabbocco 131 113 244

FAV

prossimali

27 26 53

PTFE 6 6

252 209 461

Numero

pazienti/età media 148/68,2 99/66,1 243

Casistica periodo 1989/ 2004 C.M.N. Termini Imerese

Tipologia intervento M F Totale

FAV radio cefalica T.T. 80 49 129

FAV radio cefalica L.L. 14 13 27

FAV Tab. anatomica 2 2

Rabbocco 131 113 244

FAV prossimale 27 26 53

Protesi in PTFE 6 6

Disostruzione FAV PTFE 5 5

Rimozione protesi 3 3

Disostruzione FAV 15 15 30

Rimozione FAV (per iperaflusso) 1 1

Giornata Mondiale del

RENE 2016

Nelle sedi di

Trapani, Termini

Imerese e Corleone

Oltre 350 screening

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Siracusa 11 maggio 2018 - La dialisi tra Pubblico e Privato 28

12 marzo 2018

Visite nefrologiche

Presso il Centro Medico

Nefrologico

Negli ultimi due anni oltre 2.000 accessi, di cui oltre 200 come

prima visita

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Collaborazione Ospedale > centro dialisi

donna di 84 anni con storia nota di IRC

creatinina 3,2 mg/dl

stato soporoso

anasarcatica resistente a diuretici ad alte dosi.

Ossigeno terapia

I colleghi ospedalieri chiedono collaborazione perchè

non riescono a trovare posti ricovero in nefrologia. Con

alcune dialisi giornaliere la pz supera la crisi

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I circa 500.000 pazienti nefropatici in Sicilia, così come ricordato dall’attuale Assessore alla Sanità in una lettera alla SIN e pubblicata sul Giornale di Nefrologia, possono essere intercettati precocemente anche dai nefrologi delle strutture private presenti capillarmente in tutto il territorio.

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Come abbiamo visto precedentemente, nella fase di esordio della malattia renale cronica gli specialisti dei centri dialisi privati accreditati possono collaborare alle campagne di informazione, di sensibilizzazione e di screening.

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Inoltre il coinvolgimento dei centri dialisi accreditati nella fase conservativa diventerebbe ancora più efficace per la possibilità di utilizzare gli specialisti e la dotazione strumentale disponibile nelle stesse strutture: emogasanalizzatore, elettrocardiografo, spettrofotometro in dotazione minima obbligatoria presso tutti i centri dialisi accreditati; -conta globuli, ecocardiografo, holter cardiaco, holter della pressione, ecografo doppler, impedenziometro - presenti in molti centri anche se non imposti nell’attuale normativa 36

Il decreto del 25/07/2012 (rete trapianto di rene) prevede il trapianto pre emptive.

Per aumentare questo tipo di trapianto potete immaginare quanto sia importante coinvolgere più strutture in tutto il territorio siciliano

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Dai dati del registro regionale (CRT) emerge che i pazienti nefropatici in terapia sostitutiva (pazienti prevalenti) sono pari a 946 per milione di abitanti, che la percentuale dei pazienti in emodialisi è il 95% a fronte del 5% dei pazienti in dialisi peritoneale, dato abbastanza lontano da quello nazionale medio (10-12%).

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A sua volta il 74% dei pazienti uremici terminali viene trattato in strutture ambulatoriali private in emodialisi, il 26% in strutture nefrologiche ospedaliere, di cui 250 trattati in dialisi peritoneale, che rappresentano appena il 5% del totale in Sicilia. Circa i 2/3 delle strutture pubbliche non trattano alcun paziente con questa metodica.

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Per superare l’enorme gap con i dati della media nazionale dei pazienti trattati in dialisi peritoneale, si può sicuramente far partecipare i centri dialisi privati accreditati fino ad oggi esclusi.

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Ridurre il numero di pazienti prevalenti con IRC in terapia sostitutiva è possibile, ridurre il numero di quelli trattati in emodialisi aumentando il numero di quelli trattati in dialisi peritoneale è anch’esso realizzabile.

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L’apporto potenziale dei centri dialisi privati accreditati a questo obiettivo, per l’enorme numero di pazienti che afferiscono (circa 3.500 contro circa 1.200 del pubblico), anche se fosse minimo, permetterebbe sicuramente di raggiungere la media nazionale.

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A mio avviso diventa quindi improcrastinabile realizzare una rete nefrologica con i centri dialisi privati accreditati perfettamente integrati col pubblico come unità operative semplici, in accordo con le linee guida della stessa SIN e con il riconoscimento delle rispettive autonomie

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Dispendiosa ed inopportuna a questo punto la creazione di nuovi posti rene nella sanità pubblica, specialmente nei CAL. Servizio non più previsto dalla linee guida della SIN per la sostanziale esperienza non positiva nelle regioni dove queste strutture sono state attivate

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La realtà dei centri dialisi privati • presenza di una rete di centri accreditati, distribuita

capillarmente in tutta la regione con distanza massima, da un centro dialisi all’altro, che non supera i 25 km.

• nelle stragrande maggioranza garantiscono la guardia medica notturna, e i rimanenti la reperibilità medica ed infermieristica 24/24h

• Qusi tutto il personale, medico e infermieristico, ha un’esperienza ultra ventennale .

• La quantità di posti rene in queste Strutture private accreditate è di gran lunga superiore al fabbisogno

• Più strutture accreditate sono provviste di sala operatoria autorizzata e ancora non accreditata per la chirurgia di competenza

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Tutte queste strutture di I° livello già presenti nel territorio siciliano, integrate totalmente alle pubbliche, renderebbero più efficiente e più efficace l’intera rete nefrologica

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L’evolversi del quadro epidemiologico, il potenziamento dei servizi sanitari territoriali di prevenzione e cura delle patologie croniche nonchè delle loro complicanze maggiori e la disponibilità di nuove tecnologie in contesti extraospedalieri, impongono il progressivo cambiamento dei profili dei ricoveri, restituendo all’ospedale la sua funzione storica e fondamentale di struttura per acuti

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La mission degli ospedali deve indirizzarsi alle cure degli acuti esternalizzando il più possibile i cronici.

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Qualsiasi indirizzo organizzativo prenderà la Nefrologia Siciliana, è indubbio che dovrà confrontarsi con il PIANO NAZIONALE DELLA CRONICITA’, approvato in Conferenza Stato-Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano nella seduta del 15 settembre 2016 (Rep. Atti n. 160/CSR), già recepito da numerose Regioni. (La Sicilia deve ancora recepirlo, pur se inserito nelle premesse del D.A. 1838 del 12/10/2018 “Determinazione del contributo per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica che effettuano dialisi domiciliare”).


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secondo il nuovo modello, la gestione delle malattie croniche verrà data in carico a gestori. I gestori si occuperanno di tutte le esigenze dei pazienti: dalla programmazione delle cure su base annuale, alla prenotazione delle visite e degli esami di controllo del paziente, alla prescrizione dei farmaci e delle terapie, al controllo dei referti e dell’andamento della malattia. Il paziente, quindi, per il trattamento e il monitoraggio del suo disturbo cronico, dovrà rivolgersi esclusivamente al suo gestore di fiducia, che gli indicherà appuntamenti e strutture in cui recarsi per ricevere le terapie e fare i controlli necessari. Secondo il nuovo modello, il gestore non è un singolo professionista, ad esempio un singolo medico, ma è una struttura sanitaria pubblica o privata


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È con questi soggetti che il malato cronico sottoscriverà il cosiddetto Patto di cura, un contratto che formalizza l’adesione del paziente al nuovo modello e che lega per un anno il paziente al gestore prescelto. Dal momento della stipula del patto, il gestore è tenuto ad accompagnare il cittadino nel percorso di cura, programmando e prescrivendo direttamente visite, esami, terapie ed altre necessità legate alla specifica patologia cronica, affiancandolo così nell’attuazione dell’intero piano terapeutico.


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I pazienti cronici si confronteranno essenzialmente con due figure professionali: una di riferimento primario che è il case manager, l’altra è il clinical manager, cioè il medico referente o medico gestore o co-gestore, incaricato della stesura del Piano di assistenza individuale. Il case manager è il punto di riferimento per il paziente. Si occupa dell’accompagnamento e dell‘organizzazione delle cure, di fissare gli appuntamenti per viste, esami e terapie coordinandosi con le figure professionali e le strutture che erogano le prestazioni. Il clinical manager è, invece, il medico referente (quello che viene chiamato anche medico gestore o co-gestore) incaricato della stesura del Piano di assistenza individuale


I CDPA, così equiparati ad Unità Operative Semplici e integrati nella rete nefrologica regionale nel rispetto della propria autonomia e responsabilità, svolgeranno oltre all’attività emodialitica, all’interno della propria struttura anche l’attività nefrologica ambulatoriale in regime di convenzione, intervenendo nella gestione della IRC in tutte le fasi evolutive della malattia: esordio, terapia conservativa e terapia sostitutiva

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I CDPA in regime di convenzione, inoltre, si occupereranno della gestione dei pazienti in dialisi peritoneale domiciliare come del trattamento extra-corporeo domiciliare. Per la dialisi peritoneale nelle strutture dovrebbero essere previsti, locali dedicati e nel dettaglio oltre all’ambulatorio sopra menzionato, una sala di addestramento di uno-due posti tecnici, una sala per APD con uno-due apparecchi di dialisi peritoneale automatizzata, uno spogliatoio con bagno per i pazienti (già presente nei CPDA), una medicheria e/o sala operatoria per cambio set e medicazione. Il personale dedicato dovrebbe essere costituito da:1 Nefrologo ogni 25 pazienti e un infermiere ogni 15, con reperibilità h/24.

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L’accreditamento e la convezione della chirurgia di competenza sarà necessaria almeno dove è già presente una sala operatoria autorizzata affinchè i nefrologi non abbandonino questa attività esclusivamente ai chirurghi vascolari.

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l’istituzione dell’ambulatorio di Nefrologia convenzionato si tradurrà in una migliore offerta sul territorio con notevolissimi vantaggi per il paziente, quali maggiore scelta, tempi di attesa ridottissimi, controlli quasi in tempo reale; al contempo gli ambulatori dell’ASP e degli ospedali diminuendo l’attività corrente acquisirebbero più tempo necessario alle campagne di prevenzione ed informazione. Inoltre gli ospedali potrebbero garantire standard più elevati utilizzando in maniera più appropriata le risorse disponibili

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la dialisi domiciliare convenzionata produrrebbe un immediato risparmio della spesa sanitaria oltre al più rapido raggiungimento dell’obbiettivo minimo del 10% della dialisi intracorporea domiciliare.

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La peculiarità della rete nefrologica siciliana, con la sua prevalente rete privata accreditata, così disegnata rappresenterà una eccezionale risorsa per il miglioramento dell’appropriatezza delle cure, la qualità delle prestazioni, senza per altro ulteriormente aumentare i costi, bensì un contenimento della spesa complessiva.

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