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Tracheotomia: complicanze

Claudio Simonassi Ospedale Villa Scassi - Genova

V Master Pneumologia Interventistica - Firenze 31 marzo 2014

Tracheotomia: tecnica antica

2000 a.c. Rag Veda Hindu

1500 a.c. Papiro di Ebers

460 a.c. Ippocrate

300 d.c. Galeno

936-1013 El Zahrawi Albucasi

1265-1321 Dante Alighieri

1350-1416 Pietro D’Albano

1537-1619 Fabrizio di Acquapendente

1610 Marco Aurelio Severino

1800 Trousseau

1955 Sheldon (tecnica percutanea)

Tracheotomia: quale operatore?

Indicazioni elezione

ostruzione delle vie aeree superiori da:

infezioni (difterite), traumi, tumori e/o corpi estranei

assistenza ventilatoria prolungata

( previsione intubazione oro-tracheale > 10-12 gg,

possibilmente entro 7-10 gg)

promuovere un’efficace aspirazione delle secrezioni

impianto tubo a T per stenosi tracheale alta

( stenosi post-intubazione…. )

urgenza

IRA associata a difficoltà all’intubazione oro-tracheale

Tecniche tracheotomiche

chirurgica

percutanea dilatativa

Surgical Tracheostomy Usually performed according to Jackson procedure described in

1909…..

….but differences in some operative details:

1. Skin incision

– horizontal

– vertical

2. Dislodgment or ligature and resection of thyroid isthmus – trans-isthmic (2°-3° tracheal ring)

– sub-isthmic (3°-4° tracheal ring)

3. Tracheal wall incision – vertical

– horizontal

– U-shaped flap technique

– other

4. Fixation to skin of the anterior tracheal wall – yes

– no

Surgical Tracheostomy

DILATIONAL TRACHEOSTOMY HISTORICAL BACKGROUND:

SHELDON et al. 1955

TOYE and WEINSTEIN 1969

CIAGLIA et al. 1985

SCHACHNER et al. 1989

GRIGGS et al. 1990

FANTONI’S TLT 1993

MIXED PROCEDURE 1996

PERCUQUICK RUSCH 1999

CIAGLIA BLUE RHYNO 1999

FROVA’S PERCUTWIST 2001

AMBESH T – DAGGERTM 2005

CIAGLIA BLUE DOLPHINTM BALLOON 2007

Tracheotomia percutanea dilatativa

Targets

possibilità di esecuzione al letto del paziente

riduzione tempi di esecuzione

riduzione costi

-------------------------------------------------------------------------

incremento sicurezza e semplicità

riduzione trauma parete tracheale

riduzione complicanze rispetto alla chirurgica

ridotta curva di apprendimento

Svantaggi

minore stabilità dello stoma ( decannulazione )

Decannulazione accidentale

possibile difficoltà nel riposizionamento nelle prime 24-48 ore

necessità di presidi e procedure alternative:

- serie di tubi di piccolo calibro (4 mm ID)

- tube exchanger

Percutaneous Techniques

technique procedure Percutaneous Dilatational by multiple dilatators (PDT)

Anterograde approach: multi-step dilatation by serial dilatators

Percutaneous Dilatational by forceps (GWDF)

Anterograde approach: two-step dilatation with a forceps

Translaryngeal Tracheostomy (TLT) Retrograde approach: one-step dilatation with a conic-cannula

Percutaneous Dilatational by single dilatator (CBR, T-Dagger)

Anterograde approach: one-step dilatation with a conical dilatator

Percutaneous Dilatational by a single-screw dilatator (Percu-Twist)

Percutaneous Radial Dilatational Procedure

Anterograde approach: single-step rotational dilatation

Anterograde approach: one step dilatation with a balloon introducer

Steps comuni a tutte le procedure

controllo vie aeree

controllo sanguinamento

tecnica di Seldinger

incisione cutanea

inserzione tubo tracheostomico (esclusa TLT)

controllo endoscopico

N. of articles on “Percutaneous Tracheostomy” in PubMed 1985 - 2002

Byhahn - Intensive Care 2003

1 1 0 15

8

1510 12

23

28 29

39 41

57

62

35

59

0

10

20

30

40

50

60

70

85 87 89 91 93 95 97 99 2001

Tracheotomia sec. Ciaglia 1985 ( dilatatori multipli )

Tracheotomia sec. Perfit 1988 (numero dilatatori ridotto)

Tracheotomia sec. PercuQuick 1999 (dilatatori multipli modificati)

Tracheotomie percutanee particolari

Schachner et al.1989

Griggs et al.1990

Mixed 1996

pinza di Howard-Kelly

Fantoni (TLT) 1993

Targets - riduzione: incisione cutanea e trauma parietale - ridotta difficoltà introduzione tubo ( TLT )

Tracheotomia sec. Griggs 1990

Tracheotomia sec. Fantoni 1993 (TLT)

svantaggi «learning period» lungo «operator-dependence»

eccessiva potenziale trauma laringeo

Tracheotomia percutanea sec. Frova 1996 Percutwist

Ospedale Villa Scassi

Targets

- limitata incisione della cute

- riduzione del trauma parietale

- ridotta curva apprendimento


BLUE-RHINO 1999

by cortesy A. Guarino

Targets

riduzione tempo di procedura

riduzione emorragia durante procedura

riduzione trauma parietale

blue rhino

Ospedale Villa Scassi by cortesy A. Guarino

OD 16 mm

blue dolphin 2009


by cortesy A. Guarino

tracheotomia chirurgica vs percutanea

una difficile comparazione

studi osservazionali

pochi studi prospettici RC

follow-up non omogeneo

classificazione complicanze non standardizzata

Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis (1)

Dulguerov P. et al Crit Care Med 1999; 27: 1617-25

Complications

n. trach peri post

1985-1996 3512 * 3% 10%

1985-1996 1817 ° 10% 7%

* Surgical tracheostomy - ° Percutaneous tracheostomy

Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis (2)

Dulguerov P. et al Crit Care Med 1999; 27: 1617-25

Conclusion

- higher prevalence of perioperative complications with PCT

- postoperative complication rates higher with SGT

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ST

PT

A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients

Freeman BD et al – Chest 2000

Dilatational versus standard tracheostomy: a Meta-analysis

Cheng E, Fee WE Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 803-7

Does a percutaneous tracheostomy have a lower incidence of

complications compared to an open surgical technique ? Patel A. et al. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2005; 4: 563-568

Percutaneous dilational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis.

Delaney A. Crit Care 2006; 10:1-13

Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy.

Higgins KM. Laryngoscope 2007; 117: 447-54

ST vs PDT

IRA associata a difficoltà all’intubazione oro-tracheale

facile sostituzione e riposizionamento cannula

danno limitato parete ant.

metodica più facile e veloce ridotta incidenza di complicanze

post-operatorie (infezione ferita) migliore risultato estetico minori costi

Blue-Rhino

Blue-Dolphin

Ciaglia

Grigg Frova

Fantoni

P. Quick Perfit

Rapporto GiViTI 2011 progetto MARGHERITA PROSAFE

225 TI / 73163 pazienti

procedura

Tot. Pz. Ad.

(5555)

Tot. Pz. Ad.

>24h

(4652)

Tot. Pz Med.> 24h

(3274)

Tot. Pz. Chir.

Elez.>24h (366)

Tot. Pz: Chir

Urg. > 24 h

(1012)

Blue Rhino 29,7 30,2 31,4 17,2 30,8

Chirurgica 26,2 24,9 20,6 57,1 27,0

PercuTwist 13,6 14,1 14,2 9.8 15,5

Griggs 11,6 12,3 13,4 6,6 11,0

Ciaglia multi. 8,1 7,7 8,2 4,4 7,5

Fantoni 6,0 6,2 7,1 2,5 4,6

Altro tipo 4,8 4,5 5,0 2,5 3,6

Minerva Anest 2013; …….

131 ICU

Endoscopia: vantaggi

presenza di lesioni laringo-tracheali

transilluminazione per sito introduzione

controllo posizione tubo

controllo pareti trachea durante inserimento

mandrino-cannula

bassa percentuale complicanze peri-operatorie

Laryngotracheoscopic findings in long-term follow-up after Griggs tracheostomy. “…we would emphasize the importance of adequate endoscopic giudance during PDT.”

Dollner R, et al Chest 2002;122,206-212


• lower complications rate with endoscopic monitoring

• no: false passage, pneumothorax, pneumomediastinum

posterior tracheal wall lesion

Videobronchoscopy (VB)

Conventional bronchoscopy (CB)

Complicanze

precoci emorragia

infezione dello stoma

erosione tracheale

dislocazione tubo

decannulazione

ostruzione tubo

fistola tracheo-esofagea

tardive fistola tracheocutanea

cicatrice deturpante

severa raucedine

deficit deglutizione

emorragia

ostruzione tubo

fistola tracheo-innominata

granuloma tracheale


stenosi tracheale

tracheomalacia

immediate ipossiemia

aritmia

morte

broncospasmo

emorragia/ danni vascolari

pneumotorace

pneumomediastino

enfisema sottocutaneo

dislocazione tubo

rottura anello tracheale

perforazione parete post.

Immediate: intraoperatorie

Precoci: entro le prime 48 ore

Tardive: dopo 48 ore

---------------------------------------------------

Perioperatorie: intraoperatorie entro 24 ore

Precoci: da 24 ore a 1 mese

Tardive: da 1 mese →

non uniformità

Complicanze

precoci ostruzione tubo


tardive fistola tracheo-esofagea

granuloma tracheale

stenosi tracheale

tracheomalacia

Immediate emorragia


perforazione parete post.

Emorragia

massiva: 0,1% - immediata: anomalia dei vasi

- tardiva: fistola tracheoinnominata

utilità transilluminazione endoscopica o eco

Anomalia dei

grossi vasi !

Rottura anelli

Incidenza

con endoscopia: 0–12%

(variabilità secondo la tecnica)

Studio anatomopatologico:

87% micro-macrofratture

misconosciute

Pathological changes of the trachea after percutaneous dilatational tracheotomy.

Van Heurn LWE et al. CHEST 1996;109:1466-9

Broncoscopic guidance

rottura

anello

tracheale


Perforazione parete posteriore

Incidenza: 0 – 12,5%

intraoperatoria: durante introduzione filo guida, dilatatori o cannula

(< incidenza con assistenza video)

tardiva: trauma da cuffia

( fistola tracheo-esofagea )

pneumotorace pneumomediastino

enfisema sottocutaneo mediastinite

Fistola tracheo-esofagea da cannula


Granulomi

incidenza: 0,4 – 20%

esito di processi flogistici/settici

sede

peristomica ( soprastomica )

spesso clinicamente misconosciuti

sino alla decannulazione

punta della cannula

subostruzione della via aerea

sanguinamento

difficoltà alle aspirazioni

fenestratura

terapia

rimozione meccanica

laser

Granulomi



soprastomale

alla punta della cannula

granuloma e fenestratura


granuloma soprastomale trattato con laser in portatore

di cannula tracheostomica


stenosi completa in portatore di cannula tracheostomica

posizionamento guida attraverso lo stoma

impianto Montgomery laser e dilatazione


riduzione > 50% sintomatiche sotto sforzo

riduzione > 75% sintomatiche a riposo

stenosi critica diametro < a 5 mm

sintomatiche

Stenosi tracheali

incidenza: 0-63%

stenosi complessa post-intubazione


tracheostomia percutanea Percutwist


tubo di Montgomery


2) ST: elevata incidenza infezioni ed esiti

cicatriziali

Conclusioni generali

1) PDT: metodica di prima scelta in ICU fondamentale:

a) guida endoscopica b) limitata incisione cutanea c) corretta dilatazione ed inserzione tubo

3) non evidenze a favore di una determinata PDT

Risulta fondamentale:

a) esperienza del centro

b) caratteristiche del paziente

4) all’inizio ogni metodica, soprattutto per l’ideatore,

sembra la più sicura, veloce e con minori complicanze

Solo il tempo può essere il vero giudice

Percutaneous tracheostomy is

really better…....

…if done correctly

P. Ciaglia. CHEST 1999

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