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C.L. in Infermieristica

Attività Seminariale

Medicina CardiovascolareDocente: Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Recapiti:

[email protected]

[email protected]

Lezione 1

1

mailto:[email protected]

Programma di Massima

Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2016/2017Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

2

Anatomia del cuore e dell’apparato cardiovascolare.

I fattori di rischio cardiovascolare.

L'esame obiettivo cardiovascolare.

Gli strumenti diagnostici con particolare ma non esclusivo riguardo a:

- elettrocardiografia a riposo e da sforzo,

- ecocolordopplergrafia cardiaca e le valvulopatie,

- ventricolo coronarografia e indagini emodinamiche.

I principali quadri patologici cardiovascolari:

- cardiopatia ischemica acuta e cronica,

- disturbi del ritmo cardiaco,

- embolia polmonare,

- scompenso cardiaco acuto e cronico,

- "cardiopatie" infiammatorie,

- cardiopatie eredofamiliari,

- ictus cerebri e vasculopatie periferiche.

L’Infermiere

e

La Cardiologia


3


Le attività Infermieristiche in Cardiologia - 1

Ambulatorio:

- Esecuzione in autonomia dell’ ECG a riposo

- Assistenza per l’esecuzione dell’ Ecocardiografia da stress e Trans-esofagea

- Assistenza per l’esecuzione del Test Ergometrico

- Assistenza per l’esecuzione del Tilting Test

Degenza Cardiologia:

- Ordinaria attività di assistenza infermieristica di un reparto medico

- Competenze più specifiche, a titolo di esempio, sono:

l’interpretazione delle tracce Elettrocardiografiche dei pz. monitorati

rimozione degli introduttori arteriosi

gestione delle urgenze cliniche

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Unità di Terapia Intensiva Cardiologica:

- Capacità autonoma di pronta interpretazione dei quadri elettrocardiografici

d’urgenza per l’intervento tempestivo medico e infermieristico

- Gestione degli accessi arteriosi

- Gestione degli accessi venosi centrali ivi compresa la monitorizzazione

mediante catetere di Swan-Ganz,

- Gestione della Rianimazione Cardio-Polmonare in team

- Gestione delle vie aeree in pazienti con intubazione oro-tracheale

- Gestione dell’ossigeno terapia: cannule nasali, maschera facciale semplice,

maschera con reservoir, maschera Venturi (Ventimask), C-PAP con maschera

facciale o casco

- Gestione delle diverse pompe per infusione

- Gestione di protocolli di farmaci infusivi: eparina, insulina, Reo-Pro,

Levosimendan

- Gestione di sistemi di assistenza cardiovascolare: contropulsazione aortica


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Emodinamica e Cardiologia Interventistica

l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in sala

operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per l’Unità

di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa importante

conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività

specifiche che si volgono nel laboratorio:

- coronarografia

- ventricolografia

- angiografia arteriosa e venosa dei diversi distretti ivi comprese le

fistolografie

- angioplastica coronarica e/o arteriosa di altri distretti

- la contropulsazione aortica e/o il sistema impella

- cateterismo cardiaco destro basale o con prove farmacologiche

- impianto di endoprotesi: valvolari, vascolari

- impianto di dispositivi intracardiaci diversi per la chiusura del forame ovale

pervio e/o dei difetti inter-atriali, per la chiusura dell’auricola dell’atrio

destro, la MitraClip


6


Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia

l’attività può configurarsi per molti versi come quella di uno strumentista in

sala operatoria conservando tutte le competenze specifiche già elencate per

l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica ma in questo campo diventa utile

conoscere, insieme ai medici, i materiali e la sequenza di tutte le diverse attività

specifiche che si volgono nel laboratorio:

- elettrostimolazione temporanea da accesso venoso centrale

- impianto di pacemaker monocamerali, bicamerali, biventricolari (terapia di

resincronizzazione) con o senza funzione di ICD (defibrillazione)

- Impianto di defibrillatori sottocutanei

- Impianto di loop-recorder

- Studio elettrofisiologico transesofageo e/o endocavitario

- mappaggio elettroanatomico e ablazioni varie

- estrazione di elettrocateteri

Spesso sono compresenti alle procedure ingegneri specialisti nei diversi dispositivi.


7

Le società scientifiche cardiologiche con cardionursing

Le principali società scientifiche nazionali di ambito

cardiovascolare hanno dato vita negli anni a settori di attività

dedicati in modo specifico all’infermiere anche con sezioni di

cardionursing nel contesto dei diversi congressi nazionali.

Le principali

ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

www.anmco.it

GISE – Società italiana di cardiologia interventistica – GISE

www.gise.it

AIAC – Associazione italiana aritmologia e cardiostimolazione

www.aiac.it


8

http://www.anmco.it/





http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.gise.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

http://www.aiac.it/

Linee guida in Cardiologia per un aggiornamento costante

ESC

Società Europea di Cardiologia

www.escardio.org

ACC

American College of Cardiology

www.acc.org

AHA

American Heart Association

www.heart.com


9

http://www.escardio.org/





http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.acc.org/

http://www.heart.com/





Cenni generalidi

anatomia del cuore


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Grande e Piccola circolazione 11

Piccola circolazione o circolo

polmonare:

Cuore destro

Polmoni

Basse pressioni (< 30 mmHg)

Poco sviluppata

Grande circolazione

o circolazione sistemica:

Cuore sinistro

Tutto il resto dell’organismo

Alte pressioni (120 / 80 mmHg)

Molto sviluppata

Dove si trova il cuore 12

Il cuore si trova in posizione centrale all’interno

della scatola toracica, dietro lo sterno, tra i due

polmoni, con la punta che guarda a sinistra. Si

poggia sul muscolo diaframma ed è contenuto in una

sorta di saccoccia virtuale che si chiama

«pericardio».

Perché la saccoccia pericardica?

Per permettere al cuore di muoversi

in maniera ininterrotta senza attrito.

Corso di Laurea in Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2016/2017

Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

Anatomia del cuore – Visione globale


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Sezione saggitale del cuore 14


Anatomia del cuore – Sezione del Ventricolo Sinistro


15

Anatomia del cuore – Rapporto tra i ventricoli


16

Anatomia del cuore – Lo scheletro fibroso del cuore schema


17

Valvole cardiache 18

Le 4 valvole cardiache sono sostenute da uno scheletro fibroso ad anelli connessi.

Si chiamano:

Mitrale(tra atrio e ventricolo sinistro)

Tricuspide(tra atrio e ventricolo destro)

Aortica(all’inizio dell’arteria aorta)

Polmonare(all’inizio dell’arteria polmonare)

CL Infermieristica: Medicina Cardiovascolare – A.A. 2016/2017


Struttura di una Valvola cardiaca


19

Le arterie coronarie - 1 20

Le arterie del cuore dette coronarie, nascono con due osti separati, al di sopra della valvola aortica nei seni coronarici:- la sinistra dal seno coronarico sinistro,- la destra dal seno coronarico destro.

Esse decorrono sulla superficie epicardica in solchi riempiti di grasso.

Visione anteriore Visione posteriore


Circolo coronarico - 2 21

CL Tecniche della prevenzione negli ambienti e nei luoghi di lavoro: Anatomia e istologia– A.A. 2016/2017


Circolo coronarico - 3 22

CL Tecniche della prevenzione negli ambienti e nei luoghi di lavoro: Anatomia e istologia– A.A. 2016/2017


Infarto miocardico 23

Quando un’arteria coronaria si chiude, accade l’

INFARTO MIOCARDICO (STEMI), che provoca

la morte di alcune cellule muscolari del cuore con

conseguente riduzione della funzione globale del

cuore. Talvolta può causare la morte.

1

2

3

Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a destra


24

Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione a sinistra


25

Sistema di conduzione 26

Il cuore è capace di generare autonomamente la propria contrazione,

indipendentemente dalla nostra volontà, ed è in grado di adeguare la

frequenza cardiaca alle esigenze dell’organismo.


Anatomia del cuore – Il sistema di conduzione l’ECG di superficie


27

Fattori di Rischiocardiovascolare


28

Modificabili

• Ipertensione arteriosa

• Tabagismo

• Diabete mellito

• Dislipidemia

(ipercolesterolemia pura o mista,

associata o no ad iper-trigliceridemia)

• Obesità (BMI > 30 Kg/m2)

• Insufficienza renale

• Malattie infiammatorie croniche (artrite reumatoide, psoriasi)

• Sdr. Metabolica

Non modificabili

• Familiarità

- per cardiopatia ischemica (angina

pectoris, infarto, rivascolarizzazione

coronarica chirurgica o percutanea)

(< 55♂, < 65♀)

- per cardiopatie congenite

- per morte improvvisa (semplice o

per note cardiopatie eredo-familiari)

- per ipertensione arteriosa,

cerebrovasculopatie, DM,

dislipidemie, aritmie ipocinetiche/PM

• Età

• Sesso diversità tra i sessi fino

all’età menopausale

Fattori di Rischio CV– Il profilo generale del paziente


29

30

Insieme di attività, azioni ed interventi attuati con il fine prioritario di promuovere e

conservare lo stato di salute ed evitare l’insorgenza di malattie.

Prevenzione Primaria

Ha il suo campo d’azione sul soggetto sano e si propone di mantenere le condizioni di

benessere e di evitare la comparsa di malattie.

Prevenzione Secondaria

Attiene a un grado successivo rispetto alla prevenzione primaria, intervenendo su soggetti

già ammalati, anche se in uno stadio iniziale. Rappresenta un intervento di secondo livello

che mediante la diagnosi precoce di malattie, in fase asintomatica (programmi di screening)

mira ad ottenere la guarigione o comunque limitarne la progressione. Consente

l’identificazione di una malattia o di una condizione di particolare rischio seguita da un

immediato intervento terapeutico efficace, atto a interromperne o rallentarne il decorso.

Prevenzione Terziaria

Fa riferimento a tutte le azioni volte al controllo e contenimento dei esiti più complessi di

una patologia. Consiste nell’accurato controllo clinico-terapeutico di malattie ad andamento

cronico o irreversibili, ed ha come obiettivo quello di evitare o comunque limitare la

comparsa sia di complicazioni tardive che di esiti invalidanti. Si realizza attraverso misure

riabilitative e assistenziali, volte al reinserimento familiare, sociale e lavorativo del malato, e

all'aumento della qualità della vita. (Es. misure di riabilitazione motoria; supporto psicologico; ecc.)

La prevenzione


30

Ipertensione

arteriosa


31


Ipertensione arteriosa– Definizione32


Ipertensione arteriosa– Eventi Cardiovascolari

Eventi cardiovascolari maggioriContinuum di aumento dell’incidenza all’aumentare dei valori pressori

1. Ictus cerebri – 2. Infarto miocardico – 3. Morte improvvisa – 4.

Scompenso cardiaco – 5. Arteriopatia periferica – 6. Insufficienza renale

cronica

Rischio CV

globale

33


Corretta misurazione della pressione arteriosa

Seduti da qualche min

Più misurazioni

Attenzione alle aritmie

braccio / altezza cuore

Entrambe le braccia

Attenzione ipotensione ortostatica

reduction SBP ≥20 mmHg or DBP

≥10 mmHg within 3 min of standing

34


Forme secondarie di ipertensione arteriosa 35

● Sindrome di Cushing

● Feocromocitoma

● Rene Policistico

● Stenosi delle arterie renali

(N.B. auscultazione periombelicale soffi)

● Coartazione aortica

● Abuso di liquirizia

● Recente uso protratto di FANS


Ipertensione arteriosa– Ricerca del Danno d’organo

Scelta di esami essenziali con buon rapporto costo/beneficio

ECG per ricerca dell’ipertrofia ventricolare sinistra

Doppler TSA per la ricerca del danno vascolare periferico

Ecocolordoppler cardiaco:

- conferma ipertrofia ventricolare sinistra

- dimensioni del ventricolo sinistro

- dimensioni atrio sinistro

- funzione diastolica

Fundus oculi

Esami laboratoristici: urea – creatinina - proteinuria

36

Cardiopatia

ipertensiva

Scompenso cardiaco

Fibrillazione atriale


Ipertensione arteriosa– ECG con ipertrofia ventricolare sinistra

ECG normale ECG con Ipertrofia Ventricolare Sinistra

Caratteristiche da osservare:

Ampiezza QRS

Durata QRS

Sovraccarico

37


Ipertensione arteriosa– Ecocolordoppler cardiaco

Ipertrofia:Concentrica → cardiopatia ipertensiva, stenosi valvolare

aortica

Eccentrica → cardiomiopatia ipertrofica

38


Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 1

Categoria farmacologica Farmaco Dosaggi consueti

ACE inibitori Enalapril

Ramipril

Perindopril

Captopril

20 mg die

da 1,25 mg a 10 mg die

30 mg die

da 50 a 100 mg die

Sartani Olmesartan

Candesartan

Valsartan

Losartan

Irbesartan

da 10 a 40 mg die

da 16 a 32 mg die

da 160 a 320 mg die

da 50 a 100 mg die

da 75 a 300 mg die

Ca-Antagonisti

diidropiridinici

Amlodipina

Lercanidipina

Barnidipina

da 5 a 10 mg die

da 10 a 20 mg die

da 10 a 20 mg die

39


Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica 2


Diuretici Idroclorotiazide

Furosemide

Indapamide

Clortalidone

Moduretic(amiloride/idroclorotiaxìzide)

Da 12,5 a 25 mg die

Da 25 mg

2,5 mg die

1 cp die

Beta-Bloccanti Nebivololo

Atenololo

Metoprololo

Bisoprololo

5 mg die

da 25 a 100 mg die

da 50 a 100 mg die

da 1,25 a 10 mg die

Ad azione centrale

Alfa-litici

Metildopa (ALDOMET)

Doxazosina

da 500 a 1.000 mg die

da 2 a 8 mg die

Inibitore diretto renina Aliskiren

GRAVIDANZA

40


Ipertensione arteriosa – Terapia farmacologica d’associazione

Dislipidemia

1. Ipercolesterolemia pura

2. Ipertrigliceridemia pura

3. Dislipidemia mista

(ipercolesterolemia + ipertrigliceridemia)


42


Dislipidemia – Forme secondarie 43

Ipotiroidismo

Sindrome Nefrosica

Gravidanza

Sindrome di Cushing

Anoressia nervosa

Terapie immunosoppressive e Chemioterapie

Corticosteroidi


Dislipidemia – Quando e come trattare 45


Dislipidemia – Obiettivi terapeutici 46

Nel contesto dei pz. dell’ambulatorio di cardiologia (tralasciamo le forme di

dislipidemia familiare grave) a guidare l’indicazione al trattamento

farmacologico non il valore del colesterolo totale ma l’ LDL

Pz. con precedente evento cardiovascolare

e/o malattia vascolare nota, DM tipo II, DM

tipo I con evidenza di danno d’organo, Insuf.

Renale moderata o severa (GFR) ,60

mL/min/1.73m2 o con uno SCORE > 10 %

LDL < 70 mg/dl

Pz. con fattori di rischio che li classificano

ad alto rischio ma senza danno d’organo e/o

precedente evento cardiovascolare

LDL < 100 mg/dl

Pz. a rischio moderato

LDL < 115 mg/dl


Ipercolesterolemia – Terapia farmacologica


Statine Pravastatina

Simvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

10-40 mg die

10-40 mg die

80 mg die

5-40 mg die

Riduttori del

riassorbimento

Ezetimibe 10 mg die

Sequestratori acidi

biliari (resine)

Colestiramina

Colestipol

Cholestagel

4-24 g die

15-30 g die

3,75 g -4,375 g die

47


Dislipidemia – Confronto potenza statine 48


Ipertrigliceridemia – Terapia farmacologica

Categoria

farmacologica

Farmaco Dosaggi consueti

Fibrati

(numerose sono le

interazioni farmacologiche

e le necessità di

adeguamento posologico)

Fenofibrato

Bezafibrato

Gemfibrozil

200 mg die

400 mg die

900-1200 mg die

Acido nicotinico

(scarsamente tollerato)

10 mg die

Acidi Grassi Omega 3 > 2 g die

Dosaggi inferiori non

hanno significato

terapeutico

49

Anamnesi

Familiare


50


Fattori di Rischio Cardiovascolare – An. Familiare

La familiarità è il principale fattore di rischio non modificabile

L’Anamnesi Familiare:

1. non deve essere finalizzata alla sola cardiopatia ischemica (< 55 ♂, < 65 ♀)

2. deve riguardare anche i fattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione arteriosa,

D.M., dislipidemia

3. deve riguardare anche altri eventi cardiovascolari maggiori: stroke

4. Deve riguardare anche forme «aritmiche minori»: fibrillazione atriale soprattutto se

giovanile, PM,

5. Cardiopatie congenite

6. importanza fondamentale ricopre la ricerca di Morti Improvvise, che possono essere

causate da:

cardiomiopatie: dilatativa, ipertrofica,

cardiopatie aritmiche: aritmogena, sdr. QT lungo, sdr. QT corto, sdr. di Brugada,

tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica

patologie aortiche: dissezione aortica specie in bicuspidia aortica o sdr. di Marfan

51

Esame Obiettivo

Cardiovascolare


52


Esame obiettivo – Referto tipo

Altezza: xx cm; Peso xxx Kg con BMI xx kg/mq

P.A. xxx / xx mmHg, se del caos in clino- e orto- statismo

Nulla di rilevante all’ispezione generale.

Non turgore giugulare e non Reflusso Epato-Giugulare, non soffi

latero-cervicali.

Toni cardiaci validi, ritmici, pause libere.

Suono di chiaro polmonare su tutto l’ambito.

M.V. normo-trasmesso su tutto l’ambito e non rumori aggiunti.

Non epatomegalia, non masse pulsanti addominali, non soffi peri-

ombelicali.

Non edemi declivi.

Polsi periferici degli arti superiori (radiali) e inferiori (femorali,

poplitei, pedidi, tibiali posteriori) tutti eusfigmici e simmetrici.

Notizie generali

Ispezione generale

Collo

Torace

Addome

Estremità

53


Esame obiettivo – Auscultazione cardiaca

Focolaio di Erbterzo spazio intercostale

sinistro sulla linea

parasternale,

immediatamente al di sotto

del focolaio dell'arteria

polmonare

54

https://it.wikipedia.org/wiki/Arteria_polmonare

https://it.wikipedia.org/wiki/Arteria_polmonare


I toni cardiaci

Normali

I si apprezza all’inizio della sistole e corrisponde alla chiusura delle

valvole atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide)

II corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari (aorta e

polmonare) e può essere fisiologicamente sdoppiato

Tra il I e II tono si colloca la prima piccola pausa che corrisponde

alla sistole ventricolare

Dopo il II tono si ha la grande pausa che corrisponde alla diastole

che termina con il I tono del ciclo successivo

III si colloca nella grande diastole e corrisponde al riempimento

ventricolare rapido (Ritmo di galoppo).può essere sia fisiologico nei

giovani che patologico come nella I.M. associato a rullio

mesodiastolico.

Patologici

IV o atriale è determinato dalla sistole atriale e precede

immediatamente il I tono e si verifica ad es.: stenosi valvolare aortica,

cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, cardiopatia ischemica, stenosi

polmonare, ipertensione polmonare, malattia di Ebstein

55


I toni cardiaci normali 56


Auscultazione cardiaca – Click e Schiocchi

Schioccodi apertura mitralica

si colloca nella grande pausa -

diastole, ovvero dopo il II tono

corrisponde alla massima

apertura della mitrale indicativo

di stenosi mitralica

ClickAortico

Segue il primo tono

Si ausculta sul focolaio aortico e

alla punta

Da prolasso mitralico

è mesosistolico

Si ausculta alla punta

Stenosi mitralica

Visione dall’atrio sinistro

Prolasso del LP mitralico

Visione ecocardiografica

Valvola Mitrale Normale

57


Auscultazione cardiaca – Soffi 1

Sistolici (tra I e II tono)

Da rigurgito delle valvole atrio-ventricolari

iniziano subito dopo il I tono e possono perdurare

per tutta la sistole talvolta inglobando il II tono

Può essere di accompagnamento nell’I.Ao.

Da difetto del Setto Interventricolare olosistolico

Da eiezione ventricolare

iniziano un po’ dopo il I tono e hanno un andamento

in crescendo decrescendo finendo prima del II tono

Diastolici (dopo il II tono)

Da insufficienza aortica inizia dopo il II tono

Da stenosi mitralica

è sempre distanziato dal I tono

Sisto-Diastolici

Dotto di Botallo pervio

Fistole artero-venose o Aorto-Polmonari

Coartazione dell’istmo-aortico

Intensità dei soffi

secondo Levine

1/6

udibile solo con auscultazione

attente

2/6

immediatamente udibile

3-4/6

gradi intermedi di soffio più intenso

5/6

massima intensità udibile con il

fonendoscopio

6/6

udibile allontanando il

fonendoscopio dal torace

58



Stenosi Valvolare Aortica

Soffio sistolico

Epicentro in area aortica

Propagazione alle carotidi e al giugulo

Intenso e rude 4/6 – 5/6

Accompagnata a fremito

Propagazione anche alla punta in questo caso va

posta D.D. con I.M.: soffio inizia con il I tono e

occupa tutta la sistole , si intensifica in decubito

laterale sinistro

Miocardiopatia ipertrofica Ostruttiva

Soffio sistolico

Epicentro sul mesocardio e alla punta

Non irradiato ai vasi del collo

Il soffio è meso-telesistollcio

59


Soffio eiettivo aortico 60



Insufficienza mitralica

Soffio sistolico

Inizia con il I tono e può superare il II-olosistolico

Epicentro alla punta

Propagazione all’ascella sinistra se è insuf. il LAM

Propagazione alla base del cuore se è insuf. il LPM

Propagazione al dorso sotto la scapola sininistra in caso

di atrio-megalia

meso-telesistolico

Prolasso Valvolare Mitralico

Disfunzione ischemica Muscoli papillari

61


Soffio da reflusso mitralico 62


63Manuale utile di riferimento 63

Anno di pubblicazione

2005

Materiale didattico

relativo ad ogni lezione

verrà pubblicato di volta in volta

al seguente indirizzo WEB

http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html

↓

Sezione: Per Medici, Infermieri, Tecnici

↓

Infermieristica TV A.A. ‘16/’17


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