Ciro Falasconi - Riparazione Tessutale · 2009. 11. 18. · Ciro Falasconi I biofilm sono forme di...

Ciro FalasconiUniversità degli Studi di Catanzaro “Magna Graecia”

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare

Direttore: Prof. S. de Franciscis

A.S.L. NAPOLI 1 CENTRO, D.S.B. 53Unità Operativa Assistenza Anziani

Resp. Dott. L. D’UrsoAmbulatorio di Chirurgia e Diagnostica Vascolare

COLONIZZAZIONE CRITICA COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELLE RUOLO DELL’’ARGENTOARGENTO

Ciro Falasconi

COLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELLCOLONIZZAZIONE CRITICA E RUOLO DELL’’ARGENTOARGENTO

A.S.L. NAPOLI 1 CENTRO, D.S.B. 53

Unità Operativa Assistenza AnzianiResp. Dott. L. D’Urso

Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite

Contaminazione:Contaminazione:Semplice presenza di flora batterica sulla Semplice presenza di flora batterica sulla superficie dellsuperficie dell’’ulceraulcera

Colonizzazione:Colonizzazione:Sviluppo di flora batterica con adesione ai Sviluppo di flora batterica con adesione ai tessuti tessuti

NON reazione infiammatoriaNON reazione infiammatoria

Falanga 2003;

Colonizzazione critica:Colonizzazione critica:Notevole sviluppo di flora batterica con Notevole sviluppo di flora batterica con adesione ai tessuti (adesione ai tessuti (biofilmbiofilm))

Lieve reazione infiammatoria localeLieve reazione infiammatoria locale

RITARDO RITARDO DIDI CICATRIZZAZIONECICATRIZZAZIONE(infezione superficiale?)(infezione superficiale?)

Ciro Falasconi

Infezione:Infezione:Proliferazione batterica, invasione attiva Proliferazione batterica, invasione attiva dei tessuti dei tessuti

VIVACE reazione flogistica dellVIVACE reazione flogistica dell’’ospiteospite

infezione profonda, danno tissutaleinfezione profonda, danno tissutale

•• Segni sullSegni sull’’aspetto dellaspetto dell’’ulceraulcera

•• Segni sulle caratteristiche dellSegni sulle caratteristiche dell’’essudatoessudato

•• Segni sulla cute Segni sulla cute periulcerosaperiulcerosa

•• Sintomi generali se infezione sistemicaSintomi generali se infezione sistemica

Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite

Falanga 2003;

Ciro Falasconi

Biofilm (ulcera colonizzata?)

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I biofilm sono forme di I biofilm sono forme di aggregazione batterica (comunitaggregazione batterica (comunitàà)), immerse in una , immerse in una matrice polisaccaridica extracellulare (EPS), da loro stessi sinmatrice polisaccaridica extracellulare (EPS), da loro stessi sintetizzata, e tetizzata, e adese alla superficie delladese alla superficie dell’’ulcera. Le colonie allulcera. Le colonie all’’interno del biofilm interno del biofilm interagiscono fra loro scambiandosi sostanze nutritive interagiscono fra loro scambiandosi sostanze nutritive sulla base di un’informazione genica che consentirebbe ai batteri di sentire la densitàdella propria popolazione e replicarsi di conseguenza (quorum sensing).

All’interno del biofilm i batteri sono protetti dalle difese dell’ospite e sviluppano resistenza nei confronti di antibiotici e antisettici)

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Staph. aureus

Pseudom. spp.

Strepto. Beta-em.BIOFILM


WOUND INFECTION CONTINUUMWOUND INFECTION CONTINUUM

Quattro livelli diversi di carica batterica presenti sull’ulcera e di risposta corrispondente dell’ospite (reazione infiammatoria) = quattro stadi evolutivi dell’ulcera dal punto di vista dell’infezione

• Kingsley A. A proactive approach to wound infection. Nurs Stand 2001. 15(30): 50–8..• White RJ The wound infection continuum. In: White RJ, eds. The Silver Book (2003. Quay Books, MA Healthcare Ltd, London

• Gray D, White RJ, Cooper P, Kingsley AR Understanding applied wound management. Wounds-UK 2005. 1(1): 62–8

Ciro Falasconi


Come posizionare l’ulcera nel “wound infection continuum”?

Ciro Falasconi


� Caratteristiche del

fondo

� Caratteristiche

dell’essudato

� Stato della cute

periulcerosa

� Dolore, odore etc.

Segni locali aggiuntivi

�Presenza/assenza

�Grado di intenistàSegni di flogosi

periulcerosa e sistemica

�Anello di arrossamento

doloroso periulceroso

�Andamento del processo

di guarigione

Caratteristica locale

chiaveIndicatori clinici utili per individuare lo Indicatori clinici utili per individuare lo stadio evolutivo dellstadio evolutivo dell’’infezioneinfezione

Ciro Falasconi


• Slough sottile, mobile e

facilmente asportabile

• Fondo regolarmente

rosso

• Slough spesso non

rispondente alle tecniche

di debridement standard

(si riforma subito dopo

debridement)

• Essudato aumentato in

volume o cambiato nel

colore (verdastro)

• Macerazione periulc.

• Cattivo odore

• Aumento del dolore o

cambiamento delle

caratteristiche del dolore

• Slough e tessuto

necrotico in estensione

• Essudato purulento

oppure verdastro


• Cattivo odore

• Tessuto di granulazione

che si iscurisce, oppure è

rosso brillante, friabile e

sanguinante

• Tessuto necrotico e

slough abbondante ed in

estensione

• Essudato purulento

abbondante e di cattivo

odore


• Comparsa di nuove

ulcerazioni sulla cute

arrossata, bolle oppure

aree petecchiali

Segni di flogosi

periulcerosa assenti

Segni di flogosi

periulcerosa assenti

Segni di flogosi

periulcerosa presenti in

grado leggero: calore e

gonfiore

Segni di flogosi

periulcerosa presenti:

calore e gonfiore

Il processo di guarigione è

in regolare progressione

(le dimensioni si riducono in 1-2 settimane)

Il processo di guarigione è

bloccato o molto

rallentato;

Anello di arrossamento

doloroso periulceroso <2

cm.

Anello di arrossamento

doloroso periulceroso >2

cm.

Ciro Falasconi

Ulcera criticamente colonizzata (infezione superficiale, infezione subclinica, infezione coperta, ulcera con biofilm?)

ÈÈ un condizione intermedia fra colonizzazione ed infezione e un condizione intermedia fra colonizzazione ed infezione e necessita di un trattamento localenecessita di un trattamento locale

Non sono stati ancora validati dei criteri specifici per definirNon sono stati ancora validati dei criteri specifici per definire la e la colonizzazione criticacolonizzazione critica

La colonizzazione critica si riferisce a livelli batterici tali La colonizzazione critica si riferisce a livelli batterici tali che, in che, in associazione con la produzione di tossine (endotossine), citochiassociazione con la produzione di tossine (endotossine), citochine e ne e proteasi, sono in grado di proteasi, sono in grado di interferire con la guarigione dellinterferire con la guarigione dell’’ulceraulcera

• Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis. 2004;17(2):91-96.• Ovington LG. Bacterial toxins and wound healing. Ostomy Wound Manage. 2003;49(7A suppl):8-12.• Kingsley A. A proactive approach to wound infection. Nurs Standard. 2001;15(30):50-58.

Ciro Falasconi


WOUND INFECTION CONTINUUMWOUND INFECTION CONTINUUM

Ciro Falasconi


Nuovo concetto che cerca di creare un ponte fra la teoria microbNuovo concetto che cerca di creare un ponte fra la teoria microbiologica e la iologica e la pratica clinica, in modo da fornire una guida allpratica clinica, in modo da fornire una guida all’’operatore per loperatore per l’’uso corretto delle uso corretto delle

terapie antimicrobicheterapie antimicrobiche attualmente disponibili attualmente disponibili

Terapia antimicrobica locale

Terapia antibiotica sistemica Terapia antimicrobica

locale

� Si tratta di”killers protoplasmatici”. Danneggiano irreversibilmente le strutture cellulari (sia dei microrganismi che dell’ospite).

� La tossicità per le cellule dell’ospite dipende da:� Concentrazione;� Tipo di tessuto� Meccanismo d’azione� Capacità di penetrare negli strati profondi

((ReadeheareReadeheare G.T. G.T. etet al., 2001; al., 2001; ))

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The slow-release feature of certain antiseptic formulations (e.g., iodine, silver) is revolutionizing the way we manage exudate, bacterial burden, and

overall wound bed preparation.

V.Falanga 2001

Ciro FalasconiCiro Falasconi


Medicazioni allMedicazioni all’’Argento cationico (Argento cationico (Ag+Ag+))

L’argento è un elemento con 47 protoni nel nucleo atomico, è un metallo di transizione tenero, bianco e lucido.

L’argento metallico o elementare, abbreviato con Ag viene utilizzato solo per utensili e non ha proprietà antimicrobiche.

Ag è insolubile nella maggior parte dei fluidi e rilascia minime quantità di Ag+

Ag+ (argento che ha perso un elettrone) ha proprietà antimicrobiche

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Storia dell’uso dell’Ag come antisettico

Anticamente: Disinfettante per l’acqua

1884 (Crede): 1% AgNO3 per uso oftalmico

1887 (von Behring): 0.025% AgNO3 - bacillo tifoide

0.01% AgNO3 - bacillo antrace

1964 (Moyer, Monafo & Burke): 0.5% AgNO3 per ustioni

1968 (Fox): Sulfadiazina di argento (SSD)

Approvazione FDA (USA)

2001 (Burrel): Ag nanocristallino

Ciro Falasconi


La medicazione all’Argento:dalla notte dei tempi ai giorni d’oggi

� Danno alla membrana cellulareda parte dell’Argento

� Inibizione delle funzioni battericheenzimatiche e proteiche (Blocco della respirazione cellulare)

� Interruzione della replicazione cellulare (modifica del DNA)

Tutte le medicazioni basate sull’argento acquisiscono la loro azione antimicrobica generando e rilasciando questo catione

Ciro Falasconi


Vantaggi di AgVantaggi di Ag++ rispetto agli altri antisetticirispetto agli altri antisettici

Azione antibatterica ad ampio spettro con riduzione della produzione di esotossine. Azione rivolta anche contro virus, lieviti, protozoi.

Capacità legante ed inibente le endotossine prodotte dai batteri

bassa capacità di indurre resistenza batterica

Scarsa citotossicità ed istotossicità, perchè rilasciato n modo lento e continuato. Capacità di favorire la riparazione tissutale, ed azione antiflogistica:

� Inibisce l’azione delle metallo proteasi

� Diminuisce i livelli di Zinco

Preparazioni antimicrobiche a base di Argento (Ag+)

Ciro Falasconi

Gibbons B. The antimicrobial benefits of silver and the relevance of microlattice technology. Ostomy Wound Manage. 2003;Feb(suppl):4-7.


Medicazioni avanzate a base di AGMedicazioni avanzate a base di AG

Incorporano una gran quantitIncorporano una gran quantitàà di Ag e lo di Ag e lo rilasciano in modo lento e prolungato rilasciano in modo lento e prolungato (tecniche (tecniche avanzate di impregnazione e tecnologia dei polimeri)avanzate di impregnazione e tecnologia dei polimeri)

Ottimizzano il contatto della medicazione con il Ottimizzano il contatto della medicazione con il fondo dellfondo dell’’ulceraulcera

Sequestrano e trattengono lSequestrano e trattengono l’’essudato con i essudato con i batteri, permettendo allbatteri, permettendo all’’Ag di agire meglio Ag di agire meglio (gestione del livello di essudato)(gestione del livello di essudato)

Uniscono lUniscono l’’azione dellazione dell’’AgAg ad altre sostanze attive ad altre sostanze attive ((sulfadiazinasulfadiazina, Acido Ialuronico), Acido Ialuronico)

Hanno potenziato l’efficacia dell’Argento perchè:

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La medicazione all’Argento:dalla notte dei tempi ai giorni d’oggi

Trama di poliestere ricoperta di petrolato, contenente particelle di CMC con ioni Ag

Physiotulle Ag

Schiuma di Poliuretano con Solfato di Argento

Mepilex Ag

Alginato di calcio e CMC con ioni argentoSilvercel

Acido Ialuronico con Argento micronizzatoHyalosilver

Schiuma di Poliuretano a rilascio controllato di Ag

Contreet FoamAg

Acido ialuronico con Sulfadiazinaargentica

Connettivina Plus

Carbossimetilcellulosa con ioni argentoAquacel Ag

Schiuma di poliuretano con Sulfadiazinaargentica

Allevyn Ag

Carbone attivo e argento metallicoActisorb Silver

Garza multistrato in polietilene e poliestere rivestita con argento nanocristallino, anche con Alginato

Acticoat

Descrizione e composizioneDescrizione e composizioneNome Nome commercialecommerciale

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Argento IonicoArgento Ionico

Argento Argento nanocristallinonanocristallino

SulfadiazinaSulfadiazina argenticaargentica (con Acido Ialuronico)(con Acido Ialuronico)

Medicazioni che rilasciano argentoMedicazioni che rilasciano argento

Medicazioni in cui lMedicazioni in cui l’’argento agisce sullargento agisce sull’’essudato trattenutoessudato trattenuto

Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di AgAg::

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L’evidence based medicine per l’uso di queste medicazioni nella pratica clinica attende ulteriori conferme

L’efficacia battericida testata in vitro non può essere mai raggiunta in vivo per la complessità dei fattori che entrano in gioco:

� Presenza del biofilm

� Compresenza di molte specie batteriche

� Presenza di proteine tissutali e anioni (ESSUDATO)

�I risultati di studi economici sembrerebbero a favore delle medicazioni all’argento in quanto richiedono rispetto alle tradizionali un tasso di sostituzione minore e un consumo inferiore di unità in rapporto ai tempi di guarigione

( Banca dati Medline, Agosto 2007)

Leaper DJ. Silver dressings: their role in wound management.Int Wound J. 2006 Dec;3(4):282-94. Review.

Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di AgAg nel nel trattamento delle ulcere croniche?trattamento delle ulcere croniche?

Ovington LG. The truth about silver. Ostomy Wound Manage.2004;50(9A suppl):1S–10S.

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Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di AgAg in acuto?in acuto?

Ciro Falasconi


Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di AgAg in acuto?in acuto?

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Tempo alla guarigione in pazienti con ustioni di II grado

Tempo (giorni)

Pro

porz

ione

paz

ient

i in

trat

tam

ento

(1=

100%

)

0,0

0,6

1,0

0,2

0,4

0,8

0 10 20 355 15 25 30

Sulfadiazina argentica

Acido ialuronico + Sulfadiazina argentica

Connettivina Plusriduce di 4.5 giorni il

tempo di guarigione (p=0,0073)

rispetto alla sola SSD

Acido Ialuronico + SSD – Studio Costagliola


Non possiamo selezionare la medicazione piNon possiamo selezionare la medicazione piùù appropriata in appropriata in base alla quantitbase alla quantitàà e velocite velocitàà di Ag rilasciato perchdi Ag rilasciato perchéé :

�� Le differenze sono state testate in vitroLe differenze sono state testate in vitro

�� Non vi sono dati che supportino tale osservazione anche in Non vi sono dati che supportino tale osservazione anche in vivovivo

Le Le proprietproprietàà della medicazionedella medicazione a base di Ag a base di Ag (materiali (materiali utilizzati, Acido Ialuronico per promuovere la utilizzati, Acido Ialuronico per promuovere la cicatrizzazione)cicatrizzazione) e la e la capacitcapacitàà di gestire i fluididi gestire i fluidi (schiume, (schiume, alginati, alginati, idrofibraidrofibra)) sembrano essere importanti almeno sembrano essere importanti almeno quanto la quantitquanto la quantitàà di Argento presente di Argento presente (di fatto sempre (di fatto sempre superiore alla MIC)superiore alla MIC)

• Parsons D, Bowler PG, Myles V, et al. Silver antimicrobial dressings in wound management: a comparison of antibacterial, physical and chemical characteristics. Wounds 2005; 17(8): 222-32.

• Ovington LG. The truth about silver. Ostomy Wound Manage. 2004;50(9A suppl):1S–10S.

Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di Differenze fra i vari tipi di Medicazioni a base di AgAg??

Ciro Falasconi


Per quanto tempo proseguire la terapia antimicrobica locale?Per quanto tempo proseguire la terapia antimicrobica locale?

Non esiste nessuna evidenza clinica che guidi gli operatori nella

decisione su quando sospendere tale terapia, Sicuramente non

bisogna proseguirla troppo a lungo…………

The role of topical silver preparations in wound healing.J Wound Ostomy Continence Nurs. 2006 Jul-Aug;33(4):367-78.

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CONCLUSIONICONCLUSIONI

� la presenza di microrganismi nel letto di lesione non necessariamente ne indica l’infezione e non deve diventare l’alibi per la mancata guarigione.

� La mancata guarigione deve spingerci a rivedere criticamente la strategia terapeutica che stiamo attuando:

� corretto inquadramento diagnostico?

� coretto trattamento della patologia di base?

� corretto trattamento locale?

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� Il bilancio batterico rappresenta un fattore fondamentale nel trattamento delle lesioni croniche.

� Nelle lesioni ad alto rischio d’infezione, l’eventuale utilizzo di antisettici a bassa citotossicità deve comunque sempre essere preferito

� Le nuove formulazioni di antisettici “sembrano efficienti”nel prevenire l’infezione senza interferire nei processi biologici riparativi.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

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