CIRCOLARE M.I. del 06-10-11 - Anclsu M_I_06...2011/10/06 · prescrizioni delle disposizioni di...

mod. PIN 1-2011 VALUTAZIONE PROGETTO pag. 1

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______provincia

Il sottoscritto

Cognome Nome

domiciliato in

indirizzo n. civico c.a.p. comune

C.F.

provincia telefono codice fiscale della persona fisica

telefax indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata

nella sua qualità di

qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, procuratore, amministratore, proprietario, gestore, etc.)

della

ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.

con sede in

indirizzo n. civico c.a.p.

comune provincia telefono


C H I E D E ai sensi dell’art. 3 del DPR 01/08/2011 n. 151 di voler disporre la

VALUTAZIONE DEL PROGETTO ALLEGATO per i lavori di:

tipo di lavoro (nuovo insediamento, modifica, ampliamento, ristrutturazione, etc.)

relativi all’attività tipo di attività (albergo, scuola, etc.)

sita in



Individuata(1)al n./cat dell'Allegato I al DPR 01/08/2011 n.151 e comprendente anche le attività di cui ai (1)riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151

num./cat del DPR medesimo.

La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta dal professionista:

Titolo professionale Cognome Nome

iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di n. iscrizione

con Ufficio in indirizzo n. civico

c.a.p. comune provincia telefono


Rif. Pratica VV.F. n.

Spazio riservato al Comando Provinciale

marca da bollo

(solo sull'originale)


INFORMAZIONI GENERALI

a) INFORM AZIONI GENERALI SULL 'ATTIVITÀ PRINCIPALE E SULLE EVENTUALI ATTIVITÀ SECONDARIE

SOGGETTE A CONTROLLO DI PREVENZIONE INCENDI

b) INDICAZIONI DEL TIPO DI INTERVENTO IN PROGETTO : NUOVO INSEDIAM ENTO O M ODIFICA ,AM PLIAM ENTO O RISTRUTTURAZIONE DI ATTIVITÀ ESISTENTE

Allega i seguenti documenti di progetto, a firma di tecnico abilitato:

- Relazione tecnica

- Elaborati grafici n................


Ricevuta di versamento n. del intestato alla

Tesoreria Provinciale dello Stato di ai sensi del DLgs 139/2006

per un totale di € così distinte:

attività n. categoria(1) €















N.B

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ria.

(1) specificare la categoria riportata nell’allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 al fine di definire il relativo importo.

Ulteriore eventuale indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome nome

via – piazza n. civico c.a.p. comune provincia

Data Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione della richiesta. In alternativa, la richiesta può essere

presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento

del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto _______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento ______________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da ________________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. _________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______ Firma _____________________________________________

mod. PIN 1bis – 2011 N.O.F pag. 1


_ ______ _ _______provincia

Il sottoscritto

Cognome Nome

domiciliato in


C.F.





della


con sede in




C H I E D E ai sensi dell’art. 8 del DPR 01/08/2011 n. 151 il

NULLA OSTA DI FATTIBILITA’ per i lavori di:

tipo di lavoro (nuovo insediamento, modifica, ampliamento, ristrutturazione, etc.)


sita in



Individuata(1)al n./cat dell'Allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 e comprendente anche le attività di cui ai (1)riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151


limitatamente ai seguenti aspetti di prevenzione incendi: (barrare una o più caselle) � ubicazione; � comunicazioni e separazioni; � accesso all‘area ed accostamento dei mezzi di soccorso; � caratteristiche costruttive e lay-out (distanziamenti, separazioni, isolamento);� resistenza al fuoco; � reazione al fuoco; � compartimentazione; � vie esodo;� sistema di controllo dei fumi naturale o meccanico;� aree ed impianti a rischio specifico; � impianti elettrici di sicurezza; � illuminazione di sicurezza; � mezzi ed impianti di estinzione degli incendi; � impianti di rivelazione, segnalazione e allarme; � segnaletica di sicurezza; � altro.


marca da bollo



La documentazione tecnica è sottoscritta dal professionista:


iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di n. iscrizione

con Ufficio in indirizzo n. civico



INFORMAZIONI GENERALI

a) INFORM AZIONI GENERALI SULL 'ATTIVITÀ PRINCIPALE E SULLE EVENTUALI ATTIVITÀ SECONDARIE

SOGGETTE A CONTROLLO DI PREVENZIONE INCENDI

b) INDICAZIONI DEL TIPO DI INTERVENTO IN PROGETTO : NUOVO INSEDIAM ENTO O M ODIFICA ,AM PLIAM ENTO O RISTRUTTURAZIONE DI ATTIVITÀ ESISTENTE

Allega la seguente documentazione tecnica, a firma di tecnico abilitato,

- Relazione tecnica n……………….

- Elaborati grafici n………………





















N.B

.: la

com

pil

azio

ne

del

la d

isti

nta

di v

ersa

men

to e

’ ob

bli

gato

ria.

(1)specificare la categoria riportata nell’allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 al fine di definire il relativo importo.

Indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome Nome

indirizzo n. civico c.a.p. comune provincia

telefono telefax indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata

Altro:

Data Firma


presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento

del richiedente (D.P.R. 445/2000).


Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto________________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento _____________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da _______________________________________________________



Data ___/___/______ Firma _____________________________________________

mod. PIN 2 – 2011 SCIA pag. 1


_ ______ _ _______ provincia

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA'

AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO

(ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151)

Il sottoscritto

Cognome Nome

domiciliato in


C.F.





della


con sede in




consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi nonché della sanzione penale prevista dall'art.19 comma 6 della L 241/90

S E G N A L A

ai sensi dell’art. 4 comma 1 del DPR 01/08/2011 n. 151

l’inizio dell’esercizio dell’attività tipo di attività (albergo, scuola, etc.)

sita in indirizzo n. civico c.a.p.


Individuata(1) al n./cat. / del DPR 01/08/2011 n. 151 e comprendente anche le attività di cui ai

(1) riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151

numeri/cat. del decreto medesimo.


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RICEVUTA PRESENTAZIONE SCIA

Ai sensi dell’art. 4, comma 1, del DPR 01/08/2011 n.151, io sottoscritto ______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ______________________, rilascio ricevuta dell'avvenuta presentazione della Segnalazione Certificata di Inizio

Attività ai fini della sicurezza antincendio e dei relativi allegati, avendone verificato la completezza formale.

Il Comando Provinciale effettuerà, con le modalità previste nell’articolo 4 del DPR 01/08/2011 n. 151, i controlli di competenza volti ad accertare il

rispetto delle prescrizioni previste dalla normativa di prevenzione degli incendi, nonché la sussistenza dei requisiti di sicurezza antincendio.

Le verifiche e la manutenzione dei prodotti, elementi costruttivi, materiali, impianti, componenti di impianto, dispositivi, attrezzature rilevanti ai fini della

sicurezza antincendio, debbono essere effettuati in conformità ai piani di uso e manutenzione previsti ed alle disposizioni vigenti applicabili.

Data ___/___/______ Firma ___________________________

marca da bollo

(ove previsto)






























N.B

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Il sottoscritto

D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità civile e penale di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare, con la messa in esercizio dell’attività, gli obblighi di cui all’art. 6 del DPR 01/08/2011 n. 151, nonché i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio vigenti disciplinanti l’attività medesima. Per le attività ricadenti nel campo di applicazione del DLgs 81/08 e successive modificazioni, dichiara, altresì, di aver messo in atto le misure e gli adempimenti previsti dal predetto decreto, ed in particolare agli artt. 17, 18, 28, 36, 37, 43, 46, 80, 163, 289. Si impegna, inoltre, ad osservare l'obbligo di cui all'art. 5 del DPR 01/08/2011 n. 151, concernente il rinnovo periodico di conformità antincendio. Dichiara, inoltre, che la documentazione tecnica, non allegata alla asseverazione, è raccolta in apposito fascicolo, ed è disponibile presso l’indirizzo di seguito indicato:

Persona fisica o giuridica che detiene il fascicolo

indirizzo n. civico c.a.p. comune Provincia

Si impegna in ogni caso a rendere prontamente disponibile la predetta documentazione per gli eventuali controlli da parte del locale Comando Provinciale.


Cognome Nome

indirizzo n. civico c.a.p. comune Provincia


Data Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione della segnalazione. In alternativa, la

segnalazione, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali

casi, alla segnalazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).


Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto________________________________________________________________





Data ___/___/______ Firma _____________________________________________

mod. PIN 2.1 – 2011 ASSEVERAZIONE pag. 1

ASSEVERAZIONE AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO

Il sottoscritto professionista


iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio n. iscrizione provincia

con ufficio in indirizzo n. civico



consapevole della sanzione penale prevista dall'art. 19 comma 6 della L. 241/90, dall'art. 20 comma 2 del D.Lgs. 139/06, nonché di quelle previste dagli artt. 359 e 481 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci e falsa rappresentazione degli atti, in relazione alle opere che hanno come oggetto :

lavori di: tipo di lavoro (nuovo insediamento, modifica, ampliamento, ristrutturazione, etc.)


sita in indirizzo n. civico c.a.p.


Individuata(1) al n./cat. / del DPR 01/08/2011 n. 151 e comprendente anche le attività di cui ai (1) riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del D.P.R. 01/08/2011 n. 151

numeri/cat. del decreto medesimo,

VISTA

- la documentazione progettuale (riportare gli estremi dei progetti approvati e/o presentati) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..;

- l’esito dei sopralluoghi e delle verifiche effettuate;

- la documentazione tecnica (dichiarazioni e certificazioni) di cui alla distinta allegata in margine (raccolta in apposito

fascicolo e disponibile presso l’indirizzo indicato dal titolare nella SCIA) e verificata la completezza della stessa;

ASSEVERA

LA CONFORMITÀ DELLE OPERE ALLE PRESCRIZIONI PREVISTE DALLA NORMATIVA DI PREVENZIONE DEGLI INCENDI NONCHÉ LA SUSSISTENZA DEI REQUISITI DI SICUREZZA ANTINCENDIO DI CUI AI PROGETTI EVENTUALMENTE APPROVATI E/O PRESENTATI

Data Firma del professionista


Timbro

Professionale


N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione della segnalazione. In alternativa, la

segnalazione, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali

casi, alla segnalazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).

_________________________________________

DISTINTA DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA (In caso di ampliamenti o modifiche le documentazioni da produrre vanno riferite alle parti ampliate o modificate)

La documentazione tecnica è atta a comprovare la conformità delle attività alla normativa vigente e, per categorie B e C, anche ai progetti approvati dal Comando VF. Essa è riferita a strutture, finiture, impianti, attrezzature e componenti d’impianto con specifica funzione ai fini della sicurezza antincendio.

1. PROGETTO

Relazione tecnica (n. atti: ) ed elaborati grafici (n. elaborati: ) progettuali Allegare solo se non siano stati già stati esaminati dal Comando: ad es. per attività di cui all'Allegato I, cat. A del DPR 01/08/2011 n. 151.

2. CERTIFICAZIONI DI ELEMENTI STRUTTURALI PORTANTI E/O SEPARANTI CLASSIFICATI AI FINI DELLA RESISTENZA AL FUOCO, CON ESCLUSIONE DELLE PORTE E DEGLI ALTRI ELEMENTI DI CHIUSURA (utilizzare mod. CERT. REI)

n° (n° totale dei modelli allegati – ogni modello può riferirsi a più elementi)

3. DICHIARAZIONI INERENTI I PRODOTTI CLASSIFICATI AI FINI DELLA REAZIONE E DELLA RESISTENZA AL FUOCO ED I DISPOSITIVI DI APERTURA DELLE PORTE (utilizzare mod. DICH. PROD.)

n° (n° totale dei modelli allegati – ogni documento può riferirsi a più prodotti)

4. DICHIARAZIONI/CERTIFICAZIONI RELATIVE AGLI IMPIANTI RILEVANTI AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO

DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ/RISPONDENZA (DC) previste dall’art.7 del D.M. 37/08 e redatte secondo i facsimili appositamente predisposti dal Ministero dello Sviluppo Economico – indicare il numero di dichiarazioni in corrispondenza dell’impianto e della colonna DC. Per impianti non ricadenti nel campo di applicazione del D.M. 37/08, occorre produrre le DICHIARAZIONI DI CORRETTA INSTALLAZIONE E

FUNZIONAMENTO (DI) da compilarsi sul modello mod. DICH. IMP. da parte dell’installatore, corredate di progetto a firma di professionista, riferito alle eventuali norme di impianto e/o agli eventuali requisiti prestazionali previsti da disposizioni vigenti – indicare il numero di dichiarazioni allegate in corrispondenza dell’impianto e della colonna DI. Per impianti non ricadenti nel campo di applicazione del D.M. 37/08, in assenza di progetto, occorre produrre le CERTIFICAZIONI DI

RISPONDENZA E FUNZIONALITÀ (CI) redatte sul modello mod. CERT. IMP. a firma di professionista iscritto negli elenchi del M.I. di cui all’articolo 16 comma 4 del DLgs 139/2006 corredate di documentazione tecnica illustrativa, espressamente specificante il rispetto dei requisiti tecnici e prestazionali previsti da disposizioni vigenti – indicare il numero di certificazioni in corrispondenza dell’impianto e della colonna CI.

DC DI CI

4.I) n° produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione e di utilizzazione dell’ENERGIA ELETTRICA;

4.II) n° protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE;







Data ___/___/______ Firma _____________________________________________


4.III) n° deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione ed aerazione dei locali, di GAS, ANCHE IN FORMA LIQUIDA,COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;

4.IV) n° deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione ed aerazione dei locali, di SOLIDI E LIQUIDI COMBUSTIBILI O

INFIAMMABILI O COMBURENTI;

4.V) n° RISCALDAMENTO, CLIMATIZZAZIONE, CONDIZIONAMENTO E REFRIGERAZIONE comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione ed aerazione dei locali;

4.VI) n° ESTINZIONE O CONTROLLO incendi/esplosioni di tipo automatico e manuale;

4.VII) n° CONTROLLO del fumo e del calore;

4.VIII) n° RIVELAZIONE di fumo, calore, gas e incendio e SEGNALAZIONE ALLARME;

N.B.: La distinta deve essere compilata in ogni sua parte, mediante l’apposizione in ogni riquadro predisposto del numero totale dei modelli allegati

(escludendo esplicitamente quelli per i quali non vi è documentazione).

5. ALTRO






Data Firma del professionista

Timbro

Professionale

mod. PIN 2 bis - 2011 Verifiche in corso d’opera pag. 1


_ ______ _ _______provincia

Il sottoscritto

Cognome Nome

domiciliato in


C.F.





della


con sede in




C H I E D E di voler disporre la

VERIFICA IN CORSO D’OPERA, ai sensi dell’art. 9 del DPR 01/08/2011 n. 151

all’attività tipo di attività (albergo, scuola, etc.)

sita in



Individuata(1)al n./cat dell'Allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 e comprendente anche le attività di cui ai (1)riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151


limitatamente ai seguenti aspetti di prevenzione incendi: (barrare una o più caselle) � ubicazione; � comunicazioni e separazioni; � accesso all‘area ed accostamento dei mezzi di soccorso; � caratteristiche costruttive e lay-out (distanziamenti, separazioni, isolamento);� resistenza al fuoco; � reazione al fuoco; � compartimentazione; � vie esodo;� sistema di controllo dei fumi naturale o meccanico;� aree ed impianti a rischio specifico; � impianti elettrici di sicurezza; � illuminazione di sicurezza; � mezzi ed impianti di estinzione degli incendi; � impianti di rivelazione, segnalazione e allarme; � segnaletica di sicurezza; � altro.


marca da bollo


mod. PIN 2 bis - 2011 Verifiche in corso d’opera pag. 2



















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(1)

specificare la categoria riportata nell’allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 al fine di definire il relativo importo.


Cognome Nome



Altro:

Data Firma


presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconosci-

mento del richiedente (D.P.R. 445/2000).


Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto ________________________________________________________________


n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da _________________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. __________________________________________________________


Data ___/___/______ Firma _____________________________________________

mod. PIN 3 - 2011 RINNOVO PERIODICO pag. 1


______ ________Provincia

ATTESTAZIONE DI RINNOVO PERIODICO DI CONFORMITA’ ANTINCENDIO (ai sensi dell’art. 5 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151)

Il sottoscritto cognome nome

domiciliato in


C.F. provincia telefono codice fiscale della persona fisica

telefax Indirizzo di posta elettronica Indirizzo di posta elettronica certificata

nella sua qualità di qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, proprietario, gestore, etc.)

della ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.

con sede in indirizzo n. civico c.a.p.


telefax Indirizzo di posta elettronica Indirizzo di posta elettronica certificata

CHIEDE ai sensi dell’art.5 del DPR 1/8/2011 n.151, il rinnovo periodico di conformità antincendio.Inoltre, consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi nonché della sanzione penale prevista dall'articolo 19 comma 6 della L. 241/90

D I C H I A R A

la assenza di variazione delle condizioni di sicurezza antincendio, relative all’attività

tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)

sita in Indirizzo n. civico c.a.p.

Comune provincia telefono

individuata(1)al n./cat. / del D.P.R. 01/08/2011 n. 151 e comprendente anche le attività di cui ai (1)riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151

numeri/cat. del decreto medesimo.

Dichiara altresì di avere assolto agli obblighi gestionali connessi con l’esercizio dell’attività. Si allega la “ Asseverazione” attestante la funzionalità e l’efficienza degli impianti di protezione attiva antincendio, a firma di professionista iscritto in albo professionale e iscritto negli elenchi del M.I. di cui all’art. 16 comma 4 del D.Lgs 139.

Data Firma


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bollo


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RICEVUTA

Ai sensi dell’art.5 del DPR 151/2011, io sottoscritto ______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ______________________, rilascio ricevuta dell'avvenuto deposito dell’attestazione di rinnovo periodico, avendone

verificato la completezza formale.

Il Comando Provinciale potrà effettuare i controlli di competenza volti ad accertare il rispetto delle prescrizioni previste dalla normativa di prevenzione

degli incendi, nonché la sussistenza dei requisiti di sicurezza antincendio.

Si rammenta che le verifiche e la manutenzione di impianti, dispositivi, attrezzature e di altre misure di sicurezza antincendio adottate nell'attività,

debbono essere effettuati in conformità ai piani di uso e manutenzione previsti ed alle disposizioni vigenti applicabili.

Data ___/___/______ Prot. ___________________________ Firma ___________________________

mod. PIN 3 - 2011 RINNOVO PERIODICO pag. 2























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N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione dell’attestazione di rinnovo periodico. In

alternativa, l’attestazione di rinnovo periodico, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o

inoltrata a mezzo posta; in tali casi, all’attestazione di rinnovo periodico deve essere allegata fotocopia del documento di

riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).





ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig._________________________________________________________


Data ___/___/______ Firma _____________________________________________

mod. PIN3.1 -2011 ASSEVERAZIONE PER RINNOVO. PAG. 1


_ ______ _ _______provincia

ASSEVERAZIONE ATTESTANTE LA FUNZIONALITÀ E L’EFFICIENZA DEGLI IMPIANTI DI PROTEZIONE ATTIVA ANTINCENDI

(CON ESCLUSIONE DELLE ATTREZZATURE MOBILI DI ESTINZIONE)

Asseverazione attestante la funzionalità ed efficienza degli impianti di protezione antincendio a servizio dell’attività

tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)

sita in

via - piazza n. civico c.a.p.


soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco ai sensi dell’allegato I del DPR 151/2011, in relazione alla quale è stato

r ilasciato il Certificato di Prevenzione Incendi e/o SCIA in data

numero protocollo

Il sottoscritto titolo professionale cognome nome

iscritto al della Provincia di con numero ordine / collegio professionale

ed iscritto negli elenchi del Ministero dell’Interno di cui all’art. 16 del decreto legislativo 8/3/2006 n.139

con domicilio in

via - piazza n. civico


con ufficio in

via - piazza n. civico


a seguito dell’incarico conferitogli dal titolare dell’attività in premessa, ha effettuato in data un sopralluogo tecnico presso l’indirizzo della medesima, per verificare la funzionalità e l’efficienza dei seguenti impianti di protezione antincendio:

Visti i risultati dei controlli e delle verifiche effettuati, il sottoscritto certifica che i predetti impianti sono efficienti e perfettamente funzionanti. La presente è redatta esclusivamente ai fini degli adempimenti di cui all’art. 5 del DPR 151/2011. Le risultanze dei controlli e delle verifiche, le modalità della loro esecuzioni rimangono a disposizione presso il responsabile dell’attività.

Data Firma


Timbro

Professionale

mod. PIN 4 – 2011 DEROGA pag. 1

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI _ _______ _______

provincia

Il sottoscritto

Cognome Nome

domiciliato in

Indirizzo n. civico c.a.p. comune

C.F.




qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, proprietario, gestore, etc.)

della


con sede in




La/le attività: risultano individuate al/ai n./cat. / dell'Allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151

non risultano riportate nell’Allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151

RIVOLGE ISTANZA

a codesto Comando, ai sensi dell’art. 7 del DPR 01/08/2011 n. 151, ai fini dell’ottenimento di

DEROGA all’osservanza della vigente normativa antincendio relativamente ai punti riportati in dettaglio nella/e tabella/e seguenti. In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell’attività e i vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare ai suddetti punti.

Spazio riservato alla Direzione Regionale Spazio riservato al Comando Provinciale


marca da bollo


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DISPOSIZIONI NORMATIVE ALLE QUALI SI RICHIEDE DEROGA

Descrizione della situazione da derogare Attività n.

Disposizione legge,decreto ecc.

Articolo/ Punto

Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative

Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare

Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo

N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato

produrre relazione dettagliata







Articolo/ Punto













Articolo/ Punto










Nel caso in cui le attività e/o i punti da derogare siano più di 3 allegare ulteriore copia della seconda facciata MOD. PIN 4 2011.

Allega i seguenti documenti di progetto, a firma di tecnico abilitato

- Relazione tecnica (n. fascicoli: )

- Elaborati grafici (n. elaborati: )


























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(1) specificare la categoria riportata nell’allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151 al fine di definire il relativo importo

Altro:

attività non rientrante nell’all. I DPR 01/08/2011 n.151 €

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TOTALE €



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telefono Telefax indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata

La presente istanza è composta da n. pagine .

Data Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione della richiesta. In alternativa, la richiesta può essere

presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta, debitamente sottoscritta, deve essere allegata fotocopia del

documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).







Data ___/___/______ Firma _____________________________________________

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ATTIVITA' SOGGETTE

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Categoria B


Categoria B


PROGETTO

Categoria C


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ANTINCENDI

n° ore per fase DEROGHE

n° ore per fase NULLA OSTA

FATTIBILITA'

n° ore per fase VERIFICA CORSO

OPERA

n° ore per fase valutazione progetto

con FIRE ENGEENERING DM 9

MAGGIO 2007

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MAGGIO 2007

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CIRCOLARE M.I. del 06-10-11 - Anclsu M_I_06...2011/10/06 · prescrizioni delle disposizioni di...

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