Trauma Toracico

A cura del dr. Pier Giorgio MelisDirigente Medico U.O. Anestesia e Rianimazione Lucca

CROCE VERDE P.A.Ponte a Moriano

Sez. A.I.S.

Obbiettivi

Ripassare l’anatomia del torace Discutere il meccanismo della respirazione Illustrare nei particolari il processo di

valutazione Parlare del trattamento di

– Fratture costali– Lembo toracico– Trauma cardiaco chiuso– Pneumotorace (aperto e iperteso)– Emotorace– Contusioni polmonari

Le lesioni toraciche sono una delle principali causa di morte

Spesso non vengono riconosciute o identificate

Possono provocare ventilazione inadeguata, ipossia, ipercapnia e shock

Il nostro obbiettivo è localizzare precocemente queste lesioni ed affrontarle con un trattamento aggressivo

Anatomia

Identificare queste strutture nel torace:

Trachea

Bronchi

Esofago

Lobi polmonari

Aorta

Cuore

Vena cava

Fisiologia

Cosa succede durante l’inspirazione?

Cosa succede durante l’espirazione?

Scambio dei gas nei polmoni

Come interferisce un trauma toracico con lo scambio di gas nei polmoni?

– Collasso degli alveoli per emotorace/pneumotorace

– Liquido negli alveoli per inalazione

– Sangue negli alveoli o nell’interstizio per il trauma

Controllo Neurochimico

Controllo neurochimico

In che modo il livello di CO2 nel sangue altera la frequenza ventilatoria?– Chemiocettori nell’arco dell’aorta e nella

carotide regolano la FR: se CO2 si alza la FR aumenta, se CO2 cala la FR cala

Un trauma toracico, può alterare il livello ematico di CO2?– Ogni condizione che altera la ventilazione può

influenzare la CO2 Fratture costaliContusioni polmonari Emo/pneumotoraceDolore

Valutazione

La cinematica fornisce importanti indizi circa la presenza di un trauma toracico

Le principali lesioni toraciche devono essere identificate durante la valutazione primaria.

Valutazione

Osservazione

–Cosa dobbiamo cercare? Auscultazione

–Cosa dobbiamo sentire? Palpazione

–Perché dobbiamo palpare il torace

Valutazione

Osservazione

– Cinematica, ferite penetranti, movimenti paradossi

Auscultazione

– Diminuzione o assenza dei suoni respiratori,

Palpazione

– Enfisema sottocutaneo

– Fratture costali

– Dolore

Trauma Toracico

I meccanismi di lesione che provocano i traumi toracici si dividono in due categorie:

–Traumi chiusi

–Traumi penetranti

Intervenite nella locale caserma delle FFAA dove un ragazzo di 19 anni, coinvolto in una rissa e colpito al torace da un calcio, ha iniziato a manifestare dispnea e dolore toracico.

Quali lesioni vi aspettate, dato il meccanismo del trauma?

Valutazione Primaria

A – vie aeree pervie

B – dolore all’emitorace sinistro durante l’inspirazione; MV bilaterale e simmetrico; FR accelerata

C – non emorragie esterne, frequenza normale

D – GCS 15

Quali lesioni puoi escludere?

Come deve essere trattato il pz?

Ventilazione simmetrica, quindi si può escludere pnx

Presenti quasi sicuramente fratture costali che limitano l’escursione della gabbia toracica

Dare ossigeno

Un ragazzo di 35 anni ha perso il controllo della sua moto ed è caduto. Lo trovi disteso sull’asfalto in evidente distress ventilatorio.

La scena è sicura

Vi riferisce di aver bevuto “un paio di birre”.

Valutazione Primaria

A- vie aeree pervie

B – movimento paradosso dell’emitorace destro; MV ridotto a destra; FR accelerata

C – non emorragie esterne, polso radiale accelerato

D – GCS 14 (E4, V4, M6)

QUALE LESIONE SOSPETTI?

COME TRATTERESTI QUESTO PAZIENTE?

Probabile pnx

Dare ossigeno

Assistenza ventilatoria con pallone se la frequenza è troppo elevata

Intervieni al termine di una sparatoria. A terra è rimasto un ragazzo di soli 16 anni, colpito nella parte destra alta del torace da un proiettile. La polizia riferisce che l’arma dell’aggressore era una pistola calibro 22.

Cosa sappiamo dei proiettili calibro 22?

(proiettili piccoli velocità media, può essere fatale se colpisce organi vitali)

Valutazione Primaria

A – vie aeree pervie

B – FR rapida, MV ridotto a destra, nessun foro d’uscita, presenza di bolle d’aria che fuoriescono dalla ferita.

C – Non emorragie esterne, polso accelerato

D – GCS 15

Quali lesioni puoi sospettare?

Come tratteresti questo paziente?

Come il pz precedente solo che in questo caso è molto probabile che sia presente anche una emorragia toracica in atto per la dinamica dell’incidente e vista la tachicardia

Intervieni in un cantiere dove un uomo di 45 anni è caduto da una impalcatura posta a circa 8 metri di altezza, atterrando su una catasta di assi.

Al tuo arrivo trovi il paziente molto dolorante al dorso e seriamente dispnoico.

Valutazione Primaria

A – vie aeree pervie B – FR rapida e superficiale, riesce a

pronunciare solo 2-3 parole, MV assente a sinistra, giugulari non gonfie

C – non emorragie esterne, polso carotideo debole e accelerato, radiale assente

D – GCS 15Qual è la lesione più pericolosa per la

sopravvivenza?Quali sono le tue priorità di trattamento?

Osservazioni

il problema più importante è il pneumotorace iperteso

Le giugulari possono non essere turgide sé vi è ipovolemia.

Trattamento = ossigeno, assistenza alla ventilazione, decomprimere il pnx se indicato, trasporto prima possibile in un trauma center

Pneumotorace Semplice Meccanismo di

lesione

Ventilazione

MV diminuito o assente

Modesto distress respiratorio

Trattamento

ossigeno

monitor

trasporto rapido

Pneumotorace Iperteso Meccanismo di lesione Ventilazione MV diminuito o

assente Grave distress

respiratorio Compromissione

emodinamica Trattamento ossigeno decompressione con

ago trasporto rapido

Un uomo con disturbi mentali noti, si è inferto una coltellata nel torace. Un coltello da arrosto è conficcato nel terzo spazio intercostale, sulla linea emiclaveare.

Valutazione Primaria

A - vie aeree pervie

B - FR rapida; MV bilaterale normale

C - non emorragie esterne, polso carotideo accelerato, radiale imprendibile, toni cardiaci ovattati

D GCS 14 (E4, V4, M6)

E - evidente distensione delle vene giugulari

Cosa suggeriscono questi segni?

Quale sarà il tuo trattamento?

Cosa suggeriscono:

– tamponamento cardiaco, per lo shock, i toni ovattati e la sede

Trattamento:

–O2, stabilizzare il coltello senza toglierlo, immobilizzazione spinale non indicata se il paziente è cosciente, trasporto rapido, ago EV e fluidi.

Una donna di 60 anni è rimasta coinvolta in un incidente stradale con impatto frontale ad alta energia contro un altro veicolo. La macchina è semidistrutta; il volante è deformato e il paziente non indossava le cinture di sicurezza. Al tuo arrivo la paziente è già stata estricata dal veicolo.

Valutazione Primaria

A - vie aeree pervie

B - FR normale, MV normale, abrasione sopra lo sterno

C - non emorragie esterne, polso irregolare ma con frequenza normale

D - GCS 15

Quale lesione sospetti?

Fratture costali

contusioni polmonari, contusioni cardiache

Potrebbero essere presenti aritmie cardiache

Trauma Cardiaco Chiuso

Un trauma cardiaco chiuso può provocare:

una contusione, con possibili disturbi della conduzione elettrica

Una lesione valvolare acuta

Una rottura della parete miocardica

Trauma cardiaco chiuso

Le aritmie sono la manifestazione più comune

Può mimare un infarto miocardico

Raramente provoca shock

Come deve essere affrontato questo problema?

Ossigeno per tenere SaPO2 > 95%

trasporto rapido, monitorizzare ECG

Eventuali farmaci antiaritmici

Sommario

La cavità toracica contiene gli organi vitali che ossigenano e distribuiscono il sangue nel resto de corpo.

Sulla scena possono essere eseguiti solo pochi interventi chiave

Il riconoscimento precoce ed il trattamento delle lesioni toraciche si traduce in un miglioramento della prognosi del paziente.