1

CHIRURGIA TORACICA

Iter diagnostico per sospetti tumori al polmoneCaso clinico di paz. Ex fumatore con emottisi(coinvolti grandi bronchi), tosse, dolore (pleura), disfonia per ricorrente, dispnea per frenico, compressione cava…

A) INDIVIDUAZIONE DELLA SEDE E DIAGNOSI1) rx in proiezione lat-lat. E ant.post. per evidenziare anche area post. Del cuore (ed aorta per colonna)nota: stomaco con liquido sotto aria sopra; coste: cartil. Radiotrasp evidenziazione di area opaca sfrangiata senza forma; nota sull’errore per scapola

2) tracheobroncoscopia: adesso con fibre ottiche videobroncoscopio consnte andare più distalmente;all’imbocco bronco lob. Sup. ipomobile (in escursioni ins-espiratorie); bronco segmentale sup. occluso da una massa vegetante su cui eseguita biopsia un primo indice di operabilità consiste nell’assenza di infiltrazione mucosa a livello molto prossimale

(che preclude intervento)

3) biopsia: carcinoma squamoso (o epidermoide)a piccole cellule (microcitomi): tumore gravissimo (inefficace chemio.)non a piccole c.: operabili per il 20%. epidermoide: in questo caso: dovuto a progressione rispetto uno stato di irritazione cronica metaplasia bronchiale in fumatore?. a grandi cellule. adenocarcinoma

B) STADIAZIONE LOCOREGIONALE4) studio TAC linfonodi mediastinici e ilari (>1cm; oltre 2cm certezza) : evidenziazione del tumore con escavazione all’interno il centro necrotico se ne va tramite il bronco---- fine stadiazione non invasiva

5) prelievo dei linfonodi chirurgicomediante mediastinoscopia: incisione sovragiugulare attraverso i m. pretracheali incisione fascia tracheale scendendo in mediastino linfonodi

5/bis) indagine in sede di metastasi preferenzialeil tumore al p. può infatti saltare staz. Linfonodali e diffondere per via ematica con sedi preferenziali: fegato, surrenali: ecografia o TAC addominaleossa: scintigrafia osseacervello: TAC o RM

controindicazioni assolute alla terapia chirurgicaa) interessamento prossimale delle vie respiratorieb) microcitoma o di presenza di metastasi (altrimenti chemioterapia + chirurgia per constatare la scomparsa

del tumore)c) condizione generale sfavorevole (prerogative cardio-epato-nefro/patiche)d) insufficiente funzione ventilatoria prevista: il paz. Sopporterà la penumectomia, la lobectomia?

Es. se c’è atelettasia e paz. Non dispnoico meglio: togliendo il polm. Evito anzi gli shunt senza necessità altre analisiInaltro caso: devo considerare con la spirometria la capacità ventilatoria ed emogasanalisi per valutare gli scambi ventilatori…

2

PNEUMECTOMIA/LOBECTOMIA

LOBECTOMIAil polmone rioccupa tutto l’emicampo tolto

PNEUMECTOMIADopo pneumectomia si può avere un duplice esito dipendente dal comportamento delle parti viciniori del polmone:A) 50% elisione dello spazio- Tutto il polmone in toto ernia nella parte controlaterale- Rialzo del diaframma- Diminuzione degli spazi intercostali

B) 50% spostamento incompleto parti viciniori e formazione di liquido com possibili complicazioni con empiema…

Dopo interventi che implicano un pneumotorace si ripristina la pressione negativa all’interno dello spazio pleurico mediante 2 drenaggi collegati con un buttiglione connesso ad un sistema aspirante rioccupazione dello spazio(Nota che un austriaco lavorava in camera ipobarica; che problema c’era prima dell’intubazione?…)

ATELETTASIA la parete toracica segue consensualmente la retrazione del polmone per quanto piccolo (anche ½); non si allargano gli spazi pleuriciEs. polm. Non ventilato (spugna sgonfia, come il fegato…) selettivamenteEs. ostruzione da massa tumorale: settale, lobare, totaleRiproduzione di un lobo triangolare a limiti netti con punto verso l’ilo; quando è un lobo??

COLLASSOSi ha ogniqualvolta le pleure si allontanano perché in cavità pleurica entra qualcosa di estraneo allontanando le pleure; (anche litri di liquido)Es. polm. Consensuale a polmonite con versamento pleurico e collasso passivo con compressione polmone non partecipa alla respirazione

Diagnosi radiologica differenzialeIn ambo le circostanze si ha opacizzazione;La distinzine si fa radiologicamente vedendo se il contenuto dell’emitorace aumenta o diminuisce:- diframma abbassato- sp. Interc. Allargati- mediastino spostato verso il lato sano… e la situazione reciproca (in atelettasia anche giugulo vuoto per assenza della trachea spostata)

idrotorace e pneumoidrotoracese c’è versamento pleurico si vede lo sp. Pleurico occupato dal liquido in modo caratteristico: margine del polmone collassato internamente all’ilo e sp. Pleurico + scuro (per l’aria);- idrotorace: per capillarità la presenza di liquido fa sì che esso si continui anche in zona apicale verso l’alto- idropneumotorace: si disegna nettamente un livello idroaereo per distinzine di densità(mediante toracentesi posso distinguere qualitativamente: piopneumotorace e emopneumotorace)

3

CAUSE DI PNEUMOTORACE (pnx)1. SPONTANEOSintomi- dolore dalle pleure- dispnea (s.t. ansiogena)se non si trova la causa alla TACsi evocano le bollicine pleuriche dovute alle complicanza broncopneumoniche di malattie pregresse anche infanzia che possono avere dato un meccanismo a valvola; (vedi il caso di Wierchovod…)

diagnosisi ha >40 aa 99% viene portato in cardiologia; basta avere l’accortezza di sentire:. assenza del murmure vescicolare. zona iperchiara alla percussione. 33 no murmure con mani… (o rabarbaro). rx torace: margine della pleura viscerale staccato dalla parietale; al di là del polm. Collassato = zona iperchiara

terapianei casi in cui non si risolva spontaneamente si pratica una toracentesi per asporto aria; bisogna aspettare che la lesione si sia chiusa altrimenti risucchio dalla trachea all’infinito ritorna a paretese l’H2O gorgoglia per giorni è necessario l’intervento chirurgico (s.t. se secondario a qualche malattia); se si complica con liquido è di solito secondario ad es. ad una infezione

recidive del pnx spontaneotende a recidivare anche 10vv; i medici ignoranti dicono “da sforzo” costringendo i giovani a vita da vecchietti (giovani che non t……. più!)Al secondo episodio (il primo resta un caso isolato nel 40% dei casi) si interviene chirurgicamente asportando le bolle e creando delle aderenze in videotoracoscopia? Con minima alterazione della mobilità del polmone; (Segue infatti passiv. La p. toracica comunque anche senza scivolare)

Complicanze: pneumotorace iperteso a valvolaRarissima in quello spontaneo, frequente in quello postraumatico;per un mecanismo a valvola dato da un lembo di pl. Viscerale in rottura si ha unidirezionalità del flusso: entra ma non esce; schiacciamento del polmone e compressione del mediastino e polmone controlaterale autentica dispnea da sforzo ingravescente anche a riposo d’urgenza bisogna drenare anche con un temperino! Si muore per mancanza di ritorno venoso; a dx è molto più grave infatti che a sx per presenza delle vene cave

A) primarioDei giovani sani (longilinei con toraci lunghi) si invoca la teoria della discrepanza tra crescita (veloce) ossea e parenchima formazione bolle;assolutamente benigna, non serve il drenaggio

B) secondarioOggi s.t. dovuto all’enfisema bolloso: in paz. St. sopra i 50La distruzine dei setti alveolari si ha trasf. In bolle + o – grandi in cui si crea un meccanismo a valvola; ad ognuna fa capo un bronco che, ostruito dal muco consente il passaggio unidirezionale dell’aria in inspirazione esplosione; di solito interessa, l’apice

Altre cause: istiocitosi, fibrosi cistica etc.

4

2. POSTTRAUMATICO E IATROGENOVd. Avanti

versamenti pleurici non gassosi e non legati a pus o a sangueconcomitanti a lesioni polmonari; quelle di interesse chirurgico sono s.t. le paraneoplastiche:

primitiveipopl. : (fibromi e fibrosarcomi)mesotelio: mesoteliomi

secondariequanto le neoplasie metastatizzano alle pleure per evitare di dover portare un drenaggio sinfisi pleurica ottenuta mediante pneumoscopia con il talco fra due pleure: az. Irritante

MESOTELIOMAI minatori del sudafrica con asbesto; nel ’66 l’aveva scambiato per un empiema cronico; connessione con uso amianto= recente; tempo di latenza 30 anni non individuazione nesso; oggi al II posto della ch. Toracica ma solo per trattamento palliativo visto che il m. è quasi per definizione diffuso alla sua diagnosi

*caso cl.I: versamento visto che il cuore è spostato; dispnea, dolore quando il tumore infiltra le pleure evacuazione del versamento; normalizzazione anatomica ma con opacizzazioni diffuse TAC con aorta disc. Cava. Erc. Ispessimento delle pleure, ancora prevalenza liquido sul solido

caso cl.II: rx con ispessimento pleura: neoplastico evidentemente per il fatto che nelle infiammazioni si ha un ispessimento uniforme; qui aspetto a ciottolato

mesoteliomi- epiteliomorfo: ev. carcinomatoso- sarcomatoso: evoluzione in senso connettivale: letalissimo, max 1 annose c’è coesistenza delle 2 forme la diagnosi è più facile; se solo1 necessaria immunoistochimica

la stadiazione TNM non è ovviamente importante

TAC con sipessimento pl. Mediastinica e resto normale; vedi il prosieguo con infiltrazione diffusa + ammassi linfonodali

Terapia a volte aggressiva con asportazione pleure, diaframma, + radioterapia possibile se non è rimasto il polmone (a >2000 rad c’è fibrosi ed infezione)

Caso cl. 3: neoplasia localizzata: fibrosarcoma non bernoccolutoCaso cl. 4: fibroma pleurico: benigno: solo viscerale: vedi peduncolo e capsula completa: asportabile in videotoraco.

3. TERAPEUTICOEseguito fino a 40 anni fa per curare le caverne tubercolari prima della streptomicina, PAS, isoniazide…)Le caverne tubercolari cave (con parte colliquata emessa dai bronchi) rimaneva all’interno del polmone; se arrivava alla pleura viscerale dava luogo spontaneamente a pneumotorace; se diventava pio pneumotorace era possibile un empiema cronico con ispessimento delle pareti 3-4 cm parietale, 1 la viscerale; con un grave fibrotorace conseguente, come se fosse stato pneumectomizzato

il pneumotorace terapeutico mirava al collabimento della cavità (non più soggetta alle escursioni della respirazione) per favorirne la guarigione;

5

esiti del pnx terapeutico:1. guarigione: pneumotorace non più rifornito e nei casi felici ritornava in seguito; cicatrice apicale

predispondente al tumore del polmone…2. formazione di piopneumotorace (era preantibiotici); empiema poteva esere dovuto a germi durante il pnx

e complicarsi con il Cock; molto infausto con formazione di fistole broncopleuriche o addiruttura pleurocutanee!

3. Intermedia: guarigione ma richiede molto tempo (molti pnx); intal caso la pl. Viscerale troppo tempo collassata non era in grado di ripristinarsi pnx cronico; essendo questa una cavità chiusa non necessariamente dava luogo ad infezioni ma potevano riempirsidi liquido e, in anni, dare fibrotorace con t. fibroso che incarcera il polm. In modo collassato; un’infezione del liquido si poteva avere anche 20-30 anni dopo, con febbre, leucocitosi, deperimento (raramente era un risveglio del Cock, di più flora vegetante) possibile una fistola bronco-pleurica (vomica) e fistola pleurocutanea = empiema necessitatis!

Terapia:in caso di gravi emottisi e febbri non controllabili con antibiotici penso che in prima istanza si pensi di porre un drenaggio con la prospettiva di tenerlo a vita; altrimenti si ricorre all’intervento (rischioso) di:- Decorticazione:se il f. torace non è complicato da una fistola (asporto della fibra); il polmone, anche se

non funzionante resta in sede come protesi ideale- Pleurectomia: se c’è connessione parenchima (inestensibile ed infiammato)

NOTA: fibrotorace e mesotelioma: si distinguono per il fatto di avere rispettivamente aspetto a contorni netti e bernoccoluto vegetante

PATOLOGIA TRAUMATICAPNEUMOTORACE POSTTRAUMATICOPrima di tutto è necessario trasformare i traumi chiusi in traumi aperti; il che significa evitare di togliere il corpo che ha trafittoil polm. Es. pugnale e di formare così una ferita succhiante

Vedi casistica delle città portuali e oggi lo stato della delinquenza a PD; e maggior responsabilità di incidenti automobilistici (volante)La più freq. Causa di pnx posttraumatico è la frattura costale con schegge all’interno; (quasi sempre emopneumotorace); nota che molti di questi si possono trasformare in pneumotorace ipertesi drenaggio con aspiratore

-Emotorace-Pneumotorace-Emopneumotorace(nota che è più grave emorragia dall’intercostale o mammaria che non dal polmone per la differenza delle pressioni) diversa facilità di arresto spontaneo emorragia

sintomi: dolore + dispnea qui aggravata dall’anemia

conseguenze della frattura costale compostala frattura costale è la meno grave (anche se è dolorosa) e la solidarizzazione dei frammenti impiega anche 1,5 mesi; è necessario tuttavia seguirla nel suo decorso per il fatto che, essendo dolorosa nelle escursioni respiratorie può portare a respiro supf., evitamento dei colpi di tosse etc.con acidosi e mancata eliminazione delle secrezioni bronchiali ipercapnia aum. Secrezioni bronch. Che non sono escrete per la paura della tosse

in qualche gg. Si può avere un’ins. Resp. Grave gli anziani vanno osservati per circa 24 ore; se il dolore è insopportabile si può fare infiltrazione intercostale; non fasciare mai!

6

Frattura scompostaA seconda che coinvolga la pl. Parietale e viscerale e polmone si hanno:- emotorace (se lede anche vaso interc. O mammario)- emopneumotorace (che non è detto sia meno grave di emopn.t)

perdita di sangue più ins. Polm. ins. Resp. Si instaura prima che per semplice pneumotorace

LEMBO MOBILE E RESPIRO PARADOSSOIn persone robuste possibile frattura di più coste nel contempo: in tal caso si crea un lembo posttraumatico mobile: par.let ed ant. (solo questi ci interessano) fisso: par. post.

Il lembo disossato durante l’inspirio viene risucchiato all’interno e nell’espirazione spinto in fuori respiro paradosso con grave ipoventilazione e ipossia ed ipercapnia

Il lembo ostacola anche la ventilazione nell’altro polmone per movimento perndolare aria (non del mediastino!) tra i 2 polmoni

Terapia: il lembo si vede nel paziente denudato all’e.r.; lo si intuba cambiando il meccanismo di respirazione; con scomparsa istantanea dell’ipossia; mantenuta per circa 15gg sperando che non ci sia sovrapp. Di infezioni; nel caso i parametri emogasanalitici non migliorassero si ha una grave contusione polm.; con grave emorragia a liv. Interstizi alveolari; importante notare che essa non si nota ai rx e può essere vista anche molto dopo (anche 72 ore) s.t. in soggetti giovani in cui all’assenza les. In gabbia si possono accompagnare imp. Lesioni interne

Il paziente sopravvive se riesce a superare il periodo di edema ed emorragia

ROTTURA TRACHEA E GRANDI BRONCHIRottura Trachea o bronchi extrapolmonarisperare innanzitutto che i 2 monconi siano non disassati almeno per arrivare vivi in prontosoccorso;sintomi di rottura: enfisema mediastinico che si spera diventi enfisema sottocutaneo (sfogo); il pz. Assume aspetto mostruoso: 10X omino Michelin tuttavia fenomeno favorevole;

se invece ho pneumomediastino il probl. Consiste nel ritorno venoso ostacolato all’atrio di dx; rilevabile anche radiologicamete; cervicotomia con incisione fiscia cerv. Media;

rottura della trachea e della pl. mediastinicasi ha pneumotorace di solito iperteso; nota che la rottura più probabile si ha nel bronco di sx, lungo circa 5 cm (più esposto a traumi), più lungo per il passaggio dell’aorta, mentre il dx solo 2 cm (passaggio azygos)

rottura bronchi extrapolmonarisolo pneumotorace

tre sindromi che accompagnano le rotture tracheobronchialiSINDROME GASSOSASINDROME EMORRAGICA: emomediastino o emotorace ed eventuale emoftoe;SINDROME DA ESCLUSIONE VENTILATORIA: nei politraumatizzati possono avere lesioni gravi che apparentemente sono più gravi e possono portare a trascurare una rottura bronchiale con formazione di cicatrice retraente atelettasia da ostruzione completa, dilobo o polmone a seconda che sia br. Lobare o princ.; (è auspicabile che la stenosi si verifichi in fretta per evitare il formarsi di un meccanismo a valvola da cui bronchiectasie etc.) nota che non si ha mai atelettasia segmentaria né per tumore né per trauma a motivo della presenza di porocanali di Conn che consentono apporto…

7

MEDIASTINOInteresse chiurgico è s.t. oncologicoLimiti: In alto passaggio cervicotoracico in basso diaframma

Il post. Non esiste in realtà per la rientranza dei corpi vertebrali sp. Costo vertebrali retromediastinici, sede di neurinomi (dei nervi comunicanti) e di ganglioneurinomi

*Sezioni TAC di tutto il mediastino

MEDIASTINO ANTERIORETimomaIstologicamente timo contiene un reticolo epiteliale e abbondante t. linfatico; timoma: un tempo suddiviso in: varietà linfatica, a prev. Epiteliale, mista; in realtà si tratta sempre di prolif. Epiteliale con manif. Linfatiche di accompagnamento;(i linfomi sono di interesse medico, non ch.)

la sua malignità è difficile da definire istologicamente salvo evidenza franca di anaplasia; più spesso la diagnosi di benignità è data dal ch. A seconda della facilità di asportare il timo (se non è infiltrato)

spesso asintomatici (s.t. i benigni): sintomatici per:- infiltr. Frenico- sindrome mediastinica- versamento pleurico (3 segni di un maligno) - miastenia grave, autoimmune, data da mancato impulso a placca neuromusc. stancabilità dei muscoli;

primo sintomo ptosi palpebrale bilaterale; diplopia per muscoli convergenza. Difficoltà a parlare, deglutire, masticare;

ha connessione con il timo o timoma?? che, se asportato comporta regressione o scomparsa dei sintomi; i paz. Si curano con prostigmina, farmaco anticolinersterasico tossico oltre certe dosi sulla musc. Liscia coronarie ed intest.

Spesso correlate anche:- anemie- agammaglobulinemia- altre manif. Autoimmuni di cui non si sa il nesso preciso

se non si eradica il tumore si può fare chemio-radio terapia; il chirurgo autorizzato ad interventi molto aggressivi visto che non tendono a dare metastasi

teratomibenigni o maligni dati da tessuti più o meno differenziati ma che cmq. Non devono trovarsi in quel distretto; es. tess. Gonadico o pancreatico

MEDIASTINO MEDIOAmartomiSempre scherzi di natura ma da tess. Nel mediastino es. cisti broncogena = dilatazione cistica di bronco in cui anziché divisione dicotomica fino agli alveoli, è andato incontro a degenerazione cistica in periodo intrauterino per mencato incontro tra comp. Epiteliale e mesenchima periferico che condiziona uno sviluppo completo: trovo in cisti ep., resp., cartilagine, etc. am tutto ciò che è in toraceSempre benigno, tanto + precoce tanto + mediastinica o + polmonare a seconda del momento

Cisti enterogeneLo stesso che parete esofagea o gastrica (ma qui può essere anche una bomba ad HCl)

Linfangiomi cisticiDegenerazione cistiche delle vie linfatiche; sono cervicomediastinici

8

Cisti pleuropericardicheO celomatiche: da sepimentazione celoma primitivo da cui i 3 sacchi sierosi

Tutti questi tumori sono benigni: possono rompersi, infettarsi; (in realtà è che il ch. Non resiste a togliere q.cosa di strano…) in realtà possono essere lasciate in sede s.t. se il pz è anziano; salvo quelle enterogene ad HCl

In m. medio, riccodi linfoghiandole adenop. Mediast. Primitiva come linfoma o adenop. Da cancro polm. O mammella o infiammazione tubercolare o adenopatia in corso di sarcoidosi (mediastino ed ilo a farfalla)

MEDIASTINO POSTERIORENeurinomi e ganglioneurinomi