CHIRURGIA TORACICA DELLE METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando Montecatini Terme 28...

CHIRURGIA TORACICADELLE METASTASI POLMONARI

“Quali metastasi trattare e quando”

Montecatini Terme 28 Maggio 2005

DR MARINOZZI CLAUDIO

ONCOLOGIA MEDICA AZIENDA SANITARIA

FIORENTINA

METASTASI POLMONARI

NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI LA POSSIBILITÀ DI CURARE UNA NEOPLASIA METASTATIZZATA AL POLMONE È AFFIDATA AD UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO

LA CHIRURGIA HA UN RUOLO LIMITATO ALLE METASTASI POLMONARI CHE INSORGONO DOPO LUNGHI INTERVALLI LIBERI DA MALATTIA

UNA QUOTA DI TUMORI (SARCOMI) METASTATIZZA QUASI ESCLUSIVAMENTE AI POLMONI. IN CASI SELEZIONATI TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO + RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI

ALCUNI TUMORI (TESTICOLO) SI PRESENTANO CON MALATTIA POLMONARE DISSEMINATA CHE PUÒ ESSERE ERADICATA CON LA CHEMIOTERAPIA

ALTRI TUMORI (RENE) SI CARATTERIZZANO PER METASTASI POLMONARI A LENTA CRESCITA LA ERADICAZIONE HA LO SCOPO DI INCREMENTARE L’INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA

METASTASI POLMONARI

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI

STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI

IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI

ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?

CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO

QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO

PROBLEMI APERTI

METASTASI POLMONARI

CIRCA IL 30% DI TUTTI I TUMORI MALIGNI PRESENTA DIFFUSIONE POLMONARE

IN QUASI LA METÀ DEI CASI IL POLMONE RISULTA ESSERE LA SOLA SEDE DI DIFFUSIONE DEL TUMORE PRIMITIVO

NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DI UNA NEOPLASIA E’ FREQUENTISSIMA LA DIFFUSIONE AL PARENCHIMA POLMONARE

SEDE PRIMITIVA

FREQUENZAMETASTASI POLMONARI

RENE 50-75

TIROIDE 65

MAMMELLA 60

PANCREAS 25-40

COLON-RETTO 24-40

POLMONE 34

STOMACO 20-30

FEGATO 20

PROSTATA 13-53

OVAIO 10

FREQUENZA METASTASI POLMONARI

PRIMITIVOESORDI

OAUTOPSIA PRIMITIVO

ESORDIO

AUTOPSIA

PROSTATA 5 % 15-50 % MELANOMA 5 % 66-80 %

VESCICA 7 % 25-30 %TESTICOLO

CELL. GERM.12 % 70-80 %

UTERO < 1 % 30-40 % OSTEOSARCOMA 15 % 75 %

CERVICE < 5 % 20-30 % TIROIDE 7 % 65 %

PANCREAS <1 % 25-40 % RENE 20 % 50-75 %

ESOFAGO < 1 % 20-35 % TESTA COLLO 5 % 15-40 %

STOMACO < 1 % 20-35 % MAMMELLA 4 % 60 %

OVAIO 5 % 10-25 % POLMONE 30 % 40 %

FEGATO < 1 % 20-60 % COLON-RETTO < 5 % 25-40 %

Abruzzese BEST PRATICE OF MEDICINE 1999

METASTASI POLMONARI








PROBLEMI APERTI

FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI

NUMERO DELLE METASTASI ?

ISTOTIPO ?

RESECABILITA’DELLE METASTASI ?

INTERVALLOLIBERO

DA MALATTIA ?

ETA’ DEL PAZIENTE ?

ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA ?

TEMPO DI RADDOPPIAMENTO ?

METASTASI POLMONARI








PROBLEMI APERTI


CHEST 1998

AUTORE ISTOTIPO3 Y

SURVIVALN°

FATTORI PREDITTIVI

EDLICH1966

ADENOCARCINOMA(G.I – G.U. –

BREAST)SARCOMA

24 % 61ISTOTIPO N° DI METASTASIINT. LIBERO DA MALATTIA

-++

THOMFORD

1963

ADENOCARCINOMA(G.I – G.U. –

BREAST)SARCOMA

30 % 203

N° DI METASTASIMALATTIA BILATERALEINT. LIBERO DA MALATTIALINFONODI MEDIASTINICIESTENSIONE DELLA CHIRURGIA

-++++

MARTINI1971

SARCOMA 43 % 22N° DI METASTASIINT. LIBERO DA MALATTIA

--

MORTON1973

SARCOMA 60 % 60N° DI METASTASITEMPO DI RADDOPPIAMENTO

-+

WILKINS1978

ADENOCARCINOMA(G.I – G.U)

MELANOMA30 % 142

ESTENSIONE DELLA CHIRURGIAISTOTIPO

++

+ / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI


CHEST 1998

AUTORE ISTOTIPO3 Y

SURVIVAL

N°FATTORI

PREDITTIVI

WONG1993

MELANOMA 23 % 46 N° DI METASTASI +

VAN GEEL1996

SARCOMA 38 % 233INT. LIBERO DA MALATTIAETA’ > 40 ANNI

++

FORQUIER1997

RENE 44 % 30 RESEZIONE COMPLETA +

ROBERT1997

SARCOMATERATOMACARCINOMAMELANOMA

40 % 276N° DI METASTASIINT. LIBERO DA MALATTIA

--

PASTORINO1997

EPITELIALESARCOMA

CELLULE GERMINALIMELANOMA

36%5206

INT. LIBERO DA MALATTIAN° DELLE METASTASIISTOTIPO

+++

+ / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI

METASTASI POLMONARI








PROBLEMI APERTI

REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI

Il progetto di un registro internazionale delle metastasi polmonari fu lanciato nel 1990 con lo scopo di eseguire una metanalisi della esperienze accumulate

daimaggiori centri americani ed europei di chirurgia toracica per:

1. Definire fattori prognostici significativi2. Sviluppare un nuovo sistema di classificazione basato sulla

sopravvivenza a lungo termine

CENTRO N° PAZIENTI (5290 totali)

MEMORIAL SLOAN-KETTERING (New York) 1075

HOSPITAL MONTSOURIS (Paris) 561

ISTITUTO NAZIONALE TUMORI (Milano) 548

THORAXCHIRURGIE (Gerlingen) 528

MD ANDERSON CANCER CENTER (Houston) 469

NATIONAL CANCER INSTITUTE (Bethesda) 338

ISTITUTO RIZZOLI (Bologna) 302

ROYAL BROMPTON HOSPITAL (Londra) 289

ALTRI CENTRI 1096

Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002


5206 casi di metastasectomia polmonare 4572 (88%) resezioni chirurgiche complete 634 (12%) metastasectomie incomplete Metastasi multiple 52 % Metastasi singole 46 % Mortalità operatoria: 1% Cht somministrata nel 38% dei pazienti: 22% prima della metastasectomia 16% dopo intervento chirurgico

TIPO DI RESEZIONE

WEDGE RESECTION 67 %

LOBECTOMIA O BILOBECTOMIA

21 %

SEGMENTECTOMIA 9 %

PNEUMONECTOMIA 3 %

APPROCCIO CHIRURGICO

TORACOTOMIA MONOLATERALE

58 %

STERNOTOMIA MEDIANA

27 %

TORACOTOMIABILATERALE SINCRONA

11 %

TORACOSCOPIA 2 %

SARCOMA: 42 %COLON: 14 %MAMMELLA: 9 %RENE: 8 %CELL. GERM.: 7 %MELANOMA: 6 %TESTA-COLLO: 5%


FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI UNIVARIATA

INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA > ILM > sopravvivenza NUMERO DELLE METASTASI < metastasi > sopravvivenza TIPO DI TUMORE PRIMITIVO Wilms e Cel Germinali >

sopravvivenza ETA’ < eta,> sopravvivenza

FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI INDIPENDENTIANALISI MULTIVARIATA PER PAZIENTI RESECABILI

INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA NUMERO DELLE METASTASI TIPO DI TUMORE PRIMITIVO


NUMEROSOPRAVVIVENZA %

MEDIANA

5 ANNI 10 ANNI MESI

GLOBALE 4572 36 26 35

INTERVALLOLIBERO

MALATTIA

0 – 11 MESI 1384 33 27 29

12 – 35 MESI 1662 31 22 30

> 36 MESI 1416 45 29 49

NUMERO

1 2169 43 31 43

2 – 3 1226 34 24 31

4 + 1123 27 19 27

10 + 342 26 17 26

TUMOREPRIMITIVO

OSTEOSARCOMA 734 33 27 40

SARCOMA TES. MOLLI 938 30 22 27

COLONRETTO 653 37 22 41

MAMMELLA 411 37 21 37

RENE 402 41 24 41

MELANOMA 282 21 14 19

CELLULE GERMINALI 318 68 63 NRPastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002


I

METASTASI RESECABILE NESSUN FATTORE DI RISCHIO: DFI ≥ 36 MESI METASTASI SINGOLA

II

METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 1 FATTORE DI RISCHIO: DFI < 36 MESI O METASTASI MULTIPLE

III

METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 2 FATTORI DI RISCHIO: DFI < 36 MESI E METASTASI MULTIPLE

IV METASTASI NON RESECABILE/I

GRUPPI PROGNOSTICI

0 20 40 60 80

1 (819 pz) 2 (1720 pz)

3 (1553 pz) 4 (1881 pz)

SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi)

P < .00001


SARCOMI DEI TESSUTI MOLLIDati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari 1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1°

intervento

NUMERO

SOPRAVVIVENZA % MEDIANA

5 ANNI 10 ANNI mesi

GLOBALE 938 30 22 27

INTERVALLO

LIBEROMALATTIA

0 – 11 MESI 285 19 14 20

12 – 35 MESI 388 31 26 26

> 36 MESI 255 40 24 40

NUMERO

1 299 38 30 37

2 – 3 244 35 23 24

4 + 395 18 12 23

TIPO

SINOVIALE 174 58 33 73

SCHWANNOMA 38 43 34 36

FIBROSA 62 35 27 20

LEIOMIOSA 156 31 23 36

ISTIOCITOMA 186 27 18 25

LIPOSA 66 25 20 21Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

SARCOMI DEI TESSUTI MOLLIDati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari 1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1°

intervento

0 20 40 60 80

4 (127 pz)

3 (442 pz)

2 (359 pz)

1 (121 pz)

SOPRAVVIVENZAMEDIANA (mesi)

P < .00001


TUMORI DELLA MAMMELLADati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari

0 20 40 60 80

4 (75 pz)

3 (56 pz)

2 (167 pz)

1 (167 pz)

SOPRAVVIVENZAMEDIANA (mesi)

465 pazienti totali

Friedel Eur J of Cardio-thoracic Surgery 2002

METASTASI POLMONARI








PROBLEMI APERTI

METASTASI POLMONARI

MARCATORITUMORALI ?

DIAMETRODELLE METASTASI ?

RAPPORTO TRADIAMETRO DELLE

METASTASI (> / <) ?

CHEMIOSENSIBILITA’?

“THE LAW OF 3”: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS

Tipo istologico del tumore primitivo

Colon-retto 28

Sarcoma tessuti molli

19

Osteosarcoma 13

Mammella 9

Rene 7

Vescica 4

5 y Overall Survival

Diametro 3 cm > 3 cm

Numero 3 > 3

DFI 3 anni > 3 anni

Diametro > / <

3 3

Caratteristiche dei pazienti

Sesso N° pazienti

Uomini 34

Donne 46

Età mediana 51 (7-81)

N° di metastasi

1 41

2 39

Sede metastasi

Unilaterali 69

Bilaterali 11

Chirurgia

Resezione parziale 65

Resezione segmentaria

6

Lobectomia 19

Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003

“THE LAW OF 3”: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

< 3 CM

> 3 CM

0%

10%

20%

30%

40%

50%

DFI > 3 Y

DFI < 3 Y

Significatività statistica per:Diametro

DFIRatio

Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003

Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Ratio < 3

Ratio > 3

Sopravvivenza a 5 anni

CHIRURGIA METASTASI POLMONARI: k. COLON

0%20%40%60%80%

100%

5 y SURVIVAL

Cea normale

Cea> 5ng/mL

47 pazienti sottoposti ad interventoChirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon

• Median DFI 33 mesi• Mortalità operatoria: 1,7 %• 5 y OS: 48%

Toshiko Sakamoto et al CHEST 2001

5 y SURVIVAL RATECEA PREOPERATORIO

5 y SURVIVAL RATECEA PREOPERATORIO

0%20%40%60%80%

100%

5 y SURVIVAL

Cea normale

Cea elevato

Rena O et al Eur J Cardiothorac Surg 2002

80 pazienti sottoposti ad interventoChirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon

• Median DFI 37,5 mesi• Mortalità operatoria: 2 %• 5 y OS: 41,1%

METASTASI POLMONARI








PROBLEMI APERTI

Chemiosensibilita’

NON ESISTONO STUDI RANDOMIZZATI DI METASTASECTOMIA POLMONARE VERSO TERAPIA MEDICA

I DATI DI SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON METASTASI POLMONARI NON RESECATERIPORTANO UNA MORTALITÀ PRESSOCHÈ TOTALE ENTRO 2 ANNI

TUMORI GUARIBILI

POSSONO BENEFICIARE DELLA CT ANCHE PZ CON DECLINO DEL

PERFORMANCE STATUSMAMMELLATESTICOLO

CELL. GERMINALI GIST

TUMORI CHEMIO

SENSIBILI

RESPONSE RATE 30-50%LA CT È INDICATA IN PRESENZA DI BUON PERFORMANCE STATUS

COLONRETTOVESCICA

SCLCOVAIO

TUMORI CHEMIO

INSENSIBILI

PAZIENTI CON BUON PERFORMANCE STATUS DOVREBBERO ESSERE

INSERITI IN TRIALS CLINICI

EPATOCARCINOMAVIE BILIARI

RENEMELANOMA

LUNGO SOPRAVVIVENTINEL CA MAMMARIO METASTATICO

TUMORI A CELLULE GERMINALI IN FASE METASTATICA

5202 pazienti in fase metastatica di malattia e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino

Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 75% Sopravvivenza Globale a 5 anni dall’inizio della cht: 80%

International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO 1997

2259 pazienti (44%) affetti da metastasi polmonari e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino

Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 67% Sopravvivenza Globale a 5 anni dall’inizio della cht: 73%

3 GRUPPI PROGNOSTICI IN BASE A

• MEDIASTINO COME SEDE PRIMITIVA• VALORI DI LDH, ΑFP, βHCG• PRESENZA DI METASTASI VISCERALI NON POLMONARI

0

25

50

75

100

Good Internediate Poor

5 years survival %

METASTASI POLMONARI








PROBLEMI APERTI

METASTASI POLMONARI“Quali metastasi trattare e quando ?”

Requisiti minimi per un trattamento chirurgico con finalità curative: Il tumore primitivo è controllato o controllabile Non vi sono metastasi extrapolmonari evidenziabili Il paziente è in grado di tollerare l’intervento richiesto Non vi sono valide alternative terapeutiche

Davidson Surgical Oncology 2001

INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA ≥ 36 MESI

METASTASI SINGOLE O ≤ 3

METASTASI RADICALMENTE RESECABILI

QUALUNQUE ISTOTIPO (++ Mammella – Rene – Colon - Osteosarcoma)

METASTASI POLMONARI








PROBLEMI APERTI

METASTASI POLMONARI“Quali metastasi trattare e quando ?”

INTEGRAZIONETERAPIA MEDICAE CHIRURGICA ?

POCHI OPERATORIE AMPIE

CASISTICHE ?

+

+

PROBLEMIAPERTI

DICUSSIONE MULTIDISCIPLINARE

DEL CASO

CHIRURGIA TORACICA DELLE METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando Montecatini Terme 28...

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