ISSN 1970-741X A n n o V I I I N u m e r o 2 / 2 0 1 3 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

A FIRENZE UN CONGRESSOEUROPEO SUL GINOCCHIO

METALLO-METALLO: CONSENSUS CONFERENCE

IL QUESITO DIAGNOSTICOORTHOVIEWSLA RICERCA NEL MONDO

CORSIE CONGRESSI

OSTEONECROSI: DIAGNOSIE LINEE DI TERAPIA

Da tempo siamo sprofondati in un periodo di crisi econo-mica che continua a produrre tagli in tutti i settori, tra iprimi quello socio-sanitario. Secondo il Centro studi dieconomia sanitaria Ceis di Tor Vergata, nel 2012 più di tremilioni di italiani hanno dovuto affrontare difficoltà econo-miche legate alle spese sanitarie, mentre due milioni emezzo di persone – per lo più bambini e anziani – hannocancellato visite, analisi, appuntamenti dal dentista. Lacontrazione su farmaci e visite specialistiche si attesta inItalia sul 15%. Inoltre, una considerevole parte dellapopolazione pare stia rinunciando a interventi chirurgici odichiara di averli rinviati per difficoltà nel budget familia-re. Anche per curarsi, insomma, bisogna arrangiarsi, comelo si fa con il lavoro, l’abbigliamento, il trasporto e persi-no con il cibo. In questo ambito parlare di riduzione della spesa e dirisparmio è sempre complicato perché in gioco non c’èsolo la qualità della vita ma la vita stessa delle persone.Già da molti anni, infatti, si discute e si afferma che lavera necessità è quella di razionalizzare, piuttosto cheridurre in modo indiscriminato le risorse. Ma a livello ospedaliero la soluzione è quella di ridurre inmodo spesso scriteriato il numero di posti letto, rilanciareal ribasso sugli acquisti, disdire contratti di consulenza(false partite Iva); accanto a tutto ciò, si assiste al fioriredi congressi, dichiarazioni d’intenti, relazioni e tanti altrimomenti di confronto il cui tema dominante è la ricercadel benessere delle persone. Si parla, per esempio, dellaqualità di vita delle persone affette da patologie gravi einvalidanti e l’assistenza domiciliare è stata pensata pro-prio come “strumento” per migliorarla: ma cosa accadrà

Tagli dei costi e medici low cost

EDITORIALE L ’ i n t e r v i s t a

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Chirurgia del ginocchioin traumatologia dello sportChirurgia del ginocchioin traumatologia dello sport

©Foto Bartoletti

L ’ i n t e r v i s t a

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I punti fermi dellachirurgia del ginocchioLa disciplina è in continua evoluzione, ma la letteratura scientifica esprime alcune certezze: la ricostruzione del legamento crociato anteriore,ad esempio, offre buoni risultati «nell’oltre il 90 per cento dei casi»

Professor Mariani, il titolodel congresso romano –Ginocchio e calcio: dall’in-fortunio al rientro incampo – evidenzia unapresa in carico complessi-va del paziente. Quanto èimportante non limitarsisolamente all’atto chirur-gico?Uno degli obiettivi princi-pali del nostro convegno èproprio quello di migliora-re le conoscenze reciprochetra noi ortopedici che ese-guiamo l’intervento e glialtri sanitari che seguono ilcalciatore, giorno dopogiorno, per tutto il lungopercorso riabilitativo.Un intervento eseguitobene, se non supportato dauna corretta e adeguata ria-

bilitazione, può allungaredi molto i tempi di recupe-ro.

Quali figure professionaliseguono questo percorso,e in che modo? Cosa ècambiato rispetto al passa-to?Dal momento dell’infortu-nio al rientro in primasquadra, l’ortopedico, ilmedico sociale, il fisiatra, ilfisioterapista e infine il pre-paratore atletico devonolavorare tutti con lo scopodi un rientro in campo,sicuro e precoce. L’ultimaparola spetterà poi all’alle-natore che dovrà deciderese e quando l’atleta è pron-to per il rientro in campo.

In tutte le diverse fasi, oalmeno all’inizio, il chirur-go sarà il principaleresponsabile del recuperocoordinando le diversefigure professionali del per-corso riabilitativo. Negli ultimi anni, il percor-so riabilitativo non solo ècambiato ma anche miglio-rato poiché diverse sono leconoscenze specifiche, letecniche di riabilitazione edi riadattamento all’attivitàsportiva. I tempi di recupe-

ro per il ritorno all’attivitàsportiva si sono notevol-mente ridotti rispetto alpassato.

Tornando alla traumatolo-gia dello sport: oggi assi-stiamo spesso all’attivitàagonistica affrontata daadolescenti e bambini.Quali problematiche sonolegate a questo fenomeno?Quale spazio viene datoall’attività di prevenzione?

Nel calcio l’attività agoni-stica inizia a 12 anni. Ibambini quindi lo possonopraticare solo come attivitàludica. Gli infortuni negli adole-scenti sono in aumento ecreano diverse problemati-che. Una rottura del lega-mento crociato anteriore,non più rara anche a que-st’età, non può essere ope-rata con intervento di rico-struzione sino a che non sisiano chiuse le cartilagini

di accrescimento osseo,cioè sino ai 15-16 anni.Questo comporta lasospensione dell’attivitàcalcistica per alcuni anni.Spesso però questi giovaniatleti sono indotti dai geni-tori o dal mister a conti-nuare a giocare anche conun ginocchio instabile, congravi conseguenze sulmenisco e sulla cartilagine,compromettendo sia la lorostessa carriera di calciatoresia la futura integrità fisica

di uomo.Purtroppo, una scarsa atti-vità di prevenzione è svoltasui campi di calcio giovani-le perché è ritenuta piùimportante la tecnica. Laparte atletica e il lavoro inpalestra, indubbiamentepiù noioso per un giovane,sono spesso trascurate daparte dell’allenatore. Inmolte società sportive gio-vanili la presenza di un pre-paratore atletico è unmiraggio ed è impossibileche l’allenatore abbia anchequesto tipo di competenze.

In generale, sta passando ilconcetto che l’attività fisi-ca faccia bene, ma aumen-tano i fenomeni di sovrac-carico. Esistono patologiee lesioni specifiche asso-ciate a sovraccarico eusura? Specie nel calcio moderno,in cui si richiede notevolepotenza a scapito dell’agili-tà, le patologie da sovracca-rico sono aumentate, speciea carriera avanzata. Inoltre,la preparazione atletica cheè praticata a inizio stagio-ne, non sempre prende inconsiderazione le differen-ze individuali degli atleti.Tutti devono svolgere lostesso carico di lavoro conconseguenze deleterie. Le patologie più frequentiriguardano le tendinopatiecroniche, la patologia carti-laginea e il sovraccaricomuscolare che sono tra gliargomenti dibattuti nelnostro convegno. Tali pato-logie risentono favorevol-mente di un trattamentoconservativo e solo nei casipiù gravi si può intervenirechirurgicamente.

Quali infortuni sono inve-ce più diffusi e pongono lesfide maggiori nei calcia-tori e in generale neglisportivi professionisti?A tutt’oggi, la rottura dellegamento crociato ante-riore rappresenta ancorauna lesione frequente egrave per l’atleta, anche senegli anni il periodo neces-sario per il rientro incampo si è ridotto. Un altro infortunio grave,sottovalutato in passato, èla lesione del meniscoesterno, che al contrario diquello interno non permet-te un precoce rientro incampo. Dopo una meni-scectomia esterna, seppurparziale, le conseguenzesulle strutture cartilagineee legamentose sono mag-giori. Talora, dopo la meni-scectomia esterna, il rientroin campo è possibile solodopo molti mesi. Questo èun altro degli interessantiargomenti del corso poichéla prevenzione e il tratta-

mento delle complicanzedopo meniscectomia ester-na sono ancora argomentidibattuti.

Si sono avuti progressi enuove tecniche nel tratta-mento dei traumi al ginoc-chio?La chirurgia del ginocchioè in continua evoluzione.Ogni anno migliora la dia-gnostica strumentale, letecniche chirurgiche e siaffacciano le nuove terapiebiologiche (fattori di cre-scita). Anche la rieducazio-ne e le tecniche di allena-mento sono in continuaevoluzione. Per questomotivo è sempre più senti-ta l’esigenza di un conve-gno multidisciplinare.

Quali sono le ultime evi-denze riguardo agli inter-venti sul legamento cro-ciato anteriore?Possiamo affermare che almomento la letteraturascientifica è concorde sualcuni punti: che la rico-struzione del legamentocrociato anteriore diabuoni risultati nell’oltre il90 per cento dei casi; che irisultati della ricostruzionecon tendine rotuleo e quel-li con gracile e semitendi-noso siano sovrapponibili;che non ci siano evidenzeall’Ebm che dimostrino lasuperiorità delle tecnichedi ricostruzione a doppiofascio rispetto a quelle afascio singolo.

Traumi distorsivi delginocchio, lesioni meni-scali, lesioni dei legamenticrociati, lesioni periferi-che sono in aumento? I traumi del ginocchio sonoin aumento per l’incremen-to del numero di praticantilo sport e l’età degli stessi.Oggi si continua a faresport tranquillamente finoa sessant’anni e oltre, prati-cando il calcetto amatorialeo il tennis. La palestra o ilcampo di calcio rappresen-tano un importante luogodi socializzazione, irrinun-ciabile per moltissime per-sone. Sempre più spesso,pazienti che una voltaerano definiti anziani, oggipraticano attività sportive,non tenendo presente cheesiste un processo di invec-chiamento fisiologico dellenostre strutture articolari. Per quanto riguarda invecel’incidenza dei traumi nellosport professionistico, sem-bra in lieve diminuzioneper le incrementate cono-scenze sulla prevenzione.

Renato Torlaschi

Pier Paolo Mariani dirige il servizio d’urgenza di ortopedia etraumatologia dello sport di Villa Stuart ed è un chirurgoortopedico molto noto al pubblico, soprattutto perché haoperato molti calciatori professionisti. Si occupa soprattuttodelle patologie della caviglia e del ginocchio, articolazionimolto sollecitate durante l’attività calcistica. Le conseguenze che infortuni e sovraccarico producono alginocchio dei giocatori e le nuove possibilità di trattamentosono al centro del convegno che si tiene in aprile a Roma, aPalazzo Carpegna. Due chairmen prestigiosi presiedono ilcongresso, uno è il presidente della Società italiana di artro-scopia Giancarlo Coari, l’altro è proprio Pier Paolo Mariani,che Tabloid di Ortopedia ha intervistato.

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VILLA STUART DI ROMA LA CLINICA DELLO SPORT Villa Stuart Sport Clinic è una struttura privata dove ope-rano diverse branche specialistiche. Per quanto riguardalo sport, sono presenti diverse specialità che dopo lasala operatoria consentono all’atleta di essere seguito inun reparto di riabilitazione all’avanguardia. Un camposportivo annesso alla clinica consente il riadattamentoall’attività sportiva sotto la guida di un team di preparato-ri atletici. Nel laboratorio di biomeccanica si eseguono le valutazionifunzionali e atletiche sino al rientro all’attività agonistica. «Inpoche parole – spiega Pier Paolo Mariani – un giocatore,sia esso atleta professionista o amatoriale, è seguito dallasala operatoria al rientro in squadra». L’insieme di tuttequeste diverse professionalità, indirizzate al recupero del-l’atleta infortunato, il numero di atleti professionisti trattati indecine di anni e l’eccellenza del lavoro svolto hanno rice-vuto nel 2011 il prestigioso riconoscimento di fregiarsi deltitolo di Centro di eccellenza dalla Fifa (FédérationInternationale de Football Association) per la prevenzione,il trattamento e il recupero dei calciatori.

GINOCCHIO DEL CALCIATOREIL CONGRESSO DI ROMA Il congresso che si terrà a Roma il 12 e 13 aprile,“Ginocchio e calcio: dall’infortunio al rientro in campo”è un convegno dedicato a tutte le figure professionaliche gravitano intorno all’atleta calciatore, da quandoquesti subisce un infortunio al ginocchio sino al suorientro in campo. È stato organizzato dal noto chirurgoPier Paolo Mariani e da Giancarlo Coari, presidentedella Società italiana di artroscopia (Sia), coadiuvati daGuglielmo Cerullo e Alessandro Tripodo come segreta-ri scientifici. Vi si affrontano le patologie del ginocchio più frequentidel calciatore, sia traumatiche sia da sovraccarico, met-tendo a confronto il parere dei vari sanitari che interven-gono prima, durante e dopo l’infortunio, fino al completorecupero dell’atleta. Le patologie trattate sono quelle cheriguardano il tendine rotuleo, la cartilagine articolare, illegamento crociato anteriore e i menischi.

Per informazioni: Segreteria organizzativa SiaTel. 051.380748 – segreteriascientifica@siaonline.it

a queste persone se i tagli in sanità continueranno a ridur-re risorse e quindi servizi? Mi chiedo inoltre come possa-no i familiari farsi carico per anni dell’assistenza, di cui siassumono non solo la fatica, ma anche la responsabilitàlegata all’atto di cura. Penso a un genitore che deve aspi-rare un figlio tracheotomizzato, penso a chi esegue cate-terismi vescicali a un parente immobilizzato o esegueesercizi di mobilizzazione e così via. I caregiver familiari siaccollano, loro malgrado, compiti che in ospedale vengo-no svolti da infermieri e le pesanti ricadute a livello distress rischiano di fare ammalare a loro volta coloro che siritrovano ad assistere.Fuori dall’ambito ospedaliero, a livello ambulatoriale, acca-de che la reintroduzione di pesanti ticket stia mettendo le aliai piedi alle cure dei medici low cost. Così, per i tempi dicrisi è in arrivo la sanità sociale: poliamabulatori specialisti-ci hanno già aperto a Milano e Bologna, in concorrenza siacon il pubblico che con il privato. La formula “bassi prezzi ebuona qualità” è il cuore stesso della sanità sociale: spessosono gestiti da giovani medici che si associano per rispar-miare sui costi fissi. Ma entro la fine dell’anno saranno 25 gliambulatori polispecialistici riconducibili a Welfare Italia, conIntesa Sanpaolo e un gruppo di Banche popolari come primiazionisti. Nella maggior parte dei casi, la prenotazioneavviene senza l’impegnativa del medico di base; segue lavisita (la prima, a volte, può essere gratuita) oppure l’esamediagnostico di cui si ha bisogno.

(Paolo Pegoraro)

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> A sinistra il professor Pier Paolo Mariani con il calciatore FrancescoTotti, capitano della Roma; qui sopra Fabio Quagliarella, attaccantedella Juventus. Entrambi sono stati operati con successo dall’équipemedica guidata dal professor Mariani presso la Villa Stuart di Roma

Ospedali: open day in aprileper prevenire l’osteoporosiÈ l’iniziativa “Mese per la salute della donna” organizzata da ONDa,l’Osservatorio nazionale sulla salute della donna. Porte aperte in oltre100 ospedali “Bollini Rosa” di tutta Italia per visite ed esami gratuiti

Per iniziativa di ONDa, l’Osservatorio nazionale sullasalute della donna, gli ospedali premiati con il “bolli-no” rosa effettueranno servizi ambulatoriali gratuiti

di diagnosi e terapia per l’osteoporosi.Che cosa sono gli ospedali “bollino rosa”? Si tratta di 224strutture, sparse su tutto il territorio nazionale, con le qualiONDa ha avviato dal 2007 un programma che è finalizzatoa individuare e premiare gli ospedali italiani “vicini alledonne”, ovvero le strutture che offorno servizi di eccellenzanella diagnosi e nella terapia delle patologie femminili eriservano particolare attenzione alle specifiche esigenzedell’”utenza rosa”. Alle strutture ospedaliere che possiedonoi requisiti identificati dall’osservatorio vengono assegnatida uno a tre bollini rosa che attestano il loro impegno nella“medicina di genere”.Ogni anno in occasione di giornate dedicate a patologiespecifiche vengono organizzati degli open day durante iquali gli ospedali appartenenti al network aprono le portealla popolazione offrendo servizi gratuiti: visite specialisti-

che, esami strumentali, incontri aperti alla popolazione ealtre attività.Grazie al programma Bollino Rosa, le donne possono sce-gliere consapevolmente l’ospedale cui rivolgersi consultan-do le informazioni presenti sul sito www.bollinirosa.it.Il progetto “Mese per la salute della donna” è stato presen-tato a Milano il 12 marzo nella sala del Gonfalone dellaRegione Lombardia. Ha aperto la discussione la presidentedi ONDa, Francesca Merzagora: «le strutture che hannoscelto di aderire all’iniziativa sull’osteoporosi sono più dicento e hanno dimostrato di comprendere bene che la salu-te delle ossa non dev’essere mai trascurata: l’osteoporosi,malattia tipicamente femminile e silenziosa (può progredi-re per diversi anni fino alla diagnosi o finché non intervie-ne una frattura) colpisce in Italia il 25% delle donne con etàsuperiore ai 40 anni» ha spiegato Merzagora.Presente all’evento anche Maria Luisa Brandi, professoreordinario di endocrinologia e malattie del metabolismoall’università di Firenze. «L’osteoporosi è una condizioneclinica sotto diagnosticata e sotto trattata – ha detto laBrandi – eppure cinque milioni di italiani ne soffrono esapere che la frattura del femore è la patologia cronica del-l’età avanzata più prevenibile fa comprendere quanta stra-da resti ancora da fare. Una campagna importante comequesta non potrà che rispondere a necessità che ancora nontrovano una soluzione, con la potenzialità di aumentare lenostre conoscenze anche in campo epidemiologico eriguardo all’eterogeneità territoriale». Si tratta di interveni-re sugli stili di vita in un momento di prevenzione prima-ria, mentre una seria prevenzione secondaria avverrà attra-verso i farmaci sui pazienti che già hanno un problema.Oggi la lotta all’osteoporosi ha bisogno di avere come allea-to l’educazione e la formazione: «un paziente fratturatocosta alla comunità ogni anno solo di costi ospedalieri (chi-rurgia, diagnostica riabilitazione) un miliardo e mezzo dieuro. A questo vanno aggiunti i costi sostenuti dalle fami-glie, tanto in termini economici quanto a livello di sofferen-za e sacrificio» ha sottolineato l’esperta.Ancora sulla prevenzione dell’osteoporosi ha parlatoMarisa Porrini, professore ordinario di nutrizione applica-ta del dipartimento di scienze per gli alimenti, la nutrizio-ne e l’ambiente dell’università di Milano: «È molto impor-tante che le donne siano consapevoli del ruolo che uno stiledi vita attivo e un’alimentazione equilibrata rivestono, siaper favorire un’adeguata mineralizzazione delle ossa in etàgiovanile, sia per contrastare le perdite minerali che avven-gono dopo la menopausa. Bastano pochi suggerimenti – haaggiunto la Porrini – per mettere ciascuno in grado di adot-tare abitudini corrette, ricordando come non ci sia ancoraevidenza di una via alternativa per assicurarsi ossa forti esane».L’iniziativa, resa possibile grazie al supporto di Danaos(marchio Danone), prevede una campagna di comunica-zione con una testimonial di eccezione, Stefania Sandrelli,che si è detta entusiasta di partecipare a una campagna infavore delle donne al fianco di un’associazione nata perquesto; con la notorietà del proprio volto simpatico e fami-liare un po’ a tutti, la Sandrelli offre la propria immaginevitale e positiva a sostegno di un’azione che ci auguriamoabbia il successo che merita.

Paolo Pegoraro

TERAPIA: CRITERI PRATICI PER LA SCELTA DEL FARMACOUn tempo l’osteoporosi veniva aggredita in modo indiscri-minato con la calcitonina, con conseguenze immaginabilia vari livelli. Si ignorava (e ancora purtroppo si ignora) l’im-portanza della vitamina D e gli standard di terapia eranomolto bassi. Oggi i medici di medicina generale e gli ortopedici sonochiamati a occuparsi di osteoporosi: possono farlo, purchési impegnino a studiare parecchio. Altrimenti è meglio chepassino la palla a chi si occupa di metabolismo e accetti-no l’idea che l’osteoporosi richiede un livello di specializza-zione molto alta.Vale la pena di fare un’estrema sintesi delle scelte terapeu-tiche dell’osteoporosi.L’alendronato è un farmaco ad ampio spettro di utilizzo, chepuò rappresentare una prima scelta in svariate situazioni cli-niche. Quasi sempre andrà associato alla vitamina D e siincoraggia il ricorso alle formulazioni settimanali di associa-zione alendronato 70 mg più colecalciferolo 5600 U. Il risedronato ha analoghe caratteristiche ma un costo piùelevato.Il ranelato di stronzio è senz’altro efficace, ben tollerato equindi utile. Va considerato che è disponibile solo nella for-mulazione quotidiana e va considerato l’impatto di questofattore sull’aderenza del paziente alla terapia.L’ibandronato ottiene il gradimento dei pazienti per la som-ministrazione una volta al mese, ma la limitata efficacia sulfemore ne limita ragionevolmente l’uso alle osteoporosi alocalizzazione prevalentemente vertebrale.Teriparatide va riservata ai casi gravi, mentre per zoledro-nato e denosumab non è possibile al momento definire concertezza l’ambito di appropriatezza d’uso.Il ruolo della vitamina D e del calcio è ancillare all’uso deifarmaci sopra riportati, mentre gli estrogeni non sono indi-cati quando il target primario sia il trattamento dell’osteopo-rosi. Il ruolo dei Serm è limitato e quello del clodronato è piùun utilizzo off label nell’algodistrofia e nella terapia analge-sica delle fratture vertebrali recenti.

P. P.

©Foto Tedeschi

> Da sinistra a destra la professores-sa Maria Luisa Brandi; l’attrice etestimonial Stefania Sandrelli; lapresidente di ONDa FrancescaMerzagora

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La chirurgia protesicadi ginocchio in EuropaCirca 700 chirurghi provenienti da tutto il mondo si sono dati appuntamento a Firenze per fare il punto sulla patologia degenerativa del ginocchio e valutare linee guida per la pratica chiurgica quotidiana

Si tiene dal 3 al 5 aprilea Firenze ed è il secon-do congresso dell’Eka,

la società europea dedicataal ginocchio artrosico(www.europeankneeassocia-tes.com). Dal titolo “Theosteoarthritic knee - bestcurrent practice in Europe”,l’evento mantiene la struttu-ra del precedente evento,svoltosi nel 2011 a Vienna.La manifestazione scientifi-ca è indirizzata a chirurghiche fanno protesica diginocchio, quindi a un audi-torium abbastanza selezio-nato, ma si estende in com-penso a chirurghi di tuttaEuropa e anche del MedioOriente.«Il fatto che si svolga aFirenze – sottolineano i duechairmen Andrea Baldini ePaolo Adravanti – è un rico-noscimento dell’importante

attività che il gruppo italianosvolge all’interno di questaassociazione e non solo».Al congresso dell’Eka sonopresenti tutti i più importan-ti esponenti europei della chi-rurgia del ginocchio che sioccupano in particolare dellapatologia degenerativa; inol-tre prestigiosi chirurghi cheprovengono da oltreoceanosono stati invitati ad unirsi e aportare la loro esperienza.«La faculty è dunque di pri-missimo piano – dichiaraPaolo Adravanti - e penso chenessuno dei nomi più impor-tanti della chirurgia sia esclu-so da questo prestigioso con-gresso».L’evento è stato organizzatoin collaborazione conl’International congress forjoint reconstruction (Icjr),associazione americana conaffiliati in tutto il mondo.

Cinque rappresentanti dellaIcjr sono tra i relatori delcongresso, si tratta di un chi-rurgo proveniente dagliEmirati Arabi, un indiano etre americani.Il congresso è realizzato conun coinvolgimento impor-tante dell’industria attraversouna collaborazione conEucomed (l'associazione del-l'industria europea delle tec-nologie medicali), che vienesentita a più riprese per capi-re quali sono le esigenze delleaziende del settore. È statoproprio per recepire una loroesigenza logistica che l’orga-nizzazione ha deciso di noneffettuare l’evento nel giornodi sabato. Il congresso si svol-ge dunque in tre giornate, ledue mezze di mercoledì evenerdì e la centrale, intera, digiovedì. È diviso in due parti e dodici

sessioni; il 50% del program-ma è dedicato agli interventiprimari e il restante 50% agliinterventi primari complessie alle revisioni. Nell’ambitodelle revisioni una sessione èsvolta in collaborazione conla società europea di infezionimuscolo scheletriche.Non tutte le sessioni sonoorientate alla stesura di rela-zioni o letture magistrali, maalcune sono basate su casi cli-nici emblematici e altre pro-pongono un confronto sutemi dibattuti, su un doppiopodio ci sono autori di famache sullo stesso tema o sullastessa radiografia presentatadal moderatore si confronta-no esprimendo due opinionidiverse.Alla fine dell’incontro, vienerilasciato un documento ditipo take-home message, unlibro contenente i dati salien-

ti degli interventi, quello cheal partecipante serve sapereriguardo della relazioneascoltata. Inoltre tutto l’even-to è videoregistrato e ognirelazione, dopo pochi minu-ti, viene resa disponibile sulsito dell’Eka.

Due temi di strettaattualità clinicaIl congresso affronterà a tuttocampo la chirurgia protesicadi ginocchio, ma particolar-mente interessanti sono gliinterventi complessi, chesono sempre più frequenti ecostituiscono una sfida diffi-cile anche per il chirurgo piùesperto. Spesso si tratta disoggetti giovani e sportivi,che hanno subito un eventotraumatico e affidano al chi-rurgo la possibilità di recupe-rare pienamente e in tempibrevi le attività quotidiane e

sportive. Di questo argomen-to abbiamo parlato con PaoloAdravanti, che ha affrontatocon successo molti di questiinterventi su calciatori e altrisportivi.Se la protesica è ormai unachirurgia di routine, gli inter-venti di revisione pongonoproblematiche di particolaredifficoltà. Nuove conoscenzee miglioramenti nelle proce-dure ne hanno aumentato leprobabilità di successo, manon è facile per i chirurghitrovare occasioni valide peraffinare le proprie competen-ze sulle revisioni. Se ne parle-rà in modo approfondito nelcongresso internazionale Ekadi Firenze. Noi abbiamointervistato sul tema AndreaBaldini, uno dei due presi-denti del congresso.

Renato Torlaschi

Professor Adravanti, gliinterventi di artroplasticatotale di ginocchio sonosempre più numerosi. Perquale ragione?Gli interventi di protesitotale di ginocchio stannodiventando sempre piùnumerosi, oltre che a causadell’aumento della vitamedia dei pazienti ancheper la comparsa di unanuova categoria di pazientiadulti ma non anziani chegià presentano patologie acarico del ginocchio deri-vanti da eventi traumatici eche con il tempo portanoalla necessità di interveniremediante chirurgia protesi-ca. Questi casi sono soprattut-to legati ai postumi dell’in-fortunistica da sport, inmodo particolare alle lesio-ni legamentose del ginoc-chio, operate o non opera-te, con evoluzione artroge-na, spesso di grado elevato,la cui soluzione a volterisiede nella sostituzioneprotesica. In generalecomunque la problematicacui si assiste in modo sem-pre più frequente è quelladell’abbassamento dell’etàmedia dei pazienti chenecessitano l’intervento diprotesi totale di ginocchio.

Quindi, accanto agli inter-venti ormai di routine sidevono affrontare oggicasistiche più complesse.Ce ne può parlare? La chirurgia del ginocchio, inmodo particolare quella pro-tesica, si sta preparando adaffrontare casi sempre piùcomplessi, soprattutto di ori-gine post traumatica. Oggi siiniziano a vedere gravi pro-blematiche artrosiche in esitidi traumatismi multipli e difratture degli arti inferiorisoprattutto di femore e ditibia. Diventa sempre più impor-tante quindi affidarsi allenuove tecnologie che ci con-sentono di affrontare questecomplesse situazioni inmodo ottimale.

Quali sono le principali?Oggi abbiamo a disposizio-ne, ad esempio, l’uso dellachirurgia computer-assistita,così come l’uso di strumen-tari e impianti cosiddetti“paziente specifico”, che ven-gono preparati in accordoalla conformazione specificadell’articolazione del singolopaziente mediante un accu-rato planning pre operatorioeseguito mediante TAC orisonanza magnetica.

Quanto contano i materialie il design della protesi nelsuccesso di questi interven-ti?Attualmente i nuovi mate-riali di cui sono composte leprotesi più recenti garanti-scono un alto grado di sod-disfazione. Il design protesi-co sicuramente si sta prepa-rando, e in parte è già pron-to, per affrontare le proble-matiche della cinematicaarticolare, in particolaredello scorrimento dell’arti-colazione femoro-rotulea. Una nuova tendenza è anchequella di studiare e renderedisponibili diverse taglie diprotesi, in modo da garanti-re il perfetto alloggiamentodella protesi in qualsiasi tipodi femore.

Quali problematiche ven-gono affrontate nel tratta-mento dei soggetti giovani,magari in conseguenza atraumi subiti durante l’at-tività sportiva?Come già detto, pazientisempre più giovani si acco-stano alla chirurgia protesi-ca del ginocchio, soprattuttoquelli che hanno subitotraumi da sport con lesionicomplesse, in modo partico-lare di tipo legamentoso. Le

richieste specifiche per que-sta categoria di pazientisono quelle di una minoreinvasività, che può essereconcretizzata ricorrendo aimpianti protesici pocoinvasivi, quali le protesimocompartimentali omocompartimentali asso-ciate, cioè sia del comparti-mento mediale che laterale ecombinate addirittura, incasi particolari, con la prote-sizzazione dell’articolazionefemoro-rotulea. Ci si avvicina quindi a unachirurgia che cerca di pre-servare in modo ottimaleentrambi i legamenti crocia-ti, quando ovviamente pos-sibile, per rispettare la cine-matica e per dare al pazientela percezione di un’articola-zione più vicino possibilealla situazione fisiologica.

Lei ha affrontato con suc-cesso interventi difficili sucalciatori che hanno ripre-so l’attività agonistica intempi prima impensabili.Cosa rende possibile unrecupero tanto veloce? Ingenerale, come è cambiatol’approccio alla fase post-operatoria e alla riabilita-zione?È chiaro che affrontare la

chirurgia del ginocchio supazienti che praticano atti-vità sportiva di alto livello,impone al chirurgo scelteche possano permettere unrecupero in tempi estrema-mente rapidi. Ovviamentesia l’intervento che i tempidi recupero dipendono daltipo di lesione (meniscale,legamentosa, cartilaginea). Tutti gli accorgimenti voltialla minore invasività chi-rurgica possibile, tra cuiovviamente il ricorso all’ar-troscopia, consentono alpaziente di ottenere unaripresa molto veloce, chiara-mente nel rispetto di unvalido percorso riabilitativo. Disponiamo attualmente dimezzi tecnici che ci consen-tono di valutare il livello direcupero raggiunto in fun-

zione della ripresa dell’atti-vità sportiva, senza incorre-re in rischi di recidiva del-l’infortunio stesso o di com-plicanze che potrebbero poirallentare in maniera signifi-cativa la ripresa agonistica.A questo proposito giovaricordare l’importanza cheha in questo momento lafigura del riabilitatore, delmedico dello sport e il rap-porto di collaborazione chesi deve instaurare tra questie l’ortopedico, al fine di pro-grammare la tempistica delrecupero agonistico.

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GIOVANI E SPORTIVI: CASI COMPLESSI DI CHIRURGIA PROTESICA

> Paolo Adravanti

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Dottor Baldini, inquadria-mo il tema in termini nume-rici: quanto sono frequenti lerevisioni protesiche diginocchio?Rappresentano il 5-10% del-l’attività chirurgica di chi ese-gue protesi di ginocchio,includendo revisioni di prote-si parziali o totali, settiche easettiche.

Quali risultati si ottengono?Le percentuali di successoglobali sono intorno all’80-85%, includendo in questastatistica i casi in cui si ottieneuna sopravvivenza adeguata,almeno dieci anni, e un risul-tato clinico eccellente obuono. Però all’interno della famigliadelle revisioni le percentualidi successo sono molto diver-se a seconda delle cause chemotivano l’intervento e sitratta di cause eterogenee:infezioni, allentamento, insta-bilità, problemi dell’apparatoestensore, ma anche protesidolorose da natura ignota, incui non si rilevano cause ecla-tanti, settiche o asettiche.

Quali di queste cause provo-cano i problemi maggiori? Quando le cause di fallimen-to sono eclatanti e note, lepercentuali di successo pos-sono superare anche il 90%,ma possono abbassarsi finoal 50-60% quando le causesono ignote o subdole, ovve-ro derivano da problemiminori, quali sospetti disovradimensionamento del-l’impianto, piccole malrota-zioni, microinstabilità.

Quanto sono frequenti i casidi protesi infette e che pro-blemi comportano? Il tasso complessivo a livellomondiale, che viene calcolatosoprattutto per estrapolazio-ne dei dati americani, è tra l’1e il 2%, ma tra le cause di revi-sioni è la più comune e com-prende il 25-30%. Le percen-tuali sono tuttavia moltovariabili, in dipendenza dadiversi fattori. Uno tra i prin-cipali è il contesto in cui viene

fatto l’intervento; i risultatipossono essere molto diversise si opera in ambienti in cuisi fa solo chirurgia protesica equindi si presta una particola-re attenzione alle infezionioppure se si tratta di ospedaliin cui si eseguono interventidi diverso tipo, traumatologiainclusa.

La variabilità delle percen-tuali di successo lascia intui-re che esista un buon margi-ne di prevenzione delle infe-zioni. Quali sono le princi-pali?La probabilità di successo puòessere aumentata da vari gestiche si possono attuare sulpaziente, sull’ambiente e sullaprocedura chirurgica.Tra gli interventi profilatticisul paziente che possono por-tare a una riduzione delrischio rientrano l’individua-zione di carrier di stafilococ-chi nelle mucose (per esem-pio in quella nasale); la prepa-razione del paziente conlezioni preoperatorie ondeevitare di arrivare all’inter-vento con problemi al piede oall’arto da operare; la tricoto-mia ben eseguita; la prepara-zione dell’arto in reparto,prima dell’intervento. Ma è opportuno intervenireanche sull’ambiente chirurgi-co, adottando flussi laminari,utilizzando per l’équipe chi-rurgica caschi globali conricircolo d’aria, servendosi diteleria monouso. Dal punto di vista della pro-cedura operatoria è impor-tante ridurre i tempi dell’in-tervento, seguire un’attentaprofilassi perioperatoria e unagestione post-operatoria, inreparto, delle ferite.

Quali fattori hanno invecemigliorato il trattamentodelle instabilità?In questo ambito ci sonointanto nuove conoscenzediagnostiche, perché l’instabi-lità può essere grossolana, mapuò anche presentarsi soltan-to in alcune posizioni assuntedal paziente oppure configu-rarsi come microinstabilità,che può comunque causare

dolore. Non è sempre facileindividuarla, bisogna saperecome esaminare il paziente,conoscere i test, le manovre distress, e quali sintomi sonopiù o meno spesso collegatiall’instabilità. Poi, per la correzione, dispo-niamo di tutta una batteria diopzioni che incrementano lastabilità dell’impianto succes-sivo e la pianificazione del-l’intervento serve appuntoper riuscire a correggere ilproblema originario. I diversilivelli di vincolo che si posso-no usare nel nuovo impiantoserviranno per bloccare leinstabilità più o meno ecla-tanti; adesso si stanno affer-mando sistemi di revisionecon crescenti livelli di vincolosempre all’interno del singolosistema, per cui il chirurgo hauna serie di opzioni di utiliz-zo che alcuni anni fa nonaveva: se doveva cambiare illivello di vincolo dovevacambiare completamentetipo di impianto. Oggi inveceè possibile aumentare il livel-lo di vincolo e quindi la stabi-lità dell’impianto, sempreall’interno dello stesso siste-ma.

Come ha inciso l’evoluzionedei materiali in questi inter-venti?In diverse misure, le ripara-zioni di difetti ossei sonosempre presenti in un inter-vento di revisione e, a secondadella causa, si hanno variesoluzioni.Prima si poteva usare soloosso strutturato, cioè parti diosso presi da banca che perònon sono tali da garantire ilcarico immediato e presenta-no inoltre il problema del-l’osteolisi tardiva.Oggi, sempre più frequente-mente, si utilizzano sostitutimetallici, che qualche anno fanon erano disponibili.Esistono sistemi metallici diriempimento metafisario,soprattutto nella parte prossi-male dell’osso, sia di tibia chedi femore, con varie forme ediversi materiali. Quelli chehanno mostrato un successopiù marcato e prolungato neltempo sono realizzati con

metalli molto porosi, quali iltitanio rugoso e il tantalio.Inoltre, l’evoluzione dei mate-riali ha portato alla parzialerisoluzione di una delle causedi fallimento, che portavanoall’intervento di revisione: ildeterioramento del polietile-ne. Non è più molto frequen-te, in una casistica di revisionimoderne, operare un impian-to per usura. Lo facciamoancora su protesi impiantatemagari 20 o 25 anni fa, madalla metà degli anni Novantagli impianti sono dotati di unpolietilene che non va piùincontro a una marcata ossi-dazione. In genere oggi ilpaziente presenta un impian-to usurato quando ha un’etàveramente molto elevataoppure se si è operato giova-nissimo; quindi l’usura rien-tra ormai in una nicchia direvisioni.

Come diceva, i risultati piùcritici si ottengono quandola revisione è motivata da undolore di causa sconosciuta.Ce ne può parlare?La protesi dolorosa di naturainspiegabile molto spesso,almeno nel 40% dei casi, èdovuta a un’indicazione erra-ta iniziale, ovvero il pazienteha ricevuto un impianto pro-tesico con ancora poca artro-si. Si tratta di un pazientemolto sensibile al dolore che,pur non essendo ancora giun-to a uno stadio 3, ovvero ossosu osso, dopo aver fallito tera-pie conservative più o menoprolungate ha, insieme al chi-rurgo, deciso di intraprenderela strada della chirurgia pro-tesica. Questo è un fallimentoannunciato. Tutte le protesifatte con indicazione troppoallargata, ovvero su artrosiiniziali, portano a una protesidolorosa, che non sarà poirisolta da una revisione inquanto, semplicemente, nonera indicato l’intervento.

Le nuove conoscenze hannoridotto il numero di revisio-ni?La qualità delle revisioni fattesta migliorando, ma il loronumero è complessivamente

in aumento, sia perché sonomolto più numerose le prote-si primarie, sia perché si stan-no allargando le indicazioni,sia perché gli interventi diprotesi adesso vengono fattiquasi ovunque, anche dovenon c’è alle spalle una vera epropria scuola di chirurgiaprotesica, per cui molte revi-sioni sono la conseguenza diveri e propri errori chirurgici,malposizionamenti, malrota-zioni, instabilità legate a pro-blemi iatrogeni.

Quindi c’è un problema diformazione dei chirurghi?Certamente oggi, a fronte diun numero crescente di revi-sioni, molti chirurghi nonhanno modo di ricevereun’istruzione accurata sulproblema. I motivi sonodiversi. È chiaro che la sicurezza nel-

l’affrontare questa procedu-ra è strettamente legata alvolume chirurgico effettuatodall’operatore e, anche nel-l’ambito di un volume eleva-to di interventi protesici, lerevisioni sono in percentualerelativamente bassa. Primache un chirurgo sviluppiun’esperienza importante inquesto settore servono anni.Il secondo problema è che leoccasioni di istruzione esi-stono ma non sono cosìaccessibili e frequenti comenel caso della protesi prima-ria.È per questo che eventi comeil congresso “the osteoarthri-tic knee” di Firenze, che forni-scono una guida diretta senzamolti cappelli introduttivi,che vanno direttamente alproblema e lasciano un mes-saggio da portare a casa,hanno una grossa utilità pernoi chirurghi.

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REVISIONI PROTESICHE DI GINOCCHIO: TANTI GLI ACCORGIMENTI PER RITARDARLE O RIDURLE

EUROPEAN KNEE ASSOCIATES FOCUS SUL GINOCCHIO ARTROSICOEka sta per European KneeAssociates ed è una sessionedell’Eska, la European Societyof Sports Traumatology KneeSurgery and Arthroscopy.L’Eka ha un ambito specifico, ilginocchio artrosico, e unastruttura molto particolare, cheriproduce quella dell’analogasocietà americana, la Knee Society. Ha un numero massi-mo di cento membri ed è dunque una società chiusa; sic-come in Europa non c’era nulla del genere è stata creatacome costola dell’Eska, che si è sempre occupata per lamaggior parte di artroscopia di ginocchio.Due anni fa, a Vienna, l’Eka ha organizzato il suo primo con-gresso, che è stato coronato da un notevole successo. Si ètrattato di un current concept, ovvero di un corso che ha fattoil punto sullo stato attuale del gold standard delle varie tera-pie chi nel settore artrosico ginocchio, partendo dalle alter-native alla protesi, alle protesi primarie, fino alle revisioni.

> Andrea Baldini

Lunedì 15 aprile a Bologna Siot, Otodi e Collegio dei profes-sori ordinari di ortopedia daranno vita a un corso di forma-zione sul tema delle assicurazioni della responsabilità civi-le professionale del medico. È il secondo di una serie diappuntamenti sul tema dell’assicurazione della responsabi-lità sanitaria, un sistema oggi in grande difficoltà per l’inca-pacità di reggere alle richieste risarcitorie.«Tutto ciò trova una drammatica conferma nell’ultimo rap-porto dell’Associazione nazionale fra le imprese assicuratri-ci (Ania): la fredda logica dei numeri ci dice che il tassoannuo di crescita dei premi si è attestato, tra il 1999 e il

2009, attorno al 12,5%; che il numero di sinistri denunciatinel 2009 sono stati 34 mila, con un incremento percentualerispetto al 2008 del 15%; che il rapporto tra il costo dei sini-stri e la raccolta premi per la generazione più recente disinistri (quelli protocollati nel 2009) si è attestato attorno al153%» riporta Ernesto Macrì, esperto di diritto sanitario econsulente legale Siot.Secondo l’esperto le compagnie di assicurazione italianehanno progressivamente abbandonato questo segmentodel mercato assicurativo lasciando in parte il posto ad assi-curatori stranieri; il tutto, peraltro, a fronte di premi non certo

più contenuti. Il nuovo clima avrebbe portato poi a un radi-cale cambiamento nella strategia della gestione del rischiodelle compagnie di assicurazione, caratterizzata soprattut-to dall’introduzione di novità sostanziali dal punto di vistadella redazione del contratto di assicurazione.È per questo che Siot, Otodi e Collegio dei professori ordi-nari di ortopedia giudicano importante mettere in atto un’at-tività formativa rivolta ai chirurghi, che li renda capaci dileggere, comprendere e decodificare alcune delle clausolepresenti nelle attuali polizze assicurative.(per informazioni: www.siot.it)

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La comunità scientifica è alla ricerca di un consenso sulle indicazioniall’intervento di revisione, perché non esiste una correlazione precisa tra livelli ematici di ioni e sintomatologia clinica

Professor Villani, ci aiutabrevemente a ricordare ilsusseguirsi di vicende chehanno messo in discussionee alimentato allarmismiriguardo alle protesi metal-lo-metallo?Le prime avvisaglie rispettoalle problematiche legate a unimpianto metallo-metalloemersero da un report delregistro di protesi d’ancaaustraliano, dal quale siriscontrava un tasso di falli-mento superiore alla normadel sistema ASR-XL dellaJohnson & Johnson. La ditta,a distanza di breve tempo, hadisposto un recall volontariodi tutti gli impianti nelmondo.Da qui la generalizzazione delproblema verso tutti gliimpianti metallo-metallo,siano essi rivestimenti cheteste di grande diametro, cheha causato un allarmismoesagerato e molta confusionetra pazienti, addetti ai lavori emondo dell’informazione; c’èancora l’eco delle telefonatedei pazienti portatori di pro-tesi di qualsiasi tipo cheognuno di noi ha ricevutodopo la trasmissione televisi-va Striscia la notizia.

A quali meccanismi di usurasono soggette le protesimetalliche?Quando si parla di protesimetalliche ci si riferisce adaccoppiamenti metallo-metallo; i meccanismi diusura determinati dalla tribo-logia del materiale riguarda-no l’interfaccia testa protesicae componente acetabolare.Tali problematiche investonotutti gli impianti di protesi dianca. Nelle protesi ASR e XL delladitta Depuy J&J, per difetti difabbricazione dettati dalla

lavorazione, per problemi didesign della geometria aceta-bolare e per interposizione diappositi sleeves tra i punti disnodo del sistema, si svilup-pava un’usura precoce conrapida accelerazione neltempo e determinazione diquadri di metallosi neipazienti.

Esistono problematiche spe-cifiche riguardanti le protesidi rivestimento?Le problematiche relative alrivestimento sono in rappor-to alla tecnica chirurgica e allaproduzione di detriti. La tec-nica operatoria deve esseremolto accurata e richiede unalunga curva di apprendimen-to; considerate le indicazionidi nicchia nei pazienti giova-ni, il rischio che si può corre-re è che i tempi di tale curvadi apprendimento si allunghi-no di molto. Questo peraltroè il motivo per cui molti chi-rurghi hanno rinunciato alloro impianto e per cui il loroutilizzo riguarda sempre piùcentri di eccellenza. In seguito si è aggiunta la pro-blematica dei detriti metallicie degli ioni nelle protesi ASRdella ditta Depuy J&J, meno oper niente nei rivestimenti dialtre ditte.

Quali sperimentazioni sonostate condotte in merito?Con quali risultati?Prima di tutto, oggi disponia-mo dei dati dei registri di pro-tesi internazionali, in cui peresempio si evidenziano risul-tati eccellenti di follow-up adieci anni in alcune categoriedi pazienti. Poi esistono irisultati provenienti dalleserie di chirurghi che operanoin centri ad alta specializza-zione che non solo convergo-

no con quelli dei registri masono addirittura migliori. Masoprattutto sono state identi-ficate le cause che hannodeterminato il fallimento diprotesi di grande diametrometallo-metallo.

Che ne è dei pazienti a cuisono state impiantate questeprotesi? Esistono dati suilivelli degli ioni metallici esul loro andamento neltempo nei pazienti richia-mati?Ci sono pazienti con protesimobilizzate e sintomatici,pazienti con protesi stabili esintomatici, pazienti con pro-tesi stabili e non sintomaticima con livelli di ioni elevati. Sistanno richiamando tutti ipazienti portatori di protesi digrande diametro metallo-metallo XL e protesi di rivesti-mento ASR e si stanno valu-tando sia la tossicità locale chegenerale, sia i livelli di ioniserici per decidere se, come equando sottoporre i pazientia intervento di revisione pro-tesica. Per le altre protesi si stannocercando delle linee guidacondivise, anche se molti chi-rurghi si stanno ormai orien-tando per controlli simili aquelli adottati nelle protesirichiamate. Esistono studipubblicati da colleghi inglesiche hanno mostrato percen-tuali di fallimento dei sistemidella J&J che si attestanointorno al 40% entro i seianni dall’impianto, soprattut-to nelle protesi totali. I dati pubblicati rispetto ilivelli soglia degli ioni Cr e Conel sangue sono in continuaevoluzione. Nei portatori diprotesi monolaterali i livelli simantengono normalmenteintorno a 4 mg/l, arrivano a 5mg/l nelle bilaterali; c’è un’in-dicazione a una revisionedella protesi se i valori supe-rano le 7 mg/l, soprattutto seassociati a sintomatologia cli-nica locale o generale. Se ivalori sono molto elevati allo-ra è consigliabile rimuovere laprotesi anche in assenza disintomatologia clinica; inquesti casi però si può trovarela resistenza dei pazienti, pra-ticamente asintomatici, a sot-toporsi a intervento di revi-sione. Difatti non esiste unacorrelazione precisa tra livelliematici di ioni e la sintomato-logia clinica. Nelle protesi di

rivestimento l’andamentodegli ioni è in discesa dopo ilprimo periodo di rodaggio, ingenere nel giro di circa tre-quattro anni.

Siamo oggi in condizione difare chiarezza e di esprimereindicazioni condivise?L’obiettivo del congresso èproprio questo: riunire i mas-simi esperti a livello nazionalee internazionale insieme aorgani istituzionali; discutere,condividere e convergereverso un consenso nel tratta-mento e la gestione di questiimpianti.

Qual è la posizione dellesocietà scientifiche ortopedi-che in Italia e nel mondo?La posizione della societàscientifica italiana è la stessadi altre società scientificheinternazionali: cautela e valu-tazione attenta dei dati prove-nienti dalla letteratura. Ci sono invece comunità chesull’onda dell’allarmismohanno iniziato una vera epropria “caccia alle streghe”,rischiando secondo molti dibuttare via tutto, anche quelloche c’era di buono di una tec-nologia come questa. Per dirlacon un detto noto a molti,“buttare via il bambino e l’ac-qua sporca”.

Quali sono i materiali alter-nativi più promette nti esicuri?Non esistono materiali alter-nativi sicuri, ogni accoppia-mento ha delle problematicheintrinseche che possono por-tare a un fallimento dell’im-pianto nel tempo.

Qual è il futuro della chirur-gia protesica in tema dimateriali e di disegno delleprotesi?Noi crediamo che esista giàuno standard molto alto per iltrattamento delle patologiedegenerative dell’anca incampo protesico.Normalmente la necessità diricercare nuove soluzioneandrebbe indirizzata versoquei pazienti i cui risultatinon sono soddisfacenti: que-sti sono i giovani, quindi sog-getti con una maggiore aspet-tativa di vita e un’alta richiestafunzionale.

C’è la necessità di sperimen-tazioni più approfonditeprima di utilizzare nella cli-nica certi dispositivi mediciproposti dai laboratori?Quali regolamenti esistonoin merito?Il problema è che spesso irisultati che abbiamo in vitronon corrispondono a quelli invivo. La regolamentazione dell’in-troduzione dei dispositivinella pratica clinica evidente-mente non risponde ancora almeglio alla tutela della salutedel paziente e degli utilizzato-ri di questi sistemi, cioè noichirurghi. Crediamo sianecessaria una seria riflessionesu questi temi.

Cosa ci ha insegnato la vicen-da delle protesi metalliche?Pensiamo in primis che sia

sotto gli occhi di tutti la neces-sità di avere un regolamento ilpiù rigoroso possibile perl’immissione di dispositivimedici sul mercato. C’è lanecessità di un registro nazio-nale di protesi articolari benfatto, compilato da tutti i chi-rurghi che eseguono questitipi di interventi sul territorioe consultabile da tutti pervalutare quali siano i sistemipiù affidabili da adottare per inostri pazienti; uno strumen-to oltretutto essenziale per ilrichiamo dei pazienti conimpianti che presentano abreve distanza alti tassi di falli-mento. L’utilizzo clinico dei nuoviimpianti dovrebbe, forse, esse-re limitato a pochi centri,prima di allargarlo a tutti ipossibili utilizzatori.

Renato Torlaschi

Le protesi metallo-metallo sono state al centro di una dellecontroversie che hanno maggiormente scosso il mondo del-l’ortopedia, che ha prodotto un forte eco anche nell’opinio-ne pubblica. Si sono generati allarmismi e sollecitate rispo-ste o rassicurazioni che gli stessi addetti ai lavori non eranoinizialmente in grado di fornire. Ma qual è la situazione oggi e quali indicazioni possonoessere date ai pazienti e ai chirurghi stessi? Si cerca dirispondere a Roma, in un congresso internazionale organiz-zato da Ciro Villani e Alessandro Calistri. Tabloid diOrtopedia, che già in più occasioni ha aggiornato i suoi let-tori, torna sull’argomento per capire quali sono gli ultimi svi-luppi della vicenda.

GLI ESPERTI INTERNAZIONALI IN CONGRESSO A ROMA

"C’è ancora spazio per l’accoppiamento metallo-metallonella chirurgia protesica dell’anca?". Va direttamente alpunto il titolo del congresso internazionale che si tiene il 12e 13 aprile a Roma, nell’aula magna dell’università“Sapienza” di Roma, luogo storico di ricerca e studio delleproblematiche legate al trattamento della patologie dell’an-ca. Gli organizzatori sono Ciro Villani, professore ordinariodi clinica ortopedica presso l’ateneo romano e AlessandroCalistri, suo collaboratore, chirurgo ortopedico e membrodell’Anca-Clinic di Ghent, centro europeo ad alta specializ-zazione per la chirurgia dell’anca.L’evento è strutturato in due giornate, con presentazionibrevi da dieci minuti ciascuna e largo spazio alla discussio-ne. La prima è dedicata ai problemi legati all’usura delmetallo e al trattamento dei pazienti con fallimento di que-sto tipo di impianto. La seconda giornata si focalizza suisistemi di rivestimento, e a ciò che i dati mostrano essere ilbuono da tenere, con risultati a distanza di 15 anni dei primisistemi impiantati.Per una materia tanto specifica, si è scelto un approcciomultidisciplinare. Il professor Villani e il dottor Callistri nespiegano le ragioni: «crediamo che per affrontare corretta-mente un problema e tentare di trovare valide soluzioni erisposte, sia necessario coinvolgere tutti i livelli di ricercacoinvolti in questo settore della chirurgia ortopedica, par-tendo dalla scienza di base e passando per l’ingegneriamedica fino alla clinica chirurgica. È importante capillariz-zare tutte le evidenze e per questo sarà necessario trasfe-rire le informazioni ai medici di famiglia, ai pazienti, alle Asle a tutti gli operatori del sistema sanitario nazionale perpoter indirizzare e regolarizzare al meglio i recall e i pro-grammi di riprotesizzazione dei portatori degli impiantiincriminati».

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Protesi metallo-metalloIndicazioni alla revisione

> A sinistra Ciro Villani, a destra Alessandro Calistri

I farmaci antinfiammatorinon steroidei, di largo impie-go in numerose patologieortopediche, sono comune-mente utilizzati anche per iltrattamento del dolore acuto,in particolare nelle prime fasidi guarigione post frattura odopo chirurgia riparativa.Con ovvi benefici, dato il loroelevato potere analgesico e –specialmente dopo l'introdu-zione dei nuovi inibitoriselettivi della Cox-2 – ilminore impatto in termini dieffetti collaterali rispetto aglioppioidi. Tuttora in discussione, inve-ce, sono gli effetti che i Fansproducono sulla rigenerazio-ne ossea spontanea, le moda-lità con cui possono influen-zare il decorso dei processiosteoriparativi e, soprattutto,le eventuali relative ripercus-sioni cliniche.A tale proposito, ben docu-mentata è la loro efficacia nelprevenire l'ossificazione ete-rotopica dopo artroplasticad'anca o post traumatica (peresempio nelle fratture pelvi-che), mentre tutt'altro checonclusivi sono i dati riguar-danti il possibile rischiointrinseco di tale proprietà“terapeutica” dei Fans e cioèla capacità di interferire conla guarigione delle fratture o

con l'esito degli impianti.Il meccanismo attraverso ilquale i Fans potrebbero com-promettere i processi osteori-parativi è legato alla mancataproduzione di prostaglandi-ne che l'inibizione delleciclossigenasi, e in particolaredella Cox-2, comporta. A livello del tessuto osseo leprostaglandine svolgono unruolo equilibratore tra rias-sorbimento della matriceorganica, attivando gli osteo-clasti, e rigenerazione, stimo-lando la moltiplicazione e ladifferenziazione degli osteo-blasti. Nella sede in cui haluogo un processo riparativo,di origine traumatica o chi-rurgica, si verifica un rilascioimmediato di prostaglandi-ne, come risultato dellarisposta infiammatoria acuta,nella quale l'attivazione dellaCox-2 a livello degli osteobla-sti è ritenuta essenziale ai finidell'induzione dell'osteoge-nesi (anche se è possibile chenon sia l'unica via metabolicaimplicata).Studi molecolari hannomesso in evidenza che inseguito a una fratturaaumenta rapidamentel'espressione locale dell'm-RNA per la Cox-2, raggiun-gendo i livelli massimi neiprimi 14 giorni per poi dimi-

nuire fino ai livelli basali adistanza di 21-42 giorni.Sebbene sia ben noto che l'ef-fetto antinfiammatorio deiFans si esplica attraverso lasoppressione della via meta-bolica Cox-mediata che portaalla secrezione di prostaglan-dine, allo stato attuale dellaricerca il fatto che la loroazione farmacologica si tra-duca in un impatto effettivosulla progressione dei proces-si di osteoriparazione nel-l'uomo è questione ancoracontroversa.Gli studi preclinici, accumu-latisi in gran numero negliultimi quarant'anni, hannoportato a conclusioni discor-danti, deponendo a sostegnodi un effetto consistentemen-te negativo dei Fans sullaguarigione delle fratture inalcuni casi e della loro sostan-ziale innocuità in altri.D'altro canto, gli studi effet-tuati in altre specie animalilasciano, come sempre, unlargo margine di incertezzacirca la trasferibilità dei risul-tati alla specie umana a causadelle peculiarità fisiologichedi ciascun organismo; nellafattispecie, la possibilità che isingoli Fans utilizzati nei varimodelli animali abbiano pro-fili farmacocinetici differentied esercitino la propria azio-

ne inibitoria sulle due isofor-me di ciclossigenasi a con-centrazioni diverse nellediverse specie rende difficileanche solo sperimentarle condosi, modalità e schemi disomministrazione che ripro-ducano quelli impiegati nellesituazioni cliniche umane.Mentre gli studi in vitro, effet-tuati in colture cellulari siaanimali sia umane (per lo piùdi osteoblasti) con risultatialtrettanto antitetici di quelliin vivo su animali, necessita-no forzatamente di verifichecliniche.Uno dei più recenti, peresempio, condotto pressol'università di Granada su cel-lule di osteosarcoma umanodella linea MG-63 esposte per24 ore a due differenti con-centrazioni di ibuprofenecorrispondenti a dosi tera-peutiche (5 e 25 microM)non ha riscontrato variazioninel tasso di replicazione cel-lulare e nella sintesi di osteo-calcina in nessun caso, men-tre con la concentrazione difarmaco più alta ha rilevatouna diminuzione dell'attivitàfagocitaria e un incrementonell'espressione di alcuniantigeni di membrana(CD21, CD44, CD80, CD86 eHLA-DR) notoriamentecoinvolti nella reazione degli

osteoblasti alla presenza dimolecole proinfiammatorie(fattori di crescita, citochine).Concludendosi pertanto afavore da un lato di una con-servata capacità di prolifera-zione e di capacità sinteticadelle cellule utilizzate, dall'al-tro di una loro attivazione insenso immunologico il cuisignificato clinico resta dachiarire. Con un ulteriore ele-mento di criticità – sottoli-neato dagli autori stessi –relativo al fatto che nel deter-minare la suscettibilità degliosteoblasti agli effetti deiFans potrebbe giocare unruolo importante anche illoro grado di maturazione.I trial clinici, che potrebberocontribuire a ricomporre unpanorama tanto contraddit-torio, sono al momentoattuale insufficienti per scio-gliere i dubbi. Dando cosìmodo agli autori di due revi-sioni critiche della letteraturada poco pubblicate di consta-tare che le evidenze disponi-bili non sono abbastanzaforti né per escludere uneffetto controproducente deiFans sui processi di osteori-parazione né, d'altra parte,per stigmatizzarne definitiva-mente l'uso nel trattamentodel dolore dopo frattura ochirurgia riparativa (2, 3).

Nell'opinione di uno dei duetale uso dovrebbe tuttaviaessere riservato, in via pre-cauzionale, ai soli pazientiche non presentino fattori diulteriore rischio per la guari-gione ossea (terapia con cor-ticosteroidi, fumo, diabete,ecc), limitato alla fase acutapost trauma o post operato-ria con durata più breve pos-sibile (tendenzialmente nonsuperiore a una settimana) econtenuto entro le dosi piùbasse efficaci.

Monica Oldani

1. Díaz-Rodríguez L, García-Martínez O, De Luna-Bertos E,Ramos-Torrecillas J, Ruiz C.Effect of ibuprofen on prolifera-tion, differentiation, antigenicexpression, and phagocyticcapacity of osteoblasts. J BoneMiner Metab 2012;30:554-60.2. Pountos I, Georgouli T,Calori GM, Giannoudis PV.Do nonsteroidal anti-inflam-matory drugs affect bone hea-ling? A critical analysis.ScientificWorld Journal 2012.3. Kurmis AP, Kurmis TP,O'Brien JX, Dalén T. The effectof nonsteroidal anti-inflamma-tory drug administration onacute phase fracture-healing: areview. J Bone Joint Surg Am2012;94:815-23.

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l e

Fans e osteoriparazioneuna questione ancora aperta

FARMACOLOGIA

I farmaci antinfiammatorinon steroidei (Fans), comel’ibuprofene e il naprossene,sono comunemente utilizzatiper il trattamento del doloree della febbre nei bambini.Uno studio recentementepubblicato sul Journal ofPediatrics riporta i risultati diun’indagine retrospettivasvolta su bambini a cui erastata diagnosticata insuffi-cienza renale acuta, che èstata messa in relazione

all’assunzione di Fans.Il dottor Jason Misurac e isuoi collaboratoridell’Indiana UniversitySchool of Medicine e i ricer-catori della Butler Universitydi Indianapolis hanno svoltoun’analisi dei pazienti ricove-rati al Riley Hospital forChildren tra gennaio 2009 egiugno 2010. Dei 1.015pazienti considerati, 27 pre-sentavano la patologia inassociazione all’assunzione di

Fans. Dei 27 pazienti affetti, il78% aveva utilizzato Fans permeno di 7 giorni e il 75% neaveva assunto un dosaggiocorretto. Nel 67% dei casi, lafamiglia ha riferito che ilbambino mostrava segni didisidratazione. Gran partedei pazienti era teenager.Inoltre, i bambini al di sottodei 5 anni di età sono risulta-ti i più colpiti, presentandopiù spesso la necessità di esse-re sottoposti a dialisi. Gli

scienziati ipotizzano che talefrequenza sia dovuta a unaloro maggiore predisposizio-ne agli effetti tossici dei medi-cinali Fans. Nessuno deipazienti è deceduto, né hasviluppato condizioni gravipermanenti, ma il 30% diloro ha mostrato il persisteredi lievi danni renali, divenuticronici. I costi delle cure associateall’insufficienza renale dovu-ta all’uso di Fans sono signifi-

cativi, soprattutto considera-to che si tratta di una condi-zione evitabile. In aggiunta atali costi, occorre tenereconto di quello delle cure dilungo termine, dato che glistudi hanno mostrato chequesti pazienti hanno svilup-pato una maggiore predispo-sizione a malattie renali cro-niche. «Questo studio sottoli-nea l’importanza di com-prendere la storia delle insuf-ficienze renali associate ai far-

maci Fans, incluso il poten-ziale sviluppo di malattie cro-niche dei reni» sottolinea ildottor Misurac.

A. P.

Misurac JM, Knoderer CA,Leiser JD, Nailescu C, WilsonAC, Andreoli SP. Nonsteroidalanti-inflammatory drugs arean important cause of acutekidney injury in children. JPediatr 2013 Jan 26.

Fans nei bambini: possibili danni renali suggeriscono prudenza

FARMACOLOGIA

OrthOviews

Si definisce piede piatto quel-la deformità del piede caratte-rizzata morfologicamentedalla riduzione della voltaplantare e da retropiede valgo.Funzionalmente è caratteriz-zato da uno stato di prevalen-te pronazione durante ladeambulazione.Il piede piatto rientra in quelcapitolo più vasto delle sin-dromi pronatorie dell'artoinferiore, che presentano unquadro anatomo patologicocaratterizzato da valgo diretropiede, indipendente-mente dalla riduzione dellavolta plantare, abduzione delmedio avampiede. In sintesi,il piede è ruotato all'interno.A ciò consegue un dismorfi-smo sovrasegmentario carat-terizzato da intratorsionetibiale e strabismo convergen-te delle rotule. Clinicamente avremo calca-gno everso, abduzione avam-piede rispetto al retropiede ecaduta dell’arco mediale. Dal punto di vista biomecca-nico il piede piatto presentauna iper pronazione dell’arti-colazione sottoastragalicasotto carico, che porta gli assidell’articolazione calcagno-cuboidea e dell’articolazioneastragalo-scafoidea a diverge-re ed essere più paralleli.Le forze pronatorie nel tempoprovocano una sublussazionedella mediotarsica, dandoorigine a diversi quadri clini-ci. Una di queste condizioni èl’instabilità del primo raggio,che può determinare quadriclinici diversi secondo il mor-fotipo del piede.I criteri che vengono a oggipresi in considerazione perdare un’indicazione chirurgi-ca al piede piatto sono il dolo-re e l’instabilità della colonnamediale.

Eziologia e diagnosiIl piede piatto in età evoluti-va, da un punto di vista ezio-logico, può essere classificatoin tre gruppi: piede piattocongenito, piede piattosecondario, piede piattoidiopatico. Fanno parte delleforme congenite il piedepiatto da astragalo verticale eil piede piatto sinostotico.Il piede piatto può esseresecondario a lassità capsulo-legamentosa dovuta a pato-logie del tessuto connettivo,come la sindrome di Ehler-Danlos e la sindrome diMarfan, ad alterazioni neu-romuscolari conseguenti apoliomielite, miopatie oparalisi cerebrali infantili.La forma più frequente èsicuramente il piede piattoidiopatico.La diagnosi si basa essenzial-mente su esame clinico,esame radiografico e baro-podometria. In casi selezio-nati siamo ricorsi a EMG. La maggior parte dei piedipiatti dei bambini possiedeampie caratteristiche direversibilità, per cui la corre-zione avviene spontanea-mente, almeno sul pianofunzionale.

L’intervento chirurgicoNei casi in cui ci troviamo difronte a un piede piattomorfologicamente e soprat-tutto funzionalmente tale,riteniamo che il trattamentodebba essere chirurgico inconsiderazione del fatto cheoggi abbiamo a disposizionetecniche di facile e rapidaesecuzione e scarsamentecruente. L'intervento chirur-gico non ha finalità esteti-che, bensì ha lo scopo di pre-venire una serie di patologie

che in età adulta possonomanifestarsi sul ginocchio esul piede a seguito di unapronazione dell'arto inferio-re. Tali tecniche si prefiggo-no lo scopo di ristabilire ilnormale posizionamentodell'astragalo sul calcagno,abducendo il primo e variz-zando il secondo, e quindi dimantenere la nuova posizio-ne artificialmente per untempo sufficientementelungo affinché con l'accresci-mento non si ristabilisca unrimodellamento del retro-piede.Gli interventi sono rappre-sentati essenzialmente dalleartrodesi e dalle artrorisidella sottoastragalica.L'artrodesi più largamentediffusa è quell’extrarticolareproposta da Grice. Il proble-ma è che con tale tecnicaoccorre sacrificare la mobili-tà della sottoastragalica eobbligare i pazienti a unlungo periodo di convale-scenza. La tecnica restacomunque valida in soggetticon sinostosi astragalo-cal-caneari massive e in quelleforme di piede piatto secon-dario come il neurologico, ilmiopatico e nelle graviforme di lassità legamentosa.L’artrorisi rappresenta l’in-tervento di elezione nelpiede piatto valgo nell'etàcompresa tra i 7 e i 12 anni.Le artrorisi della sottoastra-galica possono essere endo oesosenotarsiche.Nella figura 1 vediamo comeil canale del seno del tarso siaformato da due porzioni,una superiore astragalica euna inferiore calcaneare. Nelpiede piatto valgo per la pro-nazione del calcagno e perl'adduzione dell'astragaloqueste due porzioni non

sono congruenti come nelnormale. Lo scopo dell'en-dortesi e quello di stabilire emantenere questa congruen-za adattandosi al canale delseno del tarso.Il primo tentativo di artrori-si endosenotarsica fu diEnklaar nel 1958, che impie-gò un cono di avorio permodificare il rapporto talocalcaneare. Lelievre utilizza-va invece innesti di ossoincastrati nel seno senzacruentarne le superfici; que-sti innesti però a volte deter-minavano una reazioneosteogenica con successivarigidità della sottoastragalicae, per evitare questo incon-veniente, Villadot nel 1975ha proposto di utilizzare unaendortesi in silastic forgiatasull'anatomia del seno deltarso. Nel1976 Valenti pro-pose anch'egli una nuovaendortesi in teflon che offri-va una maggiore garanzia distabilità. L'utilizzo di questeendortesi richiede spessotempi chirurgici mediali pergarantire la stabilità dellacorrezione e per limitare ilrischio di espulsione dell'en-dortesi. Giannini nel 1981 ha ideatouna endortesi ad espansioneche permette di ottenere unastabile e completa correzionedella deformità e nello stessotempo evita i rischi di espul-sione e il ricorso sistematicoa tempi mediali. L’artrorisiesosenotarsica o calcaneo-stop è stata proposta nel1970 da Recaredo Alvarez,ripresa e pubblicata daBurutaran nel1979, intro-dotta in Italia da Pisaniattorno al 1980, ripensata erevisionata da Castamannel1985 e da Nogarin nel1986.

Il metodo originale consistenel ridurre manualmente ladetorsione tra astragalo-cal-caneare e mantenerne l’ade-guato rapporto tramite unavite introdotta dall’esternoall’interno e da dietro inavanti nel calcagno rasentel’orifizio seno-tarsico, contesta puntellata contro ilprocesso laterale dell’astra-galo, in modo tale da blocca-re la rotazione verso l’inter-no dell’astragalo (fig. 2). Nederiva complessivamente ilraddrizzamento del retro-piede. Il grado di sporgenzadella vite regola l’entità dellacorrezione; inizialmente ilriassetto del retropiede èindotto dalla meccanica del-l’artrorisi. La presenza dellavite a contatto di strutture adensa popolazione recetto-riale presenti a livello del

seno del tarso sembra ingrado di innescare archiriflessi di reclutamentomuscolare finalizzati a rea-zioni di evitamento, tali dastimolare i muscoli dell’in-versione, unici idonei asostenere dinamicamente inavvolgimento l’elica planta-re.

Materiali e metodiScopo del lavoro è statoquello di valutare a distanza irisultati delle due diversemetodiche nei casi trattatipresso la nostra divisione dal1994 a oggi. A tale propositosono stati valutati i risultatiosservati in due gruppi,omogenei per età e sesso.La nostra esperienza in temadi artrorisi endosenotarsica èessenzialmente basata sul-

Il trattamento chirurgico del piede piattoIndicazioni alla chirurgia e confronto tra due metodiche:artrorisi endosenotarsica e artrorisi esosenotarsicaLuigi Romano, Lorenzo BaianoOspedale A. Cardarelli di Napoli - II divisione di ortopedia e traumatologia

LAVORO ORIGINALE

Le iniezioni intrarticolari diacido ialuronico per il trat-tamento dell'artrosi delginocchio potrebbero essereinutili, anzi dannose, e cometali il loro uso dovrebbeessere scoraggiato. È quantorisulta, lasciano per la veritàun po’ di sorpresa, da unostudio pubblicato sulla rivi-sta Annals of InternalMedicine. Secondo la metanalisi, ibenefici sul trattamento deldolore e sulla funzionalitàsono minimi o inesistenti.Inoltre, la sicurezza delle

iniezioni non è per nullacerta. «A causa dell'aumentodi rischio di eventi avversigravi e di eventi avversi loca-li, la somministrazione diqueste preparazioni dovreb-be essere scoraggiata» scri-vono gli autori. Le iniezioni intrarticolari diacido ialuronico, un tratta-mento noto con il nome diviscosupplementazione, sonousate per trattare l'artrosi delginocchio. «L'artrosi è desti-nata a diventare nel mondosviluppato la quarta condi-zione a più alto impatto nelle

donne e l'ottava negli uomi-ni» scrivono gli autori. Imedici tendono a prescriverespesso antiinfiammatori nonsteroidei che, tuttavia, posso-no portare a gravi episodigastrointestinali e cardiova-scolari. «Per migliorare lafunzione biomeccanica sonostati individuati trattamenti abase di vari acidi ialuroniciper iniezione intrarticolare»scrivono Peter Jüni e colleghi. Poiché la letteratura inmateria è ancora parziale, gliautori hanno voluto verifi-care se la viscosupplementa-

zione fosse efficace e sicuraper il trattamento del ginoc-chio osteoartritico sintoma-tico. Sono state raccolte lesperimentazioni randomiz-zate, che paragonavano laviscosupplementazione acontolli rappresentati datrattamenti placebo o noninterventi in adulti. Una volta selezionati glistudi dai più noti archiviscientifici, sono state analiz-zate anche altre fonti, comeil sito web clinicaltrials.gov epersino atti di congressi.Sono state così individuate

89 sperimentazioni checoinvolgevano complessiva-mente 12.667 adulti di etàcompresa tra i 50 e i 72 anni.68 studi avevano un control-lo placebo, 40 un follow-upsuperiore ai tre mesi e 22usavano forme di acido ialu-ronico con legami crociati. Gli autori di questa analisidella letteratura hannoriscontrato un effetto tra-scurabile della terapia, «cli-nicamente non significati-vo», sul dolore, mentre nonsono stati in grado di osser-vare alcun beneficio sullafunzione articolare. In alcu-ni studi il trattamento face-va registrare un migliora-mento a otto settimane, mapoi l'effetto diminuiva. Alcontrario, è stato trovato«un aumento clinicamenteimportante» per gli eventiavversi, per le interruzionidel trattamento a causa dieventi avversi e per gli even-ti avversi locali. Secondo iricercatori, 14 sperimenta-zioni, per un totale di 3.667pazienti, mostravano che lav iscosupplementazioneaumenta del 40% il rischiodi eventi avversi seri, come iproblemi gastrointestinali.C'era anche, secondo seisperimentazioni, per untotale di 811 pazienti, unaumento nel rischio, statisti-camente non significativo,dei "flare-up", rappresentatidal gonfiore del ginocchio24-72 ore dopo il trattamen-to. Gli autori della metanalisiosservano che negli studipresi in considerazione glieventi avversi erano riporta-ti male e che la qualità dellesperimentazioni era bassa.Va anche rilevato come inquesta metanalisi giunga aconclusioni opposte rispettoa quelle di metanalisi prece-denti, probabilmente per lascelta di scartare le speri-mentazioni basate su cam-pioni troppo piccoli e conqualità metodologica nonelevata. In ogni caso la con-clusione degli autori sugge-risce una maggiore attenzio-ne e riflessione sull’utilizzodi questa terapia: «nei

pazienti con ginocchioartrosico la viscosupple-mentazione è associata a unbeneficio modesto e clinica-mente irrilevante e a unaumentato rischio di andarein contro a seri eventi avver-si» sottolineano gli autori.Un commento diretto suirisultati della metanalisi arri-va dal dottor Weiya Zhangdell’Arthritis Research UKPain Centre dell’università diNottingham (che non eracoinvolto nello studio): «sitratta di uno studio moltobuono, che riassume le provedi ricerca in corso sull’utiliz-zo intrarticolare di acidoialuronico nell’osteoartrosidi ginocchio, che includeanche alcuni dati non pub-blicati in letteratura. I risul-tati hanno mostrato chel’acido ialuronico presentavantaggi marginali rispetto alplacebo o rispetto ai pazientinon trattati (controlli) ed èanche potenzialmente dan-noso. Il messaggio da portarea casa è che l’acido ialuroniconon è così efficace come sipensava, e il suo profilo disicurezza è ancora da confer-mare». Tuttavia il dottorZhang ha osservato che l’usodell’acido ialuronico nellaterapia dell’osteoartrosidipende molto dalle caratte-ristiche del paziente e dallasua individuale risposta altrattamento, perché i trialrandomizzati controllatidanno solo il valore medioper la terapia, che spesso nonè generalizzabile ad ognipaziente.

Claudia Grisanti

Rutjes AW, Jüni P, da CostaBR, Trelle S, Nüesch E,Reichenbach S. Viscosupple-mentation for osteoarthritisof the knee: a systematicreview and meta-analysis.Ann Intern Med 2012 Aug7;157(3):180-91.

Metanalisi solleva dubbisulla viscosupplementazione

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<< <<12 13OrthOviews Review della letteratura internazionale Review della letteratura internazionale OrthOviews

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Tab. 1: risultati ottenuti sui pazienti trattati con artrorisi endoseno-tarsica. Nel caso di insuccesso è stato necessario rimuovere una vite permobilizzazione della stessa a circa 10 mesi dall'impianto

Tab. 2: risultati ottenuti sui pazienti trattati con artrorisi esosenotarsi-ca. Nel caso di insuccesso è stato necessario rimuovere la vite per indi-cazione non corretta: il paziente era affetto da disturbi neurologici

ARTRORISI ENDOSENOTARSICA

SUCCESSOCLINICO

NUMEROPAZIENTI

PERCENTUALEPAZIENTI

BUONI 19 CASI 76%

DISCRETI 5 CASI 20%

CATTIVI 1 CASO 4%

TOTALE 25 CASI 100%

ARTRORISI ESOSENOTARSICA

SUCCESSOCLINICO

NUMEROPAZIENTI

PERCENTUALEPAZIENTI

BUONI 20 CASI 80%

DISCRETI 4 CASI 16%

CATTIVI 1 CASO 4%

TOTALE 25 CASI 100%

Fig. 1 Fig. 2 Grafico 1: confronto dei risultati ottenuti con le due tecniche

SINTESI DEI RISULTATI

> Luigi Romano

l'uso dell’endortesi diGiannini, che utilizziamo dal1992. L’endortesi di Gianniniè formata da un cilindro cavoin teflon con filettatura tra-sversale e parzialmentetagliata in modo da formarequattro alette espansibili.L'espansione delle alette siottiene mediante l'introdu-zione di una vite d’acciaioinossidabile. Le endortesisono realizzate in quattromisure di diametro (6, 8, 10,12 mm) e quattro di lunghez-za (12, 15, 18, 20 mm). Lostrumentario è molto sempli-ce e si compone di quattroalesatori dello stesso diame-tro delle endortesi e di dueposizionatori cacciavite. La tecnica chirurgica nonpresenta difficoltà particolari:la via d'accesso è lateralemediante una piccola incisio-ne in corrispondenza delseno del tarso, esposto ilquale si prepara l'alloggiomediante l'introduzione del-l'alesatore, che deve passaretra i due fasci del legamentointerosseo. Si procede quindiall’introduzione degli alesa-tori di calibro crescente finoad ottenere la correzionedella deformità. A questopunto si introduce l'endorte-si mediante il relativo posi-zionatore e quindi la vite perottenere l'espansione dellealette stabilizzanti.La tecnica del calcaneo stop èancora più semplice: unavolta individuati l’imboccodel seno del tarso e l’apofisilaterale dell’astragalo, si pro-cede a una piccola incisionein corrispondenza del seno; siprepara con un punteruolol’alloggio per la vite: usiamouna semplice vite da spon-giosa la cui testa è a contattodell’apofisi dell’astragalo. Sedopo la correzione la dorsiflessione del piede non supe-ra l'angolo retto, si deve pro-cedere a tenotomia sottocu-tanea del tendine d'Achille. Iltempo mediale è raramenterichiesto.Le indicazione all'utilizzodell’artrorisi sono:P piede piatto valgo essenzia-le tra i 7 e i 12 anni di età sin-tomatico o, quando asintoma-tico, particolarmente grave daun punto di vista clinico (3°-4° grado);P piede piatto da astragaloverticale in età superiore ai 5anni, naturalmente in asso-ciazione a tempi sulle partimolli;P piede piatto da sinostosiastragalo calcaneare o calca-neo scafoidea in questi casi edopo rimozione preventivadalla sinostosi.Sono da considerare comecontroindicazioni i piedipiatti in cui non sia lecitoattenderci un riequilibriomuscolare durante il succes-sivo accrescimento e quindi ipiedi piatti paralitici e quellida iperlassità.

CasisticaAbbiamo iniziato a utilizzarela vite di Giannini dal marzodel 1992. Dal 1992 al 2011sono stati operati con taletecnica 214 piedi per untotale di 120 pazienti, di cui80 di sesso femminile e 40 disesso maschile. L'età eracompresa tra i 7 ei 17, conetà media 12 anni. Le indicazioni sono statepiede piatto valgo essenzialee piede piatto da sinostosiastragalo calcaneare; in que-sti casi e dopo rimozionepreventiva dalla sinostosi,alluce valgo con grave pro-nazione del retropiede inpazienti giovani.L’artrorisi esosenotarsiche èstata usata dal 2002 fino al2011. I piedi trattati sonostati 150 per un totale di 80pazienti, 50 femmine e 30maschi. Età media 10 anni.Le indicazioni sono statepiede piatto valgo essenzialetra i 7 e i 12 anni di età, siasintomatico, sia asintomati-co ma particolarmente graveda un punto di vista clinico(III e IV grado).Sono da considerare comecontroindicazioni i piedipiatti in cui non sia lecitoattenderci un riequilibriomuscolare durante il succes-sivo accrescimento, e quindii piedi piatti paralitici e quel-li da iperlassità.In 25 casi sono stati necessa-ri tempi chirurgici accessori.Allungamento sottocutaneodel tendine d’Achille, exeresidi scafoide accessorio.

Follow upAbbiamo rivisto 50 casi: 25trattati con artrorisi endo e25 con artrorisi esosenotar-sica. I due gruppi eranoomogenei per sesso ed etàdei pazienti, con follow-upmedio di 8 anni (massimo10 anni, minimo 2 anni).La valutazione dei risultati èstata condotta in base a cri-teri soggettivi (dolore, stan-cabilità, soddisfazione delpaziente), criteri obiettivi(immagine podoscopica alli-neamento del retropiede,motilità e funzionalità) e cri-teri strumentali (radiografiesotto carico, baropodome-tria, immagine plantare).Abbiamo considerato “buoni”i casi caratterizzati da ripristi-no dei normali rapporti del-l'astragalo con il calcagno,impronta plantare normale,assenza di sintomatologiadolorosa. “Discreti” i casi neiquali si è ottenuto solo par-zialmente la normalizzazionedei parametri clinici e radio-grafici e dell'impronta planta-re in assenza di sintomatolo-gia soggettiva. “Cattivi” i casiin cui persiste la deformità e/oil dolore. I risultati sono sintetizzatinelle tabelle 1 e 2 e confron-tati nel grafico 1.

ConclusioniIn conclusione la tecnica del-l'artrorisi si è rivelata dallanostra esperienza e da quan-to si può reperire in lettera-tura un intervento di validoper la correzione stabile eduratura nel tempo dei rap-porti tra astragalo e calca-gno.Le correzioni ottenute sonostate nella maggioranzabuone e stabili nel tempograzie a uno sviluppo corret-to delle strutture del retropie-de garantito dal ripristino deinormali rapporti articolari.Solo una corretta indicazio-ne può salvaguardarci peròda risultati mediocri, causatiquasi sempre da un eccessivoentusiasmo. Per questomotivo sottolineamo che ilpiede piatto essenziale soloin una piccola percentuale dicasi ha una indicazione chi-rurgica, che è riservata a queicasi con persistente stato dirilasciamento e dopo chesono falliti altri tipi di tratta-mento. L’intervento deveessere eseguito quando loscheletro è sufficientementesviluppato ma allo stessotempo quando il piede pos-siede ancora un certo poten-ziale di accrescimento che ciconsenta il rimodellamentoarticolare e il riequilibriomuscolare.Visti i risultati pressochésovrapponibili, il nostroorientamento è di preferirel’artrorisi esosenotarsica, cherichiede tempi di esecuzionepiù rapidi, anestesia localeprevia sedazione, costi limi-tati. L’artrorisi endosenotar-sica è in ogni caso da noi uti-lizzata in pazienti in età piùavanzata e quando presenta-no un eccesso ponderale.

Bibliografia 1. Castaman E. L'intervento dicalcaneo-stop nel piede piatto-valgo: puntualizzazioni di tec-nica e modifica personale. Chirdel Piede 1985; 9:319.2. Giannini S, Ceccarelli F. Theflexible flat foot. Foot AnkleClin 1998;3:573-92.3. Giannini S. Operative treat-ment of the flatfoot: why andhow. Foot Ankle Int1998;19:52-8.4. Giannini S et al. Piede piat-to: endortesi riassorbibile. Giot2010;36:278-284.5. Pisani G. Trattamento dichirurgia del piede. Ed.Minerva Medica 2000. 6. Viladot R, Richcra R, ViladotA. Quince lecciones sombrepatologia del pie. Barcelona:Edictioncs Toray SA 1989.

<< 14OrthOviews Review della letteratura internazionale

Fig. 4: quadro clinico e radiografico di paziente di anni 11, controllo preoperatorio e controllo a tre anni dopo trattamento con artrorisi endosenotarsica

Fig. 3: paziente di anni 9. Quadro clinico e radiografico preoperatorio, controllo preoperatorio e con-trollo a tre anni dopo trattamento con artrorisi esosenotarsica

?> TC (1) assiale, finestra per osso, a

Maria è una signora di 60 anni che lavora come inse-gnante di ginnastica in una scuola media. In passato hasofferto di episodi di glomerulonefrite acuta e pericardi-te, ed è stata operata di un tumore alla mammella destracirca 20 anni fa, con follow-up negativi in tal senso.Ha recentemente preso due settimane di ferie per un’in-fluenza di seria entità che le ha procurato un’astenia nonancora risolta. Da qualche giorno inoltre è subentratauna coxalgia ingravescente a destra, con febbricola sero-tina, finora ben gestita con tachipirina.

ESAME OBIETTIVO E DI LABORATORIO

Il medico di famiglia le ha prescritto degli esami delsangue, da cui è risultato un incremento degli indici diflogosi (VES, PCR, leucocitosi) e un lieve quadro dianemia. La funzionalità renale è attualmente conservata.

INDAGINI STRUMENTALILa radiografia del bacino (non a disposizione) ha evi-denziato riduzione del tenore calcico del tratto prossi-male del femore destro e dell’acetabolo, e lievi irregola-rità marginali alla coxo-femorale.Sono dunque state richieste indagini di tomografia com-puterizzata (1) e risonanza magnetica (2).La TC ha confermato piccole erosioni marginali di testafemorale e acetabolo, con abbondante versamento arti-colare e tumefazione dei tessuti molli adiacenti.La RM ha confermato i reperti descritti alla TC, metten-do in risalto l’edema del collo femorale e dell’acetaboloin sede sub condrale, la tumefazione-raccolta dei tessu-ti molli risalente fino al muscolo iliaco omolaterale e ilversamento articolare.

IPOTESI DIAGNOSTICHEPresa visione dell’iconografia a disposizione, qualepotrebbe essere la diagnosi più plausibile?• Frattura da stress del collo femorale destro,

con edema esteso sino alla testa• Algodistrofia al femore destro• Osteomielite del femore destro• Artrite dell’anca destra

a cura di giOrgiO castellazzila sOluziOne a pagina 23

> TC (1) assiale, finestra per osso, b

> TC (1) assiale, finestra per osso, c > TC (1) assiale, finestra per osso, d

> RM (2) assiale, T2, a > RM (2) assiale, T2, b

> RM (2) coronale, T1 > RM (2) coronale, STIR, a > RM (2) coronale, STIR, b

?QUE S I TODIAGNOSTICO

F ORMAZ I ON E C ON T I NUA

CONGRESSO NAZIONALE SOCIETÀ ITALIANADI CHIRURGIA VERTEBRALE E GRUPPO ITALIANO SCOLIOSI

SALA MAGGIOREQuartiere Fieristico Bologna16-18 Maggio 2013

SICV&GISXXXVISOCIETÀ ITALIANA

DI CHIRURGIA VERTEBRALE E GRUPPO ITALIANO SCOLIOSI

Presidente O Sandro Gian

Presidenti d Tiziana GregMario Di Silv

My Meeting S.r.l.Via I Maggio 33/35 - 40064 Ozzano dell’Emilia (BO)Tel. 051 796971 - Fax 051 795270 info@mymeetingsrl.com - www.mymeetingsrl.com

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Giovedì 16 Maggio 2013Spine Tango

Venerdì 17 Maggio 20134° Corso Congiunto A.N.I.N.-SICV&GIS

per InfermieriSabato 18 Maggio 2013Corso per Fisioterapisti

Corso per Tecnici Ortopedici

Presidente OnorarioSandro Giannini

Presidenti del CongressoTiziana GreggiMario Di SilvestreChirurgia delle deformità del rachideIstituto Ortopedico RizzoliVia Pupilli, 1 – 40136 BolognaTel. 051 6366325 – Fax 051 6966188tiziana.greggi@ior.it mario.disilvestre@ior.it

Coordinatore OrganizzativoAlfredo Cioni

Segreteria ScientificaIstituto Ortopedico Rizzoli, BolognaStefano GiacominiFrancesco LolliFrancesco VommaroKonstantinos MartikosElena MarediAndrea Baioni

Comitato ScientificoStefano AstolfiPatrizio Cervellini Mario Di SilvestreDaniele Fabris MonterumiciTiziana GreggiMatteo PalmisaniNicola PapapietroFranco PostacchiniCarlo RuosiPaolo ViganòAlberto Zerbi

SOCIETSOCIETSOCIETDI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE

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SOCIETSOCIETSOCIETÀ ITÀ ITÀ ITALIANA ALIANA ALIANA ALIANA ALIANA ALIANA ALIANA À ITÀ ITSOCIETSOCIETDI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE DI CHIRURGIA VERTEBRALE

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20/04/2013- scadenza quota di iscrizione agevolata

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03/05/2013- termine ultimo per le pre-iscrizioni- termine ultimo per le prenotazioni alberghiere- termine per il versamento del saldo pernottamenti

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Serve più ricercasulla necrosi osseaLe evidenze non sono conclusive e rimane da definire un concetto univoco di necrosi ossea. Al congresso Sotimi di Napoli si parlerà dicome riscrivere in maniera più oggettiva il percorso di diagnosi e terapia

Per osteonecrosi o necro-si ossea si intende uni-versalmente la morte

del tessuto osseo con crollostrutturale e artrosi precocesecondaria.Tra le cause che portano a talecondizione ce ne sono alcuneben note, e per lo più legatealla particolare sensibilità dicerti alberi arteriosi e venosi astimoli ipossici, o general-mente ischemici, mentre altre,la maggior parte, sono dinatura idiopatica. Mentre leprime sono piuttosto secon-darie a traumi o fratture –come nel caso dello scafoidecarpale, della testa del femoree dell’astragalo – o a malattiecome le tesaurismosi o da cel-lule falciformi, ove la etiopato-genesi è ben comprensibile ela prognosi ben valutabile, lealtre, più numerose, vengonocollegate da studi sperimenta-li a disturbi del metabolismocome ipercolesterolemia,alcolismo, carico endogeno(cushing) o terapeutico dicortisone o di altre sostanze. Il meccanismo patogeneticocon il quale queste ultimecause agirebbero in sensobloccante il flusso sanguigno equindi la normale vascolariz-zazione tissutale delle trabeco-le, parrebbe essere quellocomune di microtrombositerminale, sia intra sia extra-vasale, che si attuerebbemediante produzione di goccesimil-lipoidee tali da ostruirea livello sinusoidale il normalescambio artero-venoso didistretti trabecolari più omeno grandi. Facendo un parallelo con lacardiologia, nelle necrosi

ossee è come se esistessero casidi piccole e grandi ischemiereversibili e piccoli e grandiinfarti a prognosi differenzia-ta, da riferire ad un ampionumero di variabili, da doverconsiderare volta per volta,ma attualmente ancora nonnote. La variabilità di tali qua-dri e la mancanza di cono-scenza di tutte le cause, unaper una, per ciascun pazientee per ciascun distretto anato-mico, unitamente alla granderesistenza all’ipossia delle cel-lule osteocitarie (circa due orerispetto al tempo in minutidegli infarti del miocardio) hagiocoforza portato a conside-rare una serie di approcci tera-peutici, alcuni “scientifici” edaltri empirici.

Strumenti per la diagnosiSul piano diagnostico è darimarcare la scarsa importan-za che la letteratura mondialeoggi dà all’esame clinico eanamnestico e alla valutazionedel dolore prima, durante edopo la diagnosi e la decisioneterapeutica. Se i primi lavoridi riscoperta della patologiaischemica dell’osso, per operadi Arlet e Ficat, a partire daglianni ’60 e ‘70 davano moltorisalto all’evoluzione del dolo-re e dell’impotenza funziona-le, per esempio dell’anca oanche del ginocchio, nel pro-sieguo dell’evoluzione delleidee e dell’eccessiva importan-za data alla classificazionedella varie forme di necrosi,tale dato è andato talmentescemando da scomparirequasi del tutto. Il risultato ditale comportamento è stato il

moltiplicarsi di aggettivi qua-lificativi di tale patologia, siaper parte diagnostica sia tera-peutica, da devastante a debi-litante, da challenging (impe-gnativa) a puzzling (rompica-po), da perplexing (imbaraz-zante) a conflicting (contrad-dittoria) a semplice problematerapeutico difficile, come adire che forse è insito nellapatologia un certo non so chedi misterioso. Molto forse è dovuto al gaptecnologico in tema di dia-gnostica strumentale sul siste-ma di vascolarizzazione arte-riosa e venosa dell’osso rispet-to al tessuto muscolare cardia-co, per proseguire nell’analo-gia precedente. In patologia ischemica ossea èormai abbandonata la scinti-grafia ossea – un po’ come èstata abbandonata, da alcuniautori, la valutazione istologi-ca della necrosi perché essanon è ritenuta avere un qua-dro microscopico preciso eprecipuo di morte tissutalepost ischemia – in quantomolto più invasiva rispettoalla valutazione in risonanzamagnetica, tecnica molto piùaccurata e specifica. La riso-nanza è oggi il gold standardanche perché è in grado dipoter disegnare con precisio-ne, nei tre piani dello spazio,l’area di necrosi e quelle reatti-ve con una percentuale moltobassa di falsi negativi. La falsapositività andrebbe a pregiu-dicare la precisione diagnosti-ca delle pure ischemie o infar-ti veri e propri rispetto ai sog-getti normali o, per esempio,affetti da altre patologie similicome le algodistrofie riflesse e

le forme osteoporotiche acutedi diverso significato e tratta-mento. Ciononostante, insie-me alle radiografie standard,essa permette sia una buonadiagnostica differenziale, avolte a prescindere dallenecessità di biopsie per carota,sia di seguire nel tempo l’evol-versi della rigenerazione edella ricostruzione distrettua-le dopo qualsiasi tipo di trat-tamento conservativo o chi-rurgico. Tra i difetti si potreb-be rilevare un eccesso di datiinformativi, a volte causa direcuperi terapeutici incongruio peggio di ritardi nel proces-so decisionale clinico. La riso-nanza non è in grado, infine,neanche di dare utili informa-zioni su alcuni rari casi di,come dire, grandi infarti del-l’anca, che nell’evoluzionesuccessiva, in difetto di dia-gnosi tempestiva, portano agrandi rigidità secondarie afibrosi post-ischemica, anchedelle parti molli periarticolari.

Linee di terapiaTra gli approcci terapeuticimoderni ed efficaci dellenecrosi dell’osso, il primo ècostituito dal forage, origina-riamente ideato a scopo dia-gnostico (da cui il termine diforage-biopsia), poi propostocome tecnica decompressivadella testa del femore, da cuiil termine di core-decompres-sion. In entrambe le situazio-ni si voleva valutare dappri-ma la iperpressione endoos-sea di base, per esempio dellatesta del femore, con misura-tori aneroidi tipo Claude ocon PVC (cateteri per pres-

sione venosa centrale), poistudiarne il ritorno venosomediante flebografia transos-sea con mezzo di contrastoradioopaco e infine la morfo-logia istologica e la quantitàdella necrosi dalla carotaossea bioptica asportata. Laguarigione e ricostruzionedella zona di prelievo dellacarota ossea necrotica conosso normale avveniva poimediante creeping substitu-tion. La core-decompression è stataun’evoluzione del forage nelsenso che alcuni autori, nel-l’intento di voler stimolare laproduzione di nuovo osso alposto di quello morto e nonresistente all’azione del carico,pensarono di poter riempire iltunnel prodotto dal forage contessuto spongioso autoplasti-co, ovvero prelevato dallo stes-so paziente. Tale effetto riva-scolarizzante si mostrava pari-mente anche dopo interventiisolati di osteotomie di centra-mento o di direzione. Le altre tecniche proposte sipossono riassumere in con-servative e chirurgiche. Leprime utilizzano onde d’urtoe stimolazione biofisica per larigenerazione ossea. In questadirezione va anche la terapiacon acido acetilsalicilico abasse dosi (100 mg/die). Èmediante l’uso di questo far-maco, specialmente usato incasi di dolore e impotenza

funzionale in attesa di confer-ma strumentale non invasiva,che si sono documentati casi,sia pure rari, di risoluzioni“spontanee” di osteonecrosidell’osso. Le tecniche chirurgiche preve-dono i trapianti di peronevascolarizzato – spesso efficacima molto invasivi e a nonunivoco effetto terapeutico –, ifattori di crescita come il PRP(pappa piastrinica prodottada prelievi ematici sullo stessopaziente nell’immediatezzadell’intervento chirurgico) e lecellule staminali mesenchi-mali. In caso di fallimento di unaqualsiasi opzione terapeuticadi tipo biologico non c’è cheda considerare l’interventocon protesi parziale o totaleper ridare funzionalità, senzadolore, all’articolazione affettadall’evento necrotico.

I dati della letteraturaNell’ambito del 106° congres-so Sotimi che si terrà da gio-vedì 2 a sabato 4 maggio aNapoli (vedi box nella paginaa fianco, ndr) alcuni giovaniricercatori in formazionepresso l’Università “FedericoII” di Napoli presenteranno idati di un’accurata metanalisidella letteratura dai qualiemerge che sul piano terapeu-tico la core decompression,

Direttore del dipartimento assistenziale di chirurgia, ortopedia,traumatologia, microchirurgia e riabilitazioneDirettore area funzionale di ortopedia e traumatologiaAzienda ospedaliera universitaria “Federico II” di Napoli

Direttore della scuola di specializzazione in ortopedia e traumatologiaPresidente del corso di laurea in tecniche ortopedicheDecano di ortopedia e traumatologiaScuola di medicina e chirurgia – Università "Federico II" di Napoli

dopo l’iniziale promessa diportare a un cambio comple-to del destino di una osteone-crosi della testa del femore,non sia riuscita nel tempo amantenere le aspettative e adimporsi come approccio tera-peutico di riferimento. Lametanalisi ha preso in consi-derazione tutte le variantidella tecnica: diametro deltunnel, numero dei tunnel,lavaggio della zona circostanteil prelievo di carota ossea conliquido fisiologico eparinatosotto pressione manuale.L’implementazione della tec-nica di core decompressionmediante innesto di autotra-pianti freschi da cresta iliacapare migliorare la prognosisolo di alcune forme di necro-si dell’osso. L’accoppiamentodi queste metodiche con siste-mi come le onde d’urto e lastimolazione biofisica non èvalutabile in letteratura perevidenti bias presenti in questistudi. L’outcome di alcune forme dinecrosi trattate medianteosteotomie di direzione o dicentramento oppure median-te trapianto di perone vascola-rizzato mostra a volte rico-struzioni complete ma rimaneil fatto che la soglia dell’effica-cia non riesce a superare unamedia del 30-35% di buonirisultati, al pari delle coredecompression con o senza tra-pianti autoplastici (max40%). Se si considera la diffi-coltà della metodica nel sensodella necessità del lavoro diéquipe (specialista in chirur-gia ortopedica e in microchi-

rurgia vascolare) per l’ottima-le realizzazione, almeno tecni-ca, del trapianto, peraltro nonpraticabile in tutte le strutturesanitarie del territorio, deitempi lunghi dell’intervento,del lungo periodo di riabilita-zione e della ripresa del carico,oltre che dei costi elevati edelle complicanze osservate, latecnica del trapianto vascola-rizzato non ha, nelle condizio-ni attuali, un grande seguito,anche e soprattutto per il bas-sissimo score positivo di riso-luzione pratica del problema. Pertanto le decisioni terapeu-tiche e i risultati varianomolto da chirurgo a chirurgo,in base all’esperienza di cia-scuno. I quadri di necrosisono molto variabili e moltooperatore dipendente, ancheper quel che riguarda la valu-tazione in risonanza magneti-ca, dove spesso alcuni gradi dinecrosi sono scambiati perbanali stati di edema dellaspongiosa, scoperti in relazio-ne a traumi contusivi e noncerto da assimilare a quadrinecrotici di tipo idiopaticoche non sono correlati pernulla a storia di trauma pre-gresso. Purtroppo l’esiguità direport attualmente presente inletteratura ben documentati,opportunamente valutati,oggettivamente diagnosticatie poi razionalmente trattati,non permette una metanalisipiù precisa e obiettiva di quel-la che verrà proposta duranteil congresso. Per poter miglio-rare i dati a nostra disposizio-ne sarebbe necessario che piùautori si dedicassero allo stu-

dio di questa patologia, maga-ri in forma consorziata tra piùcentri universitari ed ospeda-lieri al fine di migliorare l’ap-proccio, la terapia e i risultatisu questi pazienti.

ConclusioniPer il futuro si possono intra-vedere luci e ombre. Le luci sono rappresentatesenza dubbio dalle positiveperformance che di giorno ingiorno mostrano di possede-re, in ogni campo medico, lecellule staminali adulte. Sispera dunque nelle staminali,che potranno servire in pato-logia ortopedica, non solo perquanto riguarda la necrosi maanche nella patologia degene-rativa, malformativa e post-traumatica. Insieme a queste,sembrano buone le prospetti-ve di terapie basate sull’uso deifattori di crescita.

Per quanto riguarda la dia-gnosi, si stanno ricercandomezzi non invasivi di diagno-si ultraprecoce di ischemia oinfarto, miranti soprattutto adifferenziare le cause piuttostoche i più studiati meccanismipatogenetici. È auspicabileinfine l’adozione di protocollicomuni interdisciplinari convalutazioni più obiettive delleevoluzioni di ciascun tipo dinecrosi, sia parziale che totale,sia di origine arteriosa chevenosa.Le ombre sono date da quellato oscuro della patologia,poco sopra definita pervasa daun certo non so che di miste-rioso, che viene sì studiata maforse, qualche volta, non com-presa appieno e per la cui tera-pia si lascia forse troppo spa-zio all’interpretazione perso-nale e soggettiva. Credo che il futuro della curadell’osteonecrosi risieda piut-

tosto nell’implementazionedei meccanismi non tantoetiopatogenetici ma cognitivie di definizione pura dellostato di necrosi e di rigenera-zione o di rivascolarizzazionetissutale. In altre parole, c’èbisogno di uno sforzo ulterio-re per conoscere e dimostrarequale è effettivamente lo statopuro della necrosi, qual è ilsuo passaggio alla fase dellariparazione spontanea, alme-no nelle forme reversibili, equal è quel limite oltre il qualec’è la vera morte dei tessuti.Inoltre è necessario compren-dere quando si innestano, e inche modo, quei meccanismidi lisi trabecolare e di crollostrutturale, che tutta la lettera-tura riporta sotto la dizione dinecrosi dell’osso dallo stadio Ial IV-V, a seconda degli autori,mentre evidenze non solosperimentali ma logichepotrebbero comprenderli

sotto quella più appropriata dinecrobiosi. Una differenzanon da poco, anche se già cita-ta in letteratura ma sul solopiano semantico. Un passoculturale e cognitivo di appa-rente piccola portata ma, aparere del sottoscritto, dienorme interesse tale da poter,come dire, rivoluzionare sia ladiagnosi sia la terapia e glioutcomes almeno delle necro-si più conosciute e ricorrentiin patologia ortopedica, comela necrosi della testa del femo-re. È proprio per questa ragio-ne che l’osteonecrosi è statascelta come tema per un con-gresso – il 106° congressoSotimi di Napoli – dedicato aigiovani e proiettato nel lorofuturo di ricerca e di lavoroquotidiano e aggiornato con imaggiori esperti italiani ditutti i campi ad essa collegati.

Prof. Francesco Sadile

106° CONGRESSO SOTIMIFOCUS SULLE OSTEONECROSIIl congresso Sotimi 2013 si terrà da giovedì 2 a sabato 4maggio presso il centro congressi Federico II, sul lungo-mare di Napoli. A guidare i lavori scientifici sarà il professorFrancesco Sadile, direttore del dipartimento assistenzialedi chirurgia, ortopedia, traumatologia, microchirurgia e ria-bilitazione dell’università degli studi di Napoli Federico II.Il congresso ruoterà attorno a due temi principali: le osteo-necrosi, delineando lo stato dell’arte delle cure e ipotizzan-done gli scenari futuri, e i trattamenti biologici e protesici inortopedia.«Il primo tema nasce dalla necessità di una messa a puntomaggiormente aderente alle tecnologie di diagnosi corren-te, come la risonanza magnetica nucleare, e al valore dellenuove tecnologie biomediche di trattamento, come le onded’urto, i fattori di crescita e le cellule staminali adulte – spie-ga Sadile –. Il secondo invece, collegato strettamente alprimo, cerca di fare il punto su tutte le esperienze matura-te negli ultimi 10-15 anni in tema di pre-artrosi e artrosi dianca secondaria ad evoluzioni, a volte non ben spiegate,di osteonecrosi, apparentemente benigne, della testa delfemore». L’obiettivo sarà quello di fare luce su una patolo-gia forse ancora non conosciuta in tutte le sue implicazio-ni: «C’è un’urgenza di chiarezza su questa patologia, nellaquale spesso viene confuso il concetto di necrosi con quel-lo di alterata rivascolarizzazione» afferma il presidente delcongresso della Società di ortopedia e traumatologiadell’Italia meridionale e insulare, anticipando poi che verràanche affrontato l’ampio capitolo delle scelte terapeutichepiù adatte alla risoluzione dei singoli casi, a volte moltodiversi tra loro.

Per informazioni: mcm congressiTel. 081.7611085 - Fax 081.664372info@mcmcongressi.it - www.sotiminapoli2013.it

> Prof. Francesco Sadile

> Un esempo di osteonecrosi asettica della testa del femore. Il caso, dopo approccio chirurgico iniziale a scoporivascolarizzante, evolve in modo “devastante” (le frecce della fig. 1C mostrano invece una normale diffusio-ne del mezzo di contrasto radio-opaco nel tunnel decompressivo). Il collasso strutturale subtotale (frecce infigg. 2B, 2C, 2D e 3C), con secondaria rigidità globale dei tessuti molli periarticolari (da grande infarto

extraosseo?), ha condotto a un impianto protesico totale alquanto difficoltoso sul piano chirurgico e tecnico(figg. 3A e 3B), per approccio postero-laterale. Da sottolineare infine come, dall’inizio della sintomatologiadolorosa e dalle evidenze in risonanza magnetica (figg. 1A, 1B, 4A e 4C), l’intervallo di diagnosi opportunae di terapia tempestiva sia stato inspiegabilmente lungo: 3 anni.

> Fig. 1 > Fig. 2 > Fig. 3

La seconda edizione del congresso nazionale della Società italia-na fissazione esterna (Sife), dal titolo "Sinergia multidisciplinarein fissazione esterna", si terrà a Pacengo (Verona), presso l’HotelParchi del Garda, giovedì 23 e venerdì 24 maggio.A presiedere i lavori scientifici ci saranno Domenico Aloj,responsabile della Fissazione esterna dell'AO Città della Salute edella Scienza di Torino che lavora presso la I clinica universitaria,e Franco Lavini, responsabile dell’Unità funzionale di traumato-logia e chirurgia ricostruttiva postraumatica presso l’Unità ope-rativa di ortopedia e traumatologia dU dell’Azienda ospedalierauniversitaria integrata Verona.Nella mattinata di giovedì infermieri, specializzandi e terapistidella riabilitazione potranno seguire un corso di istruzione a lorodedicato, che affronterà le indicazioni e i limiti della fissazioneesterna, i modelli organizzativi di gestione infermieristica(urgenza, sala operatoria, reparto, ambulatorio), le tempistiche ele modalità della terapia riabilitativa.Attorno alle 12.30 si aprirà il congresso vero e proprio, che pertutto il pomeriggio si concentrerà sulla sintesi in urgenza in trau-matologia con tre sessioni consecutive di 20 minuti ciascuna, suldamage control nel politraumatizzato, una sessione con videodedicati e sul damage control distrettuale: quale la scelta tecnicain previsione di trattamento definitivo?Il giorno successivo si parlerà di allungamenti e correzioni, dalplanning preoperatorio alla gestione delle complicazioni. A

seguire una tavola rotonda per un confronto tra esperti sui siste-mi oggi disponibili: monolaterale, circolare, computerizzati.Nel pomeriggio di venerdì il focus sarà su infezioni e perditeossee diafisarie; anche in questo caso seguirà una tavola rotonda,questa volta sulla ricostruzione nelle perdite ossee infette posttraumatiche.

Iantra srlTel. 045.8303306 - Fax 045.8388581 - sife.vr2013@iantra.itwww.iantra.it/congresso-sife-2013.html

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I pazienti con fragilità ossea“Metodiche chirurgicheinnovative nella traumatolo-gia dei pazienti con fragilitàossea” è il titolo del convegnoche si terrà a Rho, in provin-cia di Milano, nel pomeriggiodi venerdì 10 maggio.La discussione scientifica par-tirà dall’esperienza clinico-organizzativa dell'aziendaospedaliera "Guido Salvini"(presidi di Bollate,Garbagnate, Passirana e Rho):«l’istituzione di un comitatodel percorso ortopedico riabi-litativo nell’azienda ospeda-liera vuole migliorare unabuona interazione tra la com-ponente medico chirurgica equella riabilitativa, che con-duce a una completa ripresafunzionale del paziente trau-matizzato – ci ha dettoDaniele Clementi, direttore diortopedia e traumatologia –.Questo tipo di interazionerisulta ancora più importantequando si devono trattarepazienti con fragilità ossea, in quanto richiedono una partico-lare gestione che non deve essere limitata solo al segmentocorporeo interessato dall’evento traumatico, ma dovrà essereun trattamento globale che consideri integralmente il pazien-te» sottolinea il chirurgo, che presiederà il convegno insiemea Fabio Donelli, docente universitario ed esperto di medicinalegale in ortopedia. «Questo corso intende focalizzare questotipo di problematica affrontando anche temi di particolareinteresse quali la medicina legale, gli accidenti vascolari inortopedia e il ruolo della riabilitazione per un recupero fun-zionale in soggetti con polipatologie che producono unaumento di rischio chirurgico (infettivo e trombo-embolico),associato alla sempre presente fragilità ossea» ha puntualizza-to il professor Donelli.Dopo il corso per fisioterapisti e fisiatri che si terrà nelpomeriggio, attorno alle 17.30 inizierà la discussione sugliorientamenti attuali e pitfalls sul trattamento dei pazienticon fragilità ossea.

Keyword Europa srlTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871info@keywordeuropa.com

Per informazioni

Per informazioni

> Fabio Donelli

> Daniele Clementi

Congresso della Società italiana di fissazione esterna

> Franco Lavini > Domenico Aloj

20 21

CONSIGLIO

DIRETTIVO

2011-2013

Presidente

FrancescoFalez

PastPresident

FrancescoBiggi

VicePresidente

CarloDeRoberto

Consiglieri

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AngeloDettoni

StefanoDiFabio

AdolfoFolloni

GabrielePanegrossi

RemigioCarloPuddu

LorenzoScialpi

Probiviri

EugenioBoux

MarcoBardelli

GiovanniRestuccia

Tesoriere

MarianoChiusaroli

Segretario

FilippoLaCava

ResponsabileSito

VittorioSalvi

ComitatoEsecutivo

LanfrancoDelSasso

NicolaPace

AntonioVaccari

RevisorideiConti

RoccoColasuonno

StefanoVecchione

StelioBaccari

Sede

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PiazzadellaPilotta,4-00187Roma-Italia

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PresidentidelCongresso

FrancescoFalez(Roma)

VincenzoSessa(Roma)

SegreteriaScientifica

GabrielePanegrossi

AntonioTeti

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OspedaleSantoSpirito,Roma

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SimoneCosta

MassimoCugnetto

OspedaleS.GiovanniCalibita,

Fatebenefratelli,

IsolaTiberina,Roma

14° congresso Efortal confine tra Europa e AsiaIl 14° congresso Efort di Istanbul (5-8 giugno) mira ad ampliare gli orizzonti scientifici dell’ortopedia e apre sempre di più alle esperienze cliniche provenienti dal di fuori dell’Europa

Il congresso dellaFederazione europeadelle società nazionali di

ortopedia e traumatologia(Efort) si terrà quest’anno aIstanbul da mercoledì 5 asabato 8 giugno (per infor-mazioni: www.efort.org/istan-bul2013). Di fatto il congres-so Efort rappresenta l’eventoscientifico di maggiore rile-vanza a livello europeo perortopedici e chirurghi trau-matologi. Come fanno notaredall’Efort Head Office diRolle, in Svizzera, almomento di definire il pro-gramma scientifico laFederazione ha avuto l’im-barazzo della scelta, conoltre 4.000 abstract presen-tati, di cui la metà circa hasuperato il processo di sele-zione. 600 paper verrannopresentati in occasione diconferenze e interventi orali,e gli altri saranno pubblicatinelle sessioni di poster.

Gli argomenti trattatidurante il congresso di que-st’anno vanno oltre il merocampo dell'ortopedia e toc-cano temi vicini anche adaltre specialità. «Uno deiprincipali aspetti scientificiaffrontati in questa edizionesarà il rapporto tra l’emofi-lia e le problematiche orto-pedico-chirurgiche e trau-matologiche» ci ha spiegatoil presidente del comitatoscientifico dell’Efort, il pro-fessor Enric Caceresdell’Hospital UniversitariVall d’Hebron di Barcellona.Secondo il professor Caceresun altro dei momenti salien-ti del congresso sarà il trat-tamento delle fratture infet-te, problematica purtroppomolto frequente nella prati-ca quotidiana. «Lo sviluppodell’infezione e il modo dievitarla rappresentanoaspetti di notevole impor-tanza per qualsiasi chirurgoortopedico, indipendente-

mente dalla sua specializza-zione – afferma con sicurez-za Pierre Hoffmeyer, presi-dente dell’Efort, che poiprende in esame anche gliinterventi relativi agli ultimisviluppi della protesi diginocchio e d’anca –: i postiper i corsi in cui trattiamoqueste tematiche sono prati-camente esauriti» rivela.Conosciuti esperti interna-zionali terranno alcune pre-sentazioni sulle lesioni allacolonna vertebrale. Il pro-fessor Hoffmeyer dichiarache è previsto anche unfocus sulla pediatria, conl'analisi del trattamentodelle fratture del femore edei tumori maligni delleossa nei bambini.

La medicina basata sulle evidenze in ortopediaUn altro argomento a cuisarà dato particolare enfasi èla medicina basata sulle evi-

denze in ortopedia: tema digrande interesse ma estre-mamente delicato per ilfatto che l’approccio chetrova impiego in altre spe-cializzazioni, in cui le con-clusioni cliniche sono deri-vate principalmente da studirandomizzati e controllatisu farmaci, non può essereapplicato direttamente inambito ortopedico.Una delle sessioni tratteràdella metatarsalgia, un’altrasi concentrerà sul tratta-mento standard delle meta-stasi spinali. Nel corso dellaconferenza si terrannoanche sessioni per aiutare lepersone che preparano l’esa-me Ebot, quello delComitato europeo di orto-pedia e traumatologia. «Sappiamo – rivela PierreHoffmeyer – che i parteci-panti apprezzano particolar-mente le presentazioni che sitengono sotto forma dicorsi, per cui abbiamo enfa-

tizzato particolarmente que-sto aspetto del congresso. Aquesta categoria apparten-gono anche le sessioni in cuisi discutono casi clinici diparticolare difficoltà». Conle nuove sessioni di“Scambio interattivo con gliesperti”, ai partecipantiviene invece offerta la possi-bilità di confrontare le pro-prie esperienze con colleghipiù esperti. Al congresso ci sarà spazioanche per argomenti di solitopoco trattati. Ad esempio ilprofessor Jean Dubousset,specialista in chirurgia spina-le, offrirà le sue riflessioni suequilibrio e postura e l’im-patto che tali fattori hannosul trattamento di diversemalattie ortopediche. La Federazione delle societàlatino-americane (Slaot) e laSocietà brasialiana di ortope-dia e traumatologia (Sbot)terranno proprie sessionicome società ospiti, portando

un contributo importantealla manifestazione scientif-ca. Non verrà infine dimenti-cata – assicurano dall’Efort –la posizione dello scenario diquesto evento, situato al con-fine tra Europa e Asia. «Inanni recenti abbiamo assisti-to a un interesse in continuacrescita da parte di colleghiasiatici per il nostro congres-so, con oltre 600 partecipantiprovenienti da Giappone,Cina e altri paesi dell’estremoOriente – sottolinea il profes-sor Caceres –. Quest’anno illoro numero sarà significati-vamente maggiore». A rap-presentare questa parte dicultura ortopedica sarà ilprofessor Katsuro Tomitadell’Università di Kanazawa,noto chirurgo spinale giap-ponese e pioniere di numero-se tecniche chirurgiche, cheterrà una relazione in occa-sione di una sessione plena-ria.

Andrea Peren

> Pierre Hoffmeyer > Enric Cáceres Palou

> Tra i monumenti più famosi di Istanbul c'è la Moschea Blu, che prende il nome dalla oltre ventimila pia-strelle in ceramica che rivestono le pareti interne. La Moschea Blu si trova nel cuore del Sultanahmet, il cen-tro storico della città, punto di partenza ideale per un itinerario ad Istanbul.

Isokinetic: un congresso sugli infortuni nel calcioL'appuntamento con il congresso annuale di riabilitazionesportiva e traumatologia organizzato dal Centro StudiIsokinetic è in programma per il 20 e 21 aprile (www.footbal-lmedicinestrategies.com). Come lo scorso anno, la rassegnascientifica si terrà all'estero, a Londra, all'interno del QueenElizabeth II Conference Centre.Il tema principale del congresso, incentrato sulle problema-tiche muscolo scheletriche del calciatore, sarà "Footballmedicine strategies for muscle and tendon injuries" e sarà unimportante momento di confronto tra tutti gli specialisti delsettore, dagli ortopedici ai medici dello sport, dai preparato-ri atletici ai fisioterapisti. Dopo la scorsa edizione del con-gresso, interamente focalizzata sull'articolazione del ginoc-chio, questa volta ci si concentrerà su tendini e muscoli.Il programma scientifico prosegue anche nella giornata del22 aprile, all'interno degli spazi del nuovo stadio diWembley, quando è previsto un summit per valutare le stra-tegie di prevenzione degli infortuni. In ognuna delle sessioni, previste per i diversi distretti ana-tomici, sono sempre analizzate le indicazioni chirurgiche, letecniche operatorie e le modalità di rientro allo sport agoni-stico.

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La diagnosi corretta è di artrite dell’anca destra, sia perl’iconografia, sia per la clinica.Non sono plausibili le altre risposte: l’evidente tumefazio-ne infiammatoria dei tessuti molli adiacenti l’osso non ècompatibile con fratture da stress e algodistrofia; l’interes-samento biarticolare delle alterazioni invece non è tipiconei casi di osteomielite.

ORTORISPOSTARISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO

Tabloid di Ortopedia Anno VIII - numero 2 marzo 2013Mensile di informazione, cultura, attualità

Direttore responsabilePaolo Pegoraro p.pegoraro@griffineditore.it

RedazioneAndrea Peren redazione@griffineditore.it

Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo customerservice@griffineditore.itTel. 031.789085 - Fax 031.6853110

Grafica e impaginazioneMinù Art • boutique creativa - www.minuart.it

Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi,Claudia Grisanti, Monica Oldani, Francesco Sadile, RenatoTorlaschi

PUBBLICITÀ

Direttore commercialeGiuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it

VenditeStefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.itSergio Hefti (Agente) s.hefti@griffineditore.itManuela Pavan (Agente) m.pavan@griffineditore.it

TIRATURA DI QUESTO NUMERO: 8.000 copie

EDITORE: Griffin srlP.zza Castello 5/E - 22060 Carimate (Co)Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110www.griffineditore.it - info@griffineditore.itwww.orthoacademy.it - redazione@dentaljournal.it

L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codicedi autodisciplina pubblicitaria. Dichiara altresì diaccettare la competenza e le decisioni del Comitato dicontrollo e del Giurì dell’autodisciplina pubblicitaria,anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

StampaReggiani spa - Divisione Arti GraficheVia Alighieri, 50 - Brezzo di Bedero (VA)

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Abbonamento annuale Italia: euro 2.25 - Singolo fascicolo: euro 0.25

Tutti gli articoli pubblicati su Tabloid di Ortopedia sono redatti sotto la responsabilità degli Autori.La proprietà letteraria degli articoli pubblicati è riservata a Griffin srl. Il contenuto del giornale non puòessere riprodotto o traferito, neppure parzialmente, in alcuna forma e su qulalsiasi supporto, salvo espres-sa autorizzazione scritta dell’Editore.Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti infor-matici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Lemodalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno essere comuni-cati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Iltitolare del trattamento dei dati è Griffin srl, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiorna-mento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge.In base alle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi apagamento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

3-5 aprileThe osteoarthritic knee. Best current practice inEuropeFirenze, Palazzo dei CongressiSegreteria Organizzativa: Oic srlTel. 055.50351 - Fax 055.5001912infoeka2013@oic.it www.europeankneeassociates.com

5 aprileAspetti ortopedici del piede diabeticoAbano TermeSegreteria Organizzativa: MV CongressiTel. 0521.290191 - Fax 0521.291314sicp@mvcongressi.itwww.simcp.it

5-6 aprilePrimum non nocere - Sanità vs MalasanitàCosenza, Teatro A. RendanoSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - Fax 06.62277364sicoop@balestracongressi.comwww.sicoop.it

6 aprileCorso monotematico di aggiornamento sullariabilitazione dopo impianto di protesi d’anca:nuove tendenzeLatina, Aula Magna ICOTSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - Fax 06.62277364sicoop@balestracongressi.com

12-13 aprileGinocchio e sport. Dall'infortunio al rientro incampoRoma, Palazzo Carpegna Segreteria Organizzativa: Segreteria SIATel. 051.380748 - segreteriascientifica@siaonline.it

12-13 aprileC’è ancora spazio per l’accoppiamento metallo-metallo nella chirurgia protesica dell’anca?Roma, Aula Magna Sapienza Università di RomaSegreteria Organizzativa: Zeroseicongressi srlTel. 06.8416681 - info@zeroseincongressi.it

15-16 aprile2° corso base e avanzato: il gomito traumaticoTorino, Aula magna CTO TorinoSegreteria Organizzativa: StudioprogressTel. 030.40164 - info@studioprogress.it

17-18 aprileMendrisio Medical MeetingMendrisio (Svizzera)Segreteria Organizzativa: Mendrisio Medical MeetingTel. +41 (0) 799468103 - Fax +41 (0) 919508156info@medical-meeting.ch - www.medical-meeting.ch

19 aprileCorso "La chirurgia artroscopica di caviglia"Forlì Segreteria Organizzativa: Segreteria SIATel. 051.380748 - Fax 051.3764173segreteriascientifica@siaonline.it

20-22 aprileCongresso internazionale IsokineticFootball medicine strategies for muscle andtendon injuriesLondra, Queen Elizabeth II Conference CentreSegreteria Organizzativa: Isokinetic Medical GroupTel. 051.2986814 - Fax 051.2986886www.isokinetic.com - congressi@isokinetic.com

27 aprileLa gestione del paziente anziano con fratture dafragilità e gli eventi avversi nella protesizzazioneUdineSegreteria Organizzativa: Meeting di Sara ZanazziTel. 0432.1790500 - Fax 0432.1790854www.meetingsarazanazzi.it - info@meetingsarazanazzi.it

2-4 maggio106° Congresso SOTIMILe osteonecrosi. Stato dell'arte e prospettive futureNapoliSegreteria Organizzativa: MCM Eventi e CongressiTel. 081.7611085 - segreteria@mcmcongressi.it

4 maggio6° Congresso Regionale AliotoLa patologia del LCA: allograft vs autograftGenovaSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com - www.otodi.com

9-10 maggio 44° Congresso OTODIL'artrosi compartimentale del ginocchioLa patologia coxo-femorale nel paziente giovaneattivoRoma, Centro Congressi Roma EventiSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com - www.otodi.com

10 maggioMetodiche chirurgiche innovative nellatraumatologia dei pazienti con fragilità osseaRhoSegreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513/79 - Fax 02.54124871info@keywordeuropa.com

16-18 maggioXXXVI Congresso GISBologna, Sala Maggiore di Bologna CongressiSegreteria Organizzativa: My Meeting srlTel. 051.796971 - Fax 051.795270info@mymeetingsrl.com - www.gis-italia.net

23-24 maggioCongresso Società Italiana Fissazione Esterna (SIFE)Sinergia multidisciplinare in fissazione esternaPacengo (VR), Hotel Parchi del GardaSegreteria Organizzativa: Iantra srlTel. 045.8303306 - info@iantra.it

23-25 maggio9° corso nazionale Società medica italianaparaplegia (SOMIPAR)PerugiaSegreteria Organizzativa: PLS Educational spaTel. 055.2462235 - Fax. 055.2462270somipar@promoleader.com - www.somipar.it

24-25 maggio3° congresso nazionale Società Italiana diFisioterapia (SIF)Attualità e prospettive dell'esercizio terapeutico infisioterapia: concetti e proposte a confrontoNapoli, Università di Napoli Federico IISegreteria Organizzativa: Società Italiana Fisioterapia info@sif-fisioterapia.it - www.sif-fisioterapia.it

29 maggioCorso teorico-pratico di chirurgia dei traumi delretropiedeTorino, Azienda Ospedaliera CTO- M. Adelaide Segreteria Organizzativa: Il Melograno Servizi Tel. 011.505730 - segreteria@ilmelogranoservizi.com

31 maggioMaster Class Sigascot “Cartilage and sport”Milano, Istituto Clinico HumanitasSegreteria Organizzativa: Segreteria SigascotTel. 055.2399112 - Fax 055.4641490segreteria@sigascot.com

4 giugno Rizzoli Advanced Elbow Course 2nd Edition1° Meeting Elbow Dislocation and InstabilityBologna, Centro Congressi Codivilla Putti Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com

14-15 giugno 141° Riunione della Società Emiliano-Romagnola-Triveneta di Ortopedia e Traumatologia (SERTOT)Fratture estremo prossimale dell'omeroRevisione delle protesi d'ancaTriesteSegreteria Organizzativa: MV CongressiTel. 0521.290191 - Fax 0521.291314sertot@mvcongressi.it

15 giugnoArtroscopia e medicina rigenerativa: nuoveprospettive. La ricostruzione del difetto condraleLa riparazione della lesione massiva della cuffiadei rotatoriRoma, Aula Magna - Ospedale ForlaniniSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - info@balestracongressi.com

21-22 giugnoXIII Congresso SICOOPRelive surgery: approccio multidisciplinare einnovativo alla patologia ortopedicaGenova, Palazzo Ducale Fondazione Cultura Segreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - Fax 06.62277364sicoop@balestracongressi.com