La sottoscritta Angela Mussari

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………..

- ……………………….

- ……………………..

Angela Mussari

A.N.Ì.M.O. Associazione Nazionale Infermieri

Medicina Ospedaliera

SALUTE = ASSENZA DI MALATTIA

SALUTE = STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE …

DATI DEMOGRAFICI: ABITANTI ITALIA (ISTAT 2009)

Residenti: N. 60.387.000

ETA’ > anni 65 = 20 % = n. 12 MLN

Aspettativa di vita:

maschi: 78.7 anni;

femmine: 84 anni

INVECCHIAMENTO POPOLAZIONE MIGLIORAMENTO CURE PATOLOGIE CRONICHE

AUMENTO PAZIENTI PLURIPATOLOGICI

AUMENTO COSTI E GESTIONE SSN

PATOLOGIE CRONICHE NEL PAZIENTE ANZIANO

artrite

ipertensione

problemi respiratori

diabete

cancro

osteoporosi

57%

55%

38%

17%

17%

16%

Definizione

Plectere (lat.) = intrecciare

Etimologia: cum-plexus = intrecciato insieme

Il Malato Complesso

COMPLESSITÀ E SEMPLICITÀ IN MEDICINA

I metodi della “complessità” e della “semplicità”

influenzano il trattamento

della malattia e/o la cura del malato?

Malattie semplici e malati semplici

Malattie complesse e malati complessi

Fattori determinanti delle Malattie Complesse

Fattori individuali:

Biologici

Comportamentali

Sociali

Fattori ambientali:

Fisici e chimici

Biologici

Sociali

Il Malato Complesso

GRAFICO DI HOLMES

Nei soggetti • dai 65 ai 79 anni sono presenti in media 4,9

malattie

• dopo gli 80 anni sono presenti in media 5,4 malattie

La comorbilità è presente in un 1/4 della popolazione adulta

I Trials Clinici tendono ad escludere i pazienti con patologie concomitanti, con evidenti difficoltà di rappresentatività e di estrapolazione dei risultati osservati

Comorbilità: rilevanza del problema

Comorbilità: rilevanza del problema

• maggiore durata dell’ospedalizzazione • ri-ospedalizzazione dei pazienti a breve e lungo termine • comparsa di complicanze • scarsa qualità della vita • incrementato rischio di disabilità e di mortalità

Effetti della Comorbilità:

Comorbilità: rilevanza del problema

• L’associazione di più malattie croniche nel paziente anziano quali una cardiopatia con una severa poliartrosi aumentano il rischio relativo (RR) di disabilità di 13,6 volte rispetto ad un rischio isolato, di 4,4 per l’osteoartrosi e di 2,3 per la cardiopatia organica • Lo studio Complexico della Fadoi del 2013 – pubblicato nello European Journal Internal Medicine - dimostra che la BPCO nei reparti di medicina interna ha una prevalenza del 18,1% e il 72, 8 % dei pazienti hanno altre tre comorbilità croniche.

Effetti della Comorbilità:

COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE CLINICA

bassacomplessitàclinica

Alto ← Basso

Dis

fun

zio

ne

co

gn

itiv

a -

Fra

gil

ità

cli

nic

a e

/o

so

cia

le

I 4 assi che definiscono la complessità assistenziale clinica

in Medicina Interna

Alt

o

complessitàclinicaintermedia

altacomplessitàclinica

alta intensità (high care)

Possibilità di recupero dell’autonomia funzionale →

Ind

ice

di

co

mo

rbil

ità

Alt

a

Basso

Bassa

Stabile

Instabile

Non critico

critico

R.Nardi FADOI Direttore Italian Journal of Medicine 2011

PAZIENTE POLIPATOLOGICO

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE - ALTA COMPETENZA

Malato complesso

Infermiere

Oss

M.M.G.

Medico specialista

Fisioterapista

Psicologo

Nutrizionista

Dietista

Personalizzata Sistemica Dinamica Sinergica Multisettoriale Multidisciplinare Multiprofessionale Integrata Sostenibile

Strategie per la gestione della politerapia nei malati complessi - polipatologici

Principi per la cura:

analisi e trattamento del quadro acuto valutando il rapporto rischio/beneficio di ogni intervento diagnostico-terapeutico;

valutazione seriata del grado di compenso per le

altre comorbilità e previsione della possibile evoluzione di ciascuna di queste in relazione agli interventi terapeutici, all’età e alle possibili complicanze;

impostazione di un programma di follow-up

coerente con tale valutazione e in grado di analizzare nel tempo l’evoluzione del complesso degli elementi caratterizzanti il quadro clinico iniziale .

Strategia concatenata per il paziente complesso

Attento E.O.

Dettagliata anamnesi

Colloquio con i familiari

Valutazione bisogni ed intensità cure richieste

Individuazione sintomi guida

Impostazione iter diagnostico e terapeutico

Valutazione in ogni atto clinico assistenziale del rapporto rischio/beneficio

Valutazione possibili complicanze e possibili evoluzioni comorbilità

Impostazione programma follow-up e corretto proseguimento del percorso clinico ospedale-territorio

Informazione ed educazione paziente e familiari

Metodologia assistenziale infermieristica nella complessità

Casi clinici

B.E. di anni 89 ♀ Ematoma sub durale bilaterale spontaneo, senza effetto massa. Vasculopatia sottocorticale

(Leucoaraiosi).Atrofia cerebrale diffusa. Calcificazione della grande falce

Motivo del ricovero: grave sindrome demenziale associata a vasculopatia cerebrale, con atrofia diffusa marcata e sindrome ipocinetica, ipertensione arteriosa sistolica lieve, in trattamento con sartani e cardioaspirin 100 mg die. Da 1 settimana era stato aggiunto Fondaparinux 2.5 mg die, per la maggiore tendenza a restare a letto. I movimenti erano passivi, assicurati dall’uso di una carrozzina: il corpo era protetto da cadute attraverso fasce di contenzione a livello dell’addome. Improvvisamente comparsa di emiparesi Dx con normalità dei valori pressori. Si esegue TAC encefalo, che identifica un ematoma subdurale cronico bilaterale. Col parere NCH e dei familiari si decide di osservarla senza intervento chirurgico. Sensorio lucido.

Laboratorio: Normalità di emocromo, Piastrine, AP, PTT, INR, Normalità dei seguenti parametri: colesterolo totale, trigliceridi, HDL colesterolo, uricemia.

B.E. di anni 89 ♀ Ematoma sub durale bilaterale spontaneo, senza effetto massa. Vasculopatia sottocorticale

(Leucoaraiosi).Atrofia cerebrale diffusa. Calcificazione della grande falce

Discussione Nella vasculopatia sottocorticale diffusa

(leucoaraiosi) “le complicanze emorragiche sono spesso spontanee e la loro incidenza

cresce, sia con gli antiaggreganti piastrinici, che con altri farmaci della coagulazione, anche a basso dosaggio”.

Se presente un alto rischio cardiovascolare,

ASA 100 mg è l’individuazione approvata. Sia i pazienti, che i familiari, vanno

informati che la prevenzione del rischio trombotico è gravata anche di un alto

rischio emorragico proprio negli anziani con diffusa vasculopatia sottocorticale.

B. S. anni 70 ♀ Micosi del Neostoma (1)

Micosi del Neostoma. Paziente con Malattia Infiammatoria intestinale, in trattamento iniziale: Prednisone 15 mg die e successivamente 7.5 mg/die, come mantenimento.

B. S. anni 70 ♀ Micosi del Neostoma (2)

Micosi del Neostoma. Operata di Perforazione del sigma. Neostoma. Micosi della mucosa, facile sanguinamento al contatto delle vescicole. Trattamento con Fluconazolo lavaggi locali, e per via sistemica 100 mg die, per 60 giorni, con remissione parziale del quadro.

B. S. anni 70 ♀ (3)

Quali gli elementi di complessità e severità clinica?

Perforazione del Sigma e Occlusione cronica; peritonite stercoracea. Resezione colica. Fistola colo-cutanea.

Cardiopatia Valvolare Mitro- Aortica: steno-insufficienza mitralica di

lieve grado, steno-insufficienza aortica di grado medio. PAPs 45 mmHg.

Fibrillazione Atriale Parossistica.

Vasculopatia cerebrale cronica: ipodensità in sede temporale bilaterale e sottocorticale temporo-occipitale Sx. Ampliamento dei solchi corticali

ᵝ talassemia Minor.

Ulcere da decubito sacrali di IV stadio, in trattamento con medicazioni avanzate

R.S. anni

85

Massa vegetante della Mammella e Demenza

Gangrena Umida Avanpiede Sx in Diabetica di anni 90 con Diabete Mellito.

F.A. in corso di trattamento con Dicumarolici (INR tra 2-3). Stenosi Valvolare Aortica Moderata – Severa. Scompenso Cardiaco (IV NYHA).

Ipertensione Arteriosa Complicata. Vasculopatia Cerebrale e Pregresso Ictus Cerebri. Epatite Cronica HCV correlata. S. da Immobilizzazione (1)

Gangrena Umida Avanpiede Sx in Diabetica di anni 90 con Diabete Mellito.

F.A. in corso di trattamento con Dicumarolici (INR tra 2-3). Stenosi Valvolare Aortica Moderata – Severa. Scompenso Cardiaco

(IV NYHA). Ipertensione Arteriosa Complicata. Vasculopatia Cerebrale e Pregresso Ictus Cerebri. Epatite Cronica HCV correlata. S. da immobilizzazione (3)

Amputazione Trans-Metatarsale Avampiede secondo LISFRANC

Gangrena Umida Avanpiede Sx in Diabetica di anni 90 con Diabete Mellito.

Per l’estensione dell’area necrotica nuova amputazione più alta a livello di coscia (4)

Strategie ed azioni per

gestione complessità

Strategie ed azioni per gestione complessità

• Miglioramento del percorso del malato (aspetto organizzativo)

• Miglioramento dell’approccio clinico al malato (aspetto medico-assistenziale)

• Attivazione/incremento dei servizi sanitari territoriali e socio-sanitari

• Attivazione/incremento dell’assistenza domiciliare (diminuzione rischio

scompenso – maggiore stabilità clinica – riduzione di ri-ospedalizzazione)

• Migliore coordinamento tra Ospedale e Servizi Territoriali

• Razionalizzazione e coordinamento del percorso dei pazienti complessi

nell’ambito dei reparti (riduzione dei giorni di degenza)

• Formazione mirata del personale sanitario

RISORSE LIMITATE BISOGNI

SANITARI

PRESSOCHÉ INFINITI

Angela Mussari

Ci sono migliaia di malattie, ma un solo tipo di salute.

(Ludwig Borne)

La vita non è vivere, ma vivere in buona salute. (Marziale)