Massimo Annicchiarico

Change management

Il percorso di audit nelle Case Residenza per Anziani: risultati e riflessioni

10 Aprile 2014

Perché si cambia ?

“Non c’è nulla di permanente ad eccezione del cambiamento”

Eraclito

Teoria economica del cambiamento: competizione, mercati e innovazione

Teoria psicologica del cambiamento: appagamento di diversi bisogni

Teoria sociologica del cambiamento: gruppi potenti

Teoria culturale del cambiamento: valori, miti, benefici

Teoria biologica del cambiamento: sopravvivenza della specie

Sistema della teoria del cambiamento: le crisi necessitano di cambiamenti

Teoria politica del cambiamento: opportunità per nuove politiche

PERCHE‘ CAMBIARE ?

Modello della presa di decisione razionale; approccio top-down

Cambiamento come azione sociale pianificata

Cambiamento come condizione tipica e continua delle organizzazioni

Cambiamento come conseguenza del caso

Oggetto del cambiamento

AREE DI INTERVENTO

COMPITO-Job design- Impegno fisico e psicologico- Autonomia e discrezionalità

STRUTTURA- Centralizzata-decentralizzata- Livelli gerarchici- Distribuzione del potere

TECNOLOGIA-Complessità- Grado d’uso da parte dei

dipendenti- Integrazione delle

tecnologie di produzione nel lavoro

PERSONE-Valori, credenze e atteggiamenti- Motivazioni, caratteristiche e spinte- Conoscenze, abilità ed attitudini- Competenze

(King e Anderson, 1995)

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Ampiezza e profondità del cambiamento

Ridefinizione dell’industry

Creazione di una best practice

Raggiungimento di una best practice

Ottimizzazione parziale e locale

Cambiamentifunzionali

Prof

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Ambito del cambiamento

Trasformazionedell’impresa

Sotto processo/ Funzione Processo chiave Intera azienda/gruppo

Reingegnerizzazione dei processi

John P. Kotter

Sviluppare un senso di urgenza Costruire il team che guiderà il cambiamento Creare una visione motivante Comunicare per ottenere il consenso Consentire l’azione attraverso l’empowerment Creare piccoli successi nell’immediato Non mollare la presa Fare attecchire il cambiamento innestando il

cambiamento nella cultura stessa della Azienda

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Una metodologia

Altri modelli … Ten commandements (Kanter, Stein and Jick 1992)

Ten Keys (Pendlebury, Grouard, and Meston 1998)

12 Action Steps (Nadler 1998)

Transformation Trajectory (Taffinfer 1998)

Nine-Phase Change Process Model (Anderson & Anderson

2001)

Step-by-Step Change Model (Kirkpatrick 2001)

12 Step Framework (Mento, Jones and Dirndorfer 2002)

RAND’s Six Steps (Light 2005)

Integrated Model (Leppitt 2006)

Contingency approach

8-8

Scongelamento Cambiamento Ricongelamento

Tappe del cambiamento secondo Lewin

Lewin definisce il cambiamento come una temporanea instabilità che agisce

sull’equilibrio esistente.

«Scongelare» la situazione attuale: mettere progressivamente in discussione gli automatismi e gli stili di pensiero esistenti

Creare l’esigenza di cambiare

Documentare evidenze per rendere consapevoli della necessità di cambiare

Fase 1: Scongelamento

Source: Bocij et al. (2003)

Source: Bocij et al. (2003)

La resistenza al cambiamento, ovvero…

“ È meglio cambiare o essere cambiati ? “

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Il cambiamento è un processo di trasformazione che risulta

dall’interazione tra

una FORZA una RESISTENZA

Motivazione individuale

Pressione formale dell’Organizzazione

Esigenza avvertita dal “settore”

Condivisione delle motivazioni in un gruppo

…

Difese psicologiche individuali

Difese psicologiche di gruppo

Sopravvalutazione del rischio del cambiamento

Sfiducia nelle proprie possibilità

Ipervalutazione degli aspetti critici

…

energia e impulsi prodotti per raggiungere un obiettivo

energia e impulsi prodotti per contrastare il cambiamento

Eccles (1994) identifica 13 possibili cause di resistenza al cambiamento:

1. Problema non compreso. 2. Altra soluzione preferita. 3. Sensazione che la soluzione proposta non funzionerà. 4. Costi personali inaccettabili. 5. Ricompense insufficienti. 6. Timore di non farcela. 7. Minaccia a equilibri esistenti. 8. Messa in discussione di fonti esistenti di influenza e di

controllo. 9. Diffidenza per valori e pratiche nuovi. 10. Scarsa volontà di cambiare. 11. Diffidenza verso i motivi per cui la direzione vuole cambiare. 12. Altri interessi più valorizzati.13. Ridotte prospettive di carriera e di potere.

Source: Bocij et al. (2003)

Resistenza “Naturale” al Cambiamento

La ricerca di “stati stabili”: con la stabilità si cerca di evitare l’incertezza e di sfuggire all’ansia dell’imprevisto.

Le strutture organizzate e le istituzioni sono esempi di forme sociali con le quali si cerca di ottenere stabilità.

Creando prevedibilità, facilitano la costruzione di routine comportamentali.

Il cambiamento imposto dagli altri è quasi sempre vissuto come una minaccia piuttosto che come un'opportunità.

Ciò che viene definito resistenza dipende dal punto di vista dell’osservatore; comportamenti percepiti da alcuni come manifestazioni di resistenza possono essere considerati da altri come utili per opporsi a cambiamenti potenzialmente dannosi.

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Necessità, stabilità, durata, ordine,Strutturare, obiettivare, permanenza,Stabilità, correttezza, mantenimento del sapere, individualismo, dovere, vincolo

Creatività, discontinuità, transitorietà,disordine,ambiguità, gestione dell’imperfezione,relatività del sapere, reti, connessioni, lavoro di gruppo, destrutturare,frontiera, possibilità, soggettività, provvisorietà

da ... a ...

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Chi difende il passato è

• coerente • calmo• senza contraddizioni

Chi rischia il futuro è

• conflittuale• emozionato• contraddittorio

• aspetta che siano gli altri a muoversi

• esercita un potere di rimessa, di seconda mano

• interviene, non aspetta• si muove per primo• si agita• esercita un potere di prima mano

L’individuo di fronte al cambiamentoL’individuo di fronte al cambiamento

DIMENSIONE “DIFENSIVA” DIMENSIONE “ESPLORATIVA”

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Il viaggio nelle relazioni

Il cambiamento nella dimensione personale

Il cambiamento nella dimensione personale

• chiarificazione dei propri valori• individuazione delle proprie

priorità (le cose che contano veramente)

• ripensamento dei criteri guida delle scelte fatte e da farsi

• confronto con i valori aziendali

Il viaggio nei valori

• rivisitazione delle proprie relazioni

• costruzione di nuove relazioni• creazione di reti comunicative

È personale e richiede: È inter-personale e richiede:

Il ruolo del Gruppo nel cambiamento- coesione, i membri di gruppi molto coesi tenderanno ad uniformarsi maggiormente alle decisioni del gruppo; - leadership, influenza il comportamento dei membri; - norme, i cambiamenti sono in contrasto con le norme del gruppo?; - clima, percezioni condivise dei membri che influenzano la valutazione del cambiamento.

Forme di Resistenza al CambiamentoAperta e Immediata Protesta manifesta (esprimere dubbi, lamentele, cercare di modificare il

cambiamento o indurre altri a resistere)Implicita e nascosta Atteggiamenti passivi (tendenza a ritardare il cambiamento) Inattività (lasciare che il cambiamento accada) SabotaggioRisultati: perdita di motivazione, aumentati errori, assenteismo, malumori,

insoddisfazione lavorativa, …

Aspetti Funzionali della Resistenza

Conoscere ed essere consapevoli dei pericoli Forniscono allarmi e avvertimenti circa potenziali

minacce Aiuta ad elaborare soluzioni adattive Contribuisce a far conoscere meglio il sistema

La resistenza può essere funzionale perché aiuta a:

“Mancavano le risorse umane, eravamo in difficoltà a riuscire a far fronte a questo carico di lavoro aggiuntivo in una situazione in cui comunque lavoriamo al limite”.

“Chi ha un po’ di questa forma mentis su 400 operatori saranno forse 10”

“Ogni cosa imposta viene rifiutata. Primo perché non la si conosce, poi perché non piace…”

“Gli operatori a volte devono fare delle cose ma poi non vengono piu’ coinvolti, di conseguenza sembrano una catena di montaggio nella quale la motivazione viene a mancare…”

“O una cosa mi risolve un problema, o è una cosa che si aggiunge e mi diventa un nuovo problema…”

“Lo strumento è sicuramente utile e valorizza le competenze professionali ed il lavoro fra pari”

“Ha indubbiamente migliorato nell’insieme la qualità del servizio…”

“l’Audit ha migliorato l’integrazione fra operatori sanitari e socio-sanitari, la crescita professionale e la motivazione al lavoro”

“ Il percorso ha favorito la modalità di lavoro per obiettivi con attenzione al monitoraggio dei dati ed alla valutazione delle proprie attività mediante confronto con indicatori di risultato misurabili oggettivamente”

“ A volte poi l’incontrarsi aiuta chi è piu’ in difficoltà a cogliere qualcosa dal progetto di qualcun altro”

I quattro approcci comunicativi per il cambiamento

Approccio cognitivo: dati oggettivi per convincere i razionali

Approccio educativo: formazione e consigli su promettenti buone pratiche per convincere gli studiosi

Approccio colloquiale: mantenere rapporti colloquiali con stakeholders per convincere i volenterosi e gli oppositori passivi

Approccio coercitivo per gli oppositori attivi e i non volenterosi

Superare le Resistenze al Cambiamento

A

BPartecipazione e coinvolgimento

Supporto e facilitazioni

Incentivazione

Negoziazione e accordo

Manipolazione e cooptazione

Coercizione

Gli strumenti

Quando si presentano congiuntamente

una situazione un obiettivo da raggiungere relazioni interpersonali

è sempre osservabile un fenomeno di leadership

LA LEADERSHIP È LA CAPACITÀ – POSSIBILITÀ DI GUIDARE UN INDIVIDUO O UN GRUPPO VERSO UN OBIETTIVO

L’INDIVIDUO IL GRUPPO Spinge verso il risultato Chiarisce gli obiettivi Fornisce un metodo

Clima aperto, costruttivo

Relazioni interpersonali, ricche

IL COMPITO

Valorizzandolo Stimolandolo Coinvolgendolo

Comportamento Comportamento

essere esempi per gli altri non solo per ciò che si dice

ma per ciò che si fa rispetto a ciò

che si dice o si è detto

può essere più significativo delle parole

Mentalità e operatività Mentalità e operatività

Piedi per terra e sguardo lontano

PragmaticitàRealismoConcretezzaVision ValoriRischioAstrazione/concretezza

 

PRO-ACTIVERESISTORS

DEFENSIVERESISTORS

BYSTANDERS

CHANGEAGENTS

CHANGEAGENTS

INWAITING

ActivelyAgainst

Neutral StronglySupportive

Yes

No

Havenecessary

attitude andskills forproposedchange

Commitment to Proposed Change

Avere atteggiamenti e abilità necessari per il cambiamento proposto

OPPOSITORI POSITIVI

OPPOSITORI DIFENSIVI

INDIFFERENTI

AGENTI DEL CAMBIAMENTO

AGENTI DEL CAMBIAMENTO

IN ATTESA

contrari neutri di grande aiuto

impegni verso i cambiamenti proposti

Quanti leader ?

31

31

Navigation Leadership

Enablement Ownership

Controllo della direzione del cambiamento coordinando e

integrando risorse, strumenti e attività

Guida e sponsorizzazione da parte del vertice del

cambiamento durante tutto il processo

Identificazione e realizzazione degli strumenti che rendono

possibile il cambiamento

Creazione e incremento continuo del consenso, della

motivazione e del coinvolgimento delle risorse

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La gestione del processo nel tempo:Le leve nelle tre fasi

NavigationLeadershipEnablementOwnership

Tempo

Perf

orm

ance

Pianificazione

Implementazione

Messa a regime

The reaction of staff through time from when change is first suggested

Source: Bocij et al. (2003)

Fare “installare” la nuova situazione Fare individuare e acquisire un nuovo punto

di equilibrio Rinforzare i nuovi stili di comportamento e di

pensiero (per mezzo di regole e della cultura)

Fase 3: Ri-congelamento

Il cambiamento e le organizzazioni sanitarie

Sei obiettivi di miglioramento

10 regole per ridisegnare il sistema - 2

Applicare le evidenze scientifiche ai processi di

cura

Sviluppare i sistemi ICT a supporto dei processi

di miglioramento

Incentivare (anche economicamente) i risultati

di miglioramento della qualità

Preparare gli operatori alle nuove sfide ed al

cambiamento

Cambiare il contesto

I tre paradossi del cambiamento:

1) molta innovazione si diffonde rapidamente, nonostante non ne sia ancora

provato il valore, o i rischi, mentre altre innovazioni potenzialmente in grado di

apportare grandi benefici faticano ad affermarsi;

2) gli approcci partecipativi, cooperativi possono rappresentare il modo migliore

per raggiungere un cambiamento , ma basarsi solo su questi approcci puo’

distruggere il cambiamento stesso, a causa del generarsi di possibili opportunismi.

3) il miglioramento dipende chiaramente dal cambiamento, ma cambiare genera

sempre nuove sfide, genera conflitti e potenziali perdite di valore

Un insieme di agenti individuali, che hanno ampia libertà di agire in modi

non sempre totalmente prevedibili e le cui azioni sono tra loro

interconnesse così che le azioni di un agente cambiano il contesto per gli altri

agenti

I sistemi sanitari: sistemi complessi adattativi

Paul E. Plsek 2001

the attractor

the attractor

Tertiary care

Secondary care

Primary care

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Migliori decisori

A tutte le persone coinvolte nel cambiamentoA tutte le persone coinvolte nel cambiamento

• ricerca di nuove possibilità• nuove concettualizzazioni• rendere compatibili e fertili le

differenze• portare il meglio da un posto all’altro

Migliori pensatori

• poco spazio tra decisione e realizzazione• capacità intellettuali• agilità mentale• coinvolgimento dei collaboratori• risolvere i conflitti negoziando

• generare accordi• condivisione • apprendimento

è richiesto di diventare

La chiave del successo dei sistemi complessi è la relazione non lineare fra le sue componenti, tale per cui il risultato è spesso maggiore della somma delle singole parti.

Al contrario dei sistemi meccanici nei quali le componenti interagiscono linearmenteal fine di produrre un risultato prevedibile, nei sistemi complessi solo in parte è possibile prevedere le interrelazioni e la rilevanza che queste interrelazioni hanno nel determinare i risultati (es: ospedali, cure domiciliari, famiglia, pazienti, farmaci, componenti sociali)

Non riconoscere questo elemento è un limite dei sistemi sanitari che spesso segmentano le proprie componenti in modo indifferenziato senza sufficiente attenzione alle transizioni/interrelazioni, ed eccessiva attenzione agli aspetti formali, regolatori, prescrittivi.

Nei sistemi complessi i processi di miglioramento emergono spesso dallo sforzo congiunto di “networking neuronali” impegnati in processi continui di sperimentazione, misurazione, apprendimento, rinforzo e di autoconferma. In sostanza, di cambiamento.

I Sistemi complessi adattivi sono caratterizzati dalla continua auto-organizzazione,Che richiedono al sistema di essere aperto, sensibile e coinvolto in un largoNumero di relazioni non lineari, e multipli circuiti di feedback.Tutte le interazioni sono automaticamente focalizzate in modo cruciale intornoAd un attrattore del sistema che noi chiameremo “ visione condivisa”

Capra ha illustrato le caratteristiche e le funzioni dei sistemi complessi adattiviAttraverso una semplice metafora – the bathtube vortex. L’attrattore del sistema È ovviamente il foro di scarico: togliendo il tappo l’acqua forma un vortice e tuttiSappiamo che qulaunque tentativo di alterare il vortice si conclude con laRicomparsa del vortice stesso, chiarendo il principio della auto-organizzazioneBasata sull’attrattore, il buco. La quantità di interazioni all’interno del vortice Aumenta esponenzialmente vicino all’apice e alterazioni vicine all’apice risultanoIn modificazioni del vortice molto maggiori di alterazioni alla base.

Utilizzando questa metafora noi proponiamo the health care vortex come esempioPer visualizzare le complesse interazioni fra i differenti agenti all’interno del Sistema socio-sanitario. Ogni livello ha le sue specifiche interazioni, in ogniModo tutti gli agenti sono interconnessi e sono costantemente e dinamicamenteFocalizzati dall’attrattore.

I risultati di salute rappresentano l’attrattore per l’intero sistema sanitario, e per ogniSingolo individuo questo si traduce nella possibilità che i bisogni influenzinole relazioni e le interazioni in modo che idealmente il sistema risponda adattivamenteE non prescrittivamente a questa necessità che conduce all’emergere delle miglioriSoluzioni per il singolo e per la comunità.

Poiché il sistema sanitario è un sistema complesso adattivo, un sistema che vogliaDavvero essere “patient-centered” può essere raggiunto solo se l’attrattoreDiventa “il risultato di salute e l’esperienza individuale di salute”

L’il modello del sistema sanitario a vortice puo’ aiutare a meglio individuare Il ruolo dei singoli componenti all’interno del sistema e le loro interrelazioni.