CasoNEJM9 Dr. Angelo Micozzi

Caso clinico

  Un ragazzo di 20 anni presenta una eruzione cutanea, che evolve in vescicole emorragiche dolenti bollose, che ricoprono la maggior parte della superficie corporea e si rompono, liberando sangue e fluido chiaro.

  Egli avverte odinofagia per cibi solidi, gonfiore dei linfonodi del collo, lieve astenia e feci non formate da 4 giorni. Riporta anche una perdita di 3 kg di peso, a causa del dolore e della difficoltà nel deglutire i solidi.

  Non ha avuto cefalea, rigidità della nuca, confusione, tosse, rinorrea, dolore addominale, nausea, vomito, dolori articolari o dispnea.

Rinite allergica e cortisone

  Ha avuto la varicella da bambino (in questa occasione le lesioni cutanee sono state più piccole e più diffuse di quelle attuali), diversi episodi di otite media, con assunzione di amoxicillina + acido clavulanico e pregresse fratture della caviglia e della gamba dx.

  Ha una storia di rinite allergica, per la quale applica fluticasone nasale.

  Ha assunto 20 mg di prednisone, per via orale, qualche giorno prima.

Qualche notizia

  Riferisce allergia a cefalosporine, che hanno provocato eruzioni cutanee.

  È uno studente, che vive in un appartamento urbano, insieme ad altri ragazzi.

  Egli ha notato la presenza di topi nel palazzo, ma non è entrato in cantina o in uno spazio angusto.

  Recentemente ha praticato il golf e alla spiaggia è andato due mesi prima.

In più

  Non ha fatto escursioni e non riferisce contatti con persone malate, né viaggi recenti o punture di insetto.

  Beve birra nei fine settimana e non usa droghe per via venosa.

  Padre e nonno paterno hanno un carcinoma della prostata.

  Non ci sono casi di disturbi dermatologici in famiglia o di melanoma.

Esame clinico

  La temperatura è 36,1°C, la pressione arteriosa 143/85, con 96 battiti/minuto, 16 atti respiratori/minuto e una saturazione di ossigeno del 100% ad aria ambiente.

  L’ugola e le tonsille sono eritematose e ricoperte di essudato bianco, ma la mucosa non presenta ulcerazioni.

  Sono presenti erosioni crostose focali su labbra e orecchie.

Cute

  La manifestazione cutanea è caratterizzata da vescicole e bolle (da 3 a 15 mm di diametro), su base eritematosa, che coinvolgono gli arti (comprese le superfici palmare e dorsale dei piedi), il dorso e i glutei.

  Tali lesioni sono tese alla palpazione. Alcune hanno una crosta centrale emorragica; altre sono denudate e liberano un fluido denso e chiaro, su una base opaca; altre ancora hanno una zona necrotica scura centrale, con margini arrossati.

  Raggruppamenti di vescicole crostose si dispongono in modo lineare attraverso i fianchi. Ci sono anche poche piccole vescicole crostose e pustole nel solco nasale, labbro superiore e vicino al mento.

Linfonodi

  Si palpano linfonodi, lievemente ingrossati, mobili e tesi, ma non caldi, nella regione cervicale anteriore, soprattutto a destra.

  Non si riscontrano altre linfoadenopatie, ascellari, inguinali o altrove.

1° giorno di ricovero

  GB 14.800 (19.900 il 2° giorno), neutrofili 73%, monociti 8%, linfociti 14%;

  piastrine 454.000 (435.000 il 2° giorno);

  VES 30;

  monotest negativo;

  proteina C reattiva 15,1 (8);

  prova di individuazione dello streptococcus negativa.

Terapia iniziale

 Si somministrano acetaminofene e ibuprofene;

  sciacqui di lidocaina + antiacido + difenidramina, per la faringite.

2° giorno di ricovero   anti-VZV IgG+;

  anti-treponema, anti-EBV, anti. Criptococcus, anti-rickettsia, anti-HIV tutti negativi;

  antigeni per CMV negativi;

  amplificazione genica per CMV e HIV negativi;

  negativi gli antigeni di HSV, VZV ed enterovirus nella scarificazione delle lesioni;

  esame colturale delle lesioni e del sangue negativo;

  l’esame colturale del faringe mostra una crescita di Arcanobacterium haemolyticum.

Prospettiva diagnostica

  La chiave di lettura, per una diagnosi differenziale consiste nella analisi morfologica delle lesioni cutanee, le quali evolvono in modo asincrono e si caratterizzano per l’aspetto vescicolare, ombelicate al centro, papule rosa violaceo e pustole che guariscono con crosta emorragica.

  Ta l i l e s i o n i m o s t r a n o u n n o t e vo l e polimorfismo.

Le foto   A. le vescicole hanno una base di impianto rosa;

  B. molte lesioni hanno una ombelicatura centrale e variano in grandezza, insieme a papulo-vescicole violacee, sulla superficie dorsale delle mani;

  C. le superfici estensorie degli avambracci mostrano papule edematose, con necrosi centrale emorragica;

  D. sul dorso le lesioni sono polimorfe, con papule rosa e necrosi centrale emorragica;

  E. raggruppamenti di varia grandezza, con erosioni necrotiche nella parte interna del braccio;

  F. avambraccio, dopo il trattamento;

  G. mano, dopo il trattamento.

Ipotesi

  La presenza di lesioni a diversi stadi di evoluzione suggerisce la diagnosi di varicella, la quale è smentita dalle prove di laboratorio, per le IgM negative.

  Considerazioni analoghe vanno addotte per l’HSV.

  Il vaiolo viene escluso, in quanto le lesioni evolverebbero in maniera sincrona.

?

  Una infezione da arcanobacterium haemolyticum, ossia il batterio riscontrato all’esame colturale del faringe, si manifesta con un enantema essudativo bianco-grigiastro e un esantema di vario tipo, eritematoso, orticarioide, scarlattiniforme e morbilliforme.

  Tali manifestazioni sono diverse dalle lesioni cutanee manifestate dal ragazzo.

  Si escludono, anche, il pioderma e l’ectima gangrenoso, per l’assenza di staphylo-streptococchi nel tampone.

Altre ipotesi

  L’eruzione da rickettsia akari assomiglia a quella della varicella, ma la negatività degli anticorpi smentisce tale ipotesi.

  Lo stesso dicasi per una forma papulonecrotica di origine tubercolare, in quanto si dovrebbe avere una forte positività per la tubercolina e una VES molto più alta di quanto non si abbia in questo caso. In più, non sono descritte le lesioni a livello della bocca.

  L’esame negativo per il treponema esclude la possibilità di una forma secondaria di sifilide, la quale, in effetti, si può presentare con formazioni vescicolari e pustolose, ma con importanti sintomi costituzionali.

Altre ipotesi   morso di artropodi e assunzione di droghe (non sono riferiti dal paziente);

  idroa vacciniforme (fotodermatosi, che colpisce prevalentemente i bambini e insorge entro le 24 ore dalla esposizione al sole);

  eritema multiforme (l’aspetto è completamente diverso);

  sindrome di Steven-Johnson e necrolisi tossica epidermica (sono precedute da febbre e sintomi simil-influenzali);

  vasculite cutanea leucocitoclastica (indispensabile la presenza di una porpora);

  dermatite erpetiforme (il prurito è sempre presente e lascia lesioni da grattamento);

  papulosi linfomatoide (forma non grave di linfoma T cutaneo, le cui lesioni si accompagnano a ipercheratosi).

Pitiriasi lichenoide e varioliforme acuta (malattia di Mucha-Habermann).

  La diagnosi si basa sulla eruzione polimorfa papulovescicolare, che evolve in lesioni necrotiche emorragiche, in un giovane adulto e in assenza di infezioni cutanee o altri disordini.

  La forma cronica insorge in età più precoce.

Istologia 1

  I campioni bioptici prelevati dalla coscia destra e dal dorso mostrano uno scarso impegno epidermico: non si notano ulcerazioni, effettocitopatico virale, paracheratosi o discheratosi.

  Entrambi i prelievi orientano, in maniera coerente, verso una vasculite leucocitoclastica, che coinvolge il derma superficiale, con eosinofili e stravaso di eritrociti (2A).

  L’immunoistochimica è negativa per HSV1-2 e VZV.

Istologia 2

  La biopsia sulla coscia sinistra evidenzia u l c e r a z i o n e c u t a n e a , c o n i n f i l t r a to perivascolare denso, di tipo istiocitario e linfoide, nel derma; sono presenti neutrofili ed eosinofili, occlusione vascolare e stravaso di eritrociti (2B e 2C).

  La biopsia sulla mano sinistra mostra a l t e r a z i o n i s i m i l i , c o n i p e r p l a s i a dell’epidermide, discheratosi e paracheratosi.

Esclusioni eccellenti

  La diagnosi di esantema da arcanobacterium haemolyticum viene esclusa per l’assenza dell’effetto citopatico virale, per l’ulcerazione estesa e per la presenza di vasculite.

  L’infezione da HSV non è presa in considerazione, per la negatività delle prove immunoistochimiche.

  Si è presa in esame la ipersensibilità a farmaci (il ragazzo ha assunto solo cortisone e anti-istaminici), ma questa è contraddetta dall’infiltrato di eosinofili nei campioni bioptici.

Perplessità diagnostiche

  L’evoluzione delle lesioni supporta la diagnosi clinica di pitiriasi lichenoide e varioliforme acuta, in contrasto con la evidenza istologica di vasculite leucocitoclastica e con l’infiltrato eosinofilo, insieme a una faringo-tonsillite da arcanobacterium haemolyticum.

  Tale infezione si accompagna spesso a un esantema disseminato, che interessa i tessuti molli, dovuto alla produzione di una tossina.

Contraddizioni diagnostiche

  La manifestazione clinica, come in questo paziente, è simile a una forma streptococcica, con febbre, essudato faringeo e linfadenopatia cervicale.

  La contraddizione diagnostica risiede unicamente sulla assenza di osservazioni, in letteratura, che mettano in relazione arcanobacterium e malattia di Mucha-Habermann.

Nuova terapia

  Il trattamento di scelta, in questo tipo di infez ione, è appannaggio di un macro l ide , qua l i e r i t romic ina o azitromicina.

  Il ragazzo, nonostante l’assunzione di azitromicina, tuttavia, continua ad avere dolore alla gola ed essudato tonsillare.

TAC

  Una TAC del collo, con mezzo di contrasto, mostra una raccolta fluida nella tonsilla palatina destra (3A), di circa 2 cm di diametro, come si verifica in caso di ascesso o di flemmone, anche se non si diffonde negli spazi adiacenti.

  Ingrossamento di ambedue le tonsille, che non ostruisce del tutto la via aerea oro-faringea (3B).

  Si notano linfonodi bilaterali nella catena giugulare, impregnati di mezzo di contrasto in modo omogeneo (3C). le vene giugulari rimangono indenni, senza segni di tromboflebite o trombosi della vena giugulare, come si verifica nella sindrome di Lemierre (3D).

TAC

Terapie definitive

  Un otorinolaringoiatra aspira l’ascesso tonsillare, senza successo.

  Si somministra levofloxacina e metronidazolo, per via orale, anche se l’antibiogramma suggerisce l’uso di fluorochinoloni.

  Dopo due settimane di terapia il ragazzo ottiene una completa risoluzione dei sintomi faringei.

  Tale trattamento dovrebbe essere efficace anche per le lesioni cutanee, le quali, comunque, sono trattate con prednisone e methotrexate.

  Tali lesioni si risolvono dopo diverse settimane di terapia, lasciando, comunque, delle cicatrici cutanee, ma senza alcuna recidiva.

Mucha-Habermann

  La variante acuta è chiamata pitiriasi lichenoide e varioliforme acuta e presenta in genere un esordio improvviso e diffuso, contrassegnato clinicamente, oltre che da papule rosso-brunastre, da vescicole e ulcerazioni con evoluzione crostosa, che possono guarire con cicatrici.

  La forma estrema e severa della pitiriasi lichenoide e varioliforme acuta è rappresentata dalla variante ulcero-necrotica, caratterizzata da elementi emorragici e papulonecrotici, febbre elevata e compromissione sistemica.

Patogenesi

  Sulla base dell’infiltrato perivasale, osservato all’esame istologico delle lesioni e caratterizzato da linfociti T attivati frammisti a macrofagi, sono stat i ipotizzat i due meccanismi patogenetici di tipo immunitario:

  una vasculite da immunocomplessi circolanti;

  un fenomeno di immunità cellulomediata.

Post-infettiva

  I dati sierologici, epidemiologici e terapeutici hanno portato a ipotizzare che possa essere il risultato di un’ipersensibilità a un agente infettivo, che conduce a deposizione di immunocomplessi.

  È stata notata, infatti, una associazione con infezioni delle vie respiratorie, che precedono la manifestazione cutanea, quali adenovirus, EBV, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondii, HIV, HCV, CMV, paro virus B19, streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus, etc.

Uno sguardo alla istologia

  Nelle lesioni acute si riscontra, a livello epidermico, paracheratosi focale, ispessimento dello strato granuloso, esocitosi inter- e intracellulare, mononucleati disseminati risalenti fino allo strato corneo, incostante presenza di cellule malpighiane necrotiche.

  Nel derma, invece, si osserva un peculiare stravaso di eritrociti a livello papillare e un infiltrato linfoistiocitario perivascolare, che è stato dimostrato essere prevalentemente costituito da linfociti CD8.

  L’immunofluorescenza diretta rivela generalmente un deposito di IgG e C3 nella parete vasale.

Arcano(bacterium)

  Descritto per la prima volta nel 1946, tra le popolazioni del Pacifico del Sud, tale agente patogeno è stato classificato dapprima nell’ambito del corynebacterium pyogenes, come ceppo mutante e successivamente riclassificato come primo membro del genere Arcanobacterium, sulla base della composizione in peptidoglicani, acidi grassi e Dna.

  Fin dalla sua iniziale descrizione è stato associato a infezioni invasive, che arrivano fino alla sepsi e alla osteomielite.

Arcano(bacterium)

  La caratteristica principale della sua azione patogena, tuttavia, risiede nella associazione tra la localizzazione faringea e le manifestazioni cutanee, le quali non sono state riportate, nella letteratura dermatologica, fino al 1996.

  Arcanobacterium è un anaerobio facoltativo, non mobile, gram+, macon risposta variabile al gram, se esaminato dopo 24 ore di crescita in coltura.

Esantema

  La fisiopatologia delle manifestazioni cutanee non è stata ancora chiarita del tutto, anche se l’ipotesi più accreditata e ragionevole attribuisce alla produzione di e sotoss ine bat ter i che , qua l i fos fo l ipas i D, neuraminidasi ed emolisina, un ruolo preminente.

  L’esantema è stato descritto solo nei pazienti con faringite, 1-4 giorni dopo la localizzazione alla gola. L’eruzione può essere eritematosa, pruriginosa, orticarioide, scarlattiniforme e maculo-papulare.

  L’esantema, di solito comincia nelle superfici estensorie delle estremità e, nel giro di 2-3 giorni, diffonde al collo

e al tronco, lasciando una lieve desquamazione, nella fase di risoluzione, che si verifica in genere dopo le 48

ore.

Contrasti

  A prima vista sembrerebbe che la descrizione dell’esantema da arcanobacterium non coincida con le manifestazioni dermatologiche del caso clinico preso in esame.

  Ma è anche vero che la diagnosi di pitiriasi lichenoide e varioliforme acuta contrasta con l’esame istologico eseguito sui prelievi bioptici.

Incongruenze

  Tali incongruenze mostrano la debolezza dell’impianto diagnostico, in quanto si dissocia il sapere infettivo-logico da quello dermato-logico.

  Questa separazione esprime in pieno la mancanza di un modello valido sulla malattia cronica, con il quale legare due eventi concomitanti e distanti.

Diagnosi per esclusione

  Va rilevata anche la consapevole indifferenza nei confronti di una anamnesi apparentemente scarna, quale la rinite allergica del ragazzo, che viene considerata al di fuori dell’evento attuale.

  Questa forma di pensiero clinico non sembra solidale con la realtà psorica, quale si considera in omeopatia, bensì appare come una soluzione dialettica confezionata su misura.

  Ossia: diagnosi per esclusione.

Osservatorio omeopatico

  All’ombra della modernità, nei tempi eroici del pensiero critico, vale la legge del fenomeno estremo, come una appendice estroflessa della realtà clinica.

  Quando l’omeopatia, invece, parte dalla osservazione storica dei fatti, che in termini clinici vuole ricostruire l’evento clamoroso di o g g i , m e d i a n t e l a r a p p re s e n t a z i o n e anamnestica.

Realtà psorica

  Ciò significa attribuire a sintomi “minimi”, quale una rinite allergica, il significato di un messaggio anteriore all’evento inatteso attuale.

  Tra i sintomi di psora, infatti, dobbiamo considerare l’elemento allergico, come il motore di una malattia acuta.

  Non è la particolare virulenza del batterio arcano, infatti, a dettare i tempi della rappresentazione clinica più o meno classificabile o inquadrabile, ma l’alterata suscettibilità e potenzialità patogena del malato psorico, nella sua storia, a indirizzarlo verso la complessità sintomatologica.

Acuto e cronico

  Non si discute, in questa sede, sulla oppor tunità del l ’antibiot ico, peraltro strettamente necessario in condizioni critiche, quali un ascesso dei tessuti molli peri-tonsillari, ma bensì sull’esercizio accademico, piuttosto saccente, della diagnosi dermato-logica, la quale è completamente slegata da quella infettivo-logica.

La polvere

  Si ammette, inoltre, che la pitiriasi lichenoide e varioliforme, almeno nella sua variante acuta, possa essere innescata da un processo infettivo.

  Solo per il fatto che non ci sono, al momento dati epidemiologici a supporto del ruolo di arcanobacterium, nella genesi della malattia, si elimina tale possibilità, “con un colpo di scopa, che manda la polvere sotto il tappeto”.

Approccio omeopatico

  La sovrapposizione dei sintomi, nel loro insieme, con quelli evidenziati dalla materia medica sperimentale, permette di individuare ( individualizzare) un farmaco, che possa agire sulla base del criterio di similitudine.

  Non è facile.

Sintomi

  ugola e tonsille eritematose e ricoperte di essudato bianco;

  erosione croste su labbra e orecchie;

  odinofagia per cibi solidi;

  gonfiore interno della gola, per la raccolta purulenta;

  feci non formate;

  eruzione cutanea, che evolve in vescicole emorragiche dolenti bollose, che ricoprono la maggior parte della superficie corporea e si rompono, liberando sangue e fluido chiaro;

Sintomi   eruzione cutanea, che evolve in vescicole emorragiche dolenti bollose, che

ricoprono la maggior parte della superficie corporea e si rompono, liberando sangue e fluido chiaro;

  vescicole e bolle (da 3 a 15 mm di diametro), su base eritematosa, che coinvolgono gli arti (comprese le superfici palmare e dorsale dei piedi), il dorso e i glutei;

  alcune hanno una crosta centrale emorragica; altre sono denudate e liberano un fluido denso e chiaro, su una base opaca; altre ancora hanno una zona necrotica scura centrale, con margini arrossati;

  piccole vescicole crostose e pustole nel solco nasale, labbro superiore e vicino al mento;

  gonfiore dei linfonodi del collo; astenia.

Laugensalz

  Nella prefazione alla materia medica di natrum carbonicum, Hahnemann cita i noduli da erisipela, in grassetto, tra i sintomi, che danno indicazione a prescrivere il farmaco, insieme a prurito nell’addome e macchie herpetiche.

  Gli effetti sperimentali sotto riportati richiamano, a nostro avviso, la complessità dei sintomi, nel loro insieme, riferiti sul ragazzo in questione.

Natrum carbonicum

  129. Un piccolo nodulo rosso da eruzione cutanea alla fronte, che causa un dolore bruciante da escoriazione, con pus nella punta (Lgh.).

  130. Brufolo nel lato sinistro del naso (Ng.).

  131 Una piccola vescica vicino all’ala destra del naso, con dolore bruciante alla palpazione (Sr.).

  195 Un nodulo non doloroso al lato destro del naso, che si ingrandisce ogni giorno di più.

  214 Narici che internamente sono ulcerante, nella parte alta.

  220 Copiosa eruzione cutanea al naso e alla bocca.

Natrum carbonicum

  222 Una pustola nella parte posteriore dell’orecchio.

  223 Una pustola al di sopra il mento (Ng.).

  224 Brufoli brucianti al mento (Sr.).

  225 Eruzione cutanea con brufoli alle labbra (Ng.).

  226 Brufoli da eruzione cutanea sulla parte rossa del labbro inferiore, con escoriazione screpolante e dolorosa degli angoli della bocca.

Natrum carbonicum

  227 Un brufolo da eruzione cutanea al labbro inferiore.

  228 Eruzione cutanea all’angolo destro della bocca (dopo 20 giorni).

  229 Vescica biancastra, della grandezza di una lenticchia, alla parte rossa del labbro superiore, che causa un dolore bruciante da escoriazione e sulla quale più tardi si forma una crosta (Sr.).

  230 Vesciche agli angoli della bocca, anche del tipo che va in suppurazione (Ng.).

Natrum carbonicum

  231 Brufoli purulenti attorno alla bocca.

  232 Due piccoli lichen alla bocca.

  233 Piccole ulcerazioni attorno alla bocca.

  234 Una pustola sul labbro superiore.

Natrum carbonicum

  298 Mal di gola di tipo premente, dopo che si è piegata; a causa del dolore da escoriazione, riesce a deglutire solo con difficoltà; alcuni giorni dopo ha la sensazione, come se qualcosa si fosse fermato in gola.

  299 Pressione nell’esofago.

  300 Quando cammina velocemente, ha la sensazione come se qualcosa nel collo si spostasse in avanti.

  301 Il boccone, quando deglutisce, scende soltanto irrigidendo la bocca.

Natrum carbonicum

  310 Arrossamento in gola, con intense fitte non acuminate, solo durante la deglutizione, la mattina, dopo il risveglio (Ng.).

  311 Infiammazione del collo, con tumefazione della tonsilla destra, e fitte e senso di strozzamento sul lato sinistro del collo, che sembra causato da una tumefazione, quando si deglutisce, di mattina e di notte (l’11° giorno) (Ng.).

  312 Sembra che del muco si sia fissato in gola (Ng.).

  325 Sapore di pus in gola (Ng.).

Natrum carbonicum

  493 Stimolo veloce ad evacuare, seguito da feci molli in quantità abituale; in seguito si ha un gorgoglio nell’addome, un tagliare al di sotto dell’ombelico e uno stimolo continuo, ogni volta però fuoriesce solo una scarsa quantità (il 2° giorno) (Ng.).

  494 Stimolo intenso e veloce ad evacuare, seguito da feci liquide, che vengono spruzzate fuori con violenza (il 15° giorno) (Ng.).

  495 Evacuazione, dapprima molle, poi diarroica, con dolore da escoriazione nell’ano, in seguito ad un afferrare nell’addome (Ng.).

  496 Quattro evacuazioni liquide in mezz’ora, dopo un tagliare e un rigirare nell’addome (Ng.).

Natrum carbonicum   497 Evacuazione liquida e giallastra, accompagnata e seguita da stimolo

intenso, con dolore addominale attorno all’ombelico, e bruciore e stimolo nell’ano (Ng.).

  498 Stimolo ad evacuare, di notte alle 3, le feci dapprima sono molli, poi liquide, e sono accompagnate da uno stimolo e un bruciore nell’ano (Ng.).

  499 Evacuazione liquida per tre volte, accompagnata da intenso bruciore nell’ano (il 15° giorno) (Ng.).

  500 Feci pastose, in seguito alla fuoriuscita di flatulenze silenti, senza pressione, accompagnate da guance calde in maniera bruciante (Lgh.).

  501 Intensa diarrea, dapprima fuoriesce del muco denso, per 4 giorni, che infine si colora sempre più di sangue, senza dolore, preceduto dapprima solo da un breve dolore addominale (Gr.).

Natrum carbonicum

  712 Pustole purulente alla regione lombare, molto sensibili alla palpazione (Ng.).

  726 Piccole vesciche sulla schiena, associate a un prurito intenso che stimolano a grattarsi, soprattutto di sera, quando ci si sveste (Sr.).

  743 Variole purulente nella nuca, che fanno male come se fossero escoriate solo alla palpazione (Sr.).

Natrum carbonicum

  745 Una tumefazione grossa come un pisello al lato destro del collo, che si ingrossa sempre di più ed è dolorante alla palpazione; a ciò si associa raucedine, malfunzionamento della voce, ruvidezza e graffiare in gola, fino al petto, che aumenta con la tosse e premendo sulla regione parietale, tanto che lei non può toccarla per 5 giorni (dopo 11 giorni) (Sr.).

  746 Tumefazione delle ghiandole al collo.

Natrum carbonicum

  800 Due macchie rosse sul dorso della mano, posteriormente alle nocche delle dita (Ng.).

  801 Lichen sulla mano sinistra (dopo 14 giorni).

  811 Bruciore, come se avesse toccato delle ortiche, sul dorso del dito medio sinistro, di mattina (il 18° giorno) (Sr.).

  812 Bruciore e prurito come di ortiche, nell’articolazione dell’indice destro, associato a un piccolo nodulo sottocutaneo, la mattina, dopo essersi alzato (il 10° giorno) (Sr.).

Natrum carbonicum

  815 Piccole vesciche bianche all’indice, con alone rosso e bruciore, come di ortiche (Sr.).

  816 Piccole vesciche sull’indice, con bruciore, come di ortiche, che scompare dopo averlo lavato (Ng.).

  917 Brufoli pruriginosi e ponfo sul cuoio capelluto, sul petto e sull’addome (dopo 18 giorni).

  918 Piccole vesciche rosse, piene di liquido, che quando vengono sfiorate fanno male, come se fossero escoriate, nella piega del gomito ed in quella pubica (Sr.).

Natrum carbonicum

  919 Parti ricoperte di vesciche alla punta di tutte le dita delle mani e dei piedi, come se ci si fosse ustionati con acqua calda, tutto intorno, come se le unghie stessero per andare in suppurazione.

  920 Fitte nella parte malata.

  921 Il lichen trasuda un liquido purulento, si ingrossa e peggiora.

  974 Debolezza e mancanza di forza nelle braccia e nelle gambe.

  975 Intensa debolezza, di giorno, fino a morire; la testa contemporaneamente è molto indebolita (dopo 36 giorni).