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caso clinico: Alex C.

e cocaina

1. caso clinico: Alex C.

2. disturbo bipolare e cocaina

3. . . . alla ricerca di comuni

meccanismi patogenetici. . .

Vincenzo Manna Direttore f.f. SPDC DSM Roma 6 Frascati - Roma


Vincenzo Manna Direttore f.f. SPDC DSM Roma 6 Frascati - Roma


Alessandro nasce a Roma nel luglio 1963.

Il padre di 67 anni, ex dirigente delle Ferrovie dello Stato è pensionato,

diabetico, iperteso, cardiopatico.

La madre di 63 anni è casalinga, soffre di osteoporosi.

Una sorella minore è coniugata e vive lontana dal nucleo genitoriale.

Alessandro è nato prematuro al settimo mese di gestazione,

senza segni apparenti di sofferenza neonatale al parto.

Sviluppo psicofisico nella norma. Normali esantemi.

Scolarizzato a 6 anni presenta evidenti segni di

ansia di separazione, che persistono in età scolare.

Ha difficoltà nell’apprendimento e nell’attenzione, è iperattivo. A 15 anni consegue il diploma di scuola media inferiore, dopo aver ripetuto due anni scolastici. (A 15 anni allergia alle graminacee.)

Si iscrive all’istituto tecnico industriale ma lascia definitivamente

gli studi dopo due anni.


All’età di 15-16 anni comincia a far uso di cannabinoidi. (Psoriasi)

Successivamente usa diverse sostanze e l’alcol, prevalentemente con i

coetanei, soprattutto la notte e durante i fine settimana.

Durante il servizio militare (ottobre 1982) presenta comportamenti di

insubordinazione e viene ricoverato presso l’Ospedale Militare del Celio

“…mi hanno ricoverato, per non farmi passare guai maggiori…”.

Sino a vent’anni disoccupato con occasionali lavori in nero, su impianti

elettrici. Successivamente prende una concessione per la vendita

all’ingrosso e la manutenzione di apparecchiature elettro-meccaniche.

Nel 1985 ricovero in T.S.O. presso S.P.D.C. dell’Ospedale Forlanini di

Roma per eccitamento maniacale in bipolare. Il paziente

afferma: “…mi ero fatto di cocaina durante una notte in discoteca…”.

Ha distrutto un bar e picchiato due poliziotti.

Nel 1990 fermato per pochi giorni per possesso di droga.

Riferisce di aver frequentato spesso locali, palestre e discoteche con gli

amici e di aver fatto uso saltuario di amfetamine ed altre “pillole” e

sostanze, inclusa la cocaina, per tenersi sveglio fino all’alba.


Nel 1991 conosce la futura moglie in palestra, più piccola di lui di

circa dieci anni (28/18), che viene sedotta dalla sua immagine di

forza ed energia, resta immediatamente incinta ed interrompe

volontariamente una gravidanza.

Nel 1995 si sposano, nonostante l’opposizione della famiglia di

lei, andando ad abitare in un appartamento di una nonna di Alex.

La moglie riferisce il progressivo svanire dell’immagine di

sicurezza che vedeva in Alex, sempre più immaturo,

emotivamente instabile, irresponsabile, “depresso” nei mesi

invernali ed “eccitato” nei mesi estivi. Insorgono disturbi paranoici.

Alex, a volte, teme di essere ucciso da agenti segreti.

Nel 2000 nasce la loro prima figlia. Dal 2000 Alex riferisce di aver

cominciato l’uso continuativo, quotidiano, di cocaina,

dopo anni di uso saltuario.


Dal 2000, presenta insonnia e irascibilità, agitazione. Inizia a

frequentare nuovi amici con uscite serali sino a notte inoltrata.

Nel novembre 2000 T.S.O. in S.P.D.C. ad Albano Laziale per

“eccitamento maniacale in bipolare”.

Basso insight di malattia. Nessuna compliance.

La famiglia si trasferisce dai genitori di “lei”.

Nel 2001 richiesta di separazione della moglie, con effetti legali dal 2002.

Nel gennaio 2002, parte per l’India, dove ha adottato a distanza un

bambino, per portare: aiuti economici, farmaci e giocattoli.

In India fa abuso di “erba” locale ed altre sostanze disponibili.

Al ritorno in Italia commette una rapina con conseguente arresto e

detenzione in carcere di breve durata, successivi arresti domiciliari.

Nella primavera 2002 nuovo ricovero volontario in S.P.D.C.

per:“Sindrome Affettiva Bipolare, episodio maniacale grave con

comportamento psicotico” ed inizio trattamento con sali di litio.

Presenta maggiore insight di malattia e migliore compliance.

ETÀ 10 20 30 40


Ansia di

separazione

A.D.H.D. a post.

D. U. Sostanze

Sintomi psicotici

Abuso di alcolici

DEPRESSIONE

IPO/ MANIACALITA’

STATI MISTI

IMPULSIVITÀ AGGRESSIVITÀ PROBLEMI LEGALI

COCAINA CANNABINOIDI, AMFETAMINE,

MDMA, POLIABUSO


Nel 2003 richiesta di revoca della potestà genitoriale, da parte della

madre, per “proteggere” la bimba. Nonostante la successiva richiesta di

non procedere avanzata dalla madre, il P.M. revoca la patria potestà ad

Alex C.

Nel 2003 il paziente interrompe l’assunzione di sali di litio, per

scarsa compliance. Nel 2004 arresti domiciliari e procedimento penale per spaccio di

cocaina.


Dalla fine del 2004, Alex esplicita una chiara richiesta di aiuto,

rivolgendosi agli operatori del C.S.M. di Genzano di Roma:

1. Accetta un trattamento farmacologico,

rispetto al quale mantiene una buona compliance;

2. Accetta un sostegno psicoterapeutico;

3. Presenta una sempre più chiara consapevolezza di malattia.


Il quadro psicopatologico migliora progressivamente con il

trattamento a base di stabilizzatori dell’umore ed antipsicotici

atipici (quetiapina + lamotrigina).

Il 05 agosto 2005 il CTU, nominato dal Tribunale dei Minori di

Roma, sottopone a visita il paziente e dichiara che Alex :“…allo

stato non mostra né disordini del comportamento, né

manifestazioni psicopatologiche di rilievo….”.

Alex assume regolarmente la terapia prescritta e viene

considerato dal CTU in grado di svolgere il suo ruolo genitoriale.


Il CTU, un docente universitario di psicopatologia forense, nelle sue

conclusioni afferma, in particolare:

“ Il sig. Alex non è un infermo di mente, nel senso stretto

del termine, ovvero non è un malato di mente di tipo cronico, ma si

tratta di un soggetto caratterialmente immaturo ed instabile, che, in

relazione ad abuso di sostanze, ha presentato disordini del

comportamento facilitati anche da una endogena tendenza alla

bipolarità dell’umore, che, in assenza di controllo clinico

farmacologico, lo ha condotto ad episodi di eccitamento e di

depressione.”

Alex ha ripreso ad avere contatti, periodici ma costanti, con la figlia

minore.

Gode, da allora, di un buon compenso sintomatologico.

Ha iniziato una psicoterapia di sostegno.

Assume con regolarità la terapia prescrittagli.

Dichiara di aver sospeso l’assunzione

di cocaina, alcol ed altre droghe. Ha ripreso, con difficoltà, l’attività di venditore e manutentore di

apparecchi elettro-meccanici.

ETÀ 10 20 30 40 44


Ansia di

separazione

A.D.H.D. a post.

D. U. Sostanze

Sintomi psicotici

Abuso di alcolici

DEPRESSIONE

IPO/ MANIACALITA’

STATI MISTI

IMPULSIVITÀ AGGRESSIVITÀ PROBLEMI LEGALI

COCAINA

Q

ueti

ap

ina 3

00 m

g x 2

die

Lam

otr

igin

a 1

00 m

g /d

ie


Algorithm for treatment of

acute depressive episodes in

bipolar I disorder.

*AAP = atypical antipsychotic; BUP =

bupropion; CBZ = carbamazepine;

CONT = continuation; ECT =

electroconvulsive therapy; Li = lithium;

LTG = lamotrigine; MAOI =

monoamine oxidase inhibitor; OFC =

olanzapine-fluoxetine combination;

OXC = oxcarbazepine; QTP =

quetiapine; SSRI = selective serotonin

reuptake inhibitor; VEN = venlafaxine;

VPA

Suppes et al. J Affect Disord.

1999;53:95-98.

Calabrese JR et al. Am J Psychiatry.

1999;156:1019-1023.

Frye MA et al. J Clin

Psychopharmacol. 2000;20:607-614.


La quetiapina presenta uno specifico effetto

antidepressivo nel disturbo bipolare, probabilmente

inducendo una down regulation del second messenger correlato

al recettore 5 HT2, ha uno con meccanismo d’azione comune

anche a clozapina, mianserina e mirtazapina.

Calabrese JR et al. Am J Psychiatry. 2005;162:1351-1360.

Erfurth A. La biologia dei disturbi bipolari In: Koukopoulos & Sani Eds. La terapia a lungo

termine e la ricerca di un benessere stabile nei pazienti bipolari. AILAS, Roma,

Giovanni Fioriti editore, 2006, pp. 5-14.

La lamotrigina risulta essere uno stabilizzatore

dell’umore con efficacia nel trattamento delle

depressione bipolare. Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:79-88.

Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry. 2000;61:841-850.

Calabrese JR et al. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (49) 571-579.


La quetiapina

non sembra presentare significative interazioni

farmacocinetiche o farmacodinamiche con

la lamotrigina.

Mancano, però, studi specifici e sistematici.

Esiste qualche segnalazione aneddotica della possibile induzione di un quadro

maniacale e del probabile peggioramento del quadro schizofrenico, dopo

aggiunta di lamotrigina, al trattamento con antipsicotici atipici.

• Calabrese JR, Gajwani P. Lamotrigine and clozapine for bipolar disorder. Am J Psychiatry.

2000;157(9):1523

• Raskin S, Teitelbaum A, Zislin J, Durst R. Adjunctive lamotrigine as a possible mania inducer in bipolar

patients. Am J Psychiatry. 2006;163:159-160.

• Soutullo CA, Diez Suarez A, Figueroa Quintana A. Adjunctive lamotrigine treatment for adolescents with

bipolar disorder: retrospective report of five cases. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006;16(3):357-364

• Margolese HC, Kolivakis TT, Turnier L, Chouinard G. Clinical improvement with quetiapine augmentation of

combination atypical antipsychotic pharmacotherapy in treatment-resistant schizophrenia and schizoaffective

disorder [poster]. Presented at: the American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting, San

Juan, Puerto Rico, Dec 10-14, 2000.

• Procyshyn RM, Pande S, Tse G. New-onset diabetes associated with quetiapine. Can J Psychiatry.

2000;45(7):668-669.

• Chan Y-C, Shaheen N, Votolato NA. Worsening of psychotic symptoms in schizophrenia with addition of

lamotrigine: a case report. Schizophr Res. 2005;78:343-345.


Lamotrigine in patients with bipolar disorder and cocaine dependence. J Clin Psychiatry. 2003; 64(2):197-201

Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Orsulak PJ; Bobadilla L

Department of Psychiatry, University of Texas Dallas 75390, USA.

BACKGROUND: Bipolar disorder is associated with the highest substance abuse rates of

any psychiatric illness. Therefore, treatments that stabilize mood and decrease drug use or

cravings are of great interest. Open-label lamotrigine was examined in 30 outpatients with

DSM-IV bipolar disorder and cocaine dependence. Lamotrigine was either added to

existing medication regimens or used as monotherapy.

METHOD: Lamotrigine was started at a dose of 25 mg/day (12.5 mg/day in those taking

valproic acid) and titrated to a maximum dose of 300 mg/day.

Subjects received a baseline evaluation including a structured clinical interview and weekly

assessments for 12 weeks with the Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), Young

Mania Rating Scale (YMRS), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), and Cocaine Craving

Questionnaire (CCQ).

At each appointment, a urine sample was obtained, and participants reported drug use

during the previous week. The subjects consisted of 13 men and 17 women with cocaine

dependence and bipolar I disorder (N = 22), bipolar II disorder (N = 7), or bipolar disorder

not otherwise specified (N = 1), with a mean +/- SD age of 35.4 +/- 7.2 years. Data were

analyzed using the last observation carried forward on all subjects who completed the

baseline evaluation and at least 1 postbaseline assessment.

http://www.medscape.com/medline/publicationbrowser/123?pmid=12633129






Lamotrigine in patients with bipolar disorder and cocaine dependence. J Clin Psychiatry. 2003; 64(2):197-201

Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Orsulak PJ; Bobadilla L


RESULTS:

Significant improvement was observed in HAM-D, YMRS, and BPRS

scores (p<or =.02).

Cravings also significantly decreased as measured by the CCQ (p<.001).

Dollar amount spent on drugs decreased nonsignificantly.

Lamotrigine was well tolerated, with no subjects discontinuing due to

side effects.

CONCLUSION:

Lamotrigine treatment was well tolerated in this sample and associated

with statistically significant improvement in mood and

drug cravings but not drug use.The findings suggest that larger

controlled trials of lamotrigine are needed in this population.







Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Bipolar Disord. 2002; 4(6):406-11

Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Bobadilla L


OBJECTIVE:

Bipolar disorder is associated with the highest rates of substance abuse of any

psychiatric illness. Therefore, treatments that stabilize mood and decrease drug

use or cravings are of great interest. Atypical antipsychotics are in widespread

use in patients with bipolar disorder. However, minimal data are available on their

use in bipolar patients with comorbid substance abuse.

METHODS:

Open-label, add-on, quetiapine therapy was examined for 12 weeks in 17

outpatients with bipolar disorder and cocaine dependence.

Subjects were evaluated with a structured clinical interview; Hamilton Depression

Rating (HDRS), Young Mania Rating (YMRS), Brief Psychiatric Rating (BPRS)

scales; and Cocaine Craving Questionnaire (CCQ).

Urine samples and self-reported drug use were also obtained.

Data were analyzed using a last observation carried forward method on all

subjects given medication at baseline.







Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Bipolar Disord. 2002; 4(6):406-11

Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Bobadilla L


RESULTS:

Significant improvement from baseline to exit was observed in HDRS,

YMRS, BPRS and CCQ scores (p<or = 0.05).

Dollars spent on cocaine and days/week of cocaine use decreased non-

significantly, and urine drug screens did not change significantly from

baseline to exit.

Quetiapine was well tolerated, with no subjects to our knowledge

discontinuing because of side-effects.

CONCLUSIONS:

The use of quetiapine was associated with substantial

improvement in psychiatric symptoms and cocaine

cravings. The findings are promising and suggest larger controlled

trials of quetiapine are needed in this population.







Valproate Efficacy in Cocaine-Bipolar Comorbidity National Institute on Drug Addiction (NIDA)

www.ClinicalTrials.gov trail in progress

Kampman Kyle M. et al. A pilot trial of olanzapine for the treatment of

cocaine dependence. Drug alcohol depend 2003; 70 (3): 265-73.

Sattar S Pirzada et al. Olanzapine for cocaine cravings and relapse

prevention. J. Clin. Psychiatry 2003; 64 (8): 969.

Meil W M, Schechter M D. Olanzapine attenuates the reinforcing affects

of cocaine Eur J Pharmacol 1997; 340 (1): 17-26.

LACK OF PHARMACOKINETIC INTERACTION BETWEEN

LAMOTRIGINE AND OLANZAPINE IN HEALTHY VOLUNTEERS.

JANN M.W. ET AL.

PHARMACOTHERAPY 2006; 26(5): 627-633

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