Caso 2biblioteca.asmn.re.it/allegati/caso_4_120614012150.pdf · 2012. 6. 14. · Caso 2. Scientific...

Scientific Event

Riacutizzazioni ostruttive respiratorie (BPCO):

la corretta gestione terapeutica del paziente

Caso 2

Scientific Event

Cosa vogliamo far apprendere con questo caso?

• Saper distinguere un evento riacutizzazione di BPCO rispetto alla normale evoluzione peggiorativa della malattia

• Definire la gravità dell’episodio in rapporto allo stadio della malattia

• Impostare corretta terapia• Decidere quando trattare a casa o ricoverare• Criteri per un approccio razionale / empirico della

terapia in MG

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I°Step La storia…1

• Carlo, ha 65 anni, ex metalmeccanico, ora è da alcuni anni in pensione.

• Ha fumato per diversi anni, ma da quando è in pensione è riuscito a mettere.

• Ha sempre goduto di discreta salute, a parte ed una colecistectomia a 43 anni.

• Da alcuni anni ha cominciato a manifestare dispnea da sforzo e tosse produttiva, cui si associano frequenti episodi bronchitici di solito nei mesi invernali.

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• Carlo si reca nello studio del suo medico di famigl ia

perché da circa un anno accusa un peggioramento

della dispnea, presente ora anche per sforzi di

modesta entità.

• Inoltre, da un po’ di tempo, la tosse da sempre

produttiva, si accompagna ad un aumento

dell’espettorato.

• Questo, di solito bianco-grigiastro, a volte assume

ora un colore giallo-verdastro.

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All’esame obiettivo il medico rileva:

• Buone condizioni generali, BMI 25

• PA 120/85, FC 84 bpm/R RR: 16

• EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione

prolungata e ronchi sparsi.

• EOC: toni validi ritmici, pause libere

• SpO2: 92

• Non edemi declivi

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• Il medico, fresco anche di quanto appreso in un

recente corso di aggiornamento sulla BPCO, decide d i

prescrivere alcuni accertamenti.

– Rx torace due proiezioni

– Valutazione funzionale respiratoria con DLCO

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Piste di dibattito• D. Secondo voi a cosa sta pensando il • medico di Carlo?• R. Si tratta di un peggioramento nel corso della st oria

naturale della malattia• R. Si tratta di un episodio di riacutizzazione di B PCO• D. E’ condivisibile la decisione del medico di

prescrivere in prima battuta questi accertamenti? • R. Si, perché…• R. No, perché…• D. Ne avreste fatti altri?• R. Si, perché…• R. No, perché…• D. Avreste anche iniziato subito una terapia?

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Accertamenti strumentali

Rx Torace in due proiezioni: “Modesto aumento della trama broncovascolare bilaterale su sfondo iperdiafano. Non lesioni pleuroparenchimali con carattere di attività, Ombra cardiaca nei limiti” .

ECG: “ Ritmo sinusale, asse elettrico verticale, non atipie della ripolarizzazione ”.

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Scientific Event

IC/TLC = 33% BODE index = 3

basale postlitri %pred

TLC 5.64 96 +1 IC 1.86 72 +2RV 2.90 127 -2FRC 3.45 106 +4

basale post broncodilatatorelitri %pred litri ∆∆∆∆%

FVC 2.37 71 2.75 + 16%FEV1 1.41 51 1.48 + 5%FEV1/FVC 51 47

%pred DLCO mL/mmHg/min 16.9 73 DLCO/VA mL/mmHg/min/L 3.5 89

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- Alterazione ostruttiva di grado moderato-severo.

- Capacità di diffusione polmonare per il COmodestamente ridotta.

- Dopo broncodilatatore non significative variazioni.

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• Il servizio pneumologico presso il quale

Carlo effettua gli accertamenti prescritti,

decide di effettuare una valutazione più

completa e approfondita, in particolare

definendo il profilo di rischio del paziente,

attraverso il calcolo del BODE Index.

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• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa cammi nando alla massima velocità per 6 minuti

• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso altezza al quadrato (m2)• Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research C ouncil)

– 1: dispnea per esercizio intenso– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o

camminando su una leggera salita– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o

necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura

– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura

– 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dis pnea

Assieme al FEV 1 (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index”che è fattore prognostico di mortalità.

Valutazione e monitoraggioulteri ori indagini

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BODE index

Variabili Punteggio nel “BODE index” (1)

0 1 2 3

FEV1 (% teorico) ≥65 50-64 36-49 ≤35

Distanza percorsa ≤350 250-349 150-249 ≤149in 6 min (m)

Grado di dispnea 0-1 2 3 4(MMRC)(2)

Body-mass index >21 ≤21

(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council

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BODE INDEX

BMI 25 0 FEV1 %pred 51 1MRC dispnea 2 1Walking test m 330 1

-----------

tot 3

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Celli, B.R. et al. N Engl J Med 2004;350:1005

Bode 3 = 2 quartile(Bode 3-4)

A 48 mesi (4 anni)78% sopravviventi

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pH: 7,412PaCO2: 39,8PaO2: 71,9HCO3-: 24,0FO2Hb: 90,5FCOHb: 4,4

EMOGASANALISI ARTERIOSA

Modesta ipossiemia. Elevati livelli HbCO

Scientific Event

Piste di dibattito

• D. A questo punto della storia siamo in grado di

definire lo stadio di gravità della BPCO di Mario?

• D. vanno presi in considerazione a tale scopo

solo i dati spirometrici?

• D. Perché è importante definire lo stadio di

gravità del paziente?

• D. Quale terapia potrebbe essere prescritta per

trattare la malattia in questo stadio?

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Il medico di Carlo decide di prescrivere: • Un farmaco ββββ2-agonista ad effetto prolungato,

da assumere regolarmente per via inalatoria (Formoterolo 9mcg x 2 al dì)

• Un farmaco anticolinergico (Tiotropio bromuro 1 cps da 19mcg al dì) per via inalatoria

• Un farmaco ββββ2-agonista ad effetto pronto (Salbutamolo) da usare al bisogno in aggiunta alla precedente terapia

Nell’accomiatarsi il medico invita Carlo a ritornar e per un controllo dopo una settimana.

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Piste di dibattito

• D. La terapia prescritta è razionale?

• D. E’ corretto iniziare il trattamento con due

farmaci broncodilatatori

contemporaneamente, date le attuali

condizioni del paziente?

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IV: Molto GraveIII: GraveII: ModerataI: Lieve

FEV1/FVC < 0.7

FEV1 > 80% del predetto

FEV1/FVC < 0.7

50% < FEV1 < 80%del predetto

FEV1/FVC < 0.7

30% < FEV1 < 50% del predetto

FEV1/FVC < 0.7

FEV1 < 30% del predettoFEV1 < 50% del predetto piùinsufficienza respiratoria cronica

Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lung a durata d’azione (quando necessario). Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni

Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazio ne antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcicaAggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando ne cessario)

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in considerazione la terapia chirurgica

Terapia della BPCO in base allo stadio

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FEV1/FVC < 0.7

FEV1 ≥ 80% Con o senza sintomi cronici

Stadio I Lieve

Caratteristiche Trattamento raccomandato

• Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno

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FEV1/FVC < 0.7

FEV1 ≥ 50% < 80%Con o senza sintomi cronici

Stadio II M oderata


• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)


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FEV1/FVC < 0.7

FEV1 ≥ 30% < 50%Con o senza sintomi cronici

Stadio III Grave

Caratteristiche Trattamento raccomandatoBroncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)

Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

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FEV1/FVC < 0.7

FEV1 < 30% o FEV1 < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

Stadio IV M olto GraveCaratteristiche Trattamento raccomandato

Trattamento regolare con uno o piùbroncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)

Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

Trattamento complicanze

OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)

Considerare NPPV (in grave ipercapnia)

Considerare un trattamento chirurgico

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2°Step La storia…7

• Dopo una settimana Carlo si presenta alla visita. Riferisce di respirare un po’ meglio, tuttavia persiste tosse con abbondante espettorato giallo-verdastro ed una febbre 37-38°per lo più nelle ore serali.

• Il medico raccomanda al paziente di proseguire la terapia in precedenza prescritta, cui aggiunge Claritromicina 500 mg x 2 per os x 7 giorni.

Scientific Event

Piste di dibattito

• D. Siete d’accordo sulla scelta terapeutica del med ico?• R. Totalmente d’accordo• R. D’accordo ma avrei iniziato la terapia prima• R. Non d’accordo non sappiamo se l’infezione è

batterica• R. Non d’accordo sul tipo di antibiotico• D. Avreste fatto altri accertamenti, prima? Quali?• R. No, nessun accertamento• R. Si, un Rx torace (ora c’è la febbre)• R. Si un esame batteriologico dell’espettorato• D. Il paziente va rivisto dal medico?• R. Si, comunque alla fine della terapia• R. Si ma solo se alla fine del ciclo di terapia non migliora• R. No non è necessario

Scientific Event

Scientific Event

� Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.

� La loro frequenza aumenta con la gravitàdell’ostruzione bronchiale.

� Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.

� Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

Riacutizzazioni

Scientific Event

La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi � tosse� dispnea� variazioni qualitative e/o quantitative dell’espett orato

Criteri accessori� variazione es. obiettivo polmonare� febbre� edemi declivi

Riacutizzazioni d efinizione

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RiacutizzazioniCaratteristiche� Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

EziologiaParte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sc onosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo signi ficativo.

� Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacu tizzazioni gravi.

� I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

� Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il risc hio di riacutizzazioni.

� L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato [PM10], biossido di zolfo, ozono) può e ssere causa di riacutizzazione.

Scientific Event

Riacutizzazioni

� Sono più frequenti- quando è presente colonizzazione batterica- nei pazienti con maggiore infiammazione

bronchiale in fase di stabilità

� Sono più gravi- nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale- nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

� La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

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Algoritmo gestione domiciliare riacutizzazione BPCO

Inizio o aumento dei broncodilatatori

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

eventuale antibioticoterapia

Scientific Event

Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione )

I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria(b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

Scientific Event

� I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioèaumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).

� La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

� In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

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Gruppo B piùP. aeruginosa

Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa

Gruppo C

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di ββββ-lattamasi, S. pneumoniaepenicillina resistenti), Enterobacteriaceae ( K. pneumoniae, E. coli,Proteus, Enterobacter, ecc.)

Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto

Gruppo B

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalisChlamydia pneumoniaeVirus

Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto

Gruppo A

MicrorganismiDefinitione aGruppo

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in cia scun gruppo

a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

Riacutizzazioni - Terapia antibiotica

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in cia scun gruppo

Scientific Event

•Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c)

o•b-lattamici con attività su P.aeruginosa

In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

• Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c)

Gruppo C

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)

• Cefalosporine di 2 ° o 3°generazione

• Fluorochinolonici e

(Levofloxacina, Moxifloxacina)

Fluorochinolonici • Gemifloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina

• b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

Gruppo B

• b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

• Macrolidi • Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina

• Cefalosporine di 2 ° o 3°generazione

• Ketolidi (telitromicina)

I pazienti con un unico sintomo cardinale non dovrebbero essere trattati con antibioticiSe vi è indicazione:•b-lattamici ( Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b)•Tetracicline•Trimetoprim/ Sulfametossazolo

Gruppo A

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)

Trattamento orale (senza particolare ordine)

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BP CO a

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti do saggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’u so di questo antibiotico non è appropriato nelle are e dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

Scientific Event

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BP CO

Trattamento orale(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo(senza particolare ordine)

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

Gruppo A I pazienti con unico sintomocardinale non dovrebberoessere trattati con antibioticiSe vi è indicazione:• b-lattamici ( Penicillina,Ampicillina/Amoxicillinab)• Tetracicline• Trimetoprim/ Sulfametossazolo

b-lattamasi(Amoxicillina/Ac.Clavulanico)• Macrolidi• Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina• Cefalosporine 2°o 3°gen.• Ketolidi (telitromicina)

Gruppo B • b-lattamici/inibitori delleblattamasi(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)

Fluorochinolonici• Gemifloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina

b-lattamici/inibitori delleb-lattamasi (Amoxi/Clav,Ampi/Sulbactam)• Cefalosporine 2°o 3°gen.• Fluorochinolonici(Levo, Mox)

Gruppo C In pazienti a rischio perinfezioni da Pseudomonas:• Fluorochinolonici (Cipro, Levo ad alte dosi)

Fluorochinolonici(Cipro, Levo ad alte dosi)o• b-lattamici con attività su P.Aeriginosa

Scientific Event

3 anni dopo……

Scientific Event

3°StepLa storia…8

• Sono passati tre anni, durante i quali Carlo ha pro seguito

le cure anche se non sempre con regolarità. Purtrop po la

dispnea è peggiorata, ora è presente per sforzi anch e di

lieve entità, con episodi di cianosi.

• La tosse persiste produttiva con espettorato piutto sto

abbondante e mucopurulento.

• Nella stagione invernale frequentemente si verifica no

episodi di riacutizzazione della malattia.

• È dimagrito: ora il BMI è = 20,3

Scientific Event


All’esame obiettivo il medico rileva:

• Condizioni generali scadenti

• PA 120/85, FC 94 bpm/R, RR: 16

• EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione prolungata ronchi sparsi.

• Non edemi declivi

• SpO2: 90

• Dispnea grado 3 MRC

A questo punto decide di prescrivere al paziente un a spirometria, un Rx torace due proiezioni, un Walkin g test

Scientific Event

Scientific Event

basale post broncodilatatorelitri %pred litri ∆∆∆∆%

FVC 2.00 71 2.75 + 13%FEV1 0.73 28 0.86 + 18FEV1/FVC 37 38

basale postlitri %pred var%

TLC 8.16 136 -1 IC 1.50 56 +12 RV 6.04 250 -13FRC 6.56 195 -11

IC/TLC = 18% BODE index =8

%pred DLCO mL/mmHg/min 12.2 53 DLCO/VA mL/mmHg/min/L 2.2 57

Scientific Event

- Alterazione ostruttiva di grado severo con grave iperinflazione polmonare (IC/TLC = 18%).

- Capacità di diffusione polmonare per il COmoderatamente ridotta.

- Dopo broncodilatatore significativo miglioramento volumetrico (VC, IC).

Scientific Event

BODE INDEX

BMI 20 1 FEV1 % pred 28 3MRC dispnea 3 2Walking test m 210 2

-----------tot 8

Scientific Event

Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:1005

BODE 8 = quartile 4(Bode 7-10)

A 48 mesi (4 anni)<30% sopravviventi

Scientific Event



Moderata ipossiemia con ipercapnia cronicaElevati livelli HbCO

Scientific Event

Piste di dibattito

• D. Sulla base dei dati fin qui acquisiti cosa fareste al posto del medico di Carlo?

• R. Prescrivere una terapia più pesante• R. Inviare allo specialista per una consulenza• R. Ricoverare il paziente

Scientific Event

• Il medico decide di trattare il paziente a domicili o e prescrive– Formoterolo 9 mcg x 2– Tiotropio 1 cps inalatoria– Beclometasone 400 mcg x 2– Riabilitazione per un numero minimo efficace di

sessioni (B)– Trattamento complicanze– Amoxicillina acido clavulanico (gruppo gravità B)

• Prescrive al paziente un controllo dell’EGA al termine della terapia


Scientific Event


EMOGASANALISI ARTERIOSA controllo dopo terapia

Ipossiemia moderata

Scientific Event

• Che succede a questo punto a Carlo?• Il medico vede l’EGA? • Il paziente migliora? Peggiora?

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1 mese dopo …

Chiamata domiciliare

Scientific Event


• Dopo circa un mese dall’ultimo incontro col pazient e,

il medico di Carlo riceve una richiesta di visita

domiciliare.

• Il paziente racconta di ricorrenti episodi di febbr e,

severa dispnea che è ora presente anche per attività

come vestirsi e parlare, cianosi, cefalea mattutina ,

Tosse produttiva, espettorato mucopurulento e

verdastro.

Scientific Event


• Le condizioni del paziente sono ulteriormente deteriorate. L’esame obiettivo rivela:

– Condizioni generali scadenti

– PA 120/85, FC 102 bpm/R, RR: 24

– EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione prolungata, gemiti e sibili in- ed espiratori.

– Edemi declivi

– SpO2: 88

– Dispnea grado 4 MRC

Scientific Event

Dati anamnestici

• febbre

• grave dispnea che è ora presente anche per attività come vestirsi e parlare, cianosi, cefalea mattutina

• tosse produttiva, espettorato mucopurulento e verdastro

Scientific Event

Valutazione clinica

• Condizioni generali scadenti

• PA 120/85 FC 102 bpm/R RR: 24

• EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione prolungata, gemiti e sibili in- ed espiratori.

• Edemi declivi

• SpO2: 88

• Dispnea grado 4 MRC

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Invio DEA

Scientific Event



DEA in O 2 terapia 31%

In O2 saturazione accettabile. Notevole ipercapnia cronic a(acidosi respiratoria con compenso metabolico).

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DEA dopo ventilazione noninvasiva + O 2

In NIMV + O2 saturazione accettabile. Lieve ipercapnia cronica (alcalosi metabolica da riventilazione).

Scientific Event

Scientific Event

CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

� Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio comparsa della dispnea a riposo

� Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave� Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)� Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione � Presenza di importanti patologie concomitanti� Aritmie di nuova insorgenza� Dubbio diagnostico� Età avanzata� Comparsa di disturbo del sensorio� Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Scientific Event

ERS-ATS COPD Guidelines

Scientific Event

Indicazioni per la ospedalizzazione di pazienti con riacutizzazione di BPCO:

– Presenza di comorbità ad elevato rischio, compresa polmonite, aritmie cardiache, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza renale o epatica.

– Mancata risposta al trattamento ambulatoriale e/o aumento dispnea

– Incapacità ad alimentarsi o a dormire– Peggioramento della ipossiemia e/o della

ipercapnia– Alterazioni stato mentale– Incapacità a prendersi cura di sè– Inadeguata home care

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RICOVERO

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