CASI CLINICI TBC

CASO CLINICO N.1

• N.I ,uomo di 37 aa senegalese

• 2004 in Italia da 1 anno, vive in un appartamento in paese insieme ad altri connazionali e lavora per una ditta che si occupa della raccolta differenziata dei rifiuti

• Gennaio 2004 va in ps x lombalgia post traumatica RX Rachide neg

• Febbraio 2004 viene per tosse comparsa da 10-15 giorni, apirettico al momento della visita, eo torace neg, prescrivo Amoxicillina+ ac clavulanico

• 3 marzo 2004 per il persistere della tosse va in ps dove fa una Rx torace neg , viene prescitta levoxacina 500

• 7 aprile 2004 tosse persistente, dimagrimento,astenia richiedo esami bioumorali aggiungendo una intradermoreazione di mantoux

• 13 aprile 2004 ritorna per comparsa di cefalea trattata con sintomatici in attesa dei controlli che dovrà effettuare il giorno successivo ( eo neurologico non effettuato)

• Il giorno successivo un amico lo accompagna direttamente in ps invece che al laboratorio

• Dimesso dopo 4 mesi da malattie infettive con diagnosi di

• MILIARE TUBERCOLARE, MENINGITE TUBERCOLARE E TUBERCOLOSI OSSEA

• Terapia per 12 mesi con:• Etanicozid b6

(isoniazide,etambutolo,piridossina)• Rifadin (rifampicina)• Piraldina ( pirazinamide)• Poi x 4 mesi Rifinah ( rifampicina +

isoniazide)

• Nei mesi successivi viene regolarmente a farmi vedere i controlli pneumologici

• Rimane il dolore in sede lombare x l’interessamento vertebrale che è molto invalidante e gli impedisce la ripresa del lavoro

• Fine 2005 si trasferisce presso dei parenti a Fano

DISCUSSIONE

• Quando sospettare?

• Cosa fare quando si sospetta?

• Quale follow-up della terapia?

CASO N.2

• A.M maschio di 25 aa, marocchino• Pz. non noto al mmg• Il mmg riceve una telefonota dal Ufficio

d’Igiene dell’ausl per informarlo del fatto che il pz. è seguito per una forma di tubertcolosi polmonare e per chiedere collaborazione per l’indagine epidemiologica sui familiari e amici del pz.

• Il pz. successivamente si presenta in ambulatorio per la prescrizione dei farmaci.

• Vengono ribadite le informazionmi sulla patologia e sulla necessita di inviare familiari e contatti stretti all’uff. d’Igiene

• Viene sollecitato a seguire la terapia con scrupolo

• Il pz. non viene però più ai controlli

discussione

• Quali rapporti con servizio di Igiene Pubblica?

• Come viene effettuata l’analisi epidemiologica?

• Come motivare i pz. ad essere aderente alla terapia?

• Che interventi di medicina di iniziativa si possono mettere in campo in questi casi?

CASO CLINICO N.3

• B.G uomo di 74 aa• Fumatore dall’età di 10 aa• Ipertensione e BPCO• Dicembre 2002 per tosse persistente ha

effettuato RX TORACE: addensamento segmento anteriore lobo sup. sx TC TORACE in sede paramediastinica neoformazione di 2 cm

• Ricovero per stadiazione di coin lesion: Broncolavaggio neg

• Colturale pos x BK• Terapia con Rifater ( isoniazide,

pirazinamide,rifampicina) 4cp /die Etapiam( etambutolo) 4 cp die x 2 mesi

• Poi Rifinah 300 2 die per 4 mesi

• TC TORACE febbraio 2003 scomparsa l’opacità lobo sup sx , permane ispessimento pleura mediastinica; comparsa di micronodulo lobo sup sx

• Nuovi esami di broncoscopia, broncolavaggio neg

• Successivi controlli semestrali con tc e citologie escreato sempre micronodulo invariato

• TC febbraio 2008 aumento volumetrico della neoformazione lobo sup dx ( diametro 2,8 cm quasi triplicato in 6 mesi)

• Broncoscopia : neoformazione endobronchiale ramo anteriore lobo sup dx

• Istologia: Ca squamo cellulare scarsamente differenziato

• E’ stato sottoposto a Lobectomia dx e successiva polichemioterapia e radioterapia.

• Follow-up negativo per ripresa di malattia

Discussione

• Quali caratteristiche della tbc negli anziani?

• Quale diagnosi differenziale?• Quale rapporto tra tbc e tumori?

CASO CLINICO N.4

• M.M donna 85 aa• Vive con una badante in una casa isolata

di campagna• Ha osteoporosi con crolli vertebrali e esiti

di frattura femore• Viene assistita in ADP ( assistenza

domiciliare programmata)

• Nel giugno 2006 ad un controllo periodico riferisce tosse, con riscontro di qualche rantolo a dx

• RX TORACE sfumato addensamento lobo medio

• Pz. apirettica in buone condizioni generali il mmg , prima di iniziare antibioticoterapia fa eseguire un colturale con ricerca di bk su escreato che risulta positivo.

• Viene ricoverata • Inizia terapia con rifampicina,

isoniazide,etambutolo,pirazinamide• Successivamente viene aggiunto

allopurinolo x iperuricemia • Compare dopo poche settimane eritema

cutaneo moderatamente pruriginoso,rialzo delle transaminasi asintomatico,calo delle piastrine

• Durante il ricovero vengono fatti vari interventi di sospensione/reintroduzione della terapia

• Una tc di controllo mostra la comparsa di un quadro compatibile con embolia polmonare in pz. con importante flebopatia arti inf

• Dimessa il 16/08/2006 con :• Rifinah 300 2 cp die• Piraldina 500 4 cp die• Lasix 1 die• Zyloric• coumadin

• Ad ottobre nuovo ricovero per EPATOSSICITA’ACUTA IATROGENA,TROMBOEMBOLIA POLMONARE,SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO

• Sospeso il trattamento antitubercolare • Alla normalizzazione del quadro viene

reintrodotta terapia antitubercolare con rifadin 600 e levoxacin 1 e dimessa a fine novembre 2006

• Per problemi assistenziali vorrebbe entrare in struttura protetta

• Ma deve aspettare di completare 12 mesi di terapia specifica, fare un nuovo ricovero x rivalutazione con tc, broncolavaggio e ricerca bk

• Marzo 2008 dichiarata guarita entra in struttura protetta

Discussione

• Quando sospettare?• Che indagini effettuare?

• Quale tossicità da terapia antitubercolare?• Quali le interazioni farmacologiche?

• Quando si può dire che si è guariti?

CASO CLINICO 5• S.A maschio di 77 aa• Cardiopatico fibrillante in tao• 3 aa prima della diagnosi definitiva presenta episodi

recidivanti di ematuria macroscopica: Citologia negativa, Cistoscopia neg, Isto flogosi cronica

• dopo 1 aa compare epididimite con tumefazione e dolore persistente, dopo ripeuti cicli di antibiotici viene sottoposto a orchiectomia dx

• Istologia: flogosi granulomatosa ( necrotizzante?)

• Dopo 1 aa compaiono dolori rachidei persistenti accentuati da stazione eretta

• Astenia febbre elevata• Viene ricoverato e viene fatta diagnosi

attraverso la ricerca colturale del BK nelle urine di: TUBERCOLOSI VESCICALE E OSSEA ( vertebre lombari)

Discussione

• Quali gli interessamenti tubercolari extrapolmonari?

• Quale la loro epidemiologia?• Quale terapia?

CASO CLINICO N. 6

• M. P donna ,47 anni• Per dolori addominali con distensione e

nausea esegue • ECO AA Ascite, annesso sx ingrossato • Ca 125 86 ( vn fino a 30) • Intervento di ANNESSIECTOMIA • ISTO flogosi granulomatosa con bk

positivo

• Inizia terapia con Etanicozid b6 e Rifadin

CASO CLINICON. 7

• M.F uomo 39 aa agente di polizia penitenziaria

• Contatto con detenuto con tbc polmonare bacillifera

• Intradermo reazione Mantoux pos 7 mm con rx torace neg

• CHEMIOPROFILASSI con isoniazide, nizicina,benadon per 6 mesi con periodici controlli di funzionalità e citolisi epatica

DISCUSSIONE

– Quando la chemioprofilassi?– Con quali farmaci?– Per quanto tempo?