Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE Direttore: Prof. L. M. Fabbri.

Casi Clinici Pneumologici

EMBOLIA POLMONARE

Direttore: Prof. L. M. Fabbri

http://www.policlinico.mo.it/index.htm


•Anamnesi fisiologica, patologica remota e

prossima

•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello

•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica

•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )

•Terapia

•Follow up



•Anamnesi fisiologica, patologica remota e Anamnesi fisiologica, patologica remota e

prossimaprossima




•Terapia

•Follow up


ANAMNESI FAMILIARE e

FISIOLOGICA

Familiarità per diabete Familiarità per diabete :Nonna paternaPadre

Familiarità per patologie cardiovascolariFamiliarità per patologie cardiovascolari: Padre intervento di triplice by pass Aorto coronarico a 61 anni .

Fumo Fumo : 25 sig/dì per 15 anni ( PY = 18.75 )

Paziente maschio, 36 anni, razza caucasicaPaziente maschio, 36 anni, razza caucasica

ricorda le CME

all’età di 11 anni frattura di tibia e perone

sinistri per trauma stradale , trattata con

apparecchio gessato per 40 giorni .

21 anni intervento al menisco del ginocchio

destro con immobilizzazione per circa tre

settimane .

27anni due interventi di toilette del tunnel

tarsiale destro .

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

MOTIVO DEL RICOVERO e ANAMNESI PATOLOGICA

RECENTE

Da 10 giorni dolore toracicodolore toracico con carattere

migrante , prima sottomammario sn, poi basale

destro .

Due giorni prima del ricovero due episodi

emoftoici, riferisce catarro bianco striato di

sangue .

Negli ultimi due giorni ripetuti episodi di dispnea dispnea

con polipnea improvvisacon polipnea improvvisa, dopo sforzi di minima

entità, senza ortopnea . .



prossima

•Esame obiettivo ed esami strumentali di I Esame obiettivo ed esami strumentali di I

livellolivello



•Terapia

•Follow up


Esame obiettivo

Iperteso (PA 160/100), tachicardico (Fc 124 RC), eupnoico a riposo ( RR 16 ), apiretico .

Ectasie venose agli arti inferiori .

Cianosi periferica .

Obeso 105 Kg , 1,76 m ( BMI = 34 )

Non reperti di rilievo

E.O. generale

E.O. toracico


RX TORACE

21mm

RX

TORACE

X costa

Esami strumentali di primo livello

EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa

pH 7,44

pO2 55,1 mmHg

pCO2 33,1 mmHg

Sat O2 93,2 %

HCO3 22,4 mmol/L

BE -1,6 mmol/L

Insufficienza

respiratoria ipossiemica

con alcalosi respiratoria

compensata .

Ematochimici

Emocromo, f renale nella norma. Ipertransaminasemia , s. plurimetabolica ( TG 286, LDL 180, GPT 72, GGT 174 ) . Flogosi ( VES 31, alfa2 12,30 ) .


Nella

norma

PFV con TLC


Nella

norma

DLCO

ECG

Ritmo

sinusale.

Nei limiti

di norma

.



prossima




•Terapia

•Follow up


Ipossiemia con alcalosi respiratoria.

RX torace con aumento del diametro dell’arteria polmonare destra , sospettabili zone di ridotta vascolarizzazione e sopraelevazione dell’emidiaframma destro .

Crisi dispnoiche improvvise con polipnea e senza ortopnea, tachicardia e dolore toracico

Storia di traumi e interventi chirurgici all’arto inferiore destro .

Obesità, fumo .

Variabile

Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1

Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1

Degenza a letto >3 gg 1

Chirurgia maggiore (4 settimane) 1

Edema di tutto l’arto o improntabile 1

Circolo collaterale superficiale 1

Polpaccio >3 cm del controlaterale 1

Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2

Wells et al, Lancet 1997;350:1795

Calcolo della probabilità di TVP :

Score di Wells

= + 2

Score=0 Bassa probabilità (3%)

Score=1-2 Media probabilità (17%)

Score 3 o più Alta probabilità (75%)

Wells et al, Lancet 1997;350:1795

Calcolo della probabilità di TVP :

Score di Wells

Calcolo della probabilità di TEP linee

guida 2001

Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti

Ed associato ad almeno uno dei tre segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) .

In presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .

Alta probabilità di TEP ( circa 90 % )


guida 2001

Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti

Ma non associato segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) .

O associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .

Probabilità Intermedia ( circa 50 % )


guida 2001

Assenza dei tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza ( esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … )

Bassa Probabilità ( circa 10 % )


guida 2001 Erano presenti due di tre sintomi pertinenti

( dispnea, dolore ) non spiegabili altrimenti, associati a segni radiografici compatibili con TEP ( aumento diametro dell’arteria polmonare discendente, zone ipoperefuse )

Non associati a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .

Probabilità Intermedia



prossima



•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II Iter diagnostico ( indagini strumentali di II

livello )livello )

•Terapia

•Follow up


Algoritmo diagnostico secondo linee guida

2001

Algoritmo diagnostico

TEP non massiva sospetta clinicamente

Quantificazione della probabilità clinica di TEP

D dimero plasmatico

= medio-alta

= 2.430 ng / ml

Probabilità clinica alta , D Dimero positivo:

INIZIO TERAPIA EPARINICA

Algoritmo diagnostico

Scintigrafia Scintigrafia polmonarepolmonare urgenteurgenteNetta ipoperfusione dei segmenti superiore e basale laterale del polmone di destra e di gran parte del segmento postero basale del polmone di sinistra .

Piccoli difetti subsegmentari in entrambe i polmoni .

PProbabilità medio-alta di TEProbabilità medio-alta di TEP

Eco doppler degli AAII urgenteEco doppler degli AAII urgenteTrombosi Trombosi della vena poplitea destra



prossima




•TerapiaTerapia

•Follow up


Poi infusione continua : 18 UI / Kg / h5.000 UI in bolo

Monitoraggio PTT dopo 6 ore e ogni 24 ore

TARGET : PTT Ratio 1,5 – 2,3

Monitoraggio PLT : prima di iniziare l’infusione e poi a giorni alterni

EGA ipossiemica in aria ambiente : TERPIA DI SUPPORTO ossigenoterapia

3.12.2002

Probabilità clinica di embolia polmonare intermedia – alta , D Dimero positivo:

INIZIO TERAPIA EPARINICA e.v

04.12.2002

Scintigrafia alta probabilità

INIZIO TAO

Monitoraggio INR ogni 24 ore

5 mg/die di warfarin le dosi successive vanno modificate sulla base dell’INR

TARGET : INR tra 2.0 e 3.0 . Oltre 3.0 il numero di recidive è identico,

e l’incidenza di compicanze emorragiche è quadrupla .

L’ embricazione deve durare almeno 4-5 giorni, l’eparina va sospesa dopo due giorni consecutivi

che l’INR è nei range terapeutici .




prossima




•Terapia

•Follow upFollow up


Scintigrafia Scintigrafia polmonarepolmonare del 04/12/02del 04/12/02

23/12/0223/12/02

Discreta riperfusione dei difetti precedentemente segnalati .

Follow Follow upup


EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa

dataparametro

03.12.02 12.12.02

pH 7,44 7,43

pO2 55,1 mmHg 85 mmHg

pCO2 33,1 mmHg 37,1 mmHg

Sat O2 93,2 % 96,8 %

HCO3 22,4 mmol/L 25,1 mmol/L

BE -1,6 mmol/L 0,6 mmol/L

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prossima




•Terapia

•Follow up


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