Casi clinici del mercoledì Tutor Dott. N. Brunetti-Pierri AIF Dott.ssa G. Cappuccio UNIVERSITA...

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Casi clinici del mercoledì Tutor Dott. N. Brunetti-Pierri AIF Dott.ssa G. Cappuccio UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Pediatria “Ipotonia, acidosi lattica, anemia ipocromica: sospetto di patologia mitocondriale?”
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    02-May-2015
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  • Casi clinici del mercoled Tutor Dott. N. Brunetti-Pierri AIF Dott.ssa G. Cappuccio UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Facolt di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Pediatria Ipotonia, acidosi lattica, anemia ipocromica: sospetto di patologia mitocondriale?
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  • Paolo, 3 anni e 10 mesi Motivo del ricovero: approfondimento diagnostico per ipotonia, ritardo dello sviluppo psicomotorio, lievi note dismorfiche, anemia Anamnesi familiare: non contributoria; madre con riferito tratto talassemico Anamnesi personale gravidica e perinatale: allecografia praticata in 16esima settimana di gestazione evidenza di cisti dei plessi corioidei, non evidente alle successive ecografie. Amniocentesi: cariotipo: 46, XY. Storia di MAF ridotti. APGAR 18, 59. Peso 3.060 Kg (10-25 ct), Lunghezza 49 cm (10- 25 ct), OFC: 34.5 cm (-2DS/M). ipotonia Alla nascita evidente ipotonia con riscontro di iperCKemia isolata (1550 con v.n. 250- 500 UI/ml) I II III
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  • Ipotonia Anamnesi personale patologica remota: Approfondimento diagnostico presso LOspedale Pediatrico Bambino Ges dove pratica valutazione di primo livello con esecuzione di: Lattato sierico 66.15 mg/dl (valori di riferimento 10- 60 mg/dl) Profilo tiroideo: nella norma Aminoacidemia, acilcarnitine nella norma Acidi organici urinari: nella norma Cariotipo standard: 46, XY Analisi di metilazione PWS: neg Isoelettrofocusing della trasferrina: nella norma Alfa-glucosidasi acida: negativo ECG ed eco-cardio: neg RMN encefalo con spettroscopia: ipomielinizzazione, picco di lattato a destra e riduzione delle dimensioni del corpo calloso
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  • Ipotonia Successivamente secondo consulto presso il Gaslini ove pratica: EAB: pH 7.27, HCO 3 16 mmol/L (21-28 mmol/L) Neurotrasmettitori e pterine plasmatiche urinarie e liquorali: nella norma EEG: evidenza di un focolaio epilettogeno in sede temporale posteriore di destra EMG: il tracciato non evidenzia la presenza di sicuri segni di sofferenza neurogena o miogena sul settore esaminato PEV: OD tracciato a morfologia regolare con tempo di latenza aumentato ed ampiezza ridotta; OS tracciato nei limiti della norma per morfologia, ampiezza e tempo di latenza. RMN encefalo: negativa Terapia: Keppra fl 150 ml: 100 mg (pari a 15 ml)/die Vitamina B2 cp 10 mg_; 1 cpr/die Sodio Bicarbonato; 5 mEq/L per 3 volte/die Carnitene fl 1 g/10 ml: fl due volte/die Vitamina B1 cpr 300 mg; 1 cpr/die Biotina cpr 5 mg: 1 cpr due volte/die Ubidecarenone fl: fl due volte/die Fisioterapia e psicomotricit
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  • Malattia mitocondriale? Analisi istologica su biopsia muscolare: Discreta variabilit del calibro fibrale, con presenza di fibre di dimensioni leggermente diminuite e fibre normodimensionate. Non si evidenziano fenomeni necrotici, n degenerativi, n infiammatori. Numerose fibre presentano delle microvacuolizzazioni, otticamente vuote. Con le ATPasi miofibrillari si ottiene una buona differenziazione tipologica fibrale con matenimento del mosiaco distributivo. Si osserva una riduzione generalizzata della colorazione per la COX. Con lOli red O si riscontra la presenza di microgocciole lipidiche nella maggior parte delle fibre soprattutto in quelle appartenenti al I tipo. Il quadro istopatologico evidenzia una sofferenza muscolare con elementi suggestivi per unalterazione dismetabolica ossidativa con accumulo di lipidi intracitoplasmatici.
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  • Attivit enzimatica della catena respiratoria: Il dosaggio degli enzimi della catena respiratoria evidenzia una riduzione di tutti i complessi dosati sia nei valori assoluti che nella valutazione relativa (attivit enzimatiche dei complessi espresse come rapporto rispetto allenzima della citrato sintetasi). Si evidenzia in modo particolare la riduzione dei valori di Citocromo ossidasi (COX complesso IV) con una attivit residua del 15%. Malattia mitocondriale? Valori dosati g/L Range di riferimento g/L NADH11.51(27.5- 39.5) Succinato Deidrogenasi 0.31(0.5- 0.75) COX0.301.8- 2.45 Citrato sintasi13.02(7.8- 10.9) Sequenziamento dei geni mitocondriali MTCO1, MTCO2, MTCO3 codificanti rispettivamente per le subunit I, II e III del complesso IV: non evidenti mutazioni nei geni codificati dal mtDNA.
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  • Giunge alla nostra osservazione Esame obiettivo allingresso: Bozze frontali prominenti, facies allungata, rima buccale aperta, dismorfismi auricolari. Motricit limitata dallipostenia, presenza di movimenti afinalistici di capo ed arti con tendenza al sorriso afinalistico. ROT rotulei elicitabili con difficolt. Ipotonia muscolare generalizzata, trofismo muscolare ai limiti inferiori della norma. Mantiene la posizione seduta imposta con sostegno bimanuale. Buon controllo del capo, lassit legamentosa alle estremit distali degli arti. Deambulazione autonoma non possibile. Con sostegno attivo bimanuale accenna qualche passo. Deviazione ulnare delle dita delle mani. Atteggiamento cifotico della colonna. Et 3 anni e 10/12, Peso= 10.12 Kg (