Carta dei Servizi · 2020-06-25 · Carta dei Servizi CARTA DEI SERVIZI CdS Rev. n. 2 del...

Carta dei Servizi CARTA DEI SERVIZI

CdS Rev. n. 2 del 07.02.2020 Pagina 1 di 46

Carta dei Servizi

Redazione

RGQ

Verifica:

RGQ

Approvazione:

Responsabile del centro



I N D I C E D E L L E S E Z I O N I D E L L A C A R T A D E I S E R V I Z I

Presentazione Sezione Prima

1. POLITICA DELLA QUALITÀ 2. PRESENTAZIONE DEL CENTRO 3. COME RAGGIUNGERCI 4. COME CONTATTARCI 5. PRINCIPI FONDAMENTALI

Sezione Seconda

1. RESPONSABILITÀ DEL PERSONALE 2. ACCESSO AI SERVIZI 3. LA STRUTTURA SANITARIA 4. TECNICHE OPERATIVE ADOTTATE ED INFORMAZIONI PER IL RICOVERO

(PMA) 5. INTERVENTI CHIRURGICI EXTRA PMA 6. SERVIZI ACCESSORI E COMFORT

Sezione Terza

1. STANDARD DI QUALITÀ 2. STRUMENTI DI VERIFICA PER IL RISPETTO DEGLI STANDARD 3. IMPEGNI E PROGRAMMI PER LA QUALITÀ

Sezione Quarta 1. MECCANISMI DI TUTELA E VERIFICA 2. INDAGINE SULLA SODDISFAZIONE DEI CLIENTI/ASSISTITI 3. ALL-CdS-01 ELENCO DELLE PRESTAZIONI 4. ALL-CdS-02 SCHEDA SODDISFAZIONE PAZIENTE 5. ALL-CdS-03 SCHEDA RECLAMI 6. ALL-CdS-04 COSTI ECONOMICI TRATTAMENTI PMA



G.le Paziente, Le presentiamo la Carta dei Servizi del Centro G.En.E.R.A. (Centro di Ginecologia Endocrinologia Embriologia e Riproduzione Assistita) Veneto, con lo scopo di rappresentare trasparenza e qualità in favore del Vostro diritto alla salute. Infatti la Carta dei Servizi Vi porta a conoscenza di tutti i reparti della nostra Struttura Sanitaria con tutti i servizi offerti e dei “percorsi” di qualità che seguiamo per assicurare il migliore livello dei servizi offerti. Non è quindi un semplice libretto informativo, ma uno strumento attraverso il quale si vuole instaurare un colloquio costruttivo e sempre rivolto al miglioramento di quanto è ancora perfettibile. È stata elaborata con l’apporto di tutto il personale medico e paramedico, ponendo grande attenzione ai suggerimenti dei nostri pazienti. La nostra Carta dei Servizi vuole in qualche modo far trasparire i principi ispiratori della gestione del Centro: umanità ed efficienza. L’introduzione dei nuovi modelli organizzativi rappresenta il risultato di un processo di revisione effettuata con l’ausilio di un Sistema di Gestione per la Qualità conforme ai requisiti degli Standard UNI EN ISO 9001, che ha promosso l’adozione di nuove modalità d’intervento ed i criteri di revisione di tutte le attività che vengono svolte nella Struttura al fine di renderle sempre più aderenti ai bisogni ed alle aspettative dei Pazienti. Vi preghiamo ed invitiamo, al fine di mantenere sempre vivi i nostri principi/obiettivi, di compilare il questionario ed i moduli allegati per esprimerci le Vostre opinioni ed i Vostri suggerimenti. Quanto è stato fatto è dovuto non solo alla volontà di operare in una prospettiva di qualità e di miglioramento continuo, ma anche di perseguire con maggiore impegno i valori deontologici ed etici che caratterizzano da sempre l’attività del Centro.

I nostri migliori auguri

La Direzione del Centro



Sezione Prima 1 - Politica della Qualità La politica per la qualità viene riportata in allegato al presente documento per comunicare alla ns. Utenza quali sono gli obiettivi ed i principi ispiratori della ns. struttura.

2 - Presentazione del Centro Il centro GENERA (Ginecologia ENdocrinologia, Embriologia e Riproduzione Assistita) VENETO ha sede legale in Via Enrico Fermi 1 36063 Marostica (VI). Il Centro GENERA nasce con l'intento di promuovere lo sviluppo della medicina e della biologia della riproduzione; svolge principalmente attività di ginecologia e biologia della riproduzione di I°, II° e III° livello ed in accordo alla normativa vigente attività di crioconservazione di Gameti ed Embrioni. L'équipe medica e biologica, ha elaborato metodologie atte a fornire un servizio diagnostico e terapeutico all'avanguardia. I cambiamenti in via di realizzazione nell'ambito sanitario, sono stati recepiti e concretizzati in un'organizzazione, che prevede la possibilità di svolgere attività chirurgiche in regime di ricovero diurno, grazie ad una evoluzione tecnica in ambito chirurgico ed anestesiologico, nel rispetto di alti standard di sicurezza. L'attuale organizzazione consente al paziente di non subire lo stress di un ricovero lungo e l'allontanamento dal contesto familiare e lavorativo. Inoltre la presenza di specialisti di provata professionalità, il lavoro di coordinamento tra i vari operatori di discipline diverse, dalla ginecologia all'andrologia, dalla chirurgia generale all'anestesiologia, dalla diagnostica prenatale alla diagnostica di laboratorio, la informatizzazione di tutti i servizi, il confronto dei risultati ottenuti, il costante controllo di qualità, il rapporto con altre strutture italiane ed estere, il ricorso continuo al counselling, hanno reso possibile, sotto il profilo medico e psicologico, un modo nuovo e moderno di assistere il paziente. Il centro GENERA (Ginecologia ENdocrinologia, Embriologia e Riproduzione Assistita) svolge le proprie attività presso la sede operativa di Marostica (VI) presso il centro Salus ai quali affida in outsourcing la gestione delle strutture organizzative relativamente a:

• Servizio di accettazione Pazienti • Archiviazione cartelle cliniche • Servizio smaltimento rifiuti sanitari • Sicurezza e prevenzione



3 - Come Raggiungerci Il Centro è situato in Via Fermi,1 Marostica ed è facilmente raggiungibile mediante la SS 248 Viale Vicenza. . 4 - Come Contattarci I pazienti possono contarci per effettuare prenotazioni o per assistenza: Cod. Centro nr. 050041 Telefono: 0424.72799 Fax: 0424.470288



5 - Principi Fondamentali Nell’espletamento delle varie attività, il Centro si è sempre impegnato al rispetto del cittadino come soggetto del diritto inalienabile alla salute ed ha considerato ogni persona che si rivolge alla Struttura nella duplice veste di: paziente, in quanto portatore di un bisogno diagnostico/terapeutico. utente, in quanto ha riposto la sua fiducia nella Struttura. Per perseguire tali obiettivi, il Centro ha come punti di riferimento i seguenti principi: • salvaguardare i principi di uguaglianza e di imparzialità verso tutti i pazienti del Centro; • assicurare trasparenza e semplicità dei percorsi amministrativi; • raggiungere efficienza organizzativa attraverso l’attenta rilevazione dei suggerimenti dei

pazienti; • mantenere efficacia tecnica seguendo costantemente l’evoluzione delle scienze; • attivare una formazione continua ed una partecipazione di tutto il personale paramedico e

medico, operante presso la Struttura per crescere insieme e migliorare ogni giorno le nostre offerte di servizi e prestazioni.

Il Paziente ha diritto, inoltre, a presentare reclami e istanze riguardo a servizi erogati non in conformità ai principi enunciati; può produrre documenti, formulare suggerimenti per il miglioramento del servizio ed ha a disposizione come strumento per esprimere la propria opinione e valutazione sui servizi erogati “la scheda di valutazione del grado di soddisfazione cliente", periodicamente analizzata. Efficienza ed Efficacia, nell’espletamento delle prestazioni e nel raggiungimento degli obiettivi attraverso la messa in atto di metodologie di lavoro scientificamente valide ed aggiornate e l’applicazione di una buona pratica quotidiana in collaborazione sia con l’assistito che con la famiglia. In particolare, l'Efficienza della struttura e l'Efficacia delle prestazioni offerte sono garantiti dall'applicazione di: - piani di miglioramento della qualità del servizio - iniziative terapeutiche necessarie a raggiungere l'esito desiderato con l'applicazione della

buona pratica professionale quotidiana e la collaborazione sia del Paziente nell'osservare le prescrizioni assegnategli, sia della famiglia nell'integrare le raccomandazioni di assistenza post terapeutica.



Sezione Seconda 1 - Responsabilità del personale La struttura organizzativa è schematizzata seguente tabella ove sono indicate le principali responsabilità del personale.

FUNZIONE RESPONSABILE Direttore Sanitario Dr.Bartolomeo De Vivo Direzione Clinica Centro Genera Dr. Filippo Maria Ubaldi Responsabile Gestione Qualità Dr.ssa Gemma Fabozzi Responsabile del trattamento Dr. Filippo Maria Ubaldi Responsabile del trattamento, facente veci del Direttore Clinico in caso di assenza Dr.ssa Laura Buffo

Responsabile del trattamento Dr. Antonio Ciconte Responsabile del trattamento Dr.ssa Silvia Venanzi Responsabile del trattamento Dr. Antonio Gugole Responsabile del trattamento Dr.ssa Cinzia Gentile Responsabile del trattamento Dr. Antonino Lo Re Responsabile del trattamento Dr.ssa Emanuela Marchesan Direttore del laboratorio embriologia, e crioconservazione Dr.ssa Laura Francesca Rienzi Referente laboratorio, supervisore, facente veci del Direttore del laboratorio embriologia e crioconservazione in caso di assenza

Dr.ssa Ludovica Dusi

Referente laboratorio Dr.ssa Benedetta Iussig Referente laboratorio Dr.ssa Sara Bertelle Infermiere Antonio Munari Infermiere Claudia Fogal Infermiere Rosanna Scanagatta Referente accettazione Chiara Sommacale Oculista Dr.ssa Simonetta Morselli Oculista Dr. Romeo Altafini Oculista Dr. Alberto Amisano Oculista Dr. Antonio Toso Oculista Dr. Ugo Cimberle Oculista Dr. Alessandro De Gregorio Otorinolaringoiatra Dr. Giuliano Menaldo Ortopedico Dr. Nicola Bizzotto Ortopedico Dr. Davide Ranaldo Chirurgo generale/vascolare Dr. Stefano Ghiro Anestesista Dr. Bartolomeo De Vivo



Organigramma

INFERMIERI ANTONIO MUNARI

ROSANNA SCANAGATTA CLAUDIA FOGAL

DIREZIONE CLINICA Dr. FILIPPO MARIA UBALDI

Ginecologo

REFERENTE ACCETTAZIONE CHIARA SOMMACALE

RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO PMA

GINECOLOGI Dr. FILIPPO MARIA UBALDI

Dr ANTONIO CICONTE Dr.ssa SILVIA VENANZI Dr.ssa LAURA BUFFO

Dr. ANTONIO GUGOLE Dr.ssa CINZIA GENTILE Dr. ANTONINO LO RE

DIREZIONE DEL LABORATORIO EMBRIOLOGIA

E CRIOCONSERVAZIONE GAMETI Dr.ssa LAURA RIENZI - Biologa

REFERENTI LABORATORIO BIOLOGI/BIOTECNOLOGI Dr.ssa BENEDETTA IUSSIG

Dr.ssa LUDOVICA DUSI Dr.ssa SARA BERTELLE

OCULISTI Dr ssa SIMONETTA MORSELLI

Dr. ROMEO ALTAFINI Dr. ALBERTO AMISANO

Dr. ANTONIO TOSO Dr. UGO CIMBERLE

Dr. ALESSANDRO DE GREGORIO CHIRURGHI GENERALI/VASCOLARI

Dr. STEFANO GHIRO ORTOPEDICI Dr. NICOLA BIZZOTTO Dr. DAVIDE RAMALDO

OTORINOLARINGOIATRI Dr GIULIANO MENALDO

ANESTESISTI Dr. BARTOLOMEO DE VIVO

DIREZIONE SANITARIA Dr. BARTOLOMEO DE VIVO



Responsabile Clinico del Centro PMA

Dr. FILIPPO MARIA UBALDI Medico Chirurgo, Specialista in Ostetricia

e Ginecologia

REFERENTI AMMINISTRATIVI CHIARA SOMMACALE

RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO PMA

Ginecologi

Dr. FILIPPO MARIA UBALDI Dr. ssa LAURA BUFFO Dr. ANTONIO GUGOLE Dr. ANTONIO CICONTE Dr.ssa SILVIA VENANZI Dr.ssa CINZIA GENTILE Dr. ANTONINO LO RE Dr.ssa EMANUELA MARCHESAN

RESPONSABILE DEL LABORATORIO EMBRIOLOGIA SEMINOLOGIA

E CRIOCONSERVAZIONE Biologa

Dr.ssa LAURA FRANCESCA

RIENZI

Referente Gestione Qualità PMA

Dr.ssa GEMMA FABOZZI

CONSULENZE SPECIALISTICHE

Andrologo: Dr. CARETTA NICOLA

Genetista:

Dr. DANIELA ZUCCARELLO

Psicologa: Dr.ssa TOLARDO ALESSIA Dr.ssa SASSO VALENTINA

INFERMIERE DI SALA OPERATORIA ANTONIO MUNARI ROSANNA SCANAGATTA CLAUDIA FOGAL

REFERENTI DI LABORATORIO Biologi/Biotecnologi

Dr.ssa SARA BERTELLE Dr.ssa LUDOVICA DUSI

Dr.ssa BENEDETTA IUSSIG



2 – Accesso ai servizi

Giorni Orario di apertura del centro Lunedì—Venerdì 8:30 ÷ 19:00

Prenotazione L'accesso ai servizi avviene attraverso la prenotazione della prestazione di persona o telefonicamente con un operatore dello sportello Accettazione. La prestazione può essere prenotata: • dal paziente • dal medico di famiglia • dal medico curante specialista Inoltre, durante la fase di prenotazione, verrà richiesta al paziente la presentazione della documentazione sanitaria pregressa, di modo ché possa essere consultata durante le attività diagnostiche. Accettazione Amministrativa L’accettazione viene effettuata personalmente dal Paziente il giorno dell’erogazione della prestazione richiesta presso lo Sportello Accettazione negli orari sopra riportati. Il Paziente al momento dell’accettazione è tenuto ad esibire un documento di riconoscimento valido. L’ufficio Accettazione fornisce al paziente questa Carta dei Servizi e tutte le eventuali ulteriori informazioni al fine di informare il paziente sulle norme interne al Centro. Il Centro opera nel pieno rispetto della legge sulla privacy, garantendo ai suoi ospiti la massima tutela nel trattamento dei dati personali e sensibili. Il pagamento della prestazione richiesta avviene, successivamente, all’erogazione della stessa da parte della Struttura con il conseguente rilascio di Fattura.



3 – Informazioni sulla Struttura Sanitaria Il centro GENERA VENETO si avvale per l’erogazione delle prestazioni: Requisiti impiantistici La sala operatoria utilizzata dal centro è dotata di condizionamento ambientale che assicura le seguenti caratteristiche idrotermiche: - temperatura interna invernale ed estiva compresa tra 20-24° C. - umidità relativa estiva e invernale 40-60% - ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo) 20v/h - filtraggio aria 99.97% - Impianto di gas medicali e impianto di aspirazione di gas anestetici. - Stazione di riduzione della pressione per il reparto operatorio - Impianto allarmi di segnalazione esaurimento gas medicali/tecnici Sicurezza La struttura è stata progettata secondo criteri di massima sicurezza per il paziente: ricambi dell'aria in sala operatoria, spazi separati dal resto della struttura mediante ambienti filtro, climatizzazione ad aria primaria con idonee condizioni di temperatura ed umidità, impianto elettrico con nodi equipotenziali, gruppo di continuità, gruppo elettrogeno, attrezzature tecnologicamente avanzate.



AMBULATORI CHIRURGICI Al piano terra si trova l’area chirurgica, e i laboratori di embriologia, andrologia e crioconservazione. E’ inoltre presente un ambiente a disposizione dei pazienti per la produzione del campione seminale. La sala operatoria, attrezzata con le più sofisticate apparecchiature è dedicata prevalentemente alla Procreazione Medicalmente Assistita ed in minor misura ad interventi di oculistica, ORL, ortopedia e chirurgia generale/vascolare. LABORATORI I laboratori di embriologia sono anch’essi attrezzati con le più moderne apparecchiature. Lo scopo di questi laboratori è di mantenere nelle condizioni ideali i gameti (ovociti e spermatozoi) e gli embrioni durante tutte le fasi del trattamento e di ottimizzare la loro valutazione. Sono stati quindi selezionati i migliori mezzi di coltura, incubatori (con controllo sia dell’anidride carbonica, che dell’ossigeno) in numero tale da garantire una coltura personalizzata degli embrioni, e materiali plastici atossici testati per colture embrionali che permettono quindi di supportare nel migliore dei modi lo sviluppo embrionale in laboratorio. E’ inoltre disponibile un sistema di electronic witnessing (EWS) all’avanguadia, che garantisce sicurezza e tracciabilità di tutti i materiali e processi. L’alta qualità tecnologica del centro, la competenza di tutti gli operatori e il continuo aggiornamento tecnico-scientifico ha permesso di ottenere risultati in linea con i migliori centri del mondo ampiamente riportati sulle più importante riviste scientifiche internazionali del settore. PRENOTAZIONE E ACCETTAZIONE L’accesso ai servizi, affidato in outsourcing a Salus srl, avviene attraverso la prenotazione della prestazione di persona o telefonicamente con un operatore dello sportello Accettazione . Durante la fase di prenotazione, verrà richiesta al paziente la presentazione della documentazione sanitaria pregressa, in modo che possa essere consultata durante le attività diagnostiche. Oltre all’aspetto squisitamente clinico la struttura pone particolare attenzione al clima sereno famigliare di cui la coppia necessita nel particolare percorso che ha deciso di affrontare. L’accettazione dei pazienti è particolarmente curata. Un addetto alla reception è ad esclusiva disposizione di questo ramo di attività. Fin dal primo approccio al desk diventa fondamentale il rapporto umano; l’addetto ha il compito di affiancare la coppia durante il percorso di terapia e di intervento, di assecondare le esigenze di privacy determinando così una situazione più agevole possibile. A questa figura si associa l’infermiere professionale che entra nel merito più clinico di accettazione della paziente e della cura pre e post intervento. Anche in questo caso particolari e accoglienti ambienti sono messi a disposizione della coppia.



4 - Tecniche operative adottate ed informazioni per il ricovero (PMA) Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) IUI - Inseminazione Intrauterina FIVET Fertilizzazione In Vitro e Trasferimento di Embrioni

ICSI - Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo

Prelievo chirurgico di spermatozoi: FNA/PESA – Aspirazione Percutanea Testicolare/Epididimaria degli Spermatozoi MESA - Prelievo microchirurgico di spermatozoi epididimari TESE - Prelievo Testicolare degli Spermatozoi Prelievo cellule embrionali per Test genetico pre-impianto (PGT-A, PGT-SR e PGT-M) e diagnosi. Crioconservazione: Ovociti, Spermatozoi, Embrioni (nei limiti della normativa vigente)

Esclusioni Prelievo e congelamento di tessuto ovarico. A seguito della sentenza della corte costituzionale 162/2014, è stata recentemente introdotta presso il centro GENERA la possibilità di effettuare tecniche di PMA tipo eterologo.



IUI INSEMINAZIONE INTRAUTERINA L'inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica più semplice (I livello) di Procreazione Medicalmente Assistita. Per questa tecnica il liquido seminale, opportunamente preparato in laboratorio, viene depositato nella cavità uterina. Lo scopo della IUI è di incrementare la densità di gameti nel sito dove avviene in vivo la fecondazione. Questa procedura richiede: - assunzione da parte della paziente di farmaci per la crescita follicolare multipla di durata variabile tra i 7 e 10 gg - monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare per definire i dosaggi farmacologici e il momento preciso della IUI - trasferimento in utero per via tran-vaginale degli spermatozoi trattati tramite un sottile catetere

L’ Inseminazione Intrauterina viene eseguita in regime ambulatoriale, è indolore e non richiede particolari accorgimenti successivi da parte della donna. Questa tecnica può essere indicata in casi di:

• fattore psicologico • disfunzione erettile • eiaculazione retrograda • vaginismo • impotenza • causa immunologica • lieve e moderato fattore maschile • infertilità idiopatica • endometriosi lieve e moderata

E’ comunque condizione necessaria la pervietà di una o entrambe le tube cioè l’assenza d’impedimenti strutturali a livello tubarico. I risultati che si possono ottenere in termini di tasso di gravidanza variano tra il 5% e il 25% (3 cicli di trattamento) e dipendono da: - età della donna - numero di follicoli ottenuti dopo stimolazione ovarica - eziologia e durata della infertilità - qualità e numero di spermatozoi selezionati dopo preparazione (IMC inseminating motile count)



FIVET (FERTILIZZAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DI EMBRIONI) Il termine FIVET (PMA di II livello), indica una tecnica di laboratorio che consente l’incontro, in vitro, tra i gameti femminili ottenuti mediante aspirazione trasvaginale del liquido follicolare e quelli maschili ottenuti in seguito alla preparazione del campione di liquido seminale. Gli embrioni ottenuti a seguito della fecondazione ovocitaria vengono trasferiti nella cavità uterina dopo 2 o 3 giorni dal prelievo dei gameti. Le indicazioni principali per la FIVET sono:

• patologia tubarica • fattore maschile di grado lieve o moderato • endometriosi • prematura riduzione della riserva ovarica • ripetuti fallimenti di inseminazioni intrauterine • fattore immunologico • infertilità idiopatica

A tali tecniche possono accedere le coppie con sterilità o infertilità da causa irreversibile, accertata e certificata mediante adeguato iter diagnostico con età inferiore a 50 anni della partner femminile (sono escluse dalle tecniche donne di età superiore a 50 anni per l’alta incidenza di complicanze ostetriche). La tecnica FIVET prevede numerose fasi, ognuna delle quali è di fondamentale importanza per la buona riuscita del trattamento. 1. Stimolazione ovarica 2. Prelievo ovocitario 3. Raccolta e preparazione del liquido seminale 4. Fertilizzazione in vitro degli ovociti 5. ICSI, laser-ICSI, IMSI 6. Coltura e Trasferimento embrionale



Stimolazione ovarica Il trattamento richiede l’utilizzazione di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla. A seconda del protocollo di stimolazione utilizzato la durata dell’intero ciclo di stimolazione ovarica varia da 10 a 20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alle caratteristiche della riserva ovarica, dell'età e della storia clinica della paziente. • Nel protocollo agonista la paziente comincia dal 21° giorno del ciclo mestruale la

somministrazione di un agonista del GnRH (GnRH-a) per bloccare transitoriamente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione spontanea. Il 3°-5°giorno del ciclo successivo la paziente inizia la vera stimolazione ovarica con gonadotropine. La crescita follicolare viene controllata mediante indagini ecografiche seriate per un totale di 3-5 volte e prelievi di sangue per i dosaggi ormonali. Questi controlli consentono di modulare su ogni singola paziente il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta.

• Nel protocollo antagonista la paziente inizia direttamente dal 2°-4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali. Quando si sono ottenuti dei follicoli >14mm, la paziente comincia un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.

Una volta ottenuti 2 o più follicoli con un diametro superiore a 17-18mm si induce l’ovulazione multipla attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) 34-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Questo ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli dal loro distacco dalla parete follicolare. In casi selezionati il monitoraggio può avvenire seguendo la crescita dell’unico follicolo prodotto spontaneamente durante il ciclo naturale (o ciclo spontaneo) della paziente. La fecondazione assistita su ciclo spontaneo può essere una tecnica alternativa rivolta alle pazienti con una ridotta riserva ovarica che non producono molti ovociti con la stimolazione o che hanno affrontato diversi cicli di FIVET senza ottenere risultati. E' da sottolineare che in questi casi il trasferimento embrionario (di un solo embrione) si verifica nel 40-50% dei cicli iniziati.



Prelievo ovocitario Il prelievo ovocitario richiede un breve ricovero presso i reparti di degenza della Clinic. L’accettazione avviene come descritto nella carta dei servizi della struttura. L’intervento avviene per via trans-vaginale sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria e in certi casi anche Albumina umana per la prevenzione della Sindrome da Iperstimolazione Ovarica. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>16mm), vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente al microscopio per la ricerca degli ovociti.

Raccolta e preparazione del liquido seminale La mattina dell’intervento di prelievo ovocitario il partner maschile effettua la raccolta del liquido seminale. La raccolta avviene nella stanza di degenza a disposizione della coppia il giorno dell’intervento. Presso la nostra struttura è anche a disposizione un apposito locale provvisto di televisione e DVD, per facilitare tale procedura. Il campione di liquido seminale viene quindi preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi. In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di aneiaculazione gli spermatozoi potranno essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (vedi TESE, TESA/PESA). Fertilizzazione in vitro degli ovociti Gli ovociti prelevati vengono prima classificati e quindi inseminati. La loro fecondazione in vitro può avvenire mediante tecnica classica FIVET o tecnica di micromanipolazione ICSI (vedi paragrafo ICSI). La scelta della tecnica d’ inseminazione viene valutata dai biologi il giorno dell’intervento. Potrà essere diversa da quella prestabilita in base alla qualità e al numero dei gameti (ovociti, spermatozoi) e all’eventuale congelamento ovocitario. Nel 10-20% dei casi può comunque non avvenire la fecondazione e/o la divisione cellulare per cui non é possibile più procedere al trasferimento degli embrioni in utero. La fecondazione in vitro classica (FIVET) consiste semplicemente nel mettere in contatto gli spermatozoi selezionati con gli ovociti prelevati ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno (cellule del cumulo e della corona radiata). Sono quindi gli spermatozoi a dovere attraversare da soli le barriere ovcitarie.



ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) L’ICSI è una tecnica di micromanipolazione introdotta nella pratica clinica per risolvere casi di infertilità dovuti soprattutto a un fattore maschile di grado severo, ma che trova indicazione anche in caso di precedenti fallimenti con tecnica FIVET ed in caso di limitazioni nel numero di uova disponibili per l’inseminazione. Non esistono sostanziali differenze nella preparazione di un ciclo di ICSI rispetto alla tradizionale FIVET, tranne per ciò che riguarda le procedure di laboratorio.

Questa tecnica consiste infatti nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata, ed ad introdurre un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario. Per questa procedura è necessario uno strumento di laboratorio che prende il nome di micromanipolatore. Nel nostro centro sono presenti due micromanipolatori di ultimissima generazione provvisti di Laser, polarizzatore ed altissima definizione. La ICSI offre l’enorme vantaggio di poter osservare e selezionare i gameti (ovociti e spermatozoi) prima del loro utilizzo. Valutazione dell'ovocita L’ovocita viene valutato secondo due criteri: maturità nucleare ed aspetto morfologico.

L’ovocita viene considerato maturo (da un punto di vista nucleare), e quindi utilizzabile per una inseminazione in vitro, se ha raggiunto lo stadio di metafase II. In questo stadio nell’ovocita è presente il fuso meiotico (struttura birinfrangente costituita da microtubuli che mantengono allineati i cromosomi ovocitari sul piano metafasico). Uno studio dai noi effettuato (Rienzi et al., 2003) ha dimostrato una correlazione tra la presenza e la posizione fuso meiotico, analizzato con un particolare strumento (Spindle View) e le potenzialità di sviluppo dell’ovocita sottoposto ad ICSI. Il citoplasma ovocitario, da un punto di vista morfologico, può presentare diversi tipi di polimorfismi: granulosità, presenze di organelli o vescicole, accumulo di cisterne del reticolo citoplasmatico liscio, presenze di aree del citoplasma con assenza di organelli e/o vacuoli. Il nostro gruppo ha recentemente dimostrato una correlazione tra alcune di queste caratteristiche e la capacità di sviluppo degli ovociti (Rienzi et al., 2008). Nel nostro centro vengono quindi selezionati gli ovociti non solo in base alla loro maturità ma anche in base alla loro qualità. In alcuni casi in presenza di ovociti con particolari caratteristiche morfologiche viene effettuata la Laser-ICSI (Rienzi et al., Fertil. Steril. 2001). Questa tecnica permette di assottigliare mediante un laser una piccola parte dell’involucro esterno dell’ovocita (zona pellucida) per ridurre la pressione esercitata durante l’iniezione. In questo modo si riduce lo stress meccanico dovuto alla tecnica di iniezione che può danneggiare gli ovociti più fragili compromettendone la sopravvivenza.



Valutazione dello spermatozoo Gli spermatozoi sono normalmente osservati e selezionati ad un ingrandimento di 400 volte.



Coltura e trasferimento embrionale In seguito alla fusione tra lo spermatozoo e l’ovocita si innesca una cascata di eventi che porta alla formazione dell’embrione. I segni dell’avvenuta fecondazione vengono espressi dopo 18-20 ore dall’inseminazione degli ovociti. All’interno della cellula fecondata (zigote) si osserva infatti la presenza di due nuclei che portano rispettivamente l’informazione genetica uno di origine materna e l’altro di origine paterna. Dopo un ulteriore periodo di coltura in vitro (per un totale di 48-72 ore) si valuta il numero degli embrioni che si sono formati e la qualità embrionaria. La classificazione degli embrioni allo stadio di 2-8 cellule si basa nel nostro centro su 4 criteri: - numero di cellule presenti nell’embrione (velocità di crescita) - simmetria delle cellule - presenza di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino dell’embrione - identificazione del nucleo (o di eventuali multinucleazioni) presente in ogni cellula Man mano che l’embrione si divide aumenta il numero di cellule e diminuisce la loro dimensione. Inoltre le cellule iniziano a compattarsi fino a raggiungere uno stadio chiamato morula in cui non è più possibile contarle. A questo punto all’interno dell’embrione inizia a formarsi una cavità che in principio è piccola e si vede appena (stadio di preblastula). Infine tale cavità si espande e le cellule si dispongono tutte intorno ad essa, a eccezione di una piccola massa che sporge al suo interno: si arriva così allo stadio di blastocisti. Una blastocisti normale è costituita da una massa di cellule interna che corrisponde all’embrione vero e proprio (innercell mass ICM), da un tappeto cellulare compatto che ne costituisce tutta la superficie sferica (trofectoderma TE) e da una cavità centrale (blastocele). Per valutarne la qualità si deve considerare il numero di cellule che compongono l’inner mass e di quelle che compongono il tappeto cellulare. Più sono piccole e numerose più la blastocisti è di buona qualità.

La qualità di un embrione è data da un insieme di parametri che devono essere accuratamente valutati durante le varie fasi di sviluppo. L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento FIVET e deve quindi essere considerata di primaria importanza. Di fondamentale importanza è altresì la qualità della coltura in vitro degli ovociti/zigoti/embrioni. Essa viene effettuata nel nostro laboratorio in condizioni ottimali di pH e temperatura mediante l’utilizzo di particolari mezzi di coltura e di un numero adeguato di incubatori (>20) idonei a fornire le condizioni migliori per lo sviluppo e la crescita embrionale. Il trasferimento embrionale viene effettuato nella sala operatoria. Gli embrioni vitali ottenuti vengono trasferiti in cavità uterina per via vaginale tramite un sottile catetere.



Questa procedura risulta essere indolore e non richiede pertanto anestesia ne ricovero. Il giorno successivo al transfer d’embrioni la paziente inizia la somministrazione di Progesterone naturale per via vaginale per il sostegno della fase luteale.



Prelievo chirurgico di spermatozoi (FNA/PESA, MESA, TESE) Le azoospermie si dividono in ostruttive e non ostruttive (o secretorie) a seconda che l’assenza di spermatozooi nell’eiaculato sia causata rispettivamente da un’ostruzione dei dotti deferenti o ad un’alterazione primaria o secondaria della spermatogenesi. Le azoospermie ostruttive possono essere:

• post-infettive • post-chirurgiche (vasectomia) • congenite (assenza bilaterale dei vasi deferenti)

In tutti questi casi la spermatogenesi è conservata ed è quindi possibile recuperare spermatozoi chirurgicamente Le azoospermie secretorie possono essere dovute a:

• criptorchidismo • orchiti • trauma o torsioni testicolare • radio o chemioterapia • anomalie cromosomiche (47,xxy syndrome di Klinefelter, sindrome 47,xyy, 46,xy del,yq11) • cause genetiche ignote

In base al quadro istologico si distinguono in:

1. ipospermatogenesi 2. sindrome a sole cellule del sertoli 3. arresto maturativi 4. sclerosi

Le probabilità di trovare spermatozoi maturi chirurgicamente è strettamente legata al suddetto quadro. Nella pratica clinica sono state introdotte diverse tecniche chiurgiche per il recupero degli spermatozoi dagli epididimi e/o dal testicolo (MESA, PESA, TESE, FNA). FNA/PESA-MESA (Aspirazione Percutanea Testicolare/Epididimaria degli Spermatozoi; Prelievo Microchirurgico Epididimario di spermatozoi) Tali tecniche possono essere valide per quei pazienti in cui la produzione di spermatozoi da parte dei testicoli è normale, ma la loro emissione con l’eiaculazione è impedita da un ostruzione che può essere localizzata a vari livelli delle vie seminali. Esse consistono nell’aspirare, previa anestesia locale, gli spermatozoi per via transcutanea a livello testicolare o dell’epididimo mediante un semplice ago da infusione endovenosa. Il prelievo degli spermatozoi epididimari puo essere effettuato anche mediante procedura microchirurgica (MESA). Gli spermatozoi così recuperati vengono utilizzati per la fecondazione con tecnica ICSI. TESE (Prelievo Testicolare di Spermatozoi) L’intervento di TESE consiste nel prelevare piccolissimi frammenti di tessuto testicolare in uno o entrambi i testicoli. Questo intervento si può eseguire in anestesia locale. Questa tecnica viene indicata in caso di azoospermia ostruttiva quando l’aspirazione percutanea (TESA/PESA) fallisce o non è conveniente o in caso di azoospermia secretoria. Gli spermatozoi eventualmente recuperati possono essere utilizzati per la crioconservazione e/o la fecondazione con tecnica ICSI.



Diagnosi genetica pre-impianto (pgt) Le coppie che si sottopongono ad un ciclo di fecondazione in vitro possono richiedere di essere informate sullo stato di salute degli embrioni prodotti (articolo 14, punto 5, legge 40/2004). In questi casi, se vi sono le indicazioni, si può procedere con la diagnosi genetica pre-impianto. La diagnosi genetica pre-impianto (PGT) è una procedura che permette di identificare la presenza di malattie genetiche ereditarie o di alterazioni cromosomiche in embrioni in fasi molto precoci di sviluppo. Le indicazioni alla diagnosi genetica pre-impianto sono:

• Malattie monogeniche (fibrosi cistica, beta talassemia) (PGT-M) • Traslocazioni cromosomiche (anomalie nella struttura dei cromosomi) (PGT-SR) • Studio dell’assetto cromosomico embrionale (anomalie nel numero dei cromosomi) indicato

per pazienti con età avanzata, pazienti con mosaicismo cromosomico, pazienti con ripetuti fallimenti d’impianto o abortività ricorrente. (PGT-A)

Il materiale su cui viene eseguito l’esame genetico può essere rappresentato da corpo polare ovocitario, una singola cellula embrionale prelevata al terzo giorno di coltura in vitro (blastomero) o da più cellule prelevate al quinto/sesto giorno di coltura in vitro (trofoectoderma). La tecnica di prelievo consiste nel praticare un foro nella zona pellucida che circonda l’embrione mediante l’utilizzo di un raggio laser. Le cellule prelevate mediante l’impiego di un micromanipolatore vengono riposte in delle provette e

inviate al centro di genetica molecolare che effettuerà l’analisi (vedi figura). Per l'analisi delle anomalie cromosomiche numeriche (PGT-A; PGT-SR) è utilizzata in questo centro la tecnica NGS (Next Generation Sequencing), in cui si analizzano le anomalie numeriche della totalità dei cromosomi che compongono il nostro genoma e i riarrangiamenti cromosomici (inversioni e traslocazioni reciproche). Invece, per l’analisi delle malattie monogeniche (PGT-M) è utilizzata la tecnica qPCR (quantitative Polymerase Chian Reaction).



Crioconservazione dei gameti (ovociti e spermatozoi)

Crioconservazione degli ovociti Con l’entrata in vigore della Legge 40/2004 la crioconservazione degli ovociti ha trovato ampia applicazione. Esistono due modalità di crioconservazione ovocitaria che differiscono per la concentrazione di crioprotettori utilizzati e per la durata del tempo di congelamento. Queste due procedure prendono il nome di congelamento lento e congelamento rapido (o vitrificazione). In entrambi i casi a metodica di fecondazione degli ovocti scongelati è la ICSI indipendentemente dalla qualità del liquido seminale. La sopravvivenza degli ovociti dopo scongelamento riportata in letteratura varia tra il 30% e il 90%. Nel nostro Laboratorio sono stati effettuati studi per valutare l’efficacia delle diverse metodiche ed il loro grado di invasività sugli ovociti ed in particolare sul fuso meiotico ovocitario (Larman et al., 2007; Gardner et al., 2008; Rienzi et al., 2010; Ubaldi et al., 2010; Rienzi et al., 2012). Il congelamento degli ovociti mediante vitrificazione è ritenuta oggi essere la tecnica più efficace, ed è quindi quella adottata nel nostro centro dal 2008 con ottimi risultati in termini di sopravvivenza (>90%) e sviluppo embrionale (risultato essere simile a quello ottenuto con gli ovociti freschi). I tassi di gravidanza sono anch’essi molto incoraggianti (vedi probabilità di successo). E’ però da sottolineare che i nostri dati e i dati presenti in letteratura non presentano casistiche cliniche di entità sufficiente per trarre conclusioni relative alla salute dei bambini nati a seguito della crioconservazione ovocita ria. Non vengono ad oggi riportati aumenti di alcuna patologia. La valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è comunque molto difficile. E’ ragionevole presumere una incidenza di anomalie cromosomiche e di malformazioni non inferiori a quella riscontrata nei bambini nati dopo ICSI. Crioconservazione degli spermatozoi La crioconservazione degli spermatozoi è una tecnica volta a garantire l’autoconservazione dei gameti maschili per quei pazienti che devono sottoporsi a cure radio-chemioterapiche che possono compromettere irreversibilmente la produzione di spermatozoi vitali. Questa tecnica può essere rivolta anche a pazienti che hanno una severa alterazione dei parametri del liquido seminale (severa oligoastenoteratospermia) per garantire la conservazione degli spermatozoi in caso di peggioramento della capacità riproduttiva nel tempo. Questa tecnica consente inoltre di crioconservare gli spermatozoi ottenuti chirurgicamente dal testicolo o dall’epididimo al fine di evitare al paziente di sottoporsi ad intervento chirurgico per ogni ciclo di fecondazione assistita affrontato. Crioconservazione degli embrioni La Legge 40/2004 sulla fecondazione assistita non consente il congelamento degli embrioni tranne nei casi in cui non risulti possibile trasferire gli embrioni per grave e documentato stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione. Inoltre, in deroga al principio generale di divieto di crioconservazione, potranno essere crioconservati gli eventuali embrioni soprannumerari ove il loro trasferimento risulti contrario o alle esigenze di procreazione o all’interesse alla salute del paziente (Sentenza Corte Costituzionale n.151/2009). Qualsiasi embrione che non sia trasferito in utero verrà congelato con onere a carico del centro in attesa del futuro impianto.



PROBABILITÀ DI SUCCESSO DELLA FIVET/ICSI Nel triennio 2016-2018 sono stati effettuati presso il Centro GENERA VENETO 694 cicli di prelievo ovocitario (OPU) per fecondazione assistita (FIVET-ICSI) di cui 590 (85%) sono giunti al trasferimento embrionale (ET) con embrioni freschi e/o congelati. L'età media delle pazienti trattate è di 36.8 anni. Il numero medio di ovociti maturi ottenuti è stato di 7.8 per ciclo di stimolazione. Questo numero varia notevolmente a seconda dell’età della donna, della riserva ovarica e del protocollo di stimolazione. Nelle donne con età inferiore a 35 anni vengono di media ottenuti circa 11,3 ovociti maturi. Il numero di ovociti da inseminare non è stato fisso ma è determinato dal medico responsabile del trattamento in modo da ottimizzare il trattamento nel caso specifico (sentenza corte costituzionale 151/2009). Nel biennio 2018-2019 il tasso di fecondazione ovocitaria è risultato essere pari al 73,3% con ovociti freschi omologhi e 80,1% con ovociti congelati eterologhi. Il tasso di sviluppo a blastocisti è risultato essere del 40,1% dopo l’inseminazione di ovociti freschi omologhi e 58,9% con ovociti di donatrice. (Figura 1). La probabilità di ottenere una nascita viene espressa in percentuale per prelievo ovocitario (OPU) e per embryo transfer (ET). Vengono di seguito riportate le probabilità di successo nei diversi anni analizzati e in confronto con la media nazionale. Tali dati si riferiscono a trasferimenti di embrioni freschi e congelati. (Figura 2).

Figura 1 Figura 2 La Relazione annuale sullo stato di attuazione della Legge 40 del 19 febbraio 2004 sulla procreazione medicalmente assistita (dati ufficiali del Registro nazionale dell’ISS relativi all’applicazione delle tecniche di PMA effettuate in Italia nell’anno 2017) riporta i seguenti risultati: In Italia sono stati eseguiti 47.924 OPU, 33.832 ET freschi, 17.281 trasferimenti da embrioni scongelati e infine 1.391 da ovociti scongelati. Sono stati ottenuti 9.680 parti. L'età media delle pazienti trattate è stata 36,7 anni. I nostri risultati sono superiori sia in termini di gravidanza per OPU che di gravidanza per ET rispetto alla media nazionale (Figura 2). Quando i risultati vengono espressi a seconda dell’età della donna risulta chiaro come questo fattore sia il più importante nel predire la gravidanza. (Figura 3). Non tutti i cicli di prelievo ovocitario portano al trasferimento embrionale. Quest’ultimo può essere annullato per i seguenti motivi:

• per mancato recupero di ovociti • per mancata fecondazione ovocitaria • per mancato sviluppo embrionale oppure per assenza di embrioni compatibili con l’impianto

La cancellazione del trasferimento embrionale in fresco può anche essere una decisione medica a tutela della salute della donna e/o per l’ottimizzazione della valutazione embrionale e/o per una migliore sincronizzazione tra endometrio ed embrione. In ogni caso vengono crioconservati gli ovociti maturi e/o gli embrioni vitali. Dal 2013, alla luce dei nostri risultati anche pubblicati sulla prestigiosa rivista Human Reproduction (Ubaldi et al., 2015), della letteratura scientifica internazionale ed in assenza di altre indicazioni specifiche, viene consigliato il trasferimento di una singola blastocisti nelle donne con età inferiore



ai 35 anni o di una singola blastocisti euploide nei casi di diagnosi pre-impianto in tute le fasce di età della donna. I tassi di gemellarità ottenuti nel nostro centro sono di seguito riportati e sono risultati essere altamente dipendenti dalla politica del centro (con una significativa riduzione nel tasso di gravidanza gemellare e un azzeramento del tasso di gravidanza trigemina dal 2013 ed un’efficacia del trattamento invariato), (Figura 4).

llnumeromediodiembrionitrasferitièstatoprogressivamenteridottonelcorsodegliannifinoaraggiungereneltriennio2016-2018ilvaloredi1.La politica del centro GENERA di massima tutela della donna e della gravidanza è risultata essere molto efficace sia nel diminuire il rischio di aborto nelle donne con età superiore a 35 anni (Figura 5) sia nel migliorare gli esiti ostetrici con una riduzione dei bambini nati pre-termine e dei nati sotto peso rispetto alla media Nazionale (Figura 6).

CICLICONEMBRIONIEOVOCITISCONGELATINel triennio 2016-2018 sono stati effettuati 584 cicli di scongelamento omologo di embrioni (da tecnica di VITRIFICAZIONE), di cui 555 sono giunti al trasferimento embrionario (95%). Sono state ottenute 226 gravidanze cliniche (40,7% per embryo transfer) di cui 184 a termine (33.1%). I risultati sono perfettamente sovrapponibili a quelli ottenuti nei cicli freschi. Nel triennio 2016-2018 sono stati effettuati 67 cicli di fecondazione assistita eterologa con donazione di ovociti congelati (da tecnica di VITRIFICAZIONE). I risultati ottenuti sono sovrapponibili a quelli ottenuti nei cicli di fecondazione assistita omologa con ovociti freschi ove l’età della donna è <35 anni. Il numero di ovociti messi a disposizione della coppia risulta cruciale nell’ottenimento della gravidanza (Figura 7, Rienzi et al., 2020), motivo per il quale nel nostro centro vengono messi a disposizione un numero maggiore a 6 ovociti vitrificati per ciclo di scongelamento.

Figura3 Figura4

Figura5 Figura 6



Incidenza delle anomalie cromosomiche nei concepimenti spontanei e nelle procedure di PMA e possibilità di valutazione mediante diagnosi genetica preimpianto. È ben noto che con l’avanzare dell’età della donna aumentano progressivamente le anomalie numeriche cromosomiche. La più comune, quanto anche la meno grave, è la sindrome di Down, o trisomia del cromosoma 21, che si osserva quando sono presenti 3 copie del cromosoma 21, invece che 2 come normalmente succede per tutti i cromosomi autosomici. Questa causa è alla base anche dell’indicazione alla diagnosi genetica prenatale (esempio villocentesi o amniocentesi) quando una gravidanza s’instaura in una donna dopo i 35 anni. Tuttavia, al momento dell’amniocentesi (3/4 mesi dopo l’inizio della gravidanza) il rischio di avere un feto affetto da anomalia cromosomica è relativamente basso, mediamente dell’ordine di grandezza di 1 a 200/300, proprio perché la maggior parte delle anomalie cromosomiche sono state eliminate naturalmente tramite non impianti o aborti spontanei. Al contrario, le anomalie cromosomiche sono molto più frequenti nella fase di sviluppo dell’embrione prima dell’impianto, proprio perché in questi primi giorni di sviluppo dell’embrione non è avvenuta nessuna selezione naturale. Le anomalie cromosomiche avvengono più frequentemente negli ovociti che negli spermatozoi e sono poi ereditate nell’embrione. Questo spiega il decadimento della capacità riproduttiva della donna che si osserva con l’avanzare dell’età e in maniera progressiva durante tutto il periodo riproduttivo e l’aumentato rischio di gravidanze con feti affetti da sindromi cromosomiche. In una donna di 40 anni, la probabilità che gli embrioni prodotti abbiano una anomalia cromosomica si attesta intorno al 70/80%. Anche quando gli embrioni sono prodotti in vitro dopo accurata selezione morfologica delle uova, degli spermatozoi e degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (5 giorni di sviluppo dopo la fecondazione) questo rischio rimane elevatissimo. Il trasferimento inconsapevole di questi embrioni affetti può, quindi, risultare in fallimento dell’impianto o in gravidanza che poi termina con un aborto o in una gravidanza in cui il feto è portatore di un’anomalia cromosomica alla nascita. Recentemente è stata anche riportata l’incidenza di anomalie cromosomiche in blastocisti prodotte durante cicli di IVF in donne con età riproduttiva inferiore ai 35 anni. In questo lavoro, che include l’analisi di più di 15.000 blastocisti umane si evidenzia come nella fascia di età che va dai 30 ai 35 anni il rischio di anomalia cromosomica per embrione è di circa il 30% (Franasiak JM et al., 2014). Per ulteriori informazioni in merito alla possibilità di richiedere la valutazione delle anomalie cromosomiche embrionali si rimanda al modulo allegato MPO52 (Consenso informato alla Diagnosi Preimpianto) e alla consulenza del medico specialista.

Figura7



FIGURA: Incidenza delle anomalie cromosomiche nelle blastocisti per le diverse classi di età riproduttiva della donna (da Franasiak et al 2014).

PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE L’equipe di GENERA ha fino ad oggi all’attivo oltre 150 pubblicazioni scientifiche sulle più importanti riviste internazionali di riproduzione medicalmente assistita tra le quali Human Reproduction, Human Reproduction Update, Fertility and Sterility, Placenta e Reproductive Biomedicine online. I lavori hanno trattato principalmente nuovi approcci di diagnosi pre-impianto, il congelamento ovocitario ed embrionario, l’ottimizzazione dei sistemi di coltura embrionale e nuove terapie per la stimolazione ovarica. Di seguito sono riportate le principali pubblicazioni degli ultimi anni. 1.Capalbo A, Romanelli V, Patassini C, Poli M, Girardi L, Giancani A, Stoppa M, Cimadomo D, Ubaldi FM, Rienzi L. Diagnostic efficacy of blastocoel fluid and spent media as sources of DNA for preimplantation genetic testing in standard clinical conditions. Fertil Steril. 2018 Oct;110(5):870-879.e5. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.031. Erratum in: Fertil Steril. 2019 Jan;111(1):194. PubMed PMID: 30316433. 2: Vaiarelli A, Cimadomo D, Patrizio P, Venturella R, Orlando G, Soscia D, Giancani A, Capalbo A, Rienzi L, Ubaldi FM. Biochemical pregnancy loss after frozen embryo transfer seems independent of embryo developmental stage and chromosomal status. Reprod Biomed Online. 2018 Sep;37(3):349-357. doi: 10.1016/j.rbmo.2018.05.019. Epub 2018 Jun 30. PubMed PMID: 30314887. 3: Cimadomo D, Capalbo A, Levi-Setti PE, Soscia D, Orlando G, Albani E, Parini V, Stoppa M, Dovere L, Tacconi L, Ievoli E, Maggiulli R, Ubaldi FM, Rienzi L. Associations of blastocyst features, trophectoderm biopsy and other laboratory practice with post-warming behavior and implantation. Hum Reprod. 2018 Nov 1;33(11):1992-2001. doi: 10.1093/humrep/dey291. PubMed PMID: 30265329. 4: Cimadomo D, Rienzi L, Romanelli V, Alviggi E, Levi-Setti PE, Albani E, Dusi L, Papini L, Livi C, Benini F, Smeraldi A, Patassini C, Ubaldi FM, Capalbo A. Inconclusive chromosomal assessment after blastocyst biopsy: prevalence,



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RISCHI PER LA DONNA E PER IL/I NASCITURI COLLEGATI ALLA PMA 1. l’uso dei farmaci per la stimolazione ovarica espone ad un rischio di insorgenza della sindrome di iperstimolazione ovarica severa (OHSS) che può richiedere l’ospedalizzazione urgente. Tale sindrome comporta alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico ed emocoagulativo e si associa ad un abnorme aumento del volume delle ovaie, versamento ascitico, pleurico, possibile comparsa di fenomeni tromboembolici e varie altre complicazioni. La letteratura riporta incidenze variabili dallo 0,5% al 5% (Hum Repr, 2002 8(6):559-577). Qualora il rischio di sviluppare tale condizione sia elevato i medici del centro potranno decidere di: -sospendere il ciclo -crioconservare gli ovociti – o, nei casi di insorgenza post-fertilizzazione, di non effettuare il trasferimento degli embrioni e di procedere alla crioconservazione degli stessi ed al loro trasferimento differito non appena le condizioni di salute lo permettano, come previsto (Art. 14 comma 3). Qualora il trasferimento nell'utero degli embrioni non risulti possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione, e' consentita la crioconservazione degli embrioni stessi fino alla data del trasferimento, da realizzare non appena possibile 2. In pazienti geneticamente predisposte per trombofilia, esiste un potenziale rischio di patologia trombotica a seguito della condizione di iperestrogenismo indotto dalla stimolazione ovarica ormonale. 3. la percentuale di gravidanze extrauterine riportata in letteratura è del 2.1% (Fertil Steril 2004 81(5) 1207-20); 4. se il prelievo degli ovociti viene eseguito in anestesia, implicando i rischi generici della procedura anestesiologica adottata, mentre le complicanze derivanti dal prelievo ecoguidato di ovociti sono percentualmente molto basse e comprendono infezioni pelviche (0,6%), complicanze di tipo emorragico sanguinamento addominale (0,07%), perforazione dei vasi iliaci (0.04%) che possono richiedere un ricovero ospedaliero urgente con eventuale intervento chirurgico laparoscopico o laparotomico (J. Assisted Reprod Genet 1993 Jan; 10(1): 72-7), rottura di corpo luteo e torsione ovarica (incidenza di 0,008%) che richiede un ricovero ospedaliero urgente con intervento chirurgico laparoscopico (Arch Gynecol Obstet 2002;267(1):4-6.); 5. Esiste inoltre la possibilità che il prelievo ovocitario esiti in un mancato recupero di ovociti o nel recupero di soli ovociti immaturi o post maturi non utilizzabili per la inseminazione. Il rischio è circa dello 0.4% e costituisce un fallimento totale del trattamento. 6. non è esclusa la possibilità di complicanze infettive derivanti dal trasferimento intrauterino di embrioni. 7. Il trasferimento in utero di più di un embrione espone al rischio di gravidanza multipla (gemellare o trigemina), con un aumentato rischio di patologie durante la gravidanza (diabete, ipertensione, gestosi, rottura prematura di membrane) e la necessità di ricorrere quasi sempre ad un taglio cesareo. Anche il trasferimento di un singolo embrione può portare all’insorgere di gravidanza gemellare (circa 4%; Fertil Steril 2011) e molto raramente plurima. Ai fini della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio 1978, n.194. 5. 8. L’incidenza di aborto spontaneo è sovrapponibile a quella esistente in caso di concepimento naturale. Possibili rischi per il/i nascituro/i derivanti dalle tecniche di PMA: 9. La valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è molto difficile e presenta diversi problemi che sono: l'età materna superiore rispetto alla media della popolazione, la possibile presenza di fattori genetici collegati all’infertilità. Secondo i dati di letteratura più recenti e più ampi per quanto riguarda i casi analizzati, il rischio di malformazioni è lievemente aumentato nei bambini nati da fecondazione assistita rispetto ai nati della popolazione normale. Viene riportato un aumento dal 4,6% nei bambini concepiti spontaneamente ad un 5,6% in quelli concepiti a seguito di FIVET o ICSI (Hum Repr 2001) o, in un più recente studio prospettico, 6,1% nei bambini concepiti spontaneamente e 8,7% in quelli concepiti a seguito di FIVET o ICSI (Fertil Steril 2004). I nati da ICSI per un fattore severo di infertilità maschile hanno un aumentato rischio



di alterazioni cromosomiche (de-novo: 1.6% verso 0.5%; trasmesse: 1.4% verso 0.4% della popolazione normale). L’aumento sembra essere più correlato alla alterata qualità dei parametri seminali che non alla tecnica ICSI di per sé (Bonduelle et al.,2002). Tutti i dati relativi invece allo sviluppo cognitivo e psicomotorio sono concordi nel non rilevare alcuna differenza fra i concepiti spontaneamente o a seguito di FIVET e ICSI (Hum Repr 2003).

• Qualora si instauri una gravidanza gemellare (o trigemina) esiste un aumentato rischio che ciascuno dei gemelli abbia deficit fisici e/o mentali alla nascita.

• Non vi sono dati allo stato attuale che consentano di escludere completamente implicazioni a lungo termine sulla salute dei bambini nati con la fecondazione in vitro classica (e con la tecnica ICSI).

• Se un partner è portatore di un infezione virale vi è la possibilità che venga trasmesso al prodotto di concepimento.



Informazioni per il ricovero

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI) Durante il monitoraggio ecografico la coppia consegna al personale sanitario: • CONSENSO INFORMATO (firmato almeno 7 giorni prima dell’inizio del trattamento) • COPIA DEI DOCUMENTI DI IDENTITA DI ENTRAMBI I PARTNER • FOTOCOPIE DELLE ANALISI eseguite in preparazione al trattamento di IUI Partner femminile

• HbsAg, HBc-Ab, HCV, HIV, TPHA e VDRL (90 giorni di validità) • Toxo-test, Rubeo-test • CMV (Ig G, IgM)

• Gruppo sanguigno e fattore Rh • Test di Coombs indiretto

• Elettroforesi emoglobine patologiche • Ricerca Mutazioni Fibrosi Cistica • Cariotipo

• Pap-test • Tampone vaginale con ricerca di

germi comuni e miceti • Tampone cervicale con ricerca di

Mycoplasma, Ureoplasma • Tampone cervicale con ricerca di • Clamydia Trachomatis mediante PCR

Partner maschile

• HbsAg, HBc-Ab, HCV, HIV, TPHA e VDRL (90 giorni di validità) • CMV (Ig G, IgM) • Gruppo sanguigno e fattore Rh • Cariotipo con cariogramma • Elettroforesi emoglobine patologiche (se richiesto) • Ricerca Mutazioni Fibrosi Cistica (se richiesto)

Non potrà essere eseguita l’inseminazione intrauterina in mancanza dei suddetti esami In pazienti a rischio, possono risultare necessari ulteriori esami di patologie infettive (i.e. malaria, T. cruzi, HTLV1, Zika Virus…)



Il giorno indicato la coppia si presenta presso il Centro con documenti validi di identità che verranno presentati al personale sanitario al momento della donazione dei gameti. La raccolta del liquido seminale (è suggerita un’astinenza dai rapporti sessuali dai 3 ai 6 gg) può essere seguita anche in altra sede e consegnata dal paziente al Centro previa apposizione sul contenitore dei dati identificativi e autocertificazione firmata davanti al personale sanitario. L’inseminazione intrauterina viene eseguita dopo preparazione del campione di liquido seminale circa due ore dopo la raccolta. Alla dimissione vengono prescritti i farmaci da assumere fino al giorno prima del test di gravidanza e in caso di test positivo verranno proseguiti come da indicazione medica.



FIVET/ICSI Durante il monitoraggio ecografico la coppia consegna al personale sanitario: • CONSENSO INFORMATO (firmato almeno 7 giorni prima dell’inizio del trattamento) • COPIA DEI DOCUMENTI DI IDENTITA DI ENTRAMBI I PARTNER • FOTOCOPIE DELLE ANALISI eseguite in preparazione al trattamento di FIVET/ICSI Partner femminile

• HbsAg, HBc-Ab, HCV, HIV, TPHA e VDRL (90 giorni di validità) • Toxo-test, Rubeo-test • CMV (Ig G, IgM)

• Gruppo sanguigno e fattore Rh • Test di Coombs indiretto

• Elettroforesi emoglobine patologiche • Ricerca Mutazioni Fibrosi Cistica • Cariotipo

• Pap-test • Tampone vaginale con ricerca di

germi comuni e miceti • Tampone cervicale con ricerca di

Mycoplasma, Ureoplasma • Tampone cervicale con ricerca di • Clamydia Trachomatis mediante PCR

ESAMI PRE-OPERATORI

• Emocromo con formula • Glicemia • Azotemia, creatininemia • Transaminasi • Protidemia • PT, PTT, Fibrinogeno • Elettrocardiogramma

Partner maschile

• HbsAg, HBc-Ab, HCV, HIV, TPHA e VDRL (90 giorni di validità) • CMV (Ig G, IgM) • Gruppo sanguigno e fattore Rh • Cariotipo con cariogramma • Elettroforesi emoglobine patologiche (se richiesto) • Ricerca Mutazioni Fibrosi Cistica (se richiesto)



ESAMI PRE-OPERATORI (in caso di biopsia testicolare) • Emocromo con formula • Glicemia • Azotemia, creatininemia • Transaminasi • Protidemia • PT, PTT, Fibrinogeno • Elettrocardiogramma

Non potrà essere eseguita l’inseminazione intrauterina in mancanza dei suddetti esami In pazienti a rischio, possono risultare necessari ulteriori esami di patologie infettive (i.e. malaria, T. cruzi, HTLV1, Zika Virus…)…) Il giorno prima dell’intervento eseguire un microclisma (reperibile in farmacia già pronto) e la sera fare un pasto leggero. In caso di sedazione, mantenere un digiuno totale (solido e liquido) dalle ore 24. Il giorno del prelievo ovocitario la coppia si presenta presso il Centro con documenti validi di identità che verranno presentati al personale sanitario al momento della donazione dei gameti. La raccolta del liquido seminale (è suggerita un’astinenza dai rapporti sessuali dai 3 ai 6 gg) può essere eseguita anche in altra sede e consegnata dal paziente previa apposizione sul contenitore dei dati identificativi e autocertificazione firmata davanti al personale sanitario. Il giorno successivo al prelievo ovocitario telefonare al laboratorio di embriologia per comunicare con i biologi che vi forniranno informazioni riguardo la fecondazione degli ovociti e l’orario del trasferimento degli embrioni. Il giorno del trasferimento embrionale la coppia si deve presentare presso il centro con documenti di identità validi all’orario stabilito; la procedura avviene in regime ambulatoriale e non richiede nessuna preparazione. Alla dimissione vengono prescritti i farmaci da assumere fino al giorno prima del test di gravidanza e in caso di test positivo verranno proseguiti come da indicazione medica. Servizi vari. I pazienti del Centro “GENERA” possono usufruire di tutti i servizi presenti nelle strutture ospitanti. Chiamate di emergenza. In casi di necessità è possibile chiamare il personale infermieristico attraverso l’utilizzo dell’apposito pulsante L’assistenza psicologica. In caso di necessità può essere richiesto l’aiuto di uno psicologo. L’assistenza infermieristica. Il servizio garantisce tutti gli aspetti relativi all’assistenza infermieristica, all’ospitalità degli utenti ed alla pulizia degli ambienti di degenza tramite il proprio personale.



L’utente e i suoi diritti. L’ospite ha diritto di chiedere informazioni complete riguardanti l’esecuzione della procedura e i risultati anche provvisori. Inoltre potrà ottenere informazioni essenziali riguardanti l’organizzazione dei servizi, i compiti e le attribuzioni di amministratori ed operatori. La pulizia e l’ordine. La pulizia di armadietti, letti e comodini viene effettuata da apposito personale. La preghiamo di mantenere in ordine questi arredi e la sua stanza. Interazione con i Pazienti Il Centro “GENERA” è sempre stato particolarmente orientato alla soddisfazione del paziente attraverso un tentativo di costante miglioramento, grazie ad una attenta valutazione delle esigenze degli utenti. A tale scopo è stato creato un questionario di soddisfazione che riguarda varie fasi dei servizi offerti; • Prenotazione • Accettazione amministrativa • Ricovero in regime ambulatoriale Obiettivo di tale questionario è quello di permettere la segnalazione di eventuali insoddisfazioni durante la erogazione del servizio. In occasione del Riesame periodico della Direzione tali dati verranno valutati per decidere in merito ad eventuali azioni correttive per rimuovere le cause di insoddisfazione.



5 – Interventi chirurgici extra PMA

Oltre alla PMA, il Centro tratta interventi chirurgici in regime di day-surgery per patologie che si prestano al trattamento in regime di ricovero breve, limitato alle sole ore diurne, per la relativa semplicità della procedura chirurgica di cui necessitano. La cosiddetta chirurgia “minore” richiede comunque la presenza di chirurghi formati ed esperti, proprio perché la brevità della osservazione post-operatoria comporta un atto operatorio particolarmente attento e scrupoloso.

Gli interventi effettuati riguardano: o Oculistica o ORL o Ortopedia o Chirurgia generale/vascolare

Preparazione all’intervento:

Il giorno precedente l'intervento si consiglia una dieta leggera prima delle ore 20.00, non consumare bevande alcoliche e non fumare, rimanere a digiuno a partire dalla mezzanotte. Praticare una accurata igiene corporea, in particolare eseguire doccia e shampoo, rimuovendo eventuali trucchi e smalti. Eseguire, se possibile, una depilazione della parte cutanea sede dell'intervento con crema depilatoria o rasoio monouso. Il giorno dell’intervento si richiede di presentarsi presso la segreteria all'ora prestabilita, la quale provvederà alla compilazione e consegna della documentazione necessaria all’esecuzione dell’intervento. Dopo l’intervento il paziente rimane in osservazione in una camera all’interno del blocco operatorio. Ogni camera è dotata di un letto tecnico, di un armadio, di una sedia, di un tavolino, di un servizio igienico privato, di un televisore, di una connessione internet e di un telefono interno. Particolare attenzione viene rivolta alla dimissione che è congiunta fra chirurgo ed anestesista. La lettera di dimissione viene indirizzata al Medico curante e riporta, oltre ai dati anagrafici del paziente, la patologia, il tipo di intervento e di anestesia, giorno ed ora per il primo controllo post operatorio da effettuarsi presso l’ambulatorio. Viene fornita inoltre la reperibilità telefonica di chirurgo ed anestesista per le prime 24 ore post-operatorie nel caso in cui si manifestino eventuali eventi avversi. Naturalmente il paziente farà riferimento al chirurgo per problemi connessi alla ferita chirurgica ed all’anestesista per problemi connessi al tipo di anestesia o al dolore post operatorio. Viene inoltre fornita una apposita prescrizione per la terapia antalgica domiciliare. Tutto questo nell’ intento di realizzare una “dimissione protetta”, che fornisca al paziente una elevata percezione di sicurezza. Un apposito questionario anonimo viene rilasciato per la valutazione della soddisfazione del paziente In caso di problematiche post operatorie nelle successive 48 ore dall’intervento, sarà cura di Genera intervenire al fine di risolvere l’eventuale emergenza insorta.



6 - Servizi accessori e comfort All’ingresso, nelle sale d’attesa sono a disposizione dei pazienti e dei loro accompagnatori televisori a schermo piatto. Le stanze di degenza sono dotate di: • impianto di aria condizionata; • pulsante di chiamata infermieristica; • sistema interfono per colloquiare con il personale dal proprio letto; • telefono abilitato alle chiamate esterne; • televisore.



Sezione Terza 1 - Standard di Qualità Il Centro “GENERA” ha individuato i seguenti indicatori per fornire servizi di alta qualità. FATTORI DI

QUALITÀ INDICATORI DI

QUALITÀ STANDARD DI

QUALITÀ

TEMPESTIVITÀ, PUNTUALITÀ E REGOLARITÀ DEL SERVIZIO

TEMPI DI ACCETTAZIONE ED

EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE

RICHIESTA

Regolarità nella accettazione delle prestazioni da erogare

N° 30 minuti

Tempo di attesa medio fra la richiesta e l’effettuazione della prima visita

N° 3 settimane

Tempo di attesa per la risoluzione dei reclami Per il 100% dei reclami presentati sono rispettati i tempi previste per la risoluzione

SEMPLICITÀ DELLE PROCEDURE

PRESENTAZIONE DEI RECLAMI

Esistenza di moduli reclami e soddisfazione Pazienti I moduli sono disponibili nel 100% dei casi Esistenza personale addetto a ricevere i reclami dei

Pazienti La Segreteria accettazione è disponibile nel

100% dei casi per tali esigenze

EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI

Esistenza personale addetto all'accettazione La Segreteria accettazione è disponibile nel 100% dei casi a tale scopo

ORIENTAMENTO ACCOGLIENZA E INFORMAZIONE SUI SERVIZI SERVIZI OFFERTI E

INDAGINI DI SODDISFAZIONE

Disponibilità presso l'accettazione di materiali informativi comprensivi di scheda soddisfazione

paziente, prestazioni erogate dalla Casa di Cura e modalità di accesso ai vari servizi e settori

Nel 100% dei casi sono disponibili le informazioni necessarie oltre ai questionari per

verificare il grado di soddisfazione

COMPLETEZZA E CHIAREZZA DELL'INFORMAZIONE SANITARIA INFORMAZIONI SUI SERVIZI SANITARI

EROGATI

Esistenza di personale medico preposto all'erogazione di informazioni per una corretta interpretazione della

documentazione sanitaria

Nel 100% dei casi è presente personale medico in grado di svolgere tali attività

Esistenza di modalità di comunicazione del personale medico ed infermieristico per illustrare gli scopi

terapeutici

Nel 100% dei casi il personale medico e gli infermieri osservano le modalità di

comunicazione previste COMFORT, PULIZIA E CONDIZIONI DI ATTESA

COMFORT DELLA SALA DI ATTESA

Esistenza di una sala di attesa con servizi Posti a sedere in numero adeguato, Televisore, Servizi igienici adiacenti e dotati dei comfort e

del grado di pulizia necessari PERSONALIZZAZIONE ED UMANIZZAZIONE

UMANIZZAZIONE DELLE PRESTAZIONI

E TUTELA DEI DIRITTI

Esistenza di zone predisposte per il rispetto della privacy

La Struttura dispone di aree ed ambulatori specifici

Esistenza di un’area tranquilla e gradevole per l’erogazione delle prestazioni

Il 100% delle aree adibite a tali attività sono tranquille e gradevoli

Esistenza di risorse disponibili per l'assistenza alle persone ed ai parenti

100% della presenza delle risorse

Riservatezza dei dati sensibili Modalità atte ad assicurare la riservatezza delle informazioni sanitarie



2 - Strumenti di Verifica per il rispetto degli standard Gli standard sopra elencati vengono verificati e quindi aggiornati attraverso l'utilizzo delle Schede valutazione del grado soddisfazione paziente. Il Responsabile Gestione Qualità, analizza le Schede compilate, al fine di individuare eventuali scostamenti rispetto agli standard prefissati. 3 - Impegni e programmi per la Qualità Il Centro “GENERA” garantisce a tutti i cittadini che usufruiscono delle prestazioni erogate: - Completezza dell'informazione sul trattamento dei dati attraverso la relativa informativa e

dichiarazione di consenso; - Riservatezza e rispetto del Paziente nei trattamenti e nelle altre prestazioni sanitarie; - Personalizzazione dell'assistenza per tutte le prestazioni erogate. Il Centro “GENERA” si impegna al miglioramento continuo relativamente all'accuratezza dei servizi erogati ed all'accoglienza mediante le seguenti azioni: - Stabilire procedure il più possibile vicino alle esigenze dell’utenza relative alla gestione

dell’accettazione; - Aggiornare la formazione del personale non solo relativamente alla buona prassi professionale

ma anche al miglioramento relazionale con i Pazienti; - Raccogliere ed analizzare le Schede di valutazione al fine di orientare l’organizzazione in

funzione dei bisogni dei Pazienti. Sezione Quarta 1 - Meccanismi di Tutela e Verifica In caso di limitazione e/o esclusione dalla fruizione di prestazioni erogate e in generale per la segnalazione di disservizi il Paziente può utilizzare il modulo Reclamo messo a disposizione presso il punto di accettazione. Quest'ultimo, compilato in ogni sua parte, deve essere consegnato all’accettazione. La Direzione mensilmente analizza i reclami; in quanto responsabile della gestione di questi ultimi. La Direzione, ha stabilito in 30 giorni (dalla presentazione del reclamo) il tempo massimo per l'eliminazione del disservizio, qualora il reclamo si rivelasse fondato. Nel caso in cui tale scadenza non dovesse essere rispettata sarà compito del responsabile accettazione informare il Paziente, che ha sollevato il reclamo, dei motivi che hanno portato alla non risoluzione del problema entro i tempi prima indicati. 2 - Indagine sulla Soddisfazione dei Clienti/assistiti Ad intervalli definiti il Responsabile Gestione Qualità raccoglie le Schede Soddisfazione Paziente e le analizza attraverso l'uso di tecniche statistiche. Con la collaborazione dei Responsabili delle aree risultate inefficienti dopo i sondaggi, vengono programmate le Azioni Correttive finalizzate all'eliminazione delle cause delle Non Conformità riscontrate dai Pazienti. In sede di Riesame da parte della Direzione, come stabilito dalla Politica della Qualità, verranno stabilite le Azioni Correttive e/o Preventive necessarie all’eliminazione dei disservizi.

Carta dei Servizi · 2020-06-25 · Carta dei Servizi CARTA DEI SERVIZI CdS Rev. n. 2 del...

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