Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia...

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Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Opzioni terapeutiche Terapia medica Terapia medica Trapianto cardiaco Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Chirurgia convenzionale Rimodellamento Rimodellamento ventricolare ventricolare VAD VAD Nuove frontiere Nuove frontiere

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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna AGE DISTRIBUTION OF HEART RECIPIENTS (1/1982-6/2002) % of Trnsplants % of Transplants ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna HEART TRANSPLANTATION Actuarial Survival (1/1982-6/2001) N=59.391 Half-life = 9.3 years Conditional Half-life = 12.0 years ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Disfunzione ventricolare nella cardiomiopatia ischemica Rivascolarizzazione del miocardio vitaleRivascolarizzazione del miocardio vitale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare Correzione dellIMCorrezione dellIM Strategia
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Identificazione del miocardio vitale TallioTallio PETPET Dobutamina (enoximone, nitroprussiato,..)Dobutamina (enoximone, nitroprussiato,..)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Indicazione chirurgica Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10 mcg/Kg/minPresenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10 mcg/Kg/min Spessore di parete > 5 mm nei segmenti acineticiSpessore di parete > 5 mm nei segmenti acinetici Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Rivascolarizzazione estremaPresidi IABPIABP Chirurgia a cuore battenteChirurgia a cuore battente NB: 1 Target: Rivascolarizzazione completa Rimodellamento del VS Rimodellamento del VS Trattamento della IM associata Trattamento della IM associata
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia medicaTerapia medica Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare VADVAD Nuove frontiereNuove frontiere
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Correzione dellinsufficienza mitralica secondaria a cardiomiopatia dilatativa end-stage Anuloplastica sottodimensionataAnuloplastica sottodimensionata Mortalit operatoria 2-5 %Mortalit operatoria 2-5 % Sopravvivenza a 2 anni 70 %Sopravvivenza a 2 anni 70 % Beneficio sintomatologicoBeneficio sintomatologico Rimodellamento emodinamico con FE (17 26%), EDV (281 206 ml)Rimodellamento emodinamico con FE (17 26%), EDV (281 206 ml) Bolling, 2001
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Symmetric malapposition central or multiple jets Coaptation depth Coaptation depth Tenting area Tenting area undersized MVP undersized MVP MVR MVR MVP MVP
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna T= P x r h r h h/r 0.34 M=4r 3 h r Rimodellamento chirurgico
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Ventricolectomia sinistra parziale T= P r h rr Riduzione del diametro ventricolareRiduzione del diametro ventricolare Correzione della insufficienza mitralicaCorrezione della insufficienza mitralica
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Indicazioni allintervento di Batista Classe NYHA IV +/- IMClasse NYHA IV +/- IM Stabilit clinicaStabilit clinica LVEDD>70LVEDD>70 Thickness > 8 mmThickness > 8 mm Assenza di pattern restrittivoAssenza di pattern restrittivo Riserva contrattileRiserva contrattile
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Ventricolectomia sinistra parziale Risultati Mortalit ospedaliera 5-25 %Mortalit ospedaliera 5-25 % Sopravvivenza a 1 anno 50-85%Sopravvivenza a 1 anno 50-85% Beneficio funzionaleBeneficio funzionale Beneficio sintomatologicoBeneficio sintomatologico Rischio di aritmieRischio di aritmie RidilatazioneRidilatazione Ruolo di Bridging al trapiantoRuolo di Bridging al trapianto
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Cardiomioplastica dinamica
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Indicazioni alla CMD Scompenso cardiaco in classe NYHA IIIScompenso cardiaco in classe NYHA III Condizioni generali e compenso metabolicoCondizioni generali e compenso metabolico Assenza di IMAssenza di IM Assenza di ipertensione polmonareAssenza di ipertensione polmonare LVEDP 1anno Ecocardio 14/10/03 VSTD8 cm VSTS6.7 cm Vol TD 344 ml Vol TS231 ml Portata 4 lt - I.C. 1.9 FE 20% IABP preop. IABP preop. Radiofrequenza per risinusalizz. Radiofrequenza per risinusalizz. Anulo-Plastica Mitralica Anulo-Plastica Mitralica Acorn CSD Acorn CSD Inserzione elettrodi epicardici definitivi per eventuale Pacing Biventricolare Inserzione elettrodi epicardici definitivi per eventuale Pacing Biventricolare Intervento chirurgico 16/10/03:
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO INNESTO Impianto di tessuti da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso organismo) in assenza di anastomosi vascolari TRAPIANTO Impianto di tessuti o di organi da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso individuo) con anastomosi vascolari
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO ISOLOGO Tra due individui geneticamente identici (gemelli monocoriali): non c rigetto OMOLOGO Tra due individui della stessa specie non geneticamente identici (uomo/uomo): c rigetto ETEROLOGO Tra due individui di specie diverse (uomo/scimpanz: xeno): c rigetto
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna NITp Trapianto di CUORE e di FEGATO Pazienti in lista non trapiantati (1990 1999) % mesi N = 717 N = 1205
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna NITp Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO (1990 1999) % mesi N = 3351 N = 1301 N = 1646
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  • TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1905 Carrel e Ghutrie (eterotopico cane) 1958 Goldberg (ortotopico cane) 1960 Lower e Shumway (ortotopico cane) 1964 Hardy (xenotrapianto scimpanz-uomo)
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  • TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 3.12.67Barnard (ortotopico uomo/uomo) 1968Cabrol (1 trapianto in Europa)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia La prima domanda stata: Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per un trapianto cardiaco? il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del muscolo cardiaco di insufficienza cardiaca totale grave, non pi rispondente al trattamento medico la condizione non pu essere rimediata con una forma pi convenzionale di intervento chirurgico. In altre parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo pi fare niente. C.Barnard C.Barnard
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia La seconda domanda stata: Possiamo usare un donatore umano per la donazione del cuore? la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due medici, abilitati da pi di cinque anni lasciava al medico decidere in quale momento diagnosticare il decesso (morte cerebrale) C.Barnard C.Barnard
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia Subito dopo loperazione, abbiamo capito che il trapianto cardiaco avrebbe offerto unaltissima qualit di vita ai malati sottoposti con successo allintervento Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto, i polmoni non erano pi umidi: la tremenda congestione del fegato e dei reni scomparve in due giorni C.Barnard C.Barnard
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre-Cya (Piti) mesi %
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1970Solo 4 Centri proseguono la ricerca sul trapianto (Stanford University, Medical College Virginia, Groote Schuur Hospital, Piti-Salptrire)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia Shumway continua la ricerca. Nel 1978 su 150 trapianti cardiaci la sopravvivenza passa dal 30 al 58% a 3 anni: in caso di rigetto acuto ne possibile il controllo nel 95% dei pazienti. Roy Calne riporta una serie di dati sperimentali sulla CyA utilizzata sui maiali. Shumway utilizza la CyA dal 1980 e su 40 trapianti cardiaci la sopravvivenza sale al 70%.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre e post-Cya (Piti) mesi %
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Numero trapianti per anno alla Piti (Parigi)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1980 Ripresa del trapianto in tutto il mondo 14.11.85 1 trapianto in Italia 22.10.91 1 trapianto a Bologna
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO NEL MONDO Patologie
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna INDICAZIONI RARE AL TRAPIANTO 1) CMP ipertrofiche SI 2) CMP restrittive 3) CMPD secondarie 4) CMP con antecedenti neoplastici NO (?) sarcoidosi amiloidosi post-radium idiopatiche SI (?) NO SI SI tossiche (doxorubicina) post-miocardite (linfocitaria a cellule giganti) SI ?
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) Screening di base Dosaggio anticorpi anti-EBV HBAbS, HBAbC, HBAbE, HBAgS, HBAgE Dosaggio anticorpi anti-FUNGHI (aspergillo, candida, criptococco) Dosaggio anticorpi anti-CMV HIV Toxo-test (IgG, IgM) Tampone faringeo, rettale, vaginale Emocolture
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) CoprocoltureEscreatoUrinocolture Rx torace, bacino, rachide, seni paranasali, arcata dentaria P.F.R. Eco cardiaco, addominale, vasi del collo Cateterismo dx Visita ORL, dermo, odontoiatrica, psichiatrica Ventricolografia radioisotopica al Tc99 Scinti polmonare
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Pazienti in lista Pazienti in lista Status 1Attesa a casa Status 2Attesa in ospedale Status 3Inotropi e.v. in ospedale Status 4Ventilaz. Mecc. (+ IABP)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia naturale Sec. Classe NYHA Sec. FE globale I III mortalit 12-20% un anno IVmortalit 36-52% un anno (Stevenson, 1989) > 0.20% no decessi a 6 mesi < 0.10% mortalit 83% a 6 mesi (Keogh, 1988) (Keogh, 1988)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Indicazioni cliniche NYHAIII IV FE< 20% PVC media> 10 mmHg PAS media> 20 mmHg VO 2 max< 14 ml/kg/min
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio del ricevente Visita medica (controindicazioni temporanee) Rx torace Screening di base
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni nel ricevente ASSOLUTE 1)Gradiente transpolmonare > 15 mm fisso (possibile TRX cuore-polmone) 2)Diabete insulino-dipendente con microangiopatia 3)Patologie maligne a prognosi infausta entro 12 mesi RELATIVE (temporanee) 1)Et > 65 anni 2)Insufficienza multiorgano (possibile TRX combinato) 3)Infarto polmonare recente 4)Infezione sistemica 5)Malattie vascolari sistemiche o cerebrali
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  • TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica SHUMWAY VANTAGGI Rapidit e facilit desecuzione Sempre utilizzabile SVANTAGGI 1) Aritmie e BAV 2) IT 3) + PVC e CO (?) Fibrosi cuffia atriale posteriore Trombosi atriale precoci tardivi
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Cardiectomia totale NEPTUNE1953 WEBB, CASS, BROCK1958 YACOUB1989 COUETIL, DREYFUSS1991 Chirurgiasperimentale Applicazione sulluomo
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Trapianto di cuore Tecnica chirurgica bicavale Impianto dellatrio sinistro
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Trapianto di cuore Tecnica chirurgica Anastomosi VCI-Atrio destro Impianto completato
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  • TRAPIANTO CARDIACO Tempi chirurgici per la cardiectomia Espianto nel ricevente secondo Shumway Misurazione dei diametri atriali (congruenza del graft) Se OKespianto totale Preparazione del graft Anastomosi: v. polmonari sx v. polmonari dx v. cava inferiore a. polmonare aorta v. cava superiore (anche ad aorta declampata) (o atrio sx)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica VANTAGGI Rispetto geometria e volumi atriali - turbe del ritmo - PVC + CO SVANTAGGI + clampaggio + rischio sanguin. Stenosi tardiva vene polmon. Stenosi tardiva cava superiore precoci CARDIECTOMIA (totale e sub-totale) tardivi
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  • TRAPIANTO CARDIACO Paure vecchie e nuove Se decido di offrire i miei organi c la sicurezza di essere MORTO allatto del prelievo? E possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare in vita se si in COMA IRREVERSIBILE? E possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare in vita se si in COMA IRREVERSIBILE? E possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE per vendere gli organi (mercato degli organi)?E possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE per vendere gli organi (mercato degli organi)?
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (1) Sin dallantichit si sempre ritenuto che lanima e la base della vita fossero riposte nel cuore: da qui lassioma arresto cardiaco = morte Nel 1956 Kirklin propone la cardioplegia: il cuore si arresta con infusione di potassio e viene fatto ripartire con uno shock elettrico. Il chirurgo in tal modo apre le porte ad una nuova nozione: Un soggetto pu vivere anche se il cuore arrestato e inversamente Un soggetto pu essere morto anche se il cuore continua a battere
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna Nel 1959 Mollaret e Goulon (neurorianimatori) coniarono il termine coma depass ad indicare uno stato di coma al di l di ogni possibilit di recupero (morte dellencefalo prima degli altri organi parenchimatosi) Nel 1968 in USA il comitato di Harvard definisce il concetto di morte cerebrale (brain death) che apre la strada al concetto di donatore cadavere a cuore battente La morte cerebrale la conseguenza di una lesione irreversibile a livello del tronco dellencefalo per cui il cervello non pi in grado di mantenere n lomeostasi interna, n il controllo di organi vitali come il cuore e i polmoni: il paziente pu sopravvivere artificialmente solo per poche ore (24 - 48 ore) TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (2)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO Morte cerebrale E la cessazione definitiva ed irreversibile delle funzioni dellencefalo: essa si pu verificare SENZA LARRESTO dellattivit cardiaca e respiratoria, che possono essere mantenute per alcuni giorni grazie allutilizzo di macchine rianimatorie.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna MORTE CEREBRALE Legge 593 del 28.12.1993 Stato di incoscienza Assenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorifici Assenza di respiro spontaneo Assenza di attivit elettrica cerebrale (silenzio elettrico) Il contemporaneo riscontro clinico e strumentale dellinsieme di queste condizioni permette di identificare con sicurezza la morte cerebrale e di distinguerla dal coma.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna ACCERTAMENTO DELLA MORTE CEREBRALE Lo stato di morte cerebrale viene identificato da un medico rianimatore ed accertato da un collegio di tre medici (medico legale, anestesista-rianimatore, neurologo). Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che hanno determinato la morte per un periodo di osservazione non inferiore a 6 ore per gli adulti e di durata pi lunga per i bambini (12-24 ore). Un magistrato verifica loperato della commissione ed autorizza leffettuazione del prelievo.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 1 fase:attivazione dellasse surreno-ipofisario aumento imponente delle catecolamine (autonomic storm o Cushings reflex) ipertensione (e iperpiressia) tachicardia e aritmie lesioni dei miociti cardiaci (da aumento del Ca+ intracellulare) deiodazione T4 (attivo) T3 (inattivo)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 2 fase:esaurimento dellasse surreno-ipofisario vasodilatazione arteriolare ipovolemia reattiva ipotensione e bassa gittata ipotermiaipoinsulinismo diabete insipido (da distruzione della neuroipofisi e dei centri ipotalamici) Ne consegue unalterazione del metabolismo mitocondriale con deplezione di ATP e conseguente acidosi lattica
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione nel donatore Equilibrare le perdite elettrolitiche Conservare la volemia (Ht 30%) Toilette bronchiale e digestiva Profilassi antibiotica Protezione multiorgano Supplire le carenze ormonali (T3 + insulina + cortisone) Cortisone Dopa (max 10 gamma/kg/min) Furosemide Ca+ antagonisti
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio del donatore Screening Virus epatite HTLV3ECG Rx torace Gasanalisi Eco cardiaco Titolo anti-toxo (sangue) Titolo anti-CMV (sangue) Emocolture (sangue) Un campione di sangue per la tipizzazione
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Informazioni su potenziale donatore Causa morte Sesso, peso, altezza, et Gruppo sanguigno Ora della diagnosi di morte cerebrale Circostanza del coma Tipo lesioni Pregressi interventi toracici Farmaci impiegati (cuore, rene, ecc) Bilancio idroelettrolitico PA, PVC, FC Presenza/assenza di diabete insipido Prelievo mono o multiorgano
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneit ETA< 55 anni < 12-15 y/kg/min dopa INOTROPI cut-off < 6-8 y/kg/min dobu PA > 90 mmHg sist EMODINAMICAPVC < 12 mmHg PAS < 15 mmHg
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneit donor ECG NO ischemia, n turbe conduzione FE > 50% ECO valvole ok 1-2 segmenti ipocinetici SEPSI assente ISCHEMIA GRAFT circa 4 ore
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Mis match superficie corporea Mesi Young e coll. 1994 P = 0,03 % CTRD 1/90 6/92 = 1719 pz m2m2m2m2 DR
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per et Mesi Young e coll. 1994 P = 0,003 % CTRD 1/90 6/92 = 1719 pz Et Donor
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Curva attuariale di sopravvivenza Anni Del Rizzo e coll. 1999 Risk ratio 2,20 % 372 pz Et Donor
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilit di decesso entro 1 mese per et e ischemia graft Ischemia (minuti) Young e coll. 1994 D 60 aa % CTRD 1/90 6/92 = 1719 pz D 20 aa
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Ischemia graft Mesi Young e coll. 1994 P = < 0,0001 % CTRD 1/90 6/92 = 1719 pz
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per et e tempo di ischemia 372 pz Anni Del Rizzo e coll. 1999 P = 0,009 % Et Donor
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilit di sopravvivenza a 30 gg Donor NO INOTROPI Tempo isch. (min) Et donatore (anni) Joung e coll. 1994 360330300270240210180150120906030 20 25 30 35 40 45 50 55 60 95% 90%85%80%75% CTRD 1/90 6/92 = 1719 pz
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilit di sopravvivenza a 30 gg Donor SI INOTROPI Tempo isch. (min) Et donatore (anni) Joung e coll. 1994 360330300270240210180150120906030 20 25 30 35 40 45 50 55 60 95% 85%80%75%70% CTRD 1/90 6/92 = 1719 pz 90% 65%
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna M.Sweeney Houston - 1990 305 Ht73 HRD* (23,3%) *HRD = a) 40 anni; b) infezione; c) resuscitazione > 3 minuti; d) ischemia > 5 ore; e) peso 10y % Sopravvivenza a 1 anno 78% ; a 2 anni 70% 59 pz 12 pz 2 pz
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione Sepsi Virosi (AIDS; HBsAg+; HCV+) Tossicodipendenza Tumori maligni (SNC?, basaliomi?) GENERALI Arresto cardiaco (puntura intracardiaca defibrillatore) Ipernatriemia > 150 (?) Et (> 55 anni) SPECIFICHE
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione cardiaca Et > 55 anni Tumore maligno Ischemia presunta del graft > 6 h Ipertensione arteriosa sistemica (?)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Condizioni che determinano rifiuto del D ASSOLUTE RELATIVE a)Dopa > 10-12 y (PVC +10 e PAS +12) b)Sepsi c)Eco (2 o pi segmenti) d)Ischemia > 4 ore (max 5) e)Anomalie valvolari f)Ecg ischemico g)Arresto o FV del D A)Mis-match ponderale nei R in HPA B)Et > 50 anni
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO Prelievo multiorgano La sequenza del prelievo in genere costante: 1cuore 2polmoni 3fegato 4pancreas reni 5segmenti vascolari 6cornee e altri tessuti (ossa e cute)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna PROTEZIONE DEL GRAFT PRIMA del prelievo (supporto rianimatorio) AL MOMENTO del prelievo (1 litro cardioplegia Celsior) DURANTE il trasporto (ghiacciaia con T costante a 8-10C in soluzione Celsior) PRIMA dellimpianto (cardioplegia Celsior dose dimezzata) A FINE impianto (riperfusione con cardioplegia sanguigna calda a 37C, arricchita)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) 1)Ventilare in O 2 100% 2)Mantenere PA media 70-90 mmHg 3)Mantenere PVC 5-10 cm H 2 O 4)Controllo T rettale 5)Correggere elettroliti, Ht, emogasanalisi
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) 6) Pavulon 0.1 mg/kg/ev 7) Rimpiazzare le perdite (sangue + albumina) 8) 3 mg/kg eparina (prima della cardioplegia) 9) Sfilare i cateteri venosi centrali 10) Sospendere la ventilazione una volta legata la VCS e la VCI e svuotato il cuore per 5-6 sistoli
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Matching donatore-ricevente (compatibilit) 1)Gruppo sanguigno (ABO) 2)Cross-match negativo (PRA: tipizzazione HLA confrontando il siero del trapiantato con un pannello di antigeni HLA: serve per vedere se esistono anticorpi linfocitotossici preformati) 3)Peso corporeo (+ 30%)
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Compatibilit immunologica Compatibilit tra i sistemi HLA (Human Leucocyte Antigen) del donatore e del ricevente. Gli antigeni HLA sono delle glicoproteine di membrana che determinano lidentit tissutale. Il sistema HLA cos complesso che solo i gemelli omozigoti ne hanno uno uguale: pertanto si ricerca la compatibilit massimale fra donatore e ricevente. In pratica, dopo la tipizzazione HLA nel futuro ricevente, si saggia il suo siero con un gruppo di antigeni HLA per escludere la presenza di anticorpi linfocitotossici preformati. Se il futuro ricevente non ha anticorpi anti-HLA, pu essere trapiantato senza cross-match a priori.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Qualit di vita Il HTX determina un notevole miglioramento dello stato di salute e della percezione del benessere nei pazienti in termini di: Attivit fisica J Heart Lung Transplant 1995; 14:468-78 Attivit fisica J Heart Lung Transplant 1995; 14:468-78 Classe funzionale Am J Cardiol 1997; 79:451-6 Classe funzionale Am J Cardiol 1997; 79:451-6 Capacit cognitive Transplant Proc 1990; 22: 1437-9 Capacit cognitive Transplant Proc 1990; 22: 1437-9 Sfera emozionale J Heart Lung Transplant 1995; 14:373-81 Sfera emozionale J Heart Lung Transplant 1995; 14:373-81 Attivit sessuale Progr Transplant 2000; 10:109-12 Attivit sessuale Progr Transplant 2000; 10:109-12
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Condizioni psicofisiche Il 90% dei pazienti asintomatico o quasi Il 90% dei pazienti asintomatico o quasi Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute mediocre Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute mediocre Al di l del sesto mese il trapiantato pu praticare gli sport pi ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare di durata come la maratona e il triathlon Al di l del sesto mese il trapiantato pu praticare gli sport pi ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare di durata come la maratona e il triathlon Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di recupero dell attivit fisica generalmente soddisfacente nell 85% dei pazienti trapiantati Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di recupero dell attivit fisica generalmente soddisfacente nell 85% dei pazienti trapiantati
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Attivit lavorativa La ripresa dellattivit lavorativa documentata nel 32%- 86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilit influenzata da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche dellarea in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per condurre lindagine ed il paese in cui essa stata effettuata. La ripresa dellattivit lavorativa documentata nel 32%- 86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilit influenzata da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche dellarea in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per condurre lindagine ed il paese in cui essa stata effettuata. Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, soprattutto tra le donne, i piu giovani e coloro che hanno un piu elevato livello di istruzione. Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, soprattutto tra le donne, i piu giovani e coloro che hanno un piu elevato livello di istruzione.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternit (I) 1984 Betsy Sneith stata la prima donna trapiantata a portare a termine una gravidanza con parto vaginale 1984 Betsy Sneith stata la prima donna trapiantata a portare a termine una gravidanza con parto vaginale 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le complicanze materne sono state lipertensione arteriosa (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze fetali sono state : prematurit (33%) e small-for-date (18%) 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le complicanze materne sono state lipertensione arteriosa (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze fetali sono state : prematurit (33%) e small-for-date (18%) L incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne trapiantate in gravidanza L incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne trapiantate in gravidanza
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternit (II) Lincidenza di aborto spontaneo (16%) simile a quella della popolazione generale. Lincidenza di aborto spontaneo (16%) simile a quella della popolazione generale. Lincidenza di neonati piccoli per let gestazionale pi alta di quella della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10 percentile)* Lincidenza di neonati piccoli per let gestazionale pi alta di quella della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10 percentile)* Nei figli di padri trapiantati di cuore non c una maggiore incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generale Nei figli di padri trapiantati di cuore non c una maggiore incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generale Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l84% dei pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale rispetto ad un 29% dei pazienti gia trapiantati Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l84% dei pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale rispetto ad un 29% dei pazienti gia trapiantati J Heart lung Transplant 1997 *Troche
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO in ITALIA Riabilitazione ETA
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna RITRAPIANTO CARDIACO
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Cause mortalit a distanza Rigetto cronico + coronaropatia60% Infezione 24% Tumori 5% Altre cause11%
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Equipes coinvolte Cardiochirurghi Anestesisti Anestesisti Cardiologi Cardiologi Servizio Trasfusionale Servizio Trasfusionale Coagulologi Coagulologi Immunologi Immunologi Istologi Patologi Istologi Patologi Direzione Sanitaria Direzione Sanitaria
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Costi sanitari negli USA Copeland, JP, 1995 $
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Vita del ricevente ASPETTI NEGATIVI T.I.M.S. per tutta la vita Controlli per tutta la vita Problemi psicologici Nella storia dellHtx solo Elizabeth Nel, 34 anni, sottoposta a trapianto eterotopico a Cape Town nel novembre 1977, si suicidata.
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO
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  • Cardiochirurgia, Universit di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Utopia? se potremo usare animali e i loro organi saranno completamente compatibili con luomo, il trapianto cardiaco diventer virtualmente lunico intervento cardiaco ad essere effettuato C. Barnard