Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia...

Cardiochirurgia, Università di BolognaCardiochirurgia, Università di Bologna

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche

• Terapia medicaTerapia medica• Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco• Chirurgia convenzionaleChirurgia convenzionale• Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare• VADVAD• Nuove frontiereNuove frontiere


NUMBER OF HEART TRANSPLANTS NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEARREPORTED BY YEAR

189 318669

1189

2167

27203157

3378

4016 4186 4199 4346 4402 4314 4128 40393744

3419 3246 3122

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

45001

98

2

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

Nu

mb

er o

f T

ran

spla

nts

ISHLTISHLTJ Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72


Congenital2%

ReTX2%

Myopathy45%

Misc.1%

Valvular4%

CAD46%

DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTSDIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS

20

3040

5060

70

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

% o

f Cas

es

Myopathy CAD

ISHLTISHLTJ Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.


AGE DISTRIBUTIONAGE DISTRIBUTIONOF HEART RECIPIENTS OF HEART RECIPIENTS

(1/1982-6/2002) (1/1982-6/2002)

% o

f T

r%

of

Tra

ns

pla

nts

ns

pla

nts

0

10

20

30

40

50

60

<1 1-5 6-10 11-17 18-34 35-49 50-64 65+

Recipient AgeISHLTISHLT

J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.


HEART TRANSPLANTATIONHEART TRANSPLANTATION Actuarial SurvivalActuarial Survival (1/1982-6/2001)(1/1982-6/2001)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Years

Sur

viva

l (%

)

N=59.391N=59.391

Half-life = 9.3 yearsHalf-life = 9.3 yearsConditional Half-life = 12.0 yearsConditional Half-life = 12.0 years

ISHLTISHLTJ Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.


Disfunzione ventricolare nella Disfunzione ventricolare nella cardiomiopatia ischemicacardiomiopatia ischemica

• Rivascolarizzazione del miocardio vitaleRivascolarizzazione del miocardio vitale

• Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare

• Correzione dell’IMCorrezione dell’IM

StrategiaStrategia


Identificazione del miocardio vitaleIdentificazione del miocardio vitale

• Tallio Tallio

• PETPET

• Dobutamina (enoximone, nitroprussiato, ..)Dobutamina (enoximone, nitroprussiato, ..)


Indicazione chirurgicaIndicazione chirurgica

• Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10 contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10 mcg/Kg/minmcg/Kg/min

• Spessore di parete > 5 mm nei segmenti acineticiSpessore di parete > 5 mm nei segmenti acinetici• Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti

<10 segmenti su 16 del VS<10 segmenti su 16 del VS

Presenza di arteria rivascolarizzabile nei Presenza di arteria rivascolarizzabile nei segmenti interessatisegmenti interessati


Rivascolarizzazione “estrema”Rivascolarizzazione “estrema”““Presidi”Presidi”

• IABP IABP

• Chirurgia a “cuore battente”Chirurgia a “cuore battente”NBNB: 1° Target: Rivascolarizzazione completa: 1° Target: Rivascolarizzazione completa

• Rimodellamento del VSRimodellamento del VS

• Trattamento della IM associataTrattamento della IM associata


Correzione dell’insufficienza mitralica secondariaCorrezione dell’insufficienza mitralica secondaria a cardiomiopatia dilatativa end-stage a cardiomiopatia dilatativa end-stage

• Anuloplastica sottodimensionataAnuloplastica sottodimensionata

• Mortalità operatoria Mortalità operatoria 2-5 %2-5 %

• Sopravvivenza a 2 anni Sopravvivenza a 2 anni 70 %70 %

• Beneficio sintomatologicoBeneficio sintomatologico

• Rimodellamento “emodinamico” con FE Rimodellamento “emodinamico” con FE (17(1726%), EDV26%), EDV(281 (281 206 ml)206 ml)

Bolling, 2001Bolling, 2001


Symmetric malappositionSymmetric malapposition central or multiple jetscentral or multiple jets

• Coaptation depthCoaptation depth• Tenting areaTenting area

• undersized MVPundersized MVP• MVRMVR• MVPMVP


T= P x rh

r

h

h/r 0.34

M=4r3

h

r

Rimodellamento chirurgicoRimodellamento chirurgico


Ventricolectomia sinistra parzialeVentricolectomia sinistra parziale

T= P • rT= P • r hh

r r

• Riduzione del diametro ventricolareRiduzione del diametro ventricolare

• Correzione della insufficienza mitralicaCorrezione della insufficienza mitralica


Indicazioni all’intervento di BatistaIndicazioni all’intervento di Batista

• Classe NYHA IV +/- IMClasse NYHA IV +/- IM• Stabilità clinicaStabilità clinica• LVEDD>70LVEDD>70• Thickness > 8 mmThickness > 8 mm• Assenza di pattern restrittivoAssenza di pattern restrittivo• Riserva contrattileRiserva contrattile


Ventricolectomia sinistra parzialeVentricolectomia sinistra parzialeRisultatiRisultati

• Mortalità ospedaliera 5-25 %Mortalità ospedaliera 5-25 %

• Sopravvivenza a 1 anno 50-85%Sopravvivenza a 1 anno 50-85%

• Beneficio funzionaleBeneficio funzionale


• Rischio di aritmieRischio di aritmie

• RidilatazioneRidilatazione

• Ruolo di Bridging al trapiantoRuolo di Bridging al trapianto


Cardiomioplastica dinamicaCardiomioplastica dinamica


Indicazioni alla CMDIndicazioni alla CMD

• Scompenso cardiaco in classe NYHA IIIScompenso cardiaco in classe NYHA III

• Condizioni generali e compenso metabolicoCondizioni generali e compenso metabolico

• Assenza di IMAssenza di IM

• Assenza di ipertensione polmonareAssenza di ipertensione polmonare

• LVEDP <35LVEDP <35

In short, those who need it, don’t survive it and those who survive it, don’t need it

Leier, JACC 1996


RisultatiRisultati

• Scarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21% Scarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21% 24%, non differenze significative in CI, WP, max VO24%, non differenze significative in CI, WP, max VO22), ), tendenza alla ridilatazionetendenza alla ridilatazione


• Non influenza sulla sopravvivenzaNon influenza sulla sopravvivenza

Cardiochirurgia, Università di BolognaCardiochirurgia, Università di BolognaDembitsky, Ann Thorac Surg 1999Dembitsky, Ann Thorac Surg 1999

Numero totale di devices utilizzati, Numero totale di devices utilizzati, durata media e massima di durata media e massima di

utilizzoutilizzo


VADVAD•Biocompatibilità dei Biocompatibilità dei materialimateriali

•Fonte energeticaFonte energetica

•Resistenza alle infezioniResistenza alle infezioni

•impiantabilità totaleimpiantabilità totale

Bridge to HtxBridge to Htx


LVAD a flusso assialeLVAD a flusso assiale

• Nuova generazione di LVADNuova generazione di LVAD• Flusso assiale fino a 6 L/minFlusso assiale fino a 6 L/min• Piccole dimensioni, silenziosiPiccole dimensioni, silenziosi• Modesta emolisiModesta emolisi• Basso rischio tromboembolicoBasso rischio tromboembolico• Affidabilità meccanica a lungo termine ?Affidabilità meccanica a lungo termine ?• Effetti del flusso continuo?Effetti del flusso continuo?

Bridge to Htx, to recovery, to bridgeBridge to Htx, to recovery, to bridge


LVAD: “Jarvik 2000 Heart”LVAD: “Jarvik 2000 Heart”


XenotrapiantoXenotrapianto

• Soluzione per la scarsità di donatoriSoluzione per la scarsità di donatori

• Soluzione per l’immunogenicità Soluzione per l’immunogenicità dell’organodell’organo

• Ricerca su maiali transgenici Ricerca su maiali transgenici

• Rischio di trasmissione di infezioni Rischio di trasmissione di infezioni dall’animale all’uomodall’animale all’uomo

• Adattamento fisiologico di organi animali Adattamento fisiologico di organi animali ancora sconosciutoancora sconosciuto

• Questione morale, sociale e eticaQuestione morale, sociale e etica


Multisite pacingMultisite pacing

• Alterazione del sistema di Alterazione del sistema di eccito-conduzioneeccito-conduzione

• BAV I e BBSBAV I e BBS• Asincronia responsabile della Asincronia responsabile della

caduta della portata di circa il caduta della portata di circa il 15-30%15-30%

• Proponibile in circa il 10% dei Proponibile in circa il 10% dei pazienti con scompenso pazienti con scompenso cardiacocardiaco

• Associabile al AICDAssociabile al AICDA

pex

Ba

seV

tot

Se

gmen

ts


• Applicazione del Applicazione del segnale nel periodo di segnale nel periodo di refrattarietà assoluta, e refrattarietà assoluta, e come tale come tale non eccitatorionon eccitatorio

NNon-excitatory on-excitatory EElectrical lectrical CCurrent (urrent (NECNEC))per modulare la contrattilità miocardicaper modulare la contrattilità miocardica

•Sensing dell’attività elettrica localeSensing dell’attività elettrica locale

Aumento del Ca++ intracellulareAumento del Ca++ intracellulare e della contrattilità miocardicae della contrattilità miocardica


BiventricularBiventricularpacingpacing

BiventricularBiventricularpacing + NECpacing + NEC

5 min5 minPost-NECPost-NEC

500500

750750

10001000

12501250

15001500

BaselineBaseline

NECNEC applicata durante pacing applicata durante pacing bi-ventricolarebi-ventricolare

p < 0.001p < 0.001p < 0.005p < 0.005

dP

/dT

( m

mH

g /

mse

c)d

P/d

T (

mm

Hg

/ m

sec)


Trattamento della FA cronicaTrattamento della FA cronica

• 1/3 dei pazienti con 1/3 dei pazienti con disfunzione disfunzione cardiaca cardiaca presenta FApresenta FA

• Aumenta del 40% la Aumenta del 40% la mortalità mortalità nei pz in nei pz in scompensoscompenso

• Ablazione con radiofrequenza transcatetere Ablazione con radiofrequenza transcatetere percutanea e chirurgicapercutanea e chirurgica– nel 80% dei pazienti trattati chirurgicamente, RS e nel 80% dei pazienti trattati chirurgicamente, RS e

funzione atriale conservatafunzione atriale conservata

MV


Acorn Cardiac Support DeviceAcorn Cardiac Support Device


Acorn CSD: IndicazioniAcorn CSD: Indicazioni

NYHA II NYHA III NYHA IV

CABGCABG

MVR/ repairMVR/ repair

LVADLVAD

HTxHTx CSDCSD


Cardiac function

LV wall stress/stretch

Neurohormonal activation

LV dilatationImplant CSD

Reverse remodelling

CSD

- Wall stress- Myocardial

stretch

InjuryLV dilatation

LV stress-stretch

Improved LV function

Reverseremodelling

Improved efficiency

LV remodelling

LV dilatation

LV function

Neurohormonalactivation


Global surgical experience with the Acorn cardiacGlobal surgical experience with the Acorn cardiac support support device. J Thor Cardiovasc Surg 2003; 126 (4): 983-991device. J Thor Cardiovasc Surg 2003; 126 (4): 983-991


Myocor MyosplintMyocor Myosplint


TrapiantoTrapianto cellularecellulare


Caso clinicoCaso clinicoIntervento chirurgico del 14-10-2003Intervento chirurgico del 14-10-2003 Operatore: Prof. Arpesella Operatore: Prof. Arpesella

Paziente B.A.Paziente B.A.67 aa.67 aa.CMPD idiopaticaCMPD idiopaticaIM severa 2ariaIM severa 2ariaFA cronica da >1annoFA cronica da >1anno

Ecocardio 14/10/03Ecocardio 14/10/03VSTDVSTD 8 cm8 cmVSTSVSTS 6.7 cm6.7 cmVol TD Vol TD 344 ml344 mlVol TSVol TS 231 ml231 mlPortata 4 lt - I.C. 1.9Portata 4 lt - I.C. 1.9FE 20%FE 20%

• IABP preop.IABP preop.• Radiofrequenza per risinusalizz.Radiofrequenza per risinusalizz.• Anulo-Plastica Mitralica Anulo-Plastica Mitralica • Acorn CSDAcorn CSD

• Inserzione elettrodi Inserzione elettrodi epicardici definitivi per epicardici definitivi per eventuale Pacing eventuale Pacing BiventricolareBiventricolare

Intervento chirurgico 16/10/03:Intervento chirurgico 16/10/03:


TRAPIANTOTRAPIANTO

INNESTOINNESTO Impianto di tessuti da un individuo Impianto di tessuti da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso ad un altro (oppure in uno stesso organismo) in assenza di anastomosi organismo) in assenza di anastomosi vascolarivascolari

TRAPIANTOTRAPIANTO Impianto di tessuti o di organi da un Impianto di tessuti o di organi da un individuo ad un altro (oppure in uno individuo ad un altro (oppure in uno stesso individuo) con anastomosi stesso individuo) con anastomosi vascolarivascolari


TRAPIANTO TRAPIANTO

ISOLOGOISOLOGO Tra due individui geneticamente Tra due individui geneticamente identici (gemelli monocoriali): non identici (gemelli monocoriali): non c’è rigettoc’è rigetto

OMOLOGOOMOLOGO Tra due individui della stessa specie Tra due individui della stessa specie non geneticamente identici non geneticamente identici (uomo/uomo): c’è rigetto(uomo/uomo): c’è rigetto

ETEROLOGOETEROLOGO Tra due individui di specie diverse Tra due individui di specie diverse (uomo/scimpanzè: xeno): c’è rigetto(uomo/scimpanzè: xeno): c’è rigetto


NITp – Trapianto di CUORE e di FEGATONITp – Trapianto di CUORE e di FEGATO

Pazienti in lista non trapiantati (1990 – 1999)Pazienti in lista non trapiantati (1990 – 1999)

100

65

5045

40 36 32

100

50

39 35 32 2822

0102030405060708090

100

0 6 12 18 24 30 36

CUOREFEGATO

%%

mesimesi

N = 717N = 717

N = 1205N = 1205


NITpNITp

Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO (1990 – 1999)(1990 – 1999)

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30 36

RENECUOREFEGATO

%%

mesimesi

N = 3351N = 3351

N = 1301N = 1301N = 1646N = 1646


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Tappe storicheTappe storiche

19051905 Carrel e Ghutrie (eterotopico – cane)Carrel e Ghutrie (eterotopico – cane)

19581958 Goldberg (ortotopico – cane)Goldberg (ortotopico – cane)

19601960 Lower e Shumway (ortotopico – cane)Lower e Shumway (ortotopico – cane)

19641964 Hardy (xenotrapianto – scimpanzè-uomo)Hardy (xenotrapianto – scimpanzè-uomo)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACO

Tappe storicheTappe storiche

3.12.673.12.67 Barnard (ortotopico – uomo/uomo)Barnard (ortotopico – uomo/uomo)

19681968 Cabrol (1° trapianto in Europa)Cabrol (1° trapianto in Europa)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOStoriaStoria

La prima domanda è stata:La prima domanda è stata:““Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per un trapianto cardiaco?”un trapianto cardiaco?”

……il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del muscolo cardiaco…muscolo cardiaco………di insufficienza cardiaca totale grave, non più di insufficienza cardiaca totale grave, non più rispondente al trattamento medico…rispondente al trattamento medico………la condizione non può essere rimediata con una forma la condizione non può essere rimediata con una forma più convenzionale di intervento chirurgico. In altre più convenzionale di intervento chirurgico. In altre parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo più fare niente.più fare niente.

C.BarnardC.Barnard



La seconda domanda è stata:La seconda domanda è stata:““Possiamo usare un donatore umano per la donazione del Possiamo usare un donatore umano per la donazione del cuore…?”cuore…?”

……la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due medici, abilitati da più di cinque anni…medici, abilitati da più di cinque anni………lasciava al medico decidere in quale momento lasciava al medico decidere in quale momento diagnosticare il decesso (diagnosticare il decesso (morte cerebralemorte cerebrale)…)…

C.BarnardC.Barnard



……Subito dopo l’operazione, abbiamo capito che il Subito dopo l’operazione, abbiamo capito che il trapianto cardiaco avrebbe offerto un’altissima qualità di trapianto cardiaco avrebbe offerto un’altissima qualità di vita ai malati sottoposti con successo all’intervento…vita ai malati sottoposti con successo all’intervento………Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto, gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto, i polmoni non erano più umidi: la tremenda congestione del i polmoni non erano più umidi: la tremenda congestione del fegato e dei reni scomparve in due giorni…fegato e dei reni scomparve in due giorni…

C.BarnardC.Barnard



Sopravvivenza pre-Cya (Pitié)Sopravvivenza pre-Cya (Pitié)

100

4035

20 18 15

0102030405060708090

100

0 6 12 18 24 36

Cort + Aza

mesimesi

%%


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche Tappe storiche

19701970 Solo 4 Centri proseguono la ricerca Solo 4 Centri proseguono la ricerca sul trapiantosul trapianto

(Stanford University, Medical College (Stanford University, Medical College Virginia, Groote Schuur Hospital, Virginia, Groote Schuur Hospital, Pitié-Salpétrière)Pitié-Salpétrière)



Shumway continua la ricerca.Shumway continua la ricerca.

Nel 1978 su 150 trapianti cardiaci la sopravvivenza passa Nel 1978 su 150 trapianti cardiaci la sopravvivenza passa dal 30 al 58% a 3 anni: in caso di rigetto acuto ne è dal 30 al 58% a 3 anni: in caso di rigetto acuto ne è possibile il controllo nel 95% dei pazienti.possibile il controllo nel 95% dei pazienti.

Roy Calne riporta una serie di dati sperimentali sulla Roy Calne riporta una serie di dati sperimentali sulla CyA utilizzata sui maiali.CyA utilizzata sui maiali.

Shumway utilizza la CyA dal 1980 e su 40 trapianti Shumway utilizza la CyA dal 1980 e su 40 trapianti cardiaci la sopravvivenza sale al 70%.cardiaci la sopravvivenza sale al 70%.



Sopravvivenza pre e post-Cya (Pitié)Sopravvivenza pre e post-Cya (Pitié)

100

8580 78 78 78

100

4035

20 18 15

0102030405060708090

100

0 6 12 18 24 36

CyACort + Aza

mesimesi

%%


Numero trapianti per anno alla Pitié (Parigi)Numero trapianti per anno alla Pitié (Parigi)

5 2 2 0 09 8 8 5

15 9 1018 19

38 38

77

160

0

20

40

60

80

100

120

140

160

196869 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 89


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Tappe storicheTappe storiche

19801980 Ripresa del trapianto in tutto il mondoRipresa del trapianto in tutto il mondo

14.11.8514.11.85 1° trapianto in Italia1° trapianto in Italia

22.10.9122.10.91 1° trapianto a Bologna1° trapianto a Bologna


TRAPIANTO CARDIACO NEL MONDOTRAPIANTO CARDIACO NEL MONDO PatologiePatologie

45,6

1,6

45,6

1,62,2

3,4

CMPIVALVRITRAPCONGALTRECMPD


INDICAZIONI RARE AL TRAPIANTOINDICAZIONI RARE AL TRAPIANTO

1) CMP ipertrofiche1) CMP ipertrofiche SISI

2) CMP restrittive2) CMP restrittive

3) CMPD secondarie3) CMPD secondarie

4) CMP con antecedenti neoplastici4) CMP con antecedenti neoplastici NO (?)NO (?)

sarcoidosi sarcoidosi amiloidosiamiloidosi

post-radium post-radium idiopaticheidiopatiche

SI (?) SI (?) NONO

SI SI SISI

tossiche tossiche (doxorubicina)(doxorubicina)

post-miocardite post-miocardite (linfocitaria a cellule giganti)(linfocitaria a cellule giganti)

SISI

??


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOBilancio pre-operatorio riceventeBilancio pre-operatorio ricevente

(Lista di attesa)(Lista di attesa)

Screening di baseScreening di baseDosaggio anticorpi anti-EBVDosaggio anticorpi anti-EBVHBAbS, HBAbC, HBAbE, HBAgS, HBAgEHBAbS, HBAbC, HBAbE, HBAgS, HBAgEDosaggio anticorpi anti-FUNGHI Dosaggio anticorpi anti-FUNGHI (aspergillo, candida, criptococco)(aspergillo, candida, criptococco)Dosaggio anticorpi anti-CMVDosaggio anticorpi anti-CMVHIVHIVToxo-test (IgG, IgM)Toxo-test (IgG, IgM)Tampone faringeo, rettale, vaginaleTampone faringeo, rettale, vaginaleEmocolture Emocolture


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOBilancio pre-operatorio riceventeBilancio pre-operatorio ricevente

(Lista di attesa)(Lista di attesa)

CoprocoltureCoprocoltureEscreatoEscreatoUrinocoltureUrinocoltureRx torace, bacino, rachide, seni paranasali, arcata dentariaRx torace, bacino, rachide, seni paranasali, arcata dentariaP.F.R.P.F.R.Eco cardiaco, addominale, vasi del colloEco cardiaco, addominale, vasi del colloCateterismo dxCateterismo dxVisita ORL, dermo, odontoiatrica, psichiatricaVisita ORL, dermo, odontoiatrica, psichiatricaVentricolografia radioisotopica al Tc99Ventricolografia radioisotopica al Tc99Scinti polmonareScinti polmonare


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACO Pazienti in listaPazienti in lista

Status 1Status 1 Attesa a casaAttesa a casa

Status 2Status 2 Attesa in ospedaleAttesa in ospedale

Status 3Status 3 Inotropi e.v. in ospedaleInotropi e.v. in ospedale

Status 4Status 4 Ventilaz. Mecc. (+ IABP)Ventilaz. Mecc. (+ IABP)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOStoria naturaleStoria naturale

Sec. Classe NYHASec. Classe NYHA

Sec. FE globaleSec. FE globale

I – III I – III mortalità 12-20% un annomortalità 12-20% un anno

IVIV mortalità 36-52% un annomortalità 36-52% un anno(Stevenson, 1989)(Stevenson, 1989)

> 0.20% no decessi a 6 mesi> 0.20% no decessi a 6 mesi

<< 0.10% mortalità 83% a 6 mesi 0.10% mortalità 83% a 6 mesi (Keogh, 1988)(Keogh, 1988)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOIndicazioni clinicheIndicazioni cliniche

NYHANYHA III – IVIII – IV

FEFE < 20%< 20%

PVC mediaPVC media > 10 mmHg> 10 mmHg

PAS mediaPAS media > 20 mmHg> 20 mmHg

VOVO22 max max < 14 ml/kg/min< 14 ml/kg/min


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOBilancio pre-operatorio del riceventeBilancio pre-operatorio del ricevente

Visita medicaVisita medica(controindicazioni temporanee)(controindicazioni temporanee)

Rx toraceRx torace

Screening di baseScreening di base


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOControindicazioni nel riceventeControindicazioni nel ricevente

ASSOLUTEASSOLUTE

1)1) Gradiente transpolmonare > 15 mm fisso (possibile TRX cuore-polmone)Gradiente transpolmonare > 15 mm fisso (possibile TRX cuore-polmone)

2)2) Diabete insulino-dipendente con microangiopatiaDiabete insulino-dipendente con microangiopatia

3)3) Patologie maligne a prognosi infausta entro 12 mesiPatologie maligne a prognosi infausta entro 12 mesi

RELATIVE (temporanee)RELATIVE (temporanee)

1)1) Età > 65 anniEtà > 65 anni

2)2) Insufficienza multiorgano (possibile TRX combinato)Insufficienza multiorgano (possibile TRX combinato)

3)3) Infarto polmonare recenteInfarto polmonare recente

4)4) Infezione sistemicaInfezione sistemica

5)5) Malattie vascolari sistemiche o cerebraliMalattie vascolari sistemiche o cerebrali


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOTecnica chirurgicaTecnica chirurgica

SHUMWAYSHUMWAY

VANTAGGIVANTAGGI

Rapidità e facilità Rapidità e facilità d’esecuzioned’esecuzione

Sempre utilizzabileSempre utilizzabile

SVANTAGGISVANTAGGI

1) Aritmie e BAV1) Aritmie e BAV2) IT2) IT3) + PVC e – CO (?)3) + PVC e – CO (?)

Fibrosi cuffia atriale Fibrosi cuffia atriale posterioreposteriore

Trombosi atrialeTrombosi atriale

precociprecoci

tardivitardivi


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOCardiectomia totaleCardiectomia totale

NEPTUNENEPTUNE 19531953

WEBB, CASS, BROCKWEBB, CASS, BROCK 19581958

YACOUBYACOUB 19891989

COUETIL, DREYFUSSCOUETIL, DREYFUSS 19911991

ChirurgiaChirurgiasperimentalesperimentale

Applicazione Applicazione sull’uomosull’uomo


Trapianto di cuoreTrapianto di cuoreTecnica chirurgica bicavaleTecnica chirurgica bicavale

Impianto Impianto dell’atrio dell’atrio sinistrosinistro


Trapianto di cuoreTrapianto di cuoreTecnica chirurgicaTecnica chirurgica

Anastomosi VCI-Atrio destroImpianto Impianto completatocompletato


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOTempi chirurgici per la cardiectomiaTempi chirurgici per la cardiectomia

Espianto nel ricevente secondo ShumwayEspianto nel ricevente secondo ShumwayMisurazione dei diametri atriali (congruenza del graft)Misurazione dei diametri atriali (congruenza del graft)Se OKSe OK espianto totaleespianto totalePreparazione del graftPreparazione del graftAnastomosi:Anastomosi:

v. polmonari sxv. polmonari sxv. polmonari dxv. polmonari dxv. cava inferiorev. cava inferiorea. polmonarea. polmonareaortaaortav. cava superiore v. cava superiore (anche ad aorta declampata)(anche ad aorta declampata)

(o atrio sx)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOTecnica chirurgicaTecnica chirurgica

VANTAGGIVANTAGGI

Rispetto geometria Rispetto geometria e volumi atrialie volumi atriali

- turbe del ritmoturbe del ritmo

- PVCPVC

+ CO+ CO

SVANTAGGISVANTAGGI

+ clampaggio+ clampaggio

+ rischio sanguin.+ rischio sanguin.

Stenosi tardiva Stenosi tardiva vene polmon.vene polmon.

Stenosi tardiva Stenosi tardiva cava superiorecava superiore

precociprecoci

CARDIECTOMIA (totale e sub-totale)CARDIECTOMIA (totale e sub-totale)

tardivitardivi


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOPaure vecchie e nuovePaure vecchie e nuove

• Se decido di offrire i miei organi c’è la sicurezza di Se decido di offrire i miei organi c’è la sicurezza di essere MORTO all’atto del prelievo?essere MORTO all’atto del prelievo?

• E’ possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare E’ possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare in vita se si è in COMA IRREVERSIBILE?in vita se si è in COMA IRREVERSIBILE?

•E’ possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE E’ possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE per vendere gli organi (mercato degli organi)?per vendere gli organi (mercato degli organi)?


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOMorte cerebrale: evoluzione di un concetto (1)Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (1)

Sin dall’antichità si è sempre ritenuto che l’anima e la Sin dall’antichità si è sempre ritenuto che l’anima e la base della vita fossero riposte nel cuore: da qui base della vita fossero riposte nel cuore: da qui l’assioma l’assioma arresto cardiaco = mortearresto cardiaco = morte

Nel 1956 Kirklin propone la cardioplegia: il cuore si Nel 1956 Kirklin propone la cardioplegia: il cuore si arresta con infusione di potassio e viene fatto ripartire arresta con infusione di potassio e viene fatto ripartire con uno shock elettrico. Il chirurgo in tal modo apre le con uno shock elettrico. Il chirurgo in tal modo apre le porte ad una nuova nozione: porte ad una nuova nozione: “Un soggetto può vivere “Un soggetto può vivere anche se il cuore è arrestato”anche se il cuore è arrestato”

e inversamentee inversamente

““Un soggetto può essere morto anche se il cuore Un soggetto può essere morto anche se il cuore continua a battere”continua a battere”


Nel 1959 Mollaret e Goulon (neurorianimatori) coniarono il Nel 1959 Mollaret e Goulon (neurorianimatori) coniarono il termine termine “coma depassé”“coma depassé” ad indicare uno stato di coma ad indicare uno stato di coma “al di “al di là”là” di ogni possibilità di recupero (morte dell’encefalo prima di ogni possibilità di recupero (morte dell’encefalo prima degli altri organi parenchimatosi)degli altri organi parenchimatosi)

Nel 1968 in USA il comitato di Harvard definisce il concetto Nel 1968 in USA il comitato di Harvard definisce il concetto di di “morte cerebrale”“morte cerebrale” (brain death) che apre la strada al (brain death) che apre la strada al concetto di concetto di “donatore cadavere a cuore battente”“donatore cadavere a cuore battente”

La morte cerebrale è la conseguenza di una lesione La morte cerebrale è la conseguenza di una lesione irreversibile a livello del tronco dell’encefalo per cui il irreversibile a livello del tronco dell’encefalo per cui il cervello non è più in grado di mantenere né l’omeostasi cervello non è più in grado di mantenere né l’omeostasi interna, né il controllo di organi vitali come il cuore e i interna, né il controllo di organi vitali come il cuore e i polmoni: il paziente polmoni: il paziente “può sopravvivere artificialmente”“può sopravvivere artificialmente” solo solo per poche ore (24 - 48 ore)per poche ore (24 - 48 ore)

TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOMorte cerebrale: evoluzione di un concetto (2)Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (2)


TRAPIANTOTRAPIANTOMorte cerebraleMorte cerebrale

E’ la cessazione definitiva ed irreversibile delle E’ la cessazione definitiva ed irreversibile delle funzioni dell’encefalo: essa si può verificare funzioni dell’encefalo: essa si può verificare

SENZA L’ARRESTO dell’attività cardiaca e SENZA L’ARRESTO dell’attività cardiaca e respiratoria, che possono essere mantenute respiratoria, che possono essere mantenute

per alcuni giorni grazie all’utilizzo di per alcuni giorni grazie all’utilizzo di macchine rianimatorie.macchine rianimatorie.


MORTE CEREBRALEMORTE CEREBRALELegge 593 del 28.12.1993Legge 593 del 28.12.1993

Stato di incoscienzaStato di incoscienza

Assenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorificiAssenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorifici

Assenza di respiro spontaneoAssenza di respiro spontaneo

Assenza di attività elettrica cerebrale (silenzio elettrico)Assenza di attività elettrica cerebrale (silenzio elettrico)

Il contemporaneo riscontro clinico e strumentale Il contemporaneo riscontro clinico e strumentale dell’insieme di queste condizioni permette di dell’insieme di queste condizioni permette di identificare con sicurezza la identificare con sicurezza la morte cerebralemorte cerebrale e di e di distinguerla dal distinguerla dal comacoma..


ACCERTAMENTO DELLA ACCERTAMENTO DELLA MORTE CEREBRALEMORTE CEREBRALE

Lo stato di morte cerebrale viene identificato da un medico Lo stato di morte cerebrale viene identificato da un medico rianimatore ed accertato da un collegio di tre medici (medico rianimatore ed accertato da un collegio di tre medici (medico legale, anestesista-rianimatore, neurologo). legale, anestesista-rianimatore, neurologo).

Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che hanno determinato la morte per un hanno determinato la morte per un periodo di osservazione periodo di osservazione non inferiore a 6 ore per gli adulti e di durata più lunga per i non inferiore a 6 ore per gli adulti e di durata più lunga per i bambini (12-24 ore).bambini (12-24 ore).

Un magistrato verifica l’operato della commissione ed Un magistrato verifica l’operato della commissione ed autorizza l’effettuazione del prelievo.autorizza l’effettuazione del prelievo.


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOMorte cerebrale: alterazioni fisiopatologicheMorte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche

1° fase:1° fase: attivazione dell’asse surreno-ipofisarioattivazione dell’asse surreno-ipofisario

aumento imponente delle catecolamine aumento imponente delle catecolamine (autonomic storm o Cushing’s reflex)(autonomic storm o Cushing’s reflex)

ipertensione (e iperpiressia)ipertensione (e iperpiressia)

tachicardia e aritmietachicardia e aritmie

lesioni dei miociti cardiaci (da aumento del Ca+ lesioni dei miociti cardiaci (da aumento del Ca+ intracellulare)intracellulare)

deiodazione T4 (attivo) – T3 (inattivo)deiodazione T4 (attivo) – T3 (inattivo)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOMorte cerebrale: alterazioni fisiopatologicheMorte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche

2° fase:2° fase: esaurimento dell’asse surreno-ipofisarioesaurimento dell’asse surreno-ipofisario

vasodilatazione arteriolarevasodilatazione arteriolareipovolemia reattivaipovolemia reattivaipotensione e bassa gittataipotensione e bassa gittataipotermiaipotermiaipoinsulinismoipoinsulinismodiabete insipido (da distruzione della neuroipofisi e diabete insipido (da distruzione della neuroipofisi e dei centri ipotalamici)dei centri ipotalamici)

Ne consegue un’alterazione del metabolismo mitocondriale Ne consegue un’alterazione del metabolismo mitocondriale con deplezione di ATP e conseguente acidosi latticacon deplezione di ATP e conseguente acidosi lattica


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACORianimazione nel donatoreRianimazione nel donatore

Equilibrare le perdite elettroliticheEquilibrare le perdite elettroliticheConservare la volemia (Ht 30%)Conservare la volemia (Ht 30%)Toilette bronchiale e digestivaToilette bronchiale e digestivaProfilassi antibioticaProfilassi antibiotica

Protezione multiorganoProtezione multiorgano

Supplire le carenze ormonali (T3 + insulina + cortisone)Supplire le carenze ormonali (T3 + insulina + cortisone)

CortisoneCortisone

Dopa (max 10 gamma/kg/min)Dopa (max 10 gamma/kg/min)

FurosemideFurosemide

Ca+ antagonistiCa+ antagonisti


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOBilancio del donatoreBilancio del donatore

ScreeningScreening

Virus epatiteVirus epatite

HTLV3HTLV3

ECGECG

Rx toraceRx torace

Gasanalisi Gasanalisi

Eco cardiacoEco cardiaco

Titolo anti-toxo (sangue)Titolo anti-toxo (sangue)

Titolo anti-CMV (sangue)Titolo anti-CMV (sangue)

Emocolture (sangue)Emocolture (sangue)

Un campione di sangue per Un campione di sangue per la tipizzazionela tipizzazione


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOInformazioni su potenziale donatoreInformazioni su potenziale donatore

Causa morteCausa morte

Sesso, peso, altezza, etàSesso, peso, altezza, età

Gruppo sanguignoGruppo sanguigno

Ora della diagnosi di Ora della diagnosi di morte cerebralemorte cerebrale

Circostanza del comaCircostanza del coma

Tipo lesioniTipo lesioni

Pregressi interventi toraciciPregressi interventi toracici

Farmaci impiegati Farmaci impiegati (cuore, rene, ecc)(cuore, rene, ecc)

Bilancio idroelettroliticoBilancio idroelettrolitico

PA, PVC, FCPA, PVC, FC

Presenza/assenza di diabete Presenza/assenza di diabete insipidoinsipido

Prelievo mono o multiorganoPrelievo mono o multiorgano


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOCriteri idoneitàCriteri idoneità

ETA’ETA’ << 55 anni 55 anni

<< 12-15 y/kg/min dopa 12-15 y/kg/min dopaINOTROPI cut-offINOTROPI cut-off

<< 6-8 y/kg/min dobu 6-8 y/kg/min dobu

PA PA >> 90 mmHg sist 90 mmHg sistEMODINAMICAEMODINAMICA PVC PVC << 12 mmHg 12 mmHg

PAS PAS << 15 mmHg 15 mmHg


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOCriteri idoneità donorCriteri idoneità donor

ECGECG NO ischemia, né turbe conduzioneNO ischemia, né turbe conduzione

FE FE >> 50% 50%

ECOECO valvole okvalvole ok1-2 segmenti ipocinetici1-2 segmenti ipocinetici

SEPSISEPSI assenteassente

ISCHEMIA GRAFTISCHEMIA GRAFT circa 4 orecirca 4 ore


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Mis match superficie corporeaMis match superficie corporea

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30

< 1,5

1,5-1,9

> 1,9

MesiMesiYoung e coll. 1994Young e coll. 1994

P = 0,03P = 0,03%%

CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pzCTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz

mm22

DD RR


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per etàSopravvivenza per età

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30

< 50 aa

> 50 aa


P = 0,003P = 0,003

%%

CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pzCTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz

Età DonorEtà Donor


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Curva attuariale di sopravvivenzaCurva attuariale di sopravvivenza

63

50

16,7

58,2

34

50

67,969,162,8

7880,782,3

0

20

40

60

80

100

1 2 5 10

> 50 aa

35-49 aa

< 35 aa

AnniAnniDel Rizzo e coll. 1999Del Rizzo e coll. 1999

Risk ratio 2,20Risk ratio 2,20

%%

372 pz372 pz



TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di decesso entro 1 mese Probabilità di decesso entro 1 mese

per età e ischemia graftper età e ischemia graft

0

20

40

60

80

100

0 60 120 180 240 300 360 420

Ischemia Ischemia (minuti)(minuti)Young e coll. 1994Young e coll. 1994

D 60 aaD 60 aa%%

CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pzCTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz

D 20 aaD 20 aa


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Ischemia graftIschemia graft

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30

< 240'

240'-300'

> 300'


P = < 0,0001P = < 0,0001

%%

CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pzCTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza Sopravvivenza per età e tempo di ischemia 372 pzper età e tempo di ischemia 372 pz

0

20

40

60

80

100

0 1 5

Generale

D >50 TI <240'

D >50 TI >240'

AnniAnniDel Rizzo e coll. 1999Del Rizzo e coll. 1999

P = 0,009P = 0,009

%%



TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Probabilità di sopravvivenza a 30 gg

Donor NO INOTROPIDonor NO INOTROPI

Tem

po

isch

. (m

in)

Età donatore (anni)Joung e coll. 1994Joung e coll. 1994

360360

330330

300300

270270

240240

210210

180180

150150

120120

9090

6060

303020 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 45 5050 5555 60 60

95%95%

90%90% 85%85% 80%80% 75%75%

CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pzCTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Probabilità di sopravvivenza a 30 gg

Donor SI INOTROPIDonor SI INOTROPI

Tem

po

isch

. (m

in)

Età donatore (anni)Joung e coll. 1994Joung e coll. 1994

360360

330330

300300

270270

240240

210210

180180

150150

120120

9090

6060

303020 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 45 5050 5555 60 60

95%95%

85%85% 80%80% 75%75% 70%70%

CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pzCTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz

90%90%

65%65%


M.Sweeney – Houston - 1990 M.Sweeney – Houston - 1990 305 Ht305 Ht 73 HRD* (23,3%)73 HRD* (23,3%)

HRD 1HRD 2

HRD 3

M. osp.

M. dist.

18,616,6

50

6,7 8,3

50

0

20

40

60

80

100

*HRD*HRD = a) 40 anni; b) infezione; c) resuscitazione > 3 minuti; = a) 40 anni; b) infezione; c) resuscitazione > 3 minuti; d) ischemia d) ischemia >> 5 ore; e) peso < 20%; f) dopa > 10y 5 ore; e) peso < 20%; f) dopa > 10y

%%

Sopravvivenza a 1 anno 78% ; a 2 anni 70%Sopravvivenza a 1 anno 78% ; a 2 anni 70%

59 pz59 pz12 pz12 pz 2 pz2 pz


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOControindicazioni alla donazioneControindicazioni alla donazione

Sepsi Sepsi

Virosi (AIDS; HBsAg+; HCV+)Virosi (AIDS; HBsAg+; HCV+)

TossicodipendenzaTossicodipendenza

Tumori maligni (SNC?, basaliomi?)Tumori maligni (SNC?, basaliomi?)

GENERALIGENERALI

Arresto cardiaco (puntura Arresto cardiaco (puntura intracardiaca – defibrillatore)intracardiaca – defibrillatore)

Ipernatriemia Ipernatriemia >> 150 (?) 150 (?)

Età (> 55 anni)Età (> 55 anni)

SPECIFICHESPECIFICHE


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOControindicazioni alla donazione cardiacaControindicazioni alla donazione cardiaca

Età > 55 anniEtà > 55 anni

Tumore malignoTumore maligno

Ischemia presunta del graft > 6 hIschemia presunta del graft > 6 h

Ipertensione arteriosa sistemica (?)Ipertensione arteriosa sistemica (?)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOCondizioni che determinano rifiuto del DCondizioni che determinano rifiuto del D

ASSOLUTEASSOLUTE

RELATIVERELATIVE

a)a) Dopa > 10-12 y (PVC +10 e PAS +12)Dopa > 10-12 y (PVC +10 e PAS +12)

b)b) SepsiSepsi

c)c) Eco (2 o più segmenti)Eco (2 o più segmenti)

d)d) Ischemia > 4 ore (max 5)Ischemia > 4 ore (max 5)

e)e) Anomalie valvolariAnomalie valvolari

f)f) Ecg ischemicoEcg ischemico

g)g) Arresto o FV del DArresto o FV del D

A)A) Mis-match ponderale nei R in HPAMis-match ponderale nei R in HPA

B)B) Età > 50 anniEtà > 50 anni


TRAPIANTOTRAPIANTOPrelievo multiorganoPrelievo multiorgano

La sequenza del prelievo è in genere costante:La sequenza del prelievo è in genere costante:

1°1° cuorecuore2°2° polmonipolmoni3°3° fegatofegato4°4° pancreas – renipancreas – reni5°5° segmenti vascolarisegmenti vascolari6°6° cornee e altri tessuti (ossa e cute)cornee e altri tessuti (ossa e cute)


PROTEZIONE DEL GRAFTPROTEZIONE DEL GRAFT

PRIMAPRIMA del prelievo del prelievo (supporto rianimatorio)(supporto rianimatorio)

AL MOMENTOAL MOMENTO del prelievo del prelievo (1 litro cardioplegia Celsior)(1 litro cardioplegia Celsior)

DURANTEDURANTE il trasporto il trasporto (ghiacciaia con T° costante a 8°-10°C in soluzione Celsior)(ghiacciaia con T° costante a 8°-10°C in soluzione Celsior)

PRIMAPRIMA dell’impianto dell’impianto (cardioplegia Celsior – dose dimezzata)(cardioplegia Celsior – dose dimezzata)

A FINEA FINE impianto impianto (riperfusione con cardioplegia sanguigna calda a 37°C, (riperfusione con cardioplegia sanguigna calda a 37°C, arricchita)arricchita)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACORianimazione durante il prelievo (mono e multi)Rianimazione durante il prelievo (mono e multi)

1)1) Ventilare in OVentilare in O22 100% 100%

2)2) Mantenere PA media 70-90 mmHgMantenere PA media 70-90 mmHg

3)3) Mantenere PVC 5-10 cm HMantenere PVC 5-10 cm H22OO

4)4) Controllo T° rettaleControllo T° rettale

5)5) Correggere elettroliti, Ht, emogasanalisiCorreggere elettroliti, Ht, emogasanalisi


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACORianimazione durante il prelievo (mono e multi)Rianimazione durante il prelievo (mono e multi)

6) Pavulon 0.1 mg/kg/ev6) Pavulon 0.1 mg/kg/ev

7) Rimpiazzare le perdite (sangue + albumina)7) Rimpiazzare le perdite (sangue + albumina)

8) 3 mg/kg eparina (prima della cardioplegia)8) 3 mg/kg eparina (prima della cardioplegia)

9) Sfilare i cateteri venosi centrali9) Sfilare i cateteri venosi centrali

10) Sospendere la ventilazione una volta legata la 10) Sospendere la ventilazione una volta legata la VCS e la VCI e svuotato il cuore per 5-6 sistoliVCS e la VCI e svuotato il cuore per 5-6 sistoli


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOMatching donatore-ricevente (compatibilità)Matching donatore-ricevente (compatibilità)

1)1) Gruppo sanguigno (ABO)Gruppo sanguigno (ABO)

2)2) Cross-match negativo (PRA: tipizzazione HLA Cross-match negativo (PRA: tipizzazione HLA confrontando il siero del trapiantato con un confrontando il siero del trapiantato con un pannello di antigeni HLA: serve per vedere se pannello di antigeni HLA: serve per vedere se esistono esistono anticorpi linfocitotossici preformatianticorpi linfocitotossici preformati))

3)3) Peso corporeo (Peso corporeo (++ 30%) 30%)


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOCompatibilità immunologicaCompatibilità immunologica

Compatibilità tra i sistemi Compatibilità tra i sistemi HLAHLA ( (HHuman uman LLeucocyte eucocyte AAntigen) del donatore e del ricevente.ntigen) del donatore e del ricevente.

Gli antigeni HLA sono delle glicoproteine di membrana che Gli antigeni HLA sono delle glicoproteine di membrana che determinano l’identità tissutale.determinano l’identità tissutale.

Il sistema HLA è così complesso che solo i gemelli omozigoti ne hanno Il sistema HLA è così complesso che solo i gemelli omozigoti ne hanno uno uguale: pertanto si ricerca la compatibilità massimale fra donatore uno uguale: pertanto si ricerca la compatibilità massimale fra donatore e ricevente. In pratica, dopo la tipizzazione HLA nel futuro ricevente, si e ricevente. In pratica, dopo la tipizzazione HLA nel futuro ricevente, si saggia il suo siero con un gruppo di antigeni HLA per escludere la saggia il suo siero con un gruppo di antigeni HLA per escludere la presenza di anticorpi linfocitotossici preformati.presenza di anticorpi linfocitotossici preformati.

Se il futuro ricevente non ha anticorpi anti-HLA, può essere trapiantato Se il futuro ricevente non ha anticorpi anti-HLA, può essere trapiantato senza cross-match a priori.senza cross-match a priori.



Qualità di vitaQualità di vita

Il HTX determina un notevole miglioramento dello Il HTX determina un notevole miglioramento dello stato di salute e della percezione del benessere nei stato di salute e della percezione del benessere nei pazienti in termini di:pazienti in termini di:

• Attività fisica Attività fisica J Heart Lung Transplant 1995; 14:468-78J Heart Lung Transplant 1995; 14:468-78

• Classe funzionale Classe funzionale Am J Cardiol 1997; 79:451-6Am J Cardiol 1997; 79:451-6

• Capacità cognitive Capacità cognitive Transplant Proc 1990; 22: 1437-9Transplant Proc 1990; 22: 1437-9

• Sfera emozionale Sfera emozionale J Heart Lung Transplant 1995; 14:373-81J Heart Lung Transplant 1995; 14:373-81

• Attività sessuale Attività sessuale Progr Transplant 2000; 10:109-12Progr Transplant 2000; 10:109-12


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOCondizioni psicofisicheCondizioni psicofisiche

• Il 90% dei pazienti è asintomatico o quasiIl 90% dei pazienti è asintomatico o quasi

• Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute mediocremediocre

• Al di là del sesto mese il trapiantato può praticare gli Al di là del sesto mese il trapiantato può praticare gli sport più ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a sport più ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare di durata come la maratona e il triathlon gare di durata come la maratona e il triathlon

• Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di recupero dell’ attività fisica è generalmente soddisfacente recupero dell’ attività fisica è generalmente soddisfacente nell’ 85% dei pazienti trapiantatinell’ 85% dei pazienti trapiantati


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Attività lavorativaAttività lavorativa

• La ripresa dell’attività lavorativa è documentata nel 32%-La ripresa dell’attività lavorativa è documentata nel 32%-86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilità è influenzata 86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilità è influenzata da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche dell’area in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per dell’area in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per condurre l’indagine ed il paese in cui essa è stata condurre l’indagine ed il paese in cui essa è stata effettuata.effettuata.

• Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, soprattutto tra le donne, i piu’ giovani e coloro che hanno soprattutto tra le donne, i piu’ giovani e coloro che hanno un piu’ elevato livello di istruzione.un piu’ elevato livello di istruzione.


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (I)Gravidanza e paternità (I)

• 1984 Betsy Sneith è stata la prima donna trapiantata a 1984 Betsy Sneith è stata la prima donna trapiantata a portare a termine una gravidanza con parto vaginaleportare a termine una gravidanza con parto vaginale

• 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le complicanze materne sono state l’ipertensione arteriosa complicanze materne sono state l’ipertensione arteriosa (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze fetali sono state : prematurità (33%) e small-for-date fetali sono state : prematurità (33%) e small-for-date (18%)(18%)

• L’ incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne L’ incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne trapiantate in gravidanzatrapiantate in gravidanza


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (II)Gravidanza e paternità (II)

• L’incidenza di aborto spontaneo (16%) è simile a quella della popolazione L’incidenza di aborto spontaneo (16%) è simile a quella della popolazione generale.generale.

• L’incidenza di neonati “piccoli per l’età gestazionale” è più alta di quella L’incidenza di neonati “piccoli per l’età gestazionale” è più alta di quella della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10° della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10° percentile)*percentile)*

• Nei figli di padri trapiantati di cuore non c’è una maggiore incidenza di Nei figli di padri trapiantati di cuore non c’è una maggiore incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generalemalformazioni rispetto alla popolazione generale

• Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l’84% dei Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l’84% dei pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale rispetto ad un 29% dei pazienti gia’ trapiantatirispetto ad un 29% dei pazienti gia’ trapiantati

J Heart lung Transplant 1997J Heart lung Transplant 1997*Troche


TRAPIANTO CARDIACO in ITALIA TRAPIANTO CARDIACO in ITALIA RiabilitazioneRiabilitazione

01020

30405060

708090

100

< 15 15 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60

completaparzialescarsa

ETA’ETA’


RITRAPIANTO CARDIACORITRAPIANTO CARDIACORITRAPIANTO CARDIACORITRAPIANTO CARDIACO


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOCause mortalità a distanzaCause mortalità a distanza

Rigetto cronico + coronaropatiaRigetto cronico + coronaropatia 60%60%

Infezione Infezione 24%24%

TumoriTumori 5% 5%

Altre causeAltre cause 11%11%


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOEquipes coinvolteEquipes coinvolte

• CardiochirurghiCardiochirurghi

• AnestesistiAnestesisti

• CardiologiCardiologi

• Servizio TrasfusionaleServizio Trasfusionale

• CoagulologiCoagulologi

• ImmunologiImmunologi

• Istologi PatologiIstologi Patologi

• Direzione SanitariaDirezione Sanitaria


TRAPIANTO CARDIACO TRAPIANTO CARDIACO Costi sanitari negli USACosti sanitari negli USA

100000

159000

225000

500000

MIN D OK D mediocre MAX

Copeland, JP, 1995Copeland, JP, 1995

$$


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOVita del riceventeVita del ricevente

ASPETTI ASPETTI NEGATIVINEGATIVI

T.I.M.S. per tutta la vitaT.I.M.S. per tutta la vita

Controlli per tutta la vitaControlli per tutta la vita

Problemi psicologiciProblemi psicologici

Nella storia dell’Htx solo Elizabeth Nel, 34 anni, sottoposta Nella storia dell’Htx solo Elizabeth Nel, 34 anni, sottoposta a trapianto eterotopico a Cape Town nel novembre 1977, a trapianto eterotopico a Cape Town nel novembre 1977, si è suicidata.si è suicidata.


TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACOUtopia?Utopia?

……se potremo usare animali e i loro organi se potremo usare animali e i loro organi

saranno completamente compatibili con l’uomo, saranno completamente compatibili con l’uomo,

il trapianto cardiaco diventerà virtualmente il trapianto cardiaco diventerà virtualmente

l’unico intervento cardiaco ad essere effettuato…l’unico intervento cardiaco ad essere effettuato…

C. BarnardC. Barnard

Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche Terapia...

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