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Organizzazione sanitaria (2)

Bruno Federico

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I MODELLI PRINCIPALI DI SISTEMA SANITARIO

Principali modelli di sistema sanitario: dal welfare state al libero mercato

• I sistemi sanitari dei Paesi dell’area OCSE sono classificabili secondo due diverse configurazioni:

• Olanda, Germania e USA sono serviti da sistemi sanitari fondati originariamente su di una struttura decentralizzata, di tipo mutualistico-assicurativo ad orientamento privato, che affonda le sue radici nel sistema previdenziale istituito dal cancelliere Bismarck alla fine del secolo scorso.

• Regno Unito, Paesi Scandinavi e Italia si avvalgono di un sistema originariamente a struttura fortemente centralizzata ad orientamento pubblico, il cui prototipo è il modello di welfare state universalistico ideato nel 1943 da Lord Beveridge.

Welfare State (1)

• Il termine "Welfare State" ( "Stato del benessere" o "Stato Sociale") sta ad indicare un orientamento politico in cui la promozione della sicurezza e del benessere socio-economico dei cittadini è assunta dallo Stato, nelle sue articolazioni istituzionali e territoriali, come propria prerogativa e responsabilità.

Welfare State (2)

• Esso è caratterizzato da una rilevante presenza pubblica in importanti settori:

• la previdenza e l'assistenza sociale, • l'assistenza sanitaria, • l'istruzione, • e dal coinvolgimento gestionale dello Stato nella

vita economica delle Nazioni attraverso lo strumento legislativo, gli interventi di pianificazione e programmazione economica e la costituzione di imprese pubbliche.

Welfare State (3)

• Nasce in Europa come risposta ai problemi sociali portati dalla prima industrializzazione:

• emergere delle contraddizioni dell'economia capitalistica,

• distruzione della civiltà contadina e della solidarietà familiare e di villaggio,

• nascita del proletariato, • urbanizzazione ed emigrazione, • estensione del diritto di voto • avvento al potere dei partiti socialdemocratici

Welfare State (4)

• Tali eventi fanno emergere nuove forme di povertà, con difficoltà crescenti per la famiglia, ed esigenze di tutela nei confronti di fenomeni quali la disoccupazione, l'invalidità e le morti per cause lavorative.

• Così lo Stato si sostituisce progressivamente alle istituzioni religiose negli interventi di assistenza.

Bismarck (1)

• Alla fine dell'800 in Germania, Otto von Bismarck istituisce un regime di leggi sociali a favore dei ceti più bisognosi.

• Ma solo dagli anni 1920 tali misure raggiungono un'estensione e un'organicità tali da poter parlare di vere e proprie politiche sociali, con assicurazioni obbligatorie contro i maggiori rischi (povertà, malattia, vecchiaia ed infortuni sul lavoro).

Bismarck (2)

• È un modello di welfare basato sul principio assicurativo che garantisce a chi lavora ed alla sua famiglia la copertura finanziaria da rischi quali la malattia, l'invalidità, la morte e la disoccupazione, in relazione al contributo versato dal lavoratore stesso.

• Questo tipo di configurazione, con successive modifiche e riorganizzazioni volte ad attualizzarne il contesto, rappresenta l'ossatura dei sistemi sanitari di alcuni Paesi quali la Germania, l'Austria e la Francia.

Beveridge (1)

• Dopo la depressione del 1929 si inasprisce il conflitto sociale ed il modello di welfare fino ad allora conosciuto non viene ritenuto più sufficiente e si teorizza un intervento più forte dello Stato.

• In Europa va ricordata la politica sociale inglese dopo il Rapporto di Lord Beveridge del 1942, che diviene il manifesto teorico-programmatico del Welfare State.

Beveridge (2)

• Alla sua base c'è il diritto sociale del cittadino di avere buone condizioni di vita; l'assistenza diviene generalizzata e copre una vasta gamma di rischi (from the cradle to the grave, cioè dalla culla alla tomba).

• Con esso vengono attuati provvedimenti volti a prevenire condizioni di povertà estrema e fenomeni di emarginazione sociale.

Beveridge (3)

• Le risorse, ottenute ricorrendo alla fiscalità generale, vengono orientate a rispondere alle condizioni di maggior bisogno, indipendentemente dalle capacità economiche e contributive dei singoli:

– “a ciascuno secondo i suoi bisogni; da ciascuno in relazione alla sua capacità contributiva”

Beveridge (4)

• Su tali principi è stato costituito il Servizio Sanitario Britannico attuale e da tale sistema ha preso spunto il nuovo assetto del nostro SSN.

• La sua espressione più riuscita è rappresentata dalla socialdemocrazia dei Paesi Scandinavi, incentrato sulla riduzione delle disuguaglianze in senso lato e, quindi, non solo sulla lotta alla povertà estrema.

Crisi del welfare

• Prime crepe nel sistema negli anni ‘60:

• logiche clientelari e burocratiche nel governo degli enti pubblici

• inadeguatezza ed inefficienza degli elementi gestionali

• aumento incontrollato della spesa pubblica

• aumento della pressione fiscale

Crisi del welfare: fattori aggiuntivi

• invecchiamento della popolazione (da cui aumento della vita media ed incremento relativo di patologie cronico-degenerative, con conseguente aumento di impegno di risorse)

• aumento delle aspettative dell'utenza, soprattutto in termini di qualità dei servizi

• deresponsabilizzazione del "terzo pagante” (sia esso Stato o soggetto mutualistico-assicurativo) con levitazione della spesa

• induzione artificiosa della domanda da parte dell'offerta • remunerazione dell'attività a consuntivo storico • assenza di un momento valutativo

Intervento di logiche di mercato

• Progressivo alleggerimento dell'intervento dello Stato, con una rivalutazione dell'iniziativa privata, sia in campo economico che sociale.

• Riforma strutturale dello Stato sociale, capace di riqualificare la spesa, di armonizzare in modo nuovo efficienza e solidarietà, mercato e Stato, privato e pubblico.

• Introduzione d un regime di concorrenza tra fornitori per la conquista di una quota delle limitate risorse disponibili all'interno del sistema sanitario complessivo.

Mercato Sanitario

• Il mercato è il luogo degli scambi tra domanda ed offerta. Esso è caratterizzato da un processo in cui la domanda e l’offerta interagiscono per determinare il prezzo e la quantità.

Offerta Domanda

Quantità

Pre

zz

o

prezzo di equilibrio

Imperfezioni del mercato sanitario (1)

• L'introduzione in sanità delle regole del mercato è tuttavia una strada difficilmente percorribile a causa di alcuni ostacoli che si possono presentare all'atto della sua applicazione


• Informazione asimmetrica.

– L’assistito può non avere conoscenze sufficienti per decidere come promuovere la salute o riacquisire una migliore condizione.

– La scelta dell’intervento e dell’articolazione del processo di assistenza è decisa dal medico e non dall’assistito (rapporto di agenzia)


• Costi sanitari sostenuti da un terzo pagante.

• Il “consumatore”, cioè l’ assistito il più delle volte non sostiene direttamente la maggiore percentuale del costo del trattamento sanitario ricevuto, che invece è a carico del cosiddetto “terzo pagante”: – (assicurazione, mutua, servizio sanitario nazionale) in

relazione alle scelte dell’ assistito ed al Sistema sanitario del Paese di appartenenza.

• Il solo pagamento di “ticket” non permette al consumatore di conoscere il costo delle risorse utilizzate per il suo caso.


• Esternalità.

– I benefici per un assistito possono non essere limitati allo stesso.

• Ad esempio più aumenta la popolazione di soggetti immunizzati verso una determinata malattia, con una vaccinazione, più benefici (protezione) ottengono anche gli altri soggetti che non hanno richiesto e pagato la vaccinazione (herd immunity)

Mercato amministrato o misto

• Per tali motivi si è cercato un compromesso adottando un sistema conosciuto come mercato amministrato o misto, in cui il potere di acquisto non è esercitato direttamente dai consumatori ma dallo Stato.

• Il modello sviluppatosi in Italia, sull'esperienza dell'internal market britannico ha conferito una spiccata autonomia gestionale agli ospedali ed alle unità sanitarie locali, ha introdotto una parziale separazione tra le funzioni di produzione e di acquisto delle prestazioni sanitarie ed ha introdotto la competizione.

Internal Market Italiano

• A differenza del modello britannico, quello italiano:

– conferisce ai pazienti la libertà di scegliersi l'erogatore preferito;

– non identifica contratti di negoziazione di prezzi, volumi e costi;

– introduce il pagamento prospettico per le prestazioni erogate negli ospedali per acuti.

I modelli di sistema e la loro contestualizzazione (1)

• I sistemi sanitari originano da specifiche tradizioni politiche, storiche, culturali e socio-economiche; pertanto, la struttura organizzativa della sanità differisce considerevolmente tra i vari Stati in particolare per quel che riguarda l'aspetto del finanziamento.

• Le principali forme di organizzazione della sanità in Europa sono i servizi sanitari finanziati da tasse nazionali e quelli che operano con assicurazioni sociali in cui il finanziamento assicurativo può essere indipendente da fondi governativi.


• Tuttavia, questa fondamentale divisione dei sistemi si sta indebolendo.

• Paesi come l'U.K. hanno aperto il loro NHS alla competizione interna per diversificare l'offerta e per incrementare il potere di acquisto.

• Di contro, in molti sistemi assicurativi sociali, il controllo dei costi da parte del governo centrale si sta incrementando.

• Questo trend verso la convergenza dei due modelli è un tentativo di mantenere i relativi vantaggi di ciascun sistema.


• I principali modelli a cui si rifanno i vari Paesi del mondo per determinare i loro sistemi sanitari si differenziano tra di loro soprattutto in base a chi finanzia il sistema ed a chi eroga le prestazioni assistenziali:

• Modello Beveridge. Il finanziamento del sistema è garantito in larghissima parte dallo Stato così come l'erogazione delle prestazioni; sono minime le compartecipazioni alla spesa dei cittadini, mentre il settore privato è ridotto.

• Modello Bismarck. Il sistema è dominato dalle assicurazioni sociali obbligatorie, mentre gli erogatori possono essere sia pubblici che privati.

• Privato. Il meccanismo di finanziamento principale è l'assicurazione volontaria, mentre gli erogatori sono principalmente privati.

LA PROGRAMMAZIONE SANITARIA ED I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

Programmazione: definizioni (1)

• A.Waterson: “la programmazione deve segnare il passaggio da un’intuitiva, spontanea e soggettiva proiezione delle attività, basata sull’esperienza passata, verso un più deliberato, sistematico e oggettivo processo di mobilitazione delle informazioni e di organizzazione delle risorse”

• PF.Druker: “la programmazione è quel processo continuo che porta ad assumere con sistematicità delle decisioni sulla base della miglior conoscenza possibile delle loro conseguenze future, ad organizzare sistematicamente lo sforzo necessario a realizzare quelle decisioni ed a valutare i risultati conseguiti in rapporto alle aspettative”

Programmazione: definizioni (2)

• Programmare significa adattare od orientare un sistema organizzato affinché produca determinati risultati:

– predisponendo un cammino razionale e realistico

– fornendo i mezzi necessari

– monitorando il percorso e valutando i risultati

Programmazione: livelli

• Population based planning:

– soddisfare i bisogni di salute della intera popolazione in funzione delle risorse disponibili

• Istitution based planning:

– identificazione dei tipi e livelli di servizio necessari a soddisfare la mission dell’organizzazione.

Programmazione come processo razionale di scelta (1)

• La complessità e la diversità delle forze in campo nel settore sanitario (Stato, Regioni, Enti Locali, Associazioni Professionali, Sindacati, Associazioni di consumatori, ecc.) può produrre azioni scoordinate e talora contrapposte che non garantiscono il perseguimento degli obiettivi prefissati.

• Necessità di un’azione programmata

Programmazione come processo razionale di scelta (2)

• La programmazione è un metodo di governo che dovrebbe garantire l’assunzione di scelte

– consapevoli: cioè che vengono assunte conoscendo le loro varie conseguenze

– coerenti: cioè non in contraddizione tra di loro e né con quelle esercitate i settori collegati in qualche modo a quello sanitario

Programmazione come processo dinamico

• La programmazione va intesa non come un singolo momento composto da una serie rigidamente stabilita di tappe, ma come un processo dinamico e flessibile, costituito da una spirale di sforzi crescenti tesi verso il miglioramento.

La Spirale della Programmazione

Definire obiettivi e

priorità

Identificare risorse e verificare la disponibilità

Stabilire le procedure e fissare i

tempi

Pre-definire i criteri di valutazione del raggiungimento

degli obiettivi

Effettuare l’intervento

Valutare gli scostamenti tra risultati ottenuti ed obiettivi

Piano Sanitario Nazionale

• La programmazione sanitaria è prerogativa del livello statale, esplicata con il Piano Sanitario Nazionale nel quale si delineano le procedure di programmazione e attuazione del SSN, la promozione della salute, si individuano le priorità realizzate con obiettivi chiari, correlati con le disponibilità economiche, i livelli essenziali di assistenza.

DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA

• Rappresentano l’ambito delle garanzie che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si impegna a garantire a tutta la popolazione in condizioni di uniformità:

• si tratta pertanto delle attività e delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale deve erogare a tutti i cittadini

DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA

• Sono livelli “essenziali” di assistenza sanitaria, non livelli “minimi” – sono cioè quegli ambiti di attività che una società,

in relazione al livello sociale e culturale in cui si trova, considera così importanti da non poter essere negati alla popolazione; pertanto non possono essere fissati “per sempre”, ma vanno modificati in relazione alle nuove esigenze della società, e alla stessa evoluzione scientifica e tecnologica.

DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA • Sono livelli “uniformi” di assistenza sanitaria,

ossia da fornire a tutti i cittadini senza differenze di reddito, posizioni geografiche (dalle città metropolitane fino alle isole minori), religione, etnia, sesso o altro.

• Le prestazioni sanitarie comprese nei LEA devono essere uguali in ogni regione e in ogni azienda sanitaria, indipendentemente dalle scelte sull’organizzazione dei servizi operate dalle diverse regioni.

PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA

• Il Piano sanitario nazionale 1998-2000, approvato con D.P.R. 23 luglio 1998, ha previsto tre livelli essenziali di assistenza, aggregando i sei livelli previsti precedentemente dal Psn 1994-96 (sono, in realtà, tre “macrolivelli” di assistenza sanitaria, ossia raggruppamenti di servizi e prestazioni sanitarie). Si tratta di: – 1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e

di lavoro; – 2. assistenza distrettuale; – 3. assistenza ospedaliera.


• Il primo livello, “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro” riguarda le attività di prevenzione, nella sua accezione più ampia, che comprende non solo le attività che servono per evitare l’insorgere di malattie, ma anche quelle mirate a migliorare la condizione di salute della popolazione.


• Il secondo livello, “Assistenza distrettuale”, raggruppa tutte le prestazioni sanitarie che si erogano fuori dall’ospedale, quindi sul territorio:

– prestazioni domiciliari,

– ambulatoriali,

– Semiresidenziali (centri diurni, ossia attività sanitarie erogate nell’arco della giornata, senza pernottamento)

– residenziali (ad esempio le comunità terapeutiche o le RSA, ossia nei centri con pernottamento).


• Il terzo livello, “Assistenza ospedaliera”, riguarda, le attività erogate dagli ospedali, siano esse di ricovero ordinario, sia in day hospital, sia in ospedalizzazione domiciliare.

• Il Psn indica che bisogna riqualificare gli ospedali (in particolare: “messa in sicurezza degli ospedali”, ai sensi del decreto legislativo 626 del 1994 e modificazioni; “adeguamento tecnologico” etc.) ma anche che occorre riportarli alla funzione ad essi propria, di cura dei malati in condizione di gravità non curabili in sede ambulatoriale o domiciliare (evitando i ricoveri impropri, spesso dovuti alla carenza di strutture territoriali).


• La “Riforma ter” (229/99), per quanto riguarda i LEA, ha ripreso i contenuti del PSN 1998-2000, e ha sancito alcuni importanti principi

• Prestazioni basate su prove scientifiche di efficacia: “sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate”.


• La riforma ha definito tre criteri: necessità assistenziali, efficacia e appropriatezza, economicità per selezionare le prestazioni da escludere dai LEA.

• Sono, pertanto, escluse dai LEA: – le prestazioni che non rispondono a necessità assistenziali

tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale (ad esempio le prestazioni di chirurgia estetica);

– le prestazioni non efficaci e non appropriate, cioè quelle per cui non ci sono “evidenze scientifiche” di efficacia o che non sono appropriate per curare la patologia specifica;

– le prestazioni più costose a parità di efficacia clinica (principio di economicità; corretto rapporto costo-efficacia).

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