Banca Popolare dell’Emilia Romagna Agenzia n°1 ModenaIntestato a:

EVENT SSD S.R.L.C/C 1663231

IBAN IT40TO538712901000001663231

PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO BANCARIO

Informativa ex art. 13 D. Isg 196/03I dati personali che riguardano i genitori e il fi glio al camp verranno trattati per lo svolgimento del servizio richiesto e in caso di consenso, al fi ne dell’invio di informazioni sui futuri servizi. I genitori potranno esercitare i diritti di cui l’art. 7 del D. Igs 196/03 rivolgendosi ad EVENT Società Sportiva Dilettantistica srl Viale Amendola 246, 41100 Modena. I dati verranno trattati dai collaboratori della società sopra indicata secondo le previsioni della normativa vigente in materia. I dati non verranno diffusi, preso atto dell’informativa ex art. 13 D. Igs 193/03, consento il trattamento dei dati personali forniti per lo svolgimento di tutte le attività connesse al servizio richiesto e per le fi nalità di marketing specifi cata nell’informativa stessa. Il genitore autorizza, inoltre, Event ssd s.r.l. ad utilizzare l’immagine del/dei fi glio/i iscritto/i ai corsi, raccolte durante l’esercizio dell’attività sportiva, esclusiva-mente per il materiale informativo e promozionale, ivi compresi cataloghi e spot pubblicitari, da introdurre nel sito internet della società e materiale fotografi co e videoregistrato da trasmettere in eventuali trasmissioni televisive.

Firma del genitore

Dichiari esplicitamente e sottoscrivo che consegnerò il giorno di inizio del corso alla società organizzatrice EVENT ssd srl i documenti e certifi cati medico sanitari che la stessa società richiede al fi ne dell’iscrizione di mio fi glio al corso.

Firma del genitore

Sono consapevole che fi rmando il presente autorizzo EVENT ssd srl o trasportatori scelti dall’organizzazione a trasportare mio fi glio ove vi fosse necessità per la buona riuscita dell’attività stessa. Gli automezzi utilizzati saranno assicurati a norma di legge, in caso di qualsivoglia sinistro sarà l’assicurazione del mezzo trasportatore a rispondere, esentandomi fi n da ora a qualsivoglia rivalsa nei confronti di EVENT ssd srl. Inoltre sono consapevole che mio fi glio sarà tesserato per EVENT ssd srl con regolare tesseramento presso il Centro Sportivo Italiano di Modena con tesseramento Free Sport come da obblighi di legge in materia, tale tesseramento comprenderà l’assicurazione sportiva obbligatoria. Tale assicurazione risponderà in caso di necessità ed evenienza, mi impegno fi n da ora a rinunciare a qualsivoglia azione per ulteriori risarcimenti danni nei confronti di EVENT ssd srl e dei suoi collaboratoti, per qualsivoglia incidente o evenienza che potesse accadere durante l’attività.

Firma del genitoreData

Sono consapevole che fi rmando il presente autorizzo EVENT ssd srl a somministrare pasti o merende a mio fi glio. Qualunque tipologia di allergia o intol-leranza alimentare inerente all’iscritto sarà comunicata obbligatoriamente il giorno di inizio del corso prescelto. Barrando la casella qui sotto riportata con scritto “nessuna allergia o intolleranza alimentare”, si autorizza EVENT ssd srl a somministrare qualsivoglia alimento o bevanda all’iscritto, esitando fi n da ora la società organizzatrice da qualsivoglia responsabilità o azione per insorgere di allergie o intolleranze alimentari.

Firma del genitore

Nessuna allergia o intolleranza alimentare Allergie o intolleranze alimentari

IL 1° CORSO SI TERRÀ PRESSO IL CAMPO “FERRARI” IN

SINTETICO IN P.ZZA DEI CILIEGI, 15 A FIORANO (MO)

DAL 7 AL 11 GIUGNO 2010

IL 2° CORSO SI TERRÀ PRESSO LO STADIO “SASSI”

VIA VILLA, 30 - SPEZZANO (MO)

DAL 14 AL 18 GIUGNO 2010

QUOTA DI ISCRIZIONE: 180,00 Nell’iscrizione è compreso il trasporto per chi viene da fuori

* CLAUDIO TESTONIEx giocatore professionista con 88 presenze in serie A, 187 in serie B, 105 in serie C.

FIORANOcamp Amadori

ISTRUTTORE

ZaccardoISTRUTTORE

IL CORSO SI TERRÀ PRESSO IL CAMPO PARROCCHIALE, L’ADIACENTE PALESTRA FERRAGUTI E IL CIRCOLO LA PALAZZINA IN VIA MAGELLANO, 6DAL 7 AL 11 GIUGNO 2010

QUOTA DI ISCRIZIONE: 180,00 Nell’iscrizione è compreso il trasporto per chi viene da fuori

* CLAUDIO TESTONIEx giocatore professionista con 88 presenze in serie A, 187 in serie B, 105 in serie C.

MAGRETAcamp

IL 1° CORSO SI TERRÀ PRESSO IL CENTRO SPORTIVO “LOTTA” DAL 27 GIUGNO AL 3 LUGLIO 2010

IL 2° CORSO SI TERRÀ PRESSO IL CENTRO SPORTIVO “LOTTA” DAL 4 AL 10 LUGLIO 2010

QUOTA DI ISCRIZIONE DAY CAMP: 180,00 Nell’iscrizione è compreso il trasporto per chi viene da fuori

QUOTA DI ISCRIZIONE RESIDENZIALE: 400,00

* CLAUDIO TESTONIEx giocatore professionista con 88 presenze in serie A, 187 in serie B, 105 in serie C.

FANANOcamp

per ragazzi dai 6 ai 16 anniper ragazzi dai 6 ai 16 anni

* TestoniRESP. TECNICO

* TestoniRESP. TECNICO

PER INFORMAZIONI E ISCRIZIONI: Tel. 393 9617009 - 393 9360951Fax 0536 805750 - beppelorenzi@alice.it - infoeventsport@alice.it

OPPURE PUOI SCARICARE IL MODULO D’ISCRIZIONE ON LINE DAL SITO www.event-sport.it

* TestoniRESP. TECNICO

COGNOME NOME

COGNOME

COGNOME

COGNOME

COGNOME

NOME

NOME

NOME

NOME

VORREI ESSERE IN CAMERA CON: solo per Fanano

via n° cap città prov.

tel. fax e-mail:

società di appartenenza ruolo

data di nascita tessera sanitaria n° altezza peso

COGNOME E NOME DEL PADRE o di chi ne fa le veci

tel. e-mail:

COGNOME E NOME DELLA MADRE o di chi ne fa le veci

tel. e-mail:

TAGLIA MATERIALE SPORTIVO

XXS XS S M L

PER IL TURNO

1 2

DAY CAMP RESIDENZIALE

FORMULA PRESCELTA

FIORANO (MO) FANANO (MO) MAGRETA (MO)

ADERISCO AL SUMMER CAMP di:

Inviare il seguente modulo tramite fax o e-mail

Via Collegio Vecchio, 41FIORANO (MO)

tel. 0536 830023

FANANO PALAGHIACCIO

NELLO ZAINO PER I DAY DEVI INSERIRE:scarpe da calcio, scarpe da ginnastica, accappatoio e ciabatte, indumenti di ricambio

NELLO ZAINO PER I RESIDENZIALI DEVI INSERIRE:scarpe da calcio, scarpe da ginnastica, accappatoio e ciabatte, indumenti di ricambio,

roba per andare in piscina, felpa per la sera, k-way

e tanta voglia di divertirtiIL PROGRAMMA TECNICO PREVEDE:

AREA TECNICA

AREA TATTICA

PORTIERI

KIT OMAGGIO

DAY CAMP9,00 arrivo ragazzi 9,30 inizio attività

10,30 merenda 12,00 doccia13,00 pranzo13,45 inizio attività animazione 15,00 inizio tornei 17,30 doccia18,00 ci vediamo domani

RESIDENZIALE8,00 sveglia8,30 colazione9,30 inizio attività

12,00 doccia13,00 pranzo13,45 riposo15,30 inizio tornei 18,30 doccia20,30 animazione22,30 buonanotte

In tutti i camp saranno presenti personale sanitario oguardia medica locale per la tutela dei partecipanti.

Interverranno VEZZANI FAUSTO responsabile tecnico settore giovanilee ANDREA ROSSI preparatore portieri 1° squadra a.c. reggiana

PIRONDI VEZZANI ROSSI

COGNOME NOME

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