BPCO: la vita reale secondo il BPCO: la vita reale secondo il punto di vista dello specialista punto di vista dello specialista

Dott. Michele Vitacca Pneumologia Riabilitativa

FSM IRCCS Lumezzane (BS)

FE

V1

(%

prd

)F

EV

1 (

% p

rd)

100100

75 75

50 50

Never smokedNever smoked

O2O2

La BPCO è una patologia evolutiva

DyspnoeaDyspnoea

EOL

FE

V1

(%

prd

)F

EV

1 (

% p

rd)

25 25

00

2525 5050 7575

Disability (relapses)Disability (relapses)

DeathDeathAge (years)Age (years)

MVMVSano a rischio

Riacut.Continuità ass.riabilitazione

cronicità

Eur Respir J 2008; 32: 796–803

Usual care

COPDLa morte spesso capita durante una La morte spesso capita durante una

Tra i miei pazienti chi potrebbe morire ?

Questa, è l’ultima esacerbazione prima della morte ?

COPDLa morte spesso capita durante una riacutizzazione e può apparire improvvisa e inaspettata

Il momento in cui parlare e iniziare la terapia palliativa può essere difficile

La morte spesso capita durante una riacutizzazione e può apparire improvvisa e inaspettata

Il momento in cui parlare e iniziare la terapia palliativa può essere difficile

BPCO: il costo economicoBPCO: il costo economico

8000

10000

12000

Cost x year in

11.000$

0

2000

4000

6000Cost x year in

US $

Stage I Stage II Stage III

Friedman Chest 1999;115:65Friedman Chest 1999;115:65

acute costs chronic costs

Health Care Direct costs in 84 COPD patients with severe respiratory failure: a prospective analysis

M. Vitacca ERS 2009

Health Care Direct costs in 84 COPD patients with severe respiratory failure: a prospective analysis

M. Vitacca ERS 2009

The whole mean cost/day/patient was 96±112€ (range 9-526€) =35.040€/year

Hospital admission 33±36 LTOT service 18±13

ICU admission 34±90 Drugs (inhalation therapy)

5±1

Drugs (antibiotics, systemic steroids)

0.8±0.8 HMV service 5.33±0

Others 0.5±0.6

Partial cost/pt 69±±±±109 26±±±±14

MMG

BPCO

specialista

ASL e territorio

Diagnosi tardiva

• casi che giungono alla valutazione specialistica in fase molto tardiva. • insufficienti interventi mirati a contrastare

specialista

• insufficienti interventi mirati a contrastare l’abitudine al fumo di sigaretta • insufficiente e/o ritardata definizione della stadizione di malattia

Barriere al corretto trattamento della BPCO

– Basso sospetto

specialista

– Basso sospetto – Poche risorse per la educazione del paziente al self-management

– Basso accesso alla spirometria (?)– Scarsa aderenza alla terapia – Scarsa consapevolezza dei sintomi e dei peggioramenti durante le ADL

– Presenza di comorbidità che assorbono maggiormente l’attenzione del MMG

BPCO: indicatori di progressione della malattia

Air trapping1

Dispnea1Ostruzionedelle vie aeree1

1Celli et al.,Chest 2005; 2Mahler, ERS rev 2004; 3Dusser et al., Eur Resp J 2006

• Funzionalità polmonare

• Dispnea/tolleranza all’esercizio

• Riacutizzazioni/ospedalizzazioni

Riacutizzazioni3

Inattività/disabilità2

Ridotta attività socialedepressione

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 446–452, 2005

SGRQ

I pazienti con maggiori riacutizzazioni sono quelli più confinati a casa e necessiterebbero di riabilitazione

SGRQ

Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 1608–1613, 2000

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 972–977, 2005

La complessità della BPCO

• Età e stili di vita scorretti• SCC• Obesità• Ipertensione• Anemia

specialista

• Ipertensione• Anemia• Mancanza di movimento • Artrosi• Diabete• depressione• Processo infiammatorio cronico ??

BOSE index• B ODY MASS INDEX (malnutrizione)• O BSTRUCTION LEVEL (spirometria)• S MOKING HABITS (pacchetti/anno)

specialista

MMG

• S MOKING HABITS (pacchetti/anno)• E XACERBATIONS (>2/y Ab e/o steroidi)

2° opinion pneumologicaMisura la stadiazione con BODE indice Pensa alla Riabilitazione !!!

ERS congress 2008

Se patologico:

ADO index0 points

1 point 2 points 3 points 4 points 5 points

FEV1 (%) ≥65 ≥36-64 ≤35 / / /

specialista

MMG

Milo A Puhan The Lancet 374, 29, 2009:705

Dyspnoea

(MRC scale)

0-1 2 3 4 / /

Age (years)

40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90

• B ody Mass index

• O bstruction

• D yspneaBODE INDEX• D yspnea

• E xercise

QuestionarioMRC score

BODE INDEX

specialista

MMG

Candidato ideale alla riabilitazione:

Paziente che viene ospedalizzatoPaziente che viene ospedalizzatoMalnutrito o obeso Molto ostruito FEV1 <50%Con dispnea nelle ADL Con bassa tolleranza allo sforzo Continua a fumare >2 riacutizzazioni anno

specialista

Il 68% di tutte le ammissioni in H dei BPCO avvengono nei 4 anni prima della morte

Gli ultimi 6 mesi di vita raccolgono il 22% e 28%di tutte le H e dei gg di ricovero

Il ricovero ospedaliero come settore assistenziale prevalenteinappropriatezza degli episodi di ricovero.

Uso della VMN ?!

Scarso o inadeguato accesso alla VMNCarenza di ambienti monitorizzati e con adeguatiskills (UTIR)

Proviamo a pensare alla futura (?) pandemia influenzaleper i ns pazienti BPCO

specialista

specialista

La NIV:

Aumenta la sopravvivenzaRiduce le IE Riduce accessi in TI

specialista

MMG

Sopravvivenza dei pazienti con BPCO con OLTOT

60

70

80

90

100

registro Lombardo dell’ossigenoterapia ?Corrette prescrizioni ?Buon uso del farmaco ?

specialista

0

10

20

30

40

50

60

10 20 30 40 50 60 70

COT MRC O2 NOT MRC controllo

Raccomandazioni per la ventilazione meccanica domiciliare. Aggiornamento anno 2003. Parte 1

Documento

specialista

AIPO, GRUPPO DI STUDIO RIABILITAZIONE LUCIANO PESCE

Vol 18/5 2003 368-375

Specialista + ambulatorio dedicato

H

MMG

specialista

Nurse Home program

Valutazione e trattamento in PS

Piano terapeutico alla dimissione da PS farmaci devices

specialista

devices

8 settimane di follow upvisita IP a 24 h (1 h)visite IP se necessarieline verde telefonica H 24 telefonate rinforzo al pt da IP

Hernandez ERJ 2003

• Visite episodiche a casa

• Generalmente sul breve termine (infermiere) per reinforzare ed educare per miglioarre la compliance alla terapia

• Bassa intensità

Supporto alla dimissione

• Dimissione protetta ??

Self managementAssistenza familiare Nursing a casa Modello per la cronicità Consulto a distanza Servizio di emergenza specialista

MMG

Randomised trial on Telemedicine to save health care requests for patients with severe chronic respiratory failure (118 TM vs 102 controls)

Al netto dei costi per la TMAl netto dei costi per la TM

I pt BPCOavevano il maggiorevantaggio

I pt BPCOavevano il maggiorevantaggio

Esacerb. H

Al netto dei costi per la TM

Il costo medio totale per ogni paziente

è stato il 33% inferiore rispetto al gruppo di controllo

Al netto dei costi per la TM

Il costo medio totale per ogni paziente

è stato il 33% inferiore rispetto al gruppo di controllo

M. Vitacca ERJ 2009

specialista

MMG

PS MMG urg.

2° opinion e telesorveglianza ( IP 8 ore/die + referente pneumologo 8 h/die + reperibilità pneumo H 24)

Tempo: 6 mesi

Strumenti: SatO2 pulsato + sat a trend o blue tooth (al bisogno)

Zone: piccoli comuni montani Varese, Brescia, Pavia, Valle Camonica, Bergamo

N° 350 arruolati

Rimborso sperimentale

specialista

MMG

La maggior parte muore in H

• dispnea • fatica e debolezza • depressione • depressione • dolore • immobilità

L’ ossigeno è visto come restrittivo alle ADL

41% lasca casa meno di 1 volta mese 47% sono ricoverati 51% ricevono regolare check-ups 35% vengono visti da MMG 1 sola volta o mai (ultimi 3 mesi) 63% sanno che potrebbero morire

Mancanza di sorveglianza Assenza di programmi di palliatività specialista

MMG

Assistenza palliativa

Terapia Adiuvante

Aiuti adattativiAssistenza psicosociale

homecare

Terapia fisica e occupazionale

WalkerSedia a rotelle

IP FTMMG

specialista

MMG

Interventi tecnologici

Pharmacological interventions

Sedia a rotelle

aspiratorePEGNIV Tracheotomia

PsicoterapiaAss. religiosa

Albert SM J Neurol Sci 1999;169:108-113.

conclusione

La BPCO è una patologia importante e in crescita

La consuetudine nichilista in merito al trattamento farmacologico e non non è più giustificata

specialista

Esistono evidenze scientifiche importanti per opzioni farmacologiche e non

Programmi educazionali (fumo, stili di vita) Accesso alla spirometria Corretta terapia farmacologica Accesso alla riabilitazione Continuità assistenziale Programmi di assistenza di fine vita