Border e dp

DefinizioniDefinizioni Personalità: la p. è costituita da modalità

perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano menomazioni funzionali significative o disagio soggettivo configurano un disturbo di personalità

I disturbi di personalità comprendono anomalie pervasive e persistenti del funzionamento generale della personalità che causano difficoltà nell’area della socialità e/o distress soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici disturbi dello stato mentale e che non sono il risultato di processi di pensiero qualitativamente disturbati

Disturbi di personalitàGRUPPO A

DP PARANOIDE: sfiducia, sospettosità (le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole, per cui è pronta a contrattaccare), porta costantemente rancore (non perdona), sospetta della fedeltà del partner

GRUPPO A DP SCHIZOIDE: distacco nelle relazioni

sociali e gamma ristretta di espressività emotiva, in contesti interpersonali (solitudine, empatia difficoltosa, distacco emotivo, rigidità e ostinato perseguimento di interessi speciali, ipersensibilità, paranoie occasionali, a volte ipercomunicabilità, a volte mutismo elettivo)

GRUPPO ADP SCHIZOTIPICO : tratti positivi: sospettosità,

idee di riferimento, credenze bizzarre, pensiero magico, esperienze percettive insolite, linguaggio circostanziato e tangenziale, depersonalizzazione, ts

tratti negativi: affettività coartata o inappropriata, bizzarrie, povertà di linguaggio, rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o critiche, nessuna relazione intima

GRUPPO B DP ANTISOCIALE DP BORDERLINE DP ISTRIONICO DP NARCISISTICO

GRUPPO C DP EVITANTE: inibizione, sentimenti di

inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi negativi, evitamento della scuola o delle att. Lavorative, visione di sé come inetto, personalmente non attraente o inferiore

GRUPPO C DP DIPENDENTE: quadro

caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo, legato a un eccessivo bisogno di essere accudito

GRUPPO C DP OSSESSIVO COMPULSIVO:

preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e esigenze di controllo

Struttura di Personalità(Bergeret)

1. Relazione oggettuale2. Meccanismi di difesa3. Livello di angoscia4. Meccanismi di difesa

DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:

1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)

2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione

3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile


4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5)

5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante

6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni)

7) sentimenti cronici di vuoto8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo

della rabbia9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione

paranoide correlata a eventi stressanti

ICD- 10ICD- 10

Disturbo di personalità emotivamente instabile

Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo

Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline

“Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a.Quindi è improbabile che la diagnosi sia

appropriata prima dei 16-17 anni”

Moses Laufer

Psicoanalisti lacaniani

no

“E’ sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti “speciali”, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte, tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti”

Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline. In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la

prima età adulta)

Prevalenza: 2% popolazione generale

10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali

20% dei pazienti psichiatrici ricoverati

Etiopatogenesi:

trauma disturbo nel processo di separazione

individuazione attaccamento disorganizzato abuso fisico o sessuale (75%) Disturbo da Deficit Attentivo con

Iperattività

Sintomatologia: sintomi molto diversi, ma soprattutto:

(aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di

suicidio, abuso di sostanze psicoattive, furti)

ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG

1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io

2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a:

3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri sono frammentate e fortemente connotate positivamente o negativamente.

E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui: d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide

Ciclotimia PD istrionico

PD narcisistico

Sadomasochistico BPDBPD

PD paranoide Narcisismo maligno

PD antisociale

PD schizoide

Introverso Estroverso

Problemi di intimità Parziale aggressività Aggressività

Organizzazione Borderline di PersonalitàOrganizzazione Borderline di Personalità


Una modalità pervasiva di instabil i tà delle relazioni interpersonali, dell ’ immagine di sé e dell ’affett ività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:

1) tentativi esagitat i di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)

2) modalità di relazioni interpersonali instabil i e intense, caratterizzate dall ’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione

3) disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l 3) disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbati in maniera senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabilemarcata e persistente, o instabile

Diffusione di Identità

Mancanza di un concetto integrato di sé e degli altri significativi (evidente nelle descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di sé e degli altri, e nell’incapacità di integrare o persino di divenire consapevole di queste contraddizioni)

Clarkin, Yeomas, KernbergPsicoterapia della personalità Borderline, 1999

IDENTITÀ DIFFUSA

disturbo dell ’ identi tà: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbat i in maniera marcata e persistente, o instabile

disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbat i in maniera marcata e persistente, o instabile

Concezioni di BergeretConcezioni M Linehan


Una modalità pervasiva di instabil i tà delle relazioni interpersonali, dell ’ immagine di sé e dell ’affett ività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:

1) tentativi esagitat i di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)

2) modalità di relazioni interpersonali instabil i e 2) modalità di relazioni interpersonali instabil i e intense, caratterizzate dall ’alternanza di di intense, caratterizzate dall ’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazioneiperidealizzazione e svalutazione

3) disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

Difese primitiveDifese primitive

Scissione o dissociazione primitivaScissione o dissociazione primitivaSDOPPIAMENTO SDOPPIAMENTO DELLE IMAGODELLE IMAGO

Identificazione proiettiva

Onnipotenza controllo onnipotenteidealizzazione primitiva

svalutazione negazione

Clarkin, Yeomas, KernbergPsicoterapia della personalità Borderline, 1999


4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per i l soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5)

5) r icorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante

6) instabil i tà affett iva causata da una marcata reatt ività dell ’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irr i tabil i tà o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni)

7) sentimenti cronici di vuoto8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo

della rabbia9) gravi sintomi dissociativi o transitoria 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria

ideazione paranoide correlata a eventi ideazione paranoide correlata a eventi stressantistressanti

.

INTEGRO ma: Comportamento irragionevole, impulsivo,

caotico, affettivamente fluttuante (comportamento razionalizzato e accettato dal pz.)

Sotto stress regressione a posizioni paranoidee

La diagnosi strutturale in età evolutiva

F. Palacio Espasa e J. Manzano

Disturbi gravi (organizzazione borderline)Sindrome ipomaniacale Sindrome Depressivo-Schizoide borderlineDisturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave)

• Disturbi di personalità l ievi (organizzazioni paranevrotiche)

• Disturbi intermedi (organizzazioni paradepressive)

Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi

(Verhulst 1984) Angosce di annichilimento – processi di

pensiero primario – livelli di funzionamento dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità –meccanismi di difesa primitivi – stati micropsicotici – funzionamento superegoico inefficace – stranezze del comportamento motorio - marcata attività di fantasia – discrepanze tra interessi e talenti e funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro e richiestività, adesività, legami imprevedibili

Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi

(Verhulst 1984) Disturbo dell’identità: item singolo che

differenzia meglio dai nevrotici Fluttuazioni della relazione, meccanismi di

difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io, stati micropsicotici e sentimenti di solitudine : differenze principali dai bambini psicotici

.

Bambini psicotici: ritiro e comportamento solitario, relazioni finalizzate al soddisfacimento dei bisogni, peculiarità nel linguaggio, interessi speciali o talento in un’unica area, resistenza al cambiamento nell’ambiente

Condizioni in Asse I associate o in diagnosi differenziale

DDAI Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivo-

ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo Ansia di separazione Disturbi iperansiosi Mutismo elettivo Problemi d’identità Disturbi dissociativi Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)

Psicopatologia dello sviluppoElementi legati allo sviluppo

Borderline in età prescolare: non possono sopportare la separazione dalla madre, non hanno standard stabiliti per definire ciò che è buono e ciò che è cattivo, mostrano incapacità a esprimere un’ampia e modulata varietà di sentimenti e sono incerti riguardo alle distinzioni sessuali


Borderline in età scolare: non mantengono senso di identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo degli impulsi rimane povero, con stai imprevedibili, non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno risolto il complesso edipico attraverso i canali sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della costanza del sé e dell’oggetto


B. preadolescenti e adolescenti: senso di identità non acquisito, pensiero astratto non adeguato all’età, mancata lotta per l’autonomizzazione dalla famiglia, percezione della famiglia non realistica, identità di ruolo sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie pregenitali

I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ?

Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti

Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi

Sintomi border come Strategie difensive per disattivare la capacità di mentalizzazione

(Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente, modificato)

Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce della difficoltà di riflessione del Sé

1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una rappresentazione dell’oggetto (e del terapeuta) come figura di riferimento pensante

2. Assenza di interesse per l’altro, crudeltà = mancanza di una adeguata rappresentazione della sofferenza dell’altro

3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i propri sentimenti con chiarezza

Angoscia d’abbandono di Bergeret

Relazione ogg anaclitica e Depressione anaclitica

4. Difficoltà a seguire le associazioni come manifestazione esterna della difficoltà a rappresentare lo stato mentale dell’altro

5. Difficoltà nel comunicare le esperienze emotive

6. Frequente assenza della natura “come se” del transfert

Evitare i farmaci?

Considerando che sintomi psichiatrici (depressione, ideazione suicidaria, ansia o pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il risultato di conflitti interni, Kernberg suggerisce di affrontarli, e risolverli attraverso l’interpretazione piuttosto che biologicamente, considerato che il farmaco spesso distrae il pz dal materiale altamente investito

Psicofarmacoterapia

Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato (Kernberg), ma:

Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi bersaglio

PsicofarmacoterapiaSintomi Psicotici

Aloperidolo (Soloff, 89; Teicher, 89) in realtà : solo i sintomi più gravi

rispondono: schizotipici, ideazione paranoide, sospettosità, ostilità (relazioni interpersonali instabili e perturbate sono predittive di scarsa risposta). Usare dosaggi bassi (e in adolescenti) (1-2 mg)

Diniego psicotico (Racamier) Freud: Modalità di difesa nei confronti delle

pretese della realtà esterna. “Diniego maniacale” Racamier (‘86): è la difesa principale

dell’“agonie psychotique”1) diniego di frammenti dell’Es illuminandone altriper mascherare il “buco” conseguente al d. (psic. che segnala sentimenti incestuosi per la m. per denegare il suo desiderio di separarsi da lei)

Diniego psicotico (Racamier) 2) in una scala di gravità a: diniego di senso e significato (diniego

dell’esistenza esterna dell’oggetto) b: diniego di autonomia e individualità dell’oggetto (utilizzato come un feticcio che

assicura continue conferme)

Identificazione Proiettiva (O. Kernberg)

Meccanismo di difesa primitivo, che consiste :

1. nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza intrapsichica su un oggetto

2. Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati3. Nel cercare di controllare l’oggetto, come

proseguimento dell’esperienza intrapsichica intollerabile

4. Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli aspetti proiettati nel corso della reale interazione con esso

Proiezione La Proiezione consiste: 1. Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica

inaccettabile2. Nella proiezione di quella esperienza su un

oggetto3. Nella mancanza di empatia con ciò che è

proiettato4. Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto

come efficace completamento del tentativo di difesa

Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né induzione nell’oggetto di un’esperienza intrapsichica corrispondente

Criteri DSM IV Disturbo istrionico di personalità

Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno 5 dei seguenti elementi:

1. È a disagio nelle situazioni in cui non è al centro dell’attenzione

2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocatorio ma inappropriato

3. Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale4. Utilizza molto l’apparenza fisica per attirare

l’attenzione

Disturbo istrionico di personalità Criteri DSM IV (2)

5. lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli

6. Presenta drammatizzazione, teatralità e una eccessiva espressività delle emozioni

7. Presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle ciscostanze

8. considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano

Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist. Istrionico di

Personalità (Gabbard: Psichiatria Psicodinamica. Cortina ‘95. Modificato)

D. ISTERICO 1. Emotività ristretta e circoscritta 2. Esibizionismo sessuale e bisogno di

essere amati3. Buon controllo degli impulsi4. Seduttività sottilmente attraente

(inconscia)5. Ambizione e competitività6. Mature relazioni d’oggetto triangolari7. Le separazioni dagli oggetti d’amore

possono essere tollerate8. Super-Io rigido e alcune difese

ossessive9. I desideri sessuali nel trasfert si

sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici

D. ISTRIONICO1. Emotività florida e generalizzata2. Esibizionismo avido con un

aspetto esigente, orale che è freddo e meno partecipe

3. Impulsività generalizzata4. Seduttività cruda inadeguata e

distanziante5. Afinalismo e impotenza6. Primitive diadiche relazioni

d’oggetto caratterizzate da adesività, masochismo e paranoia

7. Un’ansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati dagli oggetti d’amore

8. Super-io superficiale con predominanza di difese primitive

9. Desideri transferali sex

Criteri diagnostici Bulimia DSM IV

A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata: 1) mangiare in un definito periodo di

tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.

2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio

Criteri diagnostici DSM IV (2)

B Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatiorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi o altro, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo

C Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte la settimana, per 3 mesi.

D I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

E L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di a.n.

Criteri diagnostici DSM IV

Specificare il sottotipo: con Condotte di Eliminazione:

nell’episodio attuale di b.n. il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o altre pratiche

senza Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha

presentato altri comportamenti compensatori inadeguati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma senza condotte di eliminazione

Border e dp

Internet

Transcript of Border e dp