Backup Di Anestetici1

8/10/2019 Backup Di Anestetici1

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IL SISTEMA NERVOSE CENTRALE

Spesso non si conosce il meccanismo d’azione. Questi farmaci agiscono a livello del cervello edel midollo spinale.Il sistema nervoso di divide in:

- sistema nervoso centrale

-

sistema nervoso perifericoo sezione afferente o sezione efferente

sistema nervoso somatico

sistema nervoso autonomo

simpatico

enterico

parasimpatico

il sistema nervoso è protetto da 3 barriere dette meningi:1. dura madre non partecipa alla formazione della barriera ematoencefalica

2.

pia madre

3. aracnoide

Lo spazio tra aracnoide e pia madre si chiama subaracnoide, e in esso è contenuto il liquidocerebrospinale o liquor, prodotto dai plessi coroidei situati nei ventricoli cerebrali.

La circolazione ematica nel cervello

Sebbene il cervello rappresenti il 2% di tutto il peso corporeo, riceve il 15-20% di tutto ilsangue in circolazione.Il flusso di sangue al cervello deve essere sempre costante per consentire il buonfunzionamento dei neuroni, cellule molto esigenti per il rifornimento di nutrienti ed energia.

La barriera ematoencefalicaCirca 100 anni fa si scoprì che quando si iniettava un colorante blu in circolo, tutto il corpo sicolorava di blu eccetto il cervello.La b.e.e. è semipermeabile: alcune molecole passano, altre no.Il caso degli amminoacidi.

La sindrome del ristorante cineseSintomi: mal di testa, vampate, sudorazione, senso di pressione al viso o gonfiore,intorpidimento o senso di bruciore intorno alla bocca, dolore toracico.È attribuita all’assunzione di glutammato sodico, un esaltatore del gusto usato in modomassiccio nella cucina cinese.

Microonde, radiazioni, traumi, iperosmolarità possono danneggiare la barriera.La b.e.e. non è presente in alcune aree dell’encefalo poste nei pressi del sistema ventrcolare,definite “organi circumventricolari” in cui, grazie al facile transito di molecole dal sangue aiventricoli e viceversa.

Il SNC monitora la composizione del sangue circolante.

Formano la b.e.e.. Questa origina anche dagli endoteli. La suafunzione è quella di proteggerei neuroni. Seleziona lesostanze in base alla loro lipofilia (t.passivo). esistono anchedei meccanismi di trasporto attivo come la levodopa per ilParkinson



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Organi circumventricolari sono: la neuroipofisi, l’eminenza mediana dell’ipofisi, l’areapostrema (“centro del vomito”), l’organo subformicolare (regola i liquidi corporei), l’organovascoloso della lamina terminale.Tra le cellule endoteliali adicenti ai capillari dell’encefalo esistono giunzioni serrate. Giunzionisimili tra i capillari non esistono in nessun’altra parte del corpo l’encefalo deve essere

accuratamente protetto sia da variazioni del suo ambiente ionico sia da molecolepotenzialmente tossiche che riescono a penetrare nel sistema vascolare.Come gli organi circumventricolari, anche i plessi coroidei presentano un normale endoteliofenestrato, al loro esterno esiste però un sottile il epitelio ( epiteli ependimale o ependima)formato da cellule della glia definite ependimali. L’ependima delimita le cavit{ del SNC,rivestendo i ventricoli cerebrali e il canale centrale del midollo spinale e costituisce unaseconda barriera, la barriera-ematoliquorare. Questa barriera emato-liquor seleziona (in base alla lipofilia, grandezza e tramite trasportoattivo per le sostanze idrosolubili) il passaggio di sostanze dal plasma al liquor e viceversaattraverso meccanismi di riassorbimento, supplendo alla carenza di vasi linfatici del SNC.Essendo le retine estensioni del SNC, va considerata anche la barriera emato-retinica, econsistente in un endotelio monostratificato continuo e con giunzioni occludenti conall’esterno un epitelio pigmentato. La barriera emato-retinica regola il passaggio di molecole dai vasi retinici (coriocapillari) allaretina (la retinopatia diabetica consiste nell’indebolimento fino al collasso della barriereemato-retinica).Pertanto BEE. BEL e BER assicurano l’omeostasi dei liquidi extracellualri nei quali operano evivono i neuroni.Nel SNC gli insiemi di neuroni sono chiamati nuclei, mentre i fasci di assoni sono chiamatitratti.

I neurotrasmettitoriAcetilcolinaNoradrenalinaGlicinaGABADOPAGlutammatoPeptidi oppioidi ecc.

Neurotrasmettitori, neurormoni, neuromodulatoriNeurotrasmettitori: eccitatori, inibitori, modulatoriNeurormoni: peptidi secreti da ipotalamo-ipofisi, che possono agire nel sangue o nellasinapsi.Neuromodulatori: originano da siti cellulari e non sinaptici, modulano eccitabilità cellulanervosa.Neuromediatori: II messaggeriFattori neutrofici: aiutano in riparazione

1. neurotrofine2. fattori neuropoietici3. fattori di crescita peptidici4. fattori di crescita fibroblastici

5.

fattori di crescita insulino simili6. fattori di crescita di derivazione piastrinica



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Neurotrasmissione e SNC

I farmaci attivi sul SNC influenzano la vita di ogni individuo, ogni giorno. Possono produrreeffetti fisiologici e patologici specifici ed essere indispensabili in moltissime situazioni.Possono servire per comprendere le basi cellulari e molecolari delle funzioni cerebrali e dellepatologie (sonde molecolari).

L’auto somministrazione è una pratica diffusa ma l’uso eccessivo può portare a dipendenzae a effetti collaterali tossici.

Organizzazione dell’encefalo

Un insieme di sistemi neuronali interconnessi la cui vita è regolata in modo dinamico.Corteccia cerebrale Area di maggiori dimensioni, si può classificare:

1. in base a modalità d’integrazione informazioni (sensoriale, motoria,d’integrazione)

2. In base a posizione anatomica (frontale, temporale, parietale, occipitale)3. In base a relazione geometrica tra vari tipi di cellule (modulo elementare=insieme

colonnare 100 neuroni connessi in verticale)La corteccia cerebrale regola: pensiero, movimenti volontari, linguaggio, ragione epercezione.

Il sistema limbicoIl sistema limbico costituito da numerosi centri d’integrazioni e da aree neuronaliinterconesse controlla la maggior parte delle emozioni della memoria e dell’apprendimentodell’uomo. Esso include parti del talamo e dell’ipotalamo e porzioni di corteccia cerebrale.Una struttura molto importante per l’apprendimento e per la memoria è l’ippocampo che

interagisce con la corteccia prefrontale coinvolta nell’apprendimento complessivo nelragionamento e nella determinazione della personalit{ dell’individuo. Vi sono vari tipi di memoria:

- La memoria a breve termine è di breve durata (pochi minuti) e per esempio cipermette di memorizzare un numero di telefono subito dopo averlo visto.

- La memoria a lungo termine richiede la capacità di recuperare le informazioniimmagazzinate e di utilizzarle in nuove situazioni.La corteccia prefrontale ha un ruolo importante nel recupero della memoria perchécontrolla i dati della memoria a lungo termine e lavora con altri centri cerebrali permodificare il comportamento.

Il ruolo del sistema limbico nelle emozioni e nella memoria emerge quando certi odori ciriportano a precise esperienze emotive del passato ad esempio grazie a un determinato odoregli impulsi passano attraverso il naso attivando l’attivit{ dei centri della memoria edell’emozione del sistema limbico. Qualsiasi altra memoria sensoriale visiva tattile o gustativa associata alla sensazione olfattivaderiva da altri centri della corteccia.Ippocampo, amigdala, setto, neclei olfattivi, gangli alla base= funzioni emotive e motivazionali.Gangli base (caudato, putamen, pallido, nucleo lentiforme)= sistema motorio extrapiramdaleche completa le funzioni del s.m. piramidale volontario (parkinson, cornea)Ippocampo= memoria recente (m. Alzheimer)Diencefalo

Talamo= relè tra vie afferenti o gangli base e corteccia. Controlla funzioni visceraliIpotalamo= integra SNA (temperature, bilancio idrico, metabolismo, PA, sessualità, sonno,emozioni) non è più grande di una noce.



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Mesencefalo e tronco encefalico

Ponte e midollo allungato= collegamento emisferi cerebrali, talamo-ipotalamo con midollospinale.Sistema reticolare= attivante= area di integrazione di atti riflessi (deglutizione, vomito,respirazione, PA, sonno, movimenti oculari)

Cervelletto Mantiene tono muscolare che si oppone a gravità e le funzioni viscerali.

Midollo spinaleSuddiviso in segmenti riceve informazioni sensoriali da corda dorsali e invia informazionimotorie da corna ventrali.

Coliberazione neurotrasmettitori- 5-HT, THR, sostanza p, GABA- Na, NY, ENK, vasopressina-

DA, CCK, neurotensina, GABA- ACh, galanina, VIP, sostanza p, GABA- GABA, dinorfina, sostanza p, glicina- Glutammato, sostanza p, ADR

Modulazione recettori

Up e down regulation per trasmissione sinaptica costante=cambiamento affinità recettore-agonista, numero recettori (internalizzazione, variazione mRNA recettore, distribuzionespaziale recettore).

Comunicazione nel SNCBasi scientifiche fenomeni neuropsicologici derivano da quattro strategie di ricerca:

1. livello molecolare2. livello cellulare3. livello di sistemi4. livello comportamentale

I meccanismi dei siti neuronali sono1. canali ionici: sostengono i cambiamenti di eccitabilità indotta dai neurotrasmettitori

(voltaggio e ligandi-operanti, Na+, Ca++, K+, Mg++, Cl-), accoppiamento eccitazione-secrezione

2.

i recettori3. i secondi messaggeri4. i trasportatori per il reuptake dei trasmettitori

Il livello cellulare permette di determinare quali neuroni e quali connessioni sinaptichemediano un comportamento o l'effetto comportamentale di un farmaco.Il livello di sistemi o circuiti serve a collegare le proprietà funzionali di un dato sistema aglieffetti comportamentali del rilascio di un neurotrasmettitore.Il livello comportamentale chiarisce i fenomeni integrativi che associano popolazioni dineuroni ad una risposta comportamentale spontanea o acquisita.

“modello animale di malattie pisichiatriche”



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Azione dei farmaci a livello del SNC

Effetto specifico e non specifico1. deprimenti generali non specifici (anestetici, alcoli alifatici, alcuni ipnotico sedativi)2. stimolatori generali non specifici (convulsivanti, metilxantine)3. modificanti selettivi di funzioni del sistema nervoso centrale possono causare

depressione o eccitazione (anticonvulsivanti, antiepilettici, antiparkinson, analgesicioppioidi, stimolanti, neurolettici, tranquillanti, sedativi, ipnotici)

disordini psichiatrici- Disordini umore, pensiero, comportamento, percezione- origine funzionale- psicoterapia- ansia, depressione, manie, schizofrenia

disordini neurologici- Disordini movimento, intelletto, sensazioni,- origine organica- chirurgia-

epilessia, stoke, malattia di Parkinson, tumori, sclerosi, emicrania

Anestetici generaliComponenti dell’anestesia generale.Il termine anestesia è di origine greca. Alpha privativo=senza percezione.O.W: Holmes (1846)= paziente insensibile allo stimolo chirurgico.Anestesia= fenomeno complesso con tre componenti:

- abolizione della coscienza;- miorisoluzione;- sospensione della risposta allo stress

o

analgesiao protezione neurovegetativa

Componenti dell’anestesia generale: - perdita della coscienza- rilascio muscolare- controllo del dolore riflesso

Lo stato di anestesia generale comprende:- analgesia- amnesia- perdita della coscienza- perdita dei riflessi sensoriali e vegetativi-

rilassamento della muscolatura scheletrica

Abolizione della coscienza (ipnosi)Sonno non fisiologiconon si ha risveglioPerdita della coscienza e memoria di ogni evento (sensazioni, stimoli e loro integrazionecorticale).Il controllo dello stato di conoscenza è ottenuto mediante una razionale valutazione del tipo edella quantità di farmaci utilizzati.



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Analgesia, protezione neurovegetativa e controllo della risposta allo stress

Stimolo nocicettivo

somatica vegetativa

sensoriale motoria AP sudorazione lacrimazione increzione- HR neuronale

dolore movimento

Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il controllo di tutte le sue componentigarantendo:

1. modulazione del livello2.

Completa reversibilit{ dell’effetto dei farmaci con recupero della connessioneall’ambiente

3. La minima interferenza possibile con la fisiologia controllando l’omeostasi 4. Assenza di effetti tossici

Anestesia bilanciata

Prevede la somministrazione di:- tiopentale o analgesico oppioide per induzione- bloccante neuromuscolare competitivo o depolarizzante- anestetico volatile.

Ha lo scopo di ridurre la dose degli anestetici impiegati.

Storia dell’anestesiologia Per la necessit{ di ridurre la sofferenza fisica, l’uomo è da sempre stato portato a studiaremodi di alleviare il dolore: già nel 3000 a.C. in Mesopotamia si “narcotizzata” il paziente

comprimendo le carotidi per fargli perdere coscienza.In seguito gli egizi utilizzavano dapprima la neve per diminuire la sensibilità e ridurre lacircolazione sanguigna e in seguito la cosiddetta “pietra di Menfi”.



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Nel mondo romano inoltre Plinio il vecchio attribuiva proprietà sedative e altri poteri magicialla mandragora.Con l’avanzare delle conoscenze erboristiche i medici iniziarono a praticare l’anestesia permezzo di somministrazioni delle più varie sostanze (hashish, oppio, etanolo ecc.) o tramitel’ischemia dell’arto.

Anestetici generaliPrima del 1846:

- no sterilità e prevenzione infezioni in ferita chirurgica- Chirurgia primitiva per scarsa conoscenza fisiopatologica- No anestesia soddisfacente

Conseguenze:- solo chirurgia d’urgenza (amputazioni, ascessi) - In questi altri casi si aveva alta mortalità

Anestetici disponibili:Etanolo, hashish, oppio, ghiaccio, ischemia da legatura, incoscienza da concussione cerebrale ocompressione carotidi, immobilizzazione forzata.1774: scoperta proprietà analgesiche N2O1776: Priesley sintetizza N2O1796: Davy e Priesley suggeriscono impiego in chirurgia1815: Faraday propone l’uso dell’etere 1845: Wells, dentista, si fa estrarre un dente sotto N2O, ma la dimostrazione a Boston fallisce(muore suicida).1846: Morton, dentista, dimostra in pubblico l’utilit{ dell’etere (il chirurgo Warren dice“signori, non è un inganno”)(muore dipendente dal’etere) 1847: Simpson impiega il cloroformio

1847: prima applicazione dell’etere all’ospedale maggiore di Milano1853: la regina Vittoria partorisce il 7° e l’8° figlio con il cloroformio 1868: N2O e O2 in bombole1850: si fabbricano siringhe di vetro e metallo1903: sintesi barbiturici a lunga durata d’azione 1929: scoperta di ciclopropano1957: scoperta dell’alotano 1959: scoperta dei bloccanti neuromuscolari

Profondità anestesia1. analgesia, coscienza, amnesia (sostanza gelatinosa corna dorsali midollo spinale)2.

delirio ed eccitazione, no coscienza, amnesia, midriasi, ipertensione, analgesia,aumento riflessi, respiro irregolare, vomito, incontinenza, convulsioni (blocco neuroniinibitori e facilitazione neuroni eccitatori)

3. anestesia chirurgica, midriasi poi miosi, no coscienza e riflessi, rilasciamentomuscolare, respiro regolare (sist. Ret. Attiv.)

4. depressione bulbare, midriasi, ipotensione, paralisi respiratoria, coma e mortesegni distintivi di stadi poco chiari.

Stadi dell’anestesia 1° stadio (ANALGESIA) dell’analgesia senza amnesia

Perdita della sensazione di dolore. Il paziente è cosciente e in grado di conversare. Si verificauna riduzione della consapevolezza del dolore non appena ci si avvicina allo stadio due.



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2° stadio (DOLORE) pazienta appare eccitato- delirio- amnesia. Respiro irregolare, vomitopresente, deve essere il più breve possibile.Disinibizione. Il paziente subisce un’esperienza di delirio e comport amento combattivo.Aumento e inregolarità della pressione arteriosa. Possibile aumento della frequenzarespiratoria. Per evitare questo stadio si può presomministrare un barbiturico a breve durata

d’azione (tiopental sodico) 3° stadio (ANESTESIA CHIRURGICA) anestesia chirurgica, respiro regolare, perdita di tuttii riflessi muscolari.Respiro regolare e rilassamento della muscolatura scheletrica. Diminuzione progressiva deiriflessi oculari. Arresto dei movimenti oculari e pupilla fissa. È possibile eseguire l’interventochirurgico.4° stadio (PARALISI BULBARE) depressione midollare, depressione dei centri vasomotori,depressione dei centri respiratori. Se non c’è supporto, coma e morte.Grande depressione dei centri respiratori e vasomotori. Può sopraggiungere rapidamente lamorte.

Induzione mantenimento e risveglioInduzione: è il periodo di tempo che intercorre tra l’inizio della somministrazionedell’anestetico e lo sviluppo dell’effettiva anestesia chirurgica. Mantenimento: è il tempo durante il quale il paziente è anestetizzato in modo tale da potersubire un intervento chirurgico.Risveglio: è il tempo che intercorre tra l’interruzione della somministrazione dell’anestetico eil ritorno di coscienza. Dipende dalla velocit{ con cui l’anestetico viene allontanato dalcervello.

Per valutare profondità anestesia controllare:

-

se le palpebre si muovono quando si toccano le ciglia- Se il paziente deglutisce- Se la destinazione è irregolare- Se incidendo la cute si ha ipertensioni o iperpnea l’anestesia è lieve - Se depressione respiratoria apnea, ipotensioni o asistolia l’anestesia è profonda

L’EEG non è idoneo per misurare la profondit{ dell’anestesia perché è influenzato da varifattori (ipossia, ipoglicemia, ipotermia)

Fasi dell’anestesia generale

Preparazione dell’anestesia:- valutazione preoperatoria-

Correzioni pat. PreesistentiPremedicazione:

- farmaci sedativi - riduzione secrezioni- analgesici - abolizione vomito, etc.

CataterizzazioneMonitoraggio

Meccanismo d’azione anestetici generali Varie specie molecolari producono anestesia. Le teorie sul meccanismo d’azione si basanosulla solubilit{ dell’anestetico in olio.

Influenzano la trasmissione sinaptica e non la conduzione assonale.



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Potenziano il rilascio di neurotrasmettitori nelle sinapsi inibitorie, talvolta inibiscono il

rilascio di neurotrasmettitori nelle sinapsi eccitatorie, interferendo con proteine o conl’interfaccia proteine-lipidi in siti idrofobici.Interferiscono con canali ionici ligando-operati (r NMDA per glutammato, r nicotinico, rGABAA)

Anestesia generale

Monofarmacologica Plurifarmacologica:

- indifferenza farmacologica- interferenza

o sinergismoo antagonismo

Bilanciata farmaci ad azione centrale + farmaci ad azione periferica per via endovenosa einalatoria.

InduzionePer via inalatoria (uso di anestetici alogenati + O2 con o senza N2O)Per via endovena:

- barbiturica tiopentone sodico- non barbiturica propofol, ketamina

Mantenimento

Anestesia inalatoria + analgesiciRisveglio

- Sospensione farmaci- Somministrazione decurarizzanti

-

Ventilazione in O2 al 100%- Estubazione- Sorveglianza postoperatoria

Anestetici inalatori Anestetico ideale:

- rapida e gradevole induzione- Rapida variazione profondit{ dell’anestesia - Buon rilasciamento muscolare- Ampio margine di sicurezza- Nessuna tossicità o dosi terapeutiche

Non esiste un’anestesia ideale perciò si usa un’anestesia mista con farmaci endovena perinduzione e farmaci inalatori per mantenimento.Scopo anestesia: avere concentrazioni cerebrali anestetico idonee per la chirurgia.

Caratteristiche dei farmaci:- Tensione di vapore: è la pressione di saturazione del vapore che si stabilisce tra fase

liquida e gassosa a una data temperatura di un recipiente chiuso. Rappresenta lavolatilit{ dell’anestetico. Oggi tutti hanno una tensione di vapore alta e permette congli attuali elaboratori di raggiungere adeguate pressioni (concentrazioni).

- Solubilità: è importante perché ad essa è legata alla farmacocinetica. Più è solubile il

f armaco più tempo ci vuole per indurre l’anestesia e per il risveglio. I nuovi anesteticihanno bassa solubilit{. L’indice usato per definire la solubilit{ è il coefficiente di



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ripartizione dato dal rapporto tra la concentrazione del gas nella fase liquida e nellafase gassosa.

- Potenza: si misura in MAC (minima concentrazione alveolare) e rappresenta laconcentrazione alla quale un anestetico abolisce la sensazione dolorosa nel 50% deicasi.

InduzioneVelocità di induzione: velocità con cui la pressione parziale di un anestetico nell’aria ispiratasi trasmette al cervello.La velocità di induzione dipende da:

- ventilazione polmonare- Gittata cardiaca- Grado di saturazione dell’organismo (tempo di espansione) - Età- Concentrazioni di anestetico inspirata- Quota di anestetico metabolizzato-

Velocità di equilibrazione (cioè velocità con la quale il rapporto frazionalealveolare/frazione ispirata diviene 1)

Profondità anestesia: direttamente proporzionale alla tensione o pressione parzialedell’anestetico a livello cerebrale.La pressione parziale cerebrale è simile a quella arteriosa e dipende dai seguenti fattori:

- Concentrazione anestetico inalato: quando si inala un gas a tensione costante lapressione parziale nel sangue arterioso si avvicina a quella del composto inalato,l’aumento di tensione è più rapido per i gas poco solubili e più lento per quelli piùsolubili.

Si può variare la concentrazione di anestetico e quindi anche la velocit{ d’induzione:Concentrazioni di induzione e concentrazione di mantenimento (solo se il gas nonè irritante)

- Ventilazione polmonare: ogni inspirazione comporta trasporto ad alveoli di una certaquantità di gas, quindi variando la frequenza inspiratoria si può variare pressioneparziale del gas nel sangue e quindi velocit{ d’induzione ma non la profondità.

- Trasferimento del gas dagli alveoli al sangue polmonare: la membrana alveolare èmolto permeabile ai gas. Se c’è enfisema si ha un cattivo trasferimento del gas, ciò puòdiminuire la velocit{ d’induzione e di recupero dall’anestesia.

- Cessione dell’anestetico dal sangue arterioso ai tessuti: man mano che il gas è cedutoaumenta la tensione tessutale fino a raggiungere quella arteriosa.

Eliminazione anestetici inalatori

Via polmonare i fattori che determinano velocità sono uguali a quelli che determinano lacaptazione. Si a insieme alla captazione; quando cessa la somministrazione rapidamente leconcentrazioni tessutali ed ematiche scendono a valori subanestetici. Risveglio più rapido pergas poco solubili. Altre vie di eliminazione: scarsamente metabolizzati, spesso metaboliti tossici, si possonoeliminare da cute, mucose, urine.



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ASSORBIMENTO ANESTETICO

λ x Q x (PA-PV)PB

Dove:λ = coefficiente solubilità nel sangue

Q = portata cardiacaPA-PV = gradiente di anestetico alveoli-venePB = pressione atmosferica

Se un fattore si avvicina a 0 anche l’assorbimento si avvicina a 0

Apparecchi per anestesiaVaporizzatori: anestetici liquidiCircuiti respiratori: gli anestetici liquidi o gas si immettono in sistema di tubi e valvole, con unpallone serbatoio.Sistema a flusso ridotto, a circuito chiuso, sistema ad alto flusso.

Dosaggio e potenza degli anestetici inalatori

Sono farmaci pericolosi, perché hanno un margine di sicurezza molto ridotto. Indiceterapeutico = 2-4Difficile stabilire la dose perché bisogna calcolare quantit{ assorbita; dopo pochi secondi l’ariaè espirata.Potenza = MAC o concentrazione alveolare minima, a 1 atm dà immobilità nel 50% desoggetti sottoposti a stimolo nocivo.Si usa la concentrazione alveolare perché si misura facilmente, è simile alla concentrazionecerebrale, le 2 concentrazione si equilibrano rapidamente.

La MAC è:- costante tra individui– non si modifica con sesso, altezza o peso– né con stimoli nocicettivi diversi– è additiva con MAC di altri anestetici

Potenza di un anesteticoMAC Concentrazione alveolare minima di un anestetico, ad una pressione di una atm, cheproduce immobilità.Nel 50% dei pazienti esposti ad uno stimolo nocivo.DOSE ANESTETICA 1.3 MAC

MECCANISMO D’AZIONE DEGLI ANESTETICI INALATORI Potenziamento - Sono modulatori allostericisinapsi del recettore GABAA inibitorie einibizione - Sono modulatori allostericisinapsi del recettore per la glicinaeccitatorie

- Attivano i canali della K+, iperpolarizzando i neuroni- Interagiscono con proteine coinvolte nei meccanismi

di rilascio neurotrasmettitoriale – SNAP -25,syntaxin, synaptobrevin



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Anestetici inalatori

Gli anestetici inalatori più usati sono: protossido di azoto, alotano, enflurano, isoflurano,sevoflurano, desfluorano.Per ottenere un’adeguata anestesia sono necessari dati tra 0,5 e 2 MAC. Nessuno degli anestetici inalatori di lusso ha odore sgradevole e solo il desfluorano è irritante

per vie aeree.

Proprietà chimico-fisiche dei moderni agenti inalatori

Bassa solubilità, nel sangue e nei tessuti Alta potenza (basso valore MAC)

Stabilità cardiovascolare e respiratoria

Minima biotrasformazione Minimi effetti tossici

Siti anatomici dell’azione degli anestetici

Difficili da indicare con certezza perché molti agiscono in modo diffuso nel SNC

I differenti aspetti dell’anestesia dipendono con l’azione e siti differenti Midollo spinale: analgesia Tronco encefalico: effetti sedativi Corteccia Cerebrale: controllo attività di zone sottostanti come il talamo

Alotano

Liquido fotosensibile non infiammabile né esplosivo Corrode molti metalli (no nichel, cromo, titanio) e alcune plastiche (no polietilene) Solubile in gomma, ritardo induzione e recupero

Proprietà farmacologichePerdita coscienza rapida e gradevole, fino a a. profonda, per induzione tiopentale iv.Da solo, concentrazione d’induzione e concentrazione di mantenimentoSecondo intervento, intubazione, analgesici, miorilassanti, ventilazione meccanicaRisveglio in 1h, stretto margine di sicurezzaImpiegato per il mantenimento dell’anestesia e per l’anestesia del bambino, meno sensibileagli effetti avversiConcentrazione a. chirurgica = 0,8 – 1,2%

Circolazione:

Ipotensione dose-correlata per inotropismo neg. (riduzione Ca++ intracellulare) condiminuzione gittata (20-50%) e per bradicardia (prevalenza vago, atropina)Bradicardia sinusale, segnapassi fluttuante benignoTalvolta tachiaritmie, da rientro per rallentamento conduzione e aumento periodorefrattario, che creano blocco unidirezionalePresente la risposta dei surreni, che dopo 2-5h di anestesia annulla gli effetti pressori perattivazione simpatica

Respirazione:Depressione ventilatoria: dose-correlata per depressione centri respiratori (inibizione deineuroni del tratto solitario del midollo allungato, fuori dalla BEE, che controllanol’inspirazione) (aumento pp CO2)



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Diminuzione scambio polmonare di O2 per alterato bilancio ventilazione/perfusione dascarsi movimenti della cassa toracica, depressione del diaframma, depressione del flussomucociliare (ampia differenza tra pp O2 alveolare e arteriosa)Utile respirazione assistita

Sistema nervosoSostituzione onde veloci a basso voltaggio con onde lente ad alto voltaggio Aumento flusso sanguigno cerebrale con aumento della pressione del liquorRecupero funzioni psichiche completo solo dopo diverse oreAl risveglio brividi sia da perdita di calore che da recupero non ben definito di attivitàneurologica

Muscolo:Rilasciamento muscolatura scheletrica per depressione centrale della contrattilità Aumento del rilassamento da curarici per aumento sensibilità della placca ai bloccantiRaramente ipertermia maligna (reazione ipermetabolica incontrollabile del muscoloscheletrico con aumento T, consumo O2 e produzione CO2) (dantrolene)Rilassamento muscolatura uterina utile per versione fetale interna, ma prolunga travaglio eaumenta perdita sangue

Rene:Riduzione dose-dipendente del flusso ematico e della velocità di filtrazione (idratazionepreoperatoria)Riduzione della produzione urine da risposte circolatorie e da riduzione della filtrazioneEffetti molto transitori

Fegato e tratto GI:Scarsi nausea e vomito postoperatoriDepressione della funzionalità epatica cellulareEpatite da alotano dopo ripetute somministrazioni (2-5 gg dopo a. febbre, anoressia, vomito,alterazioni siero) per formazione prodotti reattivi o immunogenici

Biotrasformazione:60-80% esalato immodificato dopo 24 h50% di frazione non esalata subisce biotrasformazione epatica (ossidasi a funzione mista;rimozione Cl e Br e poco F perché legame C-F è ad alta energia quindi in urine presenticomposti organici fluorurati)50% eliminato immodificato per altre vieEsposizione lavorativa fa aumentare l’incidenza di aborti, non certe la teratogenicità e lacancerogenicità

Vantaggi:Non infiammabile, mediamente potente, ha un y basso, non irritanteSpesso induzione con tiopentaleSi può miscelare con O2 o protossido d’azoto

Svantaggi:

Solo stato d’incoscienza completoPer analgesia completa usare oppioidiPer rilassamento muscolare usare miorilassanti



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Per riflessi viscerali usare atropina o anestetici localiPuò dare epatopatia mortaleUso drasticamente ridotto con nuovi farmaci

Enflurano

2-cloro-1,1,2-trifluoroetil difluorometil etereNon infiammabile né esplosivo, odore dolce, stabile, non attacca metalli, solubile in gomma

Proprietà farmacologiche

Induzione e risveglio rapidi, spesso si associa agli a. iv, 4% induzione, 1,5-3% mantenimentoNon aritmie, deprime respirazioneConvulsioni, spasmi muscoli mascella, viso, collo e arti, rilasciamento muscolaturauterina; buon rilasciamento muscolareRara ipertermia maligna, nausea o vomitoEpatotossico per somministrazione ripetutaUsato principalmente per il mantenimento

Biotrasformazione:

80% eliminato per via polmonare immodificato2-10% del rimanente metabolizzato dal fegato

Vantaggi:

buona regolazione profondità anestesiarilassamento muscolare adeguatorari aritmie, nausea, vomito

Svantaggi:depressione respiratoria e circolatoria, convulsioni

Isoflurano

Isomero dell’enflurano, con propriet{ chimiche e fisiche simili

Proprietà farmacologicheInduzione e risveglio rapidi e piacevoli3% induzione, 1,5-2,5% mantenimentoInduzione con anestetici ivPossibile associarlo con oppioidi, protossido d’azoto o miorilassantiIpotensione, tachicardia ma non aritmieStimola i riflessi delle vie aeree con ipersecrezione, tosse e laringospasmo quindi preanestesiaadeguataFlusso cerebrale aumenta poco, metabolismo e pressione cerebrali diminuiscono, perciòidoneo a neurochirurgia. Riduce risposta muscolatura scheletrica, quindi solo bassa dosecurariciBiotrasformazione0,2% metabolizzato, il resto eliminato per via polmonare immodificato, questo spiega bassatossicità epatica

Vantaggi:Buona regolazione profondità a., no aritmie, no tossicità epatica e renale



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Svantaggi:

Odore pungente, depressione respiratoria, ipotensione. E’ il più utilizzato in clinica

Desflurano Non infiammabile, non corrode i metalli, non si scioglie nella gomma e nella plastica, effetto

molto rapido per la scarsa solubilitàScarsamente metabolizzatoIn chirurgia ambulatoriale per rapida induzione e rapido risveglio

Sevoflurano Non infiammabile né irritante, poco solubile nel sangue, 3% metabolizzato ma rari danniepatici e renaliIn chirurgia ambulatoriale per rapida induzione e rapido risveglio

Protossido di azotoGas incolore, inodore, liquido, in bombole a pressione, non infiammabile, sostiene lacombustione, poco solubile nel sangue

Proprietà farmacologicheCome adiuvante perché riduce la MAC di molti anestetici inalatori (effetto da secondo gas), dàanestesia chirurgica solo se somministrato in modo iperbaricoAll’80% induce anestesia, con rischio d’ipossia Scarsi effetti su circolazione, respirazione, SNC, muscolatura scheletrica, fegato, rene, trattogastrointestinaleSi usa in modo intermittente per l’analgesia in odontoiatria e nel parto

IL PROTOSSIDO DI AZOTO COME INQUINANTE AMBIENTALE

Interferisce con la sintesi della vitamina B12 Può indurre emopoiesi megaloblastica (degenerazione subacuta del midollo spinale)Aumento di infertilità e di aborti spontanei

ANESTETICI PER VIA ENDOVENOSAGli anestetici inalatori impiegano qualche minuto per determinare l’effetto e causanoeccitazione prima dell’anestesia. Gli anestetici endovenosi agiscono molto più rapidamente e producono incoscienza in circa20 sec, non appena il farmaco raggiunge il SNC.In genere si usano per l’induzione e per i pazienti ansiosi che non sopportano la mascherarespiratoria.In genere poco efficaci per un’anestesia prolungata perché si eliminano molto lentamenteDa soli per interventi brevi.



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Anestetici e.v. e recettori GABA

Benzodiazepine(facilitano il legame ai recettori)

Barbiturici(rallentano la dissociazione dai recettori)

GABAPropofol(potenzia l’effetto sul recettore)

α2 Agonisti(interferiscono sulla desensibilizzazione del recettore)

PROPRIETA’ DEGLI AGENTI ANESTETICI ENDOVENOSI

Farmaco Velocità di induzione Principali effetti Notee di recupero indesiderati

Tiopental Veloce (si accumula dando Depressione Ampiamente utilizzatoluogo a un recupero lento) cardiovascolare e come agente induttore x

respiratoria anestesie ordinarie

Etomidato Induzione rapida; recupero Effetti eccitatori Minore depressioneabbastanza veloce sia durante l’induzione, cardiovascolare e

sia durante il recupero. respiratoria rispetto alSoppressione surrenalica tiopental

Propofolo Induzione rapida, recupero Depressione Rapidamentemolto veloce cardiovascolare e metabolizzato. Si può

respiratoria usare per infusionecontinua

Ketamina Induzione lenta; durante Effetti psicotomimetici Produce una buonail recupero si hanno durante il recupero analgesia e amnesiafrequenti effetti postumi Scarsa depressione

respiratoria ecardiovascolare



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Barbiturici

Sali della malonil-urea, ossibarbiturici , metilbarbiturici, tiob. , metiltiob.Tiopentale (1935), metoesitale, tiaminale

Proprietà farmacologiche

Come sale sodico preparato subito prima dell’uso perché instabileDopo iniezione singola iv di tiopentale al 2,5% l’incoscienza si ha dopo 10-20 sec (il tempo perla distribuzione al cervello), l’effetto max dopo 40 sec, la durata 5-10 min, il recupero dopo20-30min.Questo andamento è dovuto alla distribuzione e alla ridistribuzione al muscolo e nonall’adiposo poco irroratoAl risveglio la concentrazione plasmatica è circa il 10% del valore picco.Produce postumi molto duraturi e dosi ripetute prove periodi progressivamente più lunghi dianestesia e l’accumulo e questo si può usare solo per l’induzione. Fattori importanti per profondità, durata d’azione e tempo di recupero sono: Metabolismo epatico, legame ad albumina (70% circa), variazioni di ionizzazione percambiamenti di pH ematico, alterazione del flusso ematico.Segni anestesia non sono caratteristici.Analgesia è scarsa se la dose è bassa, quindi compaiono segni di attivazione simpatica(tachicardia, midriasi, ipertensione)I barbiturici potenziano l’azione del GABA aumentando tempo apertura dei canali del Cl-.

Respirazione:Non irritante, può dare broncospasmo, tosse, laringospasmo (cause sconosciute), chescompaiono quando l’anestesia è profonda Profonda depressione respiratoria dose-dipendente

Riduzione volume corrente, piccolo aumento frequenza, volume/minuto ridotto anche perqualche ora dopo il recupero

Circolazione:

ipotensione temporanea (riduzione gettata e lieve aumento resistenze periferiche), no aritmieFlusso sanguigno, metabolismo cerebrali, pressione intracranica ridotti (neurochirurgia)

Altri organi:Scazzo rilassamento della muscolatura scheletrica, no effetti su contrazioni uterine,depressione respiratoria del feto (passa la placenta), depressione della funzionalità epatica erenale ad alte dosi.

Uso:

iniezione intravenosa con somministrazioni ripetute o per infusione continua (rischioiperdosaggio).Concentrazione max 2,5%Se extravasazione dolore e necrosi tessutale.Se endoarteriosa endoarterite, trombosi e spasmo arterioso (5-10 ml procaina 1%)Off-label nei bambini senza accesso venoso per via rettale a dose x10 la dose iv.

Per induzione:

50 mg in bolo: si osserva la risposta poi 100-200 mg in 20 sec.Se iniezione troppo lenta eccitazione, se troppo rapida apnea ed ipotensione



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Sapore d’aglio, sonnoL’iniziale rilasciamento muscolare si usa per correzione della lussazioneDa solo per interventi brevi e non dolorosiRisveglio rapido e gradevole talvolta l’effetto antianalgesico richiede uso di analgesici nelpostoperatorio

Brividi per ripristinate la temperatura corporea e l’ipotensione ortostatica

Vantaggi:Rapida e piacevole induzioneRisveglio veloceScarse eccitazioni ed emesi postoperatorieUtile per indurre un sonno leggero durante l’anestesia locale

Svantaggi:Rischi extravasazione, tosse, laringospasmo e broncospasmoNon usare se presente porfiria perché si può avere demielinizzazione diffusa dei nerviperiferici e cranici

Porfiria acutaLe porfirie sono un gruppo di malattie ereditarie che provocano blocchi nella biosintesidell’emeSono date dalla deficienza di enzimi specifici con accumulo di diverse porfirine e dei loroprecursoriLa carenza di enzimi non è totale e diventa evidente solo quando il fabbisogno di eme epaticoè aumentato dall’assunzione di farmaci, dagli ormoni, dallo stress, infezioni, diete ipocaloricheNelle donne fra i 15 e 45 anni

Sintomi: dolore addominale intenso e persistente, nausea, vomito, costipazione, ipertensione,tachicardia, sudorazione, piressia.Talvolta complicanze neurologiche con paralisiControllare il colore delle urine (marrone-rosso scuro)

Etomidato Ipnotico non barbiturico ultrarapido solubile in propile glicole non è analgesico con marginedi sicurezza più alto dei barbiturici e l’induzione in anestesie ambulatoriali; 65% legato aproteine plasmatiche, metabolismo epatico rapido, 2% immodificato con urine.No depressione respiratoria o cardiovascolare risveglio rapido.Movimenti involontari durante l’induzione (benzodiazepine) nausea e vomito post operatoriflebiti cliniche inibizione della sintesi surrenalica di cortisolo e aldosterone.Usare i pazienti a rischio di scompenso circolatorio come induttore.Non usare in pazienti critici per lungo tempo.

Ketamina Derivato della fenciclidina, dà anestesia dissociativa di rapida induzione (2-5 min) (1-4,5mg/kg iv) (6-10mg im).Anestesia, analgesia, amnesia.Agisce sui recettori limbici e corticali degli aminoacidi eccitatori (NDMA).Aumenta il flusso e il metabolismo cerebrali, la pressione intracranica.

Ipertensione, aumento della sensibilità a catecolamine, ipertono muscolare, movimentiinvolontari, iperpnea, ipersecrezione lacrimale.Per procedure chirurgiche minori in pediatria in associazione con benzodiazepina.



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Rapida distribuzione (picco im 5 minuti), scazzo legale a proteine plasmatiche, demetilazionee idrossilazione epatiche, l’80% escreto immodificato con urine. Allucinazioni, comportamenti razionali e delirio anche a distanza (no in bambini), nistagmo,ipertensione, rash cutanei, tachicardia, ipersecrezione lacrimare e bronchiale.No se ostruzione vie aeree, ipertensioni endocranica, pazienti psichiatrici.

Con diazepam in chirurgia d’urgenza, traumi, cambio fasciature, radiologia e chirurgia minorenei bambini.Dal 2001 in tabella di sostanze stupefacenti e psicotrope per l’uso in discoteca da sola o inassociazione.

Propofol Emulsione acquosa, dolore al sito d’iniezioneInduzione e risveglio rapidiRiduzione metabolismo, flusso e pressione cerebrali, ipotensione da riduzione di resistenze egettata, iperpnea e riduzione del volume correnteRapida distribuzione, metabolismo epatico ed extraepatico, escrezione renaleSimile al tiopentale ma metabolismo e recupero più rapidiIndicato se richiesta rapida ripresa, per sedazione in endoscopia e in terapia intensiva, ininfusione continua per anestesia chirurgica

Analgesici oppioidiMorfina (1-2mg), meperidina (10-25 mg), fentanil (0,05-0,1 mg), sufentanil (0,005-0,1mg),alfentanil ((0,15-0,3mg) iv con coadiuvanti dell’anestesia generale. Depressione respiratoria, lieve ipotensione, ritardo risveglio, nausea e vomito.Ad alte dosi si possono utilizzare anche come anestetici.Per l’eccessiva sedazione e depressione respiratoria si usa naloxone (basse dosi ripetute fino

ad ottenere l’effetto).

Benzodiazepine Diazepam, lorazepam, midazolam

Proprietà farmacologicheDistribuzione rapida, effetto ipnotico ritardato; emivita 10-15 minuti per ridistribuzione.Sedazione, antiansia, amnesia anterograda, ma induzione e recupero più lenti.

Circolazione e respirazione:Modesta depressione, no analgesia nè anestesia chirurgica, scarsa tossicità.

Usi:

Come sedativo preoperatorio per endoscopie, cardioversioni, cateterismo cardiaco, per os,iv, im, controllo compulsioni da anestetici locali.

Midazolam

È una benzodiazepina. Modula positivamente la trasmissione gabaergica (aumenta lafrequenza di apertura del canale GABAA).È una molecola short-acting.Idrosolubile e a breve emivita (90-150 min)



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Preanestesia: scopi

Dovrebbe:- ridurre ansia senza indurre sonnolenza- produrre amnesia perioperatoria- garantire collaborazione prima di incoscienza-

alleviare eventuale dolore- ridurre quantità di anestetico- ridurre effetti collaterali di anestetici (ipersalivazione, bradicardia, tosse, vomito)- ridurre volume e iperacidità gastrici- ridurre risposte allo stress perioperatorio

Farmaci che agiscono sulla giunzione neuromuscolare

Classificazione dei recettori nicotiniciNicotinico muscolare (NM)Localizzazione: giunzione neuromuscolareFunzione: depolarizzazione di placca; contrazione muscolareComposizione: α1, β1, δ, γ o ε Meccanismi molecolari: apertura del canale e ingresso di Na+ Agonisti: feniltrimetilammonio Antagonisti: d-tubocurarina

Recettore colinergico nicotinicoPentamero (subunità α, β, γ, δ; 2:1:1:1), sequenze aminoacidi subunità omologhe 40%.Prototipo di recettori canale ligando attivati (glutammato, aspartato, GABA, glicina, 5HT3)

Recettore asimmetrico (14nm x 8nm), 250kDa, in alte densità (10.000/μm2

) in placca.Legame con due molecole di acetilcolina per apertura canale.Rapida traslocazione ioni (5 x 107 ioni/sec).

Arrivo potenziale d’azione a terminazione nervo motore

Flusso Ca++ da canali voltaggio attivati

Fusione membrana assonale con m. vescicolare

Rilasso sincrono 100 vescicole acetilcolina

Legame ACh a recettore nicotinico

Apertura canale cationi per 1 msec (50000 Na+)

Avvio potenziale depolarizzante e inizio potenziale d’azione muscolare

Anatomia giunzione neuromuscolareConnessioni sinaptiche specializzate tra nervo motore e muscolo scheletrico si trovano intutte le specie, da invertebrati a uomo

La g.nm. è sinapsi chimica per comunicazione tra fibra motoria e muscolo striato conliberazione AChIn spazio sinaptico matrice gelatinosa mucopolisaccaridica



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Maggior parte fibre striate ha unica giunzione in prossimità centro (innervazione focale).La giunzione a molte fessure sinaptiche, con zone attive di membrana presinapticagiustapposte a invaginazioni membrana postgiunzionale dove sono localizzati recettorinicotinici.Le invaginazioni servono ad aumentare area esposta a membrana pregiunzionale e a

aumentare l’efficienza neurotrasmissione favorendo l’accesso dell’acetilcolinesterasi adacetilcolina.Ha riposto la liberazione spontanea acetilcolina mantiene il tono muscolare.

Farmaci che agiscono sulla giunzione neuromuscolareStoriaCuraro: nome generico dei veleni da freccia (sud America: Orinoco e Rio delle Amazzoni), lapreparazione era nota solo agli stregoni.Deriva da molte specie Strychnos (alcaliodi con ammonio quaternario) (specie asiatiche,africane, australiane hanno alcaloidi con ammonio terziario simili a stricnina)

XVI secolo: i campioni furono portati in Europa1856: Claude Bernard dimostrò la trasmissione neuromuscolare con il curaro1932: West usò frazioni purificate per tetano e spasmi1935: King identificò la struttura base della tubocurarina1942: Griffith e Johnson usarono il curaro durante l’anestesia generale 1949: Bovet descrisse la gallamina, curaro sintetico

Bloccanti neuromuscolariMeccanismo d’azione

-

Bloccanti non depolarizzanti (Tubocurarina, Pancuronio, Gallamina) competono con l’acetilcolina per il recettore nicotinico. Competitivi

- Bloccanti depolarizzanti (Succinilcolina) si legano al recettore nicotinico, comel’ACH, depolarizzando la giunzione.

Siti d’azione: bloccano la trasmissione colinergica tra le terminazioni nervose motorie e irecettori nicotinici localizzati sulla placca neuromuscolare dei muscoli scheletrici.

Proprietà bloccanti neuromuscolariCurarono depolarizzante: succinilcolina

Curari non depolarizzanti o competitivi: atracurio, mivacurio, pancuronio, tubocurarina,rocuronio.Scelta in base a durata dell’intervento o alla limitazione degli effetti indesiderati. In base a durata d’azione: c. a lunga, intermedia, e breve durata d’azione In base a natura chimica: alcaloidi naturali, ammonio-steroidi e benzilisochinoline

I curari competitiviDiminuiscono la frequenza di apertura del canale, ma non influenzano la conduttanza e ladurata dell’apertura del canale. Diminuiscono l’ampiezza del potenziale di placca ad un valore che non è sufficiente e dare ilpotenziale d’azione.



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Competitivi non depolarizzanti

A basse dosi: si combinano con il recettore nicotinico impedendo il legame dell’ACh.Impediscono la depolarizzazione della membrana delle cellule muscolari inibendo lacontrazione del muscolo.Somministrazione di inibitori delle AChE come la Neostigmina, l’Edrofonio.

Curari depolarizzantiAgonisti del recettore nicotinico lentamente idrolizzati dalla AChE.Poiché depolarizzano come l’acetilcolina, aprono il canale, c’è un periodo iniziale distimolazione caratterizzato da fascicolazioni.La fase successiva è la paralisi flaccida dovuta alla desensitizzazione del recettore.Sensibilità: collo, braccia, gambe, tronco. Poco influenzati i muscoli: facciali, masticatori,faringe, laringe, respiratori.

Relazione struttura attività:- curari non depolarizzanti sono molecole grandi e rigide, distanza fra gruppi quaternari

1nm- curari depolarizzanti hanno struttura flessibile che permette libera rotazione legami,

distanza fra gruppi quaternari varia.

Proprietà farmacologiche1. Muscolo scheletrico:

Competitivi si legano al recettore nicotinico sulla membrana postgiunzionale e bloccano inmodo competitivo l’azione dell’ACh. Diminuiscono progressivamente l’ampiezza dei potenziali di placca postsinaptici fino a che(<70% basale) non è più sufficiente a generare e propagare il potenziale d’azione muscolare.

Si riduce la frequenza d’apertura del canale ma non la conduttanza e la durata d’apertura delcanale.Questo effetto è conforme a quanto prevedibile per un antagonista competitivo.Solo a dosi altissime è un antagonismo non competitivo.Se presenti anticolinesterasici la corrente di placca dura 25-30 msec, che indica legameripetuto di ACh a recettore prima della rimozione sinaptica per diffusione.Quindi anticolinesterasici e curari non depolarizzanti sono mutualmente competitivi.Il legame di una sola molecola di antagonista è sufficiente a rendere non funzionare ilrecettore.Depolarizzanti inizialmente depolarizzano la membrana aprendo il canale.Persistendo in spazio intersinaptico (resistenti a acetilcolinesterasi) la depolarizzazione èlunga non eccitazione ripetitiva che da fascicolazioni muscolari.Segue blocco trasmissione neuromuscolare e paralisi flaccida, infatti ACh agisce su recettori diplacca già depolarizzata.Il blocco è potenziato dagli acetilcolinesterasici.Blocco fase I (depolarizzante), blocco fase II (non depolarizzante).

Sequenza e caratteristiche della paralisi Piccoli muscoli a movimento rapido (occhio)Muscoli degli artiMuscoli del collo

Muscoli del troncoMuscoli intercostaliDiaframma



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Cessazione respirazione

I depolarizzanti prima della paralisi inducono fascicolazioni al torace e addome.Dopo interruzione dell’infusione l’effetto svanisce (idrolisi butirricolinesterasi di plasma efegato).

2. Sistema nervoso centrale Composti a struttura amminica quaternaria non superano BEE a dosi cliniche

3. Gangli autonomi e midollare surrene Blocco gangliare di diversa potenza, con ipotensione e tachicardia

4. Rilascio d’istaminaBroncospasmo, ipotensione, ipersecrezine bronchiale e salivare, ponfi

5. Sistema cardiovascolare Ipotensione (vasodilatazione, riduzione del ritorno venoso per basso tono muscolare)

Complicanze importanti dei bloccanti neuromuscolari

Depolarizzanti rilasciano K+ dai depositi intracellulari e iperkaliemia (pericolosa sescompenso cardiaco trattato come digitalici o diuretici trauma di tessuti molli o ustioni)Depolarizzanti non si usano se c’è rabdomiolisi non traumatica, traumi midollo spinale conpara- o tetraplegica o distrofia muscolare.In questi casi usare un non-depolarizzante.

Rabdomiolisi: lesioni dei muscoli striati da cause diverse con passaggio di costituentienzimatici, metabolici ed elettrolitici liberati a causa della necrosi cellulare.Cause: traumi e non traumi (fenciclidina, eroina, corticosteroidi, salicilati, amfetamine..) Analisi: aumento di creatin-fosfochinasi (CPK), LDH, AST, aldolasi, mioglobina, biopsia, TAC,RNM.Insufficienza renale acuta con danno tubulare da precipitati di mioglobina.Ipovolemia a causa dell’edema muscolare. Dolori muscolari, arresto cardiaco, aritmie.

Effetti indesideratiIpertermia maligna, malattia genetica autosomica dominante (alterazioni r-rianodina), daeccessivo rilascio Ca++ dal reticolo sarcoplasmatico, ipertermia, acidosi metabolica,tachicardia, aumento metabolismo muscolare, contratture.Teste della contrazione del muscolo esposto ad alotano, rianodina, caffeina.Terapia: sospendere anestetici volatili e succinilcolina, dissipare calore con lavaggi di nasogastrici e rettali, inalare O2, controllare acidosi, somministrare dantrolene i.v. 2,5 mg/kgripetere fino a 10 mg, evitare i Ca-antagonisti ( per aritmie usare altri farmaci).

Ipertermia malignaModificazioni su base genetica delle recettore RYR1 (muscolo scheletrico) o del canale delcalcio voltaggio dipendente di tipo L. Si conoscono almeno 20 mutazioni del gene che codifica

il recettore RYR1 responsabili della malattia.La maggior parte dei pazienti affetti non manifesta segni clinici dell’alterazione genetica inassenza della somministrazione di anestetici.



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La diagnosi dopo biopsia del muscolo scheletrico (funzionale) può diagnosticare l’alterazionegenetica.L’incidenza di ipertermia maligna fulminante è stimata tra 1/14000 nella popolazionepediatrica e 1/50000 in quella adulta.

Dantrolene Inibisce il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico legandosi selettivamente allerecettore RYR1.Dosi: da 1 mg/kg fino a 10 mg/kg i.v. nelle emergenze anestesiologiche.Con l’introduzione del dantrolene nel trattamento della MH, la mortalità nei soggettipredisposti è diminuita dal 70 al 5% dei soggetti.

Miorilassante ideale- meccanismo d’azione non depolarizzante - Rapido onset- Breve durata d’azione -

Rapido recupero- Non effetti cumulativi- Non è rilascio di istamina- Potenza elevata- Assenza di effetti collaterali- Metaboliti inattivi

Paralisi respiratoria:Anche da carenza di butirrilcolinesterasi, attuare respirazione artificiale e mantenere perviele vie respiratorie fino al recupero della funzione.

Collasso cardiocircolatorio:Amine simpaticomimeticheFavorire il ritorno venoso con posizione idonea

Liberazione istamina:antiistaminici, in profilassi o terapia

Antidoti: anticolinesterasici (neostigmina, piridostigmina, edrofonio) nel sovradosaggio onelle rilassamento muscolare in anestesia da bloccanti competitivi; attenzione perchésinergismi con depolarizzanti.

Interazioni

Anestetici inalatori sinergici con competitivi (ridurre dose in associazione) Aminoglicosidi causano blocco neuromuscolare da inibizione del rilascio di ACh daterminazioni pregangliariTetracicline danno blocco muscolare e chelazione Ca++ Bloccanti del canale del Ca++ amplificano blocco muscolare da depolarizzanti e da nondepolarizzarti.

Assorbimento metabolismo escrezione

Bloccanti: scarsamente assorbiti per via orale somministrare endovena o intramuscolo.Ridistribuzione, scazzo metabolismo epatico (butirrilcolinesterasi) e ematico (idem),escrezione renale.



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Usi

Coadiuvanti anestesia (ortopedia, intubazione tracheale, enoscopie)E prevenire traumi da elettroshockPer diagnosi dolore da compressione di radici nervose mascherato da spasmo muscoliper posizione antalgica.

Disturbi della trasmissione neuromuscolareMiastenia gravis, caratterizzata da debolezza muscolare, astenia post-esercizio.Interessati solo alcuni gruppi muscolari o interessamento generalizzato.Andamento malattia variabile in uno stesso paziente.Identificati anticorpi antirecettore nicotinico (subunità α, ma anche β e γ), livello anticorpalenon è correlato a gravità malattia.

Anticorpi non interferiscono con le funzionalità del recettore nicotinico ma ne aumentano lavelocità di degradazione, facendo diminuire recettori postgiunzionali funzionanti.Taluni affermano un’origine infettiva della malattia perché anticorpi potrebbero essereprodotti da accelerato catabolismo dei recettori.

Diagnosi: edrofonio i.v. 2mg poi 8 mg; se miglioramento= miastenia, se crisi colinergica=avvelenamento anticolinesterasici (antidoto atropina i.v. 0,6 mg).

TerapiaInibitori reversibili colinesterasi (neostigmina, piridostigmina, ambenonio)Scelta empirica dose, registrando forza muscolare e aumentando dose (x1,5 e poi x0,5) fino arisposta ottimale.Stress, mestruazioni, infezioni possono richiedere aumento della dose e della frequenza delle

somministrazioni.Esacerbazioni e remissioni richiedomo aggiustamento dose.Se sindrome colinergica (crampi, diarrea, salivazione) somministrazione atropina.Prudenza con curarici, anestetici generali e aminoglicosidi che interferiscono con latrasmissione neuromuscolare.

Timectomia se timoma o se terapia inefficace

Plasmaferesi in casi gravi per abbassare il titolo anticorpale

Immunosoppressori come terapia complementare e per ridurre il dosaggio dianticolinesterasici



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Farmaci emetici ed antiemetici

Nausea: sensazione sgradevole riferita a laringe e addome superiore associata alla necessitàdi vomitare o alla sensazione che il vomito stia per manifestarsi.

Vomito: espulsioni retrograda forzata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale.Complesso meccanismo difesa filogeneticamente antico mediante cui si espelle materialeingerito in cui siano presenti componenti irritative e/o tossiche, cibo o sostanze assunteaccidentalmente; simile al riflesso della tosse.

L’atto del vomito è composto da due fasi consecutive: - fase prodromica (detta anche per-eiettiva) caratterizzata dall’insorgenza di nausea

associata sudorazione fredda, pallore, midriasi e tachicardia, che indicano uno stato diattivazione del sistema simpatico;

- fase di eiezione, caratterizzata dalla comparsa dei conati e del vomito vero e proprioovvero dall’espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale.

Principali cause di vomito

- ipertensione endocranica- Patologie del sistema labirintico vestibolare- Cinetosi- Alterazioni metaboliche e/o endocrine- Gestosi gravidica- Periodo post operatorio- Chemioterapia anti neoplastica- Radio terapia

-

Stati infettivi acuti febbrili (età pedriatrica)- Stato infettivi/infiammatori/ostruttivi dell’apparato digerente

Cause di vomito

1. stimolo di malattia (intossicazione o affezioni di organi strutture nervose interessanti)2. riflesso fisiologico protettivo per irritazione chimica (cibo) del primo tratto gastro

intestinale.3. Riflesso malguidato da veleni endogeni (uremia), da antiblastici, da movimenti

abnormi4. Altre cause: dolore (infarto), fattori psicosomatici (emesi gravidica), f. emotivi e

psicogeni (prima di antiblastici)

Basi anatomo-funzionali del riflesso emetico

- strutture di rilevamento degli stimolio afferenze faringee o afferenze cardiache o afferenze viscerali addominali o sistema labirintico vestibolare, nuclei vestibolari, cervelletto o olfatto, gusto, vista o area postrema (chemoreceptor trigger zone)

- strutture di integrazione degli stimoli

o

centro del vomito - vie effettrici del vomitoo nervisomatici dei muscoli intercostali e addominali



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o nervi frenici

Rilassamento degli stimoli emetogeni (fibre vagali afferenti, sistema labirintico vestiblare,chemoreceptor trigger zone (CTZ) nell’area postrema); Integrazione (CTZ e centro del vomito nella formazione reticolare parvicellulare del tronco

dell’encefalo); Sistemi effettori (sistema nervoso autonomo);La CTZ rileva la presenza di sostanze emetogene circolanti e trasmette l’informazione alcentro del vomito; integra gli impulsi nervosi afferenti e modula l’attivit{ del centro delvomito.Il centro del vomito coordina gli impulsi afferenti con le risposte neurovegetative efferenti,connettendo funzionalmente gli stimoli emetogeni con l complessa sequenza di eventisomatici e viscerali che compongono il riflesso emetico.

EmeticiSostanze che promuovono il vomito.Si utilizzano soprattutto nella terapia degli avvelenamenti acuti, provocati da sostanzetossiche assunte per via orale, in particolare quando non è possibile effettuare una lavandagastrica.Inducono il vomito con meccanismo:

- centrale: stimolazione diretta del centro bulbare del vomito;- riflesso: lo stimoli origina dalla periferia, ed in particolare dall’irritazione delle

mucose digestive.Il vomito non va indotto in caso di:ingestione di sostanze caustiche e/o corrosive;paziente non del tutto cosciente o incosciente;

ingestione di sostanze schiumogene o derivanti dal petrolio.

Farmaci attivi su CTZ: stimolano r-D: apomorfina, alcaloidi, segale cornuta, L-DOPA, oppioidi,antiblastici.

Farmaci attivi su recettori e terminazioni nervose endocavitari di tratto gasto intestinale:ipecacuana, solfato di rame e zinco, chinidina, tetracicline, fenilbutazone, antiblastici.

Glicosidi digitalici: squilibrio elettrolitico per blocco generalizzato Na+ - K+ - ATPasi.

Anestetici generali: ipotensione e depressione pareti gastriche.

Sciroppo di ipecacuana p.o.

Emesi dopo 15-30 min; tempo< quello per eseguire una lavanda gastrica.

Dose: 15ml nei bambini 6-12 anni, 30 ml nei bambini più grandi e negli adulti con un bicchieredi acqua.Se non si ha risposta entro 20-30 min, altra dose, seguita da acqua.Se non si ha risposta dopo la seconda dose la lavanda gastrica.Effetto irritante locale sul tratto g. i. e interazione con CTZ.Efficace anche quando sono stati assunti antiemetici.

Effetti tossici cardiaci per l’emetina, ma non alle dose utilizzate per provocare il vomito.L’abuso cronico, per la riduzione del peso corporeo, può provocare miocardiopatia,fibrillazione ventricolare e morte.



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Non usare anche il carbone attivo, perché assorbe l’emetico annullando l’effetto. Principi attivi si concentrano in fegato, reni, polmoni e milza.L’escrezione urinaria molto lenta, rilevabile dopo 40-60 giorni dall’assunzione.

Perché trattare il vomito?

-

limitazione della qualità di vitao disidratazioneo alcalosi metabolicao anoressiao emorragia/rottura esofageao erniazione gastricao strappi muscolario rottura dei vasi cutanei

Classificazione dei farmaci antivomitoAntagonisti dei recettori muscariniciAntagonisti dei recettori H1 dell’istamina Antagonisti dei recettori D2 della dopaminaAntagoniste dei recettori 5-HT3 della serotoninaCorticosteroidiBenzodiazepineCannabinoidiPiridossina (vitamina B6)

Antagonisti dei recettori muscariniciScopolamina, atropina, benzatropina

Meccanismo di azione: blocco dei recettori muscarinici nei nuclei vestibolariIndicazioni: vomito post-operatorio, cinetosiEffetti indesiderati: xerostomia, sonnolenza/sedazione, disturbi visivi, ritensione urinari,stipsi, disorientamento, confusione, vertigini, inquietezza, insonnia allucinazioni, psicosi,midriasi, ridotta lacrimazione.

Coinvolgimento dell’acetilcolina Come antiemetici gli alcaloidi della belladonna si usano dal 1869, l’impiego dell’atropina risaleal 1880.Antimuscarinici (scopolamina, triesifenidile e benzatropina) bloccano i recettori muscarinicinell’area postrema e/o quelli situati sulle fibre afferenti del riflesso del vomito.ACh, pilocarpina, metacolina, fisostigmina e neostigmina inducono vomito in cani, gatti escimmie (antagonizzato con atropina e scopolamina).Studi di binding hanno mostrato che recettori muscarinici M1 e M2 sono presenti nell’areapostrema e nei nuclei: vestibolare, del tratto solitario, dorsale del vaso e ambiguus.

Scopolamina o ioscina: trancop cerotti

Applicare dietro il padiglione auricolare su cute glabra integra e pulita con mani pulite easciutte.Dopo l’applicazione o la rimozione lavare le mani perché tracce di scopolamina non vengano acontatto con gli occhi.

Dopo la rimozione sciacquare la zona retroauricolare.TRANSCOP è impermeabile, possibile fra il bagno con il cerotto in situ.Applicare alcune ore (2) prima del bagno.



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Se necessario, applicare anche con il vomito in atto.L’effetto dura fino a 3 giorni. Se protezione > 72 ore, rimuovere il cerotto esaurito, applicare un altro in un nuovo punto.Non superare le dosi consigliate.Controindicato in gravidanza e allattamento.

Può provocare sonnolenza, attenzione in caso di guida di autoveicoli, di conduzione dimacchinari o di operazioni che richiedono sorveglianza.Transitoria secchezza delle fauci, ben tollerata; solo raramente sonnolenza o disturbidell’accomodazione. Midriasi nel caso in cui tracce di scopolamina vengano a contatto con gli occhi.Raramente effetti da sovradosaggio più frequenti con la somministrazione po e parenterale,quali disorientamento, disturbi della memoria, irrequietezza, vertigini allucinazioni,confusione mentale.Vertigine quando il farmaco si sospende dopo 3 giorni o più giorni di trattamento.La scopolamina, liberatasi dal dispositivo, si assorbe attraverso la cute alla dose di carico di140mcg con cui si raggiungono tassi plasmatici attivi entro 4-6h.L’assorbimento successivo, alla velocit{ di 6mcg/h, consente il mantenimento diconcentrazioni plasmatiche costanti fino alla 72a ora.Escreta prevalentemente per via renale.DL50 nel topo è 154 mg/kg e.v. e 1700 mg/kg s.c.Nei test teratogeni e in quelle di fertilità non si è osservata alcuna significativa alterazione.

Antagonisti dei recettori H1 dell’istamina DifenidraminaDimeridrinatoPrometazina

ClorciclizinaDoxilaminaCinnarizina

Meccanismi d’azione: blocco dei recettori H1 nel SNC e dei recettori M nel SNC.Indicazioni: cinetosi, sindromi menieriformi, vomito gravidico, vomito uremico, vomito post-operatorio.Effetti indesiderati: sonnolenza/sedazione, xerostomia, stipsi, ritenzione urinaria.

Antogonisti R-H1 R-H1 presenti nei nuclei vestibolari, nel nucleo del tratto solitario e nel nucleo motore dorsaledel vago.Gli antagonisti di R-H1 efficaci soprattutto nelle cinetosi.Farmaci più utilizzati dimenidrinato, difenidramina e ciclizina.Rispetto alla scopolamina hanno una maggiore latenza d’effetto, ma durata d’azione piùprotratta.Efficaci anche nel trattamento del vomito gravidico, ma usare con cautela a causa deipotenziali effetti teratogeni.Nelle sindromi menieriformi soprattutto cinnarizina, dimenidrinato o protazina.L’effetto collaterale più comune è a sedazione. Alcuni di questi farmaci possiedono ancheattività antimuscarinica e possono quindi causare la comparsa di xerostamina, ritenzione

urinaria e stipsi.



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Travelgum

Prevenzione della cinestosiGomme masticabili con efficace assorbimento perilinguale del 60% del dienidrinato,significativo metabolismo di I passaggio e T/2 4-6h.

Assumere alla comparsa dei sintomi e se serve continuare per un max di 4 confetti/die adintervalli regolari di 3-4hMezza dose in pazienti pediatrici.

Effetti pochi minuti dopo l’assunzione e max entro le prime 2 h. Ritenzione urinaria, prudenza in ipertrofia prostatica o alterata funzionalità vescicale eesretiva.La sonnolenza può rendere pericoloso l’uso di macchinari o la guida di autoveicoli. Non teratogeno.

ANTAGONISTI DEI RECETTORI D2 DELLA DOPAMINA

- FENOTIAZINE - clorpromazina- proclorperazina, tietilperaziona, perfenazina

- BUTIRROFENONI - aloperidolo, droperidolo- domperidone

-BENZAMIDI - levosulpiride- metoclopramide

Meccanismi d’azione: - blocco dei recettori D2 nell’areapostrema - blocco dei recettori D2 gastroduodenali

-

blocco dei recettori 5-HT3

Indicazioni:- vomito post-operatorio- vomito da radioterapia- vomito da chemioterapia- sindromi menieriformi

Effetti indesiderati:

- reazioni extrapiramidali:o S. di Parkinsono

Distoniao Acatisiao Discinesia tardiva

- disfunzioni endocrine:o iperprolattinemia

- disturbi neurovegetativi:o tachicardia, ipotensioneo ritenzione urinaria

- reazioni allergiche:o eritemi, orticaria

o

fotosensibilità, eczemio dermatiti esfoliative

- altri effetti:



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o sonnolenza/sedazioneo irrequietezza/agitazioneo vertiginio ansia

DOMPERIDONEFarmaco più importante.Meccanismo d’azione: blocco recettori D2 (per effetti di tipo endocrino)Profilo farmacocinetico:

- assorbimento: rapido - biodisponibilità: 15%- Tmax: 30-180 min- Distribuzione tissutale: buona- Passaggio BEE: molto scarso- Emivita:7-8 ore- Eliminazione: biliare (renale)

Indicazioni:- vomito acuto in età pedriatrica- vomito indotto da chemioterapia- vomito indotto da farmaci dopaminomimetici- vomito post-operatorio- vomito associato a stasi digestiva

Effetti indesiderati:- iperprolattinemia- ginecomastia- galattorrea

-

irregolarità mestruali/amenorreaEffetti rari:- xerostomia- rash cutanei, prurito transitorio- sete- cefalea

MOTILIUM: DOMPERIDONEPotente antiemetico centrale, sia per regolazione della cinetica gi, sia per modulazione di R-Dnell’area postrema. Prevale l’effetto anti-D locale su quello centrale, con miglioramento del tono e peristalsiintestinale, accelera lo svuotamento gastrico e favorisce la preogressione del contenutointestinale.Ripristina la funzionalità del tratto gi dopo chirurgia in modo più efficace e più rapido dellametoclopramide.Utile nel reflusso gastro-esofageo in associazione con omeprazolo.> produzione di prolattina dall’ipofisi e di latte. Disturbi neuroendocrini come galattorrea, ginecomastia ed amenorrea, più rari disturbi gi,sindromi extrapiramidali, alterazioni cardiovascolari e reazioni allergiche.

METOCLOPRAMIDE: PLASIL

Meccanismo d’azione: - blocco recettori D2- blocco recettori 5-HT3



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Profilo farmacocinetico:

- assorbimento: rapido, elevato - biodisponibilità: 75%- Distribuzione tissutale: buona- Passaggio BEE: buono

-

Emivita:4-6 ore- Eliminazione: renale (biliare)

Indicazioni: tutti i tipi di vomito tranne quelli di origine labirintico-vestibolare.Effetti indesiderati:

- reazioni extrapiramidali:o acatisiao trismao torcicollo, opistoionoo crisi oculogireo parkinsonismo

- sonnolenza/sedazione-

ansia/depressione- senso di spossatezza/fatica- iperprolattinemia

o mastlgiao ginecomastiao impotenzao galattorreao irregolarità mestruali/amenorrea

- diarrea- arresto sinusale (iv)

-

crisi ipertensive (feocromacitoma)Interazioni:

- digossina

Nausee e vomito di varia origine (cefalea, disturbi ansiosi, gravidanza) (povo efficace innausea chirurgica)Disturbi funzionali gi per lunghe terapie farmacologiche, gastriti ed ulcere, dispepsie,chirurgia e radiologia.Modula vari recettori gi, che coordinano peristalsi, contrattilità e tono della muscolaturaintestinale conProgressione contenuto intestinale al colon evitando reflusso.Quest’attivit{ è sostenuta dall’azione tonica sulla muscolatura dell’esofago distale e dellosfintere esofageo.Iv in emicrania acuta.No in glaucoma, feocromacitoma, epilessia, Parkinson, patologie extrapiramidali ed in pazientitrattati con anticolinergici, l-dopa o farmaci con reazioni extrapiramidali.

ANTAGONISTI DEI RECETTORI 5-HT3 DELLA SEROTONINAEffetti indesiderati:

- cefalea- Sonnolenza

-

Astenia, vertigini- Stipsi crampi addominali- Disturbi visivi, diplopia



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- Flushes/rashes/prurito- Reazioni anafilattoidi

Aumento transaminasiAlterazione ECG

ANTAGONISTI DEI RECETTORI 5-HT3 UTILIZZATI NELLA PRATICA CLINICA

Ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron (profarmaco, attivo dopobiotrasformazione nel metabolita idrolasetron)

Gli studi clinici svolti finora hanno evidenziato che i farmaci suddetti mostrano efficacia similenel trattamento del vomito indotto da chemioterapia o da radioterapia.Un certo numero di pazienti tende comunque a presentare episodi di vomito, malgrado iltrattamento con antagonisti dei recettori 5-HT3. É stato quindi suggerito che questa emesipersistente, detta residua, sia dovuta a meccanismi indipendenti dall'attivazione dei recettori5-HT3.

ODANSETRON: ZOFRANNausea e vomito da chemioterapia antiblastica e radioterapia; profilassi e trattamento dinausea e vomito post operatori.Po, iv, im, supposte, 8mg prima della chemioterapia e della radioterapia.L’efficacia della chemioterapia fortemente emetogena, si può aumentare con una singola doseiv di 20 mg di desametasone prima della chemioterapia. Proseguimento terapia (prevenzionedell’emesi ritardata o prolungata) 8mg di ondasetron po ogni 12h, o 1 supposta da 16mg algiorno nei giorni successivi, per 2-3 giorni con possibilità di proseguire fino a 5 giorni.Aumenta il tempo di transito dell’intestino crasso, controllare i pazienti con sintomi diostruzioni intestinali sub-acuta.

Ipersensibilità immediata, reazioni anafilattiche.Alterazioni SNC: convulsioni, disturbi del movimento (incluse reazioni extra piramidali)Cecità transitoria di origine corticale.Alterazioni cardiache: aritmie, dolore toracico con o senza sottolivellamento del tratto ST,bradicardia. Alterazioni del sistema vascolare.Sensazioni di calore o vampate. Ipotensione.Alterazioni respiratorie, del torace e del mediastino: stipsi, sensazione localizzata di brucioresuccessiva all’impiego delle supposte. Reazioni locali al sito di iniezione indovina.Non usare in gravidanza e allattamento.

GLICOCORTICOIDI Desametasone e metilprednisolone

MECCANISMO D'AZIONE:- ridotta produzione di prostaglandine- Ridotta produzione di leucotrieni- Ridotta disponibilità di triptofano

INDICAZIONI: Emesi da chemioterapici (spesso vengono usati in associazione con altriantiemetici quali anti-D2 ed anti-5HT3) o per curare i tumori ad esempio per la leucemia conazione antiproliferativa.EFFETTI INDESIDERATI: prurito periorale, parestesie.



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BENZODIAZEPINE

Lorazepam, diazepam, flunitrazepam, alprazolamINDICAZIONI: Emesi anticipata indotta da chemioterapici La capacità delle BDZ di causareamnesia spiegherebbe la loro efficacia nel ridurre l'incidenza del "vomito anticipato",indotto dalla vista e dagli odori che caratterizzano gli ambienti nei quali il paziente è stato

precedentemente sottoposto a chemioterapia e dove ha già sperimentato nausea e vomito.L'emesi anticipata dipende dallo sviluppo di un riflesso condizionato che coinvolge i circuitineuronali deputati al controllo dei processi di memorizzazione. Le BDZ bloccano larievocazione della sensazione spiacevole.MECCANISMO D'AZIONE Collegato agli effetti ansiolitici ed amnesici tipici di questa classe difarmaci

CANNABINOIDIdelta-9-tetraidrocannabinolo, nabilone, levonantradolo

MECCANISMO D'AZIONE: non conosciutoINDICAZIONI: vomito da chemioterapiciEFFETTI COLLATERALI:

- euforia, disforia,- confusione mentale,- eloquio incoerente,- depressione,- allucinazione, incubi,- depersonalizzazione,- disturbi visivi,- sedazione, sonnolenza- tachicardia,

-

parestesie

PIRIDOSSINANon si usa più.MECCANISMO D’AZIONE: potenziamento della sintesi di GABAINDICAZIONI: vomito gravidico, sindromi menieriformi, vomito da radioterapiaEFFETTI INDESIDARATI: intorpidimento, parestesie

TERAPIA ANTIEMETICA

TRATTAMENTI ASSOCIATIVI PIU’ COMUNEMENTE UTILIZZATI

Farmaco Dose inizialeDesametasone 20 mg evMetoclopramide 3mg/kg ev ogni 4 oreDifenidramina 25-50 mg ev ogni 4 oreLorazepam 1-2 mg evOndasetron 32 mg ev/die



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RECETTORI DEI CENTRI DEI CANNABINOIDILocalizzazione dei recettori per i cannabinoidi nel cervello.R-CB1Le regioni primarie nelle quali i cannabinoidi si legano preferenzialmente sono i cosiddettigangli della base, centri preposti al controllo della motilità involontaria.Comprendono:

- Substantina Nigra (SNC)

-

Globus Pallidus (GP)- Nucleo Caudato (Caud)- Putamen (Pu)

Un’altra area ricca di ricettori cannabinoidi è il sistema limbico, coinvolto nei processi dimemorizzazione e nel controllo di stati emozionali quando la rabbia il desiderio e la paura.Esso è composto da:

- Ippocampo (Hip) – sede di importanti processi legati alla memoria- Amigdala (Am) – area coinvolta nel controllo degli stati emozionali- Ipotalamo (Hy) – area che svolge funzioni di controllo neuroendocrino



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I R-CB-1 sono ben rappresentati anche il cervelletto che controlla l’equilibrio e lacoordinazione dei movimenti volontari.Esiste una bassa densità di R-CB1 anche in varie aree della corteccia cerebrale.La distribuzione dei R-CB1 nel cervello suggerissi un ruolo fisiologico per gliendocannabinoidi nel controllo del movimento e della percezione, dell’apprendimento e nellamemoria, nella regolazione di stati emotivi quali il piacere e l’aggressivit{.

È possibile ipotizzare per tali molecole una funzione anti-stress simile e complementare aquella esercitata dalle endorfine sia a livello centrale che periferico.Sono farmaci che inducono anestesia locale bloccando conduzioni dell’impulso nervoso dasito recettoriale periferico alle strutture di integrazioni centrale senza interferire sullacoscienza.Bloccano il modo reversibile il potenziale d’azione. Agiscono su ogni tipo di fibra nervosa inducono blocco sensitivo o paralisi motoria dell’areainnervata da quel nervo.L’effetto è reversibile se si ha recupero completo della funzionalit{ nervosa senza danno afibre o cellule nervose.Per interventi diagnostici e operativi su pazienti vigili e cooperanti.

Metodo poco invasivo ben tollerato e con rapido recupero per prolungata analgesiapostoperatoria.

StoriaSostanze anestetiche locali conosciute dagli andini nel XVI sec., masticazione delle foglie.Con la conquista da parte degli spagnoli l’uso si è diffuso soprattutto tra i minatori di Potosì.Ora prodotte da Colombia, Perù, Bolivia e Brasile.1860: Nieman isola l’alcaloide cocaina 1884: Koller usa la cocaina in oculistica1889: Corning usa la via peridurale.

Fino a II guerra mondiale: scoperta di anestetici meno tossici della cocaina con più lungadurata stazione e tecniche anestesia diverse.



Giorni nostri: riscoperta dei vantaggi e messa a punto di nuovi metodi e strumenti (cateteri,aghi atraumatici elettroneurostimolatore).

Proprietà anestetico locale ideale1. buona tollerabilità locale

2.

elevata diffusibilità3. bassa tossicità sistemica4. durata d’azione sufficiente 5. completa reversibilità effetto

Backup Di Anestetici1

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