B O L A NOSTRA SCUOLA AL PASSO DEI TEMPI ... · genza di diabete mellito (se chi soffre di OSAS è...

A V V I S OSI INVITANO I SOCI DOCENTI

A PRESENTARE NUOVEPROPOSTE DI CORSI ECM PER

L’ANNO ACCADEMICO 2017 PRESSO LA SEGRETERIADELLA SCUOLA. SI PUÒ

SCARICARE ILMODELLO DAL

SITO WEB:WWW.SMORRL.IT

Dal sito web della ScuolaMedica Ospedaliera

www.smorrl.itsi può consultare l’elenco

dei Corsi ECM 2017.La Scuola Medica

Ospedaliera ha aperto la sua pagina

che invitiamo a visitare.

1ANNO XXIII • NUMERO 38 • GENNAIO/MARZO 2017

ANNO XXIII • NUMERO 38 • GENNAIO-MARZO 2017 • TRIMESTRALE

SOMMARIO

EDITORIALE1 La nostra Scuola al passo dei

tempi.• di U. Recine

ATTUALITÀ SCIENTIFICA2 La sindrome respiratoria: una

nuova entità nosologica adalto impatto sociale.• di L. Di Rienzo Businco, A. Di Mario, P. Longo, M. Tombolini

8 Le linfoadenopatie (LAP).• di S. Felici, A. Andriani

14 La fibrillazione atriale inpronto soccorso: inquadra-mento diagnostico e trattamento.• di A. Ciolli, F. Castelli, V. Porretta, N. Borrelli, M. Penco

AGENDA DELLA SCUOLA18 Corsi ECM relativi all’anno

accademico 2017.

BOLLETTINO ON LINE

www.smorrl.it

La Scuola Medica Ospedalieraopera, da sempre, con lo scopo disostenere e divulgare la cultura e

la preparazione per l’aggiornamento el’informazione medico-scientifica, nonsolo dei giovani medici - grazie all’atti-vità didattica svolta volontariamente daimedici ospedalieri e dai tutor -, maanche dei professionisti che voglionoaggiornarsi costantemente e confrontar-si con colleghi su determinate tematichee casi clinici. Utilizzando le risorsedisponibili, la Scuola lavora per essereun punto di riferimento prezioso per idiscenti nelle varie discipline, un labo-ratorio dove sperimentare nuove meto-dologie didattiche, in un contesto, comequello della formazione medica, per ilquale le nuove tecnologie avranno unruolo fondamentale per aiutare i medicidel domani a combinare solide basi teo-riche con la pratica clinica quotidiana,svolta in maniera innovativa. A tal proposito sono vari i progettimessi in campo tecnologico dallaScuola Medica per favorire e promuo-vere la sua vocazione didattica, anche infunzione della sua attuale qualifica diProvider Standard ECM con numeroidentificativo 471. Nell’ambito della sfida della open edu-cation, sempre più diffusa in Italia, sista portando avanti il discorso dellelezioni online individuando nella piat-taforma di e-learning (insegnamento adistanza) e FAD i metodi più efficaciper non limitare, nello spazio e nelnumero di utenti, l’esperienza delladidattica alle aule. La Scuola Medica,dopo un sondaggio online per verificarel’effettivo interesse verso la formazionea distanza da parte dei suoi utenti, ha

deciso di implementare un corso FADprototipo a scopo promozionale, stipu-lando un contratto di collaborazione conuna società che gestisce una piattaformadigitale. Considerato però che il merca-to del web è molto concorrenziale e cheun corso FAD richiede maggiore impe-gno sia economico che organizzativo, laScuola Medica ha deciso comunque dimantenere la prerogativa di realtà for-mativa specializzata in corsi di tipo resi-denziale, come da antica tradizione. Altra novità in campo tecnologico, cam-bia abito il sito web istituzionale che sista rinnovando, anche nella sua vestegrafica, per creare nuove finestre connuove rubriche allo scopo di facilitarel’accesso a tutte le informazioni relativeai corsi e gli altri servizi erogati dallaScuola. È il primo passo di un lavoro direstyling in corso d’opera, che porrà inessere la sezione dedicata ai casi clinici.Nell’ottica di un sempre maggior rilan-cio del prodotto offerto dalla ScuolaMedica (i corsi), è stata recentementeaperta la pagina Facebook della SMOper stabilire un contatto informale ediretto con i propri associati, o visitato-ri, che sicuramente gradiranno l’oppor-tunità di poter contattare la ScuolaMedica sulla bacheca ed essere infor-mati fuori dal canale formale del sitoweb. Con un minimo investimento eco-nomico, la Scuola Medica può incenti-vare l’attività e la visibilità della propriapagina su Facebook.Tali innovazioni, oltre ai vantaggi diordine pratico, potranno conferire allaScuola Medica un’immagine più moder-na ed in linea con i tempi, oltre che daun punto di vista didattico, anche da unpunto di vista tecnologico. n

LA NOSTRA SCUOLA AL PASSODEI TEMPIn di UMBERTO RECINE

Presidente della Scuola Medica Ospedaliera

2 ANNO XXIII • NUMERO 38 • GENNAIO/MARZO 2017

ATTUALITÀ SCIENTIFICA

Le malattie delle prime vie respiratorie nelle lorovarie manifestazioni sono molto diffuse nellesocietà industrializzate: si stima che in Italia gli

adulti affetti siano più di 10 milioni e sebbene siano sot-tovalutate, secondo quanto trasmesso dall’Organiz-zazione Mondiale della Sanità le malattie respiratoriecroniche e le infezioni delle vie respiratorie sono causanel mondo di 1.967.000 casi di decesso ogni anno.L’ostruzione respiratoria delle alte vie aeree, specie secomplicata con l’OSAS (sindrome delle apnee ostrutti-ve del sonno) aumenta di circa 2 volte il rischio di svi-luppare eventi cardiovascolari (tra cui ipertensione,infarto, ictus) e di circa 5 volte quello di nuova insor-genza di diabete mellito (se chi soffre di OSAS è affettoanche da sindrome metabolica). In ambito specialistico otorinolaringoiatrico, confrontan-doci quotidianamente con l’insieme delle patologie ingrado di determinare ostacolo al corretto e pieno flussorespiratorio, abbiamo da tempo avvertito la necessità dicollegare tra loro i diversi quadri clinici responsabilidelle alterazioni della fisiologia delle alte vie aeree, cosìdiffuse in occidente ed in tutta la popolazione mondialeurbanizzata, ricercando una entità nosologica unica chemeglio definisse il complesso di sintomi che determina-no queste disfunzioni, troppo spesso sottovalutate ebanalizzate, sia da medici che dai pazienti, nonostantesiano tanto invalidanti quanto estremamente diffuse. Perquesto abbiamo voluto identificarli utilizzando la nuovaunivoca definizione di Sindrome Respiratoria, chemeglio descrive la condizione clinica che si manifestacon la presenza contemporanea di differenti quadri pato-logici (alterazione, infiammazione e/o ostruzione) checoinvolgono contestualmente con diversa severità e apiù livelli i singoli distretti del tratto respiratorio. Per evitare che i pazienti refrattari alle terapie mediche,che soffrono in maniera cronica o ricorrente dei sintomidella Sindrome debbano sottoporsi nel tempo a più

interventi, oggi è possibile, e quindi doveroso, diagnosti-care ogni ostruzione presente e non solo le più gravi, perpoi affrontare e risolvere questi quadri patologici, tutticontestualmente, con un’unica azione combinata edomnicomprensiva di Soft Surgery, in un’ottica massima-mente conservativa e microinvasiva. Liberare uno solo,o una parte dei siti respiratori ostruttivi, non può deter-minare guarigione stabile. In breve tempo si vanificanogli effetti positivi dei singoli interventi e si rischia didover presto sottoporre il paziente ad un nuovo ed evita-bile stress operatorio. È estremamente importante identi-ficare e trattare correttamente ed in modo precoce i sog-getti affetti, al fine di attuare un intervento di prevenzio-ne delle misconosciute complicanze cardiovascolari e ingenerale ridurre la morbilità e la mortalità associate aquesta patologia, molto spesso capace di influenzarenegativamente la qualità della vita quotidiana di chi nesoffre. La sindrome respiratoria è infatti correlata a com-plicanze multilivello e multiorgano, che coinvolgononon solo il tratto respiratorio ma anche altri organi eapparati non collegati in modo così evidente. Nel tempoinsorgono difficoltà nell’attività fisica e intellettiva,sovrappeso, crisi di ansia, apnee notturne, complicanzecardiovascolari, disturbi dell’accrescimento, malforma-zioni cranio-facciali, complicanze cognitivo-comporta-mentali e non ultimo un progressivo e insostenibile dete-rioramento della qualità di vita. Tra i principali fattori di rischio della sindrome respira-toria ricordiamo: l’allergia, l’iperreattività non allergica,le flogosi delle mucose, le anomalie anatomiche dellevie respiratorie, i deficit immunitari, lo stile di vitasedentario e l’obesità (talvolta effetto della stessa SR), ilfumo di sigaretta, l’inquinamento indoor e outdoor el’abuso di farmaci.Siamo di fronte a una Sindrome Respiratoria (SR) enon a una serie scollegata di patologie, ognuna su unsingolo segmento anatomo-funzionale.

LA SINDROME RESPIRATORIA: UNA NUOVA

ENTITÀ NOSOLOGICA AD ALTO IMPATTO SOCIALE

n di Lino Di Rienzo Businco, Alessia Di Mario*, Pasquale Longo**, Mario Tombolini*

Unità di Otorinolaringoiatria, Ospedale S. Spirito - Roma*Clinica Otorinolaringoiatrica, Università La Sapienza - Roma**Unità di Ricerca Clinica, SIDERO Onlus - Roma



Turbinati inferiori medi e superiori, Adenoidi, Tuba diEustachio, Seni Frontali e Mascellari, Ugola e Palatomolle, Tonsille, base Lingua e Laringe, Setto Nasale,non ultime la Poliposi e le Allergie, possono esserecoinvolti e determinare sia i sintomi della cattiva respi-razione che globalmente inficiare il benessere non solorespiratorio del paziente. L’obiettivo è diffondere laconsapevolezza che diverse patologie o alterazionirespiratorie (rinite, sinusite, ipertrofia adenotonsillare,ipertrofia dei turbinati, asma, deviazioni del setto, polipinasali ecc.), sono spesso contemporaneamente presentinello stesso paziente e vanno inquadrate, affrontate erisolte in un singolo approccio contestuale come un’u-nica patologia, senza limitarsi alla più evidente. Diversisono i sintomi con i quali può manifestarsi la SR: ostru-zione nasale, rinorrea, starnuti, prurito, percezione disonno non ristoratore, disturbi di concentrazione, dimi-nuzione delle performance psicofisiche, alitosi, cefalea,insonnia, ovattamento uditivo, irritabilità, ansia. Vista la complessità del quadro sintomatologico, moltoarticolato, al fine di facilitarne il dettagliato inquadra-mento, abbiamo ideato un questionario di screeningcomposto da 90 domande autosomministrabili: ilQuestionario Sidero Businco-90, (Fig.1) che si proponedi indagare la sindrome respiratoria nella sua globalitàvalutando in maniera analitica i segmenti respiratori e irelativi sintomi, aiutando il paziente e il medico, specia-lista o non, ad identificare più agevolmente la patologiae i diversi distretti coinvolti per indirizzare gliapprofondimenti diagnostici e la terapia in modo mira-to, personalizzato sul singolo paziente. Da ciò scaturi-sce un notevole risparmio di tempo e spesa sanitaria,per il paziente, il medico e la collettività. La necessità del recupero dell’efficienza e del BenessereRespiratorio è troppo spesso sottovalutata e rappresentauna delle emergenze da affrontare per le sue ricadutenegative sull’organismo e per i gravi rischi sanitari col-legati; infatti l’ostruzione nasale e delle prime vie aereeè in grado di ridurre la concentrazione di ossigeno neitessuti nobili (insufficiente ossigenazione di cuore e cer-vello) che si troveranno in una condizione continua eusurante di affaticamento, con aumentato rischio di svi-luppare malattie cardio vascolari (ipertensione, infarto)sin anche a severi eventi ischemici cerebrali (ictus). Il precoce inquadramento della Sindrome Respiratoria,senza misconoscere anche solo una delle singole com-ponenti, permette di evitare sia la cronicizzazione dellapatologia che l’evolversi delle complicanze, di ridurre

notevolmente sia il carico farmacologico che l’eventua-le necessità di intervento chirurgico, per raggiungere unrapido, completo, definitivo e praticamente indolore,ripristino del benessere respiratorio del paziente, siabambino che adulto. Solo affrontando la SR precoce-mente in tutte le sue fasi e solo utilizzando le piùmoderne soluzioni mininvasive terapeutiche farmacolo-giche a all’occorrenza chirurgiche funzionali, si potràrisolvere l’ostruzione. Se poi l’ostruzione fosse localiz-zata in differenti sedi e nel caso fosse necessaria la chi-rurgia si tratterà di soft surgery endoscopica microinva-siva che con un solo ed unico intervento potrà risolveretutte le ostruzioni presenti. Si otterranno scale di rispar-mio in termini di minore sofferenza biologica per ilpaziente (un solo intervento chirurgico, una sola aneste-sia, una sola convalescenza), in costi economici perso-nali e sociali (più veloce recupero alle normali attività,minore spesa per farmaci, rapido recupero dell’efficien-za fisica e mentale, minor utilizzo delle strutture sanita-rie e di assistenza infermieristica o domiciliare da partedi professionisti o familiari, con minori assenze dallavoro e dalla scuola). Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità lerinosinusiti sono in allarmante crescita, tanto da esseredefinite potenzialmente “Pandemia”. Già 500 milionidi persone ne soffrono nel mondo e sembra che il datosia in forte aumento. Anche l’impatto economico èpoco indagato e sottostimato per il fatto che i costi piùevidenti sono gestibili dal singolo paziente, ma vannomoltiplicati per l’altissimo numero di individui coin-volti e va tenuto conto degli alti costi indiretti ad essecorrelati (scarso rendimento, assenteismo, presentismo,possibili contagi, errori e incidenti, negli ambientilavorativi e fuori: i disturbi del sonno legati a difficoltàrespiratorie sono causa in Europa del 22% di tutti gliincidenti stradali). Poi ci sono i costi diretti, ripartiti in

FIGURA 1



acquisto di farmaci (costosi e da assumere ininterrotta-mente per lunghissimi periodi) i costi dei diversi rico-veri per la malattia respiratoria o per le sue complican-ze, le periodiche assenze dal lavoro o dalla scuola, lanecessità di assistenza da parte dei familiari a bambinio partner (quindi nelle fasi acute raddoppio dei costisociali e della famiglia). Solo negli Stati Uniti il totaleè stimato in oltre 230 miliardi di dollari, o meglio230.000 milioni di dollari. Una cifra equivalente si puòipotizzare in Europa con costi di varie decine di miliar-di per la sola Italia. Le Riniti in generale e le RinitiAllergiche sono la maggiore causa delle assenze permalattia, la quinta causa di prescrizione di antibiotici e,nel caso in cui ci si forzi a lavorare, diventano, comeabbiamo detto, spesso causa di contagi e di un’alta per-centuale di pericolosi e costosi errori ed incidenti sullavoro. Manca quasi totalmente una educazione respiratoria,una coscienza del rapporto causa effetto tra le problema-tiche respiratorie e le loro gravi conseguenze, che porte-rebbe a forme di prevenzione facendo risparmiaregrandi sofferenze ai pazienti e miliardi di euro alServizio Sanitario e alla società. Molti preferiscono tol-lerare forme anche severe di questi malesseri a causadella disinformazione, della autoprescrizione sbagliatadi farmaci di automedicazione, spesso responsabili dellacronicizzazione della Sindrome e a causa del rilevanteimpatto traumatico che credono ancora di dover soppor-tare per soluzioni chirurgiche antiquate e superate, tutta-via ancora proposte in molti centri. Negli ultimi 10 anni,l'introduzione di nuove tecnologie in ambito diagnosticoe terapeutico otorinolaringoiatrico quali Balloon di deri-vazione emodinamica, Radiofrequenze di terza genera-zione, Debrider, Navigatori virtuali, precursori delleCellule Staminali, Endoscopia ad alta definizione, hannopermesso di approcciare la patologia in modo atraumati-co, nel rispetto della delicata e funzionale struttura respi-ratoria. Oggi è possibile trattare il singolo focus patolo-gico rispettando e quindi risparmiando ogni porzioneancora sana dell’organo o della struttura. Per meglio descrivere la necessità e l'urgenza di questoapproccio alla SR, esistono molti paralleli che possonoessere presi ad esempio da altri ambiti medici: l’ortope-dia con lo sviluppo delle tecniche artroscopiche portaalla considerazione, per paradosso, se mai potesse veni-re oggi da alcuno accettata l’amputazione di una gambaper una lesione di un menisco o di un legamento oanche semplicemente un accesso a cielo aperto e addi-

IPERTROFIA TONSILLARE CON FLOGOSIED OSTACOLO RESPIRATORIO

IPERTROFIA DELLE ADENOIDI CON STENOSI RESPIRATORIA SUBTOTALE

RINOSINUSITE CON POLIPOSI NASALE



rittura la sostituzione dell’articolazione malata con unaprotesi. Tutto questo sarebbe oggi unanimemente defi-nito un over treatment: l’impiego delle tecnologieminiinvasive in ORL, unito all’approccio globale allaSR, serve proprio ad evitare questo over treatment,serve ad identificare il punto di equilibrio, minimo masufficiente, tra over e under treatment, introducendo omeglio riaffermando un innovativo concetto in chirur-gia, quello di efficienza, cioè quello di raggiungere l’ef-ficacia dell’operazione attraverso il MINIMO dispendiodi dolore e sofferenze, di tessuto sano e funzionale, dianestesie, numero di interventi e giorni di convalescen-za. Un approccio funzionale miniinvasivo globale emultilivello, che deve guidare ogni trattamento per ilrecupero del Benessere Respiratorio, per la ricerca delripristino del corretto Equilibrio del sistema respirato-rio, alterato dalla patologia. Una medicina personalizzata, una Chirurgia MinimaEfficiente, la cui efficacia sarà raggiunta individuando esoddisfacendo le reali necessita cliniche del singolopaziente, mantenendo come primo obiettivo il maggio-re rispetto possibile della funzione. Per esempio: aspor-tare in modo parziale o totale un turbinato squilibracompletamente il sistema ai danni dei seni paranasali edelle basse vie aeree, come anche tagliare ed asportarele adenoidi e le tonsille, espone al forte rischio di svi-luppare ipertrofia compensatoria di altri tessuti linfatici,quali la base linguale, che pertanto determinerebbero inbrevissimo tempo, come danno indotto dallo stesso attomedico, una nuova condizione patologica, probabil-mente peggiore della precedente. Le nuove tecnologie endoscopiche microinvasive, usateall’occorrenza tutte insieme, guidate, ripetiamo, dal mas-simo rispetto della funzione dei segmenti anatomo-fun-zionali trattati, hanno permesso di sviluppare una molti-tudine di tipologie di “interventi”, se necessario integratitra loro, adattabili alla singolarità ed unicità del paziente,a differenza del passato in cui esistevano un ristrettonumero di interventi possibili. Sottoponendosi ai sorpas-sati protocolli operatori, è il paziente che deve adattarsi,quale che sia la sua patologia respiratoria, spesso nonottenendo guarigione e tantomeno sollievo dai sintomi,ma rischiando danni permanenti. Fortunatamente oggi èpossibile e quindi doveroso eseguire trattamenti chirur-gici molto conservativi e con intento funzionale sui sin-goli segmenti da trattare. Per ripristinare il corretto flus-so respiratorio del paziente, è possibile agire chirurgica-mente sulle differenti sottosedi patologiche, nel modo

minimo necessario su ognuna di esse, ottenendo unrisultato complessivo pienamente soddisfacente, sommadei singoli effetti benefici ottenuti, i quali conseguente-mente si tradurranno nel minimo impatto possibile sulpaziente (Chirurgia Minima Efficiente). Si riacquistacosì la funzione respiratoria perduta indipendentementedalla ricerca della perfezione per geometria e simmetriapostoperatoria, che è una condizione non fisiologica, chenon esiste in natura ed è quasi sempre in contrasto con lafunzionalità dell’organo. Si potrà per esempio recupera-re in un unico intervento il flusso aereo necessario,decongestionando prima il turbinato con la RQM chesublima a freddo selettivamente la porzione ipertroficasottostante la parte funzionale del turbinato stesso (cheviene invece rispettata); scollando e raddrizzando poi,solo per quanto necessario e isolando esclusivamente laeventuale porzione osteocartilagiea ostruente, il settodeviato; allargando con il balloon le aperture dei seniparanasali ostruiti per recuperarne il naturale drenaggio,senza nessuna azione demolitiva e infine rimodellaresenza sanguinamento e senza asportarle totalmente ade-noidi e tonsille. Sembra un discorso scontato, ma oggi appare urgente lanecessità di acquisire, da parte del medico, un’informa-zione completa su tutte possibilità offerte dagli enormiprogressi in ORL degli ultimi 10 anni. Oggi si eseguono senza sanguinamento, senza tamponie con una convalescenza di un paio di giorni pratica-mente tutte le operazioni (FESS, turbinoplastica, setto-plastica) che fino a pochi anni fa producevano 15/20giorni di sanguinamento e sofferenze, si risolvono inpochi minuti e senza sofferenze problematiche che inpassato richiedevano ampie demolizioni ossee(Dacriocistorinostomia, senotomia frontale) e si offronosoluzioni sempre mininvasive con operazioni che nonesistevano (stenosi della tuba di Eustachio, turbinatimedi, ricostruzione della membrana timpanica e rigene-razione delle mucose nasali atrofiche con precursoridelle cellule staminali). In passato l’intervento chirurgi-co era considerato l’ultima spiaggia, si rimandava finoalla “disperazione” provocando cronicizzazioni e tal-volta gravi complicanze, oggi, se ci sono le indicazionia procedere per via chirurgica, attendere o rimandaresignifica solo protrarre l’evitabile malessere che provo-ca la patologia, inficiando qualità della vita e assumen-dosi il rischio delle gravi complicanze che l’assenza diuna respirazione piena può produrre. Un progressoparagonabile solo allo sviluppo dell’informatica.

Conseguentemente occorre rapportarsi con il pazientecon le priorità che scaturiscono dalle informazioni sullasemplicità e la rapidità delle nuove soluzioni terapeuti-che chirurgiche, un approccio operatorio aggiornatorispetto quello sorpassato ancora molto diffuso, vincen-do, nell’interesse del paziente stesso, le resistenze alcambiamento delle abitudini che non sono facili dasuperare. Le tecniche operatorie miniinvasive per il trattamentodella SR riducono al minimo dolore, anestesia, convale-scenza, eliminano il sanguinamento e permettono unrapido recupero del paziente alle normali attività.Stiamo vivendo un periodo con un progresso scientificotravolgente ma l’informazione non riesce a stare alpasso con lo stesso. Fa difetto, come abbiamo anticipato, la percezione dif-fusa del processo di evoluzione della sindrome respira-toria, perché questo è lunghissimo: si sviluppa gradual-mente negli anni a partire dall’età pediatrica (i raffred-dori catarrali, le adenoiditi, le tonsilliti, ecc.), spesso sipresenta con problematiche apparentemente trascurabi-li, apparentemente transitorie, con disturbi facilmentesopportabili o risolvibili (ma solo momentaneamentecon farmaci ripetuti a cicli). Ancora molti medici nonsono aggiornati. Non sono conosciute e valutate a pienole complicazioni correlate ed il corretto rapporto causaeffetto, a 10/15 anni si combatte con il naso chiuso e cisi trova a 40/50 anni che si da la colpa del sovrappeso,del sonno non ristoratore e della cardiopatia al lavoroed allo stress, dimenticando la costante e progressivaperdita del Benessere Respiratorio cui si è andati incon-tro col passare degli anni. Alla Soft Surgery ed alle terapie mediche è necessariopoi associare una corretta alimentazione e una costanteattività fisica al fine di determinare un netto migliora-mento di molti parametri associati all’aumentato rischiocardiovascolare, come l’assetto lipidico, l’insulino-resi-stenza, i livelli di pressione arteriosa, l’eccesso di tessu-to adiposo. Spesso accade che la difficoltà respiratoriastessa impedisca di svolgere una corretta attività fisica amotivo dell’affaticamento precoce e della scarsa resi-stenza alla fatica (con riduzione di tutte le prestazionipsico-fisiche), determinando un circolo vizioso per cuichi respira male assume uno stile di vita sedentario cheporta anche all’aumento di peso (per bruciare 1 gram-mo di grasso occorrono 2 litri di ossigeno pari a 10 litridi aria). L’aumento dell’adiposità addominale soprattut-to nelle donne, facilita lo sviluppo di diabete e iperten-



IPERTROFIA DEL TURBINATO MEDIO CONOBLITERAZIONE DEL COMPARTIMENTO

SUPERIORE DELLA FOSSA NASALE

RINITE CON IPERTROFIA VASOMOTORIADEI TURBINATI INFERIORI

IPERTROFIA ENDONASALE DELLE ADENOIDI CON MINIMO PASSAGGIO

RESPIRATORIO RESIDUO

sione arteriosa e ostacola l’esecuzione dell’ attività fisi-ca, già ostacolata dalla cattiva funzionalità respiratoria.La riduzione dei livelli degli ormoni sessuali (meno-pausa) causa un aumento dei valori pressori e del cole-sterolo, ma anche un aumento di peso con una redistri-buzione del grasso che da ginoide diviene androide.Pertanto l’obesità addominale rappresenta un importan-te fattore di rischio modificabile nel sesso femminileche necessita di un intervento precoce soprattutto neiprimi anni dopo la menopausa. Importante per donne euomini, è curare per tempo le alterazioni della funzionerespiratoria senza ignorare i segnali precoci ed ancorareversibili delle prime difficoltà spesso banalizzate otrascurate perché confuse con scarsa volontà ad effet-tuare attività fisica (stanchezza, rapido affaticamento,respiro accelerato, russamento notturno, raffreddori per-sistenti e ricorrenti, ecc) La respirazione è in assoluto il primo atto che il bambi-no neonato esegue alla nascita ed insieme il primomovimento muscolare; se consideriamo che senzamovimento non c’è vita appare evidente quanto forte siala connessione tra benessere respiratorio ed attività fisi-ca, e quanto importanti le ricadute sul sistema metaboli-co e la salute di tutto l’organismo. L’attività fisica sirivela fondamentale nel ridurre i rischi cardio-vascolari enello sviluppo dei danni della sindrome respiratoria, maspesso è la difficoltà nella piena respirazione che ostaco-

la l’esecuzione dell’esercizio fisico, diventando causa-effetto del problema in un loop che può essere interrottosolo correggendo la SR con le modalità precedentemen-te esposte. Dunque, ai fini della prevenzione, accanto aduna dieta equilibrata e ad attività fisica costante, saràimportante eliminare tutti i fattori di rischio che possanoindurre lo sviluppo di una sindrome respiratoria tra cuil’allergia, il fumo di sigaretta, l’esposizione ad inquinan-ti o irritanti. Ma la prevenzione deve passare attraversol’informazione e la presa di coscienza da parte deipazienti e dei medici dell’esistenza della Sindromerespiratoria stessa e nel riconoscimento dei suoi sintomiprecoci sin dall’esordio (un raffreddore che non passamai, il russamento notturno, la facilità alle infezioni deinaso e gola, ecc), per arrestare precocemente la marciadella malattia che, nel coinvolgimento multiplo dellediverse sedi, cronicizza ed aggrava il problema sino arendere le sue complicanze irreversibili. Sidero Onlus(Società Italiana Diffusione Endoscopia e Ridottinva-sività Operatoria, www.sidero.it, [email protected]) si pro-pone di informare i pazienti dell’esistenza della SR e diformare i medici per il moderno approccio diagnosticoe terapeutico alla stessa, fornendo materiale scientifico,questionario di screening in formato elettronico e for-mazione ai medici anche in sala operatoria, al fine diintercettare la malattia nelle sue fasi più precoci e pre-venirne le complicanze. n



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BIBLIOGRAFIA



n DENOMINAZIONE DEL PERCORSO Le linfoadenopatie (LAP) si manifestano, nellaquasi totalità dei casi, con un aumento di volume diuna o più stazioni linfonodali e rappresentano unevento frequente in età pediatrica, meno frequentenell’adulto. Molto spesso sono causate da malattie virali o bat-teriche autolimitantesi o di facile trattamento. Inuna piccola percentuale sono in relazione con pato-logie più gravi quali la TBC extra polmonare, lemalattie autoimmuni o le neoplasie che richiedonouna tempestiva diagnosi e una terapia adeguata.Distinguere i casi “banali” da quelli più gravi è uncompito non facile che spesso mette a dura provale capacità di intervento del medico che si trovi difronte ad una LAP.Compito di questo percorso diagnostico terapeutico èquello di fornire un diagramma di flusso per risalirein breve tempo alle cause che hanno provocato unaLAP in modo da indicare una tempestiva terapia.

n RILEVANZA DEL PROBLEMANel Regno Unito è stata stimata un’ incidenza dello0,6-0,7% dell’ intera popolazione. (1)Il 75% delle linfoadenopatie sono localizzate, men-tre il 25% sono generalizzate. (2)Nelle aree tropicali la TBC è la causa benigna piùfrequente di LAP (1-4,5,17,18), spesso associata apositività per HIV che aumenta l’incidenza dellaTBC extra polmonare del 50%.I recenti flussi migratori da paesi in condizioniigienico-sanitarie precarie hanno portato all’atten-zione degli operatori sanitari patologie che eranoquasi del tutto scomparse nel nostro paese o poconote.Nella pratica generale, meno dell’1% dei pazienticon LAP è affetto da patologia neoplastica (3)La prevalenza di patologia neoplastica in soggettial di sotto dei 40 anni è dello 0,4%, ma sale al 4%nei pazienti sopra i 40 anni. (2)

Al di sotto dei 30 anni la causa delle LAP è beni-gna nell’80% dei casi; al di sopra dei 40 nel 75%dei casi è legata a patologia neoplastica (linfomi ometastasi di neoplasie solide), specie nei fumatori.

n OBIETTIVOFornire ai Medici di Medicina Generale delle ASLe ai Colleghi dei reparti di medicina interna che nevogliano usufruire, un percorso diagnostico chiaroche permetta un diagnosi tempestiva, evitando disottovalutare o, viceversa, di sopravvalutare lesituazioni che si dovessero proporre ed evitandoperdite di tempo e spreco di risorse.

n POPOLAZIONE BERSAGLIOPossono essere coinvolti tutti i cittadini, non in etàpediatrica.

n ATTIVITÀ E PROCEDUREDefinizioneSi parla di linfoadenopatia (LAP) quando ci si trovadi fronte ad un linfonodo con diametro > 0,5 cm.Un linfonodo tra 0,5 e 2 cm va valutato in rapportoalla sede.Un linfonodo >2 cm va sempre considerato patolo-gico.A livello inguinale è frequente il riscontro di linfo-nodi non patologici fino a 1,5 cm mentre va presoin seria considerazione un linfonodo con dimensio-ni intorno a 0,5 cm ma in sedi quali la regionesopraclaveare o epitrocleare.Un linfoadenopatia viene definita localizzata oregionale quando interessa un solo linfonodo o duelinfonodi di regioni contigue.Una linfoadenopatia viene definita generalizzataquando interessa due o più regioni non contigue. (4)

AnamnesiÈ fondamentale per indirizzare verso l’eziologiadelle LAP conoscere:

LE LINFOADENOPATIE (LAP) n di Stefano Felici, Alessandro Andriani

U.O.S.D. di Ematologia – ASL Roma 1



● età del soggetto, patologie pregresse, presenzadi patologie neoplastiche nell’anamnesifamiliare.● Esordio e modalità di presentazione (con osenza febbre, esordio acuto o lento e progressi-vo), sintomi di accompagnamento. Presenza dellastessa sintomatologia in altri membri della fami-glia o della comunità.● Recenti viaggi all’estero e tipo di occupazione.Presenza di animali in casa (ricordare la malattiada graffio di gatto).● Abitudini sessuali, uso di droghe o abuso dibevande alcoliche. Elenco dei farmaci assuntiabitualmente.● Storia di frequenti infezioni rapportabili ad unaimmunodeficienza.● Durata della linfo-adenomegalia. Se superioread un anno perde molta importanza.● Sintomi e segni correlati.Un esordio con febbre, faringodinia o infezionedel tratto respiratorio superiore associata a linfoa-denomegalia dolente ed eventuale splenomegaliadeve orientare in prima ipotesi verso una patolo-gia virale da mononucleosi o infezione da cito-megalovirus o da toxoplasmosi o da esordioacuto di una patologia da HIV. (5)Il contatto con soggetti infetti o un viaggio inzone in cui la TBC è endemica devono far consi-derare tale diagnosi come prima ipotesi. (6)Artro-mialgie, febbricola, manifestazioni cuta-nee e/o neurologiche, anemia associate a LAPpossono indirizzare verso una patologia autoim-mune. (7)Febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso(>10% in meno di 6 mesi) non motivata con osenza prurito sono i caratteristici sintomi B dellemalattie linfoproliferative ma possono essereassociati anche alla TBC e alle patologie autoim-muni. (8)LAP con febbre, manifestazioni emorragiche(petecchie o porpora) associata a splenomegaliae presenza di elementi immaturi allo striscioperiferico possono far pensare ad una leucosiacuta. (9)L’anamnesi, le caratteristiche del soggetto (età,abitudini, patologie pregresse), il decorso deisegni e sintomi contribuiranno ad indirizzare ladiagnosi.

Esame obiettivoDando per scontato che va eseguito un esameobiettivo completo per cogliere eventuali ano-malie da mettere in relazione con la LAP, èimportante sottolineare cosa cercare nell’esamedelle stazioni linfonodali esplorabili.Per prima cosa bisogna stabilire se la LAP èregionale o generalizzata. Un linfonodo ingrandi-to in un’unica regione deve far pensare ad unacausa locale e, se accompagnato ad una linfangi-te, ad una infezione locale. (10)Una linfoadenomegalia in regione sopraclaveareha un’alta probabilità di essere collegata a pato-logia neoplastica (90% in pazienti >40 anni, 25%se <40 anni) (11).Una LAP epitrocleare può far pensare al linfomadi Hodgkin.Per quanto riguarda le dimensioni, linfonodi pal-pabili di diametro >0,5 cm in regione sopracla-veare, epitrocleare, iliaca e poplitea e >1,5 cm inregione inguinale vanno considerati degni diattenzione. (7)Nelle altre regioni sono considerati patologici se>1 cm. (4)Si ritiene che un linfonodo aumentato di volume,dolente e dolorabile, sia da attribuire generalmen-te ad una infezione o ad una patologia infiamma-toria.Viceversa il riscontro casuale di una LAP senzaaltri segni o sintomi viene associata al sospetto dimalattia granulomatosa o neoplastica. Peraltro,un linfonodo metastatico nel quale si verifichiuna emorragia con distensione brusca dellacapsula può essere dolente (3). Questo, quindi, èun criterio che va valutato con attenzione.Per quanto riguarda la consistenza, un linfonodoingrandito e dolente, di consistenza duro elasticaè da attribuire verosimilmente ad una infezione(12), mentre il riscontro casuale di un linfonododuro, non dolente evoca un malattia neoplastica ogranulomatosa. (7)Le LAP infiammatorie o infettive e spesso anchequelle dovute ai linfomi, presentano linfonodimobili sui piani profondi e superficiali, mentre ilinfonodi metastatici sono più spesso poco mobilispecie se conglomerati.Importante non dimenticare l’esame accuratodella cute alla ricerca di eventuali melanomi. (13)

ClassificazioneIl 75% delle LAP sono localizzate. Di queste il50% circa vengono rilevate a livello latero-cervi-cale nelle stazioni linfonodali che drenano i terri-tori della testa, del collo e delle prime vie respi-ratorie. In questi casi con una anamnesi e unesame obiettivo ben condotti si riesce a risalirealla causa senza ulteriori accertamenti. (2)Nel 25% dei casi le LAP sono generalizzate espesso sono causate da malattie sistemiche sotto-stanti per le quali la diagnosi è meno diretta erichiede ulteriore approfondimento. Si distinguono LAP causate da:● VIRUS: infezioni del primo tratto respiratorio,malattia da EBV o CMV, rosolia, morbillo e vari-cella, infezione da HIV.● BATTERI: tubercolosi, febbre tifoide, settice-mia, sifilide, brucellosi, m. da graffio di gatto(bartonella henselae).● PROTOZOI: toxoplasmosi, leishmaniosi.● FUNGHI: coccidioidomicosi.● MALATTIE AUTOIMMUNI: LES, artritereumatoide giovanile, farmaci (fenitoina).● TESAURISMOSI: malattia di Gaucher e diNiemann Pick.● NEOPLASIE: linfomi, leucemie acute, meta-stasi da neoplasie solide, istiocitosi.

I linfonodi latero-cervicali sono sede di LAP piùfrequentemente che altri distretti. Essi sono coinvoltinelle infezioni virali o batteriche del distretto testa –collo, nelle infezioni da EBV, CMV, nelle infezionicutanee da stafilococco aureo, nelle faringiti dastreptococco che sono in genere di facile riconosci-mento con una buona anamnesi ed un accuratoesame obiettivo. Meno agevole la diagnosi quandosi tratta di linfomi o di cancro squamoso della testa odel collo o di un carcinoma della tiroide. (1-42)Le LAP dei linfonodi sopraclaveari richiedonomolta attenzione sia nell’adulto che nel bambinoperché spesso associate a neoplasie. Ricordiamoche i linfonodi sopraclaveari di destra drenano ilmediastino, i polmoni e l’esofago, mentre quellidi sinistra drenano il tratto gastro-intestinale egenito-urinario. (2)I linfonodi ascellari sono spesso sede di LAP reatti-ve o aspecifiche, ma possono essere sede precoce dimetastasi da carcinoma della mammella o di linfo-mi. Da tenere presente inoltre la malattia da graffiodi gatto dovuta ad una bartonella causa di LAP confebbre elevata e linfoadenomegalie dolorose. (7)I linfonodi inguinali sono spesso fisiologicamenteingranditi nei bambini, negli sportivi e soprattuttonelle donne. Sono presi in considerazione quandosuperano 1,5 cm. Possono essere sede di LAP nelle



è LOCALIZZAZIONE - Una linfoadenopatialocalizzata suggerisce cause locali e si deveessere pronti a ricercare una patologia nell’a-rea di drenaggio linfonodale, sebbene alcunemalattie sistemiche come la peste, la tulare-mia ed i linfomi aggressivi possano presentarsicome linfoadenomegalie locali. Una linfoade-nopatia generalizzata è quasi sempre unamanifestazione di malattia sistemica.

è DIMENSIONI - I linfonodi anomali hanno undiametro >1 cm. Nessun paziente con linfoa-deopatia <1cm ha una neoplasia, mentre l’8%e 38% di quelli con linfoadenopatie con diame-tro 1-2.25 e >2.25 cm rispettivamente. Il ter-mine "shotty" è spesso usato per descriverelinfonodi multipli, piccoli, ma non ha un parti-colare significato diagnostico.

è CONSISTENZA - Linfonodi di consistenzadura si riscontrano in neoplasie che induconofibrosi (scirro) e quando una flogosi è evolutain fibrosi. Linfonodi duri, elastici si riscontra-no nei linfomi e leucemie croniche; nelle leu-cemie acute tendono ad essere soffici.è MOBILITÀ - I linfonodi normali sono liberi emobili nello spazio sottocutaneo. I linfonodi anomali possono divenire fissi aitessuti circostanti (es. Fascia profonda) perinfiltrazione da parte di cellule neoplastiche oinfiammatorie del tessuto.è SENSIBILITÀ - La dolenzia suggerisce unarecente e rapida crescita in quanto, sotto ten-sione, vengono stirati i recettori capsulari deldolore. Ciò avviene tipicamente con i processiinfiammatori ma può essere la conseguenzaanche di neoplasie a rapida crescita.

Caratteristiche da valutare all’esame obiettivo in corso di linfoadenopatia



malattie a trasmissione sessuale (sifilide, gonorrea,linfogranuloma venereo, herpes genitale), nelleneoplasie dell’ano, della vulva, del pene e neimelanomi degli arti inferiori e nella malattia dagraffio di gatto. (7)

n DIAGNOSINella pratica medica non bisogna dimenticare l’im-portanza che rivestono anamnesi ed esame obiettivoche spesso vengono sottovalutati ma che, se ben ese-guiti, orientano verso la diagnosi molto più di costo-si esami eseguiti a tappeto. Nell’approccio alle LAPquesto consiglio deve essere tenuto in particolareconto perché come mostrato nell’algoritmo di Fig. 1e come già detto in precedenza, molte linfoadenopa-tie localizzate e, a volte, anche alcune generalizzatepossono essere diagnosticate e avviate ad una terapiasenza bisogno di ricorrere ad altro.

Qualora, dopo adeguato trattamento, non si sia rag-giunto un risultato soddisfacente o, se già all’esor-dio, ci troviamo di fronte ad una diagnosi non evi-dente o ad un sospetto di malattia neoplastica, sideve ricorrere all’aiuto di esami che possiamo chia-mare di I livello. In ogni caso non va mai iniziato untrattamento steroideo in assenza di una diagnosi benprecisa perchè potrebbe compromettere o ritardareuna diagnosi definitiva.

n ESAMI DI I LIVELLOEsame emocromocitometrico con striscio perife-rico: nella sua facilità di realizzazione fornisce unagrande quantità di informazioni. Una leucocitosi neutrofila può confermare il

sospetto di una infezione batterica. Una linfocitosi suggerisce una infezione da

virus (es. EBV, CMV, HIV). Un attento studio

FIGURA 1

dello striscio periferico permette di riconoscerela presenza di linfociti “attivati”(2). A volteanche un esperto può rimanere in dubbio tralinfociti attivati e leucemia linfatica acuta all’e-sordio. La sierologia per virus o il risultato diesami ulteriori come l’immunofenotipo susangue periferico possono risolvere il dubbio.

All’emocromo è opportuno associare esami di rou-tine quali glicemia, creatinina, elettroliti, funzioneepatica, elettroforesi proteica.Negli adolescenti e comunque in soggetti di etàinferiore ai 35 anni è opportuno eseguire sempre lasierologia per infezione da citomegalovirus, virusdi Epstein Barr e toxoplasma ed estendere laricerca all’HIV e la sierologia per la Lue. (2)Può essere utile e di facile esecuzione l’esame col-turale del tampone faringeo.In grande aumento sono le infezioni tubercolari chevanno quindi attentamente valutate, nei casi sospet-ti, con l’esecuzione del Quantiferon, l’intrader-mo-reazione con PPD, eventuale Rx-torace edesami dell’espettorato ripetuti.Nel sospetto di una patologia auto-immune, asso-ciato ad una linfocitosi aspecifica e ad anemia nor-mocromica - normocitica, è necessario eseguire laricerca di anticorpi antinucleo, PCR, VES, livellidel complemento, fattore reumatoide.L’esame obiettivo del linfonodo aumentato di volu-me è utile come primo approccio e definisce ledimensioni, la consistenza, la mobilità, la dolorabi-lità e lo stato della cute sovrastante, ma non ci dàalcuna informazione sulla sua struttura interna.L’ecografia, eventualmente associata ad un eco color

doppler ci può dare informazioni più precise sulledimensioni, sulla forma, sui margini, sulla presenza omeno dell’ilo, sulla presenza o meno di calcificazioni,sulla ecogenicità rispetto ai tessuti circostanti, sullasua vascolarizzazione (Fig. 2). In molti casi è possibi-le distinguere un linfonodo reattivo “benigno” da unocollegabile a patologia neoplastica. (13)Nella maggioranza dei casi una accurata anamnesi,associata all’esame obiettivo e ad alcuni eventuali,esami mirati di I livello permettono di formulareuna diagnosi e se necessario, di prescrivere unaterapia. Terminata la quale sarà opportuno attende-re 2-3 settimane prima di decidere se il caso si èrisolto positivamente.Viceversa, nei casi dubbi è necessario ricorrere aicosidetti esami di II livello.Essi sono rappresentati fondamentalmente da esamistrumentali di imaging come TAC, RMN e PET eda esami invasivi come la FNAC (fine needle aspi-ration cytology – citologia da ago aspirato con agosottile), dalla core needle biopsy tramite true-cutche permette di estrarre un frustolo di tessuto possi-bilmente eco o TAC guidata e dalla biopsia escissio-nale che rappresenta la procedura ideale.La TAC e la RMN danno, rispetto all’ecografia,informazioni più dettagliate per quello che riguardale dimensioni, i rapporti con le strutture confinanti,la vascolarizzazione e in modo approssimativoriguardo la natura della LAP. La PET/TAC ciaggiunge anche l’avidità con cui il tessuto patolo-gico capta eventualmente il tracciante (che puòessere diverso in base al sospetto diagnostico) esoprattutto se ci sono altre stazioni linfonodali oaltri organi captanti.



FIGURA 2



In ogni caso gli esami di imaging non possonodarci una risposta definitiva sia nel caso di unapatologia infiammatoria che infettiva o neoplastica.Inoltre essi sono gravati da attese lunghe e costielevati.La parola definitiva è rappresentata dall’esameistologico del tessuto linfonodale che possiamoottenere in tre modi:1) FNAC. Pregi: di semplice esecuzione, anche

ambulatoriale, privo di rischi, ottimo nel diagno-sticare metastasi linfonodali di carcinomi (sensi-bilità del 97% e specificità del 98,9%). (14)Poco utile nella diagnosi iperplasia reattiva,malattie granulomatose e linfomi. Limiti: il suo grande limite e nella quantità dimateriale spesso esigua che si riesce ad aspiraree può compromettere il linfonodo. Questo com-porta frequenti falsi negativi (specie nel linfomadi Hodgkin) o diagnosi non esaurienti o incom-plete. (15)

2) Core needle biopsy. Se si riesce ad estrarre unfrustolo adeguato, dietro guida eco o TAC, siottiene materiale sufficiente per una diagnosiaccurata senza bisogno di ricorrere ad una bio-psia escissionale. È una procedura più invasivae dolorosa della FNAC e ha bisogno di collabo-razione fra vari reparti. (16)

3) La biopsia escissionale rimane la procedura dieccellenza nei casi dubbi di LAP. Specie neilinfomi permette una diagnosi circostanziatacon l’aiuto dell’immunoistochimica e di tutte leprocedure necessarie, data l’abbondanza dimateriale che in genere si riesce ad ottenere. È una procedura più invasiva delle precedenti,richiede l’attivazione di più unità operativecompresa una sala operatoria. Non sempre difacile esecuzione, in particolare quando i linfo-nodi sono raggruppati in pacchetti e/o aderentialle strutture limitrofe. Andrebbe riservata a casiselezionati (es: adulti >40 anni, LAP sopracla-veare, linfonodi di consistenza dura, non dolen-ti, poco mobili). (17)

Ricordiamo infine, un esame che possiamo collo-care a cavallo tra gli esami di I e II livello: lo stu-dio delle popolazioni linfocitarie con eventualeimmunofenotipo. In caso di sospetta LAP damalattia linfoproliferativa può rappresentare unavalida alternativa alla FNAC o alla biopsia. n

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BIBLIOGRAFIA



n INTRODUZIONELa fibrillazione atriale (FA) è caratterizzata daun’attività elettrica atriale disorganizzata e rapidache rende impossibile un’efficace contrazione del-l’atrio e si manifesta all’elettrocardiogramma conintervalli RR assolutamente irregolari, assenza dionde P riconoscibili, onde di attivazione atriale confrequenza superiore a 300/min (Fig. 1).La FA è l’aritmia di più frequente riscontro nellapratica clinica: ha una prevalenza dell’1% nellapopolazione generale, che aumenta con l’età e cheraggiunge il 10% a 80 anni e supera il 18% dopo85 anni.È responsabile dello 1,5% di tutti gli accessi inPronto Soccorso.Circa il 70% degli episodi di FA sono sintomatici,potendosi accompagnare a cardiopalmo, doloretoracico, astenia, vertigini, presincope o sincope,dispnea e potendo precipitare lo scompenso cardia-co. Ictus ischemico si presenta nel 4,5 % dei casi diFA e la sua incidenza aumenta con l’età.Il 30% degli episodi di FA, anche se ad alta fre-quenza ventricolare, è silente e il riscontro inPronto Soccorso è casuale.

n CLASSIFICAZIONELa FA è stata classificata nel 2016 dalla EuropeanSociety of Cardiology in:● FA di prima diagnosi (primo episodio docu-

mentato, indipendentemente dall’eventuale ripri-stino spontaneo del ritmo sinusale, dalla duratadell’aritmia e dalla severità dei sintomi);

● FA parossistica (risoluzione spontanea, abitual-mente entro 48 ore, comunque entro una settima-na dall’insorgenza);

● FA persistente (risoluzione spontanea dopo un

tempo superiore a una settimana o dopo cardio-versione farmacologica o elettrica);

● FA persistente di lunga durata (ripristino delritmo sinusale mediante cardioversione dopo unanno dall’insorgenza);

● FA permanente (resistente alla cardioversione oche si è deciso di non cardiovertire).

Vanno inoltre distinte le seguenti forme di FA: ● Ricorrente (due o più episodi);● Secondaria (es. successiva a infarto miocardico

acuto, pericardite, ipertiroidismo);● Valvolare (in presenza di stenosi mitralica reu-

matica o di grado moderato/severo o di protesivalvolari meccaniche).

n DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALELa diagnosi di FA è basata sulla storia clinica delpaziente e sull’ esame obiettivo ed è confermatadalla traccia elettrocardiografica (ECG). La valutazione clinica iniziale, che potrebbe richie-dere esami addizionali secondo le ultime lineeguida dell’American Heart Association, deve esse-re eseguita al momento di primo contatto con ilpaziente ed è necessaria al fine di valutare scelteterapeutiche (Tab.I). Obiettivi della valutazione iniziale sono:● Identificare i segni di instabilità emodinamica o

sintomi gravi.

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO

SOCCORSO: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E

TRATTAMENTO

n di Andrea Ciolli*, Fabrizio Castelli*, Vanessa Porretta*-**, Nunzia Borrelli*-**, Maria Penco**

*Unità Dipartimentale di Cardiologia d’Urgenza, Ospedale Sandro Pertini - Roma**Dipartimento di Cardiologia, Università Degli Studi Dell’Aquila - L’Aquila

FIGURA 1

● Ricercare la presenza di fattori precipitanti (es.tireotossicosi, sepsi, o fibrillazione atriale posto-peratoria) e sottostanti condizioni cardio-vascolari.

● Valutare la gravità dei sintomi.● Valutare la frequenza cardiaca e la necessità di

controllo della frequenza.● Stimare il rischio di ictus e valutare la necessità

di terapia anticoagulante.

n TRATTAMENTOIn caso di FA di recente insorgenza il ritmo sinusa-le si ripristina spontaneamente nel 60% dei casi,quindi il vantaggio della cardioversione è modestorispetto al placebo: se il paziente tollera bene l’arit-mia è ragionevole attendere almeno 36 ore prima direcarsi in Pronto Soccorso. Si calcola che il tempo necessario affinché si formi untrombo nell’atrio fibrillante sia di 48 ore e, conse-guentemente, l’atteggiamento terapeutico verso la FAvaria a seconda del tempo di insorgenza dell’aritmia.Nella FA insorta da meno di 48 ore (Appendice I)è pratica comune effettuare la cardioversione senzanecessità di dimostrare l’assenza di trombosi atrialemediante ecografia transesofagea (ETE) e senzaanticoagulazione orale precedente; nei pazienti adalto rischio tromboembolico tuttavia la cardiover-sione può essere preceduta dalla somministrazionedi eparina non frazionata in bolo e.v. o eparina abasso peso molecolare s.c.I farmaci per la cardioversione utilizzabili per viaparenterale sono: flecainide, propafenone e amio-darone. Il vernakolant, già in uso in molti paesieuropei, è in corso di registrazione in Italia.L’ibutilide, che ha un’efficacia del 50% ed è grava-ta da importante azione proaritmica ventricolare, èraramente usata nel trattamento della FA. La flecainide ha un efficacia del 67-92% a seiore dalla somministrazione; la maggior parte deipazienti viene però convertita a ritmo sinusaleentro la prima ora. Come il propafenone, a causadella sua attività inotropa negativa, non deve esseresomministrata in caso di scompenso acuto o diridotta funzione ventricolare e, per la possibileazione proaritmica, non deve essere somministratain corso di sindrome coronarica acuta. Attenzione deve essere posta nell’utilizzo dientrambi i farmaci in presenza di blocco di branca



sinistro e di blocco di branca destro con emibloccoanteriore o posteriore sinistro. Il propafenone ha un’efficacia riportata in lette-ratura che varia tra il 41 e il 91%. A causa delladebole azione beta bloccante la sua somministra-zione dovrebbe essere evitata in caso di broncospa-smo. Come la flecainide va somministrata in boloe.v. in 10 minuti, evitando l’infusione continua,poiché la sua efficacia è in rapporto alla velocità diraggiungimento del picco plasmatico.Uno studio comparativo tra flecainide e propafeno-ne ha dimostrato la maggiore efficacia della flecai-nide (90 vs 64%).A causa della possibilità sia della flecainide che delpropafenone di convertire la FA in flutter atrialecon conduzione rapida ai ventricoli, è raccomanda-to, soprattutto per la flecainide, l’uso di betabloc-canti almeno mezz’ora prima, in quanto agendo sulnodo atrioventricolare sono in grado di ridurre lafrequenza ventricolare.Sia flecainide che propafenone possono esseresomministrati per via orale, rispettivamente aldosaggio di 200 o 300 mg e di 450 - 600 mg (aseconda che il peso corporeo sia inferiore o supe-riore a 70 Kg) in singola somministrazione (strate-gia “pill in the pocket”): la percentuale di cardio-versione è simile a quella per via endovenosa mapiù lenta (1-6 ore). Questo approccio, utile soprattutto in caso di FA inassenza di cardiopatia associata, con episodi ripetu-ti e sintomatici, consente di evitare la profilassi far-macologica e di somministrare il farmaco soltantoin occasione di recidiva.Per pazienti che possono giovarsi di un trattamento“pill in the pocket” è consigliabile assumere laprima volta il farmaco per via orale in ProntoSoccorso, per saggiarne gli eventuali effetti collate-rali in ambiente protetto. L’amiodarone è un farmaco efficace ma il ripri-stino del ritmo sinusale è lento, potendo richiederefino a 24 ore. Il suo impiego è definito “ragionevo-le” dalle Linee Guida americane del 2014 ma, adifferenza degli altri antiaritmici che hanno indica-zione di classe Ia, è considerato di classe IIa. È però utilizzato in elezione nei pazienti con sin-drome coronarica acuta, con scompenso cardiaco,con bassa frazione di eiezione, con disturbi diconduzione.

Il vernakolant è un nuovo antiaritmico atrioselettivo che blocca molteplici correnti del potassioe del sodio. È l’antiaritmico dotato di maggior rapi-dità di azione, con una emivita di 3 - 5 ore.Somministrato in infusione endovenosa in 10minuti ed eventualmente ripetuto dopo 15 minuti,ha un tasso medio di cardioversione del 51%, in untempo medio di 10 minuti; circa il 78% dei pazientirisponde alla prima dose. Potendo accompagnarsi auna transitoria riduzione dei valori pressori è consi-gliabile idratare i pazienti durante la sua sommini-strazione. È controindicato in caso di ipotensionearteriosa (< 100 mmHg), scompenso cardiaco inIII-IV classe NYHA, FE < 35%, recente (< 30giorni) sindrome coronarica acuta, stenosi aorticasevera, intervallo QT lungo. In caso di mancato ripristino del ritmo sinusalenon è consigliabile effettuare un secondo tratta-mento farmacologico (es. con l’amiodarone dopola flecainide o il propafenone), che si è dimostratopoco efficace e non privo di rischi, potendosi som-mare gli effetti collaterali di entrambi i farmaci.Se dopo 2 ore dalla somministrazione di flecainideo propafenone e dopo 12 ore dalla somministrazio-ne di amiodarone persiste la fibrillazione atriale èopportuno procedere a cardioversione elettrica. La cardioversione elettrica si impone come primotrattamento quando, in presenza di instabilitàemodinamica, è necessario ripristinare più rapida-mente possibile il ritmo sinusale, indipendentemen-te dall'epoca d'insorgenza della FA, anche in assen-za di terapia anticoagulante. In questo caso se laFA persiste da più di 48 ore e il paziente non assu-me anticoagulanti, andrà somministrata contempo-raneamente eparina (a meno che non controindica-to) con un bolo ev seguito dall’infusione continuatitolata ad ottenere un tempo di tromboplastina par-ziale di 1,5-2 volte il valore di riferimento.Esistono pochi dati a supporto della somministra-zione sottocutanea di eparina a basso peso moleco-lare per questa indicazione. La cardioversione elettrica si esegue medianteerogazione di shock elettrici sul torace del pazien-te. Vengono erogati fino a 3 shock successivi,distanziati l’uno dall’altro di almeno un minuto,fino al ripristino del ritmo sinusale. La sincronizza-zione dello shock con l’onda R dell’ECG evita chelo stimolo elettrico possa cadere sull’onda T, cioè



nella fase vulnerabile del ciclo di attivazione delventricolo, con possibile induzione di aritmie ven-tricolari. La cardioversione elettrica è eseguita insedazione profonda, ottenuta mediante sommini-strazione di midazolam al dosaggio iniziale di 2,5mg e.v., da aumentare in caso di mancato raggiun-gimento degli effetti desiderati a 5 - 7,5 mg.Eseguita la cardioversione, la somministrazione diflumazenil al dosaggio di 0,2 mg in 15 sec. è segui-ta dal rapido ripristino dello stato di coscienza (inmancanza di effetto dopo 60 sec. può essere som-ministrata un’ulteriore dose di 0,1 mg eventual-mente ripetibile dopo 60 sec, fino alla ripresa dellacoscienza, fino alla dose max di 2 mg).Diversi fattori tecnici possono influenzare l’effica-cia della cardioversione:● i defibrillatori bifasici sono più efficaci di quelliche utilizzano forma d’onda monobasica;● la disposizione toracica anteroposteriore dellepiastre adesive è spesso più efficace di quella ante-rolaterale, ma se un tentativo di cardioversione fal-lisce ne è raccomandata la ripetizione utilizzandol’altra disposizione;● l’uso iniziale di shock ad alta energia è più effi-cace e consente di minimizzare il numero deglishock e la durata della sedazione;● in caso di utilizzo di piastre manuali è necessarioesercitare una forte pressione sul torace per ridurnel’impedenza.La cardioversione elettiva non dovrebbe essereeffettuata in caso di tossicità digitalica o di severaipopotassiemia o altre alterazioni elettrolitiche, finoalla loro correzione. Nei pazienti portatori di pace-maker (PM), al fine di evitare che lo shock possadanneggiare il device, gli elettrodi del defibrillatoredevono essere posti ad almeno 8 cm dal PM.Nei pazienti PM dipendenti è consigliabile aumen-tare al massimo la potenza di uscita dell’impulso.In caso di portatori di defibrillatore impiantabile èopportuno tentare la cardioversione erogandoprima uno shock endocavitario; in caso insuccesso,

prima di somministrare uno shock esterno, devonoessere disattivare le terapie elettriche del device.

Nella FA insorta da oltre 48 ore o a insorgenzaimprecisata (Appendice II) a causa dell’elevatorischio tromboembolico correlato al ripristino delritmo sinusale la cardioversione non deve essereeffettuata se non previa dimostrazione medianteETE di assenza di trombosi atriale o dopo tre setti-mane di anticoagulazione efficace per os. Nei pazienti in terapia anticoagulante con warfarinla cardioversione può essere eseguita se l’INR èstato superiore a 2 nelle ultime tre settimane; neipazienti trattati con i nuovi anticoagulanti orali(NAO) è necessario assicurarsi che la terapia siastata correttamente assunta nelle tre settimane prece-denti. Se la FA è insorta da oltre una settimana laterapia farmacologica ha ridotte possibilità di ripri-stinare il ritmo sinusale ed è preferibile sottoporre ilpaziente direttamente a cardioversione elettrica. Nei pazienti con FA a elevata frequenza ventricolareche non sono trattati con anticoagulanti orali e per iquali non è possibile eseguire ETE, è consigliato l’u-tilizzo di betabloccanti o calcioantagonisti per ridur-re la frequenza (valore target < 110 bpm). La sceltadel farmaco dipenderà dalle caratteristiche delpaziente, dai sintomi e dallo stato emodinamico. Indipendentemente dalla data d’insorgenza dell’a-ritmia, si può scegliere di non cardiovertire ilpaziente ma di ridurne la frequenza ventricolare(strategia di controllo della frequenza). Taleatteggiamento è da preferire nei pazienti che hannopresentato numerose recidive aritmiche dopo car-dioversione, specialmente se asintomatici o pauci-sintomatici, in buon compenso emodinamico e consevera dilatazione atriale.Ottenuto un buon controllo della frequenza, se l’arit-mia è ben tollerata, il paziente può essere dimessocon indicazione a iniziare terapia anticoagulanteorale in associazione a betabloccanti o calcio antago-nisti e la cardioversione è rimandata di 3 settimane.n



- Guidelines for the management of atrial fibrillation. The TaskForce for the Management of Atr ial Fibr i l la t ion of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010,31:2369–2429.- 2012 Focus and update of the ESC Guidelines for the manage-ment of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012, 33: 2719–2747.- Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibril-

lazione atriale. Aggiornamento 2013. G Ital Cardiol 2013;14(3): 215-240.- 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of PatientsWith Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2014; 64 (21): 2246-2280.- 2016 Guidelines for the management of atrial fibrillation. TheTask Force for the management of atrial fibrillation of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2016, 37: 2893–2962.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE


AGENDA DELLA SCUOLA

EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

CORSI PROPOSTI GENNAIO - LUGLIO 2017

GENNAIO

13 Gennaio - 9 Giugno 2017CORSO DI ALTA FORMAZIONE INMANAGEMENT SANITARIOResp.: A. Pedon – Incontri: 8 – Dip.Medicina Legale - Univ. degli Studidi Roma Sapienza. Aperto a 20 Par-tecipanti di tutte le professioni –Crediti: 50

16 Gennaio - 26 Giugno 2017AREA PSICOSOMATICA E AREADEPRESSIVA. LA RELAZIONECORPO-MENTEResp.: T.A. Poliseno – Incontri: 22 –ASL ROMA 1 - DSM. Aperto a 20 Me-dici e Psicologi – Crediti: 27

30 Gennaio - 17 Febbraio 2017PARODONTOLOGIA CLINICA E GE-STIONE DEI TESSUTI MOLLI PE-RIIMPLANTARIResp.: S. Corbi – G. Tarquini – Incon-tri: 4 teorici + 3 pratici a turnazione –Studio Dott. Tarquini. Aperto a 22 Me-dici e Odontoiatri – Crediti: 50

FEBBRAIO

1 Febbraio - 22 Marzo 2017AGGIORNAMENTI SULLA SCIENZADELL'ALIMENTAZIONE CONTEM-PORANEA NELLA TERAPIA E PRE-VENZIONE DELLE PATOLOGIEResp.: N. Marinosci - F. Morichetti –Incontri: 3 – ASL ROMA 1, AulaSMO. Aperto a 22 Med, Bio e Diet –Crediti: 16

2 Febbraio – 23 Febbraio 2017RUOLO DELLA MORFOLOGIA NEL-LE DIAGNOSI DELLE EMOPATIEResp.: U. Recine – Incontri: 4 – ASLROMA1, Aula SMO. Ap. a 22 Medici eBiologi – Crediti: 26

4 Febbraio 2017PREVENIRE E FRONTEGGIAREL'EMERGENZA NELLO STUDIOODONTOIATRICOResp.: C. Di Maria - M. Niso – In-contri: 1 – ASL ROMA 1, Aula SMO.Aperto a 20 Medici e Odontoiatri –Crediti: 11

13 – 27 Febbraio 2017CORSO INTERATTIVO DI MEDICI-NA D'URGENZA E DI PRONTO SOC-

CORSO CON PRESENTAZIONE DICASI CLINICIResp.: F. Alegiani – Incontri: 3 – ASLROMA1, Aula SMO. Aperto a 20 Med,Bio, Inf. e Tecn. lab – Crediti: 20

18 Febbraio – 11 Novembre 2017CORSO DI PERFEZIONAMENTODI PSICO-ONCOLOGIA. APPREN-DERE DALL'ESPERIENZA CLINI-CA ED ESPERIENZE NEL TEATROCLINICOResp.: A.G. Spagnolo – Incontri: 8 –Pol. A. Gemelli. Aperto a 30 Med, Psic,Bio, Inf, Tec. Riab, Tec. Rad. e Logo-pedisti – Crediti: 50

19 Febbraio – 24 Novembre 2017CORSO DI PSICOTERAPIA MULTI-MEDIALEResp. D. A. Nesci. Incontri: 9 Moduli –SIPSI. Aperto a 15 Med. e Psic. – Cre-diti: 50

22 Febbraio – 12 Aprile 2017CORSO DI PSICOFARMACOLOGIACLINICA IResp.: M. Raja – Incontri: 5 – ASL RO-MA 1, Aula SMO. Ap. a 22 Medici ePsicologi – Crediti: 26,2

MARZO

3 – 4 Marzo 2017GESTIONE AVANZATA DELLEEMERGENZE CARDIO-RESPIRA-TORIEResp.: C. Di Maria - M. Niso – Incon-tri: 2 – ASL ROMA 1, Aula SMO. Aper-to a 20 Med, Odo e Inf – Crediti: 15,5

6 Marzo – 10 Luglio 2017PERCORSI DIAGNOSTICI E TERA-PEUTICI IN MEDICINA INTERNAResp.: R. Massini – Incontri: 6 – ASLROMA 1, Aula SMO. Aperto a 22 Me-dici – Crediti: 33

10 Marzo – 16 Novembre 2017ANALISI DI CASI CLINICI IN PSI-COTERAPIA IN AMBITI PUBBLICIE PRIVATI SECONDO IL MODEL-LO DELLA PSICOLOGIA ANALITI-CA AD ORIENTAMENTO COMUNI-CATIVOResp.: A. Grassi – Incontri: 4 – ASLROMA 1 - Aula SMO. Aperto a 22Medici e Psicologi – Crediti: 31,5

10 Marzo 2017INNOVAZIONI IN IMPLANTOLOGIA:DIAGNOSTICA MOLECOLARE. IM-PORTANZA CLINICA E VALUTAZIO-NE MEDICO LEGALEResp.: A. Carbone – Incontri: 1 – FMD- Ladispoli (RM). Aperto a 25 Medici eOdontoiatra – Crediti: 13,6

13 – 27 Marzo 2017LE PRINCIPALI PATOLOGIE PSI-CHICHE E LA LORO RAPPRESEN-TAZIONE CINEMATOGRAFICA. CORSO AVANZATOResp.: G. Villa – Incontri: 2– ASL RO-MA1 – Aula SMO. Aperto 22 Med, Psi,Inf, Ed prof, Ass san. – Crediti: 23,2

17 Marzo – 14 Aprile 2017LA VIOLENZA DOMESTICA ALLALUCE DELLA PSICOPATOLOGIADELL'UOMO E DELLA DONNNAESPLORATA ATTRAVERSO LA CI-NEMAT. E LA CLINICAResp.: A. Grassi – Incontri: 4 – ASLROMA 1 – Aula SMO. Aperto a 22 Me-dici e Psicologi – Crediti: 50

17 Marzo – 1 Dicembre 2017PSICHIATRIA E PSICOTERAPIA I:LA CLINICA ALLA LUCE DI UNANUOVA FISIOPATOLOGIA DELLAMENTEResp.: G. Del Missier - M. Michelini -M. Reggio D'Aci – Incontri: 10 – Coop.Soc. di Psicoterapia Medica. Aperto a30 Medici, Psicologi e specializzandi –Crediti: 50

21 – 28 Marzo 2017PERCORSI DI DIAGNOSTICA DEL-LE SINDROMI MIELODISPLASTI-CHE Resp.: G. Zini – Incontri: 2 – ASL RO-MA 1, Aula SMO. Aperto a 22 Medici eBiologi – Crediti: 15,1

23 Marzo – 9 Giugno 2017PROCESSO ALLA DOCUMENTA-ZIONE SANITARIA. PARTE SPECIALE

Resp.: A. Chillà – Incontri: 8 – Tribu-nale di Roma - Aula V. Occorsio. Aperto a 100 Partecipanti – Crediti:50

23 Marzo 2017L' EMERGENZA IN SALA PARTOResp.: V. Scotto di Palumbo – Incontri:1 – Aula SMO. Aperto a 22 Ostetriche– Crediti: 7,4


AGENDA DELLA SCUOLA

24 – 25 Marzo 2017L'EMERGENZA IN SALA PARTOResp.: V. Scotto di Palumbo – Incontri:2 – Aula SMO. Aperto a 22 Medici –Crediti: 16,1

24 Marzo – 15 Dicembre 2017PSICHIATRIA E PSICOTERAPIA II:LA CLINICA ALLA LUCE DI UNANUOVA FISIOPATOLOGIA DELLAMENTEResp.: M.P. Dario - A. Cantini - L.Testa – Incontri: 10 – Coop. Soc. diPsicoterapia Medica. Aperto a 30Medici, Psicologi e specializzandi –Crediti: 50

30 Marzo 2017IL MICROAUTOTRAPIANTO FOLLI-COLARE: DALLA STRIP ALLA MI-CROFUEResp.: G. Rosati – Incontri: 1 – ASLROMA 1, Aula SMO. Aperto a 22 Me-dici – Crediti: 13,8

30 – 31 Marzo 2017GESTIONE DEL RISCHIO BIOLOGI-CO IN MEDICINA TRASFUSIONALEResp.: C. Lavorino – Incontri: 2 –AO S. Camillo-Forlanini. Aperto a 80Medici, Bio, Tec lab, Tec perf e Inf –Crediti: 17,5

APRILE

1 Aprile 2017IL LIP DETAILING: TECNICA E FI-LOSOFIA NEL TRATTAMENTO DEL-LE LABBRAResp.: R. D'Emilio – Incontri: 1 –Studio Medico. Aperto a 15 Medici –Crediti: 13,8

3 Aprile – 13 Giugno 2017CORSO TEORICO-PRATICO DIECOGRAFIA DI BASEResp.: A. Soldo – Incontri: 8 – ASLROMA1, Tor di Quinto. Aperto a 16Medici – Crediti: 36

3 Aprile 2017ARGOMENTI DI IMMUNOLOGIACLINICA: IMMUNOCITOFLUORIME-TRIA IMMUNOLOGICAResp.: C. Castellano - R. Pica – In-contri: 1 - ASL ROMA 1, Aula SMO. Aperto a 22 Med e Bio – Crediti: 12,9

8 Aprile 2017IL BOTULINO IN MEDICINA ESTE-TICA: UN TRATTAMENTO VERSA-TILE ED IN CONTINUA EVOLU-ZIONEResp.: R. D'Emilio – Incontri: 1 –Studio Medico. Ap. a 15 Med – Cre-diti: 13,8

19 – 20 Aprile 2017STABILIZZAZIONE DEL BAMBINOCRITICO IN EMERGENZAResp.: N. Pirozzi - C. Cecchetti – D.Perrotta – Incontri: 2 – ASL ROMA1,Aula SMO. Aperto a 22 Medici – Cre-diti: 22

20 – 21 Aprile 2017LA GENETICA DEI DISTURBI DEL-LO SPETTRO AUTISTICOResp.: G. Sabbadini - M.S. Pergola –Incontri: 2 – Ist. CSS-Mendel.Aperto a 50 Medici, Biologi e Tec Lab.– Crediti: 21,1

MAGGIO

2 – 30 Maggio 2017IMMUNOLOGIA DELLE MALATTIESESSUALMENTE TRASMESSEResp.: A. Castiglione Humani – Incon-tri: 3 – ASL ROMA 1, Aula SMO. Aperto a 20 Med, Bio, Inf, Tec Lab. –Crediti: 24,9

3 – 5 Maggio 2017CORSO INTERDISCIPLINARE SUL-L'EQUILIBRIO ACIDO-BASE, IDRO-ELETTROLITICO E SCAMBI GAS-SOSI NEL PAZIENTE CRITICOResp.: C. Mollica – Incontri: 3 – ASLROMA 1. Aperto a 40 Medici – Cre-diti: 21,2

6 Maggio 2017CORSO BLSD IRC BASIC LIFESUPPORT DEFIBRILLATION ITA-LIAN RESUSCITATION COUNCILResp.: S. Curti – Incontri: 1 – ASL RO-MA 1. Aperto a 20 Partecipanti – Cre-diti: 13,5

8 – 6 Maggio 2017CHIRURGIA PIEZOELETTRICA: IN-DICAZIONI E LIMITI IN ODONTOIA-TRIAResp.: S. Corbi - G. Tarquini – Incontri:2 teorici e 2 pratici – Studio Odontoia-trico Dott. Tarquini. Aperto a 22 Medicie Odontoiatri – Crediti: 38,7

11 – 12 Maggio 2017SINDROMI RESPIRATORIE: UN AP-PROCCIO INTEGRATO E RISOLUTI-VO. XII CORSO SULLE MALATTIERESPIRATORIE.Resp.: L. Di Rienzo Businco – Incontri:2 – ASL ROMA 1, Museo dell'Arte Sa-nitaria. Aperto a 120 Medici – Crediti:11,6

13 – 27 Maggio 2017ADOLESCENZA E PSICOTERAPIAResp.: G. Lago – Incontri: 2 – IRPPI.

Aperto a 25 Medici e Psicologi – Cre-diti: 21

15 – 16 Maggio 2017ACCESSI VASCOLARI ECOGUIDA-TI: INDICAZIONI, TECNICHE, GE-STIONE, COMPLICANZEResp.: M. Bosco - F. Zecchini - A. Ca-stagna – Incontri: 2 – ASL ROMA 1,Aula SMO. Aperto a 20 Medici, Biolo-gi, Infermieri – Crediti: 20,3

17 Maggio – 21 Giugno 2017CORSO DI PSICOFARMACOLOGIACLINICA IIResp.: M. Raja – Incontri: 5 – ASL RO-MA 1, Aula SMO. Aperto a 22 Med ePsi– Crediti: 26,2

17 – 31 Maggio 2017TUMORE DELLA MAMMELLA: AT-TUALITÀ NELLA DIAGNOSI E NELTRATTAMENTOResp.: A. Caramanica – Incontri: 3–Pol. Mil. di Roma Celio. Aperto a 30Med, Inferm, Tec. Rad. e Psicologi –Crediti: 27

18 – 19 Maggio 2017LA NUOVA ISO 9001:2015 ED IL RI-SCHIO CLINICO. LA ISO 15189 E LA NORMA UNI ENISO/IEC 17025. CRUSCOTTI GESTIONALI, INDICA-TORI, CONTROLLI DI QUALITÀ IN-TERNI ED ESTERNI NEL LABORA-TORIO GENERALE DI BASE E DIGENETICAResp.: G. Sabbadini - M.S. Pergola –Incontri: 2 – Ist. CSS-Mendel.Aperto a 50 Medici, Biologi e Tec Lab.– Crediti: 21

18 Maggio – 23 Giugno 2017MEDICINA DEL LAVORO: ASPETTITECNICO-DOTTRINALI E GESTIO-NE DELLE CONTROVERSIEResp.: M. Farinacci – Incontri: 4 – ASLROMA 1, Aula SMO.Aperto a 22 Med, Psi, Tec della pre-venzione, Tec della radiologia, Avvo-cati – Crediti: 50

20 Maggio – 23 Giugno 2017CORSO TEORICO PRATICO DI IM-PLANTO-PROTESI SU PAZIENTEResp.: F. Paparo – Incontri:5 (1 teori-co + 4 pratici) – ASL ROMA 1 (teoria)e Sala Operatoria Clinica Salus (prati-ca). Aperto a 25 Medici e Odontoiatri –Crediti: 50

23 Maggio 2017IL LABORATORIO ANALISI E LASTANDARDIZZAZIONE DELLAFASE PREANALITICA: DAL PRE-LIEVO VENOSO ALLA VARIABI-

LITÀ BIOLOGICAResp.: G. Lavalle – Incontri: 1 – ASLROMA 1, Aula SMO. Aperto 22 Medicie Biologi – Crediti: 14,5

24 Maggio – 19 Giugno 2017BRONCOSCOPIA PER SPECIALI-STI DELLE MALATTIE DEL TORA-CE ED ANESTESISTIResp.: G. Galluccio – R. Dello Iacono– Incontri: 3 teorici e 3 pratici - AulaSMO e Ist. L. Spallanzani.Aperto 20 Medici – Crediti: 39,6

26 Maggio – 7 Luglio 2017GLI ESITI E LE COMPLICANZE DELLAMALATTIA PARADONTALE. LA GESTIO-NE DEI TESSUTI PER IL RECUPERODELLA FUNZIONE E DELL’ESTETICAResp.: M. Capitani – Incontri: 5 – Serv.Odont. ASL ROMA2 – Via Cartagine,85 - Roma. Aperto a 22 Med e Odo –Crediti: 35,5

29 – 30 Maggio 2017L'INFORMATICA PER LA CREAZIO-NE DI UNA BANCA DATI NELLAPRATICA CLINICA: ISTRUZIONIPER L'USOResp.: M. Di Girolamo - F. Clementelli– Incontri: 2 – ASL ROMA 1, AulaSMO. Aperto a 20 Partecipanti di tuttele professioni – Crediti: 10

GIUGNO

5 – 22 Giugno 2017TERAPIA CHIRURGICA DELLEATROFIE DEI MASCELLARI A SCO-PO IMPLANTARE: RATIONALE BIO-LOGICO E PRATICA CLINICAResp.: S. Corbi - G. Tarquini – Incontri:3 teorici e 3 pratici – Studio Odontoia-trico Dott. Tarquini. Aperto a 22 Medicie Odontoiatri – Crediti: 50

6 – 27 Giugno 2017PREVENZIONE E GESTIONE DELLOSTRESS LAVORO CORRELATO:STRUMENTI DI VALUTAZIONE PRELI-MINARE OGGETTIVA E SOGGETTIVAResp.: A. Papale - S. De Simoni – In-contri: 2 – ASL ROMA1 – Aula SMO.Aperto a 22 Partecipanti di tutte leprofessioni – Crediti: 22

7 Giugno – 5 Luglio 2017IL PARADIGMA NARRATIVO IN PSI-CHIATRIA E PSICOTERAPIAResp.: G. Martini – Incontri: 2 – ASLROMA 1 – Aula SMO. Aperto a 22Med e Psi – Crediti: 21

12 – 13 Giugno 2017ARGOMENTI DI MEDICINA TRA-SFUSIONALE

Resp.: R. Mancini – Incontri: 1 – AOS. Camillo-Forlanini. Aperto a 80 Med,Bio, Tec. Lab ed Inf.– Crediti: 20

13 – 20 Giugno 2017SINDROME DELLE APNEE NOT-TURNE. CORSO INTERATTIVOCON PRESENTAZIONE DI CASICLINICIResp.: F. Alegiani – Incontri: 2 – ASLROMA1, Aula SMO. Aperto a 20 Med,Bio, Inf. e Tecn. lab – Crediti: 13

19 Giugno 2017LA PATOLOGIA CLINICA NEI VER-SAMENTI CAVITARIResp.: G. Poti – Incontri: 1 – ASL RO-MA 1 - SMO. Aperto a 22 Med e Bio –Crediti: 11

22 - 23 Giugno 2017STRATEGIE DI ANALISI IN NGS. DA-GLI APPROCCI PER PANNELLI DI GE-NI AL SEQUENZIAMENTO DELL’ESO-MA. INTERPRETAZIONE DI VARIANTIE GESTIONE DEL RISULTATOResp.: G. Sabbadini - M.S. Pergola– Incontri: 2 – Ist. CSS-Mendel.Aperto a 50 Med, Bio e Tec Lab. –Crediti: 21

Giugno 2017CORSO DI AGGIORNAMENTO SUL-LA COAGULAZIONE DEL SANGUEResp.: S. Curcio – Incontri: 2 – AO S.Camillo-Forlanini. Aperto a 30 Medici,Bio, Tec lab, Tec perf e Inf – Crediti: 22

LUGLIO

4 Luglio 2017LOW GRADE CHRONIC INFLAM-MATION: CONOSCERLA PER PRE-VENIRLA (NUOVI PARADIGMI FAR-MACOLOGICI)Resp.: P. Mastromonaco – Incontri: 1– Sede Roma. Aperto a 80 Med, Bio,Tec. Lab ed Inf. – Crediti: 11 (ca)

4 Luglio 2017INTERVENTI DI FORMAZIONE DIGRUPPO PER PREVENIRE E GE-STIRE LO STRESS LAVORO COR-RELATO NELLE HELPING PRO-FESSION. LIVELLO AVANZATOResp.: A. Papale, S. De Simoni – In-contri: 1 – ASL ROMA 1 – Aula SMO.Aperto a 22 Partecipanti di tutte le pro-fessioni – Crediti: 11 (ca)


AGENDA DELLA SCUOLA

CONSIGLIO DIRETTIVO

l Presidente: Prof. U. Recinel Vice-Presidenti: Prof. D. Antonellis, Dott. M. Rajal Tesoriere: D.ssa M.A. Perrettil Consiglieri Elettivi: Prof. F. Alegiani, Dott. A. Andriani, Prof. D. Antonellis,

Dott. M. Di Dio, Dott. M. Di Girolamo, Prof. R. Massini,Prof. A. Morrone, Dott. C. Parascani,D.ssa M.A. Perretti, Dott. M. Raja, Prof. U. Recine, Prof. V. Scotto di Palumbo, Dott. L. Temperilli

l Consiglieri di Diritto: Prof. L. Gasbarrone, Dott. G. LavraDott. A. Tanese, Prof. G. Visco

l Presidente Emerito: Prof. B. Condorellil Segretario: D.ssa P. Collettal Revisori dei Conti: Dott. G. Nera, Dott. M. Avigo, Dott. S. Conti

BOLLETTINO DELLA SMOAutorizzazione Tribunale di Roma n.86/95 del 18/02/95

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B O L A NOSTRA SCUOLA AL PASSO DEI TEMPI ... · genza di diabete mellito (se chi soffre di OSAS è...

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