Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale

e di Alta Specializzazione

V. MONALDI - NAPOLI

Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto Magri

L’AUTOTRAPIANTO NELLE L’AUTOTRAPIANTO NELLE LESIONI DELLA LESIONI DELLA

CARTILAGINE DEGLI CARTILAGINE DEGLI SPORTIVISPORTIVI

Roberto MagriRoberto Magri

Gli anni che stiamo vivendo Gli anni che stiamo vivendo rappresentano un periodo di rappresentano un periodo di transizione tra il vecchio e il transizione tra il vecchio e il

nuovo…nuovo…

Innovazioni tecnologiche

Aspettative di vita aumentate

Il secolo che è iniziato apre Il secolo che è iniziato apre un periodo importante per un periodo importante per

l’umanitàl’umanità

Le conoscenze acquisite nel Le conoscenze acquisite nel campo genetico hanno campo genetico hanno permesso di intervenire permesso di intervenire

direttamente sugli organismi direttamente sugli organismi viventiviventi

Alla fine del secolo scorso è Alla fine del secolo scorso è stato avviato il Progetto stato avviato il Progetto

Genoma Umano che verrà Genoma Umano che verrà completato in questo secolocompletato in questo secolo

Il Progetto prevede tre fasi Il Progetto prevede tre fasi iniziali di attuazioneiniziali di attuazione

Un primo stadio ormai Un primo stadio ormai completato ha definito le completato ha definito le

mappe del genoma umano e mappe del genoma umano e la localizzazione dei genila localizzazione dei geni

Un secondo stadio non Un secondo stadio non ancora completato prevede ancora completato prevede di riconoscere i diversi genidi riconoscere i diversi geni

In un terzo stadio saranno In un terzo stadio saranno studiate le attività dei singoli studiate le attività dei singoli

geni geni

Queste ricerche sono Queste ricerche sono effettuate in numerosi effettuate in numerosi

laboratori del mondo e con laboratori del mondo e con impegno di molti studiosi impegno di molti studiosi

L’ultima fase è quella più L’ultima fase è quella più importante per la ricaduta importante per la ricaduta sulla nostra vita perché ci sulla nostra vita perché ci

farà capire il funzionamento farà capire il funzionamento dei singoli geni dei singoli geni

e cio è importante non solo e cio è importante non solo per la possibilità di curare le per la possibilità di curare le 5000 malattie genetiche oggi 5000 malattie genetiche oggi

conosciute ma anche per conosciute ma anche per migliorare la nostra salutemigliorare la nostra salute

Nei prossimi decenni Nei prossimi decenni dovremo sempre più abituarci dovremo sempre più abituarci

a usare questo linguaggioa usare questo linguaggio

Il nostro modo di approcciare Il nostro modo di approcciare le cose per molti aspetti della le cose per molti aspetti della

medicina certamente medicina certamente cambieràcambierà

Ho voluto farvi queste Ho voluto farvi queste premesse per introdurre premesse per introdurre

l’argomento della mia l’argomento della mia relazione relazione

Perché ciò di cui vi parlerò è Perché ciò di cui vi parlerò è un argomento che ha a che un argomento che ha a che fare con il Progetto Genoma fare con il Progetto Genoma

Umano e cioè con i Geni Umano e cioè con i Geni

Sentirete molto spesso parole Sentirete molto spesso parole come come Bioingegneria Ingegneria Bioingegneria Ingegneria genetica Ingegneria tessutalegenetica Ingegneria tessutale ma oggi non stiamo davvero ma oggi non stiamo davvero

iniziando a costruireiniziando a costruire il corpo umano? il corpo umano?

Tra i 10 interventi più frequenti in Tra i 10 interventi più frequenti in Ortopedia la meniscectomia figura al Ortopedia la meniscectomia figura al 1° posto, la toilette della cartilagine 1° posto, la toilette della cartilagine al 2°, la ricostruzione del LCA al 7°, al 2°, la ricostruzione del LCA al 7°,

la Protesi di ginocchio al 9°.la Protesi di ginocchio al 9°.Per tutti questi interventi però il Per tutti questi interventi però il

denominatore comune è ladenominatore comune è laCARTILAGINECARTILAGINE

(G. Puddu. Isokinetic, 2003)

Bendele e Hullman nel 1988 Bendele e Hullman nel 1988 effettuarono importanti studi sul effettuarono importanti studi sul

danno cartilagineo.danno cartilagineo. Da allora molte informazioni Da allora molte informazioni

sono state acquisite sulla sono state acquisite sulla costituzione della cartilagine costituzione della cartilagine

Lars Petersen nel 1995 pubblicò Lars Petersen nel 1995 pubblicò un lavoro nel quale dimostrava la un lavoro nel quale dimostrava la possibilità di coltivare cellule di possibilità di coltivare cellule di cartilagine umana (condrociti) cartilagine umana (condrociti)

Egli negli anni successivi dimostrò Egli negli anni successivi dimostrò la possibilità di trapiantare su un la possibilità di trapiantare su un difetto cartilagineo del ginocchio difetto cartilagineo del ginocchio

condrociti prelevati dal paziente e condrociti prelevati dal paziente e coltivati in vitro coltivati in vitro

Tecnica di LarsTecnica di Lars

In passato le lesioni cartilaginee sono state trattate con diverse tecniche:

•Débridement

•Lavaggi artroscopici

•Abrasione subcondrale

•Perforazioni subcondrali

•Innesti osteocondrali

QUESTI TRATTAMENTI HANNO SPESSO DISATTESO LE ASPETTATIVE E A VOLTE

HANNO DATO RISULTATI DISASTROSI

PENSIAMO PERTANTO CHE PENSIAMO PERTANTO CHE L’AUTOTRAPIANTO DI L’AUTOTRAPIANTO DI

CARTILAGINE PUR CARTILAGINE PUR ESSENDO UNA METODICA ESSENDO UNA METODICA

COMPLESSA POSSA COMPLESSA POSSA APRIRE UNA NUOVA APRIRE UNA NUOVA

STRADASTRADA

CHE DARA’ RISULTATI MIGLIORI CHE DARA’ RISULTATI MIGLIORI NON SOLO QUANDO SARANNO NON SOLO QUANDO SARANNO

RISOLTI ALCUNI PROBLEMI RISOLTI ALCUNI PROBLEMI TECNOLOGICI MA, SOPRATTUTTO, TECNOLOGICI MA, SOPRATTUTTO, SE SI ASSOCIANO METODOLOGIE SE SI ASSOCIANO METODOLOGIE

COMPLEMENTARICOMPLEMENTARI (farmacologiche, meccaniche, CEMP, (farmacologiche, meccaniche, CEMP,

etc.)etc.)

I problemi attuali non sono tanto I problemi attuali non sono tanto legati alla via di accesso legati alla via di accesso

(invasiva o non ) quanto alle (invasiva o non ) quanto alle possibilità di migliorare le possibilità di migliorare le

probabilità di un buon probabilità di un buon attecchimento e proliferazione attecchimento e proliferazione

delle cellule trapiantate delle cellule trapiantate

Il fine inoltre è quello di poter Il fine inoltre è quello di poter riparare ogni articolazione riparare ogni articolazione

del corpo umano del corpo umano

Queste riunioni hanno lo scopo Queste riunioni hanno lo scopo di ratificare evidenze medico-di ratificare evidenze medico-

chirurgiche e indurre ad andare chirurgiche e indurre ad andare avanti nella ricercaavanti nella ricerca

……a reperire fondi e investimenti a reperire fondi e investimenti a trovare consensia trovare consensi

Pensiamo che la metodica Pensiamo che la metodica vada perfezionata, ma che vada perfezionata, ma che soprattutto debba essere soprattutto debba essere

utilizzata non soltanto per il utilizzata non soltanto per il ginocchioginocchio

a) Cartilagine normalea) Cartilagine normaleb) Rammollimentob) Rammollimentoc) Fissurazionec) Fissurazioned) Erosioned) Erosionee) Esposizione osso subcondralee) Esposizione osso subcondrale

a b c d e

Una condropatia può assumere Una condropatia può assumere l’aspetto di una lesione del tutto l’aspetto di una lesione del tutto

superficiale ma può arrivare superficiale ma può arrivare anche alla scomparsa totale della anche alla scomparsa totale della

cartilagine con esposizione cartilagine con esposizione completa dell’osso subcondrale completa dell’osso subcondrale

(artrosi)(artrosi)

Classificazione di Outerbridge(1962)Classificazione di Outerbridge(1962)

1) Condromalacia 1) Condromalacia 2) Fibrillazione 2) Fibrillazione 3) Erosione 3) Erosione 4) Lesione osteocondrale 4) Lesione osteocondrale

Classificazione ICRSClassificazione ICRS

Grado 0: normale Grado 0: normale Grado 1: les. superficiale Grado 1: les. superficiale Grado 2: lesione < 50% Grado 2: lesione < 50% Grado 3: lesione > 50% Grado 3: lesione > 50% Grado 4: lesione osteocondrale Grado 4: lesione osteocondrale

IMAGINGIMAGING

• Esame radiografico• TAC• Ecografia• RNM

IMAGINGIMAGING

La RNM riveste un ruolo importante per la sua elevata

risoluzione di contrasto tessutale

Attendibilità della RNM Attendibilità della RNM

Les. 1° 30%Les. 2° 70%Les. 3° 90%

Può permettere il riconoscimento di un danno cartilagineo anche prima della visione artroscopica

Le ragioni della notevole sensibilità della Le ragioni della notevole sensibilità della RNM è dovuta al fatto che già nelle fasi RNM è dovuta al fatto che già nelle fasi iniziali della lesione si ha una perdita di iniziali della lesione si ha una perdita di

proteoglicani e degradazione del proteoglicani e degradazione del collagene con incremento idrico e collagene con incremento idrico e

alterata mobilità dei protoni dell’acqua alterata mobilità dei protoni dell’acqua apprezzabili nelle sequenze T2 pesate e apprezzabili nelle sequenze T2 pesate e

nelle immagini di diffusionenelle immagini di diffusione

Gli sport a rischio per una lesione della Gli sport a rischio per una lesione della cartilagine sono:cartilagine sono:

• Calcio• Rugby• Basket• Sci• Tennis

Il ginocchio e la caviglia sono le Il ginocchio e la caviglia sono le articolazioni più colpite in articolazioni più colpite in

assolutoassoluto

Il trauma è singolo diretto o indiretto (distorsione) ovvero

microtrumi ripetuti per overuse o per lassità non trattate che

generano zone di sovraccarico statico e dinamico

Dal 1999 utilizziamo unametodica diversa da quella che prevede condrociti coltivati liberi in soluzione.

La Fidia Advanced Biopolimers ha messo a punto una tecnica di Ingegneria tessutale che prevede la produzione di condrociti autologhi su una membrana(scaffold) costituita da derivatidell’acido ialuronico (Hyalograft C).

La membrana con i condrociti didimensioni variabili è applicata direttamente sulla zona erosa.

La tecnica prevede ovviamente La tecnica prevede ovviamente due interventi:due interventi:

1) In un primo tempo si effettua il 1) In un primo tempo si effettua il prelievo di cartilagine che viene prelievo di cartilagine che viene inviato presso il laboratorio per inviato presso il laboratorio per

la moltiplicazione cellularela moltiplicazione cellulare2) Dopo 25 giorni è possibile 2) Dopo 25 giorni è possibile

eseguire l’intervento di trapiantoeseguire l’intervento di trapianto

TECNICA CHIRURGICA ARTROSCOPICA

1. Attraverso una cannula si valuta l’estensione della lesione2. Attraverso il mappatore si introduce il filo guida per l’allineamento3. Con una fresa a bassa velocità si rimuovono i frammenti di cartilagine 4. Con il mappatore si ritaglia l’innesto uguale al difetto preparato5. Si posiziona aderendo sulla lesione il trapianto Hyalograft C6. Movimenti di flesso-estensione fanno valutare la stabilità dell’innesto

Sono in corso studi per Sono in corso studi per produrre cartilagine da produrre cartilagine da

cellule staminali prelevate cellule staminali prelevate dallo stesso paziente dallo stesso paziente

(midollo)(midollo)

Gli sviluppi delle conoscenze Gli sviluppi delle conoscenze genetiche e la possibilità di genetiche e la possibilità di fabbricare tessuti utili per i fabbricare tessuti utili per i

trapianti apre nuove frontiere trapianti apre nuove frontiere alla terapia delle malattie alla terapia delle malattie

degenerativedegenerative

La nostra casistica inizia nel La nostra casistica inizia nel 1999 allorchè ci trovammo di 1999 allorchè ci trovammo di

fronte a un caso di lesione fronte a un caso di lesione limitata condiloidea in un limitata condiloidea in un

soggetto giovane al quale non soggetto giovane al quale non volevamo impiantare una volevamo impiantare una protesi anche se parzialeprotesi anche se parziale

40 gg3 mesi

6 mesi

12 mesi 12 mesi

Da allora abbiamo trattato Da allora abbiamo trattato oltre 20 pazienti di età oltre 20 pazienti di età

compresa fra i 20 e i 60 anni, compresa fra i 20 e i 60 anni, affetti da lesioni osteocondrali affetti da lesioni osteocondrali localizzate al ginocchio, tibio-localizzate al ginocchio, tibio-

tarsica, rotulatarsica, rotula

Controllo a distanza

Dopo 12 mesi

Questi interventi sono ormai in costante aumento

SCORE soggettivo dello stato di salute

Peggior stato di salute immaginabile

Miglior stato di salute immaginabile

Lesione limitata (2cmq)+

Età giovanile (<60 anni) risultati OTTIMI

Lesione limitata (2cmq)+

Età maggiore di 60 annirisultati BUONI

Lesione estesa (>2cmq)+

Età giovanile (<60 anni)risultati MEDIOCRI

Lesione estesa (>2cmq)

Età maggiore di 60 anni+ risultati SCADENTI

C. P. maschio > 65 a.

A.G. donna > 65 a.

CONCLUSIONICONCLUSIONI Alla luce della nostra esperienza Alla luce della nostra esperienza

e di quanto descritto in e di quanto descritto in letteratura possiamo affermare letteratura possiamo affermare

che si tratta di una metodica che si tratta di una metodica molto selettiva.molto selettiva.

I risultati allo stato ottenibili I risultati allo stato ottenibili possono essere migliorati.possono essere migliorati.

L’autotrapianto di cartilagine L’autotrapianto di cartilagine trova indicazione nei pazienti trova indicazione nei pazienti giovani con lesioni limitate e giovani con lesioni limitate e

buone aspettative di vita.buone aspettative di vita.

A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLIAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

Unità Operativa Complessa di Ortopedia e TraumatologiaPrimario: Dott. R. Magri

  

 

Grazie