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ResponsabilitàNel caso di PDTA di area saranno indicate le Direzioni di tutte le Aziende coinvolte nel percorso

Qualifica Nome Firma

Direttore Generale IDA GROSSI Firmato in originale

Direttore Sanitario EMMA MARIA ZELASCHI Firmato in originale

Altri (ad es responsabile Qualità, Direttori di Dipartimento o di SC )

ANNA MESTO (Direttore Ufficio QARM)

LUCIANA LAZZARINOPATRIZIA BERGESE BOGLIOLOLOREDANA CORSELLO GRAZIELLA MONTERSINO (Ufficio Qualità)

Dirigente SITRA KATIA MOFFA

Coordinatore GIC aziendale GIOVANNI RONCAROLO

Referente Aziendale per la Rete Oncologica

LUCIANA LAZZARINOANNA MESTO

Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta

OSCAR BERTETTO

Data di approvazione

Ottobre 2016

Periodicità di revisione

Biennale

Data prossima revisione

Ottobre 2018

Modalità di diffusione interna

Ad es intranet aziendale, invio cartaceo, modalità di visualizzazione del PDTAIntranet aziendale AREA QUALITÀ E GESTIONE DEL RISCHIODOCUMENTI SISTEMA QUALITÀhttp://dcmail01.asl19.ad/Apps/QAS_GESDOC.nsf/web_EMESSO_pub?OpenForm&Seq=1

Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta

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Composizione GICIndicare con * le discipline che intervengono al GIC a chiamata, non in modo regolareGIC TUMORI CUTEASL AT - Ospedale Cardinal MassaiaCorso Dante 202 - 14100 AstiREFERENTEGiovanni Roncarolo - DIRETTORE S.O.C. DERMATOLOGIAgroncarolo@asl.at.it Tel. 0141/48 7675COMPONENTI

Strutture Componenti Referente e.mail Firma Firmato in originale

Dermatologia

Giovanni Roncarolo** g roncarolo@asl.at.it Gianluca Rossotto Gianluca Rossotto grossotto@asl.at.it

Dermatologia Infermiere

Sandra Lai CPSE Sandra Lai

SLai@asl.at.it

Lucia Reggio** LReggio@asl.at.it Maxillo-facciale* Ermanno Margaglia* EMargaglia@asl.at.it Anatomia patologica Elda Feyles Elda Feyles efeyles@asl.at.it

Daniele Ricci** dricci@asl.at.it Radioterapia Maria Tessa Maria Tessa mtessa@asl.at.it Radioterapia Infermiere *

Antonella Borza * aborza@asl.at.it

Oncologia Claudio Lanfranco Claudio Lanfranco clanfranco@asl.at.it Franco Testore** ftestore@asl.at.it

Oncologia Infermiere* Elena Buzzi* ebuzzi@asl.at.it

CAS Oncologo Simona Milanese Simona Milanese smilanese@asl.at.it CAS – Infermiere Elsa Vargiu evargiu@asl.at.it

Gavazza Mirella** MGavazza@asl.at.itCure palliative* Giuseppe Parello* Giuseppe Parello GParello@asl.at.it

Infermiere Cure palliative*

Elena Scarrone* EScarrone@asl.at.it

Psicologia* Ilaria Lombardi* Ilaria Lombardi ILombardi@asl.at.it

In tutti i GIC, per la gestione dei farmaci “innovativi” , i riferimenti sono:

Strutture Componenti Referente e.mail

Farmacia*

Anna Maria Toffano* Anna Maria Toffano

AToffano@asl.at.it

Michela Colombo ** MColombo@asl.at.it

Paola Graziano ** PGraziano@asl.at.it

* Discipline che intervengono al GIC a chiamata** Componenti supplenti

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GIC - regolamentoCoordinatore Giovanni RONCAROLO, Dermatologia,

0141/487674 0141/4876700141/487675

Segreteria ASL AT – OSPEDALE CARDINAL MASSAIA CAS – Centro Accoglienza Servizi – presso Dermatologia,piano 1° (0141/487674 - 0141/487670)

CAS – Centro Accoglienza Servizi – presso Oncologia,piano zero (Tel. 0141/486022 – 0141/486024 – 0141/486593)Sede e contatti della segreteria che provvede alle prenotazionidei pazienti

Sede dell’incontro ASL AT – OSPEDALE CARDINAL MASSAIA ONCOLOGIA, piano 0Luogo fisico in cui si svolge il GIC

Periodicità dell’incontro e orario La riunione GIC viene effettuata solo per casi di patologia chepresenti particolari difficoltà dal punto di vista diagnostico e/oterapeutico, per cui esistano diverse opzioni di gestione.

Modalità di refertazione Cartella informatizzata del software Ok-DH OncologiaVerbale, cartella clinica, cartella informatizzata (in questocaso precisare il nome del software)

Descrizione sintetica del funzionamento

La discussione dei casi clinici viene effettuata collegialmentedagli specialisti coinvolti su indicazione delDERMATOLOGO responsabile del GIC aziendale (oeventualmente su richiesta di convocazione di una riunioneGIC al Dermatologo responsabile del GIC aziendale da parte diqualunque altro medico componente del GIC che si trovi agestire un paziente affetto da melanoma in stadio III e IV).Avviene di solito in assenza del paziente, ma con tutta ladocumentazione clinica, radiografica e, se necessario,fotografica. Vengono discussi i casi di pazienti in stadio III eIV (dopo gli esami di stadiazione), laddove esistano diversepossibilità terapeutiche. Se vi è un’unica opzione terapeutica, ilmedico che ha in carico il paziente può procedereautonomamente alla gestione del paziente secondo quantoprevisto da linee guida e raccomandazioni, decidendo a nomedi tutto il gruppo. La comunicazione al paziente della decisione terapeuticaraggiunta durante la riunione GIC viene effettuata dal medicoche ha in carico il paziente.

Descrizione del percorsoassistenziale

Modalità di presa in carico della persona/famiglia nel passaggio dal CAS alGIC-

I referenti infermieristici individuati dalla Struttura fanno parte del GIC esono l’interfaccia del CAS centrale. Collaborano per la presa in cura del paziente garantendo la continuitàassistenziale.

I referenti clinici ed infermieristici segnalano al CAS CENTRALE, tramite

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registrazione su programma OK DH (registrazione amministrativa), ilnominativo dei pazienti, la diagnosi o la sospetta diagnosi, ladocumentazione clinica già disponibile.

Collaborano e vigilano affinché le visite di accoglienza clinica edinfermieristica, effettuate presso la struttura, siano conformi alle indicazionidella Rete oncologica.

In collaborazione con il CAS centrale, il referente infermieristico effettueràl’analisi della fragilità del paziente e del bisogno assistenziale.

Secondo quanto stabilito dai componenti del Gruppo di Studio NeoplasieCutanee della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, perquanto riguarda il melanoma, accedono al CAS ed eseguono la visita CAS,solo i pazienti con diagnosi istologicamente confermata di melanomacutaneo invasivo. Non vengono inviati al CAS né eseguono visita CAS ipazienti affetti da melanoma in situ non invasivo. Attualmente il Gruppo diStudio Neoplasie Cutanee ha deciso di non effettuare visite CAS in assenzadi una conferma istologica di melanoma invasivo e pertanto di non rilasciareesenzioni temporanee 048 prima della conferma istologica e quindidell’asportazione della stessa sospetta neoplasia cutanea. Al momento dellaconferma istologica di asportazione di melanoma cutaneo il pazienteeffettuerà visita CAS, riceverà una esenzione 048 definitiva e verràeventualmente avviato, se possibile, un percorso di rimborso ticket delleprestazioni effettuate precedentemente al fine di giungere alla diagnosi dineoplasia cutanea. Anche i pazienti affetti da melanoma in situ avrannodiritto all’esenzione definitiva 048, pur non effettuando accesso al CAS néeffettuando visita CAS.

La visita (codice 89.05), anche se effettuata presso la struttura, risponde airequisiti: di accoglienza clinica (prescrizione esami di diagnosi e stadiazione); di accoglienza infermieristica (valutazione della fragilità sociale,

psicologica, geriatrica e dei problemi assistenziali); di accoglienza amministrativa (prenotazione degli esami, rapporti con altri CAS quando necessario,rilascio esenzione 048).

I referenti garantiscono l’inserimento di tutti i pazienti oncologici nelpercorso CAS per la corretta presa in cura con particolare attenzione allasemplificazione del percorso diagnostico e terapeutico.

Partecipano al GIC segnalando le fragilità del paziente e familiari riscontratedurante la valutazione infermieristica.Modalità con cui avviene il monitoraggio in tutto il percorso delle problematiche assistenziali (psicosociali- presenza di fragilità– presenza/necessità CVC – problematiche specifiche) I referenti CAS, identificati in ogni struttura che accoglie pazienti conpatologia oncologica, costituiscono la RETE dei Referenti. La valutazione delle problematiche assistenziali viene effettuata al momentodell’accesso alla Struttura di cura (Ambulatorio/Reparto,Tramite durante iltrattamento.Al termine dei cicli di chemioterapia, i Referenti dell’Oncologia inseritinei GIC specifici (o il Coordinatore dell’Oncologia), effettuano lavalutazione infermieristica di dimissione.Tutte le problematiche assistenziali emerse, vengono riportate su sistemainformatico OK DH e segnalate al CAS CENTRALE attivando le modalitàdi risoluzione . SE IL PAZIENTE È SOTTOPOSTO A RADIOTERAPIA,all’accoglienza in Radioterapia, l’infermiere referente CAS effettua lavalutazione delle problematiche assistenziali confrontandola con le eventuali

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valutazioni precedenti.Tutte le problematiche assistenziali emerse, vengono riportate su sistema informatico OK DH e segnalate al CAS CENTRALE attivando le modalità di risoluzione . La presa in carico del paziente viene mantenuta costantemente, anche se condiversa intensità dell’impegno organizzativo a seconda della situazioneclinica, senza un termine previsto, salvo in caso di: Guarigione del paziente dichiarata dai sanitari che ne sono responsabili,

e che stabiliscono la conclusione della necessità di ulteriori accertamentie controlli clinici oncologici.

Decesso del paziente Trasferimento del paziente al di fuori del territorio della Rete

Oncologica Rifiuto volontario, esplicitato dal paziente, di mantenere le modalità di

presa in carico che gli sono state offerte. Modalità con cui si mantengono i contatti tra infermiere GIC e le diverseequipe assistenziali coinvolte.Ogni èquipe assistenziale coinvolta nel PDTA, ha un referenteinfermieristico inserito nel GIC che garantisce il passaggio di comunicazionitra le varie équipe e all’interno della propria équipe assistenziale.

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Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibiliSpecifico per patologia

Descrizione del bacino di utenzaProvincia di Asti.

Numero di abitanti del bacino di utenza COMUNE DI ASTI: 76 673 abitanti PROVINCIA DI ASTI: 218 933(Dati 2015)

Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza AstiASL AT – OSPEDALE CARDINAL MASSAIAC. Dante 202

Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza(GIC di riferimento)

GIC Asti

Neoplasie di pertinenza del GIC

MELANOMA

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Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione 2015. Per le

procedure di I livello già presenti nel PDTA CAS (laboratorio, radiologia ecc) non ripetere l’inserimento. Indicaresolo le procedure considerate essenziali e le modalità di accesso. Nella colonna “condizione” è possibile ma nonnecessario specificare lo stadio o le caratteristiche del paziente in cui la procedura viene richiesta. Nella colonna“modalità di accesso” vanno indicate la sede in cui si effettua la procedura e le modalità di prenotazione(telefonica, richiesta cartacea, ecc.). Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella perpatologia.

Segnalare con A (assistenziale) nelle diverse descrizioni sintetiche, eventuali specificità assistenziali (per es presenza enterostomista, dietista, logopedista, ecc…)

Condizione Procedure Modalità di accessoTempi

previsti diaccesso

LESIONI SOSPETTE

PER NEOPLASIA CUTANEA

Visita dermatologica(esame clinico ed esamedermatoscopicomanuale)Il dermatologo visita ilpaziente in condizioni dibuona illuminazione econ l’ausilio deldermatoscopio manuale aluce polarizzata o nonpolarizzata.

Eventualedermatoscopia digitalecon videodermatoscopioMolemax®

Il paziente può essere inviato presso la S.O.C.Dermatologia del Presidio Ospedalierodell’ASL-AT di Asti dal MMG o dai MediciDermatologi ambulatoriali del territoriodell’ASL-AT o da altri Specialisti Ospedalierio Territoriali dell’ASL-AT. I suddetti operatori sanitari definiscono illivello di urgenza e, nel caso di sospettaneoplasia (melanoma), possono inviare ilpaziente in CLASSE I/U (visita entro 48 orelavorative) o CLASSE II (visita entro 15giorni) mediante impegnativadematerializzata interna o valida su tutto ilterritorio nazionale.Il sospetto di melanoma può essere postoanche come riscontro occasionale, in unavisita dermatologica effettuata per qualsiasialtro motivo e prenotata dal paziente al CUP opresso le farmacie dell’ASL-AT o effettuatamediante “tempo 0” presso la S.O.C.Dermatologia.**************************Sede visita SOC DermatologiaOspedale Cardinal Massaia Corso Dante 202, 1° piano -Orario di visita dermatologica “Tempo Zero”: dal lunedì al venerdì accesso a tempo “zero” dalle 8:30 alleore 13:00-Orario Visita dermatologica (pazienti prenotati): mercoledì e giovedì ore 13:30 – 14:30-Accettazione pazienti Tempo zero fino alle ore 10:30

Telefono 0141/ 48 7674 – 0141/ 48 7670

Secondo laclasse di

priorità diaccesso alla

visitadermatologica

riportatasull’impegnati

vamutualistica o

accessodiretto tramite“Tempo zero”

Si effettuano visite anche presso l’Ospedale VallebelboNizza Monferrato e la Casa della Salute Canelli - via Solferino n. 124

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Condizione Procedure Modalità di accessoTempi

previsti diaccesso

1-LESIONI

CUTANEE

VALUTATE COME

BENIGNE

DURANTE LA

VISITA

DERMATOLOGIC

A

Il Medico Dermatologodimette il paziente conindicazione aCONTROLLODERMATOLOGICOgenerale con periodicità sullabase dei fattori di rischioindividuali (familiarità perneoplasia cutanea, fototipo,numero di nevi, aspettoclinico e dermatoscopicodelle lesioni cutanee delpaziente, anamnesi dipregresse esposizioni solari -scottature, pregressaesposizione a cancerogenicutanei noti e in particolareraggi UV, età del paziente,immunodepressionefarmacologica o legata apatologie).

Prenotazione della prestazioneritenuta opportuna (controllo

clinico / monitoraggio mediantedermatoscoopia in

epiluminescenza digitale)mediante impegnativa del

MMG o auto impegnativa dematerializzata interna

Secondo itempi ritenutiopportuni daldermatologicoin base a fattori

di rischioindividuali del

paziente

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ProcedureModalità di

accesso

Tempiprevisti di

accesso

2-LESIONI

RITENUTE DI

DUBBIA

INTERPRETAZIONE

DURANTE LA

VISITA

DERMATOLOGICA

Nel caso di non forte sospetto dimalignità della lesione,

il Dermatologo PROGRAMMAil MONITORAGGIO della/elesione/i mediante dermatoscopiadigitale con dermatoscopio(osservazione dermatoscopicamediante epiluminescenzadigitale) sulla base della tipologiadelle lesioni evidenziate (lesionenodulare vs. piana; caratteristichedermatoscopiche e cliniche,lesione atipica unica vs. presenzadi numerose altre lesioni conanalogo aspetto clinico odermatoscopico atipico; entità delsospetto clinico di malignità).

Prenotazione dellaprestazione didermatoscopia

digitale medianteautoimpegnativadematerializzata

interna oimpegnativa del

MMG

Secondo i tempiritenuti

opportunidal

dermatologico in basea fattori di

rischioindividualidel paziente

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Descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione 2015. Indicare solo le

procedure considerate essenziali e le modalità di accesso. Non è richiesto di specificare i dettagli dei trattamenti (ad es tipo di chirurgia, schedula di radioterapia o schema di chemioterapia). Nella colonna “condizione” è possibile ma non necessario specificare lo stadio o le caratteristiche del paziente in cui la procedura viene richiesta. Nella colonna “modalità di accesso” vanno indicate la sede in cui si effettua la procedura e le modalità di prenotazione (telefonica, richiesta cartacea, ecc.). Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia.

Condizione Procedure Modalità di accessoTempi

previsti diaccesso

3-LESIONI

RITENUTE

SICURAMENTE

MALIGNE

DURANTE LA

VISITA

DERMATOLOGICA

Il Medico Dermatologo programmal’exeresi della/e lesione/i

Prenotazionedell’intervento

chirurgico medianteimpegnativa de

materializzata pressoSegreteria SOCDermatologia o

programmazione diDay Surgery pressoSOC Dermatologia

Entro 15giorni

EXERESI

DELLA/ELESIONE/I

ESECUZIONE DI BIOPSIAESCISSIONALE (exeresi) conmargine perilesionale di 1-2 mmestesa in profondità fino al tessutosottocutaneo per consentire unacorretta diagnosi istopatologica delreperto operatorio.

Risulta particolarmente importante che l’asportazione del melanoma primitivo venga sempre eseguita con un margine minimodi tessuto sano per poter permettere successivamente l’esecuzione dell’eventuale biopsia del linfonodo sentinella nel casofosse indicato. Infatti, un’asportazione ampia o l’uso incongruo del bisturi elettrico può compromettere seriamentel’affidabilità della metodica della biopsia del linfonodo sentinella, alterando l’anatomia delle vie linfatiche. In genere se visono i criteri d’inclusione, il linfonodo sentinella andrebbe sempre eseguito. L’esecuzione di una biopsia incisionale non è consigliata, escluso per melanomi di ampie dimensioni o per lesioni sospettelocalizzate in sede critica (es lesioni melanocitarie ungueali, lesioni localizzate al volto, lesioni localizzate in sede perinatale ogenitale o delle mucose orali)

DIAGNOSI

ISTOPATOLOGICA

I campioni di cute con la lesione devonopervenire in formalina tamponata al 10%,in contenitori adeguati alle dimensioni delreperto bioptico, entro 48 ore dal prelievo.In alternativa possono giungere incontenitore “sottovuoto” entro 24 ore,avendoli conservati in frigo a -4C° o “afresco” entro 30' dal prelievo.Il campione bioptico deve essereidentificato con etichetta sulla quale sono

Richiesta con impegnativade materializzata

interna o conimpegnativa

regionale del MMG(pazienti

ambulatoriali)

Richiesta interna per

Entro 30giorni

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indicati i dati anagrafici del paziente, lasede del prelievo e la data dell'interventochirurgico(A).Il campione bioptico deve essere corredatodi richiesta sulla quale sono riportati i datianagrafici, la data dell'intervento, la sededel prelievo, il sospetto clinico edeventuali altri dati utili ai fini del refertodiagnostico istologico(A).Il reperto viene descrittomacroscopicamente dall'anatomopatologodefinendo:

dimensioni del campione bioptico dimensioni della lesione colore forma bordi

La lesione viene tutta inclusa.Durante la lettura dei preparati istologici ilpatologo valuta la necessità di indaginiimmunoistochimiche ancillari.Il referto istologico prevede la descrizione didati fondamentali:

fase di crescita radiale fase di crescita verticale spessore sec. Breslow espresso in mm livello di Clark n° mitosi/mm2

pigmento melanico necrosi invasione vascolare invasione perineurale ulcerazione segni di regressione infiltrato linfocitario nodi satelliti nevo melanocitico associato margini di exeresi

La diagnosi riporta la malattia, l'eventualesottotipo, il livello di Clark, lo spessore sec.Breslow e la stadiazione patologica TNM(AJCC 7th edizione).Nel referto è presente la codifica NAP.Il referto viene firmato elettronicamente edinviato in forma cartacea al repartorichiedente.Se la richiesta è stata formulataelettronicamente, il referto è disponibileon-line appena è stato firmato

pazienti trattati regime diDay Surgery

Invio a SOC AnatomiaPatologica

Risposta entro 30 giorni

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digitalmente.

CONSEGNA ESAMEISTOLOGICO

POSITIVOPER

MELANOMAINVASIVO

(VISITA CAS)

VISITA CLINICA CON MODALITA’CAS E VALUTAZIONEINFERMIERISTICA REGISTRAZIONE VISITA CAS COD89.05

Il referto istopatologico positivo permelanoma viene consegnato al pazientedal Medico Dermatologo della SOCDermatologia dell’ASL-AT che spiega conchiarezza la diagnosi e l’iter terapeuticosuccessivo.

L’infermiere attiva la procedura econsegna al paziente il modulo perottenere l’esenzione ticket definitiva (conil codice di esenzione 048) (A)., compilatadal Medico Dermatologo e che il pazienteconsegnerà al CAS CENTRALE oall’apposito Ufficio Esenzioni Ticket dellapropria ASL di Residenza.

L’infermiere della S.O.C. Dermatologiainvia il paziente al CAS CENTRALE perla registrazione e per l’eventualeprocedura di rimborso ticket della visita edegli esami effettuati in precedenza pergiungere alla diagnosi definitiva (nel casonon fosse stata preventivamente attivataun’esenzione temporanea nel sospetto dineoplasia cutanea) (A)..

A seguito di conferma diagnosticaistopatologica, si procede, in base allostadio, ad indirizzare il paziente verso 2percorsi prestabiliti:

CONSEGNA REFERTOISTOLOGICO

SOC DERMATOLOGIA

GIORNO : OGNI VENERDI’DALLE ORE 13:00 – ALLE

ORE 14:00

PERCORSO PERMELANOMISTADIO IA

Programmazione ed esecuzione, presso laS.O.C. Dermatologia dell’ASL-AT, entro45 giorni dalla prima asportazione1, diAMPIA EXERESI DIRADICALIZZAZIONE conasportazione di tutto il tessutosottocutaneo fino alla fascia muscolare(che non viene asportata, salvo casi di

PRENOTAZIONEINTERVENTO

AMPIA EXERESI DIRADICALIZZAZIO

NEMediante impegnativa dematerializzata interna oprenotazione presso Day

Entro 45giornidall’exeresidel melanomaprimitivo

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infiltrazione della stessa: in questo casopotrebbe essere necessario inviare ilpaziente presso Strutture di II livello giàprecedentemente indicate) secondo imargini di resezione previsti dalle lineeguida internazionali e dalleRaccomandazioni del Gruppo di Studiodelle Neoplasie Cutanee della ReteOncologica del Piemonte e della Valled’Aosta

0,5 cm su ambo i margini permelanoma” in situ”; non è richiestauna radicalizzazione se l’exeresibioptica iniziale è stata condotta adalmeno 3-5 mm ed in profonditàcomprendente il tessutosottocutaneo fino alla fasciamuscolare (non asportata).

1 cm su ambo i margini permelanoma di spessore nonsuperiore a 2 mm.

2 cm su ambo i margini per ilmelanoma di spessore uguale osuperiore 2 mm.

Surgery SOC DermatologiaEntro 45 giorni dall’exeresi

del melanoma primitivo.

SOC DERMATOLOGIA

• Programmazione VISITA DI CONTROLLO

(secondo lo schema previsto dalleRaccomandazioni del Gruppo di Studio

delle Neoplasie Cutanee della ReteOncologica del Piemonte e della Valle

d’Aosta) ed invio al CAS CENTRALEper programmazione esami di stadiazionebasale (A) previsti dalle Raccomandazioni

del Gruppo di Studio delle NeoplasieCutanee della Rete Oncologica del

Piemonte e della Valle d’Aosta (allegato6) (per pazienti in stadio IA può essere

indicata ETG linfonodi locoregionali comestadiazione basale).

VISITA DI CONTROLLO

SOC DERMATOLOGIA

PROGRAMMAZIONE ESAMI DI STADIAZIONE BASALE

SOC ONCOLOGIA

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Azienda ASL AT PDTA GIC TUMORI CUTE: MELANOMA PA 2321 PERCORSO PER

MELANOMISTADIO DIVERSO

DA IA

Il paziente viene inviato al CASCENTRALE per la programmazionedegli esami di stadiazione basale (daeffettuarsi presso ASL-AT o presso altreASL sulla base delle disponibilità delleapparecchiature) previsti dalleRaccomandazioni del Gruppo di Studiodelle Neoplasie Cutanee della ReteOncologica del Piemonte e della Valled’Aosta (allegato 6).

Il paziente viene quindi riclassificatoin STADIO IB – IIA – IIB – IIC – III -IV (sulla base dell’esame istologico delmelanoma primitivo e degli esami distaging eseguiti) e viene quindi INVIATOpresso CENTRO DI REGIONALE DI IILIVELLO per le terapie del caso sullabase delle linee guida nazionali einternazionali per la gestione delmelanoma cutaneo

-TERAPIA CHIRURGICA(radicalizzazione del melanomaprimitivo e esecuzione della biopsia dellinfondo sentinella se indicato) -TERAPIA MEDICA (immunoterapia adiuvante,chemioterapia - CT, target therapy oimmunoterapia - immune checkpointinhibitors) -RADIOTERAPIA (RT) sulla base delle linee guida nazionali einternazionali per la gestione delmelanoma cutaneo.

CAS CENTRALEProgrammazione degli esami di stadiazione basale

Al paziente viene garantita,tramite il CAS, lapossibilità di scelta delCentro Regionale di IIlivello, la prenotazione el’organizzazionedell’intervento terapeuticopresso tale Centro.

(S.C. DermatologiaUniversitaria - OspedaleSan Lazzaro - Città dellaSalute e della Scienza diTorino - Prof.ssa M.T.Fierro

oppureServizio di DermatologiaOncologica I.R.C.C.Candiolo - Dott. A.Zaccagna)

SOC Radioterapia piano -1;pren. diretta da parte del CAS

Entro 45 giornida exeresi melanoma primitivo

Visita RT entro8 giorni dalla richiesta; iniziosedute a 35 gg dalla richiesta

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Azienda ASL AT PDTA GIC TUMORI CUTE: MELANOMA PA 2321

Se il paziente lo desidera, i successivicontrolli clinici di FOLLOW-UP possonoessere riprogrammati presso la S.O.C.Dermatologia (da parte dei colleghi deiCentri di Riferimento di II livello), doveverranno effettuati controlli clinici estrumentali sulla base delleRaccomandazioni del Gruppo di Studiodelle Neoplasie Cutanee della ReteOncologica del Piemonte e della Valled’Aosta a seconda dello stadio clinico delpaziente (allegato 5). Si precisa che ipazienti in stadio III e IV potranno essereseguiti nel follow-up dalla S.O.C.Dermatologia, in collaborazione con icolleghi della S.O.C. Oncologia, solo dopoavere effettuato (se accettate dal paziente)le appropriate terapie chirurgiche emediche indicate dai colleghi dei Centri diRiferimento di II livello presso gli stessiCentri di Riferimento e solo in caso iColleghi dei Centri di Riferimento di IIlivello non ritengano che il paziente siaeleggibile ad ulteriori trattamenti medici ochirurgici.

In ogni caso, se vi sono indicazioni aterapie radioterapiche (RT) o mediche(CT) che possano essere effettuate pressol’ASL-AT (presso la S.O.C. Radioterapiae la S.O.C. Oncologia), queste potrannoessere effettuate, se possibile, presso leStrutture su richiesta del paziente e previoaccordo tra le Strutture di II livello ed iServizi dell’ASL-AT appropriati.

FOLLOW-UP SOC DERMATOLOGIA e SOC ONCOLOGIA o presso CENTRO REGIONALE DI II LIVELLO

PRENOTAZIONE TRAMITE CAS

SOC ONCOLOGIA

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Azienda ASL AT PDTA GIC TUMORI CUTE: MELANOMA PA 2321

Condizione Procedure Modalità di accessoTempi

previsti diaccesso

LESIONI SOSPETTE PER MELANOMA DI AMPIE DIMENSIONI

E/O LOCALIZZATE IN

SEDE CRITICA DI DIFFICILE ACCESSO CHIRURGICO: PERI-ORIFIZIALI

DEL VOLTO, PERI-ANALE, GENITALE, PERI-UNGUEALE

Invio del paziente presso unCentro Regionale di II livelloper la terapia chirurgica di talilesioni, valutando la necessità /utilità, in caso di sospettomelanoma di ampie dimensioni,di eseguire preventivamenteun’eventuale biopsia incisionaleper conferma diagnostica, chepuò essere effettuata presso laS.O.C. Dermatologia dell’ASL-AT.

Al paziente vienegarantita la possibilità discelta del CentroRegionale di II livello, laprenotazione el’organizzazionedell’intervento pressotale Centro tramitel’invio al CAS delpaziente stesso

(S.C. DermatologiaUniversitaria - OspedaleSan Lazzaro - Città dellaSalute e della Scienza diTorino - Prof.ssa M.T.Fierro

oppureServizio di DermatologiaOncologica I.R.C.C.Candiolo - Dott. A.Zaccagna)

Entro 15giorni

FOLLOW-UP

Se il paziente lo desidera, ifollow-up per il monitoraggiosuccessivo all’asportazione diun melanoma potranno essereprogrammati presso la SOCDermatologia ASL-AT, se ilpaziente rientra nei criteri diinclusione del PDTA Melanomadell’ASL-AT.

Impegnativa mutualisticadel MMG

Secondo il protocollo di follow – up approvato da Gruppo di Studio Neoplasie cutanee della Rete Oncolgica del Piemonte e della Valle d’Aosta

TRATTAMENTI PALLIATIVI PER MELANOMI AVANZATI IN PAZIENTI INOPERABILI O PER METASTASI SINTOMATICHE

RADIOTERAPIAPALLIATIVAIPOFRAZIONATA

SOC RADIOTERAPIApiano -1; pren. da parte del

CAS

Visita RT a 7giorni darichiesta; iniziosedute entro 20gg da richiesta

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BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA

Condizione Procedure Modalità di accessoTempi

previsti diaccesso

Criteri diinclusione

perl’esecuzionedella biopsiadel linfonodo

sentinella1

La biopsia del linfonodo sentinella (BLS) è eseguita, in contemporanea con l’intervento di radicalizzazione del melanoma primitivo, secondo le Linee guida Nazionali e Internazionali pressoi Centri di Riferimento di II livello

I pazienti candidatiall’esecuzione della biopsia dellinfonodo sentinella sono inviatipresso i Centri di Riferimento,previa prenotazione da parte delCAS dell’ASL-AT che prende incarico il paziente. S.C. Dermatologia Universitaria -

Ospedale San Lazzaro - Città dellaSalute e della Scienza di Torino -Prof.ssa M.T. Fierro

Servizio di DermatologiaOncologica I.R.C.C. Candiolo -Dott. A. Zaccagna

Linfonodosentinella

NEGATIVO

Il paziente con linfonodo sentinellaNEGATIVO rientra nellaprogrammazione dei FOLLOW-UPpresso la S.O.C. Dermatologiadell’ASL-AT e i controlli clinici estrumentali seguiranno leRaccomandazioni del Gruppo diStudio delle Neoplasie Cutanee dellaRete Oncologica del Piemonte e dellaValle d’Aosta (allegato 5).

FOLLOW-UP SOC DERMATOLOGIA

1Criteri di inclusione per l’esecuzione della biopsia del linfonodo sentinellaa) Diagnosi istopatologica di melanoma.b) Tumore primitivo con spessore secondo Breslow ≥ 1 mm.c) Melanomi con spessore secondo Breslow compreso tra 0,76 mm e 0,99 mm in soggetti giovani e/o in buone condizioni generali (da discutere con il paziente), sulla base di ulteriori fattori di rischio prognostico: mitosi, ulcerazione e invasione linfovascolare.

Per melanomi con spessore secondo Breslow ≤ 0,75 mm non viene suggerita di solito la biopsia del linfonodo sentinella.

La regressione istopatologica della lesione non è un criterio sufficiente, da solo, per proporre la biopsia del linfonodo sentinella per melanoni di spessore compreso tra 0,76 mm e 0,99 mm in quanto criterio di difficile definizione istopatologia e la cui importanza prognostica è discussa.

Criteri di esclusione per l’esecuzione della biopsia del linfonodo sentinellaa) Presenza di metastasi in transit, linfonodali o a distanza.b) Riparazione dell’allargamento con lembi di rotazione.c) Escissione del tumore primitivo con margine > di 1 cm.d) Importanti co-morbilità associate - controindicazioni motivate da parte dei Colleghi dei Centri di Riferimento diII livello.e) Anamnesi di altra neoplasia negli ultimi 5 anni (N.B: il carcinoma basocellulare e il carcinoma spinocellulare a bassa aggressività non sono criteri di esclusione.

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Azienda ASL AT PDTA GIC TUMORI CUTE: MELANOMA PA 2321

Linfonodosentinella

POSITIVO

Il paziente con linfonodo sentinellaPOSITIVO seguirà il percorsodiagnostico e terapeutico presso iCentri di Riferimento di II livello danoi individuati, sulla base delle LineeGuida Internazionali e Nazionali per lagestione e il trattamento del melanomacutaneo.

CONSULENZA GENETICA

Condizione Procedure Modalità di accessoTempi previsti di accesso

FAMILIARITÀ PERMELANOMAMELANOMIMULTIPLI

CONSULENZA GENETICALa consulenza genetica è

richiesta sulla base delleRaccomandazioni del Gruppodi Studio delle NeoplasieCutanee della ReteOncologica del Piemonte edella Valle d’Aosta (PDTAallegato 7 ).

PRENOTAZIONETRAMITE CAS

SOC ONCOLOGIA Entro 3 mesi

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Follow up Le procedure indicate e la loro periodicità devono essere quelle delle linee guida AIOM versione 2015.E’ necessario inserire non soltanto le procedure finalizzate alla diagnosi di ripresa di malattia ma anche gli interventi

utili alla riabilitazione, al controllo delle tossicità tardive e all’educazione alla salute. Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia.

VEDI ASL AT (PA 2321) PDTA PAZIENTE CON NEOPLASIA CUTANEA MELANOMA – ALLEGATO 6 - Stadiazione Basale e Follow-up Melanoma (secondo AJCC 7th Edition: 2009)(secondo le Raccomandazioni del Gruppo di Studio Neoplasie Cutanee della Rete Oncologica del Piemonte e dellaValle d’Aosta)

Procedura Periodicità Dove viene svoltaAd es. Esame clinico Ogni quanto tempo e per quanto

tempoAd es oncologia fino al 5° annopoi MMG

LESIONI VALUTATE COME

BENIGNEIn base a quanto stabilito dal

DermatologoDERMATOLOGIA

LESIONI DI DUBBIA INTERPRETAZIONE

In base a quanto stabilito dal Dermatologo

DERMATOLOGIA

MELANOMI STADIO IA Secondo Allegato 6:

ASL AT (PA 2321) DERMATOLOGIA

MELANOMI STADIO DIVERSO DA IA

idem DERMATOLOGIA (solo) oppure DERMATOLOGIA e ONCOLOGIA o presso CENTRO REGIONALE DI II LIVELLO

MELANOMA DI AMPIE DIMENSIONI

idem DERMATOLOGIA (solo) oppure DERMATOLOGIA e ONCOLOGIA o presso CENTRO REGIONALE DI II LIVELLO

MELANOMA CON LINFONODO SENTINELLA NEGATIVO

Idem DERMATOLOGIA

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Altre procedure correlate al follow up

Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate SI/NO (relazione non strutturata )

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico SI/NO (non strutturata )

Consegna della programmazione del follow upSI/NO (prenotazione periodica)

Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico

SI/NO (specificare le modalità)

Il CAS, ricevuta la richiesta (da MMG o dal Paziente), attiva i contatti con gli specialisti(A).ASL AT – OSPEDALE CARDINALMASSAIA CAS – Centro Accoglienza Servizi – Tel. 0141 48 6022 – 0141 48 6024

In alternativa il paziente può rivolgersi direttamente all’oncologia o al reparto in cui è stato maggiormente seguito, per richiedere una visita specialistica.

Si allega il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale dell’ ASL AT (PA 2321)

Sistema di Gestione per la Qualità PA 2321

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PDTAPAZIENTE CON NEOPLASIA CUTANEA

MELANOMA

Rev. Data Descrizione delle Modifiche Redazione Approvazione Emissione00 22/02/2016 Stesura bozza

“Percorso del paziente conMELANOMA”

SOCDERMATOLOGIA

G. ROSSOTTO

Direttore SOCDERMATOLOGIA

G. RONCAROLO

1.1 Ottobre 2016 Emissione SOCDERMATOLOGIA

G. ROSSOTTO

Direttore SanitarioPP.OO.RR

R. GERBI

Ufficio Qualità

L. LAZZARINO

Direttore Sanitario ASL ATE. ZELASCHI

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