Associazione Nazionale Medici d’Azienda e · PDF fileAnselmo Farabi - Via dei...

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Numero Speciale

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NOTIZIARIO A.N.M.A.N° 4/2003

Associazione Nazionale Medicid’Azienda e CompetentiSede e redazione MilanoVia San Maurilio, n° 4

tel. 02/86453978 - fax 02/72002182e-mail: [email protected]

Autorizzazione Tribunale di Milano n. 96 del 30 marzo 1995

DIRETTORE RESPONSABILE:Daniele Luè

DIRETTORE:Giuseppe Briatico-Vangosa

Comitato di Redazione:Gino Barral - Danilo Bontadi (coordinatore)Umberto Candura - Piero PatanèQuintino Bardoscia - Azelio De SantaDaniele di TarantoRealizzazione grafica:CUSL Nuova Vita ScrlTipografia:Nuova Jolly - 35030 Rubano (PD)

Presidente: Giuseppe Briatico-VangosaVice Presidente: Tommaso RemondelliSegretario: Guglielmo d’AllioConsiglieri: Roberto Arcaleni, Quintino Bar-doscia, Gino Barral, Danilo Bontadi, GilbertoBoschiroli, Umberto Candura, Armando Fio-rillo, Francesco Gazzerro, Nicolò Iavicoli, Au-gusto Lombardi, Enrico Proto, Nino Santerni

QUOTA ASSOCIATIVA ANNUALE E 80,00(DA VERSARE CON C.C.P. N. 11199205)

SEZIONI TERRITORIALI:ABRUZZO: Segr. Rita Vecchiola - Via Matteo daLeonessa, 14 - 67100 L’Aquila tel. 0862 26951CAMPANIA: Segr. Francesco Gazzerro - Via Stazio,13 - 80123 Napoli - tel. 081 7146183 fax 0817142025EMILIA ROMAGNA: Segr. Gabriele Gherardi - ViaG. Dagnini, 28 - Bologna tel. 051 6230896 e-mail:[email protected]: Segr. Salvatore Taliercio - Via Manfredi Azzarita, 184 - Roma tel. 06 33261809 - 0636868910 e-mail: [email protected]: Segr. Marco Saettone - Via A. Aonzo, 11/1- 17100 Savona tel. 019 5224755 - 019 52244090LOMBARDIA: Segr. Daniele Ditaranto c/o sede ViaS. Maurilio, 4 - 20123 Milano tel. 02 86453978 fax02 72002182MARCHE: Segr. Roberto Arcaleni - Piazza GiovanniXXIII° - 60033 Chiaravalle (AN) tel. e fax 071 741837PIEMONTE: Segr. Riccardo Verrua - Via Del Carmine,4/B Casale Monferrato - (AL) tel. 0142 454145PUGLIA e LUCANIA: Segr. Massimo Sabatucci -Via C. Battisti, 164 - 74100 Taranto tel. 0994773840TRENTINO ALTO ADIGE: Segr. Azelio De Santac/o Progetto Salute - Via Milano, 118 Trento tel.0461 912765 e-mail: [email protected]: Segr. Anselmo Farabi - Via dei Cappuci-nelli, 22 - 06100 Perugia tel. e fax 075 43436VENETO: Segr. Piero Patanè - Via Nazareth, 2 - Pa-dova tel. 049 850377 fax 049 850549 e-mail:[email protected]

RAPPRESENTANZE:FROSINONE: Segr. Antonio Palermo - Via G. Mat-teotti, 29 - 03023 Ceccano (FR) tel. 0775 600664fax 0775 621128MASSA CARRARA: Segr. Maurizio Bonci MediciFobbs c/o BIC Via Dorsale, 13 - 54100 Massa tel.0585 791149 fax 0585 7987257REGGIO EMILIA: Segr. Paolo Formentini - Via Ce-cati, 13/G - Reggio Emilia tel. e fax 0522 326285TARANTO: Segr. Massimo Sabatucci - Via C. Battisti,164 - 74100 Taranto tel. 099 4773840PRATO: Segr. Andrea Gennai - Viale Monte Grappa,97 - 50047 Prato (FI) tel. 0574 58082

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cIl Congresso Nazionale ANMA 2004, indirizzato ai Medici Competenti e ad ogni altra fi-gura professionale che si dedica alla promozione e alla diffusione della cultura della tu-tela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ha lo scopo di trasferire nozionipratiche , espressione dell’esperienza , per aggiornare e migliorare la qualità delle pre-stazioni professionali. I temi presentati al dibattito, frutto del lavoro di gruppi di studio,sono di notevole rilevanza professionale e sociale. La prima sessione propone una riflessione sul “lavoro sul mare” con l’obiettivo di ren-dere più agevole la “navigazione del medico competente” attraverso un inquadramentonormativo e la partecipazione di esperienze. La seconda sessione affronta il tema della “patologia otorinolaringoiatria”, anche alloscopo di esprimere un contributo efficace agli Enti preposti alla valutazione medico-le-gale del danno. La terza sessione si propone di analizzare lo stato dell’arte su “il lavoro d’ufficio: oltrel’astenopia”, ovvero proporre, grazie ad una esperienza ormai ampia, un percorso pre-ventivo efficace, mirato e rispettoso del costo-beneficio. La quarta sessione “10 anni di 626. Il percorso del Medico d’Azienda Competente”vuole contribuire al dibattito sociale relativo al “cosiddetto processo di semplifica-zione” analizzando il ruolo del Medico Competente alla luce del percorso di qualitàproposto dall’ANMA. Le sessioni prevedono un agile inquadramento, ma partecipazione di esperienze e te-stimonianze, ma discussione e la condivisione di linee guida tecniche.

Con i l patrocinio di :

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ISTITUTOITALIANO DIMEDICINASOCIALE

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O APERTURA DEL CONGRESSO

MODERATORI: D. Bontadi; U. Candura; M. Saettone; F. Traversa

Il lavoro sul mare. La difficile navigazione del medico competente• 15,15 Sicurezza e salute nel lavoro marittimo: inquadramento normativo - R. Tafuro

• 15,35 L’ambiente di lavoro: sopralluogo virtuale - F. Calabrò; E. Massaferro

• 16,00 Rischi occupazionali ed esperienze di sorveglianza sanitaria nei lavoratori marittimi - N. Iavicoli, U. Candura, A. Scottoni

• 16,30 Rischi e prevenzione nel comparto della pesca: esperienze in liguria - M. Cabona

• 17,00 Il giudizio di idoneità: conflitti di competenza tra norme e prassi - G. Berra

• 17,30 DISCUSSIONE

• 18,15 LETTURA MAGISTRALE: L’evoluzione della medicina del lavoro dal 1994 ad oggi - A.D. Bonsignore

• ore 19 Saluto delle autorità

Cocktail di benvenuto

MODERATORI: O. Calcinoni; T. Cassina; G. d’Allio; D. Ditaranto

La patologia orl di origine professionale: oltre l’audiometria• 09,00 La diagnosi delle patologie orl di interesse occupazionale: criticità per il medico competente -

GRUPPO LAVORO ANMA: G. D’ALLIO; R. ARCALENI; D. DITARANTO, T. CASSINA, G. BOSCHIROLI

• 09,20 Il decreto 38/2000 e la tutela del danno biologico - G. Cimaglia

• 09,50 La diagnostica differenziale delle ipoacusie percettive - S. Prosser

• 10,35 Le vestibolopatie in ambito occupazionale - G. Guidetti

• 11,10 COFFEE BREAK

• 11.20 Patologie occupazionali emergenti in orl: riniti e disfonia occupazionali - O. Calcinoni

• 11,50 La patologia orl oncologica di origine professionale - G. Cantù

• 12,10 Intervento preordinato. La patologia orl da causa professionale - P. Mascagni

• 12,20 Orientamenti anma per un efficace iter diagnostico della patologia orl di origine professionale -GRUPPO LAVORO ANMA: T. CASSINA, G. BOSCHIROLI, G. D’ALLIO; R. ARCALENI, D. DITARANTO

• 12,40 Discussione

• 13,15 Colazione di lavoro

MODERATORI: G. Barral; D. Colombini; T. Remondelli; P. Santucci

Il lavoro d’ufficio: oltre l’astenopia• 14,00 La valutazione del rischio da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori e le patologie lavoro-

correlate con riferimento al lavoro al vdt - D. Colombini

• 14,30 I risultati di una indagine epidemiologica sulle patologie muscoloscheletriche degli arti superiori inun gruppo di videoterminalisti - M. Meroni, N. Battevi

• 14,50 La movimentazione manuale occasionale e non ripetitiva dei pesi: l’esempio degli archivisti - G. Barral

• 15,10 Alterazioni del rachide in una popolazione di videoterminalisti - R. Arcaleni, L. Bolognini, E. de Rose

• 15,30 Discussione

• 16,00 Coffee break

• 16,15 Dall’astenopia allo stress: una casistica ligure - P. Santucci, E. Massaferro

• 16,30 L’astenopia e lo schermo a cristalli liquidi (lcd). presentazione di una casistica - E. Massaferro, P. Santucci, C. Valchi

• 16,45 L’alterata interazione sociale nell’ambiente di lavoro: il colloquio-intervista strumento di prevenzione.presentazione di una casistica - Q. Bardoscia

• 17,00 Discussone

• 17,15 La certificazione di qualità del Medico Competente - G. Traversi

• 17,30 Assemblea ordinaria dei soci ANMA

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MODERATORI: A.D. Bonsignore; G. Briatico-Vangosa; V. Foà; P. Ricci

10 anni di 626. Il percorso del medico d’azienda competente• 09:00 Riflessioni sul medico competente nello scenario europeo - G. Briatico-Vangosa

• 09:20 L’evoluzione del d.lgs. 626/94: cosa si chiede oggi al medico competente - P. Ricci

• 09:50 10 anni di 626: il percorso anma - GRUPPO LAVORO ANMA: G. BOSCHIROLI, U. CANDURA, G. D’ALLIO; T. REMONDELLI

• 10:10 Dalla evidenza scientifica alla pratica operativa: risolvere i problemi con soluzioni appropriate - G. Franco

• 10:45 Coffee break

• 11:00 Il medico competente nel “processo di semplificazione” - GRUPPO DI LAVORO ANMA: G. D’ALLIO; D. DITARANTO; M. SAETTONE; S. TALIERCIO; F. TRAVERSA; C. VALCHI

• 11:30 Ricerca e innovazione: i catalizzatori di un “processo di semplificazione” - V. Foa’

• 11:50 Il confronto fra le figure professionali della prevenzione fattore di successo per il “processo di sem-plificazione” - G. Nano

• 12:10 Un medico competente adeguato al “mercato”: il programma d’azione dell’ANMA - G. Briatico-Van-gosa

• 12:30 Discussione e conclusioni/ consegna questionario

• 13:00 Chiusura del congresso

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Sicurezza e Salute nel lavoro marittimo.Inquadramento normativo (D.Lgs. 271/99:problemi di approccio dopo le primeesperienze di applicazione pratica)

che esso sia completato da una ra-diografia.Quando si tratta di marittimi giàprima assistiti per tubercolosi pol-monare (…).L’esame psichico è effettuato me-diante colloquio col sanitario. Se ri-sultino precedenti di psicopatia osegni di debolezza mentale, l’esamedeve essere effettuato da uno spe-cialista psichiatra.

Art. 7. La visita medica d’imbarco, di cuiall’art. 233 del codice della naviga-zione, deve limitarsi a constatare l’e-sistenza di malattie contagiose o dimalattie acute in atto. Nel corsodella visita medica deve tenersiconto possibilmente dei particolaririschi e disagi soprattutto climatici,inerenti alla specifica destinazionedella nave sulla quale il marittimodovrebbe imbarcarsi.

Art. 8. Contro l’esito delle visite, (…), è am-messo ricorso (…) da parte dell’au-torità marittima, della Cassa marit-tima e del marittimo. L’autorità ma-rittima e la Cassa marittima hannocomunque la facoltà di rinviare algiudizio della commissione perma-nente di primo grado di marittimiche in seguito ad accertamento nonritengano fisicamente idonei ai ser-vizi inerenti al loro titolo professio-nale, qualifica o specialità.

È evidente come non vengano con-siderati la maggior parte degliaspetti che normalmente si riten-gono fondamentali per la valuta-zione di una idoneità al lavoro e allemansioni, secondo i criteri consoli-dati in uso nelle attività a terra. Ap-pare altresì evidente che la finalità diquesti accertamenti è prima di tuttoquella della sicurezza della nave edei colleghi del marittimo. Si devetenere conto che la norma aggior-nata risale al 1962, quindi si basa sucriteri distanti da quelli attuali intema di salute e sicurezza degli am-bienti di lavoro.Oltre a ciò vi sono alcuni aspetti chepaiono rilevanti, ovvero:• Non vengono identificati rischi

propri delle specifiche attività (co-mandante, mozzo, cameriere emacchinista eseguono gli stessiaccertamenti).

• Mirano a non far imbarcare sog-getti che ragionevolmente pos-sono avere problemi di salute rile-

I sessione - Il lavoro sul mare: la difficile navigazione del medico competente

RIASSUNTOL’autore analizza la legislazionepreesistente alla promulgazione delD.Lgs. 271/99 in merito ai controllisanitari previsti per il personale ma-rittimo, tutt’ora vigente, e le proble-matiche poste dall’applicazione delD.Lgs. 271/99 sia in relazione a talinorme sia in ordine all’applicazionepratica del Decreto medesimo.

TESTOFino alla promulgazione del decreto271/99, la gestione delle “visite diidoneità al lavoro marittimo” è statanormata solo dalla Legge28/10/1962, n°1602 (Modifiche edintegrazioni del R.D.L.n14/12/1933,convertito nella L. 22/1/1934, n°244, concernente l’accertamentodell’idoneità fisica della gente dimare), ovvero una parte del Codicedella Navigazione.Premesso che le norme di questaLegge sono tutt’ora vigenti, la situa-zione alla luce del disposto del Co-dice della Navigazione è la se-guente:

Art. 1.Gli accertamenti sanitari (…) deb-bono effettuarsi tenendo conto,oltre che degli elenchi delle infer-mità, imperfezioni e difetti fisici (…)previsti, anche dei seguenti elementia) che le imperfezioni o malattie ri-

scontrate non costituiscono peri-colo per la salute dell’altro perso-nale di bordo

b)che le imperfezioni o malattie ri-scontrate non siano tali da venireaggravate dal servizio di bordo oda rendere il soggetto inadatto atale servizio.

Art. 2.Agli effetti del precedente articolo siconsiderano pericolose per l’altropersonale di bordo:a) le malattie infettive nel periodo di

contagiosità;b) le malattie mentali che abbiano

dato luogo a ricoveri in luoghi dicura, finchè non siano trascorsialmeno sei mesi dalla data dellaincondizionata guarigione dichia-rata da un ospedale o istituto spe-cializzato. Non può comunque es-sere reimbarcato ed è dichiaratopermanentemente inidoneo chi hasofferto di stati depressivi gravi erecidivanti, di sindrome schizofre-

nica o di manifestazioni imputabiliad intossicazioni esogene da al-coolismo cronico o da stupefa-centi

c) l’epilessia con crisi accertataAgli stessi effetti si considerano ma-lattie soggette ad aggravio con ilservizio di bordo quelle malattie cheabbiano più volte causato lo sbarcodel marittimo, quelle croniche chesono motivo di servizio discontinuoe che, per non aggravarsi, abbianonecessità di costante regime diete-tico e trattamento curativo, incom-patibile col regolare servizio abordo, nonché quelle malattie o dis-funzioni che abbiano avuto manife-stazioni di gravità tale da rendereprobabile il pericolo di vita nel corsodi ripresa dell’attività di bordo.

Art. 4. In caso di riconosciuta idoneità fi-sica del soggetto esaminato, il certi-ficato (…) deve attestare in modospecifico:1)che l’udito e la vista del titolare e,

ove si tratti di persona da impie-garsi nei servizi di coperta (…), lapercezione dei colori, sono soddi-sfacenti;

2)che il titolare non è affetto da al-cuna malattia di natura tale che lorenda non idoneo al servizio dibordo, o che comporti dei rischiper la salute dell’altro personale dibordo;

(…) il suddetto certificato ha vali-dità per due anni dalla data del rila-scio. (…)

Art. 6. Le Casse marittime, in occasionedel rilascio del certificato di cui al-l’art. 3 della presente legge, deb-bono compiere un esame clinicocompleto con particolare riguardoagli organi già sede di malattie per lequali il soggetto è stato assistito ogiudicato temporaneamente inabile.Dall’accertamento della tubercolosipuò venire escluso chi presenti atte-stato, non anteriore a tre mesi, (…),dal quale risulti che il soggetto non èaffetto da malattie specifiche pol-monari aggravabili e pericolose pergli altri.Anche nei soggetti apparentementesani e senza precedenti di affezionirespiratorie, alla scadenza di visitabiennale deve es-sere sempre prati-cato un esame radiologico rimet-tendo al sanitario della Cassa la va-lutazione della necessità o meno

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adempiere agli obblighi del 271.Si evidenzia quindi un limite praticoallo stimolo ad adempiere a questiobblighi nel fatto che il controllo sul-l’applicazione avviene solo per leunità che si trovino in acque nazio-nali o al massimo comunitarie, ovepossono essere soggette a controlli,mentre potrebbe essere stimolo suf-ficiente per le Compagnie la ri-chiesta della documentazione 271anche per tutte le unità di bandiera,ovunque esse si trovino (la nave èinfatti, a tutti gli effetti, territorio na-zionale ove vigono le norme nazio-nali e comunitarie, perciò apparepossibile un controllo di questo tipoanche in mancanza della presenza“fisica” della nave in porto); ciò evi-terebbe il problema pratico di atten-dere l’arrivo dell’unità in acque eu-ropee per effettuare la sorveglianzasanitaria, con problemi organizzativispesso di complessa soluzione peril Medico Competente, in particolareove si tratti di navi che non facendolinee prestabilite possono variaredata e porto di destinazione ancheall’ultimo momento nella ricerca diun carico.Specificamente a proposito delleproblematiche sanitarie, va tenutoconto che la categoria dei lavoratorimarittimi presenta alcune particola-rità rispetto agli altri lavoratori, di cuila principale è senz’altro quella disoggetti che non svolgono una atti-vità continuativa in un luogo stabi-lito, in genere sempre uguale, e pertutto l’arco dell’anno, come è in ge-nere per chi opera a terra in qua-lunque realtà lavorativa.Il marittimo infatti lavora a turni di al-cuni mesi, in genere quattro, inter-vallati da periodi di riposo a casa. In questi periodi molti marittimi svol-gono altre attività, nel commercio,nell’artigianato, oppure nel settoredella pesca, creando così un quadrodi difficile gestione ed interpreta-zione ove insorgano problematichesanitarie potenzialmente lavorocor-relate. Si pensi ad esempio a sog-getti che, come spesso avviene, nelperiodo “di riposo” a casa svolgonoattività di pescatore, operando in si-tuazioni di forte rischio professio-nale (rumore, idrocarburi, MMC);analogo il discorso per chi lavora(normalmente in nero) nel settoredell’edilizia (rumore, polveri, MMC,contatto con impasti cementizi), aldi fuori di qualsiasi tipo di controllosanitario. Si possono quindi eviden-ziare situazioni lavoro-correlate cheperò non hanno riscontri di un ri-schio nell’attività marittima “uffi-ciale” dei soggetti, oppure che sonocreate o accentuate da attività di-verse da quella specifica per cui il

vanti in situazioni critiche (lontanoda terra e quindi da una concretapossibilità di soccorsi).

• Formalmente non è corretto ilfatto che non vengano eseguiteda uno specialista in medicina dellavoro, ma questo si spiega anchecon le finalità diverse più sopraevidenziate.

La presenza di questa normativa hadato luogo a molteplici problemi in-terpretativi ed applicativi da parte didiverse Compagnie amatoriali, chehanno visto il D.L. 271 come un rad-doppio di accertamenti e costi, edhanno frenato l’applicazione dellanorma fino a quando non è stato in-derogabile per effetto dei controlliavviati da alcune Capitanerie diporto, ad esempio in occasionedelle visite tecnico-sanitarie chel’Autorità effettua periodicamente abordo delle unità. È comunqueprassi abbastanza comune che nelcorso di tali visite non vengano par-ticolarmente approfondite le situa-zioni e le collocazioni lavorative chepotrebbero essere fonte di rischiprofessionali intesi nel senso co-mune di norme come il DPR 303 o ilD.Lgs. 626.

Quale è la situazione alla luce del D.L. 271

• Sono previste visite correlate alruolo (ossia alla mansione speci-fica ), con differenziazione delle ti-pologie di accertamento in ra-gione del rischio professionale.

• Vi sono però difficoltà pratiche nelrispetto del protocollo sanitarioper la turnazione bordo/terra delpersonale, e il lavoro per Compa-gnie diverse (la maggior parte deimarittimi non ha un rapporto sta-bile e continuativo con una parti-colare Compagnia, ma viene av-viato da Agenzie apposite a se-conda della necessità per unità eCompagnie diverse).

• Vi sono difficoltà logistiche e pra-tiche per le visite “preventive”:cosa si deve intendere per visita“preventiva”? Una visita primadell’imbarco? O la prima volta chegenericamente un marittimo si im-barca? (si tenga conto che sonofrequenti i casi di marittimi chepartendo dalla propria residenzanei luoghi più diversi d’Italia rag-giungono la nave in qualsiasiposto del mondo ove si trovi).

• È presente una differenza almenopotenziale dei fattori di rischio edella loro incidenza anche all’in-terno della medesima compagniaamatoriale, per effetto della tipo-logia delle unità, spesso acqui-state già in esercizio e quindi concaratteristiche diverse (in rela-zione ad esempio a normative deidiversi Paesi ove sono state co-

struite, o a caratteristiche corre-late al tonnellaggio o alla tipologiadei carichi trasportati).

• Va attuata una differente conside-razione dell’impatto dei fattori dirischio rispetto alla normativa del-l’industria per la minore esposi-zione nel tempo di attività lavora-tiva vera e propria (con riflessoquindi anche sulla periodicitàdegli accertamenti) anche se ilmarittimo è esposto a certi fattori(in particolare a rumore e vibra-zioni) spesso anche nei periodi diriposo (il parco navi è composito,vi sono molte unità piccole e vec-chie, con maggiori problemi).

• Le visite del medico competentevengono effettuate a personalecomunque preselezionato (dallaSanità Marittima, se pure con i cri-teri sopra ricordati) per cui difficil-mente si trovano soggetti con si-gnificative limitazioni della ido-neità per patologie (fatta ecce-zione per il danno da rumore,quasi costante nel personale dimacchina).

• Vi è anche complessità e scarsachiarezza dei meccanismi di con-trollo rispetto ad esempio alla626. Il Medico Competente vede illavoratore dopo la visita effettuatapresso uno degli organi di con-trollo che ha già dato il suo as-senso all’imbarco; egli quindi è inpossesso di una certificazioneche, almeno a suo modo di ve-dere, ne certifica l’idoneità. Il ma-rittimo può ricorrere allo stessoorgano di controllo (Sanità Marit-tima) o all’ASL (ed in questo casoquale? quella del suo luogo di re-sidenza, normalmente lontano, ouna diversa nella cui giurisdizionesi trova al momento la nave ed illavoratore imbarcato?) contro ilgiudizio.

Il D.L. 271 si è rivelato una leggeproblematica, che voleva evidente-mente trasferire i concetti 626, conqualche adattamento, alla realtàmarittima, ma nella quale non si ètenuto nel dovuto conto delle pe-culiarità del lavoro marittimo edelle norme correlate. Questo hafatto sì che ci siano state, e per-mangano ancora, molte “perples-sità” nel mondo amatoriale (edanche negli equipaggi, scarsa-mente informati), su questo costoaggiuntivo che verrebbe impostoalle Compagnie, al punto che visono stati atteggiamenti criticiverso le Società che hanno decisodi adeguarsi in qualche misura allanorma da parte di altre che tut-t’ora, con il pretesto di avere leproprie unità fuori della UE, nonhanno di fatto ancora iniziato ad

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particolare ove si tratti di prodottichimici (ed ove essa vi sia per carat-teristiche del carico o dell’unità),questa si perpetua a livelli minimiper tutto il tempo della navigazione,con modesto incremento durante leoperazioni di carico/scarico, che av-vengono in circuito chiuso connet-tendo apposite tubazioni della navecon quelle dell’impianto a terra. Benpiù complesso il discorso per leunità dette “porta-rinfuse”, ove cioèil carico è contenuto in grandi stiveche vengono riempite e svuotate at-traverso portelloni sul ponte di co-perta. In queste unità è molto com-plesso fare un discorso sui possibilirischi da esposizione al carico, inquanto esso può variare da unviaggio al successivo, pur mante-nendo in genere caratteristiche dipolverosità (carbone, caolino, mine-rali diversi). A tal proposito vi sonostate anche occasioni in cui si sonocreate situazioni di rischio da espo-sizione a radiazioni ionizzanti per iltrasporto di materiali ferrosi (rottami)dall’Est europeo.Un altro aspetto del rischio da espo-sizione ad agenti chimici, peraltronon previsto per il lavoro marittimoperché non inserito nel D.L. 25/02, èancora legato all’attività dei macchi-nisti, per l’esposizione ad idrocar-buri ed a residui della combustione.Inoltre, fra le attività proprie soprat-tutto dei marinai, vi è l’esecuzione dipiccole manutenzioni durante la na-vigazione, ad esempio verniciaturadi parti delle sovrastrutture o delponte di coperta, dopo avere ese-guito una preparazione delle super-fici con spazzole o martellini elet-trici, in condizioni di rumorositàmolto elevata soprattutto per l’uti-lizzo di questi ultimi. Il problema degli inquinanti aerodi-spersi a cui si è già accennato, chepossono essere i più vari, riguardaanche le unità portacontainer, ove sipossono trovare nelle stive carrabilipolveri di qualsiasi natura, traspor-tate ad esempio dalle ruote deimezzi che operano in stiva durante ilcarico, o dal carico stesso, in parti-colare ove si usino grossi bancali alposto dei containers, come nel casodel trasporto di legnami.A proposito proprio del trasporto dilegname, va anche considerata unadiscreta possibilità di infortuni dapresenza di animali (dagli insetti aroditori e anche rettili di piccole di-mensioni) che possono salire sullanave insieme al carico in particolarenei paesi tropicali. Altro aspetto dello stesso problemaè l’inquinamento da fumi e gas discarico dei mezzi che operano nellestive durante il carico/scarico dell’u-

lavoratore è sottoposto al controllosanitario.Nella vita di bordo non vi è un pe-riodo di riposo vero e proprio comesi intende per qualsiasi lavoratore aterra, cioè lontano dal posto di la-voro e dalle situazioni ad esso cor-relate. Infatti, in particolare dal punto divista del rumore e delle vibrazioni, illavoratore marittimo è spessoesposto a livelli analoghi o poco in-feriori durante il riposo come nel la-voro (con l’ovvia eccezione dei mac-chinisti, per i quali il rumore duranteil lavoro è naturalmente molto piùelevato). Questa problematica as-sume oggi caratteristiche diversenelle nuove unità a propulsionediesel/elettrica, ove mentre la nave èmolto meno rumorosa e meno sog-getta a vibrazioni, la sala macchineè al contrario molto più rumorosadelle navi con motori diesel tradizio-nali, in genere più lenti e perciò piùsilenziosi (anche in queste ultimeperò la presenza di gruppi elettro-geni in locali contigui alla sala mac-chine, o talvolta negli stessi localinelle unità più piccole, crea unacondizione di rumorosità a livelliproibitivi).Il problema del rumore riguarda so-prattutto la cosiddetta “bassaforza”, cioè ingrassatori, giovanottidi macchina, operai meccanici, inquanto la gestione normale dell’ap-parato motore si attua, almeno nelleunità di maggiore tonnellaggio, ingenere da appositi locali insonoriz-zati (ECR = Engine Control Room),anche lontani dal vero locale mac-chine, mentre ovviamente il con-trollo diretto e le operazioni sui mo-tori devono essere effettuate in salamacchine . A ciò si aggiunge l’atteg-giamento molto diffuso di rifiuto del-l’uso dei fonoprotettori, motivato daimacchinisti con la necessità di “sen-tire” i motori per percepire eventualirumori anomali durante il funziona-mento. Vi è poi da tenere conto delle nor-mative previste per il rumore in am-bito marittimo, che fissano limiti su-periori a quanto previsto dalD.L.277/91. Tali norme sono conte-nute nel “Code of pratice for noiselevel in ships”, approvato dall’as-semblea I.M.O. (International Marit-time Organization) con la ResolutionA.468 (XII) in data 19/11/1981 (liberatraduzione del testo integrale a curadel Registro Navale Italiano). Per ca-pire la differenza rispetto alle normedel D.L. 277/91 si tenga conto che illivello equivalente di rumorosità ri-scontrato su unità porta-containersdi una importante Compagnia consede a Genova “(…) è risultato con-

forme alle indicazioni fornite dallanormativa I.M.O. In nessun localepresidiato si superano le soglie dirumore consentito.” Ciò anche sedall’esame dei dati rilevati si evince,ad esempio, che nel locale genera-tori il livello registrato è superiore a108 dB(A), a fronte di un limite pre-visto (I.M.O.) di 110 dB(A). Si tengapresente che il livello di rumorositàammesso dall’I.M.O. ad esempioper la cabina dell’armatore (disponi-bile a bordo, e che dovrebbe essereuno dei luoghi più tranquilli dellanave) è pari a 60 dB(A), e ciò rappre-senta il livello più basso previsto daqueste norme per l’intera nave; intale postazione il livello riscontrato èstato di 57 dB(A). Ancora si tengapresente che in base alle normeI.M.O. è prevista una esposizioneoccasionale con fonoprotettori a li-velli fino a 120 dB(A) per tempi finoad 1 ora. Alcune Compagnie hanno accettatola mia proposta di utilizzare i riferi-menti più restrittivi riferiti al D.L.277/91, il quale non prevede unaapplicazione in ambito navale eperciò certamente non la esclude,per fare riferimento ad una norma dimaggiore tutela dei lavoratori ri-spetto a quanto previsto dallenorme I.M.O., ed anche a maggioretutela dell’armatore da eventualiproblemi correlati al rilievo di pato-logie da rumore.Ancora a proposito dei macchinistivi sarebbe poi da considerare ilcomplesso aspetto dell’esposizionead asbesto, in occasione soprat-tutto di riparazioni durante la navi-gazione su unità più vecchie (in ge-nere è stata eseguita la mappaturadell’amianto a bordo, ma ove sia ne-cessario intervenire, difficilmente siattuano procedure di sicurezzaidonee, in quanto è carente la co-scienza del problema, manca iltempo di porre in atto le procedureopportune e spesso vi sono diffi-coltà pratiche a porle in essere). Sipensi a quale può essere la situa-zione ove vi sia personale, ormaimolto frequente, di provenienza ex-tracomunitaria (prevalentemente dalSud-Est asiatico ), che oltre a nonavere di fatto le stesse possibilitàdel personale italiano o comunitariodi far valere questo tipo di diritti ditutela, non ne ha spesso neppurecoscienza, ed inol-tre non avrà pra-ticamente mai la possibilità econo-mica di avviare una eventualeazione contro una Compagnia eu-ropea da un qualche villaggio nelleFilippine o nell’Est europeo.Analogamente, per quanto può ri-guardare l’esposizione alle so-stanze trasportate come carico, in

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CONCLUSIONI

A conclusione di questo sommarioelenco delle principali situa-zionipotenzialmente dannose per il lavo-ratore, credo si possa affermare cheper affrontare le problematiche dellavoro marittimo vi è con il D.L. 271una sollecitazione importante, cheperò pare più un punto di partenzache non certo di arrivo del discorsosulle problematiche sanitarie del la-voro marittimo. Sul piano pratico viè ancora una serie di aspetti che do-vranno essere opportunamente in-quadrati ed approfonditi, forse piùsul piano normativo che su quellosanitario, ma che a oggi costitui-scono un terreno su cui il MedicoCompetente si muove con una certadifficoltà, e più in ragione dell’espe-rienza acquisita nell’industria che diun inquadramento preciso delle pro-blematiche connesse al lavoro ma-rittimo.Per concludere però con un aspettocertamente positivo, appare quantomeno interessante la valutazione in-serita nell’allegato I del D.L. 271 aproposito dei fattori di fatica, chefornisce una descrizione della “fa-tica” molto interessante, con unaclassificazione dei fattori di faticaampia ed articolata, che potrebbeessere utilizzabile almeno in parteanche al di fuori del contesto marit-timo. �

Dott. Roberto Tafuro ANMA LIGURIA

nità, sia sulle portacontenitori sia suitraghetti. Fare una analisi realisticadi tale problematica appare moltodifficile sia sul piano quantitativoche qualitativo (anche se in preva-lenza si tratta di fumi da motoridiesel).Un discorso a parte merita la situa-zione microclimatica, in relazione alfatto che una nave è un luogo di la-voro che si può spostare in climi to-talmente diversi in tempi relativa-mente brevi (zona temperata bo-reale- zona equatoriale - zona tem-perata australe e ritorno in quaran-tacinquanta giorni al massimo). L’at-tività del marittimo di coperta com-porta esposizione agli agenti atmo-sferici, sole, vento, acqua sia pio-vana che marina, in condizioni chenon consentono particolari precau-zioni. Il marittimo contemporaneonon opera certo più arrampicandosisulle sartie come ai tempi di Cristo-foro Colombo, ma la condizionequando deve operare sui ponti sco-perti è ovviamente sempre la stessacome sempre lo stesso è il clima edil mare. Nell’interno della nave, il microclimaraggiunge livelli di esposizione a ca-lore molto elevati nel locale mac-china, ove sono in funzione grossimotori diesel e non vi è altra ventila-zione che quella che introduce ariadall’ambiente esterno (nelle zonetropicali il risultato utile dal punto divista del comfort termico è, nella mi-gliore delle ipotesi, praticamentenullo), mentre normalmente negli

altri locali, ivi compresa la sala dicontrollo di macchina o E.C.R., vi èpresenza di condizionamento, che asua volta diviene problematicaquando le temperature esterne rag-giungono e superano i 40-45 gradicon livelli elevatissimi di umidità, pergli sbalzi termici che ne derivanoquando si debba operare all’e-sterno.A questo si aggiunga per tutti la pro-blematica della movimenta-zionemanuale dei carichi, anche se l’av-vento del container ne ha ridottomolto l’impatto. Ad esempio, nellenavi portacontainer, l’attività di “riz-zaggio”, cioè la fissazione dei con-tenitori alla nave e fra loro, com-porta sforzi di rilievo, e manipola-zione manuale di numerose attrez-zature di fissazione, del peso anchedi alcuni chili. Non si pongono tantole problematiche da sforzo dorso-lombare, certamente presenti invecenell’attività dei macchinisti, quantoquelle da azioni di “tira e spingi”, ne-cessarie per il serraggio di rizze e/ocatene. Un’altra situazione che comportasforzo fisico rilevante è data dalle o-perazioni di ormeggio, con la mani-polazione di cavi di grosse dimen-sioni sia come diametro che per lalunghezza, prevalentemente bagnatie perciò più pesanti, che, non-ostante l’ovvio utilizzo di argani,comporta comunque un impegno fi-sico gravoso per il lavoratore ad-detto a tali operazioni.

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�Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed ErgonomiaALLA SEGRETERIA DELL’ANMA - 20123 MILANO, VIA S. MAURILIO 4 - FAX 02 72002182

Modulo di adesione abbonamento a “Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia” per l’anno 2003/2004

Il sottoscritto in quanto socio ANMA, aderisco all’offerta di sottoscrivere l’abbonamento biennale al “Giornale Italiano di Madicinadel Lavoro ed Ergonomia” (4 numeri l’anno) per gli anni 2003/2004 al costo complessivo di E 52 (puro rimborso deicosti di stampa e spedizione). Già abbonato al “G Ital Med Lav Erg“ Si � No �Indirizzo al quale desidero ricevere la rivista:

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Rischi occupazionali edesperienze di sorveglianzasanitaria nel lavoro marittimo

in altri lavori in letteratura, altri in-vece sicuramente più “originali” emeno codificati.

L’impegno del M.C.: la specificitàdel comparto marittimoPer una volta vorremmo anteporread altre considerazioni quella legataall’impegno (fisico e mentale) ri-chiesto al M.C., il quale si confrontacon un contesto decisamente di-verso dalle realtà di lavoro tradizio-nale, e dal quale scaturisce un’esi-genza di duttilità e flessibilità nonsolo di conoscenze, ma, possiamoaffermare, anche di impegno fisico. Una siffatta considerazione trae ori-gine da alcune peculiarità del com-parto, tra le quali le più significativeche abbiamo rilevato sono: a) la presenza di tutte le tipologie di

rischio conosciute (come se fos-sero presenti tutti i comparti lavo-rativi), che assumono però conno-tati del tutto originali per il fatto diessere vissuti in ambienti nei qualisi identifica il lavoro e la vita co-mune;

b) l’estrema mobilità sul territorio, ri-chiesta per svolgere le attività disorveglianza (con visite effettuatea volte in orari e condizioni am-bientali estreme, tempi di attesabiblici in porto per attracchi ritar-dati da inconvenienti di vario tipo,agenti atmosferici da affrontareper raggiungere imbarcazioni allafonda, ecc.);

c) l’incrocio di diversi livelli di con-trollo sugli ambienti e sulle per-sone, svolto dagli Enti che tradi-zionalmente esercitano potestàdi vigilanza sul settore marittimo,e con cui il M.C. difficilmente co-munica;

d) il basso livello di percezione del ri-schio ed estrema confidenza conil pericolo della popolazione lavo-rativa, con un’adesione solo oc-casionale alle misure di preven-zione specificamente predisposte;

e) gli stili di vita frequentementesopra le righe e scarso vissuto so-ciale dei marittimi, con prevalenzadi situazioni di carente autocon-trollo delle abitudini alimentari e didisagio psichico.

Per quanto affermato, l’impegnocomplessivo del M.C. (anche nellasua traduzione economica) è parti-colarmente oneroso, in rapporto allerichieste spesso immediate di inter-vento e le contemporanee difficoltàdi raggiungimento della postazione

RIASSUNTOViene illustrata l’esperienza di Sor-veglianza Sanitaria nel compartomarittimo, che ha interessato centi-naia di lavoratori, con risultati checonfermano la grande prevalenza dipatologie da rumore in questa po-polazione.Il presente contributo intende tra-smettere - al di là di alcuni dati epi-demiologici tratti da un’esperienzapluriennale di sorveglianza sanitariain questo settore - soprattutto le dif-ficoltà oggettive incontrate nellosvolgere compiutamente gli adem-pimenti di legge.

PREMESSEIl lavoro marittimo è stato ed è dasempre considerato un lavoro adalta criticità per i ritmi di lavoro, lamobilità spinta sul territorio, l’im-pegno fisico e mentale, la disponibi-lità continua del lavoratore, ed illuogo stesso di lavoro eccessiva-mente confinato.Per tali caratteristiche il coinvolgi-mento del medico competente as-sume una valenza sicuramentemaggiore, in quanto il sanitario deveinteressarsi di una realtà lavorativanella quale il Datore di lavorospesso assume decisioni non diffe-ribili in merito all’organizzazione, edil lavoratore sa di non poter contaresu alcuni interventi preventivi clas-sici del “lavoro a terra”.Si tratta, pertanto, di realtà lavora-tive assolutamente peculiari per laloro autonomia funzionale, nellequali viene affidata alla professiona-lità dei singoli la soluzione di proble-matiche legate all’organizzazionedel lavoro, al rischio infortunisticoed a patologie comuni.

CLASSIFICAZIONIUn primo aspetto che rende subitoevidenti le difficoltà operative è datodalle tipologie diverse di trasportomarittimo, dalla considerevole va-rietà di lavori che si svolgono abordo, e conseguentemente dallavariegata esposizione a rischi pro-fessionali, non sempre rigidamenteconnessa alle pur diverse mansioniconosciute.Esistono difatti specificità nelle pro-cedure di valutazione e di giudizio aseconda che trattiamo navi alimen-tari, chimichiere, petroliere, tra-

sporto container, trasporto passeg-geri, ecc.Tra le attività lavorative principalivanno citate quelle di conduzione emanovra, quelle di camera e cucina,quelle legate alla sala macchine, alleoperazioni di carico e scarico, alleopere di carpenteria, di saldatura,pitturazione, all’utilizzo di impianti emezzi di sollevamento.Le categorie nelle quali tradizional-mente si suddivide il personale dibordo sono:a) personale di coperta (coman-

dante, ufficiali, nostromo, marinai),b)personale di macchina (direttore

di macchina, ufficiali, motoristi,etc.),

c) personale alberghiero (cuochi, ca-merieri, giovanotti di camera).

Come detto, pur contemplandosi al-cune specificità espositive, con pre-cise correlazioni tra mansioni e fat-tori di rischio, possono registrarsi ri-schi non attesi in alcune mansioni -seppur in misura più ridotta - per leparticolari contiguità degli ambientidi lavoro.

LE CONSIDERAZIONI E LEPROBLEMATICHE TRATTE

DALL’ESPERIENZALe problematiche riguardanti l’orga-nizzazione del lavoro comportanoper il Datore di Lavoro, nonché per ilavoratori, responsabilità che vannoben oltre il dettato del D.Lgs.626/94e del D. Lgs. 271/99, ma soprattuttoper il medico competente vi sonodifficoltà operative legate al luogo dilavoro, presente in porto solo perbrevi periodi e spesso non raggiun-gibile in breve tempo.Bisogna, pertanto, stabilire le regoleda osservare a nave ferma in modoche tutte le operazioni di tutela perla sicurezza e salute dei lavoratorisiano svolte preventivamente equindi tutti i rischi presenti attesi enon attesi siano attentamente valu-tati dalla squadra composta dal Da-tore di lavoro (Armatore) coman-dante della nave (preposto), il RSPPe il medico competente, al fine ul-timo di raggiungere la massima pre-venzione possibile e soprattutto at-tuabile.In modo schematico e sintetico de-sideriamo illustrare di seguito gliaspetti problematici rilevati nella no-stra esperienza di gestione sanitariadi una popolazione di personale ma-rittimo, alcuni dei quali già espressi


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Inoltre ad una minore esposizionecomplessiva al rischio, grazie agliabituali periodi di “riposo” a terra traun imbarco e l’altro, fa da contral-tare l’ esposizione costante a bordoad alcuni rischi (rumore, vibrazioni),anche nelle ore di pausa, per nonparlare delle frequenti esposizioniaggiuntive legate ad una secondaattività (edilizia, artigianato, ecc.).

L’informazione e la formazionedel personale di bordoEssa deve essere assicurata dall’Ar-matore con particolare riferimentoalla tipologia di nave ed alle man-sioni svolte a bordo, e deve, inoltre,avvenire in occasione dell’imbarco;del trasferimento e cambiamento dimansioni; dell’introduzione di nuoveattrezzature di lavoro o nuove tec-nologie, di nuove sostanze o prepa-rati pericolosi e deve essere ripetutaperiodicamente. Per alcune categorie di lavoratori,come i tankisti, l’informazione av-viene in maniera puntuale, dovendoessi sottoscrivere, prima di iniziare illavoro, un documento che li mette alcorrente dei rischi e dei materialicon cui verranno a contatto, e deiD.P.I. che dovranno usare, oltre adistruirli sul tempo di esposizioneoltre il quale non devono andare. Per altre categorie, come gli espostial rumore piuttosto che gli addettialle operazioni di carico e scarico erischio di movimentazione di carichi,la nostra esperienza ci dice chequesto aspetto non viene sufficien-temente curato, bisognerebbe per-tanto sensibilizzare gli armatori, co-involgendoli nelle nostre riunioni acollaborare di più, nell’interesse co-mune del sistema, per poter effet-tuare una formazione/ informazioneefficace.Essa, come è noto, è un adempi-mento che ha trovato particolare en-fasi nella produzione normativa egiurisprudenziale (diverse sanzioni econdanne sono state comminateper il suo mancato assolvimento),ma in effetti diventa una proceduradi importanza strategica per gliobiettivi di prevenzione di aziendecon personale in giro per il mondo, econ problemi pratici di effettuazionedi audit periodici sulla sicurezza.Con un paragone forse un po’ az-zardato, è quanto oggi si professa aproposito del lavoro temporaneo edel mobile work “di terra”, chehanno in parte ereditato i caratteri di“atipicità” più tradizionali del lavoromarittimo. Una singolarità che emerge dalla di-rettiva di riferimento (D.Lgs. 271/99)è relativa alla riunione di sicurezzaex-art. 14, dove non è nominato ilM.C. come soggetto da convocareda parte dell’armatore. Lo stesso M.C. viene “recuperato”nel successivo art. 23 (comma 1f) inrelazione al suo obbligo - già cono-

di lavoro, alle difficoltà anche di tipooperativo, soprattutto laddove l’ar-matore, come spesso accade, ri-chiede l’effettuazione di poche visitepreventive (anche 2 o 3) in orari par-ticolari (alle 5 - 6 del mattino!) e contempistiche molto ristrette (avviso divisita 10/12 ore prima per porti lon-tani). Come se non bastasse, l’attività delM.C. si deve integrare con tutte leattività di bordo (es. prelievi ematicial personale di bordo per il controllodell’eventuale uso di stupefacenti oesercitazione antincendio con la ca-pitaneria o permessi di sbarco cheprovocano l’assenza del marittimoda visitare etc.), alle quali general-mente viene data la priorità. Inoltre bisogna tener conto che lenavi hanno tempi di sosta molto ri-stretti e non è agevole farli coinci-dere con la disponibilità del M.C. econ i tempi effettivi necessari alleoperazioni di sorveglianza. Oltretutto è possibile che la nave inalcuni porti (es. Augusta, Brindisi,ecc.) ormeggia al largo, per cui visono delle attese spesso lunghedella pilotina che deve portare il per-sonale sanitario sotto bordo.

Aspetti relativi all’organizzazionedel lavoroNel comparto marittimo il Datore dilavoro - ai sensi del D.Lgs. 271/99 -è identificato nell’armatore, o nel co-mandante, i quali hanno, come ènoto, un obbligo di designare ilM.C., che prescinde dagli esiti dellavalutazione dei rischi, in ossequioad una speciale tutela prevista inquesto settore, proprio “per le parti-colari esigenze del servizio esple-tato”.Peraltro l’integrazione del sanitarionel “sistema impresa” ai fini di un’ef-ficace gestione delle procedure diprevenzione appare intuibilmentemolto problematica, stante la natu-rale dispersione territoriale dell’a-zienda.Al contrario l’atmosfera che si per-cepisce a bordo delle singole unità èquella di un’organizzazione del la-voro molto chiusa e verticistica, conun rispetto “paramilitare” dei ruoli, escarsa condivisione delle informa-zioni, con poteri decisionali attribuitiai singoli responsabili, che difficil-mente contemperano le esigenzedella base.Evidentemente le esigenze priori-tarie di controllo del personale, assi-milabile a lavoratori con ingaggitemporanei, la cui capacità di creareun clima di appartenenza è oltre-tutto ostacolata dalle diverse prove-nienze geografiche, rende proble-matica una gestione delle risorse piùpartecipativa, ed il flusso di informa-zioni segue esclusivamente gliaspetti formali legati all’addestra-mento tecnico ed alle responsabi-lità, anche in tema di sicurezza.

La valutazione del rischioÈ noto che, fatti salvi i controlli pre-visti dall’art. 18 e segg. Del D.Lgs.271/99, ad opera della Commis-sione territoriale dell’Autorità marit-tima, rimane l’obbligo in carico alM.C. del sopralluogo almeno seme-strale previsto dall’art. 23, comma1g) del Decreto.Per alcuni aspetti - a dire il vero -non ci sembra che l’emanazione diun Decreto specifico come il271/99, abbia effettivamente agevo-lato l’applicazione della normativasulla sicurezza e salute, adeguan-dola “alle particolari esigenze deiservizi espletati” nel comparto ma-rittimo.La collaborazione del M.C. alla valu-tazione del rischio, in termini di pre-venzione primaria ambientale e re-dazione del relativo documento (pe-raltro non citata nell’art. 6 del D.Lgs. 271/99), e successivamenteper la “gestione” nel tempo del ri-schio stesso, attraverso i sopral-luoghi periodici, mostra difficoltàoperative a volte insormontabili.La partenza di un mercantile dal-l’area geografica di competenza,dove ha sede legale la Compagnia,e dove magari si sono svolte le ope-razioni di ingaggio e selezione delpersonale, con la verifica preventivadegli ambienti di lavoro, viene se-guita da diversi scali in giro per ilmondo, duranti i quali si modifica iltipo di carico (e con esso i rischicorrelati), si alterna una parte dell’e-quipaggio, si modificano le condi-zioni climatiche ed endemiche, ecc. Spesso dopo diversi mesi la nave inquestione rientra al porto di par-tenza, ma per certi versi essa rap-presenta un ambiente di lavoro tec-nicamente diverso da quello inizial-mente studiato ai fini della sicurezzae della valutazione del rischio, laquale è invece notoriamente ri-chiesta ex-lege, in via preventiva, aseguito delle modifiche sostanzialidel ciclo lavorativo o dell’introdu-zione di nuove materie prime.Ricordiamo che il mancato assolvi-mento dell’obbligo del sopralluogosemestrale da parte del M.C. vienepunito con l’arresto fino a due mesio con l’ammenda da 516 a 3.098euro. (art. 37 del D. Lgs. 271/99).Pertanto, pur consapevoli della diffi-coltà pratica di effettuazione dei so-pralluoghi, non va dimenticato che ilripercorrere i vari gradi di responsa-bilità in caso di eventi negativi rendecomunque necessario adempiere aquesti obblighi, che diventano so-stanziali e non formali.Altro aspetto abbastanza peculiaredel comparto è la diversa potenzia-lità di danno che i medesimi fattoridi rischio possono esercitare, a se-conda della tipologia di nave, dellastazza, dell’epoca di costruzione,del Paese di provenienza e quindidel rispetto di normative diverse.

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l’accertamento di una idoneità allamansione specifica, che sia peròaccompagnata da alcune preciseraccomandazioni circa le modalitàdi svolgimento dell’attività stessa.È interessante la novità in caso diinidoneità parziale o totale, tempo-ranea o permanente il medico com-petente deve informare per iscritto illavoratore e l’Armatore, il quale dis-pone una nuova valutazione del ri-schio ed un’analisi ambientale fina-lizzata alla verifica dell’efficacia dellenuove misure di protezione adot-tate. (Art. 23, comma 3) È significativo infine ricordare chel’allegato al D.Lgs. 271/99 riconosceal giudizio di idoneità medica un va-lore specifico per la prevenzione deifattori di fatica relativi all’equi-paggio.

Altri aspettiLa collaborazione alla predisposi-zione delle misure di prevenzione egestione delle emergenze sanitarie èun punto che meriterebbe, nel com-parto in esame, un maggior apportodel M.C., sia nella definizione delledotazione mediche per l’assistenzasanitaria a bordo (art. 24), sia nelladesignazione da parte del coman-dante dei marittimi incaricati dell’at-tuazione delle misure di prevenzionenelle situazioni di emergenza (art. 7),sia nell’addestramento di personalefacente parte del SPP.Tutti gli interventi orientati alle per-sone, inoltre, vengono spesso residifficili dall’ambiente cosmopolita dibordo, che incide sul livello e l’effi-cacia della comunicazione, sulla di-versa cultura della sicurezza esi-stente nelle diverse etnie, sulla tolle-ranza geneticamente diversa tra lerazze a determinati fattori di rischioambientale.

ESPERIENZE DI SORVEGLIANZASANITARIA

La nostra esperienza riguarda un’at-tività svolta nel corso di un triennio(2001-2003), per diverse compagniedi navigazione, impegnate nel tra-sporto mercantile, in cui si annove-ravano diverse tipologie di unità(navi alimentari, chimichiere, spaz-zamare, trasporto passeggeri, ecc.).Sono stati sottoposti a sorveglianzamedica ed accertamenti integrativicomplessivamente 742 lavoratori, lecui mansioni spaziavano dai ruoli dicomando (comandanti, direttore dimacchine, ufficiali di coperta e dimacchine) a personale operativo(marinai, tankisti, giovanotti di mac-chine, operai polivalenti, mozzi).Il parco navi relativo era compostoda 29 unità, che seguivano rotte na-zionali ed internazionali.Va premesso che la nostra atten-zione si pone su una popolazione insostanza già preselezionata dalle vi-site di idoneità all’imbarco, e quindi

sciuto dal D.Lgs. 626/94 - di comu-nicazione dei risultati anonimi collet-tivi della sorveglianza sanitaria.

La sorveglianza sanitariaAppare particolarmente evidente nelcomparto marittimo che l’obiettivoprevalente è quello di valutare lecondizioni generali di salute del per-sonale imbarcato ai fini di valutarnela presenza di menomazioni e/o su-scettibilità che possano condizio-nare l’idoneità alle particolari condi-zioni espositive e di vita presenti abordo.Proprio per la varietà e l’intensità deifattori di rischio conosciuti, i conte-nuti del protocollo di sorveglianzasono orientati a stabilire una gene-rica tolleranza all’esposizione a tos-sici (profilo epato-renale e di funzio-nalità emopoietica), le condizionidell’apparato cardiovascolare(ECG), respiratorio (spirometria),osteoarticolare (questionario postu-rale). Oltremodo raccomandata è altresì laverifica delle condizioni immunolo-giche nei confronti delle patologieinfettive più comuni (tetano, epatiti Ae B, Tbc) con specifiche indicazionialla vaccinoprofilassi per gli agentibiologici endemici nelle aree geo-grafiche interessate alla naviga-zione. Per alcune categorie di lavoratori,adibiti alla conduzione di impianticomplessi di sollevamento e/o mo-vimentazione (gruisti, carrellisti, ma-novratori di carri ponte) è utile uncontrollo oftalmologico.Una particolare considerazione, cheapre il campo alle specificità ri-chieste dalle diverse tipologie di tra-sporto marittimo, riguarda le chimi-chiere. Laddove si potrebbe preve-dere, cioè, un piano di monitoraggiobiologico specifico per esposizioni atossici con IBE, anche ai fini del ri-spetto del D.Lgs. 25/02, ciò diventaspesso impossibile giacché ogninave durante il viaggio può in ogniporto cambiare carico, per cui lecondizioni espositive cambiano inmodo sostanziale.La stessa valutazione dei rischiviene redatta dalle società in ma-niera molto vaga (magari indicando30/40 sostanze o composti che po-trebbero essere trasportate) vanifi-cando quindi la possibilità di effet-tuare esami precisi per i singoli fat-tori di rischio chimico, configuran-dosi spesso una poliesposizione intempi successivi.Pur tuttavia dobbiamo precisare chenormalmente le operazioni di tra-sporto avvengono rispettando un“ciclo chiuso” che riduce al minimol’entità dell’esposizione, che diventainvece significativa nelle operazionidi pulizia delle cisterne, svolta in ef-fetti con utilizzo spinto di DPI.Sulle difficoltà inerenti le modalità dieffettuazione abbiamo già riferito

quanto la nostra esperienza ci ha in-segnato. Le tempistiche di inter-vento, che si traducono spesso incosti in termini di tempo che difficil-mente possono avere un adeguatoriscontro in termini economici, e il ri-spetto delle periodicità sono altridue nodi cruciali.Esperienza comune infatti è data dalfatto che gli imbarchi avvengono inporti fuori dei confini e non vengonosegnalati, oppure le navi hanno rottetali che non rientrano in Italia se nondopo 5/6 mesi, per cui le visite inscadenza non possono essere effet-tuate.

Il giudizio di idoneitàLa formulazione del giudizio è corre-lato per i medici competenti ai rischispecifici della mansione, con possi-bili difformità di valutazione rispettoalle visite preventive di imbarco,svolte come è noto dalle AutoritàMarittime. Su questo tema non ci dilunghiamoin quanto è previsto uno specificointervento nella Sessione odierna daparte di altri relatori, ma ci si ritrovasostanzialmente nella analoga situa-zione degli alimentaristi, che ven-gono già sottoposti ad una verificadi “idoneità” di marca ASL, rivoltaperò alla tutela dell’utenza finale enon del lavoratore.Una considerazione importante peròriguarda il fatto che - a seguito dellapreselezione legata alle visite di im-barco - la popolazione da sorve-gliare sarà difficilmente affetta dagrossolane patologie che condizio-nino la compatibilità con la vita dibordo.Va, invece, puntualizzato che il no-stro giudizio di idoneità deve spessoabbracciare rischi di diversa natura,ovvero particolari aspetti organizza-tivi del lavoro a bordo.Difatti sono frequenti esposizioni arischi chimici o a rumore, in attivitàcontestualmente svolte in orarionotturno ovvero in turni alternati, oancora in lavori eseguiti in altezza(carpentieri), oppure in spazi chiusi(tankisti nella pulizia cisterne), o conesposizioni ad agenti atmosferici(operai di coperta).Altro aspetto di attenta verifica è latolleranza di alcuni lavoratori (car-pentieri, tankisti, operai polivalenti)all’uso di particolari dispositivi diprotezione dell’apparato respiratorio(maschere facciali con autorespira-tore) indispensabili per l’esecuzionedi alcune attività. Il rischio infortunistico, mediamenteelevato in tutte le attività di bordo, èparticolarmente in agguato in lavoriper definizione pericolosi (su alberi eciminiere, fuori bordo, sulle lance,ecc.), che potrebbe essere svolto dapersonale con varie qualifiche, peralcuni dei quali quindi va formaliz-zata l’eventuale esenzione.Può essere frequente, pertanto,

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TAFURO R. Il D. Lgs. 271/99: problemi diapproccio dopo le prime esperienze diapplicazione pratica. Notiziario ANMA -febbraio 2004 - Anno 10, Numero3/2003, pag.19-23.

TRAVERSA F., CALABRÒ F., MUSANTE M.,MEDICO L., BARBIRATO D., MASSA-FERRO E., DE BARBIERI N., Obiettivi disorveglianza epidemiologica nel settoredel trasporto marittimo. Atti 66° Con-gresso Nazionale S.I.M.L.I.I. - Bari 15-18ottobre 2003. G. Ital. Med. Lav. Erg2003;25:3 Suppl, pag. 332, Pime Edi-trice s.r.l, Pavia.

D. LGS. 27 LUGLIO 1999 N. 271 “Adegua-mento delle normativa sulla sicurezza esalute dei lavoratori marittimi a bordodella navi mercantili da pesca nazionali,a norma della legge 31 dicembre 1998,n. 485” (G.U. n. 185 del 9/08/1999)

D. LGS. 27 LUGLIO 1999 N. 272 “Adegua-mento delle normativa sulla sicurezza esalute dei lavoratori nell’espletamento dioperazioni e servizi portuali, nonché dioperazioni di manutenzione, riparazionee trasformazione delle navi in ambitoportuale, a norma della legge 31 di-cembre 1998, n. 485” (G.U. n. 185 del9/08/1999). Il giudizio di idoneità: con-flitti di competenza tra norme e prassi.

difficilmente portatrice di gravi me-nomazioni che possano condizio-nare grossolanamente il giudizio diidoneità. Ma per i motivi giàespressi, a questa regola fa ecce-zione la patologia da rumore, cheabbiamo riscontrato in effetti concaratteristiche praticamente ubiqui-tarie, e non solo nel personale dimacchina.È appena il caso di ricordare che nelcomparto marittimo infatti vigono ri-ferimenti più permissivi per quantoattiene il rumore (Codice Interna-tional Marittime Organization I.M.O.del 1981, risoluzione A.486), rispettoa quanto prevede il D.Lgs. 277/91per le attività industriali.Riferiamo in quanto molto significa-tivi gli esiti della sorveglianza me-dica in termini di idoneità per il solopersonale di macchina (126 lavora-tori su tutto il campione esaminato)segnalano i risultati riportati in ta-bella 1.

CONCLUSIONIIl dato più evidente è certamente le-gato al rischio rumore per il perso-nale di macchina, che seppure at-teso non era prevedibile nelle di-mensioni assunte dell’ordine del83,46%, proporzioni ben oltre quelleauspicabili, tenuto conto che i datidella letteratura confermano nel set-tore marittimo questa marcata pre-valenza.Le altre percentuali sono in linea conle attese, anzi leggermente inferiori,e ciò ci incoraggia nel momentopreventivo e di sorveglianza sani-taria, al di là di tutte le difficoltà og-gettive riscontrate nell’effettuazionedella stessa. �

Avicoli N., Scottini A., Candura U.A.N.M.A. Sezione Campana

BIBLIOGRAFIABERRA G., RULFI A.La sorveglianza sani-

taria dei marittimi tra il nuovo e l’antico.Atti 66° Congresso Nazionale S.I.M.L.I.I.- Bari 15-18 ottobre 2003. G. Ital. Med.Lav Erg 2003;25:3 Suppl, pag 121-123,Pime Editrice srl, Pavia.

BERRA G., RULFI A. I lavoratori marittimi.Proposta di protocollo di SorveglianzaSanitaria. Atti 66° Congresso NazionaleS.I.M.L.I.I. - Bari 15-18 ottobre 2003. G. Ital. Med. Lav Erg 2003;25:3 Suppl,pag 295-296, Pime Editrice srl, Pavia.

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segue >>

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Tab. 1 - Esiti della sorveglianza medica in termini di idoneità per ilsolo personale di macchina

%Idonei con otoprotettori 83,46Idonei con DPI apparato respiratorio 4,72Limitazione per lavori gravosi 4,72Limitazione per esposizione a sostanze chimiche 2,36Limitazione per sollevamento carichi fino a 10 Kg. 0,78Limitazione per lavoro in quota 0,78Limitazione per lavoro notturno 0,78Non idoneità temporanea 1,57Non idoneità permanente 0,78

�La medicina del lavoroALLA SEGRETERIA DELL’ANMA - 20123 MILANO, VIA S. MAURILIO 4 - FAX 02 72002182

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Rischi e prevenzione nelcomparto della Pesca:esperienze in Liguria

flotta italiana risulta essere prevalen-temente di piccole dimensioni; oltreil 60% delle imbarcazioni non su-pera le 5,9 tonnellate di stazza lordae il 70% delle imbarcazioni haun’anzianità superiore a 16 anni. Lemaggiori flotte sono quelle siciliana(4.587), pugliese (2.497) e campana(1.624).La Liguria presenta comunque unaflotta di 869 imbarcazioni, parago-nabile a quelle della Toscana (871) edel Lazio (854). Le flotte ligure e veneta risultano es-sere quelle con “maggior grado diinvecchiamento”.

RISCHI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE

Non è facile ottenere dati reali sul fe-nomeno infortunistico e sulle ma-lattie professionali. A determinaretale difficoltà potrebbero contribuirevari fattori: a tale proposito si os-serva che il registro infortuni perquesto è settore è di recente istitu-zione e sono presenti due diversienti assicurativi. Infatti, per le imbar-cazioni di stazza superiore alle 10tonnellate, l’ente competente a rac-

RIASSUNTO

La S.C. PSAL dell’ASL 4 “Chiava-rese” ha iniziato ad occuparsi delleproblematiche riguardanti il settoredella pesca con il recepimento delleDirettive Europee ed intervenendo inalcuni casi d’infortunio. È stataquindi avviata un’indagine conosci-tiva utilizzando il questionario elabo-rato dall’ISPESL e una raccolta didati presso INAIL, IPSEMA, OLPA eCapitaneria di Porto di Genova.

INTRODUZIONE

La pesca è uno dei mestieri del-l’uomo più antichi e affascinanti, maanche dei più faticosi, dove a volteoccorre affrontare condizioni atmo-sferiche gravose o condizioni peri-colose non prevedibili.Per svolgere efficacemente e profi-cuamente il proprio lavoro, il pesca-tore deve possedere ed esercitarecompetenze antiche e moderne,mantenendo un costante aggiorna-mento professionale sul versantetecnico, produttivo e commerciale.Il lavoro del pescatore si svolge incondizioni difficili, con turni lunghied irregolari che contribuiscono adaumentare il numero, la probabilitào la gravità delle malattie e degli in-fortuni professionali per i lavoratori:non a caso in questo settore il ri-schio d’infortunio è 2,4 volte mag-giore della media di tutti i settori in-dustriali dell’Unione Europea.Le attività lavorative svolte a bordodelle navi da pesca sono state og-getto di recenti provvedimenti legis-lativi in materia d’igiene e sicurezzasul lavoro per adeguare il compartodella Pesca agli standard normativieuropei, introducendo, analoga-mente a quanto previsto per altrisettori produttivi, nuovi obblighi peril “datore di lavoro/armatore” delleaziende di questo settore.L’emanazione dei Decreti Legislativi271/99 e 298/99 che comporta no-tevoli cambiamenti per l’organizza-zione della sicurezza anche inquesto comparto, assegna alleStrutture di Prevenzione e Sicurezzanegli Ambienti di Lavoro delle A.S.Lle funzioni d’informazione, assi-stenza, vigilanza e controllo insieme

all’Autorità Marittima e agli Uffici diSanità Marittima.Al fine di contribuire a realizzarel’applicabilità delle nuove normativespecifiche sulla salute e la sicurezzadei lavoratori imbarcati sui pesche-recci e con l’intento di proporre dellepossibili direttrici interpretative, ilCoordinamento Tecnico delle Re-gioni per la prevenzione nei luoghi dilavoro ha promosso la stesura diLinee d’indirizzo per l’attuazione delD.Lgs.271/99 sulla pesca, che sonoin corso di definitiva approvazione.

DIMENSIONI SETTORE

La pesca rappresenta un importantesettore economico mondiale ed eu-ropeo: dei due milioni di occupatinei Paesi della Comunità Europea,circa 100.000 (il 5%) sono in Italia. La flotta da pesca italiana rappre-senta solo l’8% di quella europea inTSL (Tonnellate di Stazza Lorda), macon un numero di imbarcazioni chenell’UE si colloca al terzo postodopo Grecia e Spagna. I dati pubbli-cati (ISPESL) riferiscono che al31/12/1998 erano presenti in Italia19.363 imbarcazioni da pesca. La


Tab. 1 - Infortuni nel settore della Piccola Pesca.Andamento 1994 - 1999

Anni Tot. N. eventi N. eventi N. eventi Media deigg.

infortuni temporanei permanenti mortali inab. temp.

1994 707 629 72 6 28,51995 665 579 81 5 26,21996 679 594 82 3 30,11997 679 579 91 9 28,01998 675 598 72 5 26,21999 664 577 85 2 26,4Elaborazione ISPESL su fonte INAIL

Tab. 2 - Infortuni nel settore della pesca con navi oltre 10 tls.1996-1999

Anni Tot. infortuni Giornate indennizzate

1996 392 26.2941997 367 25.3701998 378 24.5371999 437 n.d.

Elaborazioni ISPESL su fonte IPSEMA

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Eretto con alcune specie di pesci.

• Rischi di tipo ergonomico: movi-mentazione manuale dei carichi,posture incongrue, situazioni pro-duttrici di fatica.

• Rischi conseguenti all’organizza-zione del lavoro: lavoro notturno,tipologie di turnazione che pos-sono comportare la mancanza divere pause.

Tra le patologie maggiormente ricor-renti nei pescatori si possono evi-denziare:• Malattie dell’apparato respiratorio:

broncopneumopatie da gas, fumi,aerosol e polveri (amianto), facili-tate inoltre da condizioni clima-tiche sfavorevoli.

• Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico favorite da vibrazioni,posture incongrue, movimenta-zione manuale di carichi.

• Malattie dell’apparato uditivo daesposizione a rumore.

• Malattie dermatologiche allergichee irritative da contatto.

L’ESPERIENZA DELLA A.S.L. 4 “CHIAVARESE” NEL SETTORE PESCA

A seguito dell’emanazione del De-creto Legislativo 271/99 che, comegià riportato, attribuisce nuove com-petenze alle ASL, la S.C. PSAL del-l’ASL 4 ha iniziato ad affrontare leproblematiche di questo settore. Sono seguiti incontri con le Associa-zioni di categoria e nel Novembre2002 alcuni operatori hanno parteci-pato ad iniziative informative rivolteai pescatori su aspetti di igiene e si-curezza del lavoro nel comparto surichiesta dell’O.L.P.A (OsservatorioLigure Pesca Ambiente). Inoltre nell’ambito della programma-zione dell’attività per l’anno 2003 ein particolare in tema di gestione in-tegrata di attività di prevenzione esicurezza in particolari settori, cisiamo proposti di realizzare un’inda-gine conoscitiva della nostra realtà

cogliere le denunce e le segnala-zioni di infortunio e di malattia pro-fessionale è l’IPSEMA, mentre perquelle con stazza inferiore (piccolapesca) la tutela assicurativa spettaall’INAIL. Inoltre risulterebbe chemolti infortuni non siano denunciatiperché la nave, senza l’equipaggioal completo, non può uscire per lebattute di pesca. Per quanto ri-guarda il fenomeno infortunisticopossediamo alcuni dati nazionalisulla pesca, riportati in tabella 1 e 2,forniti rispettivamente dall’INAIL edall’IPSEMAAl fine di poter valutare il rischio in-fortunistico sono stati calcolati gliindici di frequenza nel settore dellapiccola pesca rapportando la mediaannua degli infortuni avvenuti neltriennio 1997-1999 al numero di pe-scatori del 1998. La frequenza infor-tunistica non risulta delle più ele-vate, in tale settore si sono avuti 33infortuni all’anno ogni 1.000 lavora-tori contro una media italiana perl’industria di 53 infortunati ogni1.000 lavoratori; se si consideranoperò i soli infortuni mortali, la pic-cola pesca è al secondo posto ingraduatoria con un indice di fre-quenza di 0,26 x 1.000 precedutasoltanto dall’estrazione dei minerali(0,36 x 1.000) e subito seguita dallecostruzioni (0,25 x 1.000). L’indice difrequenza di infortuni mortali perl’industria (0,11 x 1.000) è menodella metà di quello della pesca.L’attenta analisi delle condizioni diaccadimento degli eventi infortuni-stici sembra smentire l’idea diffusatra i pescatori che il loro mestiere di-venta rischioso solo quando le con-dizioni del mare peggiorano sensi-bilmente. In realtà le cause d’infor-tunio sono più frequentemente ri-conducibili a:• piani sdrucciolevoli• luoghi di lavoro ristretti• posti di lavoro in movimento• utilizzo delle attrezzature da pesca• cernita del pescato.Per quanto riguarda i dati nazionalisulle malattie professionali non si

hanno dati riferiti alle imbarcazionicon stazza superiore alle 10 tonnel-late, mentre alcuni ci vengono fornitidall’INAIL sulle malattie riguardantila piccola pesca (vedi tabella 3).Si ritiene che il basso numero di ri-conoscimenti nell’arco di tempoconsiderato, sia da ricollegarsi inlarga misura all’esiguo numero diaccertamenti sanitari mirati ai rischisino ad ora eseguiti (la norma è invigore dal 1999) ed alla conse-guente basso numero di denunceda parte dei medici competenti. A questo proposito si apre la deli-cata problematica delle informazioniattualmente disponibili in materia dirischi e di patologie lavoro-correlate Per quanto riguarda i fattori di ri-schio a cui sono esposti i lavoratoridi questo settore, i dati di letteraturae le prime esperienze fornisconoquanto di seguito riportato.• Rischi chimici: contatto con oli

minerali usati per la manutenzionedei motori, inalazione di gas e va-pori, possibilità di inalazione difibre di asbesto usato come co-ibente sulle imbarcazioni meno re-centi.

• Rischi fisici: rumore generato daimotori, vibrazioni dovute ai motorie al movimento ondoso, esposi-zione a luce diretta del sole o ri-flessa dal mare, condizioni atmo-sferiche ostili.

• Rischi biologici: per contatto di-

Tab. 4

Porto Classi d’età0 - 10 11 - 15 16 - 25 > 25

Portofino 0 0 1 2Santa Margherita Ligure 2 0 8 30Rapallo 0 2 3 13Chiavari 3 0 4 25Lavagna 1 0 7 9Sestri Levante 2 1 6 18Moneglia 0 0 0 4

TOT 8 3 29 101Dati Regione Liguria - OLPA aggiornati al 1999.

Tab. 3 - Malattie professionali riconosciute dall’inail nel periodo1987-2002

Tipo di malattia Definizioni

ipoacusia e sordità 4radiazioni ionizzanti 1idrocarburi alifatici 2Idrocarburi aromatici 1broncopneumopatie da polveri 1malattie non tabellate 2

Totale 11

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dell’ISPESL alla nostra S.C.PSALper realizzare la distribuzione sul no-stro territorio del questionario predi-sposto dall’Istituto.Tale strumento, già parzialmente te-stato in alcune realtà adriatiche e aMazara del Vallo, comprende 50quesiti che indagano vari aspetti:caratteristiche dei rispondenti, con-siderazioni sul lavoro, aspetti di sa-lute e stili di vita, informazione e for-mazione, infortuni sul lavoro.Tale questionario è stato presentatoin due incontri ai quali sono stati in-vitati la Capitaneria di Porto di Ge-nova, l’Ufficio Circondariale Marit-timo di zona, l’Osservatorio LigurePesca Ambiente, i Presidenti delleCooperative di pesca e i rappresen-tanti delle Associazioni di categoriatramite i quali ne sono stati distri-buiti ai pescatori circa 200 copieognuna delle quali accompagnateda una nostra nota esplicativa. At-tualmente è ancora in corso la lororaccolta.

CONCLUSIONI

I dati che emergeranno dall’analisidei questionari saranno portati a co-noscenza di tutti gli interessati e po-tranno costituire oggetto di valuta-zione da parte di tutti i soggetti co-involti (Istituzioni, Rappresentanti diCategorie, Organizzazioni Sindacali,Lavoratori, etc.) per essere utilizzatiin interventi mirati su rischi, proto-colli di sorveglianza sanitaria, attivitàdi informazione/formazionePoiché dai dati acquisiti e da quelliin corso di elaborazione emerge cheil settore della piccola pesca rappre-senta per il nostro territorio unarealtà abbastanza significativa perconsistenza e problematiche pre-senti, si ritiene di dover prioritaria-mente definire con l’Autorità Marit-tima territorialmente competentemodalità di comportamento condi-vise in caso di intervento. �

M. Cabona, F. Cavalli, S. GattiS.C. PSAL - ASL 4 “Chiavarese”

BIBLIOGRAFIAALESSIO L., BERTAZZI P.A., FORNI S. E

COLL.: Il monitoraggio biologico dei la-voratori esposti a tossici industriali. Ad-vances in Occupational Medicine. Ag-giornamenti in Medicina Occupazionale.Pavia: Maugeri Foundation Books(2000).

AMBROSI L.: Il giudizio di idoneità al la-voro. In Ambrosi L., Foà V. (EDS): Trat-tato di Medicina del Lavoro. Torino:UTET, 115-118 (1996)

nel settore pesca attraverso l’acqui-sizione di dati, informazioni ed effet-tuando sopralluoghi conoscitivi conpartecipazione a battute di pesca;• la realizzazione di incontri con le

parti interessate (associazioni dicategoria, rappresentanze dei la-voratori, equipaggi);

• rapporti con altri Enti che operanonel settore (Autorità Marittima, Sa-nità Marittima) anche in prospet-tiva della costituzione della Com-missione Territoriale per la Pre-venzione degli Infortuni e Igiene eSicurezza del Lavoro a bordo,prevista dall’art.31 del D.Lgs.271/99;

• la partecipazione attiva ad inizia-tive informative e formative pro-mosse sul territorio nazionale;

• la collaborazione con altreAA.SS.LL. che siano impegnatesulle problematiche connesse allaflotta peschereccia.

Le tabelle sotto riportate, ad ecce-zione della 4, sono il risultato dell’e-laborazione dei dati sulla flotta ope-rante nel compartimento marittimodi nostra competenza che la Capita-neria del Porto di Genova ha gentil-mente fornito su nostra richiesta. Nel corso del lavoro è emersa l’esi-genza di poter disporre di uno stru-mento che permettesse di racco-gliere informazioni direttamentedagli operatori del settore. Abbiamopertanto accolto con favore la ri-chiesta di collaborazione formulatadal Dipartimento DocumentazioneInformazione e Formazione

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NE Tab. 5

Porto <= 10 TSL >10 TSL TSL non TOTindicato

Portofino 2 0 2 4Santa Margherita Ligure 16 15 21 52Rapallo 0 0 5 5Chiavari 10 2 7 19Lavagna 5 0 11 16Sestri Levante 13 8 12 33Moneglia 1 0 2 3

TOT 47 25 60 132Elaborazione dati forniti dalla Capitaneria di Porto e aggiornati al 29/07/2003.

Tab. 6Porto costiera locale costiera locale costiera ravvic. non indicato TOT

entro 3 miglia entro 6 miglia entro 20 miglia il tipo

Portofino 3 1 - - 4Santa Margherita L. 26 6 19 1 52Rapallo 4 - - 1 5Chiavari 12 3 1 3 19Lavagna 12 3 1 - 16Sestri Levante 18 9 6 - 33Moneglia 3 - - - 3

TOT 78 22 27 5 132Elaborazione dati forniti dalla Capitaneria di Porto e aggiornati al 29/07/2003.

Tab. 7Tipo di rete <= 10 TSL >10 TSL TSL non TOT

indicato

Sciabica 11 0 4 15Reti da posta 49 9 44 102Circuizione 16 6 11 33Traino - Pelagiche 1 2 2 5Strascico 5 22 8 35Rapido 0 1 - 1Non indicato il tipo 8Elaborazione dati forniti dalla Capitaneria di Porto e aggiornati al 29/07/2003.

17

Il giudizio di idoneità: conflitti dicompetenza tra norme e prassi

segue >>


sia degli accertamenti sanitari pre-ventivi (per constatare l’assenza dicontroindicazioni al lavoro cui i lavo-ratori sono destinati), sia di quelliperiodici (per controllare nel tempolo stato di salute dei lavoratori), e neindica la finalità: la valutazione dell’i-doneità alla mansione specifica.Quando il medico competente lo ri-tenga necessario ai fini dell’espres-sione del giudizio di idoneità, può ri-chiedere l’esecuzione di esami cli-nici e biologici e indagini diagno-stiche mirati al rischio oltre che av-valersi della collaborazione di me-dici specialisti, scelti dall’armatoreche ne sopporta gli oneri (art. 23,commi 2 e 7). A tale proposito si rinvia alla pro-posta di protocollo di sorveglianzasanitaria presentata al 66° Con-gresso della Società Italiana di Me-dicina del Lavoro ed Igiene Indu-striale tenutosi a Bari il 15-18 ot-tobre 2003 [1]. Di fronte a questo nuovo campo diintervento dei medici competenti cisi è posti la domanda a quanto am-montasse il numero dei lavoratorimarittimi sottoposti all’obbligo disorveglianza sanitaria ai sensi delD.Lgs sopracitato.ESAMINANDO IL SITO INTERNETDELL’IPSEMA, L’ENTE ASSICURA-TORE DI QUESTA CATEGORIA DILAVORATORI, NELLA RELAZIONEPROGRAMMATICA 2002-2004 [2] ÈPOSSIBILE RISALIRE SOLTANTOAL NUMERO DI POSTI DI LAVORO(Tabella 1).Sono stati allora analizzati i dati rela-tivi all’occupazione dei lavoratorimarittimi riportati nelle relazioni an-nuali di CONFITARMA relative agli

RIASSUNTO

Il Decreto Legislativo 27.7.1999 n.271, all’art. 6, comma 5, fa obbligoall’armatore e al comandante dellanave di designare il medico compe-tente. Il lavoratore marittimo, ai sensi del-l’art. 8 del D.L.vo 271/99, ha inoltre“l’obbligo di sottoporsi ai controllisanitari secondo quanto dispostodalle vigenti normative in materia”, eprecisamente dal sistema di con-trolli sanitari previsti dal R.D.n.1773/1933 e successive norma-tivePer quantificare il dato relativo al-l’occupazione dei lavoratori marit-timi sono state esaminate la rela-zione programmatica 2002-2004dell’IPSEMA (l’ente assicuratore diquesta categoria di lavoratori) e lerelazioni annuali di CONFITARMArelative agli anni 1999, 2000, 2001 e2002.È stato effettuato un esame ap-profondito del Documento n° 9,“Ruolo e funzioni del medicocompetente”, - Linee Guida su Ti-tolo I - Decreto Legislativo 626/94del Coordinamento Tecnico per laPrevenzione degli Assessorati allaSanità delle Regioni e ProvinceAutonome di Trento e Bolzano [7],al fine di mettere in luce le speci-ficità, delineare le problematicheed avanzare ipotesi di interpreta-zione quale utile riferimento pra-tico per il medico competente.Il quadro che emerge dall’analisieffettuata evidenzia la necessità el’urgenza che vengano elaboratidagli organi competenti (Coordi-namento delle Regioni, Ministero

della Salute e Ministero dei Tra-sporti e della Navigazione) indi-rizzi e linee guida di carattere tec-nico sul tema del ruolo e dellefunzioni del medico competentealla luce delle peculiarità del De-creto Legislativo n. 271/99.

INTRODUZIONE

Il Decreto Legislativo 27.7.1999 n.271: “Adeguamento della normativasulla sicurezza e salute dei lavoratorimarittimi a bordo delle navi mercan-tili da pesca nazionali, a norma dellalegge 31.12.1998. n. 485”, all’art. 6,comma 5, fa obbligo all’armatore eal comandante della nave di desi-gnare il medico competente. Tale obbligo vale in maniera incondi-zionata, vale a dire indipendente-mente dalla valutazione dei rischispecifici, in considerazione di unasorta di “tutela speciale” destinataad una popolazione lavorativa,quale quella dei marittimi, che opera(e vive) in un ambiente particolare ecritico.Il medico competente, nel D.Lgs271/99, così come era già avvenutocon il D.Lgs 626/94, diviene un sog-getto giuridicamente obbligato al-l’effettuazione degli accertamentisanitari. Il mancato assolvimento dell’obbligoè sanzionato penalmente con l’ar-resto o con l’ammenda (art. 37,D.Lgs 271/99).Il decreto, all’articolo 23, prevedel’esecuzione, nell’ambito del pro-gramma di controllo sanitario dei la-voratori in funzione dei rischi speci-fici individuati nella valutazione deirischi - art.5, 1° comma, lettera l, -

Tab. 1 - Nr. navi e Nr. Posti di lavoro ordinati per categoria NAVI POSTI DI LAVORO

CATEGORIA 1996 1997 1998 1999 1996 1997 1998 1999Passeggeri 401 305 364 361 8.024 6.970 8.268 8.193Carico 565 521 571 619 7.908 7.558 7.708 10.223Rimorchiatori e 856 780 788 843 3.913 4.282 3.822 4.738Naviglio AusiliarioTraffico locale e Diporto 799 803 842 902 1.861 1.684 2.060 1.896Pescherecci 4.170 4.027 3.878 3.723 18.650 17.752 18.500 16.528TOTALI 6.791 6.436 6.443 6.448 40.356 38.246 40.358 41.578IPSEMA 2002 [2]

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A questo proposito, nella comunica-zione “La sorveglianza dei marittimitra il nuovo e l’antico”, presentata al66° Congresso della Società Italianadi Medicina del Lavoro ed Igiene In-dustriale tenutosi a Bari il 15-18 ot-tobre 2003 [4], sono presentati eanalizzati gli accertamenti sanitariespletati, ai sensi del R.D.n.1773/1933 e successive modifichesvolti, dai Servizi periferici del Mini-stero della Sanità, gli Uffici di SanitàMarittima e i Servizi di AssistenzaSanitaria ai Naviganti (SASN) dellasede di Genova.Purtroppo non si hanno dati pre-cisi sull’entità di tali controlli sani-tari. L’unico dato disponibile ri-guarda il numero delle visite me-diche e delle prestazioni effet-tuate negli ambulatori degli Ufficidi Sanità Marittima, desunti dallaRelazione annuale riferita all’anno1999 degli Uffici di Sanità Marit-tima, aerea e di frontiera, pre-sente sul sito internet del Mini-stero della Salute [5].

anni 1999, 2000, 2001 e 2002 [3].Per quanto riguarda gli anni 1999,2000, 2001 e 2002 sono riportate intabella n.2 la stima degli equipaggi abordo della flotta italiana desuntedalle relazioni annuali di Confitarma.È il caso di rilevare come esistano, aproposito dell’anno 1999 (l’unicoconfrontabile), notevoli differenze re-lativamente al numero dei posti dilavoro: 41.578 il dato IPSEMAcontro 24.550 il dato Confitarma.Nella relazione 2003, inoltre, Confi-tarma, a proposito dell’occupazionemarittima, riferisce altre notizie inte-ressanti: “I posti di lavoro a bordodella flotta italiana risultano a fine2002 pari a circa 26.200, di cui21.200 coperti da marittimi italiani oeuropei, e 5.000 da personale noneuropeo. Su tali posti ruotano34.000 marittimi. Il rapporto tra per-sonale di terra e personale imbar-cato è stimato oggi di uno a cinque,per cui i posti di lavoro di terra sonostimati a fine 2002 in circa 5250unità. .. omissis...... nei quattro annipassati la flotta italiana ha vissutoun mutamento costante. L’occupa-zione marittima è cresciuta, ...omissis... . Lo sviluppo stesso hacreato problemi. La carenza di ma-rittimi è oggi più forte e si unisce aduna sempre maggiore internaziona-lizzazione del settore.”È inoltre desumibile dalla figura 64,allegata alla relazione 2003 sopra ci-tata e qui riprodotta in Tabella n. 3,la scomposizione dei posti di lavoroper tipologia di navi.Va ricordato, a questo punto, che illavoratore marittimo, ai sensi del-

l’art. 8 del D.L.vo 271/99, ha “l’ob-bligo di sottoporsi ai controlli sani-tari secondo quanto disposto dallevigenti normative in materia”.Questo significa che il sistema dicontrolli sanitari previsti dal R.D.n.1773/1933 e successive norma-tive viene riaffermato senza ombradi dubbio.Continuano pertanto ad esseresvolti, dagli Uffici di Sanità Marit-tima, gli accertamenti sanitariespletati, ai sensi del R.D.n.1773/1933 e successive modi-fiche (visita medica per l’immatri-colazione, visita medica preven-tiva e periodica per l’idoneità al-l’imbarco).Va poi tenuto conto del R.D. 30marzo 1942 n. 327, “Codice dellanavigazione”, per quanto riguardal’arruolamento degli iscritti nelle ma-tricole della gente di mare, destinatia far parte dell’equipaggio, in rap-porto al servizio cui devono essereadibiti.

Tab. 4 - Numero di prestazioni di Ambulatorio svolte dagli Uffici di Sanità Marittima - Anno 1999 -Estratto da Tavola 3.3C di [5]

Microattività N° di prestazioni svolte Visite mediche per l’immatricolazione nella gente di mare di I° cat. 4.467Visite mediche a sommozzatori, pescatori subacquei, palombari 501Altre visite mediche (patenti, ormeggiatori, piloti, ecc.) 2.350Altre visite mediche con misurazione dei tempi di reazione 22Partecipazione a commissioni mediche di I° grado 709Partecipazione ad altre commissioni mediche 32Estratto da Tavola 3.3C di [5]

Tab. 3 - Stima dei posti di lavoro a bordo delle navi italiane

TIPO DI NAVE POSTI DI LAVORO A BORDO

Navi da carico liquido 4.240Petroliere 1.400Chimichiere (OIL-CHEM) 1.820Gasiere 720Altre cisterne 300Navi da carico secco 3.410Carico generale 430Portarinfuse 780Portacontenitori 630Traghetti 1.570Navi miste/e passeggeri 15.650Navi passeggeri 3.430Traghetti Passeggeri 5.920Personale alberghiero 6.300Navi per servizi ausiliari 2.900Rimorchiatori 1.420Altri tipi di navi 1.480

TOTALI EQUIPAGGI 26.200Confitarma, realzione annuale 2003 - Fig. 64 modificata [3]

Tab. 2- Stima degli equipaggia bordo della flottaitaliana

Anno Posti lavoro1999 245002000 255002001 258002002 26200Confitarma, realzioni annuali 2000-2001-2002-2003 [3]

19segue >>

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Esione con lo stato di salute (Art.5,comma 1, lettera m, D.Lgs 271/99).Nei casi di inidoneità parziale (tem-poranea o permanente) l’armatoreprovvede affinché siano evitati com-piti od esposizioni espressamenteindicati nel “giudizio di idoneità”specifica alla mansione (Art. 5,comma 1, lettera m, D.Lgs 271/99).Le “Prime linee di indirizzo per l’at-tuazione del decreto legislativo n.271/1999 e del decreto legislativo n.272/1999”, a cura del Coordina-mento delle Regioni e delle Pro-vincie Autonome di Trento e Bol-zano, Febbraio 2000 [6], non forni-scono, in merito al tema della sorve-glianza sanitaria, adeguati strumentiinterpretativi. Allo scopo di valutare la situa-zione particolare legata al settoredei lavoratori marittimi ed all’ap-plicazione del D.Lgs 271/99, èstato pertanto effettuato unesame approfondito del Docu-mento n° 9, “Ruolo e funzioni delmedico competente”, - LineeGuida su Titolo I- Decreto Legisla-tivo 626/94 del CoordinamentoTecnico per la Prevenzione degliAssessorati alla Sanità delle Re-gioni e Province Autonome diTrento e Bolzano [7], al fine dimettere in luce le specificità, deli-neare le problematiche ed avan-zare ipotesi di interpretazionequale utile riferimento pratico peril medico competente.

RISULTATI

Vengono di seguito riportate alcuneparti del testo ed alcune tabelle delDocumento sopra citato ed, in cor-sivo, le osservazioni espresse.1. Idoneità fisica alla mansione

L’idoneità fisica alla mansione, se-condo ripetute interpretazionidella Cassazione, non può essereparametrata all’attesa contrattualedel datore di lavoro di avere a dis-posizione manodopera confa-cente al suo bisogno, che equi-vale in genere, al massimo pro-fitto, ma l’idoneità va riferita alpossesso da parte del lavoratoredelle capacità comunemente indi-spensabili per le attività oggettodel contratto, che, ad esempio, semateriali non necessitano di unatotale integrità fisica, in quantonella pratica d’azienda sono ini-bite attività che comportano ec-cessivi carichi.

Per le attività esercitate sullenavi, devono essere considerati irequisiti speciali relativi agli uffi-ciali, ai piloti dei porti, alle diversecategorie di marittimi (Personaledi coperta; Personale di macchinae caldaie ed elettricisti; Personale

In tabella n.4 viene riportato il nu-mero totale di prestazioni svoltedagli Ambulatori degli Uffici di Sa-nità marittima di Trieste, Genova,Ravenna, Ancona, Pescara, Na-poli, Bari, Brindisi, Reggio Cala-bria, Palermo, Catania, Trapani,Cagliari e Sassari e relativi al-l’anno 1999.

MATERIALI E METODI

Il giudizio di idoneità alla mansionespecifica costituisce uno dei mo-menti più delicati del lavoro del me-dico competente, soprattutto neicasi in cui esprime un giudizio dinon idoneità. L’articolo 23, comma 3, delD.Lgs.271/99 prevede che il medicocompetente, qualora esprima ungiudizio di inidoneità alla mansionespecifica, parziale o temporanea ototale, informi per iscritto l’armatoreed il lavoratore.In questi casi è opportuno che il me-dico competente informi il lavora-

tore della possibilità di fare ricorso,entro trenta giorni dalla data di co-municazione del giudizio medesimo,all’Ufficio di sanità marittima del Mi-nistero della sanità territorialmentecompetente che dispone, dopoeventuali ulteriori accertamenti, laconferma, la modifica o la revocadel giudizio stesso (Art.23, comma 4D.Lgs 271/99).Nei casi di inidoneità parziale o tem-poranea o totale del lavoratore im-putabile all’esposizione a situazionidi rischio, l’armatore dispone unanuova valutazione del rischio e unaanalisi ambientale per la verifica del-l’efficacia delle nuove misure di pro-tezione adottate (Art.23, comma3,D.Lgs 271/99).Nei casi di inidoneità totale (tempo-ranea o permanente) l’armatoreprovvede comunque all’allontana-mento del lavoratore dall’esposi-zione a rischio (in modo temporaneoo permanente), e, nell’affidargli uneventuale successivo compito, tieneconto della confacenza della man-

Tab. 5 - Prestazione 13ELENCO PRESTAZIONI DESCRIZIONE DEI COMPITI E DEI REQUISITI INDICAZIONE DI CRITERI

PER UNA PRESTAZIONE DI QUALITÀ DI VALUTABILITÀ

CORRISPONDENZATRA L’ELENCO DEI LA-VORATORI ESPOSTI EQUELLI SOTTOPOSTIAD ASPP OBBLIGA-TORI

SODDISFAZIONE DELLAVORATORE IN TER-MINI DI INFORMAZIONIRICEVUTE EDESPRESSIONE DEL“CONSENSO INFOR-MATO”

• IL MEDICO COMPETENTE AZIENDALE DEVEINSTAURARE UN RAPPORTO DI FIDUCIA ECOLLABORAZIONE CON IL LAVORATORE, IN-FORMANDOLO DELLE FINALITA’ DEGLI ASPP EDELL’OBBLIGO DEL RISPETTO DEL SEGRETOPROFESSIONALE

• DEVE INFORMARE IL LAVORATORE E IL DA-TORE DI LAVORO DELLA OBBLIGATORIETA’DEI CONTROLLI SANITARI PER ESPOSTI AFATTORI DI RISCHIO TECNOPATICO

• DEVE DARE LA DISPONIBILITA’ PER TUTTO ILTEMPO CHE SI RENDE NECESSARIO AD ESE-GUIRE CORRETTAMENTE GLI ASPP PROPOSTI

• DEVE ESEGUIRE ASPP IN TUTTI I CASI DI RI-CHIESTA MOTIVATA (CORRELATA ALL’ESPOSI-ZIONE E AI RISCHI PROFESSIONALI) DEL LA-VORATORE, INDIPENDENTEMENTE DALLE PE-RIODICITA’ PREVISTE DAL PROTOCOLLO GE-NERALE.

13)

ESECUZIONE ASPPOBBLIGATORI



PRESENZA DELLACARTELLA SANITARIAINDIVIDUALE E DI RI-SCHIO PER OGNI LA-VORATORE INDA-GATO, CORREDATA DITUTTE LE INFORMA-ZIONI NECESSARIE.

DA CUSTODIREPRESSO IL DATOREDI LAVORO CON SAL-VAGUARDIA DEL SE-GRETO PROFESSIO-NALE

DEVONO ESSERE INDAGATE LE CONDIZIONI DIMALATTIA PER MEGLIO DEFINIRE LE SITUAZIONICHE POSSONO INFLUIRE SUL GIUDIZIO DI IDO-NEITA’ SPECIFICA ALLA MANSIONE

PARTICOLARMENTE ACCURATO DEVE ESSERE :

- L’UTILIZZO DI IDONEI STRUMENTI INFORMA-TIVI DI RACCOLTA DEI DATI (CARTELLA SANI-TARIA INDIVIDUALE , QUESTIONARIO CECA,CARTELLA AUDIOLOGICA E PNEUMOLO-GICA...)

- LA RACCOLTA DELL’ANAMNESI LAVORATIVA ELA DESCRIZIONE DI DISTURBI O PATOLOGIECHE POSSONO CORRELARE CON L’ESPOSI-ZIONE PROFESSIONALE DEL LAVORATORE ELO STATO VACCINALE IN TUTTI I CASI DI OB-BLIGO

- LA VERIFICA DEL RISPETTO DEI TEMPI DIESECUZIONE DEI CONTROLLI STRUMENTALIINTEGRATIVI

- LA VERIFICA DELLA CORRETTA CONSEGNAAL LAVORATORE DELLE COPIE DI REFERTIDEGLI ESAMI

AD OGNI CONTROLLO SEGNALARE LA DATA DIESECUZIONE, LE VARIAZIONI AVVENUTE E LEAZIONI DI PREVENZIONE INDIVIDUALE PRO-POSTE.

14)

VISITA MEDICA

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di camera e per servizi vari; Ca-merieri; Cuochi; Cambusieri; Pa-nettieri; Magazzinieri; Infermieri;Macellai; Sguatteri, ecc.).Si deve, inoltre, fare riferimento al-l’elenco delle infermità ed imperfe-zioni fisiche che sono causa di inido-neità per l’iscrizione nelle matricoledella gente di mare di prima cate-goria e l’elenco delle infermità chedebbono essere considerate causadi temporanea o permanente inabi-lità ai servizi di bordo in sede di revi-sione degli iscritti nelle matricoledella gente di mare, stabilite nelR.D.L 14 dicembre 1933, n. 1773). Dall’esame delle tabelle (modifi-cate) contenute nel Documento n°9, “Ruolo e funzioni del medicocompetente”, - Linee Guida su Ti-tolo I - Decreto Legislativo 626/94del Coordinamento Tecnico per laPrevenzione degli Assessorati allaSanità delle Regioni e ProvinceAutonome di Trento e Bolzano [7],si possono formulare alcune os-servazioni e definire ipotesi dicomportamento.

Prestazione 13) Esecuzione ASPPobbligatori (vedi tabella 5)Osservazioni:a) L’obbligatorietà dei controlli sani-

tari vale per tutti i lavoratori marit-timi indipendentemente dall’espo-sizione o meno a fattori di rischiotecnopatico.

b)L’informazione che il MedicoCompetente è tenuto a dare al da-tore di lavoro deve essere fornitasia all’armatore che al coman-dante della nave.

c) Esistono oggettive limitazioni ditempo (definite spesso dalle esi-genze di navigazione) sia per l’e-secuzione dei controlli sanitari de-finiti nel protocollo generale, sia incaso di richiesta motivata del sin-golo lavoratore marittimo.

Prestazione 14) Visita Medica (veditabella 6)Osservazioni:a)Nell’indagare le condizioni di

malattia per meglio definire lesituazioni che possono influiresul giudizio di idoneità specificaalla mansione, il medico compe-tente deve tenere presente“L’elenco delle infermità chedebbono essere consideratecausa di temporanea o perma-nente inabilità ai servizi dibordo in sede di revisione degliiscritti nelle matricole dellagente di mare”. Vanno poi te-nuti presente i “Requisiti spe-ciali relativi agli ufficiali” e i“Requisiti speciali per le diversecategorie di marittimi”.

b)La verifica del rispetto dei tempi

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NE Tab. 7 - Prestazione 15

ELENCO PRESTAZIONI DESCRIZIONE DEI COMPITI E DEI REQUISITI INDICAZIONE DI CRITERI PER UNA PRESTAZIONE DI QUALITÀ DI VALUTABILITÀ

PRESENZA DEI CER-TIFICATI O DI ALTREFORME DI ATTESTA-ZIONI DI IDONEITA’SPECIFICA NOMI-NALE ALLA MAN-SIONE SVOLTA DAILAVORATORI CONOBBLIGO DI ASPP,CON INDICAZIONE DEIPERCORSI DIAGNO-STICI LOGICI NEI CASIDI IDONEITA’ PARZIALEO NON IDONEITA’TEMPORANEA O AS-SOLUTA

“DA CONSEGNARE ALDATORE DI LAVOROED AL LAVORATORE”

LA CERTIFICAZIONEDEVE ESSERE CARAT-TERIZZATA DA:SCIENTIFICITA’ (COR-RETTEZZA TERMI-NOLO-GICA);CORRETTEZZA FOR-MALE (DATA, TIMBRO,FIRMA...);VERIDICITA’;RISPETTO VERSO ILCLIENTE;

LA CERTIFICAZIONE CONTENENTE IL GIUDIZIODI IDONEITA’ SPECIFICA ALLA MANSIONE DEVE:

• ESSERE NOMINALE CON PRECISA INDICA-ZIONE PER OGNI LAVORATORE DELLA MAN-SIONE E DEI COMPITI;

• RISULTARE CORRELATA ALL’EFFETTIVO AM-BIENTE DI LAVORO DELL’ADDETTO E NON ADAMBIENTI GENERICI

• RIPORTARE GLI ESAMI INTEGRATIVI SVOLTI ,LA DATA DI COMPILAZIONE E LA SCADENZA

• IL CERTIFICATO NEI CASI DI INIDONEITA’ PAR-ZIALE O TOTALE O TEMPORANEA, DEVE RI-PORTARE IN MODO CHIARO QUALI COMPITIOD ESPOSIZIONI DEVONO ESSERE EVITATI

• VA SPECIFICATO CHE IL LAVORATORE E’ IN-FORMATO DELLA POSSIBILITA’ DI REVISIONEDEL GIUDIZIO ENTRO 30 GG DA PARTE DEL-L’ORGANO DI VIGILANZA;

• RIPORTARE IN MODO CHIARO E PRECISOTIMBRO E FIRMA DEL MEDICO COMPETENTECERTIFICANTE

• LA COMPILAZIONE DEI GIUDIZI DI IDONEITA’DEVE RISPETTARE L’OBBLIGO DEL SEGRETOPROFESSIONALE;

• DEVE COMUNQUE SEMPRE ESSEREESPRESSO SENZA ESSERE CONDIZIONATO DA PRESSIONI ESTERNE, AL FINE DI EVITARE ILFALSO IDEOLOGICO;

• LA DIREZIONE AZIENDALE DEVE ESSERE IN-FORMATA DELL’OBBLIGO DI TENERE A DISPO-SIZIONE TALI GIUDIZI PER EVENTUALI ISPE-ZIONI DELL’ORGANO DI VIGILANZA

15)

ESPRESSIONE DELGIUDIZIO DI IDONEITA’ SPECIFICO ALLAMANSIONE CERTIFICATO



SODDISFAZIONE DEILAVORATORI E DEILORO RAPPRESEN-TANTI

PRESENZA DI MATE-RIALE DIDATTICO PRE-DISPOSTO E MODA-LITA’ DI DISTRIBU-ZIONE

• OGNI LAVORATORE HA IL DIRITTO DI ESSEREINFORMATO, PRIMA DELL’ESECUZIONEDELLA VISITA MEDICA, DEGLI OBIETTIVI CHESI PREFIGGE DI RAGGIUNGERE LA SORVE-GLIANZA SANITARIA

• HA IL DIRITTO DI RICEVERE COPIA DEGLIESAMI DA LUI ESEGUITI CON SEMPLICI SPIE-GAZIONI DEI RISULTATI

• DEVE ESSERE INFORMATO DEI RISCHI OCCU-PAZIONALI A CUI E’ ESPOSTO E DELLE MI-SURE PREVENTIVE PER TUTELARE LO STATODI SALUTE

• DEVE ESSERE INFORMATO DEI SUOI DIRITTI-DOVERI

• DEVE ESSERE INFORMATO DEGLI EFFETTI ALUNGO TERMINE DI CERTE ESPOSIZIONIPROFESSIONALI E DELLA NECESSITA’ DI SOT-TOPORSI A CONTROLLI SANITARI ANCHEDOPO CESSAZIONE DELL’ATTIVITA’ LAVORA-TIVA.

16)

INFORMAZIONE DIOGNI SINGOLO LA-VORATORE



PRESENZA DELLA RE-LAZIONE SANITARIAANNUALE

CONTENUTI INFOR-MATIVI DELLA RELA-ZIONE SANITARIA:

1. DATI IDENTIFICA-TIVI DELLA DITTA;

2. SINTESI DEL CICLOPRODUTTIVO;

3. FATTORI DI RI-SCHIO;

4. PROTOCOLLO SA-NITARIO;

5. ASPP ESEGUITINELL’ULTIMO ANNO;

6. RISULTATI;

7. CONCLUSIONI;

8. INTERVENTI IN-FORMATIVI/EDUCA-TIVI.

E’ OPPORTUNO CHE SIANO CONVOCATE AL-MENO UNA VOLTA OGNI ANNO ASSEMBLEE GE-NERALI O DI GRUPPI OMOGENEI DI LAVORATORIPER COMUNICARE, IN FORMA ANONIMA E COL-LETTIVA, I RISULTATI DELLA SORVEGLIANZA SA-NITARIA:

• I PROFILI DI RISCHIO TECNOPATICO RISCON-TRATI O PRESUNTI IN AZIENDA

• I RISULTATI ELABORATI DELLA SORVE-GLIANZA SANITARIA ATTUATA

• GLI OBIETTIVI CHE SI PREFIGGE DI RAGGIUN-GERE LA SORVEGLIANZA SANITARIA INAZIENDA

• LE MISURE PREVENTIVE PROPOSTE ED AT-TUATE

• DIRITTI-DOVERI PER LEGGE DI TUTTE LEPARTI SOCIALI AZIENDALI

• EFFETTI A LUNGO TERMINE DI CERTE ESPO-SIZIONI PROFESSIONALI E NECESSITA’ DISOTTOPORRE A CONTROLLI SANITARI I LAVO-RATORI ANCHE DOPO CESSAZIONE DELL’AT-TIVITA’ LAVORATIVA O DELL’ESPOSIZIONE.

17)

INFORMAZIONECOLLETTIVA

21segue >>

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Etuno fornire una copia al coman-dante della nave.

5.Ne deriva che sia l’armatore che ilcomandante della nave venganocosì informati dell’obbligo di te-nere a disposizione tali giudizi pereventuali ispezioni dell’organo divigilanza.

Prestazione 16) Informazione di ognisingolo lavoratore (vedi tabella 8)a)La verifica del rispetto dei tempi

di consegna al lavoratore degliesami integrativi eseguiti può es-sere difficoltosa per le esigenzedi navigazione degli equipaggi.

Prestazione 17) Informazione collet-tiva (vedi tabella 9)b)L’effettuazione di assemblee ge-

nerali o la riunione di gruppi omo-genei di lavoratori marittimi puòessere difficoltosa per le esigenzedi navigazione degli equipaggi.

Prestazione 18) partecipazione ecollaborazione attività - Interventi diprevenzione (vedi tabella 10)In molti casi di giudizio di inidoneitàparziale o di inidoneità a specificheesposizioni, può essere problema-tico per il medico competente defi-nire a quali compiti o mansioni, abordo di una nave, adibire il lavora-tore marittimo.Per quanto riguarda la categoria deiminori questi possono, in base al-l’art. 324 del R.D. n.327/ 1942, “Ap-provazione del testo definitivo delCodice della navigazione”, iscriversinelle matricole della gente di mare e,“con il consenso di chi esercita lapatria potestà o la tutela, prestare ilproprio lavoro, stipulare i relativicontratti ed esercitare i diritti e leazioni che ne derivano”.Il decreto Legislativo 4 agosto 1999,n. 345, con le integrazioni e corre-zione disposte dal D.L.vo18 agosto2000, n. 262, affida ad “un medicodel Servizio sanitario nazionale” levisite mediche di idoneità lavorativadi minori ed adolescenti. Ma, aisensi dell’art. 2 della Legge 17 ot-tobre 1967, n. 977, così come modi-ficato dall’art. 4 del decreto Legisla-tivo 4 agosto 1999, n. 345, “per gliadolescenti occupati a bordo dellenavi sono fatte salve le specifichedisposizioni legislative o regolamen-tari in materia di sorveglianza sani-taria, lavoro notturno e riposo setti-manale”. Ne consegue che la com-petenza dell’esecuzione di tali visitemediche è in capo agli uffici di sa-nità marittima ed aerea del Ministerodella sanità. Per le lavoratrici in gravidanza,“l’Elenco delle infermità che deb-bono essere considerate causa ditemporanea o permanente inabi-

di esecuzione dei controlli stru-mentali integrativi e la verificadella corretta consegna al lavo-ratore delle copie di referti degliesami eseguiti può essere diffi-coltosa per le esigenze di navi-gazione degli equipaggi.

c)La cartella sanitaria individualee di rischio deve essere custo-dita presso l’armatore o pressoil comandante della nave?

Prestazione 15) Espressione del giu-dizio di idoneità specifico alla man-sione (vedi tabella 7)1.Nei casi di giudizio di inidoneità

parziale o totale o temporanea,appare problematico, in molte si-tuazioni, riportare in modo chiaroquali compiti od esposizioni, abordo di una nave, devono essereevitati.

2. In questi casi il medico compe-tente deve effettuare una segnala-zione agli Uffici di Sanità Marittimaper le conseguenti decisioni inmerito agli accertamenti sanitariespletati, ai sensi del R.D.n.1773/1933 e successive modi-fiche (visita medica preventiva eperiodica per l’idoneità all’im-barco).

3.Va specificato nel certificato chela richiesta di revisione del giudiziova indirizzata, entro 30 giorni, al-l’Ufficio di Sanità Marittima del Mi-nistero della Sanità territorial-mente competente, ovvero quellodel compartimento di iscrizionedella nave.

4. Il certificato “da consegnare al da-tore di lavoro” deve essere indiriz-zato all’armatore; sembra oppor-



DOCUMENTAZIONE DIPERTINENZA

- COLLABORA ALL’INSERIMENTO DEI LAVORA-TORI CON IDONEITA’ PARZIALI O INIDONEITA’ ASPECIFICHE ESPOSIZIONI

INFORMA SUI DANNI DERIVANTI DA ESPOSI-ZIONI A FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALE

- COLLABORA ALLA SCELTA DEI DPI E ALL’AD-DESTRAMENTO DEI LAVORATORI AL LORO COR-RETTO UTILIZZO

- COLLABORA ALLA PREDISPOSIZIONE DEI PRE-SIDI DI PRONTO SOCCORSO E DELLE PROCE-DURE DA ATTUARE NELLE EMERGENZE

- SEGNALA NUOVE SITUAZIONI DI RISCHIO-DANNO DERIVANTI DALL’ESPERIENZA ACQUI-SITA IN AZIENDA

- COLLABORA ALLE RICHIESTE DI RADDOPPIODEI TEMPI DEGLI ASPP E CURA I RAPPORTI CONGLI ORGANI DI VIGILANZA PER LE PARTI DI SUACOMPETENZA

- INFORMA LA D.A. E I LAVORATORI DEI VINCOLINORMATIVI DI TUTELA E PREVENZIONE PER LECATEGORIE DEI MINORI APPRENDISTI E DELLELAVORATRICI IN GRAVIDANZA E COLLABORACON IL DATORE DI LAVORO NELLA INDIVIDUA-ZIONE DI MANSIONI COMPATIBILI CON LOSTATO DI GRAVIDANZA

18)

PARTECIPAZ. E COLLABORAZ. ATTIVITA’- INTERVENTI DI PRE-VENZIONE



INVIO ALL’ORGANI-SMO DI VIGILANZA(SMPIL) DEL RE-FERTO DI MP

CONSEGNA AL LAVO-RATORE DEL PRIMOCERTIFICATO DI MP

REFERTO PER TECNOPATIA:• IL MEDICO COMPETENTE E’ SOGGETTO

ALL’OBBLIGO DEL REFERTO, NELLA COMPILAZIONE DEVE OTTEMPERARE ALL’ART. 334 DEL CPP

• DEVE FAR PERVENIRE IL REFERTO ALLAAG O AL SMPIL

• IN ORDINE ALLA COMPILAZIONE DEL REFERTO:

• RACCOGLIE UN’ACCURATA ANAMNESILAVORATIVA

• ALLEGA TUTTA LA DOCUMENTAZIONE SANI-TARIA RELATIVA ALLA MP SOSPETTA O CERTA

• SI PREOCCUPA DI RISPETTARE I TEMPI PRE-VISTI PER LEGGE

• DATA E FIRMA TUTTI I REFERTI INVIATI ALLAAG

PRIMO CERTIFICATO DI MP• CONSEGNA A RICHIESTA DEL LAVORATORE IL

PRIMO CERTIFICATO DI MALATTIA PROFES-SIONALE DEBITAMENTE COMPILATO INFOR-MANDOLO DEI SUOI DIRITTI ASSICURATIVI

• INFORMA PER SPECIFICHE PATOLOGIE ENTIPUBBLICI ALLO SCOPO PREPOSTI (MALATTIEINFETTIVE, INTOSSICAZIONI DA ANTIPARASSI-TARI, ...)

• INFORMA IL DATORE DI LAVORO E IL LAVORA-TORE INTERESSATO DI EVENTUALI GIUDIZI DIINIDONEITA’ PARZIALE O TEMPORANEA O TO-TALE.

19)

ATTIVITA’ MEDICOLEGALI

22

“Con atto di indirizzo e coordina-mento, su proposta dei Ministridei Trasporti e della Navigazione,del Lavoro e della Previdenza So-ciale e della Sanità, previa delibe-razione del Consiglio dei ministri,entro un anno dalla data di en-trata in vigore del presente de-creto, sono individuati i criteri perassicurare unitarietà ed omoge-neità di comportamento in tutto ilterritorio nazionale nell’applica-zione delle disposizioni in materiadi sicurezza e salute dei lavoratorimarittimi. A tutt’oggi il 3° commadell’articolo 28 non ha ancoravisto attuazione. �

Dr. Giorgio BerraUnità Operativa Prevenzione e

Sicurezza negli Ambienti di Lavoro,ASL n.3, Genova

BIBLIOGRAFIA[1] BERRA G., RULFI A.: I LAVORATORI

MARITTIMI. PROPOSTA DI PROTO-COLLO DI SORVEGLIANZA SANITARIA.GIORNALE ITALIANO DI MEDICINADEL LAVORO ED ERGONOMIA, VO-LUME XXV - SUPPLEMENTO AL N. 3,295-296, LUGLIO/SETTEMBRE 2003;

[2] IPSEMA, RELAZIONE PROGRAMMA-TICA 2002-2004, SITO INTERNET:WWW.IPSEMA.IT.

[3] CONFITARMA, RELAZIONI ANNUALIRELATIVE AGLI ANNI 1999, 2000, 2001E 2002, SITO INTERNET: WWW.CONFI-TARMA.IT

[4] BERRA G., RULFI A.: LA SORVE-GLIANZA SANITARIA DEI MARITTIMITRA IL NUOVO E L’ANTICO. GIORNALEITALIANO DI MEDICINA DEL LAVOROED ERGONOMIA, VOLUME XXV - SUP-PLEMENTO AL N. 3, 121-123, LU-GLIO/SETTEMBRE 2003;

[5] MINISTERO DELLA SALUTE: RELA-ZIONE ANNUALE RIFERITA ALL’ANNO1999 DEGLI UFFICI DI SANITÀ MARIT-TIMA, AEREA E DI FRONTIERA, SITOINTERNET: WWW. MINISTERODELLA-SALUTE .IT

[6] PRIME LINEE DI INDIRIZZO PER L’AT-TUAZIONE DEL DECRETO LEGISLA-TIVO N. 271/1999 E DEL DECRETO LE-GISLATIVO N. 272/1999”, A CURA DELCOORDINAMENTO DELLE REGIONI EDELLE PROVINCIE AUTONOME DITRENTO E BOLZANO, FEBBRAIO2000.

[7] DOCUMENTO N° 9, “RUOLO E FUN-ZIONI DEL MEDICO COMPETENTE”, -LINEE GUIDA SU TITOLO I - DECRETOLEGISLATIVO 626/94 DEL COORDINA-MENTO TECNICO PER LA PREVEN-ZIONE DEGLI ASSESSORATI ALLA SA-NITÀ DELLE REGIONI E PROVINCE AU-TONOME DI TRENTO E BOLZANO;VERSIONE DEFINITIVA APPROVATA IL16/07/96 DALLE REGIONI E PROVINCEAUTONOME DI TRENTO E BOLZANO EDAGLI ISTITUTI CENTRALI. AGGIOR-NATA AL 15 APRILE 1998.

lità ai servizi di bordo in sede direvisione degli iscritti nelle matri-cole della gente di mare”, alpunto 24 recita testualmente:“Per il personale femminile saràaltresì causa di inidoneità ai ser-vizi di bordo lo stato di gravidanzaobiettivamente riconosciuto e lostato di puerperio limitato a duemesi dopo il parto.” Nessunamansione a bordo delle navi èpertanto compatibile con lo statodi gravidanza.

Prestazione 19) Attività medico le-gali (vedi tabella 11)Il referto per tecnopatia va inviato al-l’Autorità Giudiziaria e all’organo divigilanza dell’ASL del comparti-mento di iscrizione della nave.In caso di riscontro di malattie infet-tive, di intossicazioni da antiparassi-tari o da gas tossici, il medico com-petente deve segnalare i casi agliEnti Pubblici Competenti ( Servizi diIgiene Pubblica o di Prevenzione eSicurezza negli Ambienti di Lavorodell’ASL, Uffici di Sanità Marittimadel Ministero della Sanità) sia delluogo dove la nave è attraccata, siadel compartimento di iscrizione dellanave.

Prestazione 20) Attivazione di flussiinformativi (vedi tabella 12)a) Il Medico Competente invia la se-

gnalazione al Servizio di Preven-zione e Sicurezza negli Ambienti diLavoro dell’ASL del comparti-mento di iscrizione della nave.

b)Per quanto riguarda le categorie diminori e di lavoratrici in gravidanzavale quanto indicato a commentodel punto 18).

c) Può essere difficoltosa la comuni-cazione con il medico di base che

assiste il lavoratore marittimo perla varietà di nazionalità e residenzadei componenti gli equipaggi dellenavi.

d)Vanno previsti, inoltre, due ulte-riori canali di comunicazione:- il 1° con i medici degli Uffici di

Sanità Marittima per una neces-saria consultazione in merito aiprogrammi ed ai calendari di ef-fettuazione dei controlli sanitari eper la richiesta di informazioni. ri-guardo i risultati di esami ed ac-certamenti diagnostici effettuatipresso queste strutture.

- il 2° con i medici di bordo peruna collaborazione per la predi-sposizione dell’assistenza sani-taria a bordo e per una consulta-zione su casi specifici.

CONCLUSIONI

Il quadro che emerge dall’analisieffettuata evidenzia la necessità el’urgenza che vengano elaboratidagli organi competenti (Coordi-namento delle Regioni, Ministerodella Salute e Ministero dei Tra-sporti e della Navigazione) indi-rizzi e linee guida di carattere tec-nico sul tema del ruolo e dellefunzioni del medico competentealla luce delle peculiarità del De-creto Legislativo n. 271/99.Il contributo che è stato fornitocon questo lavoro delinea le prin-cipali problematiche riscontrate eindividua alcune ipotesi di solu-zione ai numerosi quesiti che l’ap-plicazione del Decreto pone nellapratica quotidiana.Ciò è peraltro richiesto espressa-mente dal 3° comma dell’articolo28 del Decreto Legislativo sopra-citato che prevede testualmente:

I S

ES

SIO

NE



ARCHIVIAZIONEDELLE COMUNICA-ZIONI SCRITTE, COR-REDATE DELLE INFOR-MAZIONI UTILI AD EVI-DENZIARE LE ATTI-VITA’ SVOLTE E LECOLLABORAZIONI AT-TIVATE NEL DOSSIERAZIENDALE

1) CON I SMPIL• SEGNALA CON QUALI AZIENDE HA RAPPORTO

COME M. C. • SI CONSULTA E SI CONFRONTA PER CASI SPE-

CIFICI• INVIA PERIODICAMENTE LE RELAZIONI DELLE

AZIENDE SEGUITE• SEGNALA LE ASSUNZIONI DI MINORI E AP-

PRENDISTI• SEGNALA AL DATORE DI LAVORO E ALL’OR-

GANO DI VIGILANZA I CASI DI GRAVIDANZA(L.1204/71 E DPR 1026/76)ED INFORMA, NELCONTEMPO, DEI LORO DIRITTI LE LAVORA-TRICI PERCHE’ ATTIVINO LE RELATIVE RI-CHIESTE DI SPOSTAMENTO DI MANSIONE ODI ASTENSIONE ANTICIPATA

2) CON SPECIALISTI (II LIVELLO)• SELEZIONA E FORMULA PRECISI QUESITI DIA-

GNOSTICI PER CASI CHE ABBISOGNANO DIAPPROFONDIMENTI

3) MEDICO DI BASE• LO INFORMA DEI CASI DI M.P. RILEVATI E DEI

RISULTATI DI ESAMI SVOLTI, RICHIEDE INFOR-MAZIONI

20)

ATTIVAZIONE DI FLUSSI INFORMA-TIVI

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A tale proposito nel 2003 l’AgenziaEuropea dell’OSHA, durante la setti-mana mirata allo studio della espo-sizione ad agenti chimici e biologici,ha sottolineato l’importanza di sin-tomi quali la disosmia, la digeusia,l’ostruzione delle vie nasali e la dis-fonia, quali possibili indici di precan-cerosi.

1) LESIONI ANATOMO-FUNZIONALI DELLE PRIME VIEAEREE DA RISCHI DI ORIGINE

OCCUPAZIONALEL’OSHA differenzia gli inalanti pro-fessionali in tre categorie:- induttori di patologie maggiori

(asbestosi, silicosi, cancero-geni, …)

- allergizzanti- irritanti.Per l’individuazione della relazionecausa-effetto in una patologia delleprime vie aeree, rilevante è capirecome viene inalato e di che tipo è il“particolato” presente nell’ambientelavorativo.Il “particolato” inalato si deposita in4 modi diversi a seconda delle di-mensioni, forma, densità e della ve-locità del flusso aereo.I 4 modi sono:• Intercezione: il particolato è inter-

cettato o depositato quandoviaggia così vicino ad una super-ficie delle vie aeree da toccarle erestare adeso.

• Impatto: il particolato sospeso èinalato secondo il principio delflusso laminare ed ogni ansa delleprime vie aeree, uno sperone ocresta del setto o una deviazionesettale, l’angolatura dell’epiglot-tide, le pliche ariepiglottiche, lecorde vocali, possono diventare, aseconda della massa e della velo-cità del flusso in quel punto, unpunto di impatto.

• Sedimentazione: la forza di gravitàe la resistenza dell’aria portano ilparticolato a depositarsi general-mente nelle basse vie.

• Diffusione: il moto Brownianodelle particelle più piccole a livellodei bronchioli o degli alveoli por-tano ad un deposito casuale.

Il particolato inspirato che non si de-posita sarà espulso dalla successivaespirazione o da colpi di tosse o in-gerito per atti deglutitori.Le prime vie aeree sono interes-sate dai particolati che deposi-tano nei primi due modi: per inter-cezione e per impatto.

La diagnosi delle patologie ORL diinteresse occupazionale: criticitàper il medico competente

PREMESSASono 16 milioni i prodotti chimici nelmondo e 150 di essi rappresentanoil 95% della produzione comples-siva mondiale che oggi si aggira sui400 milioni di tonnellate. In Europal’industria chimica è il terzo maggiorsettore con 1,7 milioni di occupatidiretti e 1,3 indiretti (dati OSHA- Oc-cupational Safety and HealthAgency). Moltissimi prodotti hanno dimo-strate potenzialità tossicologiche ir-ritanti, allergizzanti e cancerogene. In particolare delle circa 30000 so-stanze chimiche registrate dall’UEnormalmente impiegate sui luoghi dilavoro, 20000 non hanno test tossi-cologici completi e sistematici e,delle 10000 indagate, 350 risultanocancerogene e 3000 sono allergeni.L’OSHA segnala che i settori pro-duttivi e di trasformazione a mag-gior rischio sono, oltre all’industriachimica, l’agricoltura, l’industria ali-mentare, tessile e conciaria, il com-parto sanitario, la raccolta ed il trat-tamento dei rifiuti, l’industria dellastampa, la metalmeccanica, l’edi-lizia, le società di pulizie ed i parruc-chieri.In questo contesto le possibili fontidi rischio per le patologie di perti-nenza ORL sono numerosissime.L’individuazione e la valutazione diqueste fonti ed il rilievo delle pato-logie, necessita del contributo pro-fessionale del Medico d’Aziendafortemente aggiornato anche dalpunto di vista delle conoscenze cli-niche e diagnostiche.Patologie come le vestibolopatie ele disfonie, in attività comportantilavoro in quota o la guida di auto-mezzi o nei call center, pongono alMedico Competente problematichenon solo diagnostiche, ma anchedurante l’accertamento del giudiziodi idoneità alla mansione specifica. Non si può, occupandosi di pato-logie ORL di interesse occupazio-nale, non fare ancora una volta rife-rimento alle ipoacusie da rumore,tema di numerosi dibattiti tra spe-cialisti di Medicina del Lavoro e diOtorinolaringoiatria. Nel campo della patologia oncolo-gica ORL di origine occupazio-nale il Medico Competente dovràessere sempre più attento ai segni esintomi precoci di una patologia chepotrebbe manifestarsi in modo con-clamato a distanza di tempo,

quando il soggetto non è più sotto-posto a sorveglianza sanitaria inambito occupazionale.

CRITICITÀTanto si è discusso e scritto sulruolo del Medico Competente cheè inutile ripetersi, ma resta evidenteche la conquista di un ruolo ricono-sciuto nel sistema di prevenzioneaziendale passa attraverso una fati-cosa attività quotidiana con conte-nuti etici e professionali di elevatostandard di qualità.Tuttora spesso il Medico Compe-tente non viene coinvolto nella Valu-tazione dei Rischi o lo è in modomarginale.Anche in questi casi non è tuttaviainfrequente che gli venga chiesto disottoscrivere il documento.Peraltro proprio nella valutazionedell’esposizione ad agenti chimicialcuni dati fanno meditare.Uno studio inglese, riferito dal-l’OSHA, ha mostrato che 255 so-stanze sono catalogate in modosbagliato dai produttori ed il 40%etichettato erroneamente. Altri studieuropei hanno raggiunto conclusionisimili.La stessa OSHA dichiara che “le piùcomuni sostanze sensibilizzanti del-l’apparato respiratorio … non sonoclassificate o etichettate come tali”.La valutazione dei rischi e la cono-scenza delle reali condizioni lavora-tive sono le premesse per l’organiz-zazione ed l’attuazione di una effi-cace sorveglianza sanitaria, ambitodi nostra indiscussa competenza.La ricerca del nesso di casualità traesposizione e sintomo o segno puòcomportare, come previsto dallanormativa, il contributo di specialistie di più approfondite indagini dia-gnostiche.La richiesta degli accertamenti dia-gnostici più appropriati e la neces-sità di rapportarsi correttamente coni colleghi specialisti, presuppongonol’acquisizione di conoscenze semprepiù aggiornate ed il recupero dellecompetenze semeiotiche.Anche in questo contesto, fonda-mentale è un’accurata anamnesinon solo per la ricerca di possibiliconcause (abitudini voluttuarie, am-biente extralavorativo, patologiepregresse o ad alta incidenza fami-liare, concomitanti esposizioni a fat-tori di rischio in attività nel tempo li-bero), ma anche per il rilievo di sin-tomi premonitori.

segue >>

II sessione - La patologia orl di origine professionale: oltre l’ipoacusia

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miche, edilizia, …).5) Spray per il giardinaggio e per

l’agricoltura.6) Toluene, xilene, petrolio, (Indu-

strie chimiche).7) Capsaicina (Industrie alimentari).8) Formaldeide (Industrie chimiche).9) Percloroetilene (Lavanderie a

secco).10) Glutaraldeide (Comparto sani-

tario).11) Sviluppo fotografico e lastre ra-

diologia.

RINITE ALLERGICA Conseguenti ad una reazione diipersensibilità ritardata, si caratteriz-zano per una graduale intensifica-zione dei sintomi.La maggior parte dei casi di rinite al-lergica professionale deriva dall’e-sposizione ad allergeni ad alto pesomolecolare come proteine animali,vegetali, alimentari ed enzimatiche. Uno studio sulle popolazioni lavora-tive in America ha postulato checirca il 15% dei lavoratori a contattocon animali da laboratorio può svi-luppare reazioni allergiche; un altrostudio ha concluso che il 5% di co-loro che lavorano con animali e il9% degli allevatori sono a rischio disviluppare asma o rinite professio-nale.Anche se i soggetti possono svilup-pare diversi sintomi, la rinocongiun-tivite appare predominante. L’altramanifestazione allergica più comuneè l’asma.Agenti/Lavorazioni più coinvolte:1) (Proteine animali) Laboratori e

magazzini di animali. Pellicceria.2) (Frumento) Impianti di lavora-

zione di alimenti.3) (Tè verde) Impianti di lavorazione

di alimenti.

Per l’ACGIH (American Conferenceof Governmental Industrial Hygie-nists) è raccomandabile incorporareil concetto delle modalità di depo-sito esemplificate dalla tabella, neldeterminare le soglie di esposizione(TLVs Threshold Limit Values) dovele prime vie aeree sono interessatesolo dagli Inhalable ParticulateMass-TLVs (mentre Thoracic e Re-spirable PM-TLVs interessano lebasse vie respiratorie).Quanto agli allergizzanti la Consu-lenza Tecnica Accertamento Rischie Prevenzione INAIL ha recente-mente prodotto l’opuscolo “I princi-pali allergeni presenti nei luoghi dilavoro”, indirizzato anche al pub-blico.Nell’allegato 1 si riportano glielenchi (non esaustivi) dei diversi tipidi allergeni e dei relativi settori pro-duttivi ricavati da tale pubblicazione(N.B. : sono considerati tutti gli aller-geni, non solo i respiratori).Si ricorda che le sostanze sensibiliz-zanti dell’apparato respiratorio sonocontraddistinte nelle schede di sicu-rezza dalle frasi di rischio R42 “puòprovocare sensibilizzazione per ina-lazione” o R42/43 “Può provocaresensibilizzazione per inalazione econtatto con la pelle”.L’accertamento di una forma daesposizione ad agenti professionalipone maggiori problemi in genere diquello degli esiti da traumi. (tab. 2)L’intervallo tra esposizione inizialeall’agente aggressivo e lo sviluppodei sintomi può variare da pochesettimane a più di vent’anni, con unperiodo di latenza generalmente diuno, ma anche di tre anni.

RinitiLe riniti professionali non sono diret-tamente invalidanti, ma provocano

un certo handicap personale e so-ciale e possono evolvere in pato-logie delle basse vie respiratorie. Per reazioni patogenetiche le riniti sidistinguono in: - reattive, - irritative, - immunologiche - tossico-necrotizzanti.

RINITE REATTIVACausata da inalanti aspecifici del-l’ambiente di lavoro in lavoratori conconcomitante iperreattività olfattiva. Agenti/lavorazioni più coinvolte:1) Profumi. Saloni di bellezza.

Odori di cosmetici. Fabbriche dicosmetici.

2) Reparti di magazzino.3) Odori di cucina. Ristoranti. Indu-

strie alimentari. Lavorazionespezie.

4) Gas di scappamento. Garage,Trasporti pubblici. Fumo sugliabiti.

5) Detergenti. Prodotti di pulizia.Deodoranti per la casa.

6) Fragranze di fiori. Fioristi. Indu-strie per il giardinaggio.

7) Profumi per l’abbigliamento. Ne-gozi di abbigliamento.

RINITE IRRITATIVASolitamente la reazione infiamma-toria irritativa si esaurisce con lacessazione dell’esposizione. Laconcomitante stimolazione degli irri-tant receptors dei nervi trigemino edolfattivo produce bruciore al naso,alla gola e agli occhi. Agenti /lavorazioni più coinvolte: 1) Fumo di tabacco.2) Pollini.3) Ossido di azoto (Industrie chi-

miche).4) Vapori di pittura (industrie chi-

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NE Tab. 1 - Il deposito del particolato nelle vie aeree

dimensioni “organo modo di variazione velocitàparticolato bersaglio” deposito direzione dell’aria

flusso aereo

5-30mmprime vie aeree impatto molto brusca ++++

1-5µm trachea-bronchi sedimentazione menu brusca +++ /++bronchioli

1µm o meno aloveoli diffusione modeste, lievi + / 0

Tab. 2 - Accertamento di una forma di esposizione ad agenti professionali: problemi

PIUTTOSTO DIFFICILE PATOLOGIA ABBASTANZA FACILEOBIETTIVITÀ NESSO C. OBIETTIVITÀ NESSO C

++(*) ++ DISOSMIA E DISGEUSIA DA AGENTI CHIMICI

ANOSMIA POST TRAUMA ++ +

RINOPATIA, +++ +++DISFONIA POST TRAUMA

+(*) RINITE, LARINGITE +++ +(*)DA AGENTI CHIMICI

PRECANCEROSI VADS +++ ++(*)

(*) = a seconda della raccolta o meno di dati anamnestici sufficienti

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-prodotto dei batteri lattici-, allatrimetilammina -prodotto del de-terioramento del pesce-, al car-vone -terpene presente nellamenta e in altre erbe-, ...)

iposmia: alterazione, per riduzione,dell’olfatto

ageusia: perdita della sensazionegustativa

ipogeusia: la sensazione del gusto èdiminuita

ipergeusia: la sensazione del gustoè aumentata.

“gusto dissociato”: quando solo al-cuni sapori sono alterati.

Il danno è detto “specifico” quandonon possono essere percepite soloalcune sostanze di un dato tipo,“parziale” quando solo alcuni campisono interessati.

Metodologie diagnosticheANAMNESI 1) mirata sull’uso personale di farmaciFarmaci correlati a rinitiAcido acetilsalicilico, acidoursode-sossicolico, acitretina, azelastina,brinzolamide, budenoside, butorfa-nolo, calcitonina, candesartan, car-vedilolo, cefpodoxima, cerivasta-tina, cianocobalamina, ciclosporina,cisapride, citalopram, cocaina, de-smopressina, dornase alfa, emeda-stina, eparina, felbamato, fenilefrina,fenofibrato, fluvoxamina, fluormeto-lone, flurbiprofene, fosfomicina, ga-bapentin, interferone alfacon-1,ipratropio, irinotecan, ketotifene, la-motrigina, mannitolo, modafinil, mo-metasone, mitoxantrone, moxiflo-cina, mupirocina, nedocromil, olan-zapina, oxibutina, palivizumab,paracetamolo+acidoacetilsalici-lico+caffeina, paroxetina, pergolide,pilocarpina, piperacillina+ tazo-bactam, quetiapina,rimexolone, ri-speridone, rituximab, rivasctigmina,ropirinolo, salmeterolo, sertralina, si-butramina, sodio ferrigluconato,tamsulosina, tossina botulinica, za-firlukast, zolpidem.Farmaci segnalati per correlazioneaccertata con disgeusia, ageusia:ACE-inibitori, Calcio-antagonisti,Beta-bloccanti, Propafenone, Amio-darone, Anticoagulanti orali, Epa-rine, Terbinafina, Imidazoli, Meflo-china, Macrolidi, Chinoloni, Zidovu-dina, D-penicillamina e simili (tiopro-lina e piritimol), Idrossiclorochina,Sali d’oro, FANS, Aspirina, Cortiso-nici, Zoplicone, Zolpidem, Carba-mazepina, Imipramina, Apomorfina,Carbimazolo, Propiltiuracile, Statine,Fibrati, Calciferolo, Sulfasalazina(con insorgenza tra 7 settimane e 5mesi), Beta2-stimolanti,Teofillina ederivati, Mucolitici, Anestetici locali(con insorgenza da 24 ore a 4giorni), Methotrexate , Ciclofosfa-mide, Epirubicina, Tamoxifene, Clo-raminofene, Bleomicina (con insor-genza tra 2 settimane e 3 anni), Ci-closporina.

4) (Piretro) Industrie di insetticidi, digiardinaggio.

5) (Fibre di cotone) Opifici Colorantireattivi.

6) (Disocianato di toluene) Sprayautodipingenti.

7) (Bacillus subtilis) Fabbriche didetergenti.

8) (enzimi proteolitici: Tripsina Pa-paina) Impianti per la lavorazionedi alimenti.

9) (Antibiotici) Farmaceutiche, labo-ratori, industrie alimentari,…

10) (Lattice) Industrie di materialesanitario.

11) (Sali di platino, Colofonia*) Indu-strie metallifere elettroniche.

12) (Anidride acida) Industrie di ma-teriali adesivi.

13) (Acido plicatico) Segherie dicedro (Western red cedar,Oreoko ).

(*deriva dalla resina di pino e con-tiene acido abietico e altre resineacide, usata in saldatura, specieelettronica)

RINITE TOSSICA-NECROTIZZANTEPuò configurarsi più come un infor-tunio che come una malattia profes-sionale, manifestandosi come lareazione locale di una intossicazioneacuta sistemica conseguente all’e-sposizione ad alte concentrazioni ditossici.

FaringolaringitiLe mucose faringee e laringee pre-sentano lo stesso tipo di reattivitàdelle mucose nasali.Per l’elenco delle sostanze e dellerelative lesioni faringolaringee, si ri-manda alla relazione specificamentededicata.

Disfunzioni olfatto e gustoCaratteristiche del gusto e dell’ol-fatto sono le proprietà di:• adattamento: la risposta senso-

riale diminuisce in condizioni distimolazione costante (può nonavvertire più la sostanza lesiva);

• miscelazione gusti diversi mo-strano interazioni di parziale inibi-zione o mascheramento (“effettosoppressivo della miscela”).

Si ritiene che siano circa 30000 lesostanze capaci di stimolare l’olfattoe che di queste l’uomo ne perce-pisca circa 10000, riconoscendoneperò solo 200. Si descrivono in letteratura settegusti principali: - dolce, - salato, - acido, - amaro, - umami - sapore del glutammato

monosodico, - astringente - complesso di sensa-

zioni tattili indotte chimicamente, - metallico - descrittore delle sen-

sazioni di alcuni dolcificanti qualil’acetilsulfameK e delle sensazionidopo ustioni della lingua.

Non è più riconosciuta la prece-dente distinzione della lingua in areesensitive.Infatti la vera funzione del “gusto”consiste nell’assaporare un “com-plesso” di stimoli (in analogia all’ol-fatto, ma anche all’udito, alla vistaed al tatto). L’olfatto è a sua volta coinvolto nellafunzione “gustativa” per il riconosci-mento dell’aroma (flavour), compo-nente volatile di uno stimolo, perce-pito anche se introdotto nel cavoorale per il cosiddetto effetto da ol-fatto retro nasale (Lawless & Hey-mann 1998)Nelle valutazione clinica delle altera-zioni del gusto e dell’olfatto si deveconsiderare l’età, la presenza omeno di predisposizioni genetiche,la concomitanza con altri sintomineurologici e la possibile coesi-stenza di sintomi endocrini. Le disosmie o disgeusie in lavoratoriesposti a cancerogeni vanno valu-tate come possibili sintomi precocidi evoluzione neoplastica.

GlossarioAlterazioni qualitativeparosmia (o phantosmia): errata

identificazione della sensibilità ol-fattiva

cacosmia (ma parosmia per molti AAanglosassoni): sensazione olfat-tiva sgradevole in assenza di sti-moli che la generino o come ri-sposta paradossa a stimoli olfat-tivi non sgradevoli* (*Leopold2002 propone una rimozione dellamucosa olfattiva, che genere-rebbe la risposta alterata)

disgeusia: alterazione, distorsionedella sensazione gustativa

ipergeusia: aumento paradossodella sensazione gustativa, (maanche SUPERTASTERS-Bar-toshuk)

parageusia: errata identificazionedella sensazione gustativa nelcorso della stimolazione

fantageusia: sensazione gustativacostante o intermittente in as-senza di stimolo (talora associataa ipergeusia durante stimolo)

eterogeusia: il gusto, senza esserespiacevole, può risultare inabi-tuale, inatteso (zucchero sembrasale)

cacogeusia: sensazione gustativasgradevole in assenza di stimoliche la generino o come rispostaparadossa a stimoli gustativi nonsgradevoli.

Alterazioni quantitativeanosmia: perdita dell’olfatto (mono o

bilaterale -più frequente-); dettaanche anosfrasia o anestesia ol-fattoria

anosmia specifica: incapacità con-genita del riconoscimento di spe-cifici composti in soggetti peraltronormali (al cineolo -terpene pre-sente in molte erbe-, al diacetile

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Nell’evoluzione della nostra disci-plina questa problematicità non ri-guarda tanto l’accertato riconosci-mento della correlazione tra speci-fiche esposizioni professionali e lasintomatologia vertiginosa, ma si ri-flette invece soprattutto nelle ormaifrequenti situazioni in cui il medicodel lavoro è chiamato a formulare ilgiudizio di idoneità alla mansionespecifica in rilevanti settori delmondo del lavoro che espongono ilavoratori al rischio “lavoro inquota” (edilizia, telecomunicazioni,distribuzione dell’energia elettrica,settore ascensoristico …), oppurecomportano la guida di automezzi(settore dei trasporti).Per alcune categorie di lavoratorioperanti nel settore ferrofilotran-viario, esistono nella nostra legisla-zione norme che individuano i cri-teri, le modalità e le strutture (priori-tariamente la direzione sanitariadelle FF.SS. e, all’occorrenza, organidel S.S.N.) per l’accertamento ed ilcontrollo della loro idoneità fisica epsicoattitudinale (Tabella all. al D.M.28 gennaio 1981 n. 206; l’Allegato Aal D.M. 23 febbraio 1999, n. 88).Va tuttavia sottolineato che solo peri sommozzatori adibiti a lavori sub-acquei ed i piloti di aeromobili, en-trambi sottoposti anche a rilevantisollecitazioni barometriche, esistononormative e regolamenti che con-templano esplicitamente, ai fini del-l’accertamento dell’idoneità, la valu-tazione della funzione dell’apparatovestibolare.Per quanto riguarda invece il “lavoro

(elenchi estratti da http://www.far-macovigilanza.org/corsi/ )2) mirata sulle sostanze correlatee sulle modalità di esposizioneRapporto tra esposizione acuta asostanze e iposmia temporanea opermanente (Vedi tabella 3).Rapporto tra esposizione cronica asostanze e iposmia permanente(Vedi tabella 4).

Protocollo Diagnostico per Rinitie Alterazioni OlfattiveVisita ORL: Obiettività orecchiomedio (intermediario, chorda tympani,…); fosse nasali, cavo orale (den-tiere, micosi, …)

Le indagini diagnostiche di 2° livelloche lo specialista può richiederesono:• Endoscopia, che in caso di lesioni

con disfonia o laringopatie devecomprendere:- videostroboscopia- Analisi acustica della voce (so-

nogramma)• Rinomanometria (RAA) • TAC• RMN• Olfattometria qualitativa (UPSIT®,

Sniffin’Sticks®, …) • Rinomanometria con stimoli olfattivi• Potenziali evocati olfattivi • Gustometria qualitativa• ElettrogustometriaLa necessità di richiedere l’una ol’altra indagine diagnostica ed even-tualmente presso quali enti ospeda-lieri inviare il lavoratore sono sugge-rimenti che verranno richiesti di

volta in volta allo specialistica ORLdi fiducia, con il quale pertanto èopportuno instaurare uno stretto ecostruttivo rapporto professionale.

2) VESTIBOLOPATIE IN AMBITOOCCUPAZIONALE

Le vestibolopatie e, più in generale,le vertigini sono un tema in evi-denza nell’ambito della medicina dellavoro.Lasciando la trattazione alla rela-zione specificamente dedicata aquesto argomento, ricordiamo bre-vemente che la funzione dell’equi-librio, e cioè la capacità di mante-nere l’equilibrio statico, dinamicoed il controllo dell’assetto postu-rale, si realizza attraverso l’integra-zione e la modulazione a livello delS.N.C., in un complesso sistema in-terattivo e retroattivo, di stimoli pro-venienti da diversi sistemi sensoriali,il vestibolare, il visivo ed il proprio-cettivo.La conseguenza di questa comples-sità è che il risultato delle alterazionifunzionali di questo sistema, la verti-gine, riconosce una molteplicità diorigini potendo essere la conse-guenza sia di situazioni patologichedi varia origine che possono interfe-rire direttamente sulla funzionalitàdell’apparato vestibolare, che dialtre numerosissime analoghe situa-zioni che colpiscono direttamente oindirettamente le aree di integra-zione polisensoriale del S.N.C..Pertanto il sintomo “vertigine”pone rilevanti problemi di diagno-stica differenziale.

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Tab. 3 - Rapporto tra esposizione acuta a sostanze e iposmia temporale o permanente

SOSTANZA PERIODO ESPOSIZIONE SINTOMOA) Esposizione acuta con iposmia temporanea

Formaldeide Minuti IposmiaAcido cianidrico Secondi AnosmiaSeleniuro d’idrogeno Minuti IposmiaAcido solforico Secondi Anosmia

B) Esposizione acuta iposmia transitoriaSeleniuro d’idrogeno Un’inalazione AnosmiaN-metilformiminometilestere Un’inalazione AnosmiaAcido solforico Un’inalazione AnosmiaSolfato di zinco Secondi Anosmia

C) Esposizione acuta, iposmia permanenteCesspool Ore AnosmiaCadavere in decomposizione Ore AnosmiaPepe e polvere di cresolo Un’inalazione Iposmia e cacosmiaOssicloruro di fosforo e acido solforico Un’inalazione anosmia

Da Amoore JE 1986 (modificato)

Tab. 4 - Rapporto tra esposizione cronica a sostanze e iposmia permanente

asfaltaturaproduzione fragranzeproduzione vernici abase di piombolavorazione di speziemanifatture tabaccoverniciriciclaggio acqueutilizzo di oli da taglio

acetoneacetofenonebenzinaclorometanomentolopentaclorofenolotricloroetilene

cementolegno durolimaturapolveri di stampasilice

bisolfuro di carboniomonossido di carboniocloruri,idrazinabiossido d’azotoammoniacabiossido di zolfofluoruri

cromopiombomercurionichelargentoacciaiozincocadmio

lavorazionicomposti organicipolvericomposti inorganicinon metallicimetalli

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• con riferimento all’art. 4, c. 5, c)del D. Lgs. 626/94, in base alquale il datore di lavoro nell’affi-dare i compiti ai lavoratori tieneconto delle capacità e “delle con-dizioni degli stessi in rapporto allaloro salute e alla sicurezza”.

Peraltro due recenti provvedimentinel campo della salute e sicurezzasul lavoro sono incentrati propriosull’argomento del “lavoro in quota”:1. Il recepimento con il D. Lgs. 8 lu-

glio 2003 n. 235 della direttiva2001/45/CE che integra il Titolo III“Uso di attrezzature di lavoro” delD. Lgs. 626/94: oltre a definire illavoro in quota come “attività la-vorativa che espone il lavoratoreal rischio di caduta da una quotaposta ad altezza superiore a 2 m.rispetto ad un piano stabile”, il de-creto individua i requisiti minimi disicurezza e di salute per l’usodelle scale a pioli, dei ponteggi edei sistemi di accesso e di posi-zionamento mediante funi e cioèdelle attrezzature più frequente-mente utilizzate per eseguire la-vori in quota. Come è stato op-portunamente sottolineato, anchese entrerà in vigore dal 19 luglio2005, è bene che le aziende siadeguino per tempo perché lagiurisprudenza già da oggi tiene inconsiderazione il decreto negliorientamenti per la definizionedella colpa.

2.La pubblicazione da parte dell’I-SPESL delle “Linee Guida per l’in-dividuazione e l’uso di dispositividi protezione individuale contro lecadute dall’alto”.

Se i precedenti richiami all’art. 4 delD. Lgs. 626/94, legittimano la sorve-glianza sanitaria dei lavoratoriesposti ad un rischio “lavoro inquota” “valutato” e “documentato”,il D. Lgs. 235/03, ma soprattutto leLinee Guida dell’ISPESL, con riferi-mento all’ art. 17, c. 1, lettere a) (col-laborazione alla predisposizione del-l’attuazione delle misure per la tuteladella salute e dell’integrità psico-fi-sica dei lavoratori) ed m) (la collabo-razione all’attività di formazione e in-formazione), implicano il coinvolgi-mento del medico del lavoro/com-petente in un altro importanteaspetto della prevenzione delle con-seguenza del “lavoro in quota” ecioè la collaborazione nella scelta enella formazione all’uso dei disposi-tivi di protezione individuale.Chiariti questi aspetti, ritorniamo al-l’argomento che in questo contestosicuramente ci coinvolge maggior-mente è cioè le criticità nell’accerta-mento del giudizio di idoneità allamansione specifica.Sostanzialmente si tratta di accer-tare in fase di visita medica preven-tiva e periodica l’eventuale esi-stenza di situazioni patologiche chepossono determinare alterazioni del-

in quota”, sebbene l’impatto nega-tivo di tale fattore di rischio sull’in-dice di gravità dell’andamento delfenomeno infortunistico special-mente di certi settori produttivi (sipensi ad esempio all’edilizia) sia evi-dente a tutti, esso rientra ancora nelnovero dei c.d. rischi non normati.Tuttavia, senza entrare troppo neidettagli, va ricordato che questa cri-ticità è superata:• dalla modifica dell’art. 4, c. 1 del

D. Lgs. 626/94 (Obblighi del da-tore di lavoro, del dirigente e del

preposto) operata dall’art. 21 dellalegge 1 marzo 2002, n. 39: la ge-stione del rischio, compresaquella sanitaria, parte dalla suavalutazione, primaria misura gene-rale di tutela (art 3, c. 1, a) del D.Lgs. 626/94) e obbligo fondamen-tale del datore di lavoro, da at-tuare in collaborazione con il re-sponsabile del servizio di preven-zione e protezione e con il medicocompetente (art. 4, c. 6 del D.Lgs. 626/94) e riguardante tutti irischi per la sicurezza e per la sa-lute dei lavoratori.

segue >>

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Allergeni animali (o loro fonti*)- Enzimi (amilasi, cellulasi, lisozima etc.).- Veleno di insetti, Proteine salivari, Pro-

teine urinarie, Proteine sieriche.- Estratti ghiandola pituitaria. Uova e deri-

vati (albumine,lisozimi etc.).- Proteine del latte (caseina).- Lattosio.- Escrementi Piume Peli Residui cutanei

Forfora Lana e Seta Residui di insetti(blatte, coleotteri, larve e adulti di ditterie emitteri, imenotteri e lepidotteri, lo-custe).

- Acari. Crostacei. Molluschi. Pesci (sal-mone, trota etc.).

- Spugne.- Larve di zanzara. Esche.- *Le lavorazioni che implicano contatto

con animali o loro derivati comportanoinoltre il rischio di esposizione ad aller-geni dei funghi (Alternaria, Aspergillus,Cladosporium etc.), dei pollini, dei semidi cereali e al lattice.

Attività e settori lavorativi con rischio diesposizione ad allergeni di origine ani-male:- Industrie alimentari.- Lavorazione carni, pesce, uova e deri-

vati, latte e derivati, carni conservatetrasformazione.

- Prodotti vegetali.- Mattatoi e Macellerie. Pescherie. Com-

mercio alimenti di origine animale.- Allevamento e Commercio animali.- Addetti agli stabulari.- Forestali, agricoltori, giardinieri.- Veterinari.- Lavorazione di filati e tessuti (enzimi uti-

lizzati nel ciclo produttivo).- Concia e lavorazione di pelli.- Lavorazione della lana e della seta.- Lavorazione perle, coralli e conchiglie- Imprese di pulizie.- Lavori domestici.- Industria farmaceutica.- Addetti ai Laboratori Biotecnologie.

Allergeni vegetali (o loro fonti):- Fibre naturali (cotone, iuta, rayon etc.).- Fieno, paglia, cereali e farine, frumento,

grano, orzo, mais, avena, etc.- Pollini.- Caffè, semi, ricino, lino, cotone, girasole,

soia, etc.- Polvere di legno. Sughero.- Polveri vegetali (Ispaghula, psyllium).- Lattice.- Colofonia (resina di pino). Balsamo del

Perù. Estratti di piante e fiori. Lattoni.Derivati vegetali, malto, aldeide cinna-mica, terpeni, acido plicatico (cedrorosso), chinoni, etc.

- Essenze, cipolla, aglio, asparagi, carote,limoni, cereali. Enzimi vegetali.

Attività e settori lavorativi con rischio diesposizione ad allergeni di origine vege-tale:- Lavorazione di filati e tessuti: cotone,ca-

nape, iuta, kapok, etc.

- Addetti alla trasformazione e allo stoc-caggio di prodotti vegetali (es.industriadel caffè, birrai).

- Forestali. Agricoltori. Giardinieri. Opera-tori ecologici.

- Industria di trasformazione del legno.- Industria farmaceutica. - Addetti ai laboratori. Biotecnologie.- Settore sanitario (medici, infermieri).- Panettieri e fornai. Pasticceri. Cuochi.

Erboristi.- Imprese di pulizie.- Lavori domestici.

Funghi e batteri (o loro derivati) ad azioneallergizzante.- Funghi, muffe e loro spore. Aspergillus,

Penicillium, Alternaria, Cladosporium,etc.

- Antibiotici (penicilline, cefalosporine).- Batteri. Endotossine.- Antibiotici (tetracicline, betalattamici

etc.).

Attività e settori lavorativi con rischio diesposizione ad allergeni di funghi e bat-teri.- Industria della trasformazione del legno.- Trasformazione e stoccaggio prodotti

vegetali.- Industria farmaceutica.- Addetti ai laboratori. Biotecnologie.- Produzione di alcolici. Industria alimen-

tare. Lavorazione insaccati, formaggi efunghi.

- Lavorazione del pesce.- Fornai.- Imprese di pulizie.- Impiegati. Restauratori. Bibliotecari. - Allevatori. Agricoltori (funghi, contami-

nanti di cereali, etc.).

Sostanze fonti di allergeni chimici:- Liquidi acidi.- Liquidi alcalini.- Sali di cromo.- Anestetici.- Benzocaina, enfulano, etc.- Trementina.- Solventi.- Resine e colle Fenolica, epossidica, me-

laminica, colofonia, etc.- Gomma. Acceleranti del processo di

vulcanizzazione.- Carba mix, tiurami, carbammati, ca-

trami, etc.- Coloranti e Vernici.- Parafenilendiamina, coloranti anilici e

azoici, colofonia, etc. - Tinture per capelli. Cosmetici. Decolo-

ranti. Conservanti. Etilendiammina, imi-dazolinil urea, timerosal, etc.

- Formaldeide: come antisettico, comeconciante, come monomero nella sintesidi resine.

- Detergenti.- Sulfamidici.- Lanolina e alcoli della lanolina.- Insetticidi: Piretro, esaclorocicloesano,

ditiocarbaumati, etc. Diserbanti. Dinitro-fenoli.

ALLEGATO 1

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duli alle corde vocali provocati dasforzi prolungati della voce per ra-gioni professionali”.All’espansione delle attività lavora-tive comportanti “stress vocale” aldi fuori dei mondi storici dellascuola e dello spettacolo, ove pe-raltro la medicina del lavoro non hamai “sfondato”, è corrisposta unacrescente attenzione, non solo pre-videnziale, alle conseguenze diquesto fattore di rischio sulla salutedei lavoratori.Il fatto che lo “stress vocale” sia unaltro fattore di rischio professionalenon normato, non può inibire l’a-zione del medico del lavoro. Eviden-temente valgono anche in questocontesto le considerazioni fatte pre-cedentemente a proposito delle ve-stibolopatie occupazionali sul ri-schio “lavoro in quota”, con riferi-mento all’art. 4 del D. Lgs. 626/94.Anche nel caso dello “stress vo-cale”, le maggiori criticità si in-contrano nell’accertamento dell’i-doneità alla mansione specifica.Ad esempio in fase di visita medicapreventiva ci si può trovare di frontead un lavoratore con una anamnesipatologica positiva per ricorrentiepisodi di laringite acuta, chieden-dosi se debba essere consideratoipersuscettibile e come tale nonidoneo definitivamente.Così come abbiamo ritenuto perl’accertamento di un giudizio di nonidoneità definitivo di fronte al ri-scontro di una alterazione dell’appa-rato vestibolare, siamo convinti cheanche nel caso delle disfonie taleaccertamento non può che essere ilrisultato di un follow-up fondato suindagini cliniche il più possibilecomplete che confermassero la per-sistenza delle alterazioni della fun-zione fonatoria.A tale proposito sarebbe utile poterfruire di uno strumento validato checonsentisse di valutare in modosemplice ma efficace lo stato dellavoce, permettendo di orientare l’ac-certamento dell’idoneità e di indiriz-zare l’eventuale ulteriore strategiadiagnostica.In tale ambito, in una logica strate-gica mirata, adeguata, motivata edequilibrata anche dal punto di vistadel rapporto costi/benefici, diventafondamentale la conoscenza deglielementi che ci consentono diorientarci correttamente fra i variapprofondimenti specialistici(ORL, foniatra, logopedista, psico-logo, posturologo…) e strumentali(spirometria, audiometria…) che èpossibile richiedere di fronte ad unlavoratore disfonico. Infine, ma non per importanza, rite-niamo che le azioni formative chepossono essere intraprese in temadi igiene della voce e sulle tecnicheper un suo corretto uso, possanoavere un valore preventivo e protet-

l’apparato statico o predisporre adesse.Considerata l’entità della diagno-stica differenziale delle vertigini, èevidente che in tale ambito il pro-blema principale che il medico dellavoro deve affrontare e risolvere èquello dell’elaborazione del pianosanitario.Infatti il piano deve essere ex lege“mirato al rischio” e, in base al no-stro “Codice di comportamento”,anche “adeguato” e “motivato” ecioè proporzionato al profilo di ri-schio della mansione specifica e dalmedesimo giustificato.A tale proposito, rimanendo ovvia-mente nell’ambito delle vestibolo-patie e quindi della valutazione dellasola funzione labirintica, l’atten-zione si incentra specialmente sul-l’opportunità dell’inserimento fra gliaccertamenti sanitari di I° livello delpiano sanitario, sia in fase di visitamedica preventiva che periodica,della richiesta della visita ORL in-tegrata dall’esame otovestibolare.Anche sulla base delle specificheesperienze, chi scrive ritiene chequesti accertamenti, come peraltroaltre indagini specialistiche e stru-mentali, debbano rientrare tra gli ac-certamenti di II° livello del pianosanitario da richiedere quando ilmedico del lavoro, attraverso l’ap-profondimento nell’anamnesi deispecifici sintomi e l’applicazionenell’esame obiettivo della speci-fica semeiotica, ne evidenzia lanecessità.Peraltro, quando l’accertamento delgiudizio di idoneità alla mansionespecifica del lavoratore è anche ba-sato sull’esito delle eventuali inda-gini strumentali alle quali viene sot-toposto, diventa fondamentale laconoscenza dei fattori da conside-rare per valutare la qualità di questeindagini. Questo vale specialmenteper un esame come quello otovesti-bolare ovviamente delegato ad unspecialista con il quale, proprio inbase alla specifica conoscenza diquei fattori, dovremmo essere ingrado di interagire costruttivamente.Tuttavia, in tale ambito, le criticitànell’accertamento del giudizio diidoneità alla mansione specifica nonriguardano soltanto il piano sani-tario. In particolare che fare quandoci si ritrova in presenza di alterazionidell’apparato statico?I seguenti elementi suggerisconouna estrema cautela nella formula-zione di un giudizio di non idoneitàdefinitivo:• numerose patologie vestibolari

possono essere acute• altre patologie vestibolari, a se-

guito della plasticità del S.N.C.,possono trovare un adeguatomeccanismo di compenso con lascomparsa del sintomo pur in pre-senza di segni strumentali di alte-rata reflettività.

Pertanto in questi casi risulta esserepiù opportuno il ricorso ad un giu-dizio di non idoneità temporanea ela programmazione di un follow up.Qualora il follow up confermasse lapersistenza delle alterazioni, l’accer-tamento della non idoneità andràsupportato da indagini cliniche il piùpossibili complete.

3) DISFONIE OCCUPAZIONALINegli ultimi anni la grande diffusionedei call center ha incrementato inmodo significativo il numero dei la-voratori costretti ad un superlavorodella voce durante l’attività lavora-tiva. Pertanto alle categorie “storiche”degli insegnanti, attori e cantanti, sisono ora aggiunti gli operatori deicall center la cui comunicazione ver-bale, specialmente telefonica, maanche con i colleghi ed il teamleader è pressoché continua.Conseguentemente è aumentataper il medico del lavoro la probabi-lità di imbattersi in lavoratori con ilrischio di sviluppare, in seguito allostress vocale determinato dallamansione, un’alterazione della fo-nazione e cioè una disfonia.Peraltro l’aumentata attenzioneverso le conseguenze dell’ipersolle-citazione professionale della voce,derivano anche dalla nuova valuta-zione del danno da parte dell’INAILcomprensiva del danno biologico. Infatti il DM 12 luglio 2000, “Appro-vazione di “Tabella delle menoma-zioni”; “Tabella indennizzo dannobiologico”; Tabella dei coefficienti”,relative al danno biologico ai fini del-l’assicurazione contro gli infortunisul lavoro e le malattie professio-nali”, nella “Tabella delle menoma-zioni” riporta alle voci:• 325: esiti di lesioni traumatiche o

malattia cronica del laringe che in-cidono apprezzabilmente sullafunzione fonatoria

• 326: esiti di lesioni traumatiche omalattia cronica del laringe chedeterminano una disfonia moltograve ovvero subtotale.

Ancora in ambito previdenziale vi èanche da richiamare la Raccoman-dazione Commissione CE 19 set-tembre 2003, n. 2003/670/CE(G.U.C.E. 25 settembre 2003, n.L238).La Raccomandazione riporta nell’Al-legato I° l’’Elenco europeo delle ma-lattie professionali” raccomandan-done agli Stati membri il recepi-mento entro il 31 dicembre 2006,mentre nell’Allegato II° indical’“Elenco complementare delle ma-lattie di sospetta origine professio-nale che dovrebbero formare og-getto di una dichiarazione e che po-trebbero essere inserite in futuronell’allegato I° dell’elenco europeo”comprendente alla voce 2.503 i “no-

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sua curva di soglia non è perfetta-mente lineare, bensì quando esistala possibilità di definire un dannouditivo secondo dei criteri standard (es.: ISO 1999/’90 ) e la curva siafuori dalla normalità statistica perl’età ( ISO 7029).Già da molti anni alcuni autori hannointrodotto nell’uso un metodo dia-gnostico che risponde perfetta-mente al necessario rigore analitico.Le recenti linee guida proposte dallaS.I.M.L.I.I. costituiscono, pur con al-cuni limiti, un interessante riferi-mento per un processo diagnosticoche non sia aleatorio ed arbitrariocome oggi paiono essere la maggiorparte di quelli nei quali ci imbat-tiamo nel nostro lavoro di medicid’azienda. Il primo passo della valutazione dia-gnostica è la definizione dell’esi-stenza o meno di un danno uditivo.Lo standard ISO 1999/90 proponealcuni criteri (tab. 5). Un metodo ormai affermatosi nel-l’uso pratico propone l’utilizzo dellefrequenze 500, 1000, 2000, 3000,4000 Hz. Se per esse, bilateralmente, esisteun innalzamento di soglia superiorea 25 dB HTL, si ammette l’esistenzadi un indebolimento dell’udito.In caso di un danno asimmetrico(più di 15 dB di differenza tra i duelati anche per una sola frequenza), siconsidera soltanto l’orecchio mi-gliore. Se qui l’innalzamento mediodi soglia è inferiore a 25 dB HTL,non sussiste il danno uditivo. Definita l’esistenza di un indeboli-mento dell’udito, se siamo in pre-senza di un rischio efficace, cioè diun’esposizione adeguata per moda-lità, tempi ed età del lavoratore aLEP,d > 90 dB (A), procederemo averificare la sussistenza di una seriedi condizioni.Innanzitutto il deficit deve esserepuramente percettivo e deve essereaccentuato alle alte frequenze.L’ipoacusia da rumore è bilaterale esimmetrica (esistono due eccezioni:l’uso professionale delle armi dafuoco e la guida del trattore). In casodi deficit asimmetrico (differenza dialmeno 15 dB tra un lato e l’altro) siconsidererà soltanto il lato migliore(sempre che quest’ultimo abbia lecaratteristiche esposte ai punti pre-cedenti).

tivo anche nei confronti dei soggettipredisposti.

4) IPOACUSIA DA RUMORE.AGGIORNAMENTO SUI CRITERI

DIAGNOSTICISe è vero che l’argomento “ipoa-cusia da rumore” fu trattato per laprima volta in sede congressuale(S.I.M.L.I.I.) nel lontano 1936 , essoappare oggi tutt’altro che anacroni-stico, dal momento che queste tec-nopatie meritano ancora un’atten-zione particolare da parte dei medicidel lavoro perché, pur essendo incalo, continuano ad essere quellepiù indennizzate dall’INAIL e causafrequente di contenzioso giudiziario.Ai medici del lavoro viene spessorimproverata l’esecuzione dei testaudiometrici in spazio libero neiluoghi di lavoro. Esiste una norma proposta dallaOccupational Safety and HealthAgency (OSHA) che indica i valorifonici massimi per banda di ottavada rispettare onde poter eseguireun’audiometria attendibile. Il rumoredi fondo non deve eccedere 40 dB a500 e 1000 Hz, 47 dB a 2000 Hz, 57dB a 4000 Hz, 62 a 8000 Hz. Un documento ISO indica che la ru-morosità deve essere tale da con-sentire la percezione dello zero au-diometrico e comunque il suo livellomassimo, misurato all’altezza delcapo del soggetto, ma in sua as-senza, non deve eccedere il livellomassimo calcolato con la formula:

Lmax = k +ADove k è la rumorosità in dB (A) e Aè l’attenuazione della cuffia. Il medico del lavoro può, quindi, ga-rantirsi l’esecuzione di un test atten-dibile anche in assenza di una ca-bina silente.Prima di eseguire un’audiometriaegli deve condurre una misura fo-nica nella test-room o chiedere cheessa venga eseguita dal fonome-trista aziendale. La qualità dell’audiometria discreening è fondamentale, per poipoter valutare l’indicazione all’e-secuzione di una impedenzome-tria (che dovrebbe corredare ogniaudiogramma patologico), ed in-dividuare i soggetti da avviare adapprofondimento diagnostico insede otorinolaringoiatrica. La diagnosi di ipoacusia da ru-more professionale deve essereposta attraverso una rigorosa appli-cazione dei criteri medico-legali dicausalità. Posta l’efficienza cau-sale, conditio sine qua non, il criteriodi esclusione è fondamentale.L’individuazione delle altre possi-bili cause di un danno uditivo puòrichiedere l’intervento di un otori-nolaringoiatra.Tuttavia è il medico del lavoro chedeve fare la diagnosi di ipoacusia da

rumore, dal momento che essa sifonda sull’ineliminabile presuppostodell’efficienza causale, che può es-sere valutata in modo attendibilesolo da lui. Pertanto non può che trovarsi difronte a due opzioni: contare sullacollaborazione di un tecnico audio-metrista che sappia condurre l’e-same con apparecchio adeguata-mente tarato e con tecnica ade-guata alle peculiari necessità di untest in ambito occupazionale, op-pure deve imparare a condurre dasolo esami audiometrici di qualità.Quindi grande attenzione alla qualitàfonica della test-room e agli even-tuali TTS, che richiedano la ripeti-zione dell’esame in riposo acutico(con allontanamento per sedici orenon soltanto dal rischio fonico pro-fessionale, ma anche da quello ex-traprofessionale, cioè discoteche,moto, ciclomotori, ecc…).Lo scopo che dobbiamo prefiggercidovrebbe essere quello di condivi-dere l’utilizzo di metodi di diagnosistandardizzati. Innanzi tutto dobbiamo consideraresuperati i metodi fondati sull’esamedella sola morfologia della curva au-diometrica. È infatti tuttora fre-quente l’osservazione di certificati dimalattia professionale fondati su au-diogrammi ritenuti patognomonici inquanto morfologicamente caratte-rizzati da un dip incentrato sui 4KHz. I Sataloff nel loro “OccupationalHearing Loss”, affermano: ”Pur-troppo il fatto che l’ipoacusia da ru-more si associa ad un dip incentratosui 4 KHz induce molti medici ad as-sumere che ogni dip analogo siaprodotto dal rumore , ciò porta aderrori diagnostici che hanno dellegravi conseguenze, sia mediche chelegali”. Esistono, infatti, moltissimecondizioni patologiche, le più di-verse, che provocano una modifica-zione dell’audiometria analoga aquella del trauma acustico cronico. È poi ineludibile il confronto dellacurva audiometrica del soggettoesaminato con quella dei soggettinormali della stessa età. È ormai inaccettabile che si ignorinole statistiche relative alla funzionalitàuditiva normale. Un soggetto non èuditivamente anormale quando la

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Tab. 5 - Combinazioni di frequenze usate per la valutazione del dannouditivo secondo lo standard ISO 1999/90.

a) Media tra HTL a 0,5,1 e 2 kHzb) Media tra HTL a 0,5 ,1, 2 e 3 kHzc) Media tra HTL a 0,5 ,1 , 2 , e 4 kHzd) Media tra HTL a 1 ,2 e 3 kHze) Media tra HTL 1, 2, 3 e 4 kHzf) Media tra HTL a 2 e 4 kHzg) Un decimo di (2 x HTL a 0,5 kHz, 4 x HTL a 1 kHz,

3 x HTL a 2 kHz e 1 x HTL a 4 kHz)h) HTL a 2 e 3 kHzi) Media tra HTL a 2, 3 e 4 kHz.

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stenza di un’ipoacusia da rumoreprofessionale. In alternativa al metodo appena pro-posto, si potrà utilizzare il confrontocon i dati normali della popola-zione italiana normale raccolti daMerluzzi e Pira e proposti dallelinee guida S.I.M.L.I.I. 2002. Que-st’ultimo metodo considera il supe-ramento anche per una sola fre-quenza, da un solo lato, della nor-malità (il 90 ° percentile). Il 50° per-centile dovrebbe essere utilizzatoper tutte quelle curve che mostranouna risalita a 6 e 8 KHz. Una obiezione che può esseremossa a questo secondo metodo èche se da un lato, facendo riferi-mento ai dati relativi ad una popola-zione di venti anni più “giovane” ri-spetto a quella ISO 7029, fornisceuno strumento di lavoro ancora piùadeguato, dall’altro, il metodo delconfronto per curve appare permolti aspetti discutibile e meno ade-rente alla necessità di una diagnosirigorosa rispetto al metodo del con-fronto per frequenze proposta da Al-bera e al.La facilità con cui si sviluppa un’i-poacusia da rumore è inversamenteproporzionale all’età. L’innalzamentodi soglia non è mai grave (non più dicirca 40 dB HTL alle frequenze

Devono essere escluse altre causadel deficit uditivo.Dall’esame della tabella 6, che com-prende cause favorenti il traumaacustico, ma anche cause dirette dideficit percettivi difficilmente distin-guibili da quello da trauma acusticocronico, si comprende la considera-zione dei Sataloff prima citata.Particolare attenzione dovrà essererivolta, in sede di esame clinico,anche all’eventuale interferenza difarmaci ototossici. La tabella 7 com-prende una lista (incompleta) diquelli in grado di provocare un dipincentrato sui 4 KHz.Nell’applicare il criterio medico-le-gale di esclusione si dovranno inda-gare tutte le possibili esposizioni ex-traprofessionali a rumore. Sono rile-vanti la guida di ciclomotori e moto-cicli, la pratica di sport rumorosi otraumatici per l’orecchio (boxe,pesca subacquea e tuffi), l’ascoltodi musica in cuffia o in auto ad altovolume, la frequenza di discoteche,il tipo di servizio militare svolto, l’usodi armi da fuoco a scopo sportivo ovenatorio. Questi elementi anamnestici do-vrebbero essere sempre compresinella scheda personale sanitaria e dirischio compilata dal medico del la-voro, così come tutti gli elementi cli-nici relativi a patologie, all’assun-zione di farmaci o di sostanze ascopo voluttuario. Si deve valutare l’efficacia dell’espo-sizione fonica lavorativa. Qui entrain gioco la valenza igienistico indu-striale della professionalità del me-dico del lavoro. Egli deve non sol-tanto essere in possesso dei dati fo-nici aziendali, ma deve essere ingrado di poterli valutare nella loroattendibilità e, se necessario, imple-mentarli per definire il profilo di ri-schio di singole mansioni o di casi disospetta ipoacusia da trauma acu-stico cronico venuti alla sua osser-vazione. Per poter valutare tutte leesposizioni pregresse egli deve co-noscere la letteratura scientifica inmateria, onde comprendere meglioil significato dei dati anamnestici la-vorativi.È comunque essenziale che il me-dico del lavoro determini un’esposi-zione fonica professionale efficace,cioè al di sopra dei 90 dB(A) diLep,d, per un periodo di tempo ade-guatamente lungo, in assenza diprotettori acustici. La suscettibilità al rumore è inversa-mente proporzionale all’età. L’“otosuscettibilità” spesso chia-mata in causa, lo è in genere a spro-posito. Essa dovrebbe definire i soggettiche per livelli fonici superiori ai 90dB(A) subiscono un danno acusticoprima di altri, non soggetti che sa-rebbero danneggiati al di sotto dei90 o, addirittura, al disotto degli 85

dB(A). Tutti gli studi reperibili in let-teratura che hanno proposto la pos-sibilità di un danno acustico per li-velli fonici così bassi non hanno maisuperato le revisioni, mostrandogrossolane carenze metodologiche. Molti casi di ipoacusia professionaleaccertata attribuiti ad otosuscettibi-lità, sono in realtà casi di esposi-zione fonica sottostimata in sede divalutazione ex D. Lgs. 277/’91.Molte fonometrie condotte in adem-pimento del citato decreto, alle veri-fiche (ad esempio in sede di c.t.u.)risultano essere di qualità discuti-bile. Accertata un’esposizione a rischioefficace, torniamo all’analisi dell’au-diogramma che dobbiamo valutare. Il metodo proposto da Albera e al.(1993) suggerisce di confrontare lacurva ottenuta con quella riportatadal Data Base A allegato allo stan-dard ISO 1999/90. Se anche unasoltanto delle tre frequenze più pre-cocemente interessate dal danno darumore, cioè 3, 4 e 6 KHz, superaper entrambi gli orecchi il limite dinormalità, costituito da due devia-zioni standard rispetto al valoremedio (cioè il 95° percentile), il dipsarà compatibile con il trauma acu-stico cronico. Se un orecchio risul-terà normale, si escluderà l’esi-

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NE Tab. 6 - Cause favorenti il trauma acustico e cause dirette di deficit

percettivi difficilmente distinguibili da quello da traumaacustico cronico.

Patologie diverse Ipertensione arteriosa, aterosclerosi, diabete mellito, dislipi-demie, incompatibilità Rh, ipossia, sarcoidosi, granulomatosidi Wegener, vasculiti autoimmuni, istiocitosi, ipoparatiroi-dismo, ipotiroidismo, insufficienza renale, psicosi, neoplasiemaligne, coagulopatie, aneurismi della carotide interna, ictuscerebri, sclerosi multipla

Patologie traumatiche Traumi cranici, traumi acustici acutiPatologie ORL Otiti acute e croniche , purulente e catarrali, nevrite virale

dell’acustico, otosclerosi, neurinoma dell’acustico, ipoacusianeurosensoriale autoimmune, tumori del glomo giugulare etimpanico

Patologie infettive Morbillo, rosolia, parotite , meningite, influenza, inf. da cito-megalovirus, herpes zoster, micosi , febbre da arenavirus,malattia di Lyme, AIDS,

Altre patologie Ipertensione endocranica, ipotensione sistemica, tumori delsacco endolinfatico, ipertensione polmonare persistente delneonato, sindrome di Menière, glaucoma, vasculite di Kawa-saki, macroglobulinemia di Waldestrom, sindrome otoden-tale, agenesia renale monolaterale

Cause fisiche Vibrazioni, alte temperature, esercizio fisicoOtotossici professionali Solventi organici, solfuro di carbonio, monossido di carbonio,

cianuri, metilmercurio, pesticidi, piombo, arsenicoOtotossici extraprofessionali Farmaci, cocaina, fumo di tabacco

Tab. 7 - Interferenza di farmaci ototossici

Antibiotici Amicacina, anfotericina B, ampicillina, capreomicina, cloramfenicolo, coli-stina, diidrostreptomicina, eritromicina, flucitosina, gentamicina, kanami-cina, minociclina, neomicina, netilmicina, polimixinaB,streptomicina, sulfa-salazina,tobramicina, vancomicina

Miscellanea Alcool, naproxene sodico, coloranti anilinici, bleomicina, clordiazepossido,cloroformio, clorochina, cis-platino, ciclosporina, deferoxamina, dibeka-cina, enalapril, fenoprofene, fluorocitrato, sali d’oro, bromuro di esadime-trina, ibuprofene, indometacina, interferon alfa-26, iodofori, mostarda azo-tata, pentobarbitale, fenilbutazone, bromuro di potassio, practololo, pro-carbazina , propiltiouracile, chinidina, chinino, salicilati, sulindac, antitos-sina tetanica, talidomide, tocainide, zidovudina

Diuretici Acetazolamide, bumetanide, acido etacrinico, furosemide, mannitoloAlcaloidi Oppiacei , pilocarpina, scopolamina, stricnina

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medio basse, non più di circa 75 dBHTL alle frequenze alte). La permanente lesione delle celluleciliari che sottostà all’ipoacusia darumore spiega il verificarsi di unasorta di scarsa suscettibilità al ru-more nei soggetti tecnopatici. La valutazione di un eventuale peg-gioramento può essere condottacon i metodi NIOSH od OSHA. Al fine di percepire in modo atten-dibile il modificarsi della funzionauditiva di un lavoratore nel corsodel tempo, è fondamentale acqui-sire un’audiometria di riferimentoin sede preventiva, e standardiz-zare le modalità con cui si condu-cono i test.

5) LA PATOLOGIA ORLONCOLOGICA DI ORIGINE

OCCUPAZIONALELa relazione della Sessione che sioccuperà di questo specifico argo-mento, sarà incentrata sugli adeno-carcinomi dell’etmoide.La letteratura internazionale da moltianni segnala la cancerogenicitàdelle lavorazioni che espongono apolveri di legno e, infatti, nell’am-bito della medicina del lavoro è notal’evidenza epidemiologica della cor-relazione tra questa neoplasia e lelavorazioni che espongono a polveridi legno duro.Pertanto non è un caso che il D.Lgs. 66/2000, recependo la direttiva99/38/CE ed implementando i con-tenuti del Titolo VII° “Protezione daagenti cancerogeni e mutageni” delD. Lgs. 626/94, ha aggiunto alle so-stanze, preparati e processi cheespongono ad agenti cancerogeni,elencati nell’Allegato VIII°, “il lavorocomportante l’esposizione a polveredi legno duro”, facendo riferimentoalla monografia IARC n. 62 del 1995per la classificazione dei legni duri(indicativa e non esaustiva):• Essenze di legni duri: acero, olmo,

betulla, noce americano o nocehickory, carpino o faggio bianco,castagno, faggio, frassino, noce,platano americano, pioppo, ci-liegio, salice, quercia, tiglio, olmo

• Essenze di legni duri tropicali:pino kauri, iroko, pino rosso, pa-lissandro, palissandro brasiliano,ebano, mogano africano, man-sonia, balsa, nyatoh, afromosia,meranti, teak.

L’ayous, il frakè ed il ramin sono altrilegni duri esotici non riportati nelsuddetto elenco, ma impiegati inmodo significativo nell’industria na-zionale del legno. In tale ambito di particolare rilievosono le Linee Guida sulla “Prote-zione da agenti cancerogeni”. La-vorazioni che espongono a polveridi legno duro” del CoordinamentoTecnico per la Sicurezza nei luoghidi lavoro delle Regioni e delle Pro-

vince autonome”, approvate nel di-cembre del 2002 dalla Conferenzadelle Regioni e finalizzate a fornireagli addetti ai lavori, inclusi i medicicompetenti, elementi utili per l’at-tuazione di una efficace strategiapreventiva.Soggetti a rischio vanno consideratitutti i lavoratori esposti a polveri dilegno duro o misto, compresi coloroche lavorano legno duro in minimaquantità.Pertanto i principali settori pro-duttivi interessati sono: la fabbri-cazione dei mobili, le lavorazionida “ebanista”, di falegnameria edi restauro, l’industria del le-gname e le segherie.Come accade per gli altri cancero-geni professionali, il ruolo prioritariodel medico competente è la colla-borazione con il datore di lavoro econ il servizio di prevenzione e pro-tezione alla valutazione del rischioed all’impostazione di una efficacestrategia preventiva e protettiva checonsenta di limitare al più bassovalore tecnologicamente fattibilel’esposizione.Per le polveri di legno duro questoruolo è reso più problematico dallecaratteristiche dei processi produt-tivi dove non sono ipotizzabili sosti-tuzioni del legno come materiaprima, o del tipo di legno e spessosussiste l’oggettiva difficoltà a rea-lizzare sistemi a ciclo veramentechiuso.Tuttavia, come avviene per gli altricancerogeni professionali, le mag-giori criticità il medico competentele incontra nell’attuazione della sor-veglianza sanitaria degli esposti.Infatti anche se l’Allegato C, “Sorve-glianza sanitaria”, delle citate LineeGuida della Conferenza delle Re-gioni contiene numerose e significa-tive indicazioni per l’attuazione dellasorveglianza sanitaria dei lavoratoriesposti a polveri di legno duro,resta, anche per questo cancero-geno, il problema dell’indisponibi-lità di un indicatore di danno bio-logico precoce. �

Gruppo di lavoro ANMA: G. D’Allio, D. Ditaranto, R. Arcaleni,

G. Boschiroli, T. Cassina

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Commissione delle Comunità Europee98/24/CE “Direttiva degli agenti chimici”90/394/CE su cancerogeni e mutageni

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La diagnostica differenzialedelle ipoacusie percettive

rire se una lesione è completamentecocleare, o se essa è associata adun disordine di conduzione retroco-cleare (Prosser e coll., 1992).Questo caso può verificarsi adesempio nella sordità da rumore as-sociata a vasculopatie cerebrali.Ipoacusie sostenute da un dannoesclusivamente retrococleare sonoprobabilmente rare, dato che una le-sione a carico del nervo VIII, comead esempio un neurinoma, com-porta frequentemente un interessa-mento indiretto delle strutture co-cleari (ad. es. per degerazione retro-grada, o per ridotto flusso ematicodall’arteria uditiva interna). L’esi-stenza di lesioni esclusive del nervoVIII associate a sordità possono es-sere rilevate oltre che dall’ABRanche dalla presenza di otoemis-sioni cocleari (da transitori o da pro-dotti di distorsione). Le otoemissionisono generate dalle cellule cigliateesterne e sono registrabili nei nor-moudenti o nelle sordità neurosen-soriali fino a 40 dBHL. Il riscontro diotoemissioni in sordità di oltre 40-50dBHL è indicativo di una lesione re-trococleare o di una lesione esclu-siva delle cellule cigliate interne(“neuropatia uditiva”, Starr e coll,1997).4) L’uso dei test di audiometria vo-cale con finalità topodiagnostichenon viene oggi considerato come diprima scelta, data la superiore sen-sibilità dimostrata dai test sopra ac-cennati, specialmente se sommini-strati in batteria. I test di audiometriavocale restano tuttavia indicati pervalutazioni funzionali della perce-zione uditiva in diverse modalità diascolto (resistenza alle interferenze),per svelare disordini di processa-mento delle vie uditive centrali, e perconfermare i livelli medi di soglia ri-levati con audiometria vocale.5) La possibilità che l’audiogrammatonale sia scarsamente indicativodella reale entità delle lesioni dell’o-recchio interno può essere rilevatada un test recentemente proposto(Moore e coll, 2000) per identificarela presenza di “regioni morte co-cleari”. Una regione cocleare mortaè una zona di coclea in cui tutte lecellule cigliate sono scomparse,dalla quale non dovrebbe originarenessun segnale neurale. In questicasi l’esistenza di una soglia uditiva

INTRODUZIONE

La sordità da rumore si sviluppa inseguito ad una catena di eventi chealterano l’omeostasi cocleare. La normale stimolazione acusticaproduce differenze pressorie sullapartizione cocleare, causando unavarietà di fenomeni meccanici: vi-brazioni, movimenti a “cesoia”, de-flessioni delle stereociglia. Il risultatofinale è l’eccitazione delle cellule ci-gliate esterne ed interne, cui segueil rilascio di neurotrasmettitori e l’au-mento di attività delle fibre del nervococleare. Una stimolazione acusticaeccessiva produce eventi meccanicidello stesso segno, ma di piùgrande ampiezza. Tale condizioneespone la struttura cellulo-cigliaredella coclea ad un danneggiamentoche si sviluppa fondamentalmenteattraverso due meccanismi: mecca-nico e metabolico (Saunders e coll.,1985; Borg e coll., 1995) . Rispostemeccaniche eccessivamente ele-vate possono produrre una fram-mentazione delle strutture cocleari.Distorsioni cellulari, disorganizza-zione delle stereociglia e rotturedelle membrane cellulari provocanola commistione dei fluidi cocleari,con la conseguenza di una imme-diata riduzione della sensibilità udi-tiva. Nel caso di sovrastimolazionicon energia inferiore ai limiti di rot-tura delle strutture anatomiche, l’i-perattività della coclea conduce aduna alterazione dei processi meta-bolici responsabili dell’omeostasi. Intal caso la riduzione della sensibilitàuditiva avviene progressivamente. Èda rilevare che i due meccanisminon operano in modo dicotomico,ma entrambi, in proporzioni diverse,contribuiscono a determinare ildanno strutturale e il deficit di sesni-bilità uditiva.Poiché le lesioni cocleari da rumoresono simili a quelle prodotte da fat-tori causali diversi, per esempio ge-netici, dismetabolici, invecchia-mento, tossici, la diagnosi eziolo-gica avviene da un lato ricono-scendo il nesso causale fra quantitàdi rumore assorbita nel tempo edentità dell’ipoacusia, e dall’altroescludendo l’intervento di fattori di-versi dal rumore.

DIAGNOSI AUDIOLOGICA

Vengono di seguito riportate le inda-gini audiometriche strumentali con-sigliabili che possono contribuirealla diagnosi clinica di sordità da ru-more. È da rimarcare che le risul-tanze dei test audiometrici possonofornire solo indicazioni sulle disfun-zioni e sul tipo di lesioni che interes-sano il sistema uditivo. Tali indica-zioni devono essere integrate conaltre informazioni cliniche (adesempio la progressione storicadella sordità) e strumentali (i datidell’esposizione) per arrivare ad unadiagnosi clinica sufficientemente af-fidabile.L’esame audiometrico tonale prov-vede un primo criterio per sospet-tare un’ipoacusia da rumore: tipica-mente si può apprezzare un innalza-mento di soglia simmetrico nei duelati, nelle frequenze comprese fra 2ed 8 kHz, rilevato in uguale misuraper conduzione ossea e per condu-zione aerea. Eccezioni alla simmetri-cità di soglia dell’ipoacusia da ru-more sono casi da esposizioneasimmetrica (Prosser e coll., 1988).Oltre alla riduzione di sensibilità udi-tiva, tutte le lesioni nell’apparatodelle cellule cigliate della coclea simanifestano con distorsioni dellapercezione, specialmente delle di-mensioni acustiche di intensità efrequenza (Moore e coll, 1996). Fraqueste il fenomeno di “recruitment”,più facilmente esplorabile, è quelloconsiderato come “marker” di le-sione cocleare. La presenza diqueste distorsioni può essere misu-rata con test audiometrici compor-tamentali specifici per svelare il fe-nomeno di recruitment e indiretta-mente con test obbiettivi. Fra questisi ricorda la ricerca di soglia del ri-flesso stapediale ottenuto con im-pedenzometria (“test di Metz”), e lavalutazione delle funzioniinput/output della latenza dell’ondaV dei potenziali uditivi evocati deltronco (ABR). Per escludere la presenza di lesioninon cocleari, ma interessanti il nervoVIII e le vie uditive centrali, è sempreconsigliabile associare ai test prece-denti almeno un test sensibile a fe-nomeni di adattamento patologico,o un ABR. Le informazioni fornitedall’ABR possono in molti casi chia-


35

gini bio-umorali. Il fattore primarioresponsabile della ipoacusia da ru-more è in teoria misurabile in base aiparametri di esposizione. Nella pra-tica, fatta eccezione per le dosime-trie individuali, le misure di rumoreambientale frequentemente non co-incidono con l’effettiva rumorositàassorbita durante il lavoro, e ciò puòintrodurre degli elementi di incer-tezza nella diagnosi causale di ipoa-cusia da rumore. �

Silvano ProsserDip. Scienze Med.-Chir. della Comuni-

cazione e del ComportamentoSezione di Audiologia Università di Ferrara

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misurabile con l’audiometria tradi-zionale in corrispondenza della re-gione morta è dovuto ad un feno-meno di “ascolto fuori frequenza”.Questo fenomeno è dovuto alle ca-ratteristiche di eccitazione mecca-nica della membrana basilare. Il testproposto è di semplice esecuzioneperché si basa sulla ricerca della so-glia a vari livelli di mascheramento.Benchè esso necessiti di una valida-zione su ampie casistiche, rappre-senta un indubbio passo in avantiper definire le condizioni funzionalidella coclea, aprendo al contempodelle diverse prospettive nel campodella valutazione del danno co-cleare.6) Il problema del riconoscimento diuna “sordità funzionale” o della si-mulazione viene oggi risolto utiliz-zando metodologie che consentonoil rilievo di riposte oggettive. Essesono costituite essenzialmente datre gruppi di test: test predittivi di re-flessometria stapediale, otoemis-sioni, e potenziali uditivi evocati.Nessuno di questi test consente tut-tavia di risolvere il quesito succes-sivo all’identificazione di una sorditànon organica, e cioè la definizioneprecisa della soglia per toni puri. La reflessometria stapediale per-mette di escludere la presenza disordità profonde, e di collocarecon ampio margine di errore la so-glia entro un campo di intensità(Hall, 1978).Le otoemissioni possono essereconsiderate un potente mezzo persvelare grossolane simulazioni, inpresenza di una soglia uditiva nor-male o innalzata fino a 40 dBHL.Esso non dà informazioni sui livelli disoglia oltre 45-50 dB HL, né per-mette una affidabile ricostruzionedell’audiogrmma, benchè le otoe-missioni da prodotti di distorsione incerti casi riflettano il profilo dellasordità per le alte frequenze (Kim-berley e coll, 1997).Con registrazione dei potenziali udi-tivi evocati la soglia può essere sti-mata con margini di errore variabile,in ragione del tipo di potenziale chesi valuta. Le tecniche che impieganostimoli transitori (ABR) sono penaliz-zate dalla bassa specificità in fre-quenza delle risposte. Ciò è deter-minato dal fatto che lo stimolo ec-cita transitoriamente ed in massimaparte la porzione basale della coclea(alte frequenze). La soglia può es-sere stimata con un errore di circa10 dB solo per le frequenze 2-4 kHzmentre la correlazione fra sogliaABR e frequenze gravi si riduce pro-gressivamente (Jerger, 1978). I po-tenziali a latenza lunga (SVR) po-trebbero costituire un tipo di ri-sposta ideale per le stime di sogliapoiché si ottengono in risposta a

toni puri di qualsiasi frequenza. Tut-tavia poichè nella loro generazioneintervengono strutture neurali la cuiattivazione è influenzata in modo ri-levante dallo stato di vigilanza e diattenzione, le stime di soglia risul-tano abbastanza precise solo se ilsoggetto è altamente collaborantenel prestare attenzione allo stimolodurante l’intero tempo di registra-zione (Jacobson, 1999). Un’applicazione recente dei poten-ziali uditivi evocati da stato stazio-nario (Picton e coll, 2003) è costi-tuita dalla possibilità di stimare lesoglie per stimoli anche a frequenzedi 0.5 e 1 kHz. Tali potenziali sonoevocati da modulazioni di ampiezzainserite con cadenze di ripetizioneattorno a 90-100 Hz su toni puricontinui (frequenze “carrier”) a 0.5,1,2,4 kHz. L’interesse di tali meto-diche, sta nel fatto che possono es-sere valutate le soglie utilizzandostimoli complessi, costruiti cioèsommando insieme più toni puri (adesempio 0.5, 1, 2, 4 kHz), ognunodei quali modulato con una diversafrequenza (ad esempio 87, 91, 95,99 Hz). Con questa procedura iltempo medio di esame per valutareentrambe le orecchie è di circa 30minuti. La soglia è stimabile con unerrori di circa 12-14 dB (Perez-Abalo, 2002).

CONCLUSIONELe metodologie oggi disponibili con-sentono di eseguire indagini stru-mentali per esplorare con elevatogrado di affidabilità le condizionifunzionali del sistema uditivo. Il loropotenziale diagnostico si esprimenella possibilità di localizzare le sedidelle lesioni ed i meccanismi fisio-patologici responsabili della alteratapercezione uditiva. Le tecniche cheregistrano risposte obbiettive con-sentono di estrapolare valori di so-glia corrispondenti a quelli dell’au-diometria per toni puri, ma con mar-gini di errore di varia grandezza, ecomunque sempre superiori alla va-riabilità test-retest di un audiometriacomportamentale. Nella maggiorparte delle ipoacusie neurosenso-riali, la diagnosi eziologica scatu-risce dall’integrazione fra topodia-gnosi audiologica e rilievo clinico diun possibile fattore eziopatogene-tico. Considerando l’intera popola-zione di ipoacusici, la possibilità diobbiettivare e misurare i fattori ezio-patogenetici primariamente respon-sabili dell’ipoacusia neurosensorialeè piuttosto scarsa, e limitata a pato-logie che possono manifestarsi nelladiagnostica per immagini, a pato-logie sistemiche (ad esempio immu-nitarie) e a forme genetiche chepossono essere indagate con inda-

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Le vestibolopatie in ambitooccupazionale:

Giorgio GuidettiUniversità degli studi di Modena e Reggio Emilia


PAZIENTE ACUTO

PAZIENTE ACUTO

Impairment (Menomazione)Qualunque anormalità o perdita anatomica o funzionale di natura fisica o psichica

DisabilityQualunque restrizione o perdita di capacità daparte del soggetto nello svolgere una attività considerata normale per un uomo.

HandicapSvantaggio sociale o di situazione dovuto alle limitazioni o all’impedimento, secondari ad unasituazione di impairment o di disability, nello svolgimento di un ruolo che è normale per uell’individuo in relazione a età, sesso, fattorisocio-culturali.

TECNOLOGIESEMPRE PIÙCOMPLESSE

MAGGIORSENSIBILITÀ

MAGGIOR PROBABILITÀ DIIDENTIFICARE

LESIONI, ANOMALIEO DISFUNZIONI

Disturbosoggettivo

Disturbosoggettivo

SEGNI PIÙ EVIDENTI:DIAGNOSI PIÙ

FACILE

SEGNI PIÙ NA-SCOSTI

DALL’ADATTAMENTO:DIAGNOSI PIÙ

DIFFICILE

IPOTESI DIAGNOSTICA

DIAGNOSI TOPOGRAFICA E

FUNZIONALE

DIAGNOSI EZIOLOGICA

Valutazioneraffinbata dei

siststemi

Dati multi-specialistici

LA MISURAZIONE DELLA DISFUNZIONE VESTIBOLARE

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VESTIBOLOPATIA PERIFERICA

Gold Standard: test calorico

SENSIBILITÀ SPECIFICITÀ

nyOA 20% 90,3%nyLdF 23% 89,7%nyVNS 46,60% 73,5%npOA 5,1% 99,5%npLdF 11.2% 97,5%npVNS 40,1% 84,1%HST OA 17,7% 95,4%HST LdF 27% 94,9%HST VNS 64,6% 84,1%

È FONDAMENTALE

STABILIRE A QUALE

LIVELLO DI SENSIBILITÀ

VADA CONDOTTA L’INDAGINE CLINICA O

STRUMENTALE

GIUDIZIO SU TRE PARAMETRI PER OGNI TEST

DISABILITY: test in grado di identificareuna difficoltà funzionale.

TOPODIAGNOSI: test in grado di identifi-care la sede di una disfunzione (correlatoalla SPECIFICITÀ).

AFFIDABILITÀ: test con esecuzione stan-dardizzata e ben riproducibile, conscarse interferenze non valutabili e conpoche possibilità di falsi positivi o nega-tivi.

RIFLESSI VESTIBOLO-SPINALI - BEDSIDE EXAMINATION

disability topodiagnosi affidabilità

ROMBERG si no bassa

UNTERBERGER si discreta discreta

INDICE-NASO si si alta

INDICAZIONE si discreta discreta

BRACCIA TESE si discreta discreta

RIFLESSI VESTIBOLO-SPINALI - TEST STRUMENTALI

disability topodiagnosi affidabilità

STABILOMETRIA si discreta alta seSTATICA standardizzata

STABILOMETRIA si discreta altaDINAMICA

CRANIO-CORPO si si discretaGRAFIA

RIFLESSI VESTIBOLO-OCULOMOTORI - BEDSIDE EXAMINATION

disability topodiagnosi affidabilitàNY SPONTANEO si discreta altaNY DI POSIZIONE si discreta altaNY DI si ottima altaPOSIZIONAMENTOHST si ottima altaTEST DI si ottima discretaHALMAGYISTIMOLAZIONI si ottima discretaMECCANICO-PRESSORIE

RIFLESSI VESTIBOLO-OCULOMOTORI - TEST STRUMENTALI

disability topodiagnosi affidabilitàPROVE no ottima altaTERMICHEPROVE ROTO- si discreta altaACCELERATORIEVOR-FIX si ottima altaV-VOR si discreta alta

RIFLESSI OTOLITICA - TEST STRUMENTALI

disability topodiagnosi affidabilitàVEMPs si ottima altaVERTICAL TEST si discreta discreta

segue >>

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THE VOR IS THE MOST ACCESSIBLEGAUGE OF VESTIBULAR FUNCTION

AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY nov. 2000

GOLD STANDARD (A rating: established as useful or predictive)

• LESIONI MONOLATERALI: prove termiche

• LESIONI BILATERALI: prove rotoacceleratorie

BILANCIO FUBZIONALE

DISABILITY

• ny spontaneo• prove

rotoacceleratorie avaria fraquenza

• HST• vertical test• stabilometria statica

e dinamica

IMPAIRMENT

• prove termiche• test di Halmagyi• VEMPS• test meccanico-

pressori• ny da

posizionamento

MOLTE CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO NON

SONO BEN RIPRODUCIBILI E

ANALIZZABILI

SPESSO L’IDONEITA’ FUNZIONALE NON È CORRETTAMENTE

DOCUMENTABILE MA È SOLO PRESUNTA PER DEDUZIONE

MANCA UNA VALUTAZIONE MENO

SOGGETTIVA DELLE VIE VESTIBOLO-CORTICALI E

QUINDI ANCHE DELLA SENSAZIONE RIFERITA

DAL PAZIENTE (COME DEL RESTO PER

IL DOLORE, LA CEFALEA, L’IPOSMIA, ECC.)

MANCA LA CERTEZZA DI QUALEGRADO DI HANDICAP POSSA ESSERE CORRELATO AD UNA

VESTIBOLOPATIA CRONICA NEI DIVERSI SOGGETTI CON DIVERSA

CAPACITÀ DI ADATTAMENTO E NECESSITÀ FUNZIONALI

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E

PER LA AUSPICABILE FUTURA COLLABORAZIONE

PER CHIARIRE GLI ASPETTI

ANCORA CONTROVERSI

39

Per reazioni patogenetiche si distin-guono le riniti in: - reattive, - irritative, - allergiche o immunologiche - tossico-necrotizzanti.

Rinite reattiva(“fastidio - aspecifico- reversibile”) Deriva da fattori inalanti aspecificidell’ambiente di lavoro. Sintomi do-vuti a reazioni di fastidio che tipica-mente si verificano in persone conuna iperreattività olfattiva. La reatti-vità può correlarsi anche a rinite al-lergica, poliposi nasale e sinusale,infezioni dei seni paranasali, uso ditabacco o dall’abuso di spray nasalio droghe.

Rinite irritativa(“bruciore - immediato- reversibile”)Dovuta ad agenti identificabili, cheinducono reazioni infiammatorie irri-tative delle mucose nasali.Gli irritanti tipicamente produconouna reazione immediata che si ri-solve rapidamente quando cessal’esposizione. Una protratta esposizione a uno opiù irritanti chimici a dosi a valoriprossimi alla dose soglia può cau-sare riniti irritative.

Rinite allergica o immunologica(allergizzazione - non reversibile)o riniti immunologiche: gli immuno-geni causano una reazione di iper-sensibilità ritardata ed una gradualeintensificazione dei sintomi. A se-conda dell’immunogeno, la reazionepuò protrarsi sino alla sera, ma puòanche mitigarsi nel weekend o nellevacanze. Può originare asma, scom-pare solo per assenze protratte dallavoro, poi può non scomparire più.Caratteristiche comuni delle al-lergie respiratorie occupazionalisono:- necessità di ripetute esposizioni

(bassa intensità in lungo periodo opicchi esposizione in brevetempo) perché si sviluppi allergia:in questo periodo non ci sono sin-tomi;

- disturbo insorge solo in alcunidegli esposti: può comparire su-bito dopo l’esposizione, parecchieore più tardi, talora la notte suc-cessiva e rendere mal riconosci-bile il nesso temporale, maspesso migliora lontano dai luoghidi lavoro (fine settimana, ferie).

Patologie occupazionaliemergenti in orl: riniti e disfonieoccupazionali

RIASSUNTOLa evoluzione della Medicina del La-voro con la maggiore attenzione allesostanze presenti in sedi occupa-zionali, alla prevenzione delle neo-plasie come pure alla valutazione dinuove attività, specie nel terziario,comporta un ampliamento miratodello screening medico.La valutazione di una idoneità amansioni comunicative in voce o ladiscriminazione tra sintomi di perti-nenza occupazionale ed altri ana-loghi da patologie o abitudini extra-professionali necessita il ricorso aprotocolli esistenti, adattandoli al-l’attività del Medico del Lavoro.La nuova valutazione INAIL com-prensiva del danno biologico ha fo-calizzato, tra le patologie ORL, al-cuni quadri che venivano in prece-denza considerati “minori” in ambitolavorativo: riniti, disfonie, alterazioniolfattive o gustative…Questa relazione intende proporrealla discussione i punti sui quali arti-colare una valutazione di queste pa-tologie ORL in ambiti della Medicinad’Azienda.

INTRODUZIONESia riniti che disfonie possono deri-vare, in ambito occupazionale, - da traumi;- da esposizione ad agenti (fisici,

chimici, biologici) presenti nel-l’ambiente di lavoro;

- ed anche, nel caso delle disfonie,da alterato uso della funzione vo-cale.

La patologia infortunistica è senz’altro la più descritta. Ma recen-temente la diffusione degli agentichimici in ambienti lavorativi è og-getto di riflessioni in ambito OSHA.Allo stesso tempo, attività lavorativenote (centralinisti, receptionist,…)con la diffusione dei “call center” in-teressano un numero sempre mag-giore di addetti. Problemi di suscettibilità individuale,intesi come non idoneità, tempo-ranea o permanente, o come conse-guente riduzione delle attitudini la-vorative saranno uno dei temi delprossimo futuro per il Medico Com-petente. Lo stato dell’arte propone alcunischemi, nati ad altro scopo, chepossono essere utili in screening la-vorativi.

1) RINITI Quando porre attenzione ai sintominasali in ambito lavorativo?In caso di traumi recenti, quandocompaiano segni compatibili conevoluzione sinusitica (rinorrea, dis-osmie,…)• Schema anamnestico miratoIl sospetto di rinite da esposizionead agenti occupazionali va inqua-drato pera) tipologia di agentib) nessi temporali ed evolutivic) sintomid) fattori extraprofessionalia)Il soggetto è esposto ad agenti fi-

sici? (brusche escursioni ter-miche, umidità, ...) o ad agentiinalanti (chimico - biologici) concaratteristiche da deposizione inalte vie aeree? Potrebbero avererischi di carcinogenicità?

b)I disturbi nasali compaiono: - appena iniziata quella lavora-

zione- dopo qualche tempo- inizialmente non comparivano

che occasionalmente ora pres-sochè costanti

- compaiono al ritorno a casa- compaiono solo in momenti non

lavorativi (durante il riposo acasa,…)

- durano da giorni/mesi/anni- costanti nel tempo/ a comparsa

ciclica /occasionali/ per esacer-bazioni…

c)quanto ai sintomi - sono di lieve/ media/ importante

entità quanto a stenosi- si presentano con starnuti /bru-

ciore/ prurito…- comportano rinorrea acquosa

/mucocatarrale/purulenta/ cro-stosa/ematica…

- si associano ad alterazioni olfat-tive (o “gustative”*)

(*per alterazione dell’olfatto retrona-sale o capacità di percepire l’aromadegli alimenti)d)altri dati:

- sono note altre patologie extra-professionali che potrebberocomportare questi sintomi?

- sono in uso farmaci che pos-sono avere effetti collaterali rini-tici? (elenco in allegato)

- altre notizie extralavorative?• Quali tipi di rinite occupazionalesono descritti?

segue >>


40

• Nelle esposizioni occupazionalivalgono i criteri usati per le rinitiapplicandoli alle faringolaringiti.

FaringolaringitiLe mucose faringo laringee sono in-teressate dall’esposizione ad agentioccupazionali in modo analogo allemucose nasali.La sintomatologia comprende per lopiù: secchezza, bruciore, forme ca-tarrali e vari gradi di disfonia o dis-fagia.

Sostanze e LesioniFaringolaringee - Arsenico: paralisi laringee- Monossido e biossido d’azoto: mi-

nima irritazione prime vie aeree- Benzolo e derivati: mucose buc-

cofaringee tumefatte, cianotiche,con lesioni simili allo scorbuto neicasi più gravi

- Bromo: irritante prime vie aeree;edema e spasmo glottide

- Caustici: prevalenza pressochètotale di infortuni per ingestioneaccidentale con lesione acuta evari gradi di necrosi: sono lesioniche variano da soggetto a sog-getto, possono dare cronicizza-zioni, come pure complicanzefunzionali e settiche

- Cloro: irritante prime vie aeree- Cromo: rinofaringite; faringo-la-

ringo-tracheiti; ulcere laringee ecordali

- Fosforo: lesioni del mascellare e inparticolare della mandibola (ne-crosi osteomielitica paradentariada fosforo bianco, ora rarissimo);faringite cronica catarrale ribelle,specie se vapori acido solforicoassociati a fosforo

- Iodio: irritante prime vie aeree- Manganese: nel periodo inter-

medio del manganismo si de-scrive comparsa di disturbi del lin-guaggio con voce monotona elenta (bradilalia)

- Mercurio: stomatite, faringite (mu-cosa per lo più pallida con zoneiperemiche alternate a zone blua-stre), solo talora ulceronecrotica

- Osmio: irritante prime vie aeree- Piombo e composti: stomatite con

- a sensibilizzazione avvenutaanche esposizioni/contatti a mi-nime dosi danno sintomi: ma l’in-tensità di questi sarà nettamenteinferiore della crisi che ha causatol’ipersensibilità

Rinite tossica-necrotizzante (“in genere episodio acuto: infor-tunio più che MP - spesso ulcere”). Alcune persone esposte a alte con-centrazioni di gas chimici solubili etossici, vanno incontro ad una rile-vante infiammazione nasale. Questareazione può essere accompagnatada una intossicazione sistemica, daun’iperreattività delle vie aeree e dapossibili alterazioni olfattive perma-nenti. Talora la reazione deriva dasostanze applicate direttamentesulle mucose (intenzionalmente oaccidentalmente).

Sostanze e Lesioni nasali organiche(descrizioni classiche dalla lettera-tura specialistica) - Cromo: depositi giallastri sulle

mucose, (specie nella zona diLittle, parte anterobasale del settorelativamente avascolare con sot-tomucosa sottile, adesa alla carti-lagine) riniti purulente, crostose,atrofico-ulcerose, perforazioni delsetto (possibili evoluzioni meta-plasiche) rare ulcere della parteossea o dei turbinati. Scarsa ten-denza a guarigione spontanea, ci-catrici con infossamento centrale.

- Fosforo: perforazioni del setto, ri-nite atrofica.

- Nichel: (non è descritta una riniteda nichel, ma è riconosciuto can-cerogeno seni paranasali).

- Soda, potassa e caustici: riniti.- Saldatura: infiammazioni prime vie

aeree (tra gli ossidi nei fumi: ferro,manganese, cromo, alluminio,rame, titanio, nichel, fluoro e deri-viati, gas nitrosi, ozono, talora fo-sgene - da verificare caso percaso).

(cfr. anche “sostanze e lesioni farin-golaringee”, più avanti).Per quanto sopra, le risposte alledomande orientative per un’anam-

nesi, indicate all’inizio del capitolo,unitamente alla valutazione dei ri-schi documentabili per le mansionieffettivamente svolte potrannoorientare il Medico del Lavoro in unadiagnosi di rinite extraprofessionaleo professionale e quindi di una riniteirritativa, tossico-necrotizzante, …da confermarsi con visita ORL mi-rata, possibilmente documentatacon immagini da fibroscopia e/o Ri-nomanometria basale, con test de-congestione e con test provoca-zione (adeguato per entità di esposi-zione e tipo). Si sottolinea che incaso di sospetta esposizione a car-cinogeni va attentamente valutata lapossibile necessità di TAC mas-siccio facciale o RMN.Come visibile dalle tabelle 3 e 4 ri-portate a pagina 28 (si veda inter-vento del gruppo di lavoro ANMAsulle patologie orl) si possono valu-tare anche prognosi sui sintomi ol-fattivi in base a tipo e modalità diesposizione.Anche nel caso di alterazioni olfat-tive è utile, ogniqualvolta sia possi-bile, documentarle con test di olfat-tometria qualitativa (Sniffin’Sticks®,UPSIT, …) che ormai hanno valida-zione in letteratura in ambito medi-colegale. (Allegato 4)

2) DISFONIE

L’inquadramento, in ambito di medi-cina del lavoro, varia per - disfonie esiti di traumi- disfonie da sospetta esposizione

occupazionale- disfonie da sospetto abuso occu-

pazionale• Negli esiti di traumi si valuterà l’i-

doneità ad una mansione in baseal fatto che richieda proiezionevocale o comporti la presenza diinalanti nell’ambiente lavorativo; ilproblema potrà comportare diffe-renze se esito di traumi cervicalilaringei (diretti o secondari a intu-bazioni, tracheostomie, …) o sederivato da lesioni centrali. Alloscopo andrà associata una valu-tazione specialistica ORL (e fonia-trica) mirata

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NE

Tab. 1 - Schema anamnestico per disfonie

Livello di utilizzo Professione Requisiti vocali professionaliprofessionale della voceI “Vocal Performer” d’élite: Minime alterazioni vocali possono

cantanti, attori, … impedire l’attivitàII Professionisti della voce parlata: Alterazioni vocali di grado moderato

insegnanti, cronisti sportivi, possono influire sulla performance predicatori, annunciatori, allenatori, lavorativaoperatori di borsa, centralinisti,…

III Professionisti: Commercianti, Alterazioni vocali medio-gravi possonoAvvocati, Medici,… impedire l’attività lavorativa

IV Attività senza particolare impegno Problemi vocali influiscono solo su alcunivocale: impiegati, meccanici, edili,… aspetti dell’attività…

41

o dell’articolazione (dislalie,…) cheinficiano il valore comunicativo diuna voce se pure non disfonica. Esistono altri protocolli in italiano ein altre lingue (i “bilan” francesi, …)per valutare disfonie, dislalie, dis-fluenze, ma in genere questo esulada quanto pertinente ad un Medicodel Lavoro.

Norme preventive: “Voice Care”Un altro aspetto dell’attività del Me-dico d’Azienda in tema di disfonie èla prevenzione.L’attività delle corde vocali e delvocal tract nel suo complesso è in-quadrabile in movimenti continui eripetuti, spesso inficiati da posturescorrette (anche solo della glottide).Le corde vocali collidono 100-1000volte/sec (quindi centinaia di mi-gliaia di volte al giorno) con pro-blemi legati a attrito, viscosità edelasticità del sistema.

Igiene vocale- Ridurre consumo sostanze diure-

tiche o disidratanti (caffeina,menta, alcool, antistaminici, …).

- Non schiarire continuamente lavoce.

- Non urlare o gridare abitualmente. - Non parlare a lungo con tono di

voce forzato o alterato.- Non parlare a lungo e senza ade-

guate pause di riposo.- Non parlare a lungo con rumore di

fondo.- Non alzare la voce parlando al te-

lefono (rischio effetto Lombard).- Non forzare l’atteggiamento del

collo parlando al telefono.- Non parlare se già malati, rauchi, …- Non fumare.- Riconoscere le situazioni di

stress: porta a irrigidire la mandi-bola, il collo e il tronco, bloccare ildiaframma, innalzare il tono divoce e ridurre le pause, con allun-gamento delle frasi.

- Riconoscere le variazioni ormonali.- Riconoscere che alcuni farmaci

(anche di medicine “alternative”)influiscono sulla nostra voce.

- Bere ogni volta sia possibile nellagiornata.

- Avere ritmi sonno veglia regolari.- Parlare “sul fiato” (respirando ade-

guatamente e rispettando posizionicorrette per la funzione del dia-framma e dei muscoli respiratori).

- Attenzione ad articolare corretta-mente in fluenza accelerata.

- Riposare la voce (ricerche hannomostrato un uso della voce in in-segnanti e centralinisti continua-tivo di circa 1-2 ore sulle 8 diturno; ma abitudini, canticchiarefra sé, leggere a voce sommessa,“compulsive talkers”, … portanoad un uso ininterrotto della voca-lizzazione in alcuni: programmare5’ di silenzio ogni 10’ di parlato).

lesioni gengivali (saturnismo) fa-ringolaringite e/o tracheite catar-rali, parotidite da saturnismo, an-gina pseudodifterica, paralisi la-ringee (rare)

- Polveri cemento, porcellana, car-bone: faringolaringite cronica

- Polveri metalliche: faringolaringitecronica

- Polveri vegetali (farine o tessuti):faringolaringite allergicaRame: paralisi laringee

- Selenio: irritante prime vie aeree(ossicloruro è un vescicante)

- Titanio: irritante prime vie aeree- Vanadio: irritante prime vie aeree

(residuo della combustione dellanafta)

- Cloruro di zinco: caustico sulle vieaeree

Schema anamnestico per disfonieLa tabella 1 permette una prima di-stinzione tra professione, conse-guenze lavorative di un impairmentvocale e livello di voce professionalederivante.In ambito di screening lavorativo lavalutazione della voce, sia comeidoneità a mansione sia come so-spetto di lesione interessa i livelli daII a IV e difficilmente può compren-dere un esame ispettivo della laringe(anche se non è escluso che, incorso di screening ORL svolto daspecialisti, concordandolo prima, sipossano effettuare laringoscopie in-dirette a titolo di valutazione di I li-vello, cui integrare le eventuali inda-gini mirate di II livello, da effettuarsiin sede idonea).Al medico del lavoro spetterà quindiuna valutazione anamnestica mirataed una valutazione qualitativa ba-sata sulla propria esperienza diascolto. Il ricorso a protocolli stan-dardizzati nazionali o internazionalipermettere di ridurre l’inevitabilesoggettività di questo approccio.I parametri quantitativi della voceparlata misurabili in screening sono:- Il tono di voce (frequenza fonda-

mentale): si propone alla lettura untesto bilanciato foneticamente,preceduto dal nome e cognomedell’Esaminato. Generalmente perun uomo è sui 100 Hz e per unadonna sui 200 Hz. Se si ha ildubbio che usi un tono di voceforzato, innaturale, si chiede difare “Humm” mantenuto a boccachiusa: in genere ritorna sponta-neamente al suo tono fondamen-tale.

- Il tempo massimo di fonazione(MPT o maximum phonation time):si chiede di produrre una sillaba(/fa/) costante per tutta l’espira-zione e poi di contare da 121 inavanti finché deve riprenderefiato. Si possono valutare oltre alladurata (medio 20” per un livello IIo III) la comparsa di velature, di

raucedine, l’interruzione bruscadel suono,…

- Voce di proiezione (quando sianecessaria in mansione adesempio in ambienti con notevolerumore di fondo): rilegge lo stessoparagrafo urlandolo quanto gli siapossibile.

- Voce di richiamo: deve urlare“Hey!” (in caso di grossolane alte-razioni organiche compare unafuga d’aria apprezzabile)

- Nel dubbio di accentuazioni diraucedine può essere utile laprova della “tosse sonora”: incondizioni normali emettiamocolpi di tosse “sonori”, in caso dialterazioni delle vie aeree la tossediviene spesso “sorda”.

Il VHIEsiste un questionario, il Voice Han-dicap Index (VHI) utile a documen-tare lo stato di una voce in un deter-minato momento.Si allega un esempio modificato, in-vitando a controllare il modello origi-nale di Jacobson, quello in Voicenet,come pure il protocollo adattato al-l’italiano della SIFEL.Le risposte sono i punteggi. Ogni parte può dare da 0 a 40 punti. - Un punteggio VHI da 0 a 30 indica

normalità o minimo handicap vo-cale;

- da 31 a 60 avremo lesioni orga-niche o funzionali (anche su basepsicologica) di lieve o media en-tità;

- tra 60 e 120 l’handicap vocale èimportante.

Per il medico del lavoro può corre-larsi a - idoneità per mansioni in voce e/o

non segni significativi di affezionioccupazionali;

- idoneità da rivalutare e comunqueindicazione ad approfondimentispecialistici (ORL, foniatrici, psi-cologici, …) spirometria, valuta-zione posturale, audiometria (pervalutare il corretto feedback ver-boacustico);

- alterazione da approfondire ne-cessariamente in II livello (se l’E-saminato non ha già propria do-cumentazione in merito).

N.B. il VHI non è uno strumento chepermetta una diagnosi. Ma, comealtri questionari di disabilità, le treparti si correlano rispettivamente adhandicap fisico, funzionale, emozio-nale e possono indirizzare la stra-tegia diagnostica da approntarsi e/osuggerire possibili modifiche del la-voro (quanto a modalità d’uso dellavoce, o tempi, o ambienti e per-sone).In casi particolari può essere indi-cata la registrazione vocale, ma èdifficile se ambiente non ben silente.È da tenere presente in caso diturbe del flusso vocale (balbuzie,…)

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genere, senza interferenze funzio-nali o estetiche).

- I pavimenti dovrebbero esserefatti di materiali che riducano il ri-verbero sonoro (di sedie o passi,ma anche della stessa voce).

- Porte e finestre dovrebbero ga-rantire isolamento da rumoriesterni.

- L’impianto di condizionamento

Consigli per una voce “telefonica”valida e piacevole:- mantenere una postura corretta;- avere un sistema adeguato di ri-

cezione ed amplificazione;- parlare in modo chiaro e scandito,

ma non eccessivamente lento;- sorridere: così da detendere la

muscolatura coinvolta (e trasmet-tere un tono di voce piacevole daascoltare);

- seguire ogni giorno le norme diigiene vocale.

Valutazione di rischio ambientaleper disfonie- Gli ambienti non dovrebbero su-

perare i 30-35 dB(A) fonometrici.- Meglio soffitti a pannelli (se fo-

noassorbenti riducono riverberovocale anche dell’85%, sono lamaggior superficie sfruttabile in

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NE Esempio di Voice handicap Index (VHI)

• (da compilarsi dall’Esaminatore)- Uso principalmente la voce: A) per il mio tipo di lavoro

B) per attività extraprofessionaliC) per normali conversazioni

- Negli ultimi anni sono un “conversatore” Tranquillo/riservato medio buono(dando un grado tra 1 e 7)

- Tendo a parlare a voce sommessa media forte(dando un grado da 1 a 7)

- Il mio lavoro o il mio stile di vita mi fanno parlare Raramente mediamente sempre(da 1 a 7)

• (da compilarsi dall’Esaminato)PARTE I

Mai Quasi mai A volte Quasi sempre Sempre=0 =1 =2 =3 =4

1 La gente fatica a sentire la mia voce 0 1 2 3 42 Gli altri fanno fatica a sentirmi se l’ambiente 0 1 2 3 4

è rumoroso3 I miei familiari fanno fatica a sentirmi se parlo 0 1 2 3 4

da altre stanze di casa4 Uso il telefono meno di quanto vorrei 0 1 2 3 45 Tendo ad evitare riunioni per la mia voce 0 1 2 3 46 Parlo poco con amici e vicini per la mia voce 0 1 2 3 47 Le persone mi chiedono di ripetere quando 0 1 2 3 4

parliamo faccia a faccia8 Per la mia voce ho ridotto la mia vita sociale 0 1 2 3 49 Per la mia voce mi sento esclusa dalle conversazioni 0 1 2 3 410 La mia voce mi fa guadagnare meno 0 1 2 3 4

PARTE II


1 Quando parlo mi manca il fiato 0 1 2 3 42 La mia voce cambia durante il giorno 0 1 2 3 43 La gente mi chiede cosa è successo alla mia voce 0 1 2 3 44 La mia voce è secca, spezzata 0 1 2 3 45 Usare la voce mi costa fatica 0 1 2 3 46 Non so quando la mia voce sarà chiara o quando rauca 0 1 2 3 47 Cerco di dare un suono differente alla mia voce 0 1 2 3 48 Parlo se mi sforzo 0 1 2 3 49 La mia voce peggiora in serata 0 1 2 3 410 La mia voce scompare a metà frase 0 1 2 3 4

PARTE III


1 Sono teso se parlo con altri per colpa della mia voce 0 1 2 3 42 La mia voce sembra irritare chi ascolta 0 1 2 3 43 Gli altri non capiscono i miei problemi di voce 0 1 2 3 44 La mia voce mi preoccupa 0 1 2 3 45 Non esco per i miei problemi di voce 0 1 2 3 46 La mia voce mi fa sentire handicappata 0 1 2 3 47 Mi da fastidio che le persone mi chiedano di ripetere 0 1 2 3 48 Mi imbarazzo se le persone mi chiedono di ripetere 0 1 2 3 49 La mia voce mi fa sentire inadeguata 0 1 2 3 410 Mi vergogno della mia voce 0 1 2 3 4

43

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non deve creare eccessivo rumoredi fondo.

- L’atmosfera riciclata è spessotroppo secca o può aumentare ilrischio di infezioni.

Quando segnalare una disfonia?In ambito lavorativo, le note esplica-tive alla Tabella del 38/2000 fannochiaro riferimento ad alcuni para-metri:- intensità della voce parlata (in dB);- presenza di fatica vocale, di forzature;- possibilità o meno di proiezione

vocale, voce di chiamata, grido,allerta;

- fuga d’aria glottica in endoscopia;- possibilità di voce cantata e/o di

uso del telefono;- efficacia residua della comunica-

zione in voce in ambienti rumorosie/o in silenti;

Sono parametri che un Foniatra o al-meno un ORL possono in generedocumentare senza problemi nellarelazione che accompagna la segna-lazione di MP, come un’audiometriaaccompagnerebbe quella ben piùnota per ipoacusia. Considerato cheil danno riconoscibile va dal 5 al30% qualora un Medico del Lavorosospetti un’alterazione della fona-zione su base occupazionale è con-sigliabile la segnalazione di merito.

CONCLUSIONILe variazioni in corso nel mondo dellavoro comportano lo sviluppo dinuove attività o pongono attenzionea sintomi in passato trascurati. Leprevenzione, intesa sia come edu-cazione del lavoratore a mantenereil proprio benessere sia come pre-venzione oncologica mirata, richiedeal Medico Competente di ampliarela propria attività di screening. La

schematizzazione nosologica e laconoscenza di protocolli nati peraltre specialità può essere un aiutoin questo ampliamento. �

O. CalcinoniINAIL

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KOBAL G., KLIMEK L. et Al “Multicenter investigation of1036 subjects using a standardized method for theassessment of olfactory function combining test ofodor identification, odor discrimination, and olfac-

segue >>

II SE

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EQuality Life Index (QLI)

NELL’ULTIMO MESE È CAPITATO...

0= Mai5=Sempre

Di dover schiarire la voce prima di cominciare a parlare o telefonareChe un fastidio o dolore alla gola interferisca con il lavoro quotidianoDi ridurre il tempo dedicato a conversare o parlare per problemi di voceChe la tosse interferisca con il lavoroChe problemi respiratori interferiscano con il lavoroDi avere problemi ad ingerire alimenti, liquidi, farmaci…

Un QLI >5 indica necessità di valutazione della voce

NELL’ULTIMO MESE HO NOTATO CHE...

0= Mai5=Sempre

Parlare mi costa sforzoDopo aver parlato ho fastidio o dolore alla golaLa voce si affatica mentre parloLa voce si spezza o ha un suono diverso dal solito

Un QLI >5 indica necessità di valutazione della voce

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SIO

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ALLEGATO 5FARMACI E VOCE

Più della metà dei 200 farmaci più prescritti può influire sulla voce del paziente. Alcuni hanno tra gli effetti collaterali tosse, secchezzafauci, o raucedine.Gli antistaminici “asciugano” le mucose orali e faringolaringee. Hanno un effetto a “doppio taglio”: mentre asciugano le secrezioni ec-cessive , disidratano i tessuti del tratto vocale. Durante la cura, si deve bere acqua più volte al giorno. Gli spray nasali se usati troppo alungo causano l’effetto “rebound”. La menta piperita tende a rilassare la muscolatura liscia: può creare problemi a chi sia già predi-sposto a reflusso gastro- esofago-laringeo. L’acido acetilsalicilico ha un effetto antiaggregante. Nei pazienti che lo usano un abuso vocale può correlarsi ad emorragie cordali.

Raramente i pazienti riferiscono le terapie alternative (erboristeria,..) che spesso si autosomministrano . Anche alcuni preparati di er-boristeria possono avere effetti collaterali quali disidratazione, alterazioni della coagulazione, interazioni ormonali o inattivare altri far-maci “classici”

ALLEGATO 2MANSIONI E SOSTANZE CORRELATE A RINITI

Riniti ReattiveAgenti/lavorazioni più coinvolte:Profumi, Saloni di bellezza, Odori di cosmetici, Fabbriche di cosmetici.Reparti di magazzino Odori di cucina, Ristoranti, Industrie alimentari, Lavorazione spezie.Gas di scappamento, Garage, Trasporti pubblici, Fumo sugli abiti.Detergenti, Prodotti di pulizia, Deodoranti per la casa.Fragranze di fiori, Fioristi, Industrie per il giardinaggio.Profumi per l’abbigliamento, Negozi di abbigliamento.

Riniti IrritativeAgenti /lavorazioni più coinvolte: Fumo di tabaccoPollini Ossido di azoto (Industrie chimiche) Vapori di pittura (industrie chimiche, edilizia,…)Spray per il giardinaggio e per l’agricolturaToluene, xilene, petrolio, (Industrie chimiche)Capsaicina (Industrie alimentari) Formaldeide (Industrie chimiche )Percloroetilene (Lavanderie a secco)Glutaraldeide (Comparto sanitario)Sviluppo fotografico e lastre radiologia

Riniti allergiche /immunologicheAgenti/Lavorazioni più coinvolte:(Proteine animali) Laboratori e magazzini di animali. Pellicceria (Frumento) Impianti di lavorazione di alimenti (Tè verde) Impianti di lavorazione di alimenti (Piretro) Industrie di insetticidi, di giardinaggio (Fibre di cotone) Opifici Coloranti reattivi (Disocianato di toluene) Spray autodipingenti (Bacillus subtilis) Fabbriche di detergenti (enzimi proteolitici: Tripsina Papaina) Impianti per la lavorazione di alimenti (Antibiotici ) Farmaceutiche, laboratori, industrie alimentari,…(Lattice) Industrie di materiale sanitario (Sali di platino, Colofonia*) Industrie metallifere elettroniche (Anidride acida) Industrie di materiali adesivi (Acido plicatico ) Segherie di cedro (Western red cedar, Oreoko ).(§ RR=30 per Hytonen in Finlandia 1997 nel quinquennio 1986-91)(*colofonia deriva dalla resina di pino e contiene acido abietico e altre resine acide, usatain saldatura, specie elettronica)

Note: - si riscontrano riniti in particolare da coloranti reattivi (tessili), enzimi (biodetersivi), per-

solfati (parrucchieri), anidridi (verniciatori)- enzimi se in granuli invece che in polveri fanno meno aerosol - cianoacrilati meno irritanti in ambiente ricco di vapori umidi (polimerizzano e perdono carat-

teristiche irritanti)- usando vernici spray con diisocianati solo le maschere sono efficace protezione specie

in atopici

ALLEGATO 1

Farmaci correlati a rinitiNelle tabelle della farmacovigilanzanon ci son segnalazioni di farmaci cor-relati a alterazioni olfattive, ma ci sonofarmaci correlati a rinitiAcido acetilsalicilico, acidoursodesossi-colico, acitretina, azelastina, brinzola-mide, budenoside, butorfanolo, calcito-nina, candesartan, carvedilolo, cefpodo-xima, cerivastatina, cianocobalamina, ci-closporina, cisapride, citalopram, co-caina, desmopressina, dornase alfa,emedastina, eparina, felbamato, fenile-frina, fenofibrato, fluvoxamina, fluormeto-lone, flurbiprofene, fosfomicina, gaba-pentin, interferone alfacon-1, ipratropio,irinotecan, ketotifene, lamotrigina, man-nitolo, modafinil, mometasone, mitoxan-trone, moxiflocina, mupirocina, nedo-cromil, olanzapina, oxibutina, palivi-zumab, paracetamolo+acidoacetilsalici-lico+caffeina, paroxetina, pergolide, pilo-carpina, piperacillina+ tazobactam, que-tiapina, rimexolone, risperidone, ritu-ximab, rivasctigmina, ropirinolo, salmete-rolo, sertralina, sibutramina, sodio ferri-gluconato, tamsulosina, tossina botuli-nica, zafirlukast, zolpidem

Farmaci segnalati per correla-zione accertata con disgeusia,ageusiaACE-inibitori, Calcio-antagonisti, Beta-bloccanti, Propafenone, Amiodarone,Anticoagulanti orali, Eparine, Terbinafina,Imidazoli, Meflochina, Macrolidi, Chino-loni, Zidovudina, D-penicillamina e simili(tioprolina e piritimol), Idrossiclorochina,Sali d’oro, FANS, Aspirina, Cortisonici,Zoplicone, Zolpidem, Carbamazepina,Imipramina, Apomorfina, Carbimazolo,Propiltiuracile, Statine, Fibrati, Calcife-rolo, Sulfasalazina (con insorgenza tra 7settimane e 5 mesi), Beta2-stimolanti,Teofillina e derivati, Mucolitici,Anestetici locali(con insorgenza da 24ore a 4 giorni), Methotrexate , Ciclofosfa-mide, Epirubicina, Tamoxifene, Clorami-nofene, Bleomicina (con insorgenza tra 2settimane e 3 anni), Ciclosporina

(elenchi estratti da http://www.farmacovi-gilanza.org/corsi/ )

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ALLEGATO 4PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PER RINITI E ALTERAZIONI OLFATTIVE

• Visita ORL

• Endoscopia

in caso di lesioni con disfonia o laringopatie deve comprendere: videostroboscopia e analisi acustica della voce (sonogramma)

• Rinomanometria (RAA)

possibilmente basale e con TDN -test decongestione nasale- confrontate poi con RAA dopo test provocazione nasale specifico mirato e proporzionato alla esposizione documen-

tata

(test provocazione mirato va calibrato nel rispetto dei criteri US NAS 1983 sopra esposti , controllando anche nessi temporali: se utilizzo sporadico sul lavoro, esposizione intensa

e protratta non è analoga)

• (rinometria acustica)

• (studio trasporto muco ciliare)

• TAC massiccio facciale smc (mandatoria in sospetti neoplastici) o RMN (N.B: areee olfattive non solo i lobi olfattivi, ma anche corteccia piriforme bilaterale e orbitofrontale; mentre

per ora la fMRI non è ancora sufficientemente specifica per lesioni olfattive o gustative)

• Olfattometria qualitativa (UPSIT®, Sniffin’Sticks®,…)

Occorre tenere presente che questo esame, pur necessario, comporta fattori variabili

▫ Fattori legati al test:

a) vanno distinti i test elaborati a scopo di screening o di valutazioni psicologiche da quelli a scopo clinico diagnostico

b) un test qualitativo sensoriale

- deve includere soglia di detezione, identificazione e discriminazione

- deve avere dei limiti inferiori dei VN

UPSIT V.N. <60aa 30/40,

anosmici 10+/- 5

“malingering?” 0-5

Sniffin’ Sticks V.N. 6-15 aa TDI 40 - 23

16-35 aa TDI 46 - 23

(iposmia TDI < 31)

36-55aa TDI 43 - 26

>55aa TDI 41 - 25

Anosmici TDI <16 / >4

“malingering?” TDI 0-4

(da Kobal -2000 )

c) tipo di standardizzazione:

- l’UPSIT è tarato su 4000 Americani distinti per età e sesso (Doty 1984) : per applicarlo ad altre popolazioni devo rifarmi a tarature locali dei valori di norma.

- Lo Sniffin’Sticks su circa 1000 tedeschi

▫ Fattori legati alle caratteristiche sensoriali:

si distinguono tre tipi di stimoli olfattivi:

1. stimoli olfattivi puri : vaniglia

2. stimoli olfattivo-trigeminali (*): acido acetico

3. stimoli olfattivo gustativi (via glossofaringeo)

(*Doty ha dimostrato che gli anosmici possono identificare acetone, piridina (odore di pesce), toluene (odore di colla) metanolo, amilacetato (banana), mentolo, linalolo (saponi),

canfora, metiletilchetone (colla) e altri su base trigeminale ma a intensità maggiori della soglia olfattiva pura)

• Rinomanometria con stimoli olfattivi (cfr. le indicazioni per la RAA)

• Potenziali evocati olfattivi

o ERO (evoked response olfactometry)

o (O)ERP (olfactory) Event Related Potentials

o anche potenziali evocati chemosensoriali (CSERPs)

Hanno ormai guadagnato, specie quanto alla latenza di P2, un’affidabilità comparabile a quella dei potenziali evocati uditivi e visivi (Thesen) e una letteratura anche in campo me-

dico legale; gli errori di valutazione possono derivare da variabilità nelle caratteristiche dello stimolo scelto (concentrazione, durata), adattamento allo stimolo (habituation), moda-

lità respiratorie (riuscire a chiudere il velo); ma anche variabilità dalla strumentazione quali la posizione degli elettrodi (va preferito un elettrodo posteriore al frontale) o del paziente

(stato d’animo, ritmi circadiani,…).

Compare un’onda “analoga” agli SVR uditivi ma N1 latenza 320-500 ms e P2 450-700ms; la latenza di N1 sarebbe influenzata dall’età (direttamente proporzionale), ma si può ov-

viare a questo ripetendo l’esame a distanza di qualche settimana nello stesso momento della giornata, mentre P3 rispecchia il riconoscimento olfattivo centrale, possibile utilizzo

anche in senso riabilitativo rieducativo: erogano stimoli ripetuti per evocare sensazione e ricreare memoria sensoriale)

• Gustometria qualitativa

Ricalca quanto detto per la olfattometria; si testano in genere solo quattro gusti (glucosio, cloruro di sodio, acido citrico, chinino)

• Elettrogustometria

Provoca le sensazioni gustative per eventi elettrici

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La patologia orl oncologica diorigine professionale. Gli Adenocarcinomi dell’etmoide

Questo trattamento comporta l’uti-lizzo di indagini diagnostiche moltosofisticate e costose come la PET. I primi risultati sono molto incorag-gianti.La ricerca più recente e sofisticatache stiamo conducendo è l’analisimolecolare di H-ras, TP53, p14arf,p16ink4a negli adenocarcinomi ditipo intestinale dell’etmoide, per va-lutare il ruolo di specifici agenti ge-notossici nell’insorgenza di questoTumore. I risultati preliminari sonostati pubblicati su InternationalJournal of Cancer nel 2003.Stiamo altresì verificando la possibi-lità di effettuare una analisi mutazio-nale della TP53 su materiale otte-nuto con uno striscio endonasale.Se questa ricerca desse risultati po-sitivi, avremmo ottenuto un metodosemplice, incruento e di facile appli-cazione per sottoporre a screeningtutti i lavoratori a rischio.Tutte queste interessanti ricerchehanno un grave difetto: sono costo-sissime.Questo, paradossalmente, è il no-stro più grave problema. �

Dott. Giulio CantùDirettore Chirurgia Testa e Collo

Istituto Nazionale Tumori di Milano

I tumori maligni che insorgono nel-l’etmoide sono rari (circa il 3% ditutti i tumori della testa e collo) mahanno alcune caratteristiche pecu-liari.Innanzitutto il tipo istologico più fre-quente (l’adenocarcinoma di tipo in-testinale o ITAC) è in chiara rela-zione con la lavorazione del legno edel cuoio (il 90% dei nostri 124 pa-zienti affetti da tale patologia eranoo erano stati lavoratori in questi set-tori), ed è riconosciuta dall’INAILquale malattia professionale. In al-cuni di questi pazienti è stata suffi-ciente una esposizione di pochi annie molto remota nel tempo per l’in-sorgenza di questa neoplasia.La seconda caratteristica è rappre-sentata dal fatto che questi tumori,insorti nella parte alta delle fossenasali, possono erodere la sottile la-mina ossea superiore (laminacribra), penetrare nella fossa cranicaanteriore ed infiltrare la meninge edil cervello. Per la loro sede sonoquindi a cavallo del campo di azionedegli otorinolaringoiatri, dei chi-rurghi maxillo-facciali e dei neuro-chirurghi. E proprio per questo mo-tivo sono stati (e talvolta ancora losono) trattati in modo irrazionale,con una prognosi purtroppo pes-sima. La resezione radicale richiedeun intervento combinato tra Otori-nolaringoiatra (o Chirurgo maxillo-facciale) e Neurochirurgo (Rese-zione cranio-facciale anteriore).Si tratta di un intervento complesso,che viene eseguito in pochi centrispecializzati e che ha migliorato ra-dicalmente la prognosi di questi tu-mori.Fra il 1987 e il 2002, all’Istituto Na-zionale per lo Studio e la Cura deiTumori di Milano, in collaborazionecon un neurochirurgo dell’IstitutoNazionale Neurologico “C. Besta” diMilano abbiamo operato di rese-zione cranio-facciale anteriore 260pazienti, di cui 124 adenocarcinomi(ITAC). Si tratta della più numerosacasistica mondiale di questi rari tu-mori. I risultati a distanza sono stati pub-blicati su Head Neck nel 1999, ArchOtolaryngol Head Neck Surg nel1999 e Neurosurgery nel 2000.Dall’analisi della casistica risulta inmodo inconfutabile che la prognosiè tanto migliore quanto più la dia-

gnosi è fatta in modo precoce (e ciòin accordo con tutti gli altri tumori).Ma il fatto più importante è che se ilpaziente è stato operato preceden-temente in modo inadeguato le suepossibilità di guarigione calanodrammaticamente, anche con un in-tervento come quello che noi ese-guiamo. Accade infatti ancoratroppo frequentemente che un pa-ziente che si presenta dall’otorinola-ringoiatra con segni di ostruzionenasale progressiva o con piccoleepistassi (perdita di sangue dallenarici) venga operato di asporta-zione dei “polipi nasali” che poi si ri-velano essere un tumore maligno.È invece fondamentale che l’otori-nolaringoiatra, di fronte ad un pa-ziente con questi sintomi, gli chiedase è o è stato lavoratore del legno odel cuoio e, di fronte ad una rispostaaffermativa, abbia il sospetto che sipossa trattare di un adenocarci-noma dell’etmoide e si astenga daprovvedimenti inadeguati. Sarebbeanche indispensabile che i lavoratoridi questi settori venissero periodica-mente sottoposti a visite di controlloper scoprire questi tumori prima chediventino sintomatici e che negliambienti di lavoro venissero adot-tate misure preventive (mascherinee cappe di aspirazione) per impedirel’inalazione delle polveri cancero-gene. La rarità di questi tumori nondeve far dimenticare la loro estremapericolosità.L’intervento chirurgico di resezionecranio-facciale, se eseguito per untumore non troppo avanzato, noncomporta alcuna conseguenza este-tica o funzionale. I pazienti perdonosolo la possibilità di sentire gli odori;ma spesso questi pazienti hanno giàquesto deficit a causa del tumore.L’elevato numero dei nostri pazientici ha permesso di effettuare una ri-gorosa analisi statistica e di indivi-duare i fattori prognostici negativi. Da 3 anni nel nostro Istituto, primi almondo, stiamo trattando questi pa-zienti preoperatoriamente con ciclidi chemioterapia per verificare lapossibilità di selezionare quei tumoriche, rispondendo a questa terapia,possano guarire con la sola radiote-rapia, senza alcun trattamento chi-rurgico. Questo studio è coordinatodalla Dott.ssa Lisa Licitra, oncologamedica della nostra Unità Operativa.


47

l’ultimo decennio sono stati messia punto metodi validi e di agevoleapplicazione che permettono uncorretto approccio diagnosticoalla patologia dell’olfatto. Lostudio della funzione olfattiva puòpertanto contribuire, in ambitopreventivo, all’acquisizione dinuove conoscenze in tema di ef-fetti precoci di composti neuro-tossici, in ambito medico-legale,all’identificazione e alla denunciadi patologie lavorative fino adoggi trascurate. �

P. Mascagni, F. ToffolettoUnità Operativa Ospedaliera di

Medicina del LavoroPresidio Ospedaliero di Desio -

Milano

La patologia orl da causaprofessionale

L’importanza del senso dell’ol-fatto per la vita dell’uomo tendead essere sottovalutata perché, adifferenza di quanto accade pervista e udito, molte sue correla-zioni fisiologiche sono scono-sciute al medico.Pur non raggiungendo nellaspecie umana la indispensabilitàper la sopravvivenza caratteristicadi molte specie animali, l’olfatto èfondamentale per la percezionedall’ambiente di numerosi segnalidi allarme e soprattutto di stimolianche subliminali rispetto allapercezione cosciente che sonoregolatori di funzioni organicheimportanti, di stati psicologici e discelte comportamentali consce einconsce.I neuroni olfattivi primari, recettoridell’olfatto situati nella volta dellecavità nasali, possiedono due ca-ratteristiche peculiari: sono leuniche cellule nervose situate inun epitelio a contatto diretto conl’ambiente esterno e quindi su-scettibili all’azione di tossici, esono le uniche cellule nervose ca-paci di rigenerarsi qualora dan-neggiate in modo irreversibile.

Accanto a patologie dell’olfattosostenute da condizioni patolo-giche ben note e di comune ri-scontro clinico (es. ostruzioni ana-tomiche delle cavità nasali, neo-plastiche e non, sinusopatie cro-niche, infezioni virali delle vie re-spiratorie, traumi cranici, malattieneurodegenerative, etc), più di120 composti o procedimenti in-dustriali sono stati segnalati comepotenzialmente olfattolesivi.Di questi, i più significativi sono ri-portati, con finalità esclusiva-mente indicativa, in Tabella 1. Latabella deve essere considerataincompleta poiché nell’ultimo de-cennio le segnalazioni di agentiolfattolesivi si sono ulteriormentemoltiplicate.In campo infortunistico perditeparziali o totali dell’olfatto pos-sono conseguire a traumi cranio-facciali o cranici.Purtroppo, per anni l’olfattometriasi è dovuta misurare con una ca-renza di metodi diagnostici ade-guati, in grado di fornire suffi-ciente affidabilità e prontamenteutilizzabili nella pratica clinica. Nonostante queste difficoltà, nel-


Tab. 1 - Composti o procedimenti olfattolesivi

Metalli Solventi organiciCadmio e composti Acrilati, metacrilatiCromo e composti AcetoneNichel e composti BenzeneMercurio Acetati (etile, butile)

TricloroetileneBenzina

Procedimenti metallurgici Polveri, Fumi, NebbieCromatura CementoFusione Piombo Legni duriNichelatura SiliceRaffinaz.elettrol. Ni Tabacco

AsfaltoComposti inorganici Olii da taglioAmmoniaca VerniciAnidride solforosaCloro Altri compostiSolfuro di carbonioFluoruri Acrilati, metacrilatiIdrazina

Da Amoore, modificata

49

L’ANALISI DEI FATTORI DIRISCHIO

Frequenza e ripetitivitàPoiché il meccanismo di sviluppodelle patologie tendinee appare col-legato alla frequenza dei movimenti,ne deriva che un più accurato stima-tore di questo fattore di rischio èdato dalla frequenza di azione.L’azione tecnica è definita comeazione comportante attività artro-muscolo-tendinea degli arti supe-riori: non va identificata col singolomovimento articolare ma con ilcomplesso di movimenti, di uno opiù segmenti articolari, che consen-tano il compimento di un’operazionelavorativa semplice.Una proposta “applicabile sulcampo” per misurare la frequenza èquella di contare, in modo estrema-mente analitico, le AZIONI TEC-NICHE nel ciclo prima (Colombini2000) e di riferirle poi all’unità ditempo (N. AZIONI TECNICHE/MI-NUTO).Per studiare il rischio FREQUENZAsi individuano perciò le azioni tec-niche eseguite nell’unità di tempo:per ognuna di esse si analizzeràsuccessivamente POSTURA eFORZA e se sono presenti FATTORICOMPLEMENTARI DI RISCHIO.

ForzaLa forza rappresenta più diretta-mente l’impegno biomeccanico ne-cessario per compiere una determi-nata azione tecnica (o sequenza diazioni). La forza può essere intesacome esterna (forza applicata) o in-terna (tensione sviluppata nei tessutimiotendinei e peri-articolari.La quantificazione della forza incontesti reali di applicazione si pre-senta come problematica. Per supe-rare tali difficoltà si può suggerire ilricorso ad un’apposita scala (Cate-gory Scale for Rating of PerceivedExertion - su 10 punti) proposta daBorg in grado di descrivere lo sforzomuscolare soggettivamente perce-pito a carico di un determinato seg-mento corporeo. I risultati derivatidall’applicazione della scala di Borg(Colombini 2000), laddove la si ap-plichi ad un adeguato numero di la-voratori addetti, si sono dimostratialmeno grossolanamente paragona-bili a quelli ottenuti attraverso l’elet-tromiografia di superficie (valore N

La valutazione del rischio da sovraccaricobiomeccanico degli arti superiori e le patologie lavoro-correlate conriferimento al lavoro al vdt

INTRODUZIONE AL METODO OCRA

Tenuto conto degli orientamentidella letteratura sull’argomento, èpossibile affermare che, per la de-scrizione e la valutazione del lavorocomportante un potenziale sovrac-carico biomeccanico da movimentie/o sforzi ripetuti degli arti superiori,si devono identificare e quantificarei seguenti principali fattori rischioche, considerati nel loro insieme,caratterizzano l’esposizione lavora-tiva in relazione alla rispettiva du-rata: a) frequenza di azione elevata (ripeti-

tività 1); b)uso eccessivo di forza; c)postura e movimenti degli arti su-

periori incongrui o stereotipati (ri-petitività 2);

d)carenza di periodi di recuperoadeguati.

Ad essi vanno aggiunti dei fattori“complementari” che possono es-sere considerati come amplificatoridel rischio. Lo studio del lavoro con movimentiripetitivi degli arti superiori, dovendoentrare nel merito di aspetti riguar-danti i singoli gesti, dovrà da un latoessere fortemente dettagliato e dal-l’altro capace di riassumere, in unavisione d’insieme dell’intero lavoro, idati derivanti dall’analisi di dettaglio. Il percorso di analisi dovrà artico-larsi nei seguenti punti generali:- individuazione dei compiti carat-

teristici di un lavoro e fra essi diquelli che si compiono (per tempisignificativi) secondo cicli ripetuti,uguali a se stessi;

- individuazione, nei cicli rappre-sentativi di ciascun compito, dellasequenza delle azioni tecniche;

- descrizione e quantificazione inciascun ciclo rappresentativo, deifattori di rischio: frequenza, forza,postura, complementari;

- ricomposizione dei dati riguar-danti i cicli, in relazione ai compitie all’intero turno di lavoro, consi-derando le durate e le sequenzedei diversi compiti e dei periodi direcupero;

- valutazione sintetica e integratadei fattori di rischio per 1’intero la-voro.

L’ANALISI ORGANIZZATIVA

La prima fase di analisi del lavoroorganizzato, finalizzato allo studio

dei rischi da sovraccarico biomec-canico degli arti superiori, comportal’individuazione, nel turno lavora-tivo, dei compiti lavorativi (uno opiù), della presenza di pause pro-grammate (o meno), della presenzadi tempi di attesa o tempi passivi. È necessario innanzitutto indivi-duare la presenza di compiti ripeti-tivi, vale a dire di compiti caratteriz-zati dalla presenza di cicli conazioni tecniche a carico degli artisuperiori.Durante il turno di lavoro possonoessere svolti uno o più compiti ripe-titivi che vanno singolarmente indi-viduati e descritti in termini di du-rata in minuti nel turno.Allo stesso modo devono essere in-dividuati i compiti lavorativi non ri-petitivi (o non a cicli) e descritti i re-lativi minuti di durata nel turno. Talicompiti possono essere ad esempiorappresentati da compiti di approv-vigionamento, preparazione, pulizia,trasporto.Esistono inoltre alcuni compiti lavo-rativi (es.: controllo visivo) che noncomportano azioni degli arti supe-riori. Tali compiti, se sufficiente-mente lunghi, possono essere con-siderati come periodi di recuperoper gli arti superiori. Per quanto riguarda la distribuzionedurante il turno dei fattori fisiologicie/o di riposo è importante studiarenon solo la loro durata totale maanche la distribuzione e la durata diciascuna interruzione di attività.Qualora esista una distribuzionenon programmata delle pause e/odelle interruzioni di attività è impor-tante riferire quanto meno le carat-teristiche medie aziendali di com-portamento nel loro utilizzo duranteil turno. Tali dati possono essere ri-cavati per osservazione o per l’in-tervista di un campione significativodi lavoratori. Il rapporto tra tempo netto di lavororipetitivo e numero pezzi da lavorarenel turno, permette di ottenere iltempo netto di ciclo: tale dato èbasilare per il successivo calcolodella frequenza d’azione. Si sotto-linea che il numero di pezzi in unturno è quello svolto da un singolooperatore e non quello svolto dallalinea.

segue >>

III sessione - Il lavoro d’ufficio: oltre l’astenopia

50

come un attrezzo).Per ciascuno di tali fattori vaespresso il tempo (rispetto a quellodi ciclo e poi di compito) speso inpresenza del fattore, oppure la fre-quenza di azioni con il fattore pre-sente (specie per i movimenti bru-schi e per quelli con colpi).

L’INDICE OCRASono tre i presupposti da cui muovela proposta di indice sintetico:I) La necessità di valutare, in modo

integrato, il contributo dei princi-pali fattori di rischio lavorativo(frequenza/ripetitività, forza, po-stura, carenza di tempi di recu-pero, fattori complementari), apartire dai metodi di quantifica-zione semplificata già presentatinei precedenti capitoli.

II) L’interesse a sviluppare un “mo-dello di calcolo” di indice sinteticoche operi sulla stessa falsariga diquello proposto dal gruppo di la-voro del NIOSH per la valutazionedi compiti di sollevamento ma-nuale di carichi. Di quel metodosono salienti i seguenti aspetti:

III)L’identificazione, per ciò che ri-guarda i movimenti ripetitivi degliarti superiori, della variabile carat-terizzante nella frequenza diazione tecnica (in n. di azioni mi-nuto), così come precedente-mente definita. Tale variabile, nelleesperienze preliminari condotte, siè dimostrata essere quella di piùfacile apprezzamento anche daparte dei tecnici e degli ingegneriche progettano la produzione e lerelative modalità operative.

Sulla scorta di questi presupposti sipropone di adottare un “indice diesposizione” (OCRA) che sia il risul-tato del rapporto tra il numero diazioni tecniche (derivate da compiticon movimenti ripetitivi) effettiva-mente svolte nel turno tipo di lavoroe il numero di azioni tecniche speci-ficamente raccomandate.

N. complessivo azioni tecniche svolte nel turno

OCRA = N. complessivo azioni

tecniche raccomandate nel turno.

Il numero complessivo di azioni tec-niche svolte nel turno è un dato notoe ricostruito tramite l’analisi organiz-zativa.Per calcolare il N. complessivo diazioni tecniche raccomandate nelturno si adotterà la seguente for-mula generale:

dove 1, n = compito/i-esimo con movi-

menti ripetitivi degli arti supe-riori presenti nel turno.

N. azioni tecniche raccomandate = n

∑ [CF x (Ffi x Fpi x Fci) x Di] x Fr x Fdx = 1

della Scala di Borg x 10 = valorepercentuale rispetto alla MassimaContrazione Volontaria (MCV) rica-vata con l’EMG). La quantificazionedello sforzo percepito da tutto l’artosuperiore dovrebbe essere effet-tuata per ogni singola azione tec-nica che compone il ciclo; a fini pra-tici possono essere identificate leazioni che richiedono un impegnomuscolare minimale (scala di Borg =0/0,5), per poi applicare la proce-dura di descrizione dell’impegnotramite scala di Borg solo per leazioni (o aggregazioni di azioni) cherichiedono un impegno di forza di-verso da quello minimale. Si calcolapoi il punteggio medio ponderatoper l’insieme delle azioni del ciclo.

Posture incongrueLe posture assunte ed i movimenticompiuti dai diversi segmenti del-l’arto superiore durante lo svolgi-mento di lavori ripetitivi sono tra glielementi che più contribuiscono adeterminare il rischio di contrarre lediverse affezioni muscolo-schele-triche.In particolare, in letteratura vi é suffi-ciente consenso nel definire poten-zialmente dannose le posture ed imovimenti estremi di ciascuna arti-colazione, le posture (anche nonestreme) mantenute a lungo,nonché i movimenti dei diversi seg-menti quando fortemente ripetitivi(stereotipia).La descrizione/valutazione delle po-sture va operata su di un ciclo rappre-sentativo di ciascuno dei compiti ripe-titivi esaminati, attraverso la descri-zione di frequenza e durata delle posi-zioni o movimenti dei quattro princi-pali segmenti anatomici (dx e sx):a) postura e movimenti del braccio

rispetto alla spalla (flessione,estensione, abduzione);

b)movimenti del gomito (flesso-estensioni, prono-supinazioni del-l’avambraccio);

c) posture e movimenti del polso(flesso-estensioni, deviazioniradio-ulnari);

d)posture e movimenti della mano(per lo più attraverso il tipo dipresa).

È sufficiente che, nell’esecuzione diogni azione, il segmento conside-rato arrivi ad una escursione supe-riore al 50% del range articolare (oin posizione sfavorevole di presacon la mano), per classificare diconseguenza il relativo impegno conpunteggi in crescendo a secondache la postura incongrua si prolun-ghino per 1/3, 2/3 o 3/3 del tempodi lavoro ripetitivo.

Carenza di tempi di recuperoÈ definibile come periodo di recu-pero quello in cui è presente una so-stanziale inattività di uno o piùgruppi mio-tendinei altrimenti coin-

volti nello svolgimento di precedentiazioni lavorative.Periodi di recupero possono essereconsiderati:a) le pause di lavoro, ufficiali e non,

compresa la pausa per il pasto(laddove esistente);

b) i periodi di svolgimento di compitidi lavoro che comportano il so-stanziale riposo dei gruppi mu-scolari impegnati in compiti pre-cedenti.

La descrizione/valutazione dei pe-riodi di recupero dovrebbe basarsisu:a) descrizione delle effettive se-

quenze di compiti con sovracca-rico dell’arto superiore, dei lavorinon ripetitivi e delle pause;

b)frequenza e durata dei periodi direcupero nel ciclo (se esistono) enel turno.

Partendo dalle indicazioni fornite daldraft Australiano, e cioè che, in casodi lavoro ripetitivo, è consigliabileavere un periodo di recupero ogni60 minuti con un rapporto di 5 (la-voro): 1 (recupero), ne deriva che ilrapporto ottimale di distribuzione dilavoro ripetitivo e recupero è di 50minuti di lavoro ripetitivo e di 10 mi-nuti di recupero.Sulla scorta di questa distribuzioneottimale è stato possibile costruirecriteri per “valutare”, in una situa-zione concreta, la presenza di ri-schio da carente o inadeguata dis-tribuzione dei tempi di recupero.

Fattori ComplementariAccanto ai fattori di rischio già esa-minati, la letteratura ne evidenziaaltri, sempre di natura lavorativa,che devono essere presi in conside-razione nel processo di valutazionedell’esposizione. In questa sede essisono definiti come complementari,non già perché di importanza se-condaria ma perché ciascuno di essipuò essere di volta in volta presenteo assente nel contesto esaminato. L’elenco, non necessariamenteesaustivo, di tali fattori comprende:• uso di strumenti vibranti (anche

per una parte delle azioni);• estrema precisione richiesta (tolle-

ranza di circa 1-2 mm. nel posi-zionamento di un oggetto);

• compressioni localizzate su strut-ture anatomiche della mano o del-l’avambraccio da parte di stru-menti, oggetti o aree di lavoro;

• esposizione a raffreddamento operfrigerazioni;

• uso di guanti che interferisconocon l’abilità manuale richiesta dalcompito;

• scivolosità della superficie deglioggetti manipolati;

• esecuzione di movimenti bruschio “a strappo” o veloci;

• esecuzione di gesti con contrac-colpi (es. martellare o picconaresu superfici dure, usare la mano

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Va ancora in premessa riferito che,allo stato attuale, il metodo OCRA èalla base di 2 diversi standard tec-nici in preparazione presso il CEN(pr EN 1005-5) e presso l’ISO (ISODIS 11128-3): in quelle sedi è statorichiesto agli Autori di fornire datiaggiornati e basati anche su risultatidi indagini cliniche, relativamente aicriteri di classificazione dei risultatidel metodo OCRA (secondo aree dirischio) nonché ai modelli previsio-nali degli “outcomes” in funzione deidiversi livelli di esposizione.In coerenza con quanto premesso,gli scopi del presente lavoro sonoquelli di ricercare, partendo dal rin-novato database disponibile ed uti-lizzando criteri e vincoli tipici dellenormative internazionali in campoergonomico:• I nuovi valori “critici” dell’indice

OCRA e del punteggio di checklistai fini di una classificazione del ri-schio connesso a lavori con movi-menti e sforzi ripetuti degli arti su-periori.

• Nuovi e più affidabili modelli previ-sionali della occorrenza di UL-WMSDs in popolazioni lavorativeesposte, a partire dei valori degliindicatori di esposizione.

Il database dei dati utili allo scopodel presente lavoro è stato ricom-posto partendo dal set di dati giàpubblicati ed utilizzati in precedenzaper analoghi scopi (Colombini 1996,Colombini 2000, Colombini 2002,Grieco 1998) ed implementando lostesso con i nuovi dati riportati ana-liticamente in altra pubblicazione(Colombini 2003).La Tabella 1 riassume i dati salientidel database così ricomposto: inessa sono riportati, per 22 gruppi dilavoratori esposti (N. tot.= 4624;maschi = 1879; femmine = 2745), la

CF = costante di frequenza diazioni tecniche per minuto rac-comandata in condizioni otti-mali.

Ff; Fp; Fc = fattori moltiplicativi, con va-lori compresi tra 0 e 1, scelti inrelazione al comportamento deifattori di rischio forza (Ff), po-stura (Fp) e complementari (Fc)in ciascun i/esimo compitoconsiderato.

D = durata in minuti di ciascuncompito ripetitivo.

Fr = fattore moltiplicativo, con va-lori compresi tra 0 e 1, selezio-nato in relazione al comporta-mento, nell’intero turno di la-voro, del fattore di rischio “ca-renza di tempi di recupero”.

FD = fattore moltiplicativo, con va-lori uguali o superiori ad 1, se-lezionato in funzione della du-rata giornaliera di adibizione acompiti con movimenti ripetitividegli arti superiori.

La check-list OCRAParallelamente all’indice OCRA èstata messa una procedura breveper l’identificazione della presenzadi rischio da sovraccarico biomec-canico degli arti superiori: la check-list OCRA.Il suo uso non sostituisce la più pre-cisa valutazione dell’esposizione,possibile solo con il calcolo dell’in-dice OCRA, ma risulta insostituibilenella prima fase di stima della pre-senza del rischio all’interno di unadata realtà aziendale.La check-list descrive una posta-zione di lavoro e ne stima il rischiointrinseco, come se la postazionesia utilizzata per l’intero turno da unsolo lavoratore: la procedura con-sentirà di conoscere quali posti di

lavoro all’interno dell’azienda risul-tano per le proprie caratteristichestrutturali e organizzative a rischio“assente”, “lieve”, “medio”, “ele-vato”, al di là del turn-over dei lavo-ratori.La check-list fornisce perciò unapre-stima del rischio intrinseco diciascuna postazione e non gli indicidi esposizione di ciascun lavoratore,valutazione che andrà completatasuccessivamente.La prima parte della check-list pre-vede una breve descrizione delposto di lavoro e del lavoro svoltosulla postazione. Lo schema di ana-lisi proposto dalla check-list pre-vede poi la individuazione di valorinumerici preassegnati (crescenti infunzione alla crescita del rischio) perciascuno dei 4 principali fattori di ri-schio (tempi di recupero, frequenza,forza, postura) e per i fattori comple-mentari.La somma dei valori parziali ottenutiproduce una entità numerica checonsente la stima del livello di ri-schio.

I NUOVI VALORI DI RIFERIMENTODELL’INDICE E DELLA CHECK-

LIST OCRAAi dati storici già pubblicati dagliAutori (Colombini 1996, 2000, 2002)si sono recentemente aggiunti nuovie copiosi dati: questi, nel loro com-plesso, consentono di disporre diuna ragguardevole base di dati, incui compaiono da un lato indicatoricollettivi di esposizione (espressi siain termini di indice OCRA che dipunteggio check-list OCRA) e dal-l’altro lato indicatori di effetto (basatisulla casistica, clinicamente accer-tata, di UL-WMSDs nei diversigruppi di lavoratori esposti).

segue >>

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Tab. 1 - Principali caratteristiche dei gruppi esaminati: composizione numerica totale e per genere, indicidi esposizione (indice OCRA e punteggio check-list), prevalenza di singoli casi diagnosticati diUL-WMSDs (PC) e di soggetti ammalati di uno o più UL-WMSDS (PA).

TIPO DI LAVORO Numero Numero Numero CHECKLIST OCRA % DIAGNOSI % MALATITotale Maschi Femmine Punteggio Indice PC PA

Montaggio motori elettrici 1 431 126 305 15,2 4,7 20,4 11,4Montaggio motori elettrici 2 288 173 115 12,0 3,4 19,4 8,7Assemblaggio surgelatori 374 264 110 11,5 3,2 16,0 8,6Assemblaggio frigoriferi A 350 270 80 14,7 4,5 24,6 15,4Assemblaggio frigoriferi B 42 32 10 13,0 3,8 23,8 14,3Assemblaggio frigoriferi C 31 31 0 14,4 4,3 32,3 19,4Assemblaggio frigoriferi D 118 63 55 15,0 4,6 22,9 15,3Assemb+cablag frigoriferi 42 22 20 19,4 7,2 69,0 31,0Assemblaggio forni 650 150 500 10,2 2,8 21,8 13,2Assemblaggio ammortizzatori 242 159 83 19,5 7,3 60,3 24,0Macellazione tacchini e polli 943 0 943 20,0 7,7 31,5 22,4Rifinitura ceramiche 22 0 22 24,0 21,0 109,1 63,6Carteggiatura legni per auto 121 55 66 21,0 13,0 18,2 17,4Carteggiatura legni per infissi 25 0 25 34,0 24,7 108,0 72,0Cassiera supermarket 100 0 100 17,0 7,0 53,0 26,0Confezione verdure 29 0 29 29,0 21,0 217,2 72,4Tappezzeria sedili 59 33 26 32,0 41,7 203,4 79,7Disosso carni 86 67 19 28,0 23,8 224,4 47,7Cernita piastrelle 46 0 46 30,0 41,0 315,2 93,5Assemblaggio motori 1 467 355 112 10,0 3,4 8,6 3,9Assemblaggio motori 2 53 37 16 12,0 3,9 13,2 7,5Assemblaggio statori 105 42 63 17,0 5,8 24,8 13,3Gruppo di riferimento 749 310 439 1,5 0,5 5,6 4,4

52

chial disorders” negli addetti allaperforazione meccanografica delleschede così come negli anni 80 inAustralia negli addetti prevalente-mente a compiti di digitazione. È già dunque ben nota in letteraturala correlazione fra l’insorgenza delsindrome del tunnel carpale o ditendinopatia della mano negli ad-detti alla digitazione per buona partedel tempo di lavoro (data-entry).Fortunatamente negli ultimi anni lafigura professionale del “data-en-trista” è in via di estinzione: l’impie-gato classico svolge lui stesso l’im-missione di dati, diluendo tale com-pito sovraccaricante con altri qualila lettura di documenti, la fotocopia-tura, operazioni di contabilità , i col-loqui con clienti o colleghi ecc..L’uso del VDT è ampiamente pre-sente ma il tempo medio di digita-zione sulla tastiera è diminuito e so-prattutto può essere distribuito nellagiornata alternandolo con altri com-piti non ripetitivi o anche di sostan-ziale inattività degli arti superiori..Per quanto riguarda la valutazionedel lavoro di digitazione, va pre-messo che l’indice OCRA non è ilpiù adatto ad analizzarlo. È statotuttavia possibile estrapolare le se-guenti considerazione sul sovracca-rico biomeccanico presente, pro-vando ad applicando i punteggi dirischio proposti dalla check-listOCRA al lavoro di digitazione.• La frequenza di azione è elevata:

una buona dattilografa può usareogni dito per digitate da 25 a 35volte al minuto. Esistono possibi-lità di brevi interruzioni (punteggio

composizione numerica (totale e pergenere), il valore medio dell’indiceOCRA e del punteggio di check-list,nonché i valori registrati di preva-lenza di due diverse variabili di ef-fetto (PC = n. di singoli casi diagno-sticati di patologie UL-WMSDs per100 lavoratori esposti; PA = n. disoggetti ammalati di 1 o più UL-WMSDs diagnosticati per 100 lavo-ratori esposti). In Tabella 1 sonoinoltre riportati analoghi dati relativiad un gruppo di riferimento (N.=749; maschi = 310; femmine = 349)composto da lavoratori, mai espostiad attività lavorative comportanti unrischio di UL-WMSDs, così come ri-elaborati da precedenti lavori degliAutori (Battevi 1998, De marco1996).Per questo gruppo di riferimento, gliindicatori di esposizione sono statiassegnati “nominalmente” (indiceOCRA = 0,5; punteggio checklist =1,5) come per una esposizionequasi assente.In precedenti lavori la variabile di ef-fetto valorizzata era stata la preva-lenza di casi diagnosticati (1 ma-lattia = 1 caso) di UL-WMSDs sul n.di arti a rischio (Colombini 1996,Grieco 1998) o sul n. di esposti (Co-lombini 2000, 2003). In questa ul-tima versione tale seconda variabileè stata mantenuta. Ad essa tuttaviaè stata affiancata, su sollecitazionedei gruppi tecnici del CEN e dell’ISOmenzionati in introduzione, nonchédi molti operatori delle imprese, unavariabile più “grezza” ma di più im-mediato impatto, rappresentatadalla prevalenza di soggetti amma-lati (di 1 o più UL-WMSDs) sul totale

dei soggetti esposti.Quest’ultima variabile è stata per-tanto ricalcolata anche nel gruppo diriferimento già disponibile ed utiliz-zata prioritariamente per la ricercadei valori critici di OCRA.Nello studio delle variabili di effetto,per tutti i gruppi, sono stati conside-rati unicamente i casi accertati clini-camente (anamnesi + visita speciali-stica + esami strumentali appro-priati) di patologie degli arti superioriWMSDs.La migliore funzione di regressionesemplice tra OCRA e PA è di tipo li-neare ed espressa dall’equazionegenerale:

PA = 2,39 (± 0,14) x OCRATale funzione presenta un grado diassociazione tra le 2 variabili assaielevato (R2 aggiustato = 0,92) e sta-tisticamente assai significativo (p <0,00001).Utilizzando tale equazione (coi rela-tivi limiti di confidenza al 95%), inrelazione ai valori guida di PA definitinel gruppo di riferimento, è statopossibile ottenere indicazioni circa idiversi valori critici di OCRA che se-parano aree a diverso rischio di pre-valenza di malati di UL-WMSDscome riportato più in dettaglio in Ta-bella 2.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DAMOVIMENTI RIPETITIVI NEL

LAVORO AL VDT

La digitazioneGià negli anni 60-70 venivano se-gnalate in Giappone autentiche epi-demie di “occupational cervico bra-

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E Tab. 2 - Classificazione dell’indice OCRA e del punteggio della Check-list , secondo aree crescenti dirischio e sintetica identificazione delle azioni conseguenti.

AREA VALORI INDICE VALORI CLASSIFICAZIONE AZIONIOCRA CHECK-LIST OCRA DEL RISCHIO CONSEGUENTI

VERDE 1,6 - 2,2 5,1 - 7,59 ACCETTABILE NESSUNAGIALLO 2,3 - 3,5 7,6 - 11 INCERTO O RIVERIFICA

MOLTO LIEVEROSSO 3,6-9 11,1-22,5 PRESENTE MIGLIORARE+SORV.SAN.+FORMAZIONEVIOLA 9,0 Oltre 22,5 INTENSO MIGLIORARE+SORV.SAN.+FORMAZIONE

Tab. 3 - Alcuni scenari esemplificativi predefiniti di organizzazione della digitazione nel turno di lavoro erelativi punteggi di rischio ottenuti con check-list OCRA.

SCENARI ORGANIZZATIVI PUNTEGGIO FATTORE DEMOLTI- PUNTEGGIO FINALE CARENZA TEMPI DI PLICATIVO PER TEMPO DELLA CHECK-LIST RECUPERO (A) NETTO DI LAVORO OCRA

RIPETITIVO (B)

420 minuti netti di digitazione con una pausa mensa e 2 pause di 10 minuti 4 1 17,5 (rosso)

400 minuti di digitazione netti con pausa mensa econ 10 minuti di pausa ogni 50 di digitazione 0 1 13,5 (rosso)

240 minuti di digitazione consecutivi con una pausa di 10 minuti 2 0,7 10,8 (giallo)

240 minuti di digitazione non consecutivi e alternati ad altri compiti non ripetitivi 0 0,7 9,4 (giallo)

120 minuti di digitazione consecutivi senza pausa 1 0,5 7 (verde)

Fig. 1

a = Mac mouseb = mouse standardc = mouse senza filod, e, f = mouse asimmetrici in taglie differenti per la mano destrag = lo stesso per la mano sinistrah = Mouse con sticki, j = trackballs

Fig. 3 - La corretta posizione del mouse sul piano frontale per evitare posture scorrette della spalla

53

collocazione del mouse sul pianodella scrivania: ciò consente di evi-tare rispettivamente l’assunzione diposture incongrue del polso e dellaspalla.Si è provato ad applicare la valuta-zione del rischio da movimenti ripe-titivi degli arti superiori con l’indiceOCRA all’uso del mouse.La Tabella 4 riassume i livelli in cui sipresentano i diversi fattori, che de-scrivono il rischio nella check-list

2,5).• Con le nuove tastiere non è neces-

sario l’uso di forza (punteggio 0).• Se il posto di lavoro è ben proget-

tato, le braccia possono digitarerimanendo ben appoggiate alpiano della scrivania, quindi l’arti-colazione della spalla non risulta arischio (punteggio 0).

• I polsi sono mantenuti, sulle ta-stiere normali, in deviazione ulnarequasi per tutto il tempo (pun-teggio 6).

• Le dita compiono piccole ma ripe-tute flesso-estensioni (fini movi-menti delle dita) con conseguentepresenza di stereotipia dei gesti(punteggio 11).

Considerando questi primi fattori dirischio si ottiene un punteggio par-ziale di 13,5 che deve essere ancoraponderato per la distribuzione deitempi di recupero (somma del pun-teggio indicato nella colonna A diTabella 3) e per la durata netta dellavoro di digitazione (moltiplicazioneper il punteggio indicato nella co-lonna B di Tabella 3). Data l’estremavariabilità organizzativa della distri-buzione del compito di digitazionenel lavoro impiegatizio, in Tabella 3si presentano alcuni scenari orga-nizzativi esemplificativi predefiniticon i relativi punteggi di rischio.

L’uso del mouseL’uso del mouse è sicuramente increscita date le sempre maggiori edifferenti tecniche di uso del com-puter: nella progettazione grafical’uso del mouse è addirittura supe-riore a quello della tastiera.Sono presenti in commercio diversitipi di mouse (Figura 1), anche se ilpiù comune è quello indicato nellafigura con la lettera B.Esistono alcuni nuovi modelli dimouse che riproducono la forma ela grandezza della mano in modotale che quest’ultima possa appog-giarsi su di esso in posizione confor-tevole senza estendere il polso (mo-delli d,e,f,g in Figura 1). È consiglia-bile nell’uso del mouse alternare en-trambe le mani onde distribuire l’e-ventuale sovraccarico fra i due arti:in questo caso sarebbe opportunoscegliere modelli adattati alla destrae alla sinistra. La sensibilità del cur-sore va regolata in funzione del li-vello di addestramento al suo uso:maggiore la bravura nel muovere ilcursore maggiore la sensibilità che ilcursore deve avere. Una regolazionetroppo sensibile aumenta la do-manda di precisione per la mano, ilche può aumentare il rischio di com-parsa di disturbi alla mano stessa. Le figure 2 e 3 mostrano la corretta

segue >>

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Fig. 2 - La corretta posizione del mouse in “pianta”per evitare la deviazione ulnare del polso

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COLOMBINI D: An observational methodfor classifying exposure to repetitivemovements of the upper limbs. Ergono-mics, 1998; vol. 41, n. 9: 1261-1289.

COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, GRIECO A:La valutazione e la gestione del rischioda movimenti e sforzi ripetuti degli artisuperiori:Analisi organizzative, indici diesposizione OCRA, schemi di inter-vento, principi di riprogettazione. Mi-lano: Franco Angeli Editore, 2000.

COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, GRIECO A:Risk assessment and management ofrepetitive movements and exertions ofupper limbs. Amsterdam: ElsevierScience, 2002.

COLOMBINI D, OCCHIPINTI E: Expe-riences and results of risk evaluation(risk maps) using OCRA methods in se-veral companies of different productionsectors. Proceedings of 27th ICOHConference ( FPS 61.2); Iguassu Falls(Brasil), 23-28 February 2003.

GRIECO A: Application of the concise ex-posure index (OCRA) to tasks involvingrepetitive movements of the upper limbsin a variety of manufacturing industries:preliminary validations. Ergonomics,1998; vol. 41, n. 9:1347-1356.

OCCHIPINTI E, COLOMBINI D, CAIROLI S,BARACCO A:Proposta e validazionepreliminare di una check-list per la stimadell’esposizione lavorativa a movimentie sforzi ripetuti degli arti superiori. LaMedicina del Lavoro 2000; vol. 91, n.5:470-485.

OCRA, durante l’uso del modello piùcomune di mouse.Considerando questi primi fattori dirischio si ottiene un punteggio par-ziale di 12,5 che, come per l’usodelle tastiera, deve essere ancoraponderato per la distribuzione deitempi di recupero (somma del pun-teggio indicato nella colonna A diTabella 5) e per la durata netta dellavoro di uso del mouse (moltiplica-zione del punteggio indicato nellacolonna B di Tabella 5). Data l’e-strema variabilità organizzativa delladistribuzione del compito di uso delmouse nel lavoro impiegatizio, sipresentano in Tabella 5 alcuni sce-nari esemplificativi predefiniti con irelativi punteggi di rischio.

CONCLUSIONIDall’analisi di valutazione del rischioda movimenti ripetitivi degli arti su-periori, condotta qui sperimental-mente con l’applicazione dellacheck-list OCRA, risulta che sia il la-voro di digitazione che l’uso delmouse possono comportare un so-vraccarico biomeccanico in partico-lare del distretto mano/polso (sin-drome del tunnel carpale e altre ten-dinopatie della mano) e, nell’uso delmouse più comune, anche dellaspalla (tendine del capo lungo del

bicipite). Il rischio è però direttamente pro-porzionale al tempo netto dedicatoa tali operazioni nel turno di lavoro ealla distribuzione dei tempi di recu-pero (pause e altri compiti che noncomportino digitazione e/o uso delmouse. Negli scenari organizzativi presentatiinfatti appare evidente come una or-ganizzazione del lavoro che prevedala svolgimento di questi compiti pertutto il turno comporti la presenza dirischio da sovraccarico biomecca-nico, anche in presenza di una otti-male distribuzione delle pause. Laprogressiva riduzione dei tempi nettidi uso del mouse o di digitazione,così come del resto ormai avvienenella maggioranza dei lavori impie-gatizi, riduce progressivamente il ri-schio fino ad annullarlo. �

D. Colombini*, E. Occhipinti*Unità di Ricerca EPM,

CEMOC_ICP Milano

BIBLIOGRAFIACOLOMBINI D, OCCHIPINTI E: Le applica-

zioni dell’indice sintetico di esposizione(Ocra) a compiti con movimenti ripetitividegli arti superiori in diverse realtà pro-duttive: prime esperienze di validazione.La Medicina del Lavoro 1996; vol. 87, n.6: 704-718.

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E Tab. 4. - Descrizione dei diversi fattori, che descrivono il rischio nella check-list OCRA, durante l’uso delmodello più comune di mouse.

FATTORE DI RISCHIO LIVELLO DI RISCHIO Punteggio check-list OCRAfrequenza Circa 60 micro-azioni al minuto 7forza 0 0Posture incongrua spalla 0 0Posture incongrua gomito 0 0Posture incongrua polso Deviazioni radio/ulnari per circa

1/3 del tempo 2Posture incongrua mano Presa palmare e digitazione per

2/3 del tempo 4Stereotipia Presente per la prolungata presa della

mano e per i fini movimenti del braccio. 1,5

Tab. 5 - Alcuni scenari esemplificativi predefiniti di uso del mouse nel turno di lavoro e relativi punteggidi rischio ottenuti con check-list OCRA

SCENARI ORGANIZZATIVI PUNTEGGIO FATTORE DEMOLTI- PUNTEGGIO FINALE CARENZA TEMPI DI PLICATIVO PER TEMPO DELLA CHECK-LIST RECUPERO (A) NETTO DI LAVORO OCRA

RIPETITIVO (B)

420 minuti netti di uso del mouse con una pausa mensa e 2 pause di 10 minuti 4 1 16,5 (rosso)

400 minuti netti di uso del mouse con pausa mensae con 10 minuti di pausa ogni 50 di digitazione 0 1 12,5 (rosso)

240 minuti di uso del mouse consecutivi con una pausa di 10 minuti 2 0,7 10,1 (giallo)

240 minuti di uso del mouse non consecutivi e alternati ad altri compiti non ripetitivi 0 0,7 8,7 (giallo)

120 minuti consecutivi senza pausa 1 0,5 6,7 (verde)

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METODIL’indagine si è avvalsa della collabo-razione di specialisti in medicina dellavoro che operavano in veste dimedici competenti. Per la rileva-zione dei dati salienti di anamnesilavorativa è stata predisposta unascheda anamnestica in grado di ga-rantire una omogeneità nella rac-colta dei dati. Le informazioni rac-colte sono riassumibili nelle se-guenti voci:• Tipo di Mansione (Impiegato clas-

sico, Grafico, Programmatore,CallOperator, Etc.).

• Anzianità lavorativa per mansioneed anzianità d’uso del VDT.

• Media delle Ore/settimana di uti-lizzo del VDT.

• Distribuzione del lavoro(full time,part-time).

• Grado di autonomia nella gestionedelle interruzioni a VDT e del pro-prio compito.

• Mezzo di immissione dati più fre-quentemente utilizzato (Tastiera oMouse; entrambi e in che percen-tuale).

• Tipo di apparecchiatura utilizzata(postazione fissa, PC portatile, en-trambi).

Per indagare i disturbi e le patologiedel collo e degli arti superiori è statoutilizzato un protocollo specifico (4,11) che ha permesso di confrontare idati emersi dal campione di soggettiindagati con un gruppo di riferi-mento sottoposto ad analogo proto-collo di indagine.Relativamente allo studio delle pato-logie muscoloscheletriche, con par-ticolare riferimento al rachide cervi-cale e agli arti superiori sono stateraccolte informazioni che in modosintetico vengono riportate nella se-tabella 1.*I “casi anamestici” sono stati defi-niti, raccogliendo informazioni degliultimi dodici mesi, secondo i se-guenti criteri di identificazione delvalore soglia:a) Soglia per rachide cervicale: ”Fa-

stidio pressoché quotidiano” op-pure “ Dolore: almeno 3-4 episodidi 2-3 giorni ciascuno”.

b)Soglia per i distretti spalla, go-mito, polso e mano: ”Almeno 1episodio di dolore durato 1 setti-mana” oppure “Almeno 1 episodiodi dolore al mese”. Tale defini-zione viene utilizzata sia per lapresenza di dolore che per la pre-senza di parestesie.

Al raggiungimento della sogliaanamnestica si è proceduto all’e-same obiettivo, secondo una serie

I risultati di una indagine epidemiologicasulle patologie muscoloscheletriche degliarti superiori in un gruppo divideoterminalisti

RIASSUNTOAccanto alla enfatizzazione dei dis-turbi astenopici, la letteratura rela-tiva agli effetti sulla salute dell’usodel VDT ha da sempre evidenziatoun complesso di disturbi muscolo-scheletrici, con prevalente interes-samento cervicobrachiale, poten-dosi quindi configurare anche l’atti-vità a VDT come un fattore di rischioda sovraccarico biomeccanico del-l’arto superiore.Un gruppo di 1002 videoterminalisti(da cui è stato selezionato un cam-pione di 713 soggetti), dipendenti diassicurazioni e banche (prive di atti-vità allo sportello), è stato sotto-posto a valutazione clinico funzio-nale del rachide cervicale e degli artisuperiori, seguendo un protocollo diindagine strutturato (4,11) volto alladiagnosi di patologie da sovracca-rico biomeccanico degli arti supe-riori da utilizzare in soggetti profes-sionalmente esposti.Questo protocollo di indagine, utiliz-zato da medici specialisti in Medi-cina del Lavoro, permette di effet-tuare uno screeening dei soggettiindividuando una “soglia” a cui cor-risponde un “caso anamnestico”:per gli arti superiori il valore soglia èrappresentato dalla “presenza didolore o di parestesie per almeno 1settimana nei 12 mesi precedenti oalmeno 1 volta al mese e non con-seguenti a traumi acuti.La prevalenza dei “casi anamne-stici” è stata per il sintomo-dolorenel sesso maschile del 2.46% (etàminore/uguale 35 anni) e del 5.19%(età maggiore di 35 anni); nel sessofemminile del 6.52% (etàminore/uguale a 35 anni) e del12.03% (età maggiore di 35 anni).La prevalenza dei casi anamnesticiper il sintomo-parestesie è stata ri-spettivamente nel sesso maschile,nelle due fasce d’età, 2.46% e2.83%; nel sesso femminile, nelledue fasce d’età, 2.17% e 13.28%.La prevalenza delle patologie èstata del 3.29% nei maschi e del9.23% nelle femmine; in particolarela prevalenza della sindrome deltunnel carpale nelle femmine di etàsuperiore ai 35 anni è stata del2.9%.Il presente studio mette in evidenzaprevalenze sia di disturbi che di pa-tologie, eventualmente riconducibiliall’esposizione, comunque conte-nute, seppure per alcuni distretti eclassi d’età più elevate rispetto adun gruppo di riferimento di soggetti

non esposti a compiti ripetitivi degliarti superiori.Tali dati richiedono una conferma at-traverso l’ampliamento del cam-pione; è inoltre auspicabile unostudio che definisca più attenta-mente l’esposizione del videotermi-nalista in termini di movimenti ripeti-tivi e di postura incongrua dell’artosuperiore.

INTRODUZIONEGli studi più recenti che hanno inda-gato i problemi di salute correlaticon l’uso di VDT mettono in evi-denza che i disturbi muscoloschele-trici sono talora più frequenti diquelli derivanti dall’affaticamento vi-sivo, più frequentemente localizzatial collo, alla parte alta del dorso, agliarti superiori nonché alla schiena,con frequenze variabili dal 20% al53%.I lavori più recenti del NIOSH ripor-tano tra i videoterminalisti percen-tuali anche superiori al 75% di dis-turbi almeno occasionali a schiena,collo e spalle (9).L’arto superiore sembra maggior-mente interessato nel distrettomano-polso (6), relativamente allainsorgenza di dolore (7, 8) o di pare-stesie,ovvero formicolii o torpore (1),mentre gli studi sono controversi re-lativamente alla evenienza di com-parsa della Sindrome del TunnelCarpale. Questa sembra remota,come appare da uno studio delNIOSH (12) e da studi più recenti,che hanno coinvolto popolazionimolto ampie di utilizzatori di VDT (1).Altri autori (10) studiando il rapportotra angolo di estensione del polso,durante l’uso di tastiera e di mouse,ed insorgenza di STC, hanno con-fermato l’esistenza di un maggior ri-schio della stessa per angoli diestensione superiori ai 20 gradi.Una indagine della Fondazione Eu-ropea di Dublino sulle condizioni disalute e di lavoro dei lavoratori eu-ropei tra i problemi di salute più fre-quentemente segnalati ha riportato,oltre ai dolori agli arti superiori(13%), anche i dolori a collo e spalle(23%) (rif. In 2).Per il distretto delle spalle, pur inpresenza di segnalazione di disturbi,il rischio di comparsa di tendinitisembra soprattutto da attribuire al-l’uso della forza (5) e alle posture in-congrue e quindi la popolazione deivideoterminalisti ne risulterebbemeno interessata.

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La maggior parte ha dichiarato disvolgere una mansione definibilecome “impiegato classico” (n = 608- 85.27%); 48 soggetti (6.73%)erano programmatori; 10 (1.4%) calloperator ed i restanti 47 effettua-vano compiti diversi (grafici, dataentristi o compiti comunque di tipoimpiegatizio che però comporta-vano riunioni, effettuazione di do-cenza in corsi, supervisione di variestrutture, che rendevano la man-sione differenziata rispetto a quellaimpiegatizia classica).

Elementi caratterizzantil’esposizioneLa maggior parte dei soggetti pre-sentava una anzianità di mansionepari o superiore a 5 anni (n = 602 -84.42.%) ed una anzianità a VDTpari o superiore a 5 anni (n = 605 -99.84%).Pressoché la totalità (n = 677 -94.95%) aveva un impiego full-time;i rimanenti 36 (5.06%) soggetti effet-tuavano un part-time orizzontale.683 soggetti (95.79%) hanno dichia-rato una completa autonomia nellaeffettuazione delle interruzioni dellaattività a VDT, ovvero la possibilità digestire autonomamente la propriaattività a VDT; 27 (3.78%) hanno di-chiarato una autonomia solo par-ziale; 1 solo soggetto ha riferito didover osservare solo interruzioni im-poste (2 missing).L’uso esclusivo di postazioni-VDTfisse era nettamente prevalente (n =659 - 92.42%); 41 (5.75%) utilizza-vano prevalentemente un portatile e13 (1.82%) usavano in misuraeguale postazione fissa e portatile.In merito al sistema di inserimento-dati più frequentemente utilizzato, lerisposte ottenute sono indicate nellatabella 2.La maggior parte dei soggetti(63.25%) usa tastiera e mouse pres-soché in misura uguale.Rispetto alle ore di utilizzo del VDTsettimanali, il campione si caratte-rizza, come descritto nella tabella 3,per una “esposizione” di duratamedio-elevata.

Dati emersi dalla sorveglianzasanitariaDati anamnesticiI disturbi cervicali sono stati segna-lati da 303 soggetti; tali disturbi rag-giungono la soglia in 140 operatori(19.64%), sono presenti invece dis-turbi minori in 163 soggetti(22.86%). 410 operatori pari al

di test clinici validati (3), a seguitodella positività dei quali sono stateeffettuate indagini diagnostichestrumentali (Rdx rachide cervicale;Ecografie muscolo-tendinee nei varidistretti articolari; Elettromiografia) ovisite specialistiche. I diversi professionisti medici coin-volti hanno pertanto utilizzato unanalogo iter diagnostico per rilevaresia la presenza dei “casi anamne-stici” che la presenza di patologie.

RISULTATI

Caratteristiche del campioneIl campione studiato è stato selezio-nato da un gruppo iniziale più ampio

(n = 1002) costituito da dipendentidi assicurazioni e banche, prive disportello, sottoposti a sorveglianzasanitaria, in quanto utilizzatori di ap-parecchiature munite di VDT, se-condo le indicazioni contenute nelTitolo VI- D.Lgs. 626/94.Sono stati selezionati i soggetti cheavevano una anzianità di mansionepari ad almeno 1 anno e che ave-vano dichiarato un uso di VDTuguale o superiore 20 ore settima-nali pervenendo in tal modo allostudio e all’analisi di un campione di713 soggetti: 379 (53.16%) femminee 334 (46.84%) maschi.453 (63.53%) soggetti di età supe-riore ai 35 anni, 260(36.47%) di etàuguale o inferiore a 35 anni.

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E Tab. 1. - Studio delle patologie muscoloscheletriche

Distretto Dati richiestiAnamnesi patologica remota Rachide cervicale Pregressi Traumi

Spalla,Gomito,Polso,Mano Patologie sistemiche di interesse ai fini della diagnosi differenziale

Anamnesi patologica Rachide cervicale Dolori (D.M. - Soglia*);prossima (ultimi dodici mesi) Spalla,Gomito,Polso,Mano Parestesie notturne/diurne

(D.M. - Soglia*)

Tab. 2 - Sistema di inserimento dati più frequentemente utilizzato

Tempo d’uso tastiera/mouse Numero soggetti PercentualeTastiera 2/3 e mouse 1/3 142 19.91Tastiera 1/2 e mouse 1/2 451 63.25Tastiera 1/3 e mouse 2/3 94 13.18Tastiera esclusiva 20 2.80Mouse esclusivo 2 0.28TOTALE 709 99.42MISSING 4 0.58

Tab. 3 - Ore settimanali di utilizzo del vdt

ore di utilizzo settimanali N° SOGGETTI Percentualedel VDT20 - 29 281 39,430 - 39 369 51,7

> 39 63 8,8

Tab. 4 - Risultati dello screening clinico-funzionale del rachide cer-vicale nel sesso maschile (totale334) - Dati anamnestici

Classi d’età N° negativi % negativi N° positivi % positivi16-25 5 100 0 026-35 112 95.73 5 4.2736-45 98 87.5 14 12.546-55 61 88.41 8 11.59

Maggiore 55 26 83.87 5 16.13

Tab. 5 - Risultati dello screening clinico-funzionale del rachide cer-vicale nel sesso femminile(totale 379) - Dati anamnestici

Classi d’età N° negativi % negativi N° positivi % positivi16-25 15 88.24 2 11.7626-35 86 71.07 35 28.9336-45 93 76.86 28 23.1446-55 72 63.72 41 36.28

Maggiore 55 5 71.43 2 28.57

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classi d’età, complessivamente intutti i distretti, si confermano preva-lenze maggiori nel sesso femminile,all’incirca doppie nella secondaclasse d’età, come mostrato nellatabella 8.La sintomatologia parestesica èstata differenziata in notturna ediurna; anche per questi disturbiprevalgono i soggetti asintomatici,come mostrato nella tabella 9: il91.16% dei soggetti non lamentavasintomatologia parestesica notturnaed il 96.21% non lamentava sinto-matologia parestesica diurna.Se consideriamo la prevalenza delleparestesie, comunque riferite (ov-vero notturne e diurne insieme; dis-turbi minori e “casi anamnestici” in-sieme), questa è pari al 12.62%.Nella tabella 10 sono riportate leprevalenze dei “casi anamnestici”,sempre differenziando le parestesienotturne dalle diurne,suddivisi persesso e classe d’età.Le parestesie superiori alla sogliamaggiormente riferite sono quellenotturne tra le femmine d’età supe-riore ai 35 anni, con prevalenze del10.37%.Il confronto dei “casi anamnestici”deve essere effettuato considerandoche nel gruppo di riferimento (3)sono stati accorpati quelli afferenti

57.5% del campione esaminato,non hanno riferito alcun disturbo alrachide cervicale.La distribuzione dei disturbi cervicaliper sesso e classe d’età è riportatanelle sottostanti tabelle.Nelle varie classi d’età, nei due sessiprevalgono sempre i negativi, conprevalenze variabili tra l’83.87% edil 100% nel sesso maschile; variabilitra il 71.07% e l’88.24% nel sessofemminile.Le cervicalgie sono riferite, sia nelsesso maschile che nel sesso fem-minile, con frequenza maggiorenelle classi d’età superiori ai 45anni. (Tabella 4)Il confronto con un gruppo di riferi-mento (13) effettuato con la tecnicadell’analisi per dati stratificati (testdel chi2 di Manthel-Haenszel), utiliz-zando le classi di età ad esclusionedi quella superiore a 55 anni, non di-mostra alcuna differenza potendocosì affermare che in questo cam-pione di videoterminalisti, di sessomaschile, i disturbi a livello del ra-chide cervicale si presentano addi-rittura con prevalenze inferiori algruppo di riferimento. (Tabella 5)Anche per il sesso femminile il con-fronto con un gruppo di riferimento(13) effettuato con la stessa tecnicadell’analisi indicata precedente-mente, non dimostra alcuna diffe-renza potendo così affermare che inquesto campione di videotermina-listi, di sesso femminile, i disturbi alivelli del rachide cervicale si presen-tano con prevalenze analoghe algruppo di riferimento.La sintomatologia dolorosa a caricodegli arti superiori è stata analizzataper distretto e si è rilevato che, sul

totale dei soggetti visitati, preval-gono gli asintomatici, come mo-strato nella tabella 6: le percentualidi negativi per distretto variano dal93.26% al 98.31%.Il sintomo doloreè riferito, sul totale dei visitati, confrequenza maggiore alla spalla, se-guita dal distretto polso-mano. Il di-stretto meno coinvolto è quello delgomito.Se consideriamo la prevalenza deldolore agli arti superiori, comunqueriferito (disturbo minore e disturboche raggiunge la soglia), l’85,13%dei soggetti (n=607) non lamentadolore in alcun distretto,il 14.87%(n=106) è invece sintomatico.Nella tabella 7 la soglia per il doloreviene analizzata per distretto, persesso e per fascia d’età: il limite trale classi d’età era già stato identifi-cato in un precedente studio in 35anni, avendo tale studio evidenziatoun incremento delle prevalenze didisturbi e patologie dopo tale età.È da rilevare come il sintomo doloresia riferito con maggior frequenzadalle femmine in entrambe le fasced’età in pressoché tutti i distretti (faeccezione solo il gomito nella fasciad’età inferiore ai 35 anni).Se consideriamo l’occorrenza dei“casi anamnestici” (riferiti alla sinto-matologia dolorosa) per sesso e

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ETab. 6. - Risultati della valutazione clinico-funzionale degli arti superiori - dati anamnestici relativi alla

sintomatologia dolorosa(totale 713)

Distretto N° negativi %negativi N° disturbi % disturbi N°positivi %positiviminori minori

Spalla 665 93.26 24 3.36 24 3.5Gomito 701 98.31 4 0.56 8 1.12Polso 689 96.63 14 1.96 10 1.4Mano 691 96.91 12 1.68 10 1.4

Tab. 7 - Soglia per dolore (le percentuali sono espresse sul numero di soggetti appartenenti a ciascunaclasse d’età)

Negativi PositiviDistretto Maschi Femmine Maschi Femmine

Età ≤ 35 aa Età ≤ 35 aa Età > 35 aa Età > 35 aaN° % N° % N° % N° %

Spalla 1 0.82 4 2.90 7 3.30 12 4.98Gomito 2 1,64 0 0 2 0,94 4 1,66Polso 0 0 5 3,62 1 0,47 4 1,66Mano 0 0 0 0 1 0,47 9 3.73

Tab. 8 - Prevalenza dei casi anamnestici per sesso e classi d’età

Sesso Età ≤ 35 aa Età > 35 aaN° % N° %

Maschi 3 2.46 11 5.19Femmine 9 6.52 29 12.03Totali 12 4.61 40 8.83

Tab. 9 - Risultati della valutazione anamnestica dei sintomi parestesici agli arti superiori (totale 713)

Parestesie N° negativi %negativi N° disturbi % disturbi N°positivi %positiviminori minori

Notturne 650 91.16 29 4.06 34 4.76Diurne 686 96.21 17 2.38 10 1.40

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zione a VDT che necessita di veri-fiche future. Normalmente questoparametro non viene raccolto solo insede anamnestica, ma viene inqualche modo “controllato” attra-verso una supervisione dei respon-sabili dei diversi uffici: in questomodo si possono effettivamente re-cuperare almeno i dati di coloro chegrossolanamente si discostano dallarealtà. Tale parametro appare di fon-damentale importanza se si voles-sero analizzare più in dettaglio i ri-sultati di un piano sorveglianza sani-taria al fine di verificare se i disturbie le patologie riscontrate dimo-strano una associazione positivacon la durata dell’esposizione.Un aspetto particolare del campionedi soggetti esaminati riguarda la lorospecifica mansione: nella maggiorparte dei casi i soggetti sono staticlassificati “impiegati classici”.Dietro questa definizione non c’ètuttavia una precisa caratterizza-zione dei compiti e delle funzioniche vengono svolti durante unagiornata lavorativa tipo. Certamentesi tratta per lo più di soggetti con ungrado di istruzione elevata, a cuivengono affidati compiti anchecomplessi, che vengono svolti incompleta autonomia gestionale enon solo per quanto riguarda la pos-sibilità di gestire i tempi di pausa aseconda delle necessità. Si trattacioè di un particolare tipo di video-terminalisti, non certamente parago-nabili ad altre categorie come adesempio i veri “data entristi” o gliaddetti al “call centre”: di questoaspetto si dovrà tenere conto nellalettura dei risultati.I confronti che vengono effettuati fraquesto campione e il gruppo di rife-rimento sono preliminari poiché icasi, almeno delle patologie rilevate,dovranno essere oggetto di un sup-plemento d’indagine per escluderealtre cause non lavorative nella lorogenesi (sport traumatici, patologiesistemiche ecc). Rimane comunquela validità di un confronto prelimi-nare basato sulla stima generaledelle prevalenze sia dei disturbi chedelle patologie a livello degli arti su-periori.

sia alla soglia del dolore che alle pa-restesie. Le prevalenze che sono os-servate nel campione di soggettiesaminato evidenzia un numero di“casi anamnestici”, nel sesso fem-minile e per entrambe le classi dietà, nettamente superiori rispetto algruppo di riferimento. Nella tabella11 si evidenziano questi risultati.

Dati emersi dalla sorveglianzasanitaria PatologieNei vari distretti dell’arto superioreprevale l’assenza di patologie: nel96.07% non ci sono patologie dellaspalla, nel 99.15% non ci sono pa-tologie del gomito e nel 95.65% nonci sono patologie del distrettopolso-mano.Nella tabella 12 le patologie riscon-trate sono differenziate per distrettoe per classi d’età; le patologie sonostate riunite per gruppi: all’interno diciascun gruppo è stato riportato iltotale delle diagnosi (ovvero dia-gnosi cliniche, ecotomografiche, ra-diografiche o elettromiografiche)Le prevalenze sono basse: nei ma-schi di età inferiore ai 35 anni sonostate riscontrate solo 3 patologie; leprevalenze più elevate corrispon-dono alle patologie già note comepiù frequenti,ovvero la periartritescapolo omerale, sia nei maschi di

età superiore ai 35 anni (1.89%), sianelle femmine di età superiore a 35anni (2.9%), e la sindrome del tunnelcarpale (STC) nelle femmine di etàsuperiore a 35 anni (2.9%).

DISCUSSIONE ECONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Certamente il campione esaminato,per consistenza numerica, apparesignificativo. Inoltre i dati sanitari de-sunti, sia in termini di disturbi anam-nestici che di patologie, appaionoraccolti con una metodologia omo-genea, chiara e pertanto attendibile.Vi sono tuttavia una serie di consi-derazioni, prima di commentare idati, che meritano attenzione: laprima verte sul reale utilizzo del VDT.Questo dato rappresenta a tutt’oggiil metodo migliore per stimare l’en-tità dell’esposizione almeno nellasua durata, e pertanto deve essereraccolto con particolare attenzione.In effetti in sede anamnestica, si èposta particolare attenzione alla suaraccolta, in particolare quando ilsoggetto stimava un utilizzo setti-manale del VDT superiore alle 39ore. Pur avendo i medici rilevatoriposto particolare attenzione aquesto aspetto, l’impressione che sitrae dai dati elaborati è quella di unagenerale sovrastima dell’esposi-

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E Tab. 10 - Soglia per parestesie (le percentuali sono espresse sulnumero di maschi/femmine della stessa fascia d’età)

Parestesie Maschi ≤ 35 aa Femmine ≤ 35 aa Maschi > 35 aa Femmine > 35 aaNotturne 2 - 1.64% 3 - 2.17% 4 - 1.89% 25 - 10.37%Diurne 1 - 0.82% 0 2 - 0.94% 7 - 2.90%

Tab. 11 - Confronto fra le prevalenze dei “casi anamnestici”, comesomma dei casi con soglia positiva sia per dolore che perparestesie, fra il campione esaminato e un gruppo di rife-rimento di non esposi a sovraccarico biomeccanico degliarti superiori.

Sesso Età ≤ 35 aa Età > 35 aaCampione Gruppo di Campione Gruppo di

riferimento riferimentoMaschi 4,91 % 4,4 % 8,01 % 12,3 %Femmine 8,69 % 4,6 % 25 % 14,2 %

Tab. 12 - Prevalenza delle affezioni degli arti superiori per sesso e classi d’età(è stato considerato il to-tale delle patologie rilevate,indipendentemente dall’arto interessato)

Patologie Maschi Femmine Maschi FemmineEtà ≤ 35 aa Età ≤ 35 aa Età > 35 aa Età > 35 aa

Periartrite scapolo-omerale 2 - 1.64% 3 - 2.17% 4 - 1.89% 7 - 2.90%

Patologie articolari degenerative spalla 0 0 1 - 0.47% 2 - 0.83%

Epicondilite 1 - 0.82% 0 1 - 0.47% 2 - 0.83%Tendinite polso 0 3 - 2.17% 0 4 - 1.66%STC 0 0 0 7 - 2.9%Pat. articolari degenerative polso/mano 0 0 2 - 0.94% 7 - 2.90%

Totale 3 - 2.46 6 - 4,34 8 - 3.77 29 - 12,03

Totale delle affezioni rilevate (per sesso): maschi n=11-3.29% - femmine n = 35-9.23%

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frattempo anche questo aspetto an-drebbe inserito in un programma diformazione e informazione degli ad-detti. �

M. Meroni, N. BatteviMilano

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13) Occhipinti E, Colombini D, De Marco F,Menoni O: La Movimentazione manuale deicarichi. Dossier Ambiente; 33: 111-112(Marzo 1996)

Venendo ora ai risultati dell’indagineappare in modo chiaro che i disturbidel rachide cervicale non si disco-stano, in termini di prevalenza daquelle di un gruppo di riferimento.Se si considerano i “casi anamne-stici”, nel sesso maschile nelle di-verse fasce d’età nel campione esa-minato le prevalenze sono sempreminori rispetto ad un gruppo ma-schile non esposto (13) ; nel sessofemminile, solo nelle fasce d’età 16-25 e 26-35 le prevalenze sono supe-riori al gruppo di riferimento non-esposto;rispettivamente l’11.76% ri-spetto al 7% e il 28.93% rispetto al16.8%.Nelle altre due fasce d’età (36-45 e46-55)le prevalenze sono inferiori algruppo non esposto.In sintesi tuttavia l’analisi dei dati,stratificati per età e per sesso, nonevidenzia uno scostamento daquanto si può osservare in ungruppo di riferimento di cosiddetti“non esposti” a VDT. Per quanto riguarda l’analisi dei dis-turbi (dolore) agli arti superiori, intutti i loro distretti (spalla, gomito,polso e mano), il campione esami-nato presenta una prevalenza pari al14.87% (106 sintomatici su 713) su-periore all’11.21% (84 sintomatici su749) di un gruppo di soggetti nonesposti a compiti ripetitivi degli artisuperiori (3).La prevalenza della sintomatologiaparestesica, presente in 90 soggetti,risulta del 12.62%,inferiore a quellariscontrata nel gruppo di soggettinon esposti a compiti ripetitivi(15.35%).Il confronto dei “casi anamnestici”,definito sulla base di un criterio so-glia, evidenzia tuttavia che nel cam-pione esaminato, ma solo per ilsesso femminile e per le due classidi età, vi sono prevalenze pressochédoppie a quelle riportate per ungruppo di riferimento di non espostia movimenti ripetitivi. Questo con-fronto è stato possibile solo dopoaver accorpato sia la sintomatologiadolorosa che quella parestesica.Infine nel campione esaminato sonostate rilevate complessivamente 11patologie nel sesso maschile(3.29%) e 35 nel sesso femminile(9.23%).La prevalenza delle affezioni rilevateè stata di circa 2.8 volte superiorenel sesso femminile.Nel presente campione la periartritescapolo-omerale ha mostrato preva-lenze più elevate nei maschi nelledue classi d’età (1.64% e 1.89% ri-spettivamente) rispetto al gruppo diriferimento (0.6% in entrambe leclassi d’età).La prevalenza di periartrite scapolo-omerale nelle femmine di età supe-riore ai 35 anni nel campione stu-diato (2.9%) è pressoché equiva-lente a quella del gruppo di riferi-mento (2.7%).

Le tendiniti del distretto polso-mano,assenti nei maschi del pre-sente campione, hanno invece pre-sentato nel sesso femminile preva-lenze più elevate nelle due fasced’età (2.17% e 1,66% rispettiva-mente) rispetto al gruppo di riferi-mento (1,2% e 0 rispettivamente) (3).Una menzione a parte va fatta per lasindrome del tunnel carpale, che nelgruppo di riferimento nelle femminedi età superiore ai 35 anni aveva unaprevalenza del 3 %, mentre nelcampione studiato presenta unaprevalenza pari a 2,9%. Ciò confer-merebbe che fra l’uso di mouse e ditastiera, almeno nel nostro cam-pione, non via sia una relazione ditipo causale.Nel campione visitato,inoltre, non sisono rilevati casi di sindrome deltunnel carpale nei maschi.In conclusione, pur avendo rilevatobasse prevalenze delle affezioni inesame, queste sono comunquecomplessivamente più elevate chenel gruppo di riferimento; ciò puòsuggerire che nel lavoro a VDT cisiano dei fattori di rischio specifici,la conferma dei quali potrà veniresolo attraverso l’aumento della di-mensione del campione ed attra-verso uno studio più attento deicompiti di digitazione e di uso delmouse ovvero una quantificazionepiù puntuale della esposizione amovimenti ripetitivi ed a posture in-congrue degli arti superiori nel vi-deoterminalista.In termini più generali questo studio(pur con alcuni limiti) dimostra, se cene fosse ancora bisogno, che unpiano di sorveglianza sanitaria, at-tuato secondo protocolli rigorosi eanalizzando i suoi risultati in terminianonimi e collettivi, può contribuiresia alla prevenzione primaria che aquella secondaria.Due osservazioni apparentementeanedottiche che sono emerse dall’e-sperienza dei medici competenti chehanno esaminato questo gruppo diesposti riguardano sia l’ergonomiadella postazione di lavoro che l’uti-lizzo del mouse. Per quanto riguardail primo aspetto si è potuto riscon-trare una conoscenza relativamentebassa di quali caratteristiche debbaavere una postazione del videotermi-nalista in termini ergonomici: la mag-gior parte dei soggetti sarebbe ingrado infatti di modificarla autono-mamente ma non possiede le cono-scenze necessarie per farlo in modoadeguato: sarà necessario pertantopromuovere una adeguata informa-zione-formazione su questo aspetto.Per quanto riguarda invece l’utilizzodel mouse, una discreta percentualedegli addetti dimostra di non avermai proceduto alla “semplice pu-lizia” di questo strumento che in-duce sia un aumento di forza per lasua movimentazione che di azioninecessarie per effettuare un determi-nato compito: probabilmente questoproblema verrà superato con l’ado-zione di mouse ad infrarossi ma nel

segue >>

III SE

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Tab. 1

60

La movimentazione manualeoccasionale e non ripetitiva deipesi: l’esempio degli archivisti

vince autonome, prima men-zionate, includono nella valuta-zione NIOSH, si propone chevengano fatte rientrare nellavalutazione della movimenta-zione manuale dei pesi non ri-petitiva tutte quelle circo-stanze che, pur prevedendo ilsollevamento di pesi diversi,comportino almeno il solleva-mento di pesi superiori ai 3 Kgcon una frequenza di almenootto volte nell’arco della gior-nata lavorativa. Una prima criticità della valuta-zione della movimentazionemanuale dei pesi non ripetitivae/o occasionale consiste gene-ralmente nella enorme variabi-lità dei pesi movimentati e

Le linee guida per l’applica-zione del D.Lgs. 626/94 delcoordinamento delle Regioni edelle Province autonome, nellaversione definitiva del22.04.1996, illustrano nel do-cumento n. 14 “la movimenta-zione manuale dei carichi” eindicano, per la valutazione deirischi, il NIOSH 1993 comemodello consigliato per il cal-colo del limite di peso racco-mandato. In questo docu-mento viene precisato che leprocedure di valutazioneNIOSH “potranno rivolgersi acarichi di peso superiore a 3Kg” e ad “azioni di movimenta-zione che vengano svolte in vianon occasionale (ad esempiocon frequenze medie di 1 voltaogni ora nella giornata lavora-tiva tipo)”. A chi si è cimentato con l’ap-plicazione di questa metodicavalutativa non sarà certamentesfuggita la grossa limitazionederivante dal fatto che la me-todica, prevedendo che l’in-dice di rischio sia calcolatocon il rapporto tra l’indice dipeso massimo raccomandato eil peso effettivamente sollevatoin modo ripetitivo, sia di diffi-

cile applicazione in molterealtà lavorative. Infatti in mol-teplici attività (a solo titolo diesempio si citano i muratori o icarpentieri) non vi sono pesifissi e la tipologia delle azionidi sollevamento sono estrema-mente variabili nello spazio.In questo lavoro si vuole ten-tare di dare, utilizzando comebase la metodica NIOSH, unasoluzione di semplice calcolo edi facile applicazione in tuttequelle situazioni in cui vi è unacerta variabilità sia nei chili deipesi sollevati, sia nelle tipo-logie di sollevamento.Volendo comunque valutaretutte quelle situazioni che lelinee guida delle Regioni e Pro-


La legenda dei colori prevede: IR inferiore a 0,75 (fascia verde): Nessun Provvedimento

IR > 0,75 e fino a 1 (fascia giallo-verde): Livello di attenzione; la situazionesi avvicina ai limiti. Attivare la sorveglianza sanitaria del personale interes-sato, Procedere alla formazione del personale interessato.

IR > 1 e fino a 3 (fascia giallo-rossa): Rischio presente. Agire su fattori or-ganizzativi in modo da ridurre l’indice di rischio, Sorveglianza sanitaria delpersonale interessato, Formazione del personale interessato.

IR >3 (fascia rossa): Situazione non accettabile, intervenire immediata-mente.

61

III SE

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165 0,7 1 1,2 1,5

15 cm

ALTEZZA DI PRESA

Distanza orizzontale tra le mani e il punto di mezzo delle caviglie - DISTANZA DEL PESO DAL CORPO

Tab. 5 - DONNE - IR: INDICE DI RISCHIO (peso effettivamente sollevato/peso limite raccomandato)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

0,7 0,9 1,1 1,3 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1,1 1,3 0,6 0,8 1,1 1,3 0,7 0,9 1,2 1,4

140 0,7 1 1,2 1,4 0,7 0,9 1,1 1,3 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1,1 1,3 0,7 0,9 1,2 1,4

115 0,7 1 1,2 1,4 0,7 0,9 1,1 1,3 0,6 0,8 1 1,1 0,5 0,7 0,9 1,1 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1,1 1,3 0,8 1 1,3 1,5

90 0,7 0,9 1,2 1,4 0,6 0,8 1 1,2 0,5 0,7 0,9 1 0,5 0,7 0,9 1,1 0,6 0,8 1 1,2 0,7 0,9 1,2 1,4 0,8 1,1 1,3 1,6

65 0,7 0,9 1,1 1,4 0,6 0,8 1 1,1 0,5 0,7 0,9 1 0,5 0,7 0,9 1,1 0,6 0,8 1,1 1,3 0,7 1 1,2 1,4 0,8 1,1 1,3 1,6

40 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1 1,1 0,5 0,7 0,9 1 0,6 0,8 1 1,2 0,7 0,9 1,1 1,3 0,7 1 1,2 1,5 0,8 1,1 1,4 1,6

15 0,6 0,8 1 1,2 0,6 0,8 1 1,1 0,6 0,8 1 1,1 0,6 0,8 1 1,2 0,7 0,9 1,1 1,3 0,7 1 1,2 1,5 0,8 1,1 1,4 1,6

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 8 6 5 4

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 2 - UOMINI - PESO LIMITE RACCOMANDATO (in funzione dall’area di movimentazione)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

9 7 6 5 10 8 6 5 10 8 6 5 10 7 6 5 10 7 6 5 9 7 5 4

140 8 6 5 4 9 7 6 5 10 8 6 5 10 8 6 5 11 8 6 5 10 7 6 5 9 7 5 4

115 9 6 5 4 10 7 6 5 12 8 7 6 12 9 7 6 11 8 6 5 10 7 6 5 8 6 5 4

90 9 7 5 4 10 7 7 6 12 9 7 6 12 9 7 6 11 8 6 5 9 7 5 4 8 6 5 4

65 9 7 5 5 11 8 7 6 12 9 7 6 12 9 7 6 10 7 6 5 9 6 5 4 8 6 5 4

40 10 8 6 5 11 8 7 6 10 8 6 5 10 8 6 5 9 7 6 5 8 6 5 4 8 6 5 4

45 10 8 6 5 11 8 6 5 10 8 6 5 10 8 6 5 9 7 6 5 8 6 5 4 7 6 5 4

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 0,5 0,6 0,8 1

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 3 - UOMINI - IR: INDICE DI RISCHIO (peso effettivamente sollevato/peso limite raccomandato)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

0,4 0,6 0,7 0,9 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,6 0,7 0,8 0,4 0,6 0,7 0,8 0,5 0,6 0,8 0,9

140 0,5 0,6 0,8 1 0,4 0,6 0,7 0,9 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,5 0,6 0,8 0,4 0,6 0,7 0,8 0,5 0,6 0,8 0,9

115 0,5 0,6 0,8 1 0,4 0,6 0,7 0,9 0,4 0,5 0,6 0,8 0,4 0,5 0,6 0,7 0,4 0,5 0,6 0,8 0,4 0,6 0,7 0,8 0,5 0,7 0,9 1

90 0,5 0,6 0,8 0,9 0,4 0,6 0,7 0,8 0,4 0,5 0,6 0,7 0,4 0,5 0,6 0,7 0,4 0,5 0,6 0,8 0,5 0,6 0,8 0,9 0,5 0,7 0,9 1,1

65 0,5 0,6 0,8 0,9 0,4 0,5 0,6 0,8 0,4 0,5 0,6 0,7 0,4 0,5 0,6 0,7 0,4 0,6 0,7 0,8 0,5 0,6 0,8 1 0,5 0,7 0,9 1,1

40 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,5 0,6 0,8 0,4 0,5 0,6 0,7 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,6 0,7 0,9 0,5 0,6 0,8 1 0,5 0,7 0,9 1,1

15 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,5 0,6 0,8 0,4 0,5 0,6 0,8 0,4 0,5 0,7 0,8 0,4 0,6 0,7 0,9 0,5 0,7 0,8 1 0,6 0,7 0,9 1,1

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 6 4 3 3

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 4 - DONNE - PESO LIMITE RACCOMANDATO (in funzione dall’area di movimentazione)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

6 5 4 3 7 5 4 3 7 5 4 3 6 5 4 3 6 5 4 3 6 4 4 3

140 6 4 3 3 6 5 4 3 7 5 4 3 7 5 4 3 7 5 4 4 6 5 4 3 6 4 4 3

115 6 4 3 3 6 5 4 3 7 5 4 4 8 6 5 4 7 5 4 4 6 5 4 3 6 4 3 3

90 6 4 3 3 7 5 4 3 8 6 5 4 8 6 5 4 7 5 4 4 6 4 4 3 5 4 3 3

65 6 5 4 3 7 5 4 4 8 6 5 4 8 6 5 4 6 5 4 3 6 4 3 3 5 4 3 3

40 7 5 4 3 7 5 4 4 8 6 5 4 7 5 4 5 6 5 4 3 6 4 3 3 5 4 3 3

15 7 5 4 3 7 5 4 4 7 5 4 4 7 5 4 3 6 5 4 3 6 4 3 3 5 4 3 3

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

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165 1,5 1,9 2,4 2,9

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 9 - DONNE patologie a media gravità - IR: INDICE DI RISCHIO (peso effettivamente sollevato/peso limite raccomandato)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

1,3 1,8 2,2 2,6 1,2 1,6 2 2,4 1,2 1,6 2 2,4 1,3 1,7 2,1 2,5 1,3 1,7 2,1 2,5 1,4 1,9 2,3 2,8

140 1,5 1,9 2,4 2,9 1,3 1,7 2,2 2,6 1,2 1,6 2 2,4 1,2 1,6 2 2,3 1,2 1,5 1,9 2,3 1,3 1,7 2,1 2,5 1,4 1,9 2,3 2,8

115 1,4 1,9 2,4 2,9 1,3 1,7 2,2 2,6 1,2 1,5 1,9 2,3 1,1 1,4 1,8 2,1 1,2 1,5 1,9 2,3 1,3 1,7 2,1 2,5 1,5 2 2,6 3,1

90 1,4 1,9 2,4 2,8 1,3 1,7 2,1 2,5 1,1 1,4 1,8 2,1 1,1 1,4 1,8 2,1 1,2 1,5 1,9 2,3 1,4 1,8 2,3 2,8 1,6 2,1 2,6 3,2

65 1,4 1,8 2,3 2,7 1,1 1,5 1,9 2,3 1,1 1,4 1,8 2,1 1,1 1,4 1,8 2,1 1,3 1,7 2,1 2,5 1,4 1,9 2,4 2,9 1,6 2,1 2,7 3,2

40 1,3 1,6 2,1 2,5 1,1 1,5 1,9 2,3 1,1 1,4 1,8 2,1 1,2 1,6 2 2,3 1,3 1,7 2,2 2,6 1,5 1,9 2,4 2,9 1,6 2,2 2,7 3,2

15 1,3 1,6 2,1 2,5 1,1 1,5 1,9 2,3 1,2 1,5 1,9 2,3 1,2 1,6 2 2,4 1,3 1,8 2,2 2,7 1,5 2 2,5 2,9 1,7 2,2 2,7 3,3

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 4 3 3 2

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 2 - UOMINI Patologie a media gravità - PESO LIMITE RACCOMANDATO (in funzione dall’area di movimentazione)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

5 4 3 2 5 4 3 3 5 4 3 3 5 4 3 2 5 4 3 2 4 3 3 2

140 4 3 3 2 5 4 3 2 5 4 3 3 5 4 3 3 5 4 3 3 5 4 3 2 4 3 3 2

115 4 3 3 2 5 4 3 2 5 4 3 3 6 4 3 3 5 4 3 3 5 4 3 2 4 3 2 2

90 4 3 3 2 5 4 3 2 6 4 4 3 6 4 3 3 5 4 3 3 4 3 3 2 4 3 2 2

65 5 3 3 2 5 4 3 3 6 4 4 3 6 4 3 3 5 4 3 2 4 3 3 2 4 3 2 2

40 5 4 3 3 5 4 3 3 6 4 4 3 5 4 3 3 5 4 3 2 4 3 3 2 4 3 2 2

15 5 4 3 3 5 4 3 3 5 4 3 3 5 4 3 3 5 3 3 2 4 3 3 2 4 3 2 2

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 1 1,3 1,6 1,9

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 7 - UOMINI patologie a media gravità - IR: INDICE DI RISCHIO (peso effettivamente sollevato/peso limite raccomandato)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

0,9 1,2 1,5 1,8 0,8 1,1 1,4 1,6 0,8 1,1 1,4 1,6 0,9 1,1 1,4 1,7 0,8 1,1 1,4 1,7 0,9 1,2 1,6 1,9

140 1 1,3 1,6 1,9 0,9 1,2 1,5 1,7 0,8 1,1 1,3 1,6 0,8 1 1,3 1,6 0,8 1 1,3 1,5 0,8 1,1 1,4 1,7 0,9 1,2 1,6 1,9

115 1 1,3 1,6 1,9 0,9 1,1 1,4 1,7 0,8 1 1,3 1,5 0,7 0,9 1,2 1,4 0,8 1 1,3 1,5 0,8 1,1 1,4 1,7 1 1,4 1,7 2

90 0,9 1,2 1,6 1,9 0,8 1,1 1,4 1,7 0,7 0,9 1,2 1,4 0,7 0,9 1,2 1,4 0,8 1 1,3 1,5 0,9 1,2 1,5 1,8 1,1 1,4 1,8 2,1

65 0,9 1,2 1,5 1,8 0,8 1 1,3 1,5 0,7 0,9 1,2 1,4 0,7 0,9 1,2 1,4 0,9 1,1 1,4 1,7 1 1,3 1,6 1,9 1,1 1,4 1,8 2,1

40 0,8 1,1 1,4 1,6 0,8 1 1,3 1,5 0,7 0,9 1,2 1,4 0,8 1 1,3 1,6 0,9 1,2 1,5 1,7 1 1,3 1,6 1,9 1,1 1,4 1,8 2,2

15 0,8 1,1 1,4 1,6 0,8 1 1,3 1,5 0,8 1 1,3 1,5 0,8 1,1 1,4 1,6 0,9 1,2 1,5 1,8 1 1,3 1,6 2 1,1 1,5 1,8 2,2

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 3 2 2 1

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 8 - DONNE patologie a media gravità - PESO LIMITE RACCOMANDATO (in funzione dall’area di movimentazione)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

3 2 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1

140 3 2 2 1 3 2 2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 4 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1

115 3 2 2 1 3 2 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1

90 3 2 2 1 3 2 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1

65 3 2 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1

40 3 3 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1

15 3 3 2 2 4 3 2 2 4 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

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EVA

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165 1,8 2,4 3,1 3,6

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 13 - DONNE patologie gravi- IR: INDICE DI RISCHIO (peso effettivamente sollevato/peso limite raccomandato)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

1,7 2,2 2,8 3,3 1,5 2 2,5 3 1,5 2 2,5 3 1,6 2,1 2,7 3,2 1,6 2,1 2,6 3,1 1,8 2,3 2,9 3,5

140 1,8 2,4 3 3,6 1,7 2,2 2,7 3,3 1,5 2 2,5 3 1,5 1,9 2,4 2,9 1,5 1,9 2,4 2,9 1,6 2,1 2,6 3,1 1,8 2,3 2,9 3,5

115 1,8 2,4 3 3,6 1,6 2,1 2,7 3,2 1,5 1,9 2,4 2,9 1,3 1,8 2,2 2,7 1,5 1,9 2,4 2,9 1,6 2,1 2,6 3,1 1,9 2,5 3,2 3,8

90 1,8 2,3 2,9 3,5 1,6 2,1 2,6 3,1 1,3 1,7 2,2 2,6 1,3 1,8 2,2 2,7 1,5 1,9 2,4 2,9 1,7 2,3 2,9 3,5 2 2,6 3,3 3,9

65 1,7 2,3 2,9 3,4 1,4 1,9 2,4 2,8 1,3 1,7 2,2 2,6 1,3 1,8 2,2 2,7 1,6 2,1 2,7 3,2 1,8 2,4 3 3,6 2 2,7 3,4 4

40 1,6 2,1 2,6 3,1 1,4 1,9 2,4 2,8 1,3 1,7 2,2 2,6 1,5 1,9 2,4 2,9 1,7 2,2 2,7 3,3 1,8 2,4 3,1 3,6 2,1 2,7 3,4 4,1

15 1,6 2,1 2,6 3,1 1,4 1,9 2,4 2,8 1,5 1,9 2,4 2,9 1,5 2 2,5 3 1,7 2,2 2,8 3,3 1,9 2,5 3,1 3,7 2,1 2,7 3,4 4,1

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 1,6 2,2 2,7 3,2

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 11 - UOMINI patologie gravi - IR: INDICE DI RISCHIO (peso effettivamente sollevato/peso limite raccomandato)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

1,5 2 2,5 2,9 1,4 1,8 2,3 2,7 1,4 1,8 2,3 2,7 1,4 1,9 2,4 2,8 1,4 1,9 2,3 2,8 1,6 2,1 2,6 3,1

140 1,6 2,1 2,7 3,2 1,5 1,9 2,4 2,9 1,3 1,8 2,2 2,6 1,3 1,7 2,2 2,6 1,3 1,7 2,1 2,6 1,4 1,9 2,3 2,8 1,6 2,1 2,6 3,1

115 1,6 2,1 2,7 3,2 1,4 1,9 2,4 2,9 1,3 1,7 2,1 2,6 1,2 1,6 2 2,4 1,3 1,7 2,1 2,6 1,4 1,9 2,3 2,8 1,7 2,3 2,8 3,4

90 1,6 2,1 2,6 3,1 1,4 1,8 2,3 2,8 1,2 1,5 1,9 2,3 1,2 1,6 2 2,4 1,3 1,7 2,1 2,6 1,6 2 2,6 3,1 1,8 2,3 2,9 3,5

65 1,5 2 2,5 3 1,3 1,7 2,1 2,5 1,2 1,5 1,9 2,3 1,2 1,6 2 2,4 1,4 1,9 2,4 2,8 1,6 2,1 2,7 3,2 1,8 2,4 3 3,6

40 1,4 1,8 2,3 2,7 1,3 1,7 2,1 2,5 1,2 1,5 1,9 2,3 1,3 1,7 2,2 2,6 1,5 1,9 2,4 2,9 1,6 2,2 2,7 3,2 1,8 2,4 3 3,6

15 1,4 1,8 2,3 2,7 1,3 1,7 2,1 2,5 1,3 1,7 2,1 2,6 1,4 1,8 2,3 2,7 1,5 2 2,5 3 1,7 2,2 2,7 3,3 1,8 2,4 3 3,6

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 3 2 2 1

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 10 - UOMINI patologie gravi - PESO LIMITE RACCOMANDATO (in funzione dall’area di movimentazione)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

3 2 2 1 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1

140 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1

115 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1

90 3 2 2 1 3 2 2 1 4 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1

65 3 2 2 1 3 2 2 2 4 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 2 2 1 1

40 3 2 2 2 3 2 2 2 4 3 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 2 2 1 1

15 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

165 2 2 1 1

15 cm

ALTEZZA DI PRESA


Tab. 12 - DONNE patologie gravi - PESO LIMITE RACCOMANDATO (in funzione dall’area di movimentazione)

40 cm 65 cm 90 cm 115 cm 140 cm 165 cm

2 2 1 1 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 2 2 1 1

140 2 2 1 1 2 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 2 2 1 1

115 2 2 1 1 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 2 2 1 1

90 2 2 1 1 3 2 2 1 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1

65 2 2 1 1 3 2 2 1 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1

40 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1

15 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1

30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60 30 40 50 60

64

III

SE

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E al rachide a media gravità, sipuò giungere a diverse conclu-sioni, sia nella popolazionemaschile, sia femminile. Infatti,se si applica la riduzione deipesi sollevabili come previstodalle linee guida delle Regionie delle Province Autonome perle patologie a media entità(peso massimo per l’uomo incondizioni ottimali 15 Kg e perle femmine 10 Kg), risulterannorispettivamente le tabelle 6, 7,8 e 9.Invece, nel caso di patologieche le linee guida definisconogravi, vengono indicati valorimassimi consentiti in condi-zioni ottimali 9 Kg per l’uomo e8 Kg per la donna. In questocaso i dati si possono evinceredalle rispettive tabelle 10, 11,12 e 13.

CONCLUSIONIDa quanto descritto si evi-denzia come, nei casi delle pa-tologie definite dalle lineeguida di media gravità o gravi,sia necessaria la sorveglianzasanitaria periodica anche nelcaso dell’archivista. Per poterindividuare i lavoratori con pa-tologia, è quindi sempre ne-cessaria almeno una visita pre-ventiva finalizzata ad identifi-care i casi patologici e ad ef-fettuare la corretta informa-zione/formazione sul rischiomovimentazione manuale delpesi non ripetitiva. �

G. Barral, D. Boeris

BIBLIOGRAFIA

Linee guida del coordinamento tecnico per

la prevenzione degli assessorati alla sa-

nità delle Regioni e delle Province auto-

nome di Trento e Bolzano - Versione de-

finitiva approvata il 22/4/96 dalle Re-

gioni e dalle Province autonome di

Trento e Bolzano e dagli Istituti centrali;

Notiziario ANMA dell’ottobre 1995: “Movi-

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del Dlgs 19.9.94, n. 626”. Gruppo di la-

voro ANMA: Giuseppe Briatico Van-

gosa, Guglielmo D’Allio, Carlo Sassi.

della frequenza del loro solle-vamento. Nel nostro approcciosi procede in prima istanza allamisurazione dei vari pesi solle-vati ed alla quantificazionedella frequenza con cui sonomovimentati. Qualora la distri-buzione dei pesi e delle fre-quenze, nell’arco della gior-nata, sia sufficientementeomogenea tra un peso mas-simo (Peso max) ed un pesominimo (Peso min) si calcola lamedia energetica con la se-guente formula:

In questo modo si ottiene rapi-damente un valore che rispec-chia l’impegno medio energe-tico utilizzato nel sollevare pesidiversi che verrà successiva-mente usato come valore delpeso effettivamente sollevato.Nel caso in cui i pesi non sianosufficientemente distribuiti inmodo omogeneo tra un minimoed un massimo, si procede adidentificare il valore di ciascunpeso e il calcolo matematicodella media energetica sarà:

Quando invece si valuta che ivari valori dei pesi sollevatinon sono distribuiti in modoomogeneo tra il valore mas-simo e minimo e ciascuno diessi è sollevato con frequenzadiversa, si procede, oltre all’i-dentificazione del valore di cia-scun peso, anche alla quantifi-cazione percentuale della fre-quenza di movimentazione. Inquesto caso, indicati con P1,P2, P3, Pn i valori di ciascunpeso e X1, X2, X3, Xn la per-centuale della frequenza delsollevamento di ciascun pesorispetto al totale dei solleva-menti effettuati nella giornatalavorativa, il calcolo matema-tico della media energeticasarà:

Media energetica = radice quadratadi [X1 (P1 al quadrato) + X2 (P 2 alquadrato) + Xn (Pn al quadrato)]

Media energetica = radice quadratadi [(Peso 1 al quadrato + peso 2 al

quadrato + Peso n al quadrato) diviso n]

Media energetica = radice quadratadi [(Peso min al quadrato + peso

max al quadrato) diviso 2]

Un secondo punto critico dellavalutazione del sollevamentodei pesi è legato all’enormevariabilità geometrica delleazioni di sollevamento. Inquesto caso si è pensato di ri-solvere il problema in modomatematico-grafico con lacreazione delle tabelle di pesimassimi consentiti nelle varieposizioni spaziali. Come sivede dalle figure, si sono ipo-tizzati sette livelli di altezza dacui si inizia il sollevamento deipesi e per ciascuna altezza èstato indicato sull’asse delleordinate l’altezza a cui si portail peso e sull’asse delle ascissela distanza del peso dal puntodi mezzo delle caviglie.A titolo di esempio si riportauna tabella calcolata nel casodi un ipotetico addetto agli ar-chivi che mediamente solleviogni 5 minuti un peso (dossiero libro) compreso tra 3 e 5 Kg.Come si vede nella tabella 1,nel nostro caso viene dato ungiudizio nella presa del caricointermedio (discreto) tra il va-lore buono e scarso previstodal NIOSH, in quanto il posaread esempio un libro su una li-breria può talvolta comportarealcune difficoltà, specie nelcaso di tomi stretti uno control’altro. Normalmente viene uti-lizzato un solo arto per posi-zionare o prelevare un libro dauna libreria. Il calcolo dellamedia energetica, consideratitesti e/o dossier che abbianoun peso compreso tra 3 e 5Kg, porta ad un valore di 4.12In questo caso, per il sessomaschile la tabella 2 rappre-senta la tabella dei pesi minimiraccomandati.Calcolando gli indici di rischio,per gli uomini risulta quanto ri-portato in tabella 3.Per le donne, invece, il peso li-mite raccomandato prevedequanto riportato in tabella 4.Ciascuno di questi valori vienepoi rapportato al valore dimedia energetica calcolato, icui indici di rischio sono visua-lizzati in tabella 5.Da quanto graficamenteesposto si può concludere chel’attività dell’archivista per unsoggetto sano, di sesso ma-schile o femminile, non pre-senta particolari indici di ri-schio elevato.Invece, nel caso di patologia

65

riferimento (7). L’esame fisico è stato condotto su tutti isoggetti dal medesimo operatore. Loschema operativo di riferimento (7) èstato implementato da: a) Rilevazione di peso corporeo e sta-

tura con calcolo del BMI;b) Palpazione della muscolatura para-

vertebrale;c) Pressione sulle apofisi spinose e sulle

linee paravertebrali in corrispondenzadegli spazi intervertebrali;

d) Indagine della dolorabilità dei punti diValleix:

e) Manovra di Valsalva-DelitalaL’analisi multivariata non ha compreso,tra le variabili studiate, l’anzianità nellamansione. Per ciò che attiene i prepara-tori di commissioni, infatti, essa non di-segna esattamente il periodo di esposi-zione al rischio da movimentazione.Delle eventuali precedenti esposizioni almedesimo rischio non sono disponibilidati. D’altro canto per gli impiegati: non èpossibile, per le mansioni svolte in altreaziende, stabilire l’esatta durata settima-nale dell’uso del videodisplay.Una prima analisi di alcune variabili nelledue popolazioni è stata condotta con ilmetodo del χ2 con intervallo di confi-denza al 95%. L’effetto delle variabili ritenute esplica-tive in relazione alla prevalenza dellaspondiloartropatia di grado III è stata poieffettuata mediante il modello di regres-sione logistica; i risultati sono espressimediante odds ratio e i relativi intervallidi confidenza al 95%.

RISULTATI

Dalla tabella 1 si evince che la popola-zione di impiegati è significativamentepiù giovane di quella dei preparatori dicommissione (tra i primi il 72,83% hameno di 45 anni, mentre i secondi sonougualmente distribuiti tra le due classi dietà). La prevalenza dei fumatori nei pre-paratori risulta essere pari al 42,175%;la prevalenza di SAP III è pari al 22, 83%nei videoterminalisti e al 39,76% neipreparatori di commissioni. Come si vede dalla tabella 2, una corre-lazione positiva emerge tra le variabilietà maggiore di 45 anni e presenza discoliosi non o senza anisometria degliarti inferiori e la prevalenza di SAP III. Lapratica sportiva risulta avere una corre-lazione negativa. La mansione di ad-detto all’uso di VDU risulta associata adun rischio di sviluppare SAP III inferiorerispetto alla popolazione di confronto. Per ciò che riguarda la pratica sportiva eil BMI le differenze emerse tra le due po-

Alterazioni del rachide in una popolazione di videoterminalisti

INTRODUZIONE

L’attività del medico competente si con-nota, a ben vedere, per la possibilità diassumere una grande messe di datianamnestici, clinici e clinico-strumentali,in popolazioni dalle caratteristiche bendefinibili sul piano statistico. Questoaspetto è, a nostro avviso, moltospesso sottovalutato. Forse soltanto imedici competenti possono assumeredati in popolazioni “normali” moltovaste, in relazione a parametri inerentifattori di rischio per malattia comune (adesempio quelle cardio-circolatorie).Ciò è possibile quando, come ovvio,sono disponibili strumenti di raccoltadati adeguati (data base informatici,metodi standardizzati per condurreesami clinici o clinico-strumentali,ecc…). Il superamento, crediamo auspicabile,di quella sorta di barriera cultura chetende il medico del lavoro a rinchiudersinell’ambito della tecnopatie, trala-sciando, a volte, anche di indagare ilvasto ambito delle work-related dis-eases, può aprire nuovi ambiti di attivitànel settore della cosiddetta promozionedella salute. Si apre, nel contempo, lapossibilità di indagini epidemiologiche,vuoi per l’entità delle popolazioni stu-diate, vuoi per la peculiare ricchezza didettagli nella raccolta dei dati altrove im-possibile, mettono il medico compe-tente in condizione di fornire un contri-buto scientifico importante in quegli am-biti della ricerca relativa ai rischi occu-pazionali nei quali i dati attualmente dis-ponibili difettano ancora di univocità.Abbiamo voluto verificare la praticabilitàdi questa opzione, avviando l’elabora-zione, per il momento parziale, dei daticlinici raccolti nella routinaria attività sa-nitaria di controllo di una popolazione diaddetti all’uso di videodisplay. Una review della letteratura (1) ha in-dotto lo specifico gruppo di lavoroSIMLII (2) a considerare criticamente ilruolo patogenetico della postura assisanello sviluppo della spondiloartropatiadegenerativa. La letteratura più recente, è vero, af-fronta alcuni argomenti inerenti le pato-logie degenerative vertebrali in modoproblematico, al punto da riconsiderareaddirittura l’uso dei termini “degenera-tivi” e “malattia” (3). Certo, considerazioni patogenetiche re-peribili nella letteratura (4), relative alrapporto tra metabolismo del disco in-tervertebrale ed attività della colonnavertebrale, con la correlata alternanza dicompressione-decompressione sullecavità articolari intervertebrali, riteniamo

non possono non indicare al medicocompetente l’indagine delle popolazionilavorative che si connotano per una pro-lungata sedentarietà.Abbiamo voluto avviare un’indaginesulle condizioni clinico-funzionali del ra-chide degli addetti all’uso di VDU, ren-dendo sistematica la raccolta dei daticlinici, per rendere possibile il confrontocon popolazioni esposte a rischio verte-brale da movimentazione manuale dicarichi .La raccolta di dati relativi alle abitudini divita extra-lavorativa dei soggetti tieneconto di recenti indicazioni della lettera-tura, che chiamano in causa, nello svi-luppo della sintomatologia disco-verte-brale, anche il consumo di tabacco el’obesità (5).

MATERIALI E METODI

Abbiamo studiato due popolazioni lavo-rative di sesso maschile. Ciò in ragionedel fatto che recenti dati epidemiologiciottenuti su campioni molto numerosihanno evidenziato una sostanziale di-versità tra i fattori rischio per i due sessi(6). La prima popolazione studiata è costi-tuita da impiegati (amministrativi e tec-nici) impiegati nell’uso continuativo delvideoterminale per 20 o più ore settima-nali; i soggetti sono 92, con un’età di39,5 anni (DS ± 10,1;p <0,001). L’anzia-nità media nella mansione specifica è di11,8 anni (DS ± 10,1).Il secondo campione è costituito daoperai addetti al picking (cosiddetti“preparatori di commissioni”) in un de-posito di merce (prodotti “duri”) in un’a-zienda della grande distribuzione. I sog-getti sono 83, hanno un’età media di45,5 anni (DS ± 8,0;p <0,001). L’anzia-nità media nella mansione specifica è di15,5 anni (DS ± 6,6).Questa seconda popolazione è espostaa rischio vertebrale da movimentazionemanuale di carichi con un indice mas-simo di rischio calcolato secondo unmetodo di riferimento (7) pari a 2,8.Per entrambe le popolazioni è stata re-datta una scheda personale sanitaria in-formatizzata (la medesima utilizzatanella routine del controllo sanitario in po-polazioni esposte a rischio vertebrale damovimentazione manuale di carichi o dawhole- body vibrations), che contieneuna parte anamnestica dedicata alleabitudini extra-lavorative, in particolarealle pratiche sportive od hobbistiche,oltre che alla sintomatologia vertebrale ealle indagini radiologiche o strumentalirelative ad eventuali patologie rachidee.La raccolta dei dati ci consente di appli-care uno schema diagnostico clinico di

segue >>


66

BIBLIOGRAFIA1) HARTVIGSEN J., LEBOEUF-Y. DE C. E., LINGS

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polazioni non sono risultate stastatisti-camente significative, in relazione allaprevalenza della patologia sutdiata.La tabella 3 inoltre mostra come la man-sione di impiegato videoterminalista sicorrela negativamente con la prevalenzadi reperti patologici positivi all’esame fi-sico della colonna secondo il modello(4) implementato come illustrato nei me-todi. Si conferma un riscontro già disponibilein letteratura: praticare sport riduce il ri-schio di sviluppare alterazioni fisica-mente rilevabili del rachide.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Questo breve studio, realizzato su di uncampione limitato di soggetti, vuole es-sere soltanto un esempio di come l’atti-vità del medico competente può forniremateriale per analisi epidemiologicheche, oltre a chiarire le condizioni di sa-lute delle popolazioni lavorative sorve-gliate ai sensi del DLgs 626/’94, pos-sono contribuire a rispondere a proble-matiche a tutt’oggi non esauriente-mente chiariti dalla letteratura. La prevalenza di SAP III risulta esseremaggiore tra i preparatori di commis-

sioni, anche se il fatto che questi hannouna più diffusa abitudine tabagica, allaluce dei recenti dati forniti dalla lettera-tura (8) lascia intendere l’esistenza diuna chiara interferenza da parte del fat-tore di rischio costituito dalla nicotina. Si conferma un dato reperibile nella let-teratura: l’attività sportiva riduce il ri-schio di sviluppare spondiloartropatia. L’età rimane un fattore di rischio indi-scutibile, come confermato dagli studipiù recenti (6). È chiaro che la prosecuzione dellostudio su campioni più numerosi con-sentirà di acquisire dati molto più parti-colareggiati e disaggregabili in mododettagliato. La considerazione dei fattori di rischiopsicosociali, spesso negletti dalla rou-tine del medico del lavoro, consentirà diestendere lo studio anche ai soggetti disesso femminile. �

R. Arcaleni*, L. Bolognini**, E. De Rose**

*Medico del Lavoro - Case New Holland**Scuola di Specializzazione in

Medicina del Lavoro, Facoltà di Medicina e Chirurgia,

Università Politecnica delle Marche

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E Tab. 1ADDETTI AL VDT PREPARATORI

DI COMMISSIONIn N% n N%

ETÀ * < 45 ANNI 67 72,83 43 51,81P< 0,0041 > 45 ANNI 25 27,17 40 48,19FUMO * NON FUMATORE 77 83,7 48 57,83P <0,0002 FUMATORE 15 16,3 35 42,17BMI * < 25 48 52,17 33 39,76P 0,1 NS > 25 44 47,83 50 60,24SPORT NON PRATICANTE 70 76,09 56 67,47P 0,2 NS PRATICANTE 22 23,91 27 32,53SCOLIOSI, ANISOMETRIA ASSENZA 77 83,7 71 85,54P 0,7 NS PRESENZA 15 16,3 12 14,46SAP III ASSENZA 71 77,17 50 60,24P 0,0155 PRESENZA 21 22,83 33 39,76POSITIVITÀAL PROTOCOLLO ASSENZA 62 67,39 41 49,4D’ESAME IMPLEMENTATOp 0,015 PRESENZA 30 32,61 42 50,6* TEST CHI-QUADRATO α< 0,05

Tab. 2 - Variabili esaminate per il loro effetto sulla diagnosi di SAP III (variabile dipendente) con il modello di analisimultivariata.

ODDS RATIO INTERVALLO DI CONFIDENZAINFERIORE SUPERIORE p

MANSIONE:ADDETTO VDU VS PREPARATORE 0,488 0,238 0,998 0,0493*BMI: >25 VS < 25 1,188 0,558 2,528 0,6549SPORT:PRATICA VS NON PRATICA 0,477 0,2 1,133 0,0936ETà: >45 ANNI VS < 45 ANNI 2,574 1,214 5,457 0,0136*SCOLIOSI PRIMITIVA O SECONDARIA AD ANISOMETRIA DEGLI ARTI INFERIORI 2,477 1,019 6,025 0,0454*(PRESENZA VS ASSENZA)* p < 0,05

Tab. 3 - Variabili esaminate per il loro effetto sulla positività di almeno uno degli elementi diagnostici contenuti nell’e-same fisico “implementato”; analisi multivariata.

ODDS RATIO INTERVALLO DI CONFIDENZAINFERIORE SUPERIORE p

MANSIONE:ADDETTO VDT VS PREPARATORE 0,494 0,257 0,953 0,0354*BMI: >25 VS < 25 1,291 0,653 2,554 0,4623SPORT:PRATICA VS NON PRATICA 0,427 0,199 0,916 0,0289*ETà: >45 ANNI VS < 45 ANNI 1,785 0,882 3,613 0,1073* p < 0,05

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associazione con le caratteristicheoftalmiche del soggetto, favorisconol’insorgenza o la reiterazione di uninsieme di sintomi oculari e/o visiviche, nei casi più gravi, possonoanche accompagnarsi a disturbi ge-nerali”.La maggior parte degli autori sitrova comunque d’accordo sulleprincipali caratteristiche: sintomato-logia aspecifica e natura essenzial-mente soggettiva e reversibile del-l’astenopia, suddivisione in manife-stazioni oculari, visive e generali (Ta-bella 1), eziologia non completa-mente definita ma diffusione mag-giore nella popolazione di videoter-minalisti rispetto a non esposti,componente psico-emotiva signifi-cativa, nessuna evidenza di croni-cizzazione, impossibilità a quantifi-care il fenomeno e a definire un li-vello di soglia per la sua manifesta-zione (2, 26). Tuttavia, è emerso negli anni ’90 inmolti studi epidemiologici (5, 11, 24),che l’esposizione professionale a vi-deoterminale causava fenomeni di“affaticamento visivo” soprattuttonei lavoratori esposti oltre 4 ore al dì.Alla luce di questi dati ed a seguitodella condanna dell’Italia da partedella Corte Europea, il Legislatoreha modificato il titolo VI del D.L.626/94, emanando il Decreto29/12/2000 che ridefinisce la figuradel “videoterminalista” come il lavo-ratore esposto professionalmente avideoterminale per almeno 20 oresettimanali dedotte le pause.

Dall’astenopia allo stress.Una casistica ligure

RIASSUNTOA distanza di dieci anni dalla pubbli-cazione del D.L. 626/94 gli Autoriprendono a pretesto una indaginesu 759 videoterminalisti di nume-rose piccole imprese, spesso tra-scurate negli studi statistici, per fareil punto sugli aspetti “oculovisivi” e“generali” dell’astenopia in funzionedi una definizione di “soglia signifi-cativa”.È emersa una ridotta prevalenza diastenopia nelle piccole imprese co-involte grazie al buon recepimentocomplessivo della normativa e non-ostante l’inserimento dei principalidisturbi extravisivi riferiti dalla lette-ratura: dermatite non allergica, maldi testa, debolezza, digestionelenta, nausea e vertigini. La preferenza dell’astenopia verso ilsesso femminile e l’evidenza di al-cuni disturbi generali correlati all’at-tività del videoterminalista rappre-sentano dati preliminari a diversipercorsi multidisciplinari di appro-fondimento.In attesa di ulteriori conferme, alcunidisturbi extravisivi possono essereprudentemente compresi nell’accer-tamento globale dell’astenopia,mentre lo stress, fenomeno diffuso ecaratterizzato da fenomeni di soma-tizzazione, appare riconducibile piùa fattori psicosociali che ad una pa-tologia correlata all’uso del videoter-minale (VDT).

INTRODUZIONELo scopo di questa indagine è lostudio della prevalenza dell’aste-nopia, sia oculovisiva che generale,in funzione dell’esposizione e del-l’anzianità al videoterminale (VDT)con particolare riguardo alla defini-zione di una soglia di significatività,in una popolazione composta da vi-deoterminalisti di numerose micro-imprese private operanti in Liguria.Le imprese con meno di 20 dipen-denti costituiscono il 98 % del totalein Italia e danno lavoro al 59% deilavoratori del nostro Paese, esclusoagricoltori e pubblico impiego,(fonte: Associazione Artigiani di Me-stre, gennaio 2004), tuttavia non ri-entrano spesso nelle indagini epide-miologiche finalizzate all’accerta-mento della salute nel lavoro d’uf-ficio. I dati sono stati raccolti nell’arco didue anni (2001-2003) tramite un

questionario compilato da ciascunlavoratore, che è stato sottoposto(Titolo VI D.L. 626/94 e successivemodifiche) ad uno screening ergof-talmologico per addetti a VDT (11).

L’ASTENOPIAAstenopia è il termine di derivazionegreca (a, alfa privativo - stenos,forza, potenza, energia - opis, vista)che può essere sinonimo di “faticavisiva”, ma che a tutt’oggi non haancora trovato una definizione uni-versalmente accettata.Probabilmente la più antica risale al1949 (16) e definisce l’astenopiacome quella sensazione che si av-verte quando si prende coscienzadel lavoro dell’apparato oculare perrendere chiara una visione attra-verso aggiustamenti talora inefficacidell’accomodazione.Nel tempo la definizione si è resa piùarticolata e completa, ma ha mante-nuto la sua natura essenzialmentesoggettiva (31). Per il GILV (Gruppo Italiano Lavoro eVisione) si tratta di una “sindromecausata da noxae occupazionali ingrado di concorrere a determinare,anche in rapporto alle caratteristiche oftalmologiche del lavoratore, undisagio nella visione, che si mani-festa con un insieme di sintomi esegni in prevalenza oculari e visivi,ma anche generali” (30), mentre perle recenti Linee Guida SIMLII (25),l’astenopia è “una sindrome causatada fattori e compiti lavorativi che, in

segue >>


Tab. 1 - Manifestazioni dell’astenopia e possibile obiettivitàcorrelata (Apostoli e Coll., 1998)

Aspetti visivi Aspetti oculari Aspetti generaliPrincipali Principali CefaleaFotofobia Lacrimazione AsteniaVisione sfuocata Prurito NauseaRidotta velocità di lettura Irritazione Dispnea

Secchezza VertigineBruciore Tensione generaleDoloreSensazione di sabbia sotto le palpebre

Secondari SecondariAloni colorati Alterazioni dell’ammiccamentoEffetto Mc Collough Pesantezza dei bulbi(visione rosata) SecchezzaPossibile obiettività correlata Possibile obiettività correlataRiduzione dell’acuità visiva Iperemia congiuntivaleRiduzione dell’ampiezza fusiva Alterazioni Allontanamento del PPA qualitative/quantitative Comparsa o aumento di forie del film lacrimaleMiopizzazione transitoria

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Rispetto alle Linee Guida SIMLII (25)è stato considerato un criterio piùcautelativo (cadenza uguale o mag-giore a due volte/settimana: aste-nopia lieve/moderata) e non si è rite-nuta indispensabile la componenteobiettiva per tre motivi: la natura es-senzialmente soggettiva di ogni de-finizione di astenopia (che può es-sere presente in assenza di segniobiettivi), il lungo periodismo pre-visto per gli accertamenti di Legge(fino a 5 anni) che può far mancare ilriscontro obiettivo (possibilità di falsinegativi) nel corso dello screeningergoftalmologico ed il contesto fina-lizzato al giudizio di idoneità daparte del medico competente al difuori di un accertamento “medico-legale”.Nei confronti della valutazione diColombini (11), è stata ritenutatroppo bassa la soglia “qualchevolta al mese” (minore o uguale a 1volta alla settimana: astenopia tra-scurabile/lieve), tuttavia questa èstata calcolata, come termine diparagone, per comprendere unaforma “iniziale” di astenopia.Rispetto ad entrambi i metodi èstata introdotta l’astenopia “gene-rale” o extravisiva (escluso lostress), poiché compresa nelle clas-sificazioni tradizionali (tabella 1) enelle definizioni più condivise (25),ma trascurata nell’ambito della de-terminazione della soglia di signifi-catività.Conseguentemente a questa inno-vazione sono emersi anche casi diastenopia “mista”, nella quale sol-tanto con il concorso dei disturbioculovisivi e generali, veniva rag-giunta la soglia di ignificatività.

RISULTATII lavoratori con sintomatologia aste-nopica significativa sono risultaticomplessivamente n°228 (30,03%),di cui n°64 maschi e n°164 fem-mine, mentre, prendendo in consi-derazione anche i disturbi (almenodue) presenti qualche volta al mese,i lavoratori diventavano complessi-vamente n°455 (60%), di cui n°148maschi e n°307 femmine.Dei n°228 casi di astenopia signifi-cativa si evidenziano n° 173 soggetticon astenopia oculovisiva (22,8%),n° 22 (2,9%) con astenopia generalee n° 33 (4,3%) con astenopia mista.Suddividendo il dato nei due sessi,si hanno per la popolazione femmi-nile n°164 casi (36,1% della stessapopolazione) di cui n°123 di aste-nopia oculovisiva, n°20 di astenopiagenerale e n° 21 di astenopia mista,per la popolazione maschile n°64casi (21% della stessa popolazione),di cui n° 50 di astenopia oculovisiva,n°2 di astenopia generale e n°12 diastenopia mista.Esaminando singolarmente i disturbioculovisivi (Tabella 2), é emersa un

La letteratura scientifica ha inveceescluso concordemente danni per-manenti, sia anatomici che funzio-nali, all’apparato oculo-visivo dell’u-tilizzatore di videoterminale (8, 15,20, 27, 28).I disturbi “extravisivi” correlati al-l’uso del videoterminale sono tuttorameno conosciuti e, se possibile, piùsoggettivi ed aspecifici degli effetti“oculo-visivi”.I dati forniti dalla letteratura sonocontroversi. A titolo di esempio, ildisturbo “cefalea/emicrania”, evi-denziato tra i videoterminalisti in nu-merose indagini epidemiologiche, ri-sulta compreso tra lo 0,7 ed il47,4% (4, 7, 11, 17, 21, 23, 32).Un altro aspetto oggetto di discus-sione è la classificazione dell’aste-nopia “significativa”, che corri-sponde al raggiungimento, per fre-quenza e numero di disturbi, di unasoglia prestabilita che può indurre ilmedico competente ad una modi-fica nella formulazione del giudiziodi idoneità: l’aumento delle pause ola riduzione del periodismo di visitamedica nel caso delle Linee GuidaSIMLII (25).Non tutti gli Autori prevedono peròla stessa soglia di significatività: perColombini è sufficiente la presenzadel disturbo oculovisivo “qualchevolta al mese” (11), per Apostoli l’a-stenopia è significativa quandosono presenti almeno due disturbi“tre volte alla settimana” per un oracon presenza di almeno un segnoobiettivo correlato ai sintomi (2). Questo studio, oltre a portare uncontributo sugli aspetti oculovisivi egenerali dell’astenopia, si proponedi includere i disturbi extravisivi,correlabili all’esposizione al VDT, neicriteri di accertamento dell’aste-nopia significativa.

MATERIALI E METODII lavoratori esaminati appartengonoa n°55 piccole aziende private, si-tuate prevalentemente nella provincia di Genova, utilizzano com-puter da tavolo tradizionali (desktop)con tubo catodico(CRT) ed effettuano prevalente-mente operazioni di consultazione,battitura testi e caricamento dati.La popolazione esaminata com-prende n°759 soggetti di cui n°454di sesso femminile (59,8%), n°305 disesso maschile (40,2%), di etàmedia 36,26 +/- 14 anni (D.S.).Rispetto al totale, n°275 soggetti(160 femmine, 115 maschi) presen-tano una anzianità lavorativa infe-riore a 5 anni, n°484 (294 femmine e190 maschi) una anzianità lavorativamaggiore di 5 anni. Per quanto riguarda l’utilizzo del vi-deoterminale, n°617 soggetti(81,3%) riferiscono una esposizionesuperiore a 4 ore al dì, mentre n°142(18,7%) una esposizione inferiore a4 ore al dì.

Tra tutti i lavoratori visitati, n°638(84%) erano alla prima visita me-dica, n° 121 (16%) effettuavano unavisita periodica.L’analisi statistica è stata effettuatacon le seguenti metodiche:• test non parametrici per le diffe-

renze tra gruppi;• analisi della correlazione (secondo

Kendall) per la verifica delle asso-ciazioni tra i diversi parametri;

• analisi delle corrispondenze (tec-nica multivariata) tra i diversi para-metri indagati ridotti a ranghi;

• test del chi quadro per il dettagliodell’analisi delle corrispondenze.

Per l’analisi statistica si è utilizzato iltest del chi quadrato per campioniindipendenti che si presentano sottoforma di frequenze, calcolate in va-lore assoluto (non percentuale).I valori attesi vengono calcolati par-tendo dall’ipotesi zero che i gruppiappartengano alla stessa popola-zione e che di conseguenza, le sud-divisioni in categorie dei gruppi de-vono essere teoricamente propor-zionali all’insieme generale. È stataapplicata una tabella 2x2, tetraco-rica con due gruppi di confronto edue modalità di suddivisione.I singoli risultati, al fine di ricercareuna correlazione statisticamente si-gnificativa, sono stati correlati conl’esposizione quotidiana al VDT econ l’anzianità lavorativa al videoter-minale, inoltre è stata verificata la si-gnificatività della prevalenza di ognidisturbo visivo ed extravisivo nelsesso femminile. L’indagine sanitaria, condotta aisensi di art.17.1 D.L. 626/94, è stataarticolata in tre tempi:• Consegna dopo addestramento e

compilazione di un questionarioanonimo autogestito con medicocompetente a disposizione.

• Formazione/informazione prelimi-nare alla visita medica con con-segna ed illustrazione di unascheda sintetica informativa.

• Effettuazione di visita medica contest di funzione visiva.

Il questionario, comprendente nu-merosi disturbi astenopici segnalatidalla letteratura, tra cui gli aspettioculovisivi e generali della tradizio-nale classificazione (Tabella 1), hapermesso di raccogliere le seguentiinformazioni:età, sesso, titolo di studio, 1^vi-sita/visita successiva, ore di lavoroed anzianità lavorativa al VDT,anamnesi positiva/negativa per der-matite allergica, disturbi soggettivipresenti durante o al termine dellagiornata lavorativa.I singoli disturbi astenopici sonostati considerati quando si manife-stavano “qualche volta alla setti-mana” (Tabelle 2 e 3), mentre l’aste-nopia è stata valutata significativaquando presente per almeno duedisturbi per un ora “qualche voltaalla settimana”.

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mal di testa, debolezza, nausea, di-gestione lenta, vertigini,tensione/stress.Dermatite. Il questionario ha per-messo di escludere dalla statistica ilavoratori già affetti da comuni der-matiti allergiche, evidenziando unapercentuale del 2% (ved. Tabella 3)di soggetti che riferiscono manife-stazioni cutanee, eziologicamentenon accertate, durante o al terminedell’attività lavorativa, tipo “rossoreirritazione mani/viso”. È presente una correlazione signifi-cativa tra questi disturbi e l’esposi-zione ad oltre 4 (e soprattutto 6) oreal dì, in particolar modo tra coloroche hanno più di 5 anni di esposi-zione professionale, ma anche tra lostress e la dermatite.Queste semplici correlazioni non of-frono spiegazioni certe del feno-meno, ma contrastano le recenticonclusioni di alcuni autori svedesiCarlsson e Coll. (10), che giustifi-cano la comparsa di dermatiti e pru-rito cutaneo con l’emissione di trife-nilfosfati (TPP) da parte dei com-puter nuovi. Nello specifico questi Autori riferi-scono che la concentrazione di TPPsi riduce drasticamente nell’arco dipochi giorni, si dimezza dopo unasola settimana e si riduce a menodel 10% dopo 6 mesi.Il nostro dato, evidenziando unacorrelazione con il superamentodelle 6 ore di esposizione al VDT,con la crescente anzianità lavorativadel videoterminalista e con lo stress,suggerisce una spiegazione più pru-dente, quale può essere un feno-meno di somatizzazione, ma po-trebbe essere suggestivo di disor-dini ormonali per la prevalenza si-

correlazione statisticamente signifi-cativa tra pesantezza oculare (p<0,01) bruciore oculare, lacrimazione,dolore oculare, secchezza oculare(p< 0,05) e anzianità lavorativa edanche tra dolore oculare, ridotta ve-locità di lettura, secchezza oculare el’esposizione quotidiana al videoter-minale (p< 0,01). La preferenza di molti disturbi ocu-lovisivi verso il sesso femminile si èdimostrata significativa (p<0,05) pervisione sfuocata, prurito oculare,dolore oculare, lacrimazione, ridottavelocità di lettura, alterazione delbattito ciliare e visione rosata.Tra le tabelle applicate con χ2 econ un grado di libertà sonoemersi i seguenti risultati nell’am-bito dei disturbi generali o extravi-sivi (Tabella 3).Esiste una correlazione statistica-mente significativa tra dermatite estato di tensione/stress con p<0.01. È emersa una correlazione significa-tiva con p< 0,05 tra alcuni disturbi(rossore/irritazione cutanea, debo-lezza e nausea), le ore trascorse da-vanti al VDT (oltre 4 ore) e l’anzianitàlavorativa (oltre 5 anni).Per quanto riguarda il disturbo “maldi testa”, esiste una unica correla-zione tra lo stesso e l’anzianità lavo-rativa al videoterminale (p< 0,01).Una correlazione più significativa(p< 0,01) è emersa tra la “vertigine”,l’esposizione a videoterminale oltre4 ore al dì e l’anzianità lavorativa su-periore a 5 anni.Per il sintomo “digestione lenta” eper lo stress non è emersa alcunacorrelazione statisticamente signifi-cativa nei confronti dell’esposizionequotidiana e dell’anzianità lavorativaal VDT.Alcuni disturbi extravisivi (digestionelenta, vertigine, rossore/irritazionemani-volto) si sono manifestati nelsesso femminile, rispetto a quellomaschile, con una correlazione sta-tisticamente significativa (p< 0,05).

CONSIDERAZIONILa prima valutazione è sulla percen-tuale di operatori (18,7%) che hannodichiarato una esposizione a VDTinferiore a 20 ore settimanali, aisensi del Decreto n°422 del29/12/2000. Questo dato può essere definito fa-vorevolmente, poiché dimostra unadiscreta sovrastima del rischio eperciò una buona sensibilità dei da-tori di lavoro, nei confronti della sa-lute dei propri dipendenti. La letteratura scientifica più recente(3, 11, 23, 25, 30) con vari metodievidenzia l’astenopia tra i videoter-minalisti nella misura del 40-50%,mentre questo studio, nonostantel’inserimento dei disturbi extravisivio generali che hanno inciso per il7% circa, dimostra una prevalenzapari al 30%.

Il buon risultato è stato favorito dallagiovane età della popolazione inda-gata, dall’elevato numero di visitepreventive (84%), che inevitabil-mente porta a minimizzare i disturbi,e dal soddisfacente riscontro ergo-nomico durante il sopralluogo negliambienti di lavoro.Tuttavia nel calcolo comprendenteanche la fascia di astenopia “ini-ziale”, si rileva una percentualecomplessiva del 60%, che costi-tuisce un ammonimento a non ab-bassare la guardia e ad impiegare lamassima attenzione nella valuta-zione dei disturbi correlati all’uso delVDT.Esaminando i singoli disturbi oculo-visivi, emerge una prevalenza nelcomplesso paragonabile ad altrecasistiche (4, 11, 6, 32), con evi-denza dei tradizionali sintomi (bru-ciore oculare, occhi pesanti/affati-cati, visione sfuocata) e preferenzaverso il sesso femminile di alcunidisturbi. Quest’ultimo dato, confer-mato da parte della letteraturascientifica (18, 29) e giustificato conle mansioni più ripetitive e menogratificanti attribuite alle lavoratrici,non ha ancora trovato, a nostro av-viso, una spiegazione esauriente edefinitiva.Per quanto riguarda i disturbi extra-visivi, è difficile tentare un paragonecon la letteratura corrente a causadella carenza dei dati e dell’assenzadi criteri omogenei.A parte la preferenza dei disturbiverso il sesso femminile confermataanche in questo ambito, meritanoalcune considerazioni i disturbi piùfrequentemente lamentati dalla no-stra popolazione: dermatite aller-gica/rossore-irritazione viso o mani,

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ETab. 2 - Risultati del questionario sui disturbi oculovisivi

N°soggetti % femmine maschi Anamnesi positiva per:170 22,4 124 46 Bruciore oculare135 17,8 100 35 Pesantezza oculare96 12,6 65 31 Visione sfuocata91 11,9 64 27 Prurito oculare70 9,2 53 17 Dolore oculare66 8,7 53 13 Secchezza oculare54 7,1 40 14 Lacrimazione 40 5,3 21 19 Ridotta velocità di lettura24 3,2 16 8 Alterazione battito ciliare7 0,9 6 1 Visione rosata

Tab. 3 - Risultati del questionario sui disturbi generali

N°soggetti % femmine maschi Anamnesi positiva per:223 29,4 156 67 Tensione o stress104 13,7 79 25 Mal di testa48 6,3 41 7 Debolezza43 5,7 30 13 Digestione lenta23 3,0 19 4 Vertigine20 2,6 19 1 Nausea15 2,0 12 3 Rossore-irritazione mani

/o volto **Tra i disturbi a tipo “rossore-irritazione mani e/o volto”, escludendo n°22 casi tra i n°157 soggetti chepresentavano anamnesi positiva per dermatite, sono emersi n°15 casi tra tutti i lavoratori con anamnesinegativa per dermatite (n°602).

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controllarle)” (1).Le risposte dell’organismo sonoquindi finalizzate a risolvere tale si-tuazione ad evitare le possibili con-seguenze negative o a svilupparedegli adattamenti, ma un cumulo dicondizioni di stress non pareggiateda eventi positivi possono portarel’individuo a rischio di malattie per ladiminuzione delle difese immuni-tarie.Schematicamente, dopo una primafase di allarme, si instaura una se-conda fase di resistenza, quindi, seperdurano gli “stressors”, si può svi-luppare uno stato di esaurimentofunzionale con disordini di tipo com-portamentale, psicofisiologico o bio-logico.Procedono di pari passo con lostress sindromi come il “burn-out”(progressiva perdita di idealismo,energia e scopi come risultato dellecondizioni di lavoro) ed il “mobbing”(una condizione di violenza psicolo-gica, intenzionale, sistematica, per-petrata in ambiente di lavoro per al-meno sei mesi, con l’obiettivo diespellere il soggetto dal processo odal mondo del lavoro).È facile intuire come lo stato distress incida nelle prestazioni lavo-rative, dove sintomi fisici amplifi-cano i rischi di patologie cardiova-scolari, immunologiche, muscolari,infettive, gastrointestinali e dermato-logiche, i sintomi psicoemozionaliaumentano i rischi di patologieneuro-psichiatriche, mentre i dis-turbi comportamentali amplificano irischi di incidenti, alcolismo e dipen-denza di droghe.Perciò le potenzialità di svilupparetali situazioni morbose ed infortuniin un lavoratore stressato sono alte,con una ricaduta sulla produttività,sulla spesa sociale e sanitaria, sul-l’equilibrio organizzativo dell’a-zienda, sulla sicurezza del personalee sull’immagine interna ed esternadell’azienda.Le soluzioni consistono nell’attua-zione della prevenzione.Fra i numerosi possibili obiettivi diprevenzione primaria si segnalano:condizioni di lavoro trasparenti, fa-vorire la partecipazione e la condivi-sione degli obiettivi dell’impresa, va-lorizzare le risorse umane, proget-tare compiti lavorativi a misurad’uomo. Come prevenzione secondaria, dia-gnosi precoce in fase preclinica, èimportante rilevare, direttamente dallavoratore o indirettamente, queisintomi fisici, comportamentali epsico-emozionali già elencati (listadi controllo distress cronico) (19).La prevenzione terziaria prevedeprotocolli di riabilitazione supportatida competenze sanitarie specifiche.In sintesi, un investimento nella pre-venzione può favorire un minor as-senteismo, minor numero di infor-tuni, errori ecc. a favore di una mi-

gnificativa nel sesso femminile. Rimangono comunque valide altreipotesi eziologiche più tradizionali,quali le cariche elettrostatiche posi-tive dello schermo, la Sick BuildingSyndrome (SBS - Sindrome dell’Edi-ficio Malato), l’inquinamento indoorrappresentato da miceti, monossidodi carbonio, anidride carbonica,fibre minerali, particolato aerodi-sperso, composti organici volatili(VOCs) e formaldeide (3, 25). Mal di testa. Il disturbo cefalea èpresente nella misura del 13,7% edevidenzia una correlazione con l’an-zianità lavorativa al VDT, mentre inaltro studio vi è correlazione con iltempo di esposizione (4). Una re-centissima indagine (22) ha inveceindividuato nell’utilizzo professionaledel videoterminale una delle princi-pali cause di insorgenza (“slatentiz-zazione”) della cefalea. Il “mal di testa” può comunque rien-trare tra i disturbi compresi nellaSBS o nella più ampia problematicamicroclimatica e di microinquina-mento indoor. Qualsiasi valutazione definitiva ne-cessita di ulteriori studi mirati alle di-verse classi di rischio: chimico, fi-sico, ergonomico ed organizzativo.Debolezza, nausea, digestionelenta. I tre disturbi sono presenti inpercentuale ridotta (6,3%, 2,6% e5,7%), tuttavia, diversamente daaltri studi statistici (32), emerge unacorrelazione sufficientemente signi-ficativa tra i singoli disturbi (debo-lezza e nausea), l’esposizione quoti-diana al VDT e l’anzianità lavorativadel videoterminalista.Tralasciando le possibili cause chi-mico-fisiche, il dato richiede un ap-proccio multidisciplinare in relazionea parametri quali-quantitativi deipasti consumati e dei tempi di com-parsa dei sintomi durante la giornatalavorativa, oltre all’inevitabile con-fronto con un gruppo di controllo.Vertigini. Una correlazione, pur nellapiccola numerosità, si dimostra tra ildisturbo vertigini, l’esposizione gior-naliera al VDT e l’anzianità lavorativadel videoterminalista. In questo ambito la letteraturascientifica non offre dati compara-bili, diventa perciò utile un appro-fondimento sia otorinolaringoiatricoche gastroenterologico. Tensione/Stress. Lo stress, pre-sente nel 29,4% della nostra popo-lazione, costituisce il principale dis-turbo lamentato dal videotermina-lista. (Tabella 3). Tale dato può apparire sorpren-dente, ma si presenta in lineacon recenti studi epidemiologicidi ben altre dimensioni (1) e chedimostrano anche una correla-zione statistica con le ore tra-scorse al VDT (11).In una pubblicazione INAIL (14) cheha utilizzato il questionario multi-

scala (QSML) specifico per lo studiodello stress nell’ambiente di lavorodi N. Magnavita, il risultato finale èstato molto simile: presenza distress imputabile a causalità lavora-tiva nel 28,3% della popolazioneallo studio.Tuttavia dalla nostra indagine nonemerge alcuna correlazione rispettoalle ore trascorse al videoterminaleo all’anzianità lavorativa e perciò, al-meno per la popolazione esaminata,le responsabilità dirette del videoter-minale sembrano ridimensionate.L’evidenza di dati contrastanti per-mette di ipotizzare che lo stress ri-guardi anche il videoterminalista, mapiù come fonte di somatizzazionelegata a diversi fattori psicosociali(relazioni interpersonali, compiti la-vorativi e fattori contingenti, perso-nali, esterni), che per l’intrinseca at-tività al VDT (25).Per questi motivi il disturbo “ten-sione/stress” non viene compresonel criterio di accertamento dell’a-stenopia “generale”, ma qualsiasisia l’origine, sociale o professionale,lo stress resta un fenomeno inascesa che il medico competentenon può più ignorare, anzi dovrà ap-profondire sempre di più.

LO STRESSLo stress legato al lavoro colpiscemilioni di lavoratori europei in tutti isettori d’impiego: nella ricerca pub-blicata nel 1996 dalla FondazioneEuropea, il 28% dei lavoratori del-l’Unione Europea riferivano disturbilegati allo stress (il secondo pro-blema più diffuso dopo il mal dischiena con il 30%), che equivale acirca 41 milioni di lavoratori dell’UEcolpiti ogni anno con molti milioni digiorni di lavoro persi (1).In base alle cifre del 1999, lo stresslegato all’attività lavorativa costaagli Stati membri almeno 20 miliardidi euro all’anno (12).Stress deriva dal latino strictus(stretto), participio passato delverbo latino stringere, dal franceseestresse (ristrettezza) e dall’inglesestresse (sofferenza, patimento), maal giorno d’oggi si parla di eustress,il cosiddetto “sale della vita”, se nonviene superata una soglia assoluta-mente personale e variabile, e didistress, il “veleno mortale”, quandola si supera (9).Attualmente la definizione più accet-tata di stress è: “La risposta nonspecifica dell’organismo davanti aqualsiasi sollecitazione si presenti,innestando una normale reazione diadattamento che può arrivare ad es-sere patologica in situazioniestreme” (19), ma forse la descri-zione più efficace è: “lo stress vienesubìto quando le richieste dell’am-biente di lavoro superano le capa-cità dei lavoratori di affrontarle (o di

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minale ottico: variazioni della funzionalitàvisiva registrate dopo tre anni. Atti 53°Congresso Nazionale della Società di Me-dicina del Lavoro ed Igiene Industriale,Stresa, 497-502 (1990).

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29) Sbrocca M., Naldi M., Malenchini G., Pi-gnatari A., Lipparini M., Berardi B.M.,Gennai P., Raffi G.B.: Prevalenza dei dis-turbi visivi durante il lavoiro al VDT. . Atti58° Congresso Nazionale della Società diMedicina del Lavoro ed Igiene Industriale,Bologna, 993-997 (1995).

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31) Scullica L, Rechichi C.: Definizione del ter-mine di astenopia nelle inchieste epidemio-logiche sui lavoratori al videoterminale,Boll. Ocul., 69 (suppl. 1), 95 (1990).

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gliore qualità dei prodotti dei servizierogati, oltre ad una buona imma-gine dell’azienda stessa. Il fenomeno stress richiede però unapproccio multidisciplinare chetenga conto di parametri oggettivi,puntando ad una vera e propria “va-lutazione del rischio” mirata con ilcoinvolgimento attivo di tutte le partiin causa: Datori di lavoro, Respon-sabili dei Servizi di Prevenzione eProtezione, Rappresentanti.dei lavo-ratori, Consulenti della sicurezza.La prevenzione dello stress legatoall’attività lavorativa è uno degliobiettivi riportati nella Comunica-zione della Commissione Europea inmerito alla strategia per la salute e lasicurezza sul lavoro (13).

CONCLUSIONIL’indagine epidemiologica ha per-messo di apprezzare una ridottaprevalenza (30%) dell’astenopia si-gnificativa (oculovisiva 22,8%, ge-nerale 2,9%, mista 4,3%) nei video-terminalisti delle piccole imprese pereffetto del buon recepimento com-plessivo della normativa (D.L.626/94 e successive modifiche).Il criterio adottato per l’accerta-mento dell’astenopia si distingue daaltri metodi poiché comprendeanche i disturbi extravisivi, general-mente trascurati ma verosimilmentericonducibili all’attività del videoter-minalista. La maggiore prevalenza di molti dis-turbi astenopici nel sesso femminile,sia oculo-visivi che generali, non haancora trovato nella letteraturascientifica reperita una motivazioneesauriente e definitiva. Lo studio mirato agli aspetti extravi-sivi deve essere comunque conside-rato preliminare a diversi percorsi diapprofondimento (casistiche piùampie, parametri se possibile piùoggettivi e confronti con gruppi dicontrollo) sui disturbi che hanno di-mostrato una correlazione significa-tiva con l’utilizzo del videoterminale:dermatite non allergica, mal di testa,debolezza, nausea e vertigini. Una valutazione a parte merita lostress, generato soprattutto da fat-tori psicosociali ed emerso nellostudio come possibile fonte di so-matizzazione, che, per le dimen-sioni del fenomeno (in Europa è co-involto quasi il 30% dei lavoratori) ele delicate implicazioni medico-le-gali, richiede un ampio coinvolgi-mento di Enti e Istituzioni non solonazionali. �

P. Santucci, E. Massaferro ANMA Liguria

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18) Gratton I., Curatolo R., Piccoli B.: Sorve-glianza sanitaria in operatori addetti al ter-

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L’astenopia e lo schermo a cristalli liquidi (lcd).Presentazione di una casistica

L’unità di visualizzazione, il monitor,o semplicemente lo schermo puòessere di tipo CRT (Cathodic RayTube), LCD (Liquid Cristal Devices) oal Plasma (non utilizzati dai videoter-minalisti di questa indagine).

SCHERMI LCD E CRTNel campo dei display per computerda tavolo c’è oggi una forte compe-tizione tra due differenti tecnologie.Oltre alla tecnologia CRT, che ri-mane di gran lunga la più diffusa nelmondo dei monitor per PC (PersonalComputer), un’altra interessantetecnologia, quella denominata LCD,indicata spesso con l’acrostico TFT(Thin Film Transistor), si sta semprepiù diffondendo e probabilmente so-stituirà, in un prossimo futuro, laCRT.Gli schermi CRT sono stati i primi adessere utilizzati per i computer, es-sendo la tecnologia del tubo cato-dico, mutuata dalla televisione, bencollaudata.La diffusione degli LCD inizia suc-cessivamente, con i primi computerportatili. Sino a pochi anni fa glischermi a cristalli liquidi erano riser-vati solo ai computer portatili, defi-niti anche “laptop” (letteralmente“sopra le ginocchia”) o ad applica-zioni particolari, ma la vasta diffu-sione dei computer, la rapida dimi-nuzione dei prezzi dei prodotti elet-tronici, e la produzione su largascala degli LCD, hanno reso le duetecnologie concorrenti anche per iPC da tavolo, noti come “desktop”(letteralmente “sopra la scrivania”).Lo schermo tradizionale (CRT) è co-stituito da un tubo a raggi catodicinel quale un fascio di elettroni vieneopportunamente accelerato, deviatoe modulato di intensità, al fine di ec-citare i “fosfori” posti sulla parte in-terna dello schermo. In questa sedesi formano punti luminosi (pixel) cheproducono l’immagine, monocro-matica o a colori (9).I monitor che sfruttano la tecnologiaLCD sono le cosiddette periferiche acristalli liquidi, cioè costituiti da unaparticolare sostanza il cui stato fi-sico è a metà strada tra un solido edun fluido; questa sostanza pos-siamo ritenerla composta da tantepiccole “bacchette o filamenti”orientabili. Ne esistono in com-mercio di diverso tipo, ma schemati-camente si possono distinguere inretroilluminati e transriflettivi. Nelprimo caso un pannello luminoso re-trostante lo schermo genera energialuminosa che modulata dai cristalliliquidi formerà l’immagine, mentre,

RIASSUNTOLa recente applicazione della tecno-logia a cristalli liquidi ai videotermi-nali potrebbe favorire in un pros-simo futuro, grazie al miglioramentodell’ergonomia della postazione dilavoro, una riduzione dell’incidenzadi astenopia occupazionale. A taleproposito è stata condotta una ri-cerca su una popolazione di 393 vi-deoterminalisti al fine di verificareuna eventuale differenza dell’aste-nopia oculo-visiva tra coloro che im-piegano uno schermo CRT rispettoad uno LCD. I dati ottenuti appaionopromettenti poiché evidenzianoun’attenuazione della sintomato-logia astenopica tra gli utenti dischermi a cristalli liquidi.

INTRODUZIONELo scopo di questa indagine è l’ac-certamento della prevalenza dell’a-stenopia oculo-visiva in due popola-zioni di lavoratori che utilizzano vi-deoterminali con schermo tradizio-nale CRT (cathodic ray tube) o conschermo “piatto” LCD (Liquid CristalDevices) in una popolazione di vi-deoterminalisti appartenenti a di-verse imprese private genovesi. La consapevolezza che l’astenopiaè uno stato di disagio che deve es-sere prevenuto o eliminato sia perragioni etiche sia per ottenere unabuona efficienza lavorativa (7) hamotivato gli Autori a ricercare unaattenuazione della fatica visiva nel-l’introduzione della tecnologia a cri-stalli liquidi.I dati sono stati raccolti nel corsodell’anno 2003 e 2004, nell’ambitodello screening ergoftalmologico ef-fettuato, ai sensi del Titolo VI D.L.626/94 e successive modifiche, conriferimento alla letteratura scientificapiù accreditata. (4) (9)

ASTENOPIA E MONITORSAstenopia è il termine di derivazionegreca (a, alfa privativo - stenos,forza, potenza, energia - opis, vista)che può essere sinonimo di “faticavisiva”, ma che a tutt’oggi non haancora trovato una definizione uni-versalmente accettata.Per il GILV (Gruppo Italiano Lavoro eVisione) si tratta di una “sindromecausata da noxae occupazionali ingrado di concorrere a determinare,anche in rapporto alle caratteri-stiche oftalmologiche del lavoratore,un disagio nella visione, che si ma-nifesta con un insieme di sintomi esegni in prevalenza oculari e visivi,

ma anche generali” (12) mentre perle recenti Linee Guida S.I.M.L.I.I. (9),l’astenopia è “una sindrome causatada fattori e compiti lavorativi che, inassociazione con le caratteristicheoftalmiche del soggetto, favorisconol’insorgenza o la reiterazione di uninsieme di sintomi oculari e/o visiviche, nei casi più gravi, possonoanche accompagnarsi a disturbi ge-nerali”.La maggior parte degli autori sitrova comunque d’accordo sulleprincipali caratteristiche: sintomato-logia aspecifica e natura essenzial-mente soggettiva e reversibile del-l’astenopia, suddivisione in manife-stazioni oculari, visive e generali (1),eziologia non completamente defi-nita ma diffusione maggiore nellapopolazione di videoterminalisti ri-spetto a non esposti, componentepsico-emotiva significativa, nessunaevidenza di cronicizzazione, impos-sibilità a quantificare il fenomeno eda definire un livello di soglia per lasua manifestazione (1) (10). Tuttavia, è emerso negli anni ’90 inmolti studi epidemiologici (2) (4) (8),che l’esposizione professionale a vi-deoterminale causava fenomeni di“affaticamento visivo” soprattuttonei lavoratori esposti oltre 4 ore al dì.Alla luce di questi dati ed a seguitodella condanna dell’Italia da partedella Corte Europea, il Legislatoreha modificato il titolo VI del D.L.626/94, emanando il Decreto29/12/2000 che ridefinisce la figuradel “videoterminalista” come il lavo-ratore esposto professionalmente avideoterminale per almeno 20 oresettimanali dedotte le pause.La letteratura scientifica ha inveceescluso concordemente danni per-manenti, sia anatomici che funzio-nali, all’apparato oculo-visivo dell’u-tilizzatore di videoterminale. (3) (5)(6) (11)I videoterminali (VDT = Video DisplayTerminal o AIDV = ApparecchiatureInformatizzate dotate di Video) sonoapparecchiature elettroniche proget-tate per attività informatiche, carat-terizzate dalla presenza di:• una unità di visualizzazione (CRT,

LCD, Plasma, ecc.) con possibilitàdi rappresentazione alfanumericae/o grafica

• una unità di controllo, gestione ememorizzazione di dati

• dispositivi periferici, sia di inter-faccia con l’utilizzatore, per funzionidi input (tastiera, mouse, ecc.) e dioutput (stampanti, plotter, strumentidi misura, ecc.), sia per acquisi-zione dati (scanner, sensori di si-stemi di rilevazione ecc.) (9).


73

LCD hanno un campo più limitatoe sempre più numerose sono letecnologie che i vari costruttoristanno sviluppando per sopperirea questa particolare, e non trascu-rabile, limitazione.

• L’ultimo aspetto da valutare ri-guarda la presenza di pixel difet-tosi, cioè di punti sullo schermoche possono, a seconda del di-fetto stesso, essere di colorazionenera, pixel neri, oppure bianca,pixel luminosi, oppure rossa, overde, o blu, in questo caso siparla di subpixel difettosi su unadelle tre colorazioni citate. Lenorme ISO stabiliscono delleclassi qualitative per le unità LCDche si differenziano a seconda delnumero massimo di pixel difettosiche possiamo riscontrare sull’u-nità stessa; ci sono quattro classiqualitative che vanno dalla I, lamigliore, alla IV, la peggiore.

La prima classe qualitativa prevedeuna situazione limite, a tutt’oggi dif-ficilmente raggiungibile, con la to-tale assenza di pixel difettosi,mentre la quarta, la peggiore, pre-vede la presenza di almeno 50 pixelbianchi, 150 neri e 500 subpixel. Trale differenti tipologie di pixel difettosiquelli che incidono maggiormentesulla qualità delle immagini a video eche quindi, più di tutti, possonocreare le maggiori limitazioni d’usodella periferica sono quelli bianchi,mentre le altre sono certamente piùtollerate. (13)Nelle seguenti tabelle 1 e 2 vengonoschematizzati i principali vantaggi esvantaggi delle due tecnologie. Il confronto è portato tra LCD e CRTdell’ultima generazione. Se siprende in considerazione un monitordelle generazioni precedenti i difettisono più numerosi o più accentuatiper entrambe le tecnologie: distor-sione dell’immagine, emissioni elet-tromagnetiche, sfarfallio per i CRT elentezza nella risposta, angolo di vi-suale ridotto, costo, resa cromaticaper gli LCD.

MATERIALI E METODIL’analisi statistica è stata effettuatacon le seguenti metodiche:• test non parametrici per le diffe-

renze tra gruppi;• analisi della correlazione (secondo

Kendall) per la verifica delle asso-ciazioni tra i diversi parametri;

• analisi delle corrispondenze (tec-nica multivariata) tra i diversi para-metri indagati ridotti a ranghi;

• test del chi quadro per il dettagliodell’analisi delle corrispondenze.

Per l’analisi statistica si è utilizzato iltest del chi quadrato per campioniindipendenti che si presentano sottoforma di frequenze, calcolate in va-lore assoluto (non percentuale).I valori attesi vengono calcolati par-tendo dall’ipotesi zero che i gruppiappartengano alla stessa popola-zione e che di conseguenza, le sud-divisioni in categorie dei gruppi de-vono essere teoricamente propor-zionali all’insieme generale. È stata

nel secondo caso, la luce ambien-tale viene riflessa da uno specchioposto dietro allo schermo.I cristalli liquidi furono scoperti più di100 anni fa constatando che deter-minate sostanze con struttura cri-stallina tipica di un solido, se oppor-tunamente riscaldate, assumevanouna consistenza semiliquida, purmantenendo una struttura cristallinaal proprio interno; i cristalli, ad unaosservazioni microscopica, ap-paiono come delle piccole bac-chette o, meglio ancora, filamenti edè per questo che prendono il nomedi nematici, dal greco “nemo”, cioèfilo. Oltre ai nematici esistono altretipologie di cristalli liquidi, ma sonopoco utilizzati nella costruzione didisplay LCD. I filamenti cristallini facendo parte diuna sostanza semifluida sono carat-terizzati da una certa libertà di movi-mento ed inoltre rifrangono i fasci diluce su di essi incidenti; ovvio che larifrazione del fascio luminoso varieràa seconda dell’orientamento deglistessi. Questi piccoli “filamenti”sotto lo stimolo di un appositocampo elettrico possono modificareil proprio orientamento e di conse-guenza modificare le caratteristichedel fascio di luce che li attraversa.Sulla base di questa scoperta edegli studi successivamente effet-tuati, si riuscì a trovare un legametra stimolo elettrico ed orientamentodei cristalli, tale da consentire la vi-sualizzazione di immagini. Le primeapplicazioni furono nel campo deidisplay per le calcolatrici e succes-sivamente nei monitor dei PC porta-tili; attualmente gli enormi progressicompiuti in questo campo hannopermesso di avviare un nuovo ed in-teressante processo produttivo dimonitor LCD per PC da tavolo ap-prodando anche al colore pochi annior sono. Non è difficile immaginare una cre-scente diffusione della nuova tecno-logia a cristalli liquidi che presentadiversi aspetti migliorativi, quali:• l’aspetto ergonomico, cioè la pos-

sibilità di poter disporre di perife-riche di dimensioni ottimali di 17”o 18” con un ingombro drastica-mente inferiore a quello dei CRT,caratteristiche queste che per-mettono di ottimizzare gli spazi dilavoro, riducendo l’ingombro sullescrivanie ed agevolando un mi-gliore posizionamento degli avam-bracci.

• Le dimensioni di uno schermoLCD integralmente sfruttabili conle immagini a video e non inferiorialla dimensione commerciale chesi attribuisce ai CRT. E’ noto infattiche la dimensione effettiva delvideo di un monitor CRT è infe-riore a quella della classe dimen-sionale di appartenenza per ilfatto che parte dello schermo ri-mane inglobato nel “case pla-stico” della periferica; in genere siha uno scarto che varia tra 1 e 2pollici misurati sulla diagonale,quindi un CRT da 17” ha una ef-fettiva diagonale variabile tra i 15

e i 16 pollici, mentre un LCD da15” ha una effettiva diagonale di15” e quindi, in pratica, è compa-rabile ad un CRT da 17”.

• La ridotta emissione di radiazioninon ionizzanti, il minor consumoenergetico, la multimedialità per lecasse audio integrate, e la possi-bilità di collegare un notevole nu-mero di periferiche USB tipo ta-stiere, mouse etc.

Tuttavia la tecnologia a cristalli li-quidi dimostra ancora alcuni puntideboli: • le caratteristiche dei monitor LCD

fanno si che la qualità delle imma-gini, sotto alcuni aspetti, non siaancora all’altezza dei CRT, dato ilminor numero di colori visualizza-bili, la minor luminosità alle alte ri-soluzioni (sono periferiche retroil-luminate), la limitata possibilità dimodificare la risoluzione a videosenza incidere drasticamente sullaqualità delle immagini a causadell’architettura “grid array”.Questa architettura si basa sul se-guente concetto: il display è com-posto da un numero di celle parialla massima risoluzione visualiz-zabile, dove ad ogni cella corri-sponde un pixel; al variare della ri-soluzione la qualità dell’immaginecala perché sarà formata da unainterpolazione dei colori tra levarie celle. Questa struttura con-sente d’altro canto di eliminare al-cuni difetti geometrici tipici deiCRT nella visualizzazione delle im-magini a video, infatti, non esiste-ranno problemi di messa a fuoco,di rotazione dell’immagine, di “ef-fetto barile” e “moire”. (13)

• Un altro aspetto negativo, o checomunque può incidere sulla qua-lità delle immagini a video, con-siste nel fatto che la tecnologia sucui si basano gli LCD è di tipo di-gitale, mentre la maggior partedelle schede video in commerciorende disponibile un segnale ana-logico; questo comporta unadoppia conversione del segnaleda digitale ad analogico nel PC eda analogico a digitale nel monitorLCD. I monitor LCD sono dotati diun convertitore DA (analogico/di-gitale) che incide in maniera signi-ficativa sul costo finale della peri-ferica e, come detto, sulla qualitàdell’immagine. Questa conver-sione, che non avviene quasi maiin modo ottimale, obbliga l’utentead effettuare delle opportune re-golazioni intervenendo sui “dis-turbi” del segnale, sul contrasto,sulla regolazione del clock e dellafase.

• Un altro punto dolente è quelloche viene definito angolo di vi-sione, in sostanza la massima in-clinazione che possiamo assu-mere nei confronti del monitorsenza che ne venga pregiudicatala qualità dell’immagine osser-vata, e questo sia in direzioneorizzontale che verticale; i CRTemettono luce in tutte le direzioniè sono quindi caratterizzati da unampio angolo di visione mentre gli

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• n°43 astigmatici (10,9 %) di cui 32femmine e 11 maschi

• n°12 ipermetropi (3 %) di cui 8femmine e 4 maschi

• n°47 presbiti (11,9 %) di cui 20femmine e 27 maschi.

Dei n°393 lavoratori n°233 nonusano lenti, n°146 usano abitual-mente lenti e n°14 riferiscono un im-piego saltuario. Tra tutti i lavoratori visitati, n°278(70.7%) utilizzano uno schermo tra-dizionale, mentre n°115 (29.3%) uti-lizzano uno schermo fisso (desktop)o portatile (laptop) a cristalli liquidi.Nella tabella 4 sono schematizzatele caratteristiche principali delle po-polazioni esposte a CRT ed LCD. È stata riscontrata assenza di aste-nopia in 277 soggetti (70,5%), ri-spettivamente 155 femmine e 122maschi, di cui n°191 (68.9%) conschermo tradizionale (CRT) e n° 86(31.1%) con schermo piatto (LCD oTFT). L’astenopia è risultata significativain 116 videoterminalisti (29,5%), dicui 44 maschi e 72 femmine: • n°85 (73.3% degli astenopici) con

schermo tradizionale (CRT), 56femmine e 29 maschi

• n°31 (26.7% degli astenopici) conschermo piatto (LCD o TFT), 16femmine e 15 maschi.

applicata una tabella 2x2, tetraco-rica con due gruppi di confronto edue modalità di suddivisione.La popolazione esaminata com-prende n° 393 soggetti di cui n° 228di sesso femminile (58%), n°165 disesso maschile (42%), di età media37,7 +/- 9,8 anni (D.S.).I lavoratori appartengono a n°12aziende private di piccole e mediedimensioni situate in prevalenza nelcomprensorio genovese.Rispetto al totale, n°33 soggetti (21femmine, 11 maschi) presentanouna anzianità lavorativa inferiore a 5anni, n°360 (207 femmine e 157 ma-schi) una anzianità lavorativa mag-giore di 5 anni. Per quanto riguarda l’utilizzo del vi-deoterminale, n°371 soggetti (94,4%) riferiscono una esposizione su-periore a 4 ore al dì, mentre n°22

(5,6 %) una esposizione inferiore a 4ore al dì.L’attività svolta dai lavoratori è sud-divisa come riportato in tabella 3.L’astenopia significativa è stata va-lutata con il criterio di Apostoli (9)modificato: soglia di significativitàraggiunta con almeno due disturbisoggettivi per un ora tre volte allasettimana.

RISULTATILo screening ergoftalmologico haevidenziato la seguente situazionein merito ai vizi di rifrazione:• n°151 emmetropi (38,4%) di cui

89 femmine e 62 maschi• n°3 emmetropi dopo correzione

chirurgica lasik (0,76 %) di cui unafemmina e due maschi

• n°137 miopi (34,8 %) di cui 78femmine e 59 maschi

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E Tab. 1 - Caratteristiche dei Monitor LCD

Vantaggi SvantaggiMinor spessore Hanno una risoluzione di progetto corrispondente

al numero fisico di pixel che compongono lo schermo Minor consumo energetico, Possono funzionare anche a risoluzioni minori ma con quindi minor generazione di calore risultati spesso deludenti, perché per utilizzare tutta

l’area utile devono ricorrere all’interpolazioneMaggior area visualizzabile a parità di dimensione Minor risoluzione a parità di area visibile reale: un LCD dichiarata dello schermo a 15” ha solitamente una risoluzione di 1024x768,

che sale per i 17” a 1280x1024 e a 1600x1200 per 20” e oltre

Basse emissioni elettromagnetiche Assenza di sfarfallio Minor peso (circa un terzo rispetto ai CRT)Totale assenza di distorsione (schermo piatto e costanza geometrica del reticolo) Minor sensibilità alle vibrazioni La bassa emissione elettromagnetica, l’assenza di sfarfallio e gli ingombri ridotti concorrono all’adempimento delle normative riguardanti l’ergonomia e la sicurezza della postazione di lavoro (D.L 626/94 art 3, 52, 58).

Tab. 2 - Caratteristiche dei Monitor CRT

Vantaggi SvantaggiPossibilità di cambiare la risoluzione e intervallo di refresh Maggior assorbimento elettrico e generazione di calore Miglior resa cromatica Maggiori dimensioni Minor tempo di risposta Maggior peso Maggior risoluzione a parità di area visibile Maggiori emissioni elettromagnetiche Assenza di pixel difettosi (difetto spesso presente negli LCD) Minor costo La possibilità di variare la risoluzione e il refresh sono utili perché consentono di adattare il monitor alle proprie esigenze: impostando una risoluzione minore si ottengono caratteri e icone più grandi, aumentando la risoluzione si visualizza un’area di lavoro maggioreL’affinità tecnologica con gli schermi televisivi rendono i monitor CRT più adatti per le attività di video editing, dove gli LCD dimostrano maggiori tempi di rispostaGli LCD hanno una diversa resa cromatica, per questo nelle applicazioni di grafica, fotoritocco, e simili si preferisce la tecnologia CRT

Tab. 3 - Suddivisione dell’attività svolta dai lavoratori al vdt

- battitura testi e consultazione 190 soggetti (48.3%)- battitura testi e caricamento dati 142 soggetti (36.3%) - caricamento dati 44 soggetti (11.2%)- battitura testi 9 soggetti (2.2%)- consultazione 6 soggetti (1.5%)- programmazione 2 soggetti (0.5%)- progettazione, grafica e cad/cam 0 soggetti (0 %)

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Il riscontro è promettente con unadifferenza significativa a favore delloschermo LCD (26,5% la prevalenzadell’astenopia contro il 30,8%), cheincoraggia l’utilizzo in attesa di rac-cogliere casistiche più ampie sullevarie attività svolte al videotermi-nale. �

E. Massaferro, P. Santuci, C. ValchiANMA Liguria

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(10) - Romano C., Di Bari A.,Discalzi G., Meliga F., Pira E.:Lavoro a VDT e funzione visiva: analisi degli aspettidella sindrome da affaticamento oculare e proposta dialcuni criteri per la definizione dell’idoneità lavorativa.Atti del 60° Congresso Nazionale della Società Italianadi Medicina del Lavoro e Igiene Industriale, Palermo24-27 settembre, Acta Medica Mediterranea: 201-208, 1997.

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(13) - WEB: Contributi scientifici ed informazioni sulle ca-ratteristiche tecniche dei monitor LCD ai seguenti in-dirizzi:

- www.infm.it/Uk/Projects/PO_progettosud/ creazione-prototipo.html

- www.abalone.phys.cwru.edu- www.pctechguide.com - www.sharp.co.jp/sc/library/lcd_e/indexe.htm - www.fire-italia.it/caricapagine.asp?target=forum/LCD.asp.

Presentazione dell’Ing. Gerbo al Convegno FIRE di Ri-mini (Ricicla Energia 2002).

- www.real-eyes.it/html/pro/pro_htm/408.htm

Valutando l’astenopia significativanelle due popolazioni, tra gli utilizza-tori di schermo LCD la prevalenza èpari al 26.5%, mentre tra gli utentidel CRT è del 30.8% con p < 0,05. È stata inoltre accertata nell’ambitodella popolazione astenopica l’esi-stenza di correlazioni statistica-mente significative tra singoli dis-turbi lamentati e l’impiego dischermo CRT vs LCD con p < 0,05.

CONSIDERAZIONIA livello mondiale l’impiego deglischermi LCD ha raggiunto la per-centuale del 4.5% alla fine degli anni‘90, nel 2000 é ulteriormente au-mentata e si prevede che raggiun-gerà quota 13% entro il 2005, tut-tavia non sono noti studi epidemio-logici sui vantaggi, in termini di con-fort visivo, che può offrire al video-terminalista questa tecnologia emer-gente. I pochi studi scientifici (13)sull’utilizzo dei monitor a cristalli li-quidi si riferiscono esclusivamenteall’impiego del computer portatile,ritenendo tali schermi responsabilidi disturbi muscolo-scheletrici, cor-relati all’impossibilità di separareschermo e tastiera. L’applicazionedella tecnologia LCD ai computer datavolo ha invece contribuito a mi-gliorare l’ergonomia della posta-zione di lavoro, grazie al loro minimoingombro. Altri contributi (13) attribuirebberoinvece alla minore emissione di ra-diazione elettromagnetica un in-flusso positivo sul benessere gene-rale del lavoratore. Non sono invece disponibili dati epi-demiologici, almeno a livello nazio-nale, sui rapporti tra astenopia edimpiego del monitor LCD. La letteratura scientifica corrente (4)(9) (12), che fa riferimento all’utilizzodel monitor tradizionale, evidenzial’astenopia nella misura del 40-50%,mentre nella nostra indagine questofenomeno si è manifestato comples-sivamente con una prevalenza ri-dotta, pari al 29,5%. Il buon recepimento della normativada parte delle aziende coinvolte hasvolto senza dubbio un ruolo deter-minante, soprattutto per quanto ri-guarda l’aspetto organizzativo edambientale degli uffici.Le postazioni di lavoro con videoter-minale si sono rivelate ergonomica-mente valide e conformi nella so-stanza alle indicazioni del DecretoMinisteriale 2/10/2000 nella maggiorparte dei casi: poche residue pre-

scrizioni riguardavano la sostitu-zione di tende con modelli più effi-caci (veneziane), l’adozione di seg-giole con versioni a norma di Leggee la rotazione di alcuni monitors perl’eliminazione di riflessi, comunquemarginali.L’introduzione dello schermo LCD siè rivelato un fattore utile all’attenua-zione del fenomeno astenopico. L’indagine ha evidenziato una ridu-zione dell’astenopia tra i lavoratoriche utilizzano lo schermo a cristalliliquidi, rispetto agli utilizzatori dischermo tradizionale (26,5% contro30,8% ).Pur nella difficile comparazione delledue popolazioni (disomogeneitàdelle mansioni, recente introduzionedella nuova tecnologia, uso discon-tinuo o alternativo dello schermoLCD), tale differenza, comunque si-gnificativa, trova alcune giustifica-zioni plausibili.Un aspetto certamente negativodello schermo LCD, il maggior“tempo di risposta” accentuatodalle attività di video editing, graficae fotoritocco, non è stato apprez-zato dai videoterminalisti coinvolti,poiché addetti a mansioni più tradi-zionali, quali battitura testi, consul-tazione e caricamento dati.Nel monitor a cristalli liquidi la mi-gliore “definizione” dell’immagine,l’attenuazione dei riflessi dovuta alloschermo di “plastica” ed il ridottospessore che favorisce il corretto di-stanziamento rispetto all’operatorehanno contribuito a ridurre l’aste-nopia oculovisiva.Infine ha giocato un ruolo favorevoleanche l’aspetto psicologico, quandol’adozione dello schermo più mo-derno è stata vissuta da alcunicome uno “status-symbol” all’in-terno dell’azienda.Al di là della scelta del tipo di mo-nitor (LCD o CRT) non va dimenti-cato che il benessere, e quindi laproduttività, del videoterminalistacostituiscono il risultato di una cor-retta gestione globale dei rischi ocu-lovisivi e posturali, organizzativi edambientali che devono coinvolgerein prima persona il medico compe-tente.

CONCLUSIONIQuesto studio fornisce solo unaprima sensazione dell’impatto cheha determinato l’impiego delloschermo a cristalli liquidi (LCD) sulcomfort visivo di 393 videotermina-listi impiegati in 12 piccole-medieimprese genovesi.

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Tab. 3 - Popolazioni che impiegano schermo CRT e LCD

Monitor CRT (n° 278) Monitor LCD (n°115)Esposizione a VDT > 4 ore/die n° 266 - 95.7 % n°105 - 91.3 %Esposizione a VDT < 4 ore/die n° 12 - 4,3 % n° 10 - 8.7 %Anzianità al VDT > 5 aa n° 261 - 93,9 % n° 98 - 85,2 %Anzianità al VDT < 5 aa n° 17 - 6,1 % n° 17 - 14.8 %Addetti con difetti refrattivi n° 172 - 61,8 % n° 90 - 78,3 %Addetti emmetropi n° 106 - 38,1% n° 45 - 21,7 %

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L’alterata interazione sociale nell’ambientedi lavoro: il colloquio-intervista strumento di prevenzione. Presentazione di una casistica.

• la situazione di lavoro viene “vis-suta” dall’interessato come av-versa;

• il tempo di latenza o di esposi-zione è piuttosto lungo, fino amolti anni;

• il disagio o malessere manife-stato dal lavoratore è particolar-mente intenso e, pur nell’ampiavariabilità delle situazioni, siesprime sempre con una altera-zione della propria sfera emo-tivo-affettiva.

In questi casi, il medico compe-tente si trova abitualmente ingrande difficoltà per una serie dimotivi che possono essere ricon-dotti ad una sostanziale unicità diogni caso (un caso è sempre di-verso dall’altro e non si possonooperare discutibili generalizza-zioni), ad una diversificazione delcommittente (la richiesta è dell’in-teressato, del responsabile , dell’a-zienda, del medico curante, dei fa-migliari?), al dubbio che vi sia uneffettivo beneficio a favore dell’in-teressato (con una limitazione lavo-rativa o una non idoneità il MC nonpuò pregiudicare l’attività lavora-tiva invece di aiutare il lavoratore indifficoltà?), alla mancanza di ade-guati strumenti di rilevazione o dimisura del disagio personale o delrischio organizzativo della situa-zione di lavoro. (5) (12)È lecito quindi che il medico com-petente si chieda se sia possibileindividuare precocemente i casi dialterata interazione sociale neiluoghi di lavoro. O se sia possibileprevenirli.

IL COLLOQUIO-INTERVISTAIl colloquio-intervista che qui pro-poniamo si colloca nel contestodella visita medica periodica quin-quennale o biennale prevista dalpiano di sorveglianza sanitaria per“il lavoratore che utilizza un’attrez-zatura munita di videoterminali, inmodo sistematico o abituale, perventi ore settimanali” (art. 21 L.422/2000) o della visita medica ri-chiesta dal lavoratore “qualora talerichiesta sia correlata ai rischi pro-fessionali” (art.17, comma1, lett.idel d.lgs 626/94).Tale strumento è finalizzato alla ri-levazione, da parte del medicocompetente, dello “stress occupa-

RIASSUNTONel corso della sorveglianza sani-taria periodica presso una bancad’affari, con una popolazione lavo-rativa adibita pressoché esclusiva-mente a lavoro d’ufficio con l’im-piego di personal computers, ilmedico competente ha utilizzato ilcolloquio clinico con la finalità diindividuare precocemente casi didisagio lavorativo o di alterata inte-razione sociale. L’adozione di unaapposita scheda per la rilevazionedei dati biografici e lavorativi el’impiego di una griglia interpreta-tiva della congruenza tra richiestaaziendale e libertà decisionale del-l’individuo, ha consentito di “dareuna misura”al livello e alla diffu-sione del benessere lavorativo inuna situazione di lavoro caratteriz-zata da innovazione,competizionee motivazione professionale. Il col-loquio-intervista ha permessoinoltre di identificare alcuni casi-li-mite o border-line, che hanno cosìpotuto beneficiare di un follow-upravvicinato o di un sostegno daparte del medico competente. Ilcolloquio clinico, se adeguata-mente standardizzato e opportuna-mente finalizzato, sembra essereuno strumento di prevenzione deicasi di alterata interazione socialee, nel caso venisse esteso all’interapopolazione lavorativa di una sin-gola impresa, potrebbe essere uti-lizzato proficuamente per indaginie ricerche epidemiologiche di tipotrasversale e longitudinale.

INTRODUZIONELe recenti modifiche legislative in-trodotte in Italia nell’ambito deld.lgs 626/94 (legge n. 422/2000 eD.M. del 2/10/2000 “Linee guidad’uso dei videoterminali”) hannonei fatti esteso l’obbligo della sor-veglianza sanitaria a tutte le im-prese: viene infatti definito “lavora-tore” chiunque utilizzi “un’attrezza-tura munita di VDT, in modo siste-matico e abituale per venti ore set-timanali”. Il campo di applicazionedella normativa comprende quinditutte le situazioni di lavoro sia in-novato che tradizionale, dallegrandi alle micro-imprese, daglistudi professionali ai lavoratori in-dividuali, dagli artigiani ai consu-

lenti di direzione o ai lavoratori cheil CENSIS definisce “knowledgeworkers”. (6)Si presenta allora per il medicocompetente la necessità di esten-dere criteri, metodi e contenutidella prevenzione primaria e dellasorveglianza sanitaria in ambientidi lavoro e su popolazioni lavora-tive precedentemente escluse edanche,di conseguenza, la possibi-lità di rispondere a richieste di tu-tela e di aiuto da parte dei singolilavoratori. Sempre più frequentemente infattigiungono al medico competente ri-chieste di intervento o segnalazioniper casi di disadattamento lavora-tivo. Il fenomeno è osservabile in-differentemente in tutti gli ambientidi lavoro, sia quelli caratterizzatidai tradizionali fattori di rischio, fi-sici o chimici, sia quelli di assi-stenza alla persona sia quelli di la-voro innovato. In questi ultimi as-sumono particolare rilievo le pro-blematiche connesse alle relazioniinterpersonali e all’interazioneuomo-computer.Questi casi sono certamenteespressione di un forte disagiodella persona, ma per complessitàe durata rappresentano un grossoproblema organizzativo e gestio-nale. Il disadattamento lavorativodiventa quindi un problema so-ciale, coinvolge il gruppo lavorativoe per questo motivo preferiamo uti-lizzare l’espressione “alterata inte-razione sociale nei luoghi di la-voro”. Di seguito vengono elencati alcuniesempi di alterata interazione so-ciale (2):• stress da lavoro (4)• mobbing (3) (7)• burn-out (11)• molestie sessuali• disagio psichico• alcoolismo e tossicodipendenze• reinserimento lavorativo dopo

lunghi periodi di malattia.Tali casi, tra essi molto diversi,sono accomunati dalle seguenticaratteristiche:• è osservabile uno squilibrio, uno

sbilanciamento o incongruenzatra richiesta aziendale (di profes-sionalità, di comportamento, divalori, di abilità fisica) e offertaindividuale del lavoratore dipen-dente;


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opportuno ricordare che la finalitàdel colloquio clinico non è soloquella di raccogliere dati da elabo-rare e valutare: è necessario che illavoratore parli della propria attivitàlavorativa ed esprima, attraverso lerisposte, il proprio giudizio sulle ri-chieste aziendali e sul carico di la-voro, sulle possibilità di far fronte atali richieste, alle possibilità di car-riera che intravede, la piacevo-lezza/disagio nella relazione con glialtri (colleghi, collaboratori, capi),la rilevanza dei vincoli procedurali,comportamentali e valoriali che sioppongono alla libertà di decisioneindividuale nel proprio luogo di la-voro. Il colloquio-intervista è undialogo del medico-competentecon il lavoratore; una relazione difiducia, alla pari, in cui dovrebberoprevalere la comprensione e l’a-scolto del lavoratore. Nella miapersonale esperienza, ho trovato

zionale percepito” dal lavoratore(perceived job stress o job strain).Il modello teorico elaborato da Ka-rasek (8) sulla percezione dellostress occupazionale è stato modi-ficato e affinato sperimentalmentein varie occasioni (9) ed è stato ap-plicato in numerosi studi condottisu vaste popolazioni lavorative delNord Europa e degli Stati Uniti at-traverso la somministrazione di unquestionario statisticamente stan-dardizzato (Job Content Question-naire) (10). Recentemente è statovalidato, tradotto ed utilizzato inItalia da un gruppo interdisciplinaredi ricerca (1) per la rilevazione deifattori di rischio psicosociale.Secondo tale modello teorico, lapercezione dello stress occupazio-nale da parte del lavoratore sa-rebbe il risultato di tre variabili for-temente interconnesse e propriedella situazione di lavoro: il caricodi lavoro richiesto (job demand), lalibertà decisionale (decision lati-tude) e il supporto sociale (workplace social support). Ad ogni ri-sposta (dei 49 items di cui si com-pone il Questionario) viene asse-gnato un punteggio secondo criteridi concordanza o di coerenza eviene successivamente condottal’analisi statistica che consente divalutare il livello di stress occupa-zionale in una determinata popola-zione lavorativa. In estrema sintesi,il livello di “stress occupazionale”percepito dal lavoratore sarebbequindi funzione, in misura diretta-mente proporzionale, dell’INCON-GRUENZA o dello SBILANCIA-MENTO tra richiesta aziendale eofferta individuale: una caratteri-stica comune a tutti i casi di alte-rata interazione sociale che giun-gono all’osservazione del medicocompetente.Riteniamo che un colloquio-inter-vista, contestualizzato nel piano disorveglianza sanitaria periodica efinalizzato alla rilevazione del gradodi congruenza tra richiesta azien-dale e offerta individuale, possaconsentire al medico competentedi individuare precocemente i casidi alterata interazione sociale e dirappresentare un sostegno o unaiuto per il lavoratore in difficoltà.In sintesi, il colloquio-intervistacome strumento di prevenzione deifattori di rischio psicosociale sulluogo di lavoro.

MATERIALI METODI E RISULTATI

1. Scheda per la rilevazione deidati anagrafici, biografici elavorativiDi seguito viene proposta unatraccia per la conduzione del collo-quio clinico. Attraverso le domande

ci si pone l’obiettivo di esplorare larelazione che il lavoratore ha in-staurato con la propria attività pro-fessionale e lavorativa. Ogni per-sona infatti attribuisce al propriolavoro dei particolari significatisimbolici e delle specifiche valenzeemotivo-affettive. Nella scheda al-legata sono individuabili due di-stinte parti: nella prima vengonoregistrati dati anagrafici, i livelli diistruzione,lo status famigliare e so-ciale,stile di vita, anamnesi fisiolo-gica e patologica (rapporto sa-lute/malattia), il percorso formativodopo la scuola dell’obbligo e/o l’a-namnesi lavorativa pregressa. Laseconda parte è mirata alla com-prensione della relazione che il la-voratore ha con la propria situa-zione di lavoro, con le attività lavo-rative che svolge e,più in generale,con l’azienda in cui si trova (anam-nesi lavorativa intra-aziendale). È

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ALLEGATO 1: Scheda per la rilevazione dei dati anagrafici,biografici e lavorativi.

COGNOME NOME - LUOGO DI NASCITA - DATA DI NASCITA -SESSO - STATO CIVILE - DOMICILIO - FIGLI - ANAMNESI FISIOLO-GICA - ABITUDINI E STILE DI VITA - TITOLO DI STUDIO E PER-CORSO FORMATIVO - ANAMNESI PATOLOGICA - RAPPORTO SA-LUTE/MALATTIA - ANAMNESI LAVORATIVA PREGRESSA - RAP-PORTO CON IL LAVORO ATTUALE AZIENDA O SOCIETA’ - DATA DI ASSUNZIONE - ANAM-NESI LAVORATIVA INTRA-AZIENDALE - ATTUALE OCCUPAZIONE -ANZIANITA’ DI MANSIONE - COLLOCAZIONE FUNZIONALE - AREAORGANIZZATIVA - MANSIONE - COMPITI - ATTIVITA’ TIPO, TEMPI EMODI DI LAVORO - VIDEOTERMINALE: QUANTO E COME - DE-SCRIZIONE GIORNATA TIPO - CARICO DI LAVORO - ASSEGNA-ZIONE DEI COMPITI - LIVELLO DI AUTONOMIA NELLO SVOLGI-MENTO DEI COMPITI - LAVORO PER OBIETTIVI - TEMPI E MODA-LITA’ DI CONTROLLO DEL PROPRIO LAVORO - VERIFICHE DEI SU-PERIORI - PROCEDURE - VINCOLI - LIMITAZIONI NEL COMPORTA-MENTO - RELAZIONI CON I COLLEGHI DI LAVORO, CON I CAPI,CON I COLLABORATORI - LAVORO AUTONOMO O IN TEAM -GRADO DI AUTONOMIA - SODDISFAZIONE LAVORATIVA - VOLON-TA’DI CAMBIARE?

Fig. 1 - Rilevazione dello stress occupazionale percepito

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sente di incrociare la job demand(richiesta aziendale)con la decisionlatitude (livello di decisionalità indi-viduale), sono state collocate e lo-calizzate le risultanze dei 182 col-loqui clinici individuali. Secondo lavalutazione dei singoli colloqui in-dividuali, 174 di essi (pari al 95,6%)vengono a collocarsi nell’area dibenessere lavorativo, 5 (pari al2,75%) risentono di condizioni la-vorative caratterizzate da highstrain e soltanto 3 (pari all’1,65%)percepiscono soggettivamente unbasso carico lavorativo e un bassolivello di decisione (passive). La quasi totalità dei lavoratori in-tervistati ha un buon rapporto conl’attività lavorativa e percepisce unbuon livello di congruenza nel rap-porto tra carico lavorativo e libertàdecisionale e una adeguata collo-cazione funzionale. Tutti segniquesti, per un osservatore esterno,di un buon supporto sociale, di unacomplessivamente buona organiz-zazione del lavoro e di una ade-guata struttura gerarchica.Al contrario, il colloquio-intervistaha messo in evidenza 8 casi di in-congruenza o sbilanciamento tra ri-chiesta aziendale e offerta indivi-duale: in 5 di essi, il colloquio hafatto emergere la percezione di uncarico di lavoro molto elevato, ditempi di esecuzione troppo ravvici-nati, di eccessiva varietà dei com-piti assegnati; questa percezionetuttavia era sempre accompagnatada vincoli procedurali eccessiva-mente rigidi e pervasivi, una mar-cata riduzione dell’autostima, unatteggiamento critico nei confrontidel capo e della gerarchia azien-dale, difficoltà di relazione con icolleghi di lavoro e piuttosto re-mote prospettive di miglioramentoeconomico o di carriera.È difficile valutare per il medicocompetente se il problema risiedanell’eccesso di richiesta da partedell’azienda o non piuttosto nel di-fetto di offerta o di risorse da partedell’individuo; vi sarebbe la possi-bilità di approfondire le problema-tiche individuali attraverso accerta-menti specialistici, così come èpossibile intervenire a livello orga-nizzativo per aiutare la persona indifficoltà, ma è consigliabile farlosolo su esplicita, motivata e giusti-ficata richiesta dell’interessato, inquesto caso potendo ricorrere allaformulazione di un giudizio di ido-neità lavorativa con limitazioni oprescrizioni.Tali argomentazioni trovano unaancora maggiore validità nei 3 casiche abbiamo definito “passive”:condizioni di lavoro che si caratte-rizzano per carichi di lavoro bassi oinesistenti, ma che si accompa-

utile ricostruire con il lavoratoreuna giornata-tipo, attribuendo deitempi medi per lo svolgimento deivari compiti, attività, modalità. Ri-tengo che il colloquio-intervistapossa essere facilmente contenutonei 30 minuti. (Si veda allegato 1)

2. Rilevazione dello “stressoccupazionale percepito”Nella figura 1 viene rappresentatauna griglia interpretativa dello“stress occupazionale percepito”secondo le variabili considerate daKarasek e coll: richiesta aziendale(job demand), libertà decisionale(decision latitude) e supporto so-ciale (work place social support).Nella griglia vengono rappresen-tate le classiche quattro condizionidi lavoro:• high strain, elevata domanda con

bassa libertà di decisione;• passive, bassa domanda con

bassa decisione; tale condizioneè tipica di mansioni che non in-centivano le capacità individualie si verificano marcati livelli di in-soddisfazione personale; la si-tuazione limite è rappresentatadal mobbing;

• active, elevata domanda con ele-vata possibilità di decisione; sitratta in questo caso di situazionidi lavoro particolarmente moti-vanti e dinamiche, con elevatogrado di apprendimento, deci-sioni rapide, alta responsabilitàindividuale;

• low strain, bassa domanda conelevato livello di decisionalità; si-tuazione questa ottimale, l’indi-viduo può gestire in autonomia ilsuo tempo lavorativo, ma di ra-rissimo riscontro e di difficile per-cezione da parte del lavoratore.

Le risultanze del colloquio clinicoindividuale possono essere sinte-tizzate e localizzate sulla griglia in-terpretativa e riportate in modo co-dificato sulla scheda sanitaria indi-viduale e di rischio del lavoratore.È a questo proposito opportunosottolineare che la formulazione delgiudizio di idoneità lavorativa spe-cifica non può essere influenzatodalle risultanze del colloquio cli-nico, ma il medico competente puòin questo caso invitare il lavoratoread un nuovo colloquio a distanzaravvicinata rispetto alla visita me-dica periodica successiva. Nellamia personale esperienza, la sud-detta modalità si é dimostrata par-ticolarmente efficace nel “monito-raggio” di situazioni border-line odi difficile interpretazione. La grigliasi presta inoltre alla raccolta e allarappresentazione dei dati anonimicollettivi suddivisi per aree organiz-zative o per compiti lavorativi omo-genei; in un contesto di sorve-glianza sanitaria periodica, la rap-

presentazione grafica del benes-sere lavorativo dei lavoratori nellamansione o nell’unità organizzativapotrebbe riassumere il livello di“benessere” dell’organizzazioneaziendale. Da un punto di vista epi-demiologico e statistico-matema-tico, le risultanze collettive del col-loquio-intervista potrebbero infineassumere un valore predittivo equindi preventivo.

3. Risultati della sorveglianzasanitariaSono stati effettuati 182 colloquiclinici con altrettanti lavoratori di-pendenti di una banca d’affari (nonaperta al pubblico). La sorve-glianza sanitaria, con l’accordo deldatore di lavoro e dei Rappresen-tanti dei Lavoratori per la Sicu-rezza, è stata estesa a tutta la po-polazione lavorativa in quanto i la-voratori che non rientravano nelladefinizione indicata nella L. 422/00erano soltanto 6 (commessi e por-tieri). Dirigenti, quadri, impiegati,con età media di circa 37 anni, conmodesta prevalenza di sesso fem-minile. Le aree funzionali maggior-mente rappresentate sonocompra-vendita titoli azionari, ob-bligazionari e di stato, promozionee vendita, rapporti con sede ecasa-madre (estera), Informationtechnology, personale e organizza-zione, legale e assicurativo, rap-porti con imprese ed altre banche.Il documento di valutazione dei ri-schi mette in evidenza il solo ri-schio “videoterminale” suscettibiledi sorveglianza sanitaria: visita me-dica corredata di controllo ortotticoed oftalmologico con periodicitàquinquennale per i lavoratori di etàinferiore ai 50 anni e biennale perquelli di età superiore ai 50 anni. Laperiodicità precedente, avvenutadue anni prima, non aveva eviden-ziato limitazioni lavorative o pre-scrizioni correttive per l’apparatovisivo. Non segnalazioni o sintomiindicativi di movimenti ripetitivi agliarti superiori. Due casi di prescri-zione di seduta ergonomica speci-fica per patologia del rachidelombo-sacrale, non correlabile alleattività lavorative.I lavoratori sono stati informati delcolloquio-intervista qualche giornoprima e via posta elettronica, poiinvitati al colloquio direttamentedal medico attraverso contatto te-lefonico.I colloqui-intervista sono stati effet-tuati in una sala riunioni e non nel-l’infermeria dell’Istituto ed hannorichiesto un tempo variabile tra i 20e i 30 minuti ognuno.I contenuti, le tematiche e le finalitàsono quelle già riportate nell’alle-gato 1.Sulla griglia interpretativa che con-

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Generale Occupazione e Affari Sociali:Guida sullo stress legato all’attività la-vorativa. 1999.

5. FELTRIN G., CASSINA T., BARDOSCIAQ.: Analisi del lavoro: i profili di rischiocome strumento per qualificare il me-stiere del medico del lavoro in azienda.Atti Congresso Nazionale ANMA, 111-118, Padova 2000.

6. Fondazione CENSIS, Identità e interessidei nuovi lavoratori individuali, Roma,giugno 2001.

7. GILIOLI R. ET AL., Un nuovo rischio al-l’attenzione della medicina del lavoro:le molestie morali (Mobbing), Med. Lav.2001: vol 92, n.1: 61-69.

8. KARASEK R.A., Job demands, job deci-sion latitude and mental strain. Adm.Sci. Q., 24: 285, 1997.

9. KARASEK R.A., THEORELL T., Healthwork, stress,productivity and the re-construction of working life. BasicBook, Inc. New York, 1990.

10. KARASEK R.A., E COLL.: The jobContent Questionnaire(JCQ). An instru-ment for Internationally ComparativeAssessment of Psychosocial Job Cha-racteristics. Journal Occup. HealthPsychology 3(4): 322-355, 1998.

11. MASLACH C. La sindrome del burnout. Il prezzo dell’aiuto agli altri. Citta-della Editrice. 1992.

12. SALERNO S., TARTAGLIA R. (A CURADI): Atti del Seminario Nazionale sullavalutazione della fatica mentale neiluoghi di lavoro, SIE-SNOP-ENEA,Roma aprile 1997 ed. ENEA.

gnano ad una altrettanto bassa oinesistente libertà decisionale daparte del lavoratore; in questi casiè opportuno che il medico compe-tente istituisca un follow up, al finedi escludere il verificarsi di un ef-fettivo de-mansionamento o di mo-lestie morali nella situazione di la-voro.

CONCLUSIONIIl colloquio-intervista, effettuato dalmedico competente nel contestodella sorveglianza sanitaria, si è di-mostrato un valido “strumento” perla prevenzione e la gestione deicasi di alterata interazione socialenei luoghi di lavoro.Utilizzando infatti una appositascheda di rilevazione dei dati ana-grafici, biografici e lavorativi, èstato possibile valutare il livello ela diffusione del “benessere lavo-rativo” in una popolazione lavora-tiva adibita quasi esclusivamentea lavoro d’ufficio con videotermi-nale e, per contro, di individuareprecocemente dei casi di disagiolavorativo.Il colloquio-intervista, effettuatocon modalità e contenuti pre-defi-niti, consente al medico compe-tente di rilevare e valutare il gradodi congruenza tra la richiesta di la-voro da parte dell’azienda e l’of-ferta professionale ed emozionaleda parte del lavoratore. L’esten-sione del colloquio clinico indivi-duale all’intera popolazione lavora-tiva consente di valutare il “benes-sere organizzativo” dell’impresa.I dati acquisiti nel corso di ognicolloquio individuale, vengono sin-tetizzati e localizzati su una griglia

interpretativa elaborata sul modelloteorico dello “stress occupazionalepercepito” di KaraseK e Theorellapplicato attraverso un Questio-nario (Job Content Questionnaire)recentemente validato e tradotto initaliano.La griglia interpretativa incrocia larichiesta aziendale (job demand)con il grado di libertà decisionale(decision latitude) dell’individuo econsente di classificare le situa-zioni di lavoro, percepite dal lavo-ratore, secondo le suddette varia-bili (high strain, passive, active elow strain). L’estensione del colloquio clinicoindividuale all’intera popolazionelavorativa consente di valutare il“benessere organizzativo” dell’im-presa. �

Q. Bardoscia

BIBLIOGRAFIA1. BALDASSERONI A., CAMERINO D.,

CENNI P., CESANA G. C., FATTORINIE., FERRARIO M., MARIANI M., TAR-TAGLIA R.: La valutazione dei fattoripsicosociali. Il Job Content Question-naire. Fogli d’informazione ISPESL n 3ANNO XIV 2001.

2. BARDOSCIA Q., DI GREGORIO L.,ZANCHI B., MALDINI F.: La formula-zione del giudizio di idoneità lavorativaspecifica nei casi di alterata intera-zione sociale nei luoghi di lavoro. AttiCongresso Nazionale ANMA.Bologna:47-57 (2001).

3. BARDOSCIA Q, DI GREGORIO L.: Ilmobbing come espressione del con-flitto tra individuo e organizzazione:una interpretazione trans-personale.Atti VII Congresso Nazionale di Ergo-nomia SIE, 275-279, Firenze 2001.

4. COMMISSIONE EUROPEA Direzione

segue >>

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PROMOZIONE

�Il nuovo medico d’Italia - Informazione medico sanitaria per l’Europa del 2000

Il Giornale

IL NUOVO MEDICO d’ITALIAInformazione medico sanitaria per l’Europa del 2000

è una pubblicazione periodica mensile con Direzione, Redazione e Amministrazione in Via Monte Oliveto, 2 -00141 ROMA.

Il Direttore Responsabile è il Collega Mario Bernardini, Specialista in Medicina del Lavoro, che da circa un lu-stro pubblica articoli ed elaborati di contenuto medico sanitario e scientifico esposti con terminologia divulga-tiva e finalità informativo-formativa.

Il giornale spesso ospita argomenti di Medicina del Lavoro e di problematiche legate alla Tutela della Salutedei Lavoratori.

Il “Nuovo Medico d’Italia” è distribuito mensilmente e GRATUITAMENTE ad un consistente numero di Medicied inviato a indirizzi scelti di volta in volta.

Chi fosse interessato a ricevere gratuitamente il giornale è invitato ad inviare con sollecitudine la propria ade-sione alla Segreteria A. N. M. A. via Fax (02-72002182) o posta elettronica (maurilio@mclink. it) citando “of-ferta omaggio - Il Nuovo Medico d’Italia”. Riceverà il giornale al proprio indirizzo.

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Dall’evidenza scientifica alla praticaoperativa: risolvere i problemi consoluzioni appropriate

cavate dai risultati in modo da risol-vere il problema sulla base delle in-dicazioni ricavate dalla valutazionecritica delle prove. (v) Valutare leproprie prestazioni: la fase conclu-siva del processo di soluzione delproblema ha un ruolo rilevante nellaverifica della qualità dell’intervento(e quindi della pratica professionale)e si attua al fine di garantire all’u-tente/cliente la qualità dell’inter-vento stesso.

CONCLUSIONEIn un prossimo futuro, in realtà pro-duttive caratterizzate da crescenticompetizione e innovazione, ancheil professionista che si occupa diprotezione della salute di chi lavorasarà chiamato a sviluppare nuovecompetenze orientate al soddisfaci-mento di nuovi bisogni. Una delle ri-chieste alle quali il medico compe-tente dovrà far fronte sarà quella difornire prestazioni appropriate supe-rando la soggettività dei propri giu-dizi e affrontando i problemi in modosistematico, rigoroso e basato sucriteri espliciti. Il soddisfacimento ditali richieste sarà favorito dall’acqui-sizione di nuove conoscenze e abi-lità che consentano do assumeredecisioni basate sulle prove di effi-cacia. In altre parole, si può ritenereche, così come gli specialisti di altrediscipline, anche i professionisti delcampo della salute occupazionale siavvarranno di questi strumenti ne-cessari per migliorare le proprie pre-stazioni. Ciò potrà avvenire in unaprospettiva di miglioramento dellapratica professionale grazie allasempre più estesa fruibilità dellebanche dati accessibili on-line, allagrande diffusione di informazionidisponibili e alla crescente necessitàdi aggiornamento da parte dei me-dici. �

G. FrancoAzienda Ospedaliero-universitaria di

Modena, Università di Modena eReggio Emilia

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI- Franco G. Dall’evidenza scientifica alla

pratica operativa: verso un modello diMedicina del lavoro basata su prove diefficacia. Med Lav 2001; 92: 159-165.

- Franco G. Politica sanitaria e salute occu-pazionale: strumenti e metodi per l’assi-curazione della qualità e dell’appropria-tezza degli interventi. Med Lav 2004;95:3-10.

INTRODUZIONEÈ crescente l’esigenza che le attivitànel campo della prevenzione, dellaprotezione e della promozione dellasalute dei lavoratori si ispirino a mo-delli che definiscano infrastrutture,metodi e contenuti, risorse umane esistemi di assicurazione della qua-lità, in modo da garantire, tra l’altro,l’offerta di servizi orientati alla qua-lità e basati sull’evidenza scientifica.L’erogazione di questi servizi devetenere conto delle reali esigenze deiclienti/utenti al fine di costruire unrapporto cliente-fornitore che consi-deri le diverse aspettative e i molte-plici interessi, talora contrastanti,delle parti in causa (costo, beneficiattesi, efficacia dell’intervento). Nediscende che il principale dei fattoricritici di successo per lo sviluppo diquesto rapporto consiste nell’analisidei bisogni finalizzata all’erogazionedi prestazioni di documentata effi-cacia.

L’EVIDENCE BASED MEDICINE ELA SALUTE OCCUPAZIONALE

BASATA SULLE PROVEL’Evidence Based Medicine (EBM)costituisce un modello di pratica sa-nitaria, di introduzione relativamenterecente, definito come l’utilizzo co-scienzioso (che richiede l’applica-zione di prove scientifiche alle pra-tiche sanitarie), giudizioso (che ri-chiede ai medici di essere in gradodi utilizzare e adattare orientamentie raccomandazioni ai singoli pro-blemi) ed esplicito (che consiste nelpoter sempre dimostrare con tra-sparenza la fondatezza delle deci-sioni adottate) delle informazionidisponibili nel prendere decisioninell’assistenza del paziente.Il modello fornito dall’EBM può es-sere applicato alla pratica del pro-fessionista, la cui attività si svolgenel campo della salute occupazio-nale, valorizzando le prove scienti-fiche degli studi sulla valutazionedell’efficacia i strumenti, metodi einterventi. La pratica del medicocompetente può trovare quindi unostrumento di lavoro innovativo nel-l’EBM attraverso un approccio aiproblemi della salute che, compor-tando una modifica nel modo diagire, richiede l’acquisizione dinuove abilità che tradizionalmentenon fanno parte integrante della for-mazione e della cultura di base delmedico. Anche se esistono alcunedifferenze tra medico competente especialisti delle tradizionali disci-

pline mediche (la tutela della salutedel lavoratore è responsabilità del-l’impresa, il medico competente èvincolato ad una pratica espletataall’interno di un sistema di regolecodificato e regolamentato, la pro-fessionalità del medico competenteè basata su conoscenze e abilità inparte non attinenti al dominio sani-tario) si può ritenere che il para-digma dell’EBM possa essere adat-tato e utilizzato sistematicamenteper il miglioramento delle pratichedella salute occupazionale. Diversifattori possono ostacolare questoapproccio: la talora difficoltosa ri-cerca delle informazioni, l’utilizzo ta-lora non facile delle banche dati,l’addestramento talora non suffi-ciente dei medici nella ricerca enella valutazione critica delle prove, ilimiti di tempo. Tuttavia si può rite-nere che il principale fattore criticodi successo dell’adozione di pra-tiche basati sulle prove di efficaciasia costituito dall’accettazione cri-tica da parte dei professionisti di unmodello innovativo, fondato suprove scientifiche e tuttavia di sem-plice utilizzo, che può rappresentareper il medico competente, consape-vole della necessità di assumerecomportamenti ispirati all’assicura-zione della qualità e della necessitàdi superare pratiche inefficaci, unostrumento attraverso il quale assu-mere decisioni appropriate.

IL PERCORSO FORMALE DELPARADIGMA EBM IN SALUTE

OCCUPAZIONALEIl percorso formale attraverso cui siapplica il paradigma EBM ai singoliproblemi, individuali o collettivi, sipuò schematizzare nelle seguenti 5fasi. (i) Trasformare il bisogno di in-formazioni nel campo della saluteoccupazionale in quesiti a cui fornireuna risposta. La formulazione delproblema è realizzata attraverso l’u-tilizzo del modello identificato dell’a-cronimo PICO (ove P = popolazione,paziente, problema, esprime, oltre alsingolo individuo, una popolazionedi lavoratori, I indica il tipo di inter-vento effettuato, C = condizione,confronto, indica il fattore di rischioa cui sono esposti i soggetti ed O =outcome rappresenta l’esito dell’in-tervento applicato). (ii) Ricercarenelle banche dati disponibili le mi-gliori prove che consentano di ri-spondere alle domande. (iii) Valutarecriticamente le prove trovate e de-terminarne validità e utilità. (iv) Ap-plicare nella pratica le conclusioni ri-

IV sessione - 10 anni di 626.Il percorso del medico d’azienda competente

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testo Unico di tutte le norme vigentiin materia di sicurezza e tutela dellasalute dei lavoratori i cui criteri sa-ranno:• riordino e coordinamento in un

Testo unico di tutte le norme vi-genti in materia di sicurezza e tu-tela della salute dei lavoratori;

• semplificazione di disposizioni di-mostrate inapplicabili per la loronatura di mera burocraticità;

• individuazione di criteri di applica-bilità specifici per le PMI e per l’a-gricoltura;

• delegificazione e riordino dellenorme tecniche e dei preposti al-l’omologazione e certificazione;

• riordino dell’apparato sanziona-torio;

• studio di meccanismi contributiviche tengano conto dell’expe-rience raiting;

• integrazione dei sistemi informa-tivi.

IL PERCORSO ANMAIl Medico Competente (terminologiache a nostro avviso non dovrebbeallontanare dalla disciplina della Me-dicina del Lavoro) ha ormai acqui-sito un profilo accademico e legisla-tivo dalle caratteristiche di consu-lente a tutto campo di notevole rile-vanza. E’ ormai un dato di fatto chele visite mediche periodiche spessosi risolvano in un tipo di attività ripe-titiva anche se non scevra da situa-zioni nelle quali la professionalità èmessa a dura prova. Non vogliamo sostituirci al legisla-tore ma vogliamo e dobbiamo por-tare la nostra esperienza affinché ilsistema sicurezza nelle aziende siintegri completamente a tutela dellasicurezza e della salute dei lavora-tori.Le considerazioni derivate dal moni-toraggio multi regionale dell’applica-zione del D.Lgs. 626/94 debbonoconsiderare indubbiamente che,seppur rappresentativo di un’ampiafascia di realtà produttive, talequadro non può considerarsi com-pleto:• scarsa rappresentazione delle

grandi imprese con più di 200 ad-detti (solo il 10%) e piccole im-prese (25 % del campione);

• assenza di comparti con semprepiù rilevanza, anche per nuove ditipologie di rapporto di lavoropoco considerati, (banche-assicu-

Il Medico Competente nel“processo di semplificazione”

RIASSUNTOSi premettono i risultati del progettointerregionale di monitoraggio econtrollo sull’applicazione delD.Lgs. 626/1994 discutendo gliaspetti critici e i fattori positivi indivi-duati. Cenni alle posizioni delle partisociali e ministeriali. Si propone un percorso Anma comespunto per una integrazione dell’at-tuale normativa in merito alla sicu-rezza e salute negli ambienti di la-voro. Si sottolinea la forza associa-tiva come convogliatore di variegateesperienze finalizzate ad una attua-zione efficace e sostanziale del si-stema prevenzione aziendale, dovesolo figure professionali definite equalificate possono avere un ruolo.

INTRODUZIONENel dicembre scorso è stato presen-tato il rapporto conclusivo del Pro-getto interregionale di monitoraggioe controllo sull’applicazione delD.Lgs. 626/1994 nei luoghi di la-voro, realizzato con l’impegno didodici regioni (Lombardia, Pie-monte, Liguria, Emilia Romagna, To-scana, Umbria, Marche, Lazio, Pu-glia, Sicilia, Sardegna, Molise) edella Provincia autonoma di Trento.Tale rapporto può considerarsi suffi-cientemente rappresentativo, es-sendo stato realizzata su un cam-pione di 8.943 imprese pubbliche eprivate, comprendendo 742.832 la-voratori dipendenti; non sono stateconsiderate imprese con meno di 5dipendenti.A fronte di alcuni aspetti indubbia-mente positivi si evidenziano alcunipunti critici che senza ombra didubbio devono far riflettere su al-cune azioni migliorative da attivare.Considerazioni positive:• le aziende si sono dotate di un

servizio prevenzione-protezione;• discreta attuazione dei principi

partecipativi del D.Lgs. 626/94anche se spesso solo formale;

• sorveglianza sanitaria gestita me-diamente in conformità.

Punti critici:• difficoltà di applicazione nelle pic-

cole e piccolissime aziende;• carenze applicative anche nelle

grandi aziende;• scarsa programmazione degli in-

terventi formativi, delle proceduredi sicurezza e degli interventi mi-

gliorativi (mancanza di programmidi intervento cronologicamentedefiniti);

• adesione spesso solo formale alleincombenze normative;

• gestione della prevenzione intesacome collaterale con scarsa inte-grazione con le altre figure azien-dali.

Sostanzialmente si evidenzia l’as-senza di un modello organizzativo epartecipativo delle varie figure pro-fessionali coinvolte, che la norma-tiva comunitaria suggerisce.Le parti sindacali, nelle differenti po-sizioni politiche, sostanzialmentesostengono:• l’inapplicabilità di una depenaliz-

zazione che potrebbe portare aduna deresponsabilizzazione del-l’impresa con ricaduta a cascatasulla scala gerarchica aziendale;

• i limiti di un decreto estremamentetecnico, recepimento di normecomunitarie che fissano inveceobiettivi e misure senza scenderesul piano della tecnicalità;

• i punti oscuri riguardo alle compe-tenze tra Stato e Regioni nella te-matica considerata;

• la necessità di estensione a tutti isettori di attività, pubblici e privati,e a tutti i lavoratori, indipendente-mente dal tipo di contratto stipu-lato, mediante anche la revisionedi definizione di lavoratore (art.2lettera a D.Lgs. 626/94);

• l’integrazione delle esigenze di si-curezza nell’organizzazione del-l’attività produttiva;

• l’incentivazione di norme premiali(premi Inail) e fiscali per favorireparticolarmente le piccole e medieimprese;

• l’indispensabile riordino e armo-nizzazione della disciplina conte-nuta nel D.Lgs. 626/94 con lanorma previgente;

• l’eliminazione di adempimenti for-mali quali la comunicazione degliinfortuni all’Autorità di PubblicaSicurezza, registro delle visite me-diche.

Il Ministero del Welfare accusa unasconfitta del D.Lgs. 626/94 dovutaall’eccessiva burocratizzazione degliadempimenti, imputando ciò allamancanza di norme specifiche inparticolare per le piccole e medieimprese. La situazione sarebbe cri-tica per un interpretazione dellalegge in chiave repressiva e sanzio-natoria. L’indicazione è quella di un

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IV sessione - 10 anni di 626.Il percorso del medico d’azienda competente

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dispensabile l’espressione norma-tiva in merito a controlli alcolimetrici(ex L. 125/2001) e accertamenti pertossicodipendenze (ex D.P.R.309/1990).Il Medico Competente, in tutte le si-tuazioni sopra elencate, a seguito divisita medica, dovrebbe sempreesprimere il giudizio per iscritto, siadi idoneità che di non idoneità o ido-neità parziale, dandone informa-zione al dipendente stesso e al da-tore di lavoro. Così facendo restaferma la possibilità del ricorso av-verso il giudizio del Medico Compe-tente in tutte le precedenti situa-zioni.

Sopralluogo degli ambienti dilavoroNelle piccole aziende (fino a 15 di-pendenti) a “basso rischio” (adesempio magazzini con movimenta-zione manuale carichi o uffici conunico rischio videoterminale) dove ègià prevista una sorveglianza sani-taria biennale, può essere sufficienteun sopralluogo con la stessa perio-dicità, salvo modifiche dell’attivitàproduttiva o comunque in caso di ri-chiesta motivata del R.S.P.P. o delR.L.S.Tale modifica non riduce la tutela deilavoratori e va incontro alle esigenzeespresse più volte dalle associazionidi categoria.

L’istituzione dei registri degliespostiIl D.Lgs.277/91 e il D.Lgs626/94 ob-bligano i Datori di lavoro a istituire eaggiornare appositi registri ove ri-portare i livelli di esposizione di cia-scun lavoratori per ognuno dei se-guenti agenti a rischio: piombo,amianto rumore (D.Lgs277/91),agenti cancerogeni, agenti biologici,(D.Lgs.626/94).Tali registri hanno principalmente lefunzioni di:• raccogliere dati ai fini epidemiolo-

gici (trasmissione di dati a Iss,Ispesl e organo di vigilanza) - pre-venzione a lungo termine;

• conoscere eventi (es. esposizioniaccidentali) - prevenzione a brevetermine;

• fornire uno strumento conoscitivoal Medico competente;

• fornire uno strumento conoscitivoall’organo di vigilanza;

• fornire una fonte di informazioniper il riconoscimento del nesso dicausalità e quindi per il riconosci-mento ai fini assicurativi delle ma-lattie professionali.

Da ciò si deduce che il datore di la-voro per la presenza contempo-ranea di più rischi specifici (piombo,amianto, rumore, agenti cancero-geni, agenti biologici) deve istituireun registro per ogni rischio suddettoe deve comunque identificare nomi-nalmente anche tutti i lavoratori che

razioni, sanità, pubblica ammini-strazione).

Sicuramente i processi miglioratividel sistema normativo possono av-valersi di questi strumenti, quandoconvalidati, ma non possono soste-nere alcune tesi basandosi solo suaspetti epidemiologici di effettocome l’andamento infortunistico enon considerare anche, ad esempio,l’andamento epidemiologico dellemalattie professionali. L’esperienza accumulata in anni diesperienza di attività svolta in am-bito industriale fa sì che l’attuale fi-gura del Medico Competente, nonpossa che avere un ruolo fonda-mentale in questo modello organiz-zativo della tutela della sicurezza dellavoratore che tutti auspicano.Vogliamo sperare che la tanto de-cantata semplificazione non sia adiscapito del risultato ricercato (latutela), ma sia indirizzata dal nostrolegislatore anche a:• armonizzare norme non più consi-

derabili attuali (ad es.: d.p.r.547/1955 e 303/1956);

• esprimere un quadro normativounitario della disseminata norma-tiva vigente;

• esprimere norme attuative di leggirimaste inapplicabili (es.:L.125/2001 “Legge quadro in ma-teria di alcol e di problemi alcol-correlati”).

Documento di valutazione deirischiNon possiamo negare che un puntodi partenza debba avere la valuta-zione del rischio che ha superato ilvecchio concetto di presunzione. Ilruolo del Medico Competente nonpuò ridursi, nella redazione del do-cumento di valutazione dei rischi, aduna forma di consulto, nella praticaspesso “a posteriori”. Deve esseredi fondamentale aiuto al datore dilavoro per la sua specifica compe-tenza, nel definire i rischi per la sicu-rezza e la salute dei potenzialiesposti e quindi nel definire la ne-cessità o meno della sorveglianzasanitaria. Di fronte ad un consolida-mento, epidemiologico e medico le-gale, delle patologie lavoro-correlatee di fronte ad un fenomeno infortuni-stico non ancora adeguatamentecontrastato, diventa indispensabileriportare al centro dell’attenzione ildocumento di valutazione dei rischiin cui la consulenza del Medico delLavoro prestata al datore di lavororivesta un ruolo fondamentale.

Sorveglianza sanitariaLa sorveglianza sanitaria effettuatadal Medico Competente deve es-sere espressa attraverso le visitepreassuntive e periodiche senzadubbi nei ruoli del medico di strut-tura pubblica che svolgerebbe la vi-sita medica, ex articolo 5 della

Legge 300/70, solo in quei casi incui il documento di valutazione deirischi non richieda la sorveglianzasanitaria. L’abolizione del registro delle visitemediche, proposta da più partiavanzata, appare più che sensata làdove la cartella medica e di rischiopersonale sia tale; ovvero contengaeffettivamente gli elementi per ricon-durre la mansione svolta, al mo-mento della visita, ai rischi specifici. Crediamo che debbano essere indi-rizzate al Medico Competenteanche le visite per categorie partico-lari quali i minori, apprendisti, dis-abili, senza dubbi interpretativi dellanorma. Riteniamo di difficile attuazione, inparticolare nelle PMI, le visite allacessazione del rapporto di lavoro, avolte per altro sovraccaricate da in-combenze (trasmissione all’Ispesldella documentazione sanitaria) ilcui scopo appare poco comprensi-bile (D.L. 230/1995 e succ. modi-fiche, D.L. 25/2002). Le visite richieste dal lavoratore de-vono concludersi anch’esse con ungiudizio di idoneità scritto. È opportuno, per la tutela ricercata,introdurre una valutazione medicadel lavoratore quando le condizionidello stesso possano essere modifi-cate da una importante assenza(sopra i trenta giorni?), indipenden-temente da chi e come si sia venutia conoscenza dei fatti (“Il datore dilavoro adotta le misure necessarieper la sicurezza e la salute dei lavo-ratori, e in particolare…. c) nell’affi-dare i compiti ai lavoratori tieneconto delle capacità e delle condi-zioni degli stessi in rapporto alla lorosalute e alla sicurezza;..” D.Lgs.626/94 art4, comma 5, lett. c). Orala soluzione formalmente corretta èla visita ex art. 5 L.300/70, ma quellapiù efficace e più ricca di contenutonon può che essere la visita del Me-dico Competente, consulente d’a-zienda, unico attore possibile di ungiudizio di idoneità corretto, moti-vato e articolato utile ai fini di un ot-timale collocamento del lavoratore,secondo il vecchio assioma, non di-menticato, per cui debba essere illavoro ad adattarsi all’uomo. Coinvolgimento del Medico Compe-tente per le visite mediche dopo in-fortuni che determinino inabilitàtemporanea parziale che non giusti-ficano un accertamento di idoneitàex art. 5 L.300/1970 e per le qualinon esiste altra soluzione normata.Va ricordato che l’art. 8 D.Lgs277/91 sancisce l’assegnazionetemporanea del lavoratore, su giu-dizio del medico competente, adun’altra mansione solo per motivisanitari connessi ad un’esposizionea rischio e solo per ottenere l’allon-tanamento dall’esposizione.In assenza dei decreti attuativi è in-

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• il suo ruolo di consulente di rilievoin azienda sia giustificato da unpercorso formativo continuo (ecm)e di certificazione (OHSAS 18000,UNI EN ISO 9001)

Auspichiamo che il legislatore:• riconosca il ruolo del Medico

Competente;• indichi con adeguata normativa gli

obiettivi e le misure per raggiun-gerli, senza approfondire misuretecniche facilmente superabili neltempo dall’evoluzione del mondodel lavoro;

• istruisca un sistema di monito-raggio continuo sull’applicazionedi tali norme;

• preveda un concreto riconosci-mento a chi perseguendo il mi-glioramento delle condizioni di la-voro, ottenga risultati;

• preveda un differente regime ap-plicativo della norma per le varierealtà lavorative (PMI, PA, ecc.). �

Gruppo di lavoro ANMAD. Ditaranto, M. Saettone, S. Taliercio,

F .Traversa, C. Valchi

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febbraio 2004, n°3.

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13) D.Ditaranto: “Il ruolo del medico d’A-zienda Competente nel lavoro interinale.Orientamenti operativi ANMA”. AttiCongr. Naz. ANMA, Ancona 2002.

siano esposti a ulteriori rischi, di-versi dai precedenti, per i motivi in-dicati nella “Premessa sulla ‘Valuta-zione dei rischi’”.Risulta quindi evidente che i dati diesposizione personale si trovanoframmentati in vari registri a se-conda del tipo di esposizione,quando la logica del D.Lgs.626/94 èquella di avere un quadro chiaro eunivoco dell’esposizione non in fun-zione del rischio in sé, quanto infunzione del lavoratore, fine princi-pale di tutti gli interventi di preven-zione.La nostra proposta ai fini di unasemplificazione delle procedure, maanche ai fini di una migliore letturadei dati registrati, è quella di riassu-mere nella cartella personale sani-taria e di rischio i dati relativi all’e-sposizione ai vari fattori di rischio.Crediamo per altro i dati riguardantila storia dell’esposizione nel suocomplesso debbano essere parteintegrante del documento di valuta-zione dei rischi.

Custodia della documentazionesanitariaRiteniamo al momento inapplicabilela richiesta di alcune parti sociali didare al Medico Competente la pos-sibilità di custodire la documenta-zione sanitaria. Ciò espone al rischiodi possibile smarrimento di impor-tante documentazione oltreché so-vraccaricare il professionista di re-sponsabilità. Tale problematicapotrà essere superata in un futuro,che ci auguriamo prossimo, in cui lacustodia della documentazionepossa essere convalidata su sup-porto informatico.

Rapporti con Asl (Uopsal)Per quanto riguarda la proposta diabolire l’obbligo di comunicazioneall’organo di vigilanza da parte deldatore di lavoro del nominativo delResponsabile del servizio di preven-zione e protezione interno o esterno,non riteniamo di poterla condivi-dere, considerando l’importanzache la conoscenza di questi referentiaziendali e territoriali ha per l’organodi vigilanza, proprio a fini preventivi,prova ne sono le iniziative di carat-tere informativo che nei loro con-fronti vengono assunte da numerosiServizi dei Dipartimenti di preven-zione delle Asl. Riteniamo ancheche la comunicazione alle Asl dellanomina del Medico Competentecompleti l’informazione dell’aziendaall’autorità e, di conseguenza, tuteliulteriormente il datore di lavoro.

IL MEDICO COMPETENTE ANMACome già citato da altri autori, la fi-gura professionale del Medico Com-petente (termine che, per chi scrive,non rimane immune da commenti

negativi) non può oggi esistere senon sviluppiamo una capacità orga-nizzativa e un approccio collabora-tivo con il management aziendale e iresponsabili della sicurezza; se nonmanteniamo un costante aggiorna-mento normativo; se non misuriamola nostra competenza con “una spe-cifica cultura, esperienza e respon-sabilità professionale”. Fondamen-tale rimane l’attenzione che si deveavere, pur nella chiara definizionedei ruoli, nel rapporto con l’Organodi Vigilanza, naturale interlocutore,di controllo ma non solo, e discambio dialettico basato su iden-tica matrice culturale. Vogliamo ricordare come da semprela nostra associazione ha sviluppatouna metodologia finalizzata a talesviluppo professionale:• il Codice di Comportamento del

Medico Competente, divulgato inoccasione del Congresso di Ca-serta del 1997;

• il Profilo Professionale del Medicodel Lavoro, pubblicato dalla CIIP aconclusione dei Convegni di Na-poli e Milano (1999).

In questi ultimi anni l’ANMA ha svi-luppato il tema della qualità, argo-mento che riteniamo di fondamen-tale importanza ai fini di una otti-male integrazione del Medico Com-petente nel sistema partecipativo,cuore pulsante di un modello azien-dale di sicurezza e tutela della sa-lute.Crediamo che non solo il sistemaECM di continuità formativa possaessere sufficiente a completare unafigura di consulente così strutturata,ma debba essere integrato dallo svi-luppo di sistemi di certificazione,convalidati a livello associativo, pos-sano contribuire a fornire al mercatoun professionista attento a questomondo del lavoro in costante cam-biamento.Quanto detto non può considerarsiancora sufficiente per mantenere uncostante traguardo di miglioramentoper la promozione della salute inambito lavorativo.

CONCLUSIONIRiteniamo che il Medico Compe-tente (ovvero il medico del lavoroche svolge attività presso leaziende):• svolga attività medica di estremo

interesse e utilità, per il lavoratore,il datore di lavoro e per la società.

• non possa essere condizionato danorme che oggi debbono ritenersinon sempre efficaci e per le qualisi auspica un’adeguato aggiorna-mento;

• debba contribuire alla gestionedella prevenzione in azienda inmaniera integrata (servizio di pre-venzione integrato nel sistemaazienda);

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Modello aziendale per ilmonitoraggio degli infortuni

Contributi liberi

• programmazione di incontri perio-dici di reparto;

• redazione di schede riassuntivedelle pratiche operative di sicu-rezza (p.o.s.) dove si evidenziano irischi specifici connessi alle varielavorazioni individuando tre tipo-logie di rischio (lieve-medio-alto) diimmediato riscontro per l’opera-tore;

• indagini approfondite in collabora-zione con i responsabili (di area,manutenzione, ecc.) di reparto alfine di attivare azioni correttive(procedurali e strutturali);

• sensibilizzazione nei casi di accer-tato mancato uso dpi.

Questo ha permesso già nel primosemestre 2003 di apprezzare un sen-sibile miglioramento dell’andamentoinfortunistico dell’unità produttivapresa in considerazione. (Grafico 8)Il trend migliorativo è stato confer-mato dai dati consuntivi di fine anno,come si evidenzia nel grafico 9.Con procedimento analogo di inda-gine iniziale, lo stesso comitato ha in-dirizzato la sua attività ad altra area

INTRODUZIONELa salute e la sicurezza nei luoghi dilavoro è un obiettivo prioritario per losviluppo della società. Questo obiettivo è perseguito nel no-stro stabilimento in un ambito orga-nizzato in cui sono fondamentali lepolitiche di prevenzione che hannotrovato un momento operativo nellacostituzione del Comitato Sicurezzadove le parti in causa si rapportano inmodo propositivo. L’istituzione delComitato è avvenuta nel febbraio2003. Una esperienza analoga è statagià in precedenza avviata in altri sta-bilimenti dello stesso gruppo indu-striale in Germania, con buoni risul-tati; l’intenzione è quella di estenderetale tipo di attività alle altre realtà pro-duttive del gruppo.Lo stabilimento Ilva di Genova è unarealtà produttiva del comparto side-rurgico a ciclo integrale, impiegacirca 2900 dipendenti tra personaletecnico e amministrativo.Nel marzo 2003 è iniziata una serie diincontri del Comitato Sicurezza, concadenza trimestrale a cui hanno par-tecipato la direzione aziendale, rap-presentanti sindacali dei lavoratori,rappresentanti dei lavoratori per la si-curezza (rls), l’ufficio della gestionedel personale, il responsabile del ser-vizio prevenzione e protezione (rspp),responsabili dell’area produttivapresa in considerazione e il medicocompetente. È stata individuata l’area spedizioni(Spe) come obbiettivo di attivazionedel comitato; questo oltreché per unalogisticamente facile organizzazionedi attività di formazione al personaleimpiegato (più di 400 dipendenti),anche per quello che è stato l’anda-mento infortunistico negli ultimi anni(Tabella 1) di rilevanza nell’ambitoaziendale.

METODIL’analisi degli infortuni finalizzata allasorveglianza del fenomeno e alla co-struzione di un progetto di abbatti-mento degli stessi, deve concentrarsifondamentalmente su alcuni ele-

menti, che devono essere identifica-bili e interpretabili attraverso un si-stema organizzato di sorveglianza, ingran parte già attivato (rapporto di in-fortunio), in parte da implementare.Gli elementi individuati sono:1. quanti infortuni2. dove ci si infortuna3. come ci si infortuna4. chi si infortuna5. perché ci si infortunaTali elementi, illustrati nei grafici 1, 2,3, 4, 5, 6, 7, hanno permesso di indi-viduare punti critici sui quali azioni diintervento hanno determinato l’otteni-mento di risultati migliorativi dalpunto di vista infortunistico.L’attività del Comitato si è svolta at-traverso:q verifica di una attenta raccolta deidati informativi e descrittivi dell’e-vento infortunistico a scopo di tratta-mento dei dati stessi (epidemiologia)• sensibilizzazione dei preposti a una

completa e corretta compilazionedel rapporto interno di infortunio;

• individuazione dei fattori di rischioe delle azioni correttive;

Tab. 1 - Popolazioni che impiegano schermo CRT e LCD

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1998 1999

SpeStabilimento

120684

164149

315286

113591

159144

305276

139717

190157

365301

205967

286195

500345

195931

269194

481350

2000 2001 2002

Grafico 1 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova. ANALISI INFORTUNIINVALIDANTI AREA SPE. Valori %TIPO DI INFORTUNIO

87segue >>

Co

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Grafico 2 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova. ANALISI INFORTUNI INVALIDANTI AREA SPE. Valori %COMPORTAMENTO PERICOLOSO

Grafico 3 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova. ANALISI INFORTUNI INVALIDANTI AREA SPE. Valori %CONDIZIONI PERICOLOSE

Grafico 4 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova. ANALISI INFORTUNI INVALIDANTI AREA SPE. Valori %SEDE DELLA LESIONE

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ri Grafico 5 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova. ANALISI INFORTUNIINVALIDANTI AREA SPE. Valori %INCIDENZA PER ANZIANITÀ AZIENDALE

Grafico 6 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova.ANALISI INFORTUNI INVALIDANTIAREA SPE. Valori % - INCIDENZAPER ORA EVENTO INFORTUNISTICO

Grafico 7 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova.ANALISI INFORTUNI INVALIDANTIAREA SPE. Valori % - INCIDENZAPER TURNO EVENTO INFORTUNISTICO

Grafico 9 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova. ANALISI INFORTUNI INVALIDANTI AREA SPE. Valori %ANDAMENTO PROGRESSIVO

Grafico 8 - ILVA S.p.a. Stabilimento di Genova. ANALISI INFORTUNI INVALIDANTI AREA SPE. Valori %ANDAMENTO PROGRESSIVO

INVALIDANTI = Inf. con assenza >=1g.INDENNIZZATI = Inf. con assenza >3gg.FRANCHIGIE = Inf. con assenza <3gg.MEDICAZIONI = Inf. senza assenzaGENERALI = Inf. Med. + Inf. Inv.

INDICE DI FREQUENZA = Num. Inf./Ore lavorate x 1.000.000

INVALIDANTI = Inf. con assenza >=1g.INDENNIZZATI = Inf. con assenza >3gg.FRANCHIGIE = Inf. con assenza <3gg.MEDICAZIONI = Inf. senza assenzaGENERALI = Inf. Med. + Inf. Inv.

INDICE DI FREQUENZA = Num. Inf./Ore lavorate x 1.000.000

dello stabilimento (laf, laminatoio afreddo) dove sono stati evidenziatipunti critici simili. L’interesse è quello di continuare aoperare con tale strumento (ComitatoSicurezza) che si è dimostrato valido.Parallelamente non si tralascerannoaltri percorsi di intervento quali:• continuo aggiornamento della valu-

tazione dei rischi integrata dai datiinfortunistici;

• informazione e formazione del per-sonale. �

Carlo ValchiAnma - Liguria

89

In Italia sono le agenzie di lavorotemporaneo, oggi molto numerose,e non le ditte utilizzatrici ad averel’obbligo registrare gli infortuni deilavoratori temporanei e quello di se-gnalare gli eventi all’Inail. Esse im-piegano lavoratori per molte diverseprestazioni lavorative in pressochètutti i comparti; di conseguenza idati relativi agli infortuni dei lavora-tori che hanno avuto contratti di la-voro con queste agenzie sono lasommatoria degli effetti di esposi-zioni che possono essere stateanche molto diverse.Il lavoro temporaneo nei Porti è re-golamentato da una specifica normadi settore, la Legge 30 giugno 2000n.186. Questa norma dispone per lafornitura di lavoro temporaneo unregime di esclusiva, per cui solo leditte fornitrici iscritte ad un appositoalbo possono fornire personale;queste imprese forniscono lavorosolo per il comparto portuale. I dati relativi agli infortuni a lavoratoritemporanei in ambito portuale sonoquindi molto più omogenei di quellidisponibili per i restanti settori. Perora tuttavia questi dati sono scarsi eframmentari; mancano indagini suf-ficientemente estese da poter avererilievo statistico. A Venezia l’indice di frequenza cal-colato sull’intero periodo di attivitàdella ditta fornitrice di lavoro tempo-raneo è comunque elevato (I.F. =247.5), e la tipologia degli infortuniindica che il lavoro interinale com-porta il rischio di lesioni corrispon-denti a quelle che si osservano neilavoratori fissi (tab 1).Il decreto 272/1999, “la 626 deiporti”, stabilisce che “...Il Ministerodei trasporti e della navigazione pro-muove corsi di formazione ed ag-giornamento dei lavoratori addettialle operazioni ed ai servizi por-tuali… in materia di sicurezza edigiene del lavoro… Con decreto delMinistro dei trasporti e della naviga-zione….. sono fissati i contenuti e lemodalità per lo svolgimento deicorsi … nonché criteri per il rilasciodelle relative certificazioni”, cfr. ART6 del decreto.

Una formazione d’ingressoobbligatoria per il lavorotemporaneo nei porti

SOMMARIO

I lavoratori temporanei costituisconouna fascia di lavoratori particolar-mente vulnerabile quando la presta-zione lavorativa deve svolgersi inambienti di lavoro in cui i rischi perla salute e la sicurezza sono rilevanti.Gli autori prendono in considera-zione l’inserimento lavoratori tempo-ranei nel Porto di Venezia. Sullabase dei dati disponibili, relativi allaspecifica realtà veneziana e, soprat-tutto, sulla base di dati di letteraturae di principi generali di prevenzione,richiamano l’attenzione sulla neces-sità di garantire regole chiare e bendefinite circa la formazione sui rischiper la salute e la sicurezza al lavoroper questi lavoratori.

•

Nel nostro paese il lavoro tempo-raneo ha avuto uno sviluppo tumul-tuoso con un accrescimento nume-rico dirompente (appena 5.000 lavo-ratori nel 1998, oggi oltre 220.000addetti full-time e cioè oltre 350.000lavoratori reali nel 2003 [1]).Anche negli altri paesi europei la dif-fusione del lavoro temporaneo si èaccresciuta notevolmente negli annipiù recenti [2]; la Direttiva 383/1991ha costituito la base di riferimentoper la definizione del quadro giuri-dico nei paesi dell’Unione, anche seogni paese ha regolamentato la ma-teria secondo il proprio contesto so-cioeconomico [2].In generale la gran parte dei paesiha evitato di porre forti divieti all’im-piego del lavoro interinale. In Italia cisono divieti solo per il recupero, lademolizione, la costruzione, la pro-spezione effettuati in attività subac-quea; la manipolazione di materieesplodenti in attività di produzione,deposito e trasporto; esposizionead amianto, cloruro di vinile mono-mero; 2-naftilamina, 4-aminodife-nile, benzidina, 4-nitrodifenile e lorosali e radiazioni (cfr. DECRETO 31maggio 1999 Individuazione dellelavorazioni vietate per la fornitura dilavoro temporaneo).

Una normativa simile a quella ita-liana si ha in Francia; vari paesi del-l’Unione, tra cui la Spagna, hannoposto limitazioni all’impiego dei la-voratori interinali in edilizia. Per quelche riguarda l’ambito portuale, soloil Belgio ha oggi una normativa chevieta il ricorso al lavoro interinale inquesto settore [2].Nel Porto di Venezia l’impiego di la-voratori interinali è iniziato nelmaggio 2002 e nel 2003 sono statioltre 100 complessivamente gli inte-rinali occupati, con periodi di mis-sione di durata variabile, da meno diun mese a più di sei mesi (con unamedia di circa tre mesi); attualmentei lavoratori temporanei costituisconocirca il 5% degli addetti al lavoro nelPorto. Si tratta prevalentemente dilavoratori giovani, ma non mancanogli ultracinquantenni; l’età media èdi circa 30 anni. Svolgono attività dilavoro definite nel gergo portuale “atiraggio”, (lavoro in stiva) e “a fac-chinaggio” sulle banchine); non con-ducono mezzi meccanici di tra-sporto e/o sollevamento merci.Vari studi hanno documentatocome, in termini generali, la presta-zione di lavoro interinale si associ aduna maggiore rilevanza del feno-meno infortunistico rispetto a quellasvolta con contratto a tempo inde-terminato. È soprattutto la fre-quenza degli infortuni a costituire inquesto caso un indicatore impor-tante, perché la brevità di molti con-tratti di lavoro impedisce di stabilirecompiutamente la durata dell’inabi-lità temporanea e gli esiti perma-nenti conseguenti all’infortunio (equindi gli indici di gravità).In modo particolare gli infortuni deilavoratori temporanei sono stati og-getto di studio in Francia, ad operadell’Institut National de Rechercheet Securité, Inrs [3], [4].In Italia gli infortuni occorsi a lavora-tori interinali sono stati nel 2003oltre 12.000 [1]; secondo stime Inail,l’indice di frequenza per la colletti-vità costituita da questi lavoratori “èsituato in prossimità del valore<60>…” assai superiore quindi aquanto prevedibile [1].

segue >>

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI1. Ortolani G. Quadro nazionale e locale del

fenomeno infortunistico nel lavoro interi-nale atti del SEMINARIO I Servizi di Pre-venzione e il lavoro che cambia. La tu-tela della salute e sicurezza dei lavora-tori atipici PISA - 11 Marzo 2004.

2. Vogel. L. Lavoro interinale e salute al sa-lute. Quale bilancio trarre dall’applica-zione della Direttiva del 1991 in Europa?atti del SEMINARIO I Servizi di Preven-zione e il lavoro che cambia. La tuteladella salute e sicurezza dei lavoratoriatipici PISA - 11 Marzo 2004.

3. Lievin F, Grzbebyk M, Facteurs de secu-ritè et d’insecuritè pour le Salaries interi-maires cahiers de notes documentairesn. 178 ,1, 2000.

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5 Lai M. Nuove tipologie contrattuali e sicu-rezza del lavoro atti del SEMINARIO IServizi di Prevenzione e il lavoro checambia. La tutela della salute e sicu-rezza dei lavoratori atipici PISA - 11Marzo 2004.

6. Mensah G. A., Goodman R, ZazaSmoulton Law as a tool for preventingchronic disease Expanding the spec-trum of effective public health strate-gies. Preventing Chronic Diseases, 1,2004, dal sito dei Centers for DiseaseControl (CDC), Atlanta U.S.A.

L’articolo di legge sopracitato nonha trovato però ancora applica-zione, né per i lavoratori fissi, né perquelli interinali; naturalmente sonocomunque numerosi gli interventiformativi svolti per i lavoratori por-tuali, gli operatori dei servizi di pre-venzione e protezione ed anche peri lavoratori temporanei da parte divarie società di formazione e/o tec-nici ed esperti delle imprese termi-naliste. Il contratto di lavoro temporaneo hatuttavia tra le sue peculiarità anche ilfatto che entrambi i contraenti delcontratto, il datore di lavoro delladitta fornitrice ed il singolo lavora-tore, possono non avere interesse,data la breve durata della presta-zione lavorativa, a investire moltonella formazione. Inoltre, i lavoratoritemporanei tendono a rimanere so-stanzialmente esclusi dal circuito diformazione interna, di formazionesul campo, per così dire, così impor-tante anche nel lavoro portuale; ineffetti sono sostanzialmente dei la-voratori occasionali, con scarsa re-lazione con il gruppo di lavoro“fisso”.Recentemente è stato auspicatoche gli enti bilaterali/organismi pari-tetici, ex art.20 D.lgs.n.626/1994”nel rispetto degli standards generalifissati dalle Regioni e dalle Provinceautonome di Trento e Bolzano, oltrealla promozione ed, in taluni casi,alla gestione delle iniziative forma-tive, possano svolgere un ruolo di

controllo e certificazione dell’attivitàformativa svolta [5].Per l’ambito portuale un ruolo im-portante per la formazione dei lavo-ratori temporanei (si può pensare adun vero e proprio patentino autoriz-zativo) può essere svolto dalle Auto-rità Portuali, gli enti gestori dei Porti,cui sono affidati anche compiti ordi-namentali e di indirizzo. Con moda-lità diverse, naturalmente ancoratutte da definire anche i servizi diprevenzione delle Usl, i responsabilidella sicurezza delle imprese termi-nalisti, i medici competenti impe-gnati nella prevenzione e nella sor-veglianza sanitaria in ambito por-tuale (si pensi alla formazione in ma-teria di movimentazione manualedei carichi e di rischi da merci peri-colose) possono dare un fattivocontributo alla svolgimento dell’a-zione formativa e di certificazione.Una chiara definizione normativa,come è avvenuto già per altri aspettirelativi alla prevenzione degli infor-tuni e delle malattie, ad es. con l’a-dozione delle cinture di sicurezza, icontrolli stradali per i tassi alcole-mici ecc. può essere lo strumentopiù efficace per superare gli ostacoliche si frappongono per l’obiettivo diuna valida formazione dei lavoratoritemporanei in ambito portuale [6]. �

R. Montagnani - Spsal Ulss 12Veneziana,

Danilo Bontadi - Gomi Padova,Roberto Fausti - Intempo srl,

Stefano Rovini - Nuova Clp Venezia

Tab. 1 - Indice di frequenza e dinamica infortuni nel lavoro temporaneo portuale a Venezia (maggio 2002-marzo 2004)

n. infortuni 9 n. ore lavorate 36.362 I.F.=247.5L.V (57 anni) Durante lo sbarco delle lamiere dalla nave “Egizia” accidentalmente,

durante la manovra di posizionamento delle lamiere rimaneva con la mano incastrata fra le lamiere subendo un trauma al 4° dito della mano destra

D.D (56 anni) Al termine dell’orario di lavoro mentre tornava agli spogliatoi in bicicletta, accidentalmente, in una pozzanghera, cadeva e riportava un trauma alla spalla destra

S.G (58 anni) Nell’afferrare una valigia, a causa della maniglia danneggiata , accidentalmente si pRocurava una ferita al 4° dito della mano destra

M.F (37 anni) Durante le operazioni di imbarco trailers sulla nave “Egizia”, nell’eseguire l’operazione di rizzaggio, accidentalmente inciampava procurandosi un trauma alla caviglia sinistra

D.D (28 anni) Durante le operazioni di rizzaggio, tirando una catena, ha avvertito un forte dolore al polso destro

Z.L (36 anni) Nello svolgere le operazioni di sbarco delle billette, accidentalmente una billetta muovendosi schiacciava il piede destro

Q.E (35 anni) Veniva accidentalmente investito da un’autoforca che operava in prossimitàD.D (29 anni) Nello svolgere le operazioni di agganciatura marmo per movimentazione,

rimaneva accidentalmente incastrato nella chiusura del gancio con il 2° dito della mano sinistra

T.A (62 anni) Scendendo da una scaletta interna della nave, accidentalmente metteva il piede in fallo,cadendo a terra

91

Ap

pu

nti

Ciao Marinella, domenica 25 aprile il Tuo cuore forte e generoso

ha deciso di fermarsi, ha deciso di porre fine alle sofferenze che Ti

affliggevano da alcuni mesi. Una malattia breve, intensa, duris-

sima affrontata con la determinazione, il coraggio e la serenità

che Ti erano proprie.

Ciao Marinella, Guglielmo d’Allio ed io siamo accorsi per l’ultimo

saluto alle Tue spoglie mortali, per imprimere nella nostra me-

moria la Tua figura e, come sempre accade, ho rivisto il film della

vita spesa in ANMA.

Ciao Marinella, potrebbe apparire retorico affermare, ma non lo è

affatto, che per la nostra Associazione e per tutti noi è stato un

privilegio averTi conosciuta e aver lavorato con Te. Sei stata un

elemento trainante, un punto di riferimento, un punto di forza

dell’ANMA.

Ciao Marinella, sei stata un autentico “consigliere”. Mi è caro ram-

mentare il Tuo entusiasmo, nonostante la malattia, nel condivi-

dere con me le ultime fatiche relative alla certificazione ISO del-

l’Associazione e all’organizzazione del prossimo congresso di Por-

tofino, rinnovo delle cariche sociali comprese. Un lavoraccio, ma

hai sorriso seppure stancamente, nel sentire che l’ANMA si era

davvero certificata ISO 9001. Il Congresso di Portofino era per Te

una meta troppo lontana.

Ciao Marinella, che dire ancora. Già dal 2000, dal nostro Con-

gresso di Padova, sei nel libro d’oro dell’Associazione conferen-

doTi l’Attestato Carlo Sassi. Da oggi la Tua opera spesa per tutti

noi dell’ANMA con grande amicizia e con la simpatia, la determi-

nazione e la capacità di coinvolgere che ci hai sempre profuso è

scolpita per sempre nel libro dei soci benemeriti dell’ANMA. Ciao

Marinella.

Ciao Marinella

Associazione Nazionale Medici d’Azienda e · PDF fileAnselmo Farabi - Via dei...

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