Assistenza al paziente sottoposto a trapianto di midollo osseo
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Stefania Campitelli
Assistenza al paziente
sottoposto a trapianto
di midollo osseo
Midollo osseo rosso o tessuto mieloide
Alla nascita, l'intera quantità di MO è rossa.
Con la crescita, gran parte è convertita in MO giallo.
Un individuo adulto ha in media 2,6 Kg di MO, per la
metà rosso, che si trova principalmente
nelle ossa piatte come: bacino, sterno, cranio, costole,
vertebre, scapole e nell'osso spugnoso dell’epifisi di
femore e omero. Il MO giallo si trova nella diafisi delle
ossa lunghe. Nel caso di una grave anemizzazione,
l'organismo è in grado di riconvertire
il MO giallo in rosso, per incrementare l’emopoiesi.
TRAPIANTO di MIDOLLO
OSSEO
Infusione di cellule staminali adulte proprie o di un donatore, in soggetti affetti da anemia aplastica primitiva o iatrogena (da chemio e/o RT) allo scopo di ripopolare il midollo osseo
(6-8 settimane post-TMO)
TRAPIANTO DI MIDOLLO
OSSEO
TRAPIANTO di MIDOLLO
OSSEO
La raccolta avviene mediante prelievo di MO o con prelievo di
sangue periferico (leucoferesi) con raccolta selettiva.
INDICAZIONI 1. Leucemie (LMC, L linfoblastica e mieoloblastica
acuta, ecc)
2. Disturbi linfoproliferativi (H e non Hodgkin, mieloma multiplo, ecc)
3. Tumori solidi (ostesarcoma, sarcoma di Ewing, melanoma, carcinoma bronchiale, ecc)
4. Sindromi da insufficineza midollare (anemia aplastica grave acquisita, aplasia di Fanconi, ecc)
5. Disturbi ematologici (sindromi talassemiche, trombocitopeniche congenite, ecc)
INDICAZIONI
… che non hanno beneficiato delle terapie
standard e/o che sono ad alto rischio di
ricaduta.
TRAPIANTO di MIDOLLO
OSSEO Autotrapianto (autologo) o
trapianto da gemello omozigote (singenico)
LIMITI o VANTAGGI:
1. Possibile solo nelle patologie che non interessano il MO (se ATMO)
2. Non presenta rischi di VOD o GVHD
3. Praticabile anche nell’anziano
TRAPIANTO di MIDOLLO
OSSEO
Autotrapianto di cellule staminali periferiche
LIMITI o VANTAGGI:
1. Aumentano dopo i cicli di chemioterapia 4
2. Prelievi periferici ripetuti
3. Non praticabile oltre i 60 anni
4. Non praticabile nelle prognosi < 4 mesi
TRAPIANTO di MIDOLLO
OSSEO Allotrapianto (allogenico) – da
consanguineo o donatore HLA (Human Leucocyte System A) compatibile
LIMITI:
1. Donatore HLA compatibile
2. Terapia di supporto e isolamento (20-40 gg)
3. Solo entro i 50 anni di età
4. Possibili reazioni di VOD e GVDH
Veno Occlusive Disease
Grave reazione avversa legata al periodo post-infusivo precoce.
Il paziente presenta edema ed emorragia delle vene epatiche con conseguente
occlusione fibrosa.
Graft Versus Host Disease
Reazione di rigetto del MO trapiantato sull’organismo ricevente che causa la formazione di Ab contro il ricevente.
Si manifesta nel 30-40% dei casi (!!!) in modo acuto (4-15 gg = letale)
tardivo (16-100 gg) o cronico (dopo 100 gg dal TMO)
Immuno-soppressione con metotrexate e cyclosporina A …
Graft Versus Host Disease
1. Pelle: rush cutaneo, eruzione papulosa e desquamativa volto, arti e poi sistemica
2. Fegato: ittero da accumulo di bilirubina per anemia emolitica
3. Apparato gastointestinale: atrofia epitelio causa di diarrea e disidratazione (4-6 lt/die), Mucositi.
Graft Versus Host Disease
Diagnosi precoce:
Ricerca proteina TNF (Fattore di Necrosi Tumorale) nella fase precoce post-TMO
Indice di sopravvivenza a 1 anno:
62% paz con elevata TNF
85% paz con ridotta TNF
TRAPIANTO di MIDOLLO
OSSEO Allogenico
Crioconservazione in azoto liquido
Atto volontario e anonimo di donazione L. 644/75 , DPR 409/77, L. 453/67
Accreditamento per i Centri di TMO e LG Circolare MS n.10 1986
Registro italiano donatori di MO (IBMDR) - L. 52/01
Ricerca registro Europeo donatori di MO DMS 25/11/98
ADMO - (Milano)
NURSING al DONATORE Non deve arrecare danno a chi dona
Età: 18-55 anni (fino a 40 per inserimento nel registro)
Peso > 50 Kg, Paz. Sano (no mal sangue, no mal
trasmissibili, ecc)
Consenso informato
Salasso rosso per AET a 7 gg dal prelievo (1-2 unità)
Preparazione ad IC in narcosi o a. epidurale
Prelievo di circa 1000-1500 cc di MO con punture multiple da cresta iliaca in CO
(~ 45 minuti)
NURSING al DONATORE Nel post-prelievo MO
Idratazione
Antibioticoterapia
AET
Antidolorifici s.o.
Monitoraggio PV ed emocromo a 6-12h
Dimissione dopo 24-48 h
Riposo domiciliare per 4-5 gg
NURSING al DONATORE
IL MIDOLLO OSSEO PRELEVATO
SI RICOSTITUISCE IN 15 GG CIRCA
Ago di Illinois e di Jamshidi per
biopsia e aspirato midollare da
sterno o cresta iliaca
Prelievo midollo osseo rosso da creste iliache
NURSING al RICEVENTE FASE PRE-TMO
Informazione ed educazione del paziente
Gestione dell’ansia
Educazione dei familiari
Preparazione paz ingresso in isolamento (tamponi, trico completa del capo, decontaminazione gastrointestinale, ecc)
Chemio e/o RT in dose “sovraletale” che
determina aplasia midollare
NURSING al RICEVENTE
NURSING al RICEVENTE TMO (tempo 0)
Premedicazione con cortisonici
Monitoraggio orario PV per le prime 24 h
Infusione controllata di MO in CVC dopo circa 24 h dall’ultima chemioterapia
Terapia adiuvante
Valutazione precoce di segni e sintomi di aplasia e reazioni post-attecchimento
ISOLAMENTO Obiettivo: prevenire infezioni e conseguente
morte nel periodo di granulocitopenia
Strategie:
Isolamento in camera a flusso laminare e pressione positiva
Accesso selettivo di persone e materiali
Agire solo per protocolli e procedure
Monitoraggio microbico ambientale e del paziente
Formazione e supporto psicologico a paziente e familiari
ISOLAMENTO Disinfezione chimica e successiva sterilizzazione a
vapore di stanza e suppellettili (1 posto letto)
Sterilizzazione a ETO degli oggetti personali
Rilevazione parametri antropometrici e biochimici come T0
Colture paz. 2 vv/sett prelevate da narici, bocca, retto (prima delle cure igieniche e prima dell’antibioticoterapia)
Le infusioni sono somm.te tramite raccordi lunghi ed “esterni” alla stanza che consentono al
paziente di muoversi fuori dal letto.
ISOLAMENTO Bagno quotidiano con soluzioni disinfettanti
Alimenti “asettici”
Cura del cavo orale dopo ogni pasto con acqua trattata
Cure igieniche ano-genitali dopo le evacuazioni
Raccolta diuresi e feci per bilancio h24
ISOLAMENTO
Il paziente lascia l’isolamento (in genere dopo ~20-40 giorni) solo quando:
1. E’ in grado di introdurre per os almeno 1000 Kcal/die
2. I granulociti sono > 500 mmc
Nel post isolamento:
1. Il paziente fino a 100 post TMO indossa la mascherina SEMPRE
2. Tra i 100-300 giorni post TMO la indossa quando deve uscire (*!*)
3. Evita situazioni di potenziale contagio aerodiffusivo (luoghi affollati, bambini,
animali, ecc)
4. Sostegno psicologico a paziente e famiglia
“Mentre ero in camera sterile, dopo il trapianto,
i medici, gli infermieri, mia moglie, i miei figli
potevano avvicinarsi al mio letto solo indossando il camice sterile,
la cuffia, i guanti e la mascherina. Per un intero mese
di chi mi assisteva ho visto solo gli occhi.”
Emilio Bonicelli. Ritorno alla vita.
Ed. Jaca Book 2006