UNIVERSITA’ DEGLI STUDI UNIVERSITA’ DEGLI STUDI

di Modena e Reggio Emiliadi Modena e Reggio EmiliaFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di NeuroscienzeDipartimento di NeuroscienzeCattedra di Medicina RiabilitativaCattedra di Medicina Riabilitativa

La natura del difetto La natura del difetto motorio nella Paralisi motorio nella Paralisi

Cerebrale InfantileCerebrale Infantile(versione 2009)(versione 2009)

Adriano FerrariAdriano Ferrari

PARALISI CEREBRALE PARALISI CEREBRALE INFANTILEINFANTILE

• aspetti motoriaspetti motori

• aspetti percettiviaspetti percettivi

• aspetti intenzionaliaspetti intenzionali

ASPETTI MOTORIASPETTI MOTORI

• Primo livello motorio o livello dei moduli Primo livello motorio o livello dei moduli (mezzi)(mezzi)

• Secondo livello motorio o livello delle prassie Secondo livello motorio o livello delle prassie (modi)(modi)

• Terzo livello motorio o livello delle azioni Terzo livello motorio o livello delle azioni (scopi(scopi))

• Primo livello motorio (moduli) = Primo livello motorio (moduli) = grammaticagrammatica

• Secondo livello motorio (prassie) = Secondo livello motorio (prassie) = sintassisintassi

• Terzo livello motorio (azioni) = semanticaTerzo livello motorio (azioni) = semantica

• Grammatica:Grammatica: descrizione sistematica delle descrizione sistematica delle regole riguardanti gli elementi costitutivi di una regole riguardanti gli elementi costitutivi di una lingua, cioè suoni, forme, parole, sintagmi lingua, cioè suoni, forme, parole, sintagmi (struttura delle parole)(struttura delle parole)

• Sintassi: Sintassi: descrizione delle regole di descrizione delle regole di combinazione degli elementi lessicali significativi combinazione degli elementi lessicali significativi per la formazione della frase (struttura della frase, per la formazione della frase (struttura della frase, coordinazione e subordinazione delle preposizioni)coordinazione e subordinazione delle preposizioni)

• Semantica: Semantica: studio del significato delle parole e studio del significato delle parole e del loro rapporto con quello che esse indicano del loro rapporto con quello che esse indicano (semantica sincronica). Studio dell’evoluzione del (semantica sincronica). Studio dell’evoluzione del senso delle parole e degli insiemi strutturali senso delle parole e degli insiemi strutturali (semantica diacronica e strutturale)(semantica diacronica e strutturale)

Primo livello motorio Primo livello motorio (moduli)(moduli)

1.1. Repertorio dei moduli (lettere dell’alfabeto)Repertorio dei moduli (lettere dell’alfabeto)

2.2. Vincoli combinatori (lettera h, lettera q)Vincoli combinatori (lettera h, lettera q)

3.3. Interazione competitiva (maiuscole-Interazione competitiva (maiuscole-minuscole)minuscole)

4.4. Posture e gesti (vocali e consonanti)Posture e gesti (vocali e consonanti)

5.5. Schemi patologici (lettere di un alfabeto Schemi patologici (lettere di un alfabeto alieno)alieno)

6.6. Utilizzo funzionale del repertorio motorio Utilizzo funzionale del repertorio motorio residuoresiduo

7.7. Accesso interno vs accesso esterno al Accesso interno vs accesso esterno al repertorio motorio residuorepertorio motorio residuo

1.1.Repertorio dei moduli motoriRepertorio dei moduli motori (lettere dell’alfabeto)(lettere dell’alfabeto)Moduli: singoli elementi motori preformati Moduli: singoli elementi motori preformati trasmessi geneticamente e caratteristici della trasmessi geneticamente e caratteristici della specie di cui si compone l’alfabeto della motricitàspecie di cui si compone l’alfabeto della motricità

In termini “modulari” ciascuna funzione adattiva In termini “modulari” ciascuna funzione adattiva che il bambino va costruendo è costituita da che il bambino va costruendo è costituita da sottofunzioni o sottosistemi o moduli specializzati sottofunzioni o sottosistemi o moduli specializzati che sono determinati geneticamente e funzionano che sono determinati geneticamente e funzionano indipendentemente gli uni dagli altri (Fodor 1983, indipendentemente gli uni dagli altri (Fodor 1983, Shallice 1981 e 1988, Marr 1976 e 1982, Shallice 1981 e 1988, Marr 1976 e 1982, Sabbadini 1993).Sabbadini 1993).

Esempio: fare la U con la linguaEsempio: fare la U con la lingua

1.1.Analisi del repertorio dei moduli Analisi del repertorio dei moduli motorimotori

• Aspetto Aspetto quantitativoquantitativo (entità della produzione (entità della produzione motoria: acinesia motoria: acinesia ipercinesia) ipercinesia)

es. forme spastiche vs forme discinetichees. forme spastiche vs forme discinetiche

• Aspetto Aspetto qualitativoqualitativo (forma e variabilità del (forma e variabilità del movimento in termini di combinazioni, movimento in termini di combinazioni, sequenze e di libertà nelle scelte operative)sequenze e di libertà nelle scelte operative)

es. movimenti prognosticamente es. movimenti prognosticamente negativi/positivinegativi/positivi

NEGATIVANEGATIVA

• RiflessoRiflesso

• IndottoIndotto

• Generalizzato Generalizzato (globale, diffuso)(globale, diffuso)

• StereotipoStereotipo

• Ripetitivo ed Ripetitivo ed immutabileimmutabile

• Poco adeguatoPoco adeguato

POSITIVAPOSITIVA

• VolontarioVolontario

• SpontaneoSpontaneo

• Isolato (selettivo, Isolato (selettivo, segmentario)segmentario)

• SpecializzatoSpecializzato

• Differenziato Differenziato (modificabile (modificabile con con l’esperienza)l’esperienza)

• Molto adattabileMolto adattabile

PROGNOSI DEL MOVIMENTOPROGNOSI DEL MOVIMENTO

• In pratica si osservino mani e piedi In pratica si osservino mani e piedi cercando di individuare qualsiasi cercando di individuare qualsiasi movimento che non appaia funzionale e movimento che non appaia funzionale e che non appartenga a patterns globali che non appartenga a patterns globali normali o patologici. Si potranno così normali o patologici. Si potranno così riconoscere movimenti delle singole dita riconoscere movimenti delle singole dita di flesso-estensione, di prono-di flesso-estensione, di prono-supinazione e di rotazione di mani e supinazione e di rotazione di mani e piedi. Mentre invece, per esempio, una piedi. Mentre invece, per esempio, una dorsiflessione del piede accompagnata dorsiflessione del piede accompagnata da una flessione del ginocchio non è da una flessione del ginocchio non è significativa perché appartiene ad una significativa perché appartiene ad una flessione globale. flessione globale. A. Milani Comparetti 1971A. Milani Comparetti 1971

FidgetyFidgety

• Propriamente i movimenti di fidgety Propriamente i movimenti di fidgety (irrequietezza) sono movimenti circolari (irrequietezza) sono movimenti circolari di piccola ampiezza, fluidi, eleganti, di piccola ampiezza, fluidi, eleganti, incessanti, di velocità moderata e di incessanti, di velocità moderata e di accelerazione variabile, di collo, tronco accelerazione variabile, di collo, tronco ed arti, in tutte le direzioni. Nel bambino ed arti, in tutte le direzioni. Nel bambino sveglio sono continui, eccetto che sveglio sono continui, eccetto che quando egli focalizza l’attenzione. Sono quando egli focalizza l’attenzione. Sono più facilmente riconoscibili all’estremitàpiù facilmente riconoscibili all’estremità degli arti ed al collo. degli arti ed al collo.

Libertà di sceltaLibertà di scelta

• Misura della possibilità di associare Misura della possibilità di associare tra loro moduli diversi, ovvero grado tra loro moduli diversi, ovvero grado di indipendenza da schemi primitivi e di indipendenza da schemi primitivi e patologici, da riflessi, da reazioni, da patologici, da riflessi, da reazioni, da automatismi motori primari, eccautomatismi motori primari, ecc..

• Libertà di scelta : non va intesa come Libertà di scelta : non va intesa come quota di normalità residua, ma come quota di normalità residua, ma come grado di indipendenza del sistema grado di indipendenza del sistema all’atto di associare tra loro moduli all’atto di associare tra loro moduli motori diversi (A. Milani Comparetti)motori diversi (A. Milani Comparetti)

Libertà di sceltaLibertà di scelta

• La condizione di normalità è La condizione di normalità è caratterizzata dalla variabilità e caratterizzata dalla variabilità e dalla plasticità dei comportamenti e dalla plasticità dei comportamenti e delle strategie; la condizione di delle strategie; la condizione di patologia è di contro definita dalla patologia è di contro definita dalla rigidità e dalla stereotipia (Camerini rigidità e dalla stereotipia (Camerini e De Panfilis 03)e De Panfilis 03)

2. Vincoli combinatori dei moduli Vincoli combinatori dei moduli motorimotori

• Rigidità dei vincoli combinatori nella PCI vs Rigidità dei vincoli combinatori nella PCI vs libertà di scelta, ridondanza ed libertà di scelta, ridondanza ed equivalenza motoria della normalitàequivalenza motoria della normalità

Libertà di sceltaLibertà di scelta

Misura della possibilità di associare tra loro Misura della possibilità di associare tra loro moduli diversi, ovvero grado di indipendenza moduli diversi, ovvero grado di indipendenza da schemi primitivi e patologici, da riflessi, da schemi primitivi e patologici, da riflessi, da reazioni, da automatismi motori primari, da reazioni, da automatismi motori primari, ecc.ecc.

RidondanzaRidondanza

Ricchezza di soluzioni alternative in grado di Ricchezza di soluzioni alternative in grado di risolvere uno stesso compito motorio a parità risolvere uno stesso compito motorio a parità di risultato raggiunto (equivalenza motoria)di risultato raggiunto (equivalenza motoria)

Equivalenza motoriaEquivalenza motoria

Proprietà semplice ma notevole del cervello che Proprietà semplice ma notevole del cervello che permette di compiere uno stesso movimento utilizzando permette di compiere uno stesso movimento utilizzando effettori differenti. Esempio scrivere la lettera A con la effettori differenti. Esempio scrivere la lettera A con la mano, il piede, la bocca, camminando sulla sabbia, ecc. mano, il piede, la bocca, camminando sulla sabbia, ecc. Questa proprietà è considerata come una prova del fatto Questa proprietà è considerata come una prova del fatto che il cervello codifica una forma motoria (che il cervello codifica una forma motoria (morfocinesimorfocinesi) ) in maniera molto generale, cosa che gli permette in in maniera molto generale, cosa che gli permette in seguito di esprimerla o di realizzarla tramite seguito di esprimerla o di realizzarla tramite combinazioni molto differenti di attività muscolari. combinazioni molto differenti di attività muscolari. Questa proprietà è valida anche per il mantenimento Questa proprietà è valida anche per il mantenimento dell’equilibrio (Berthoz 1996). Il cervello costruisce dell’equilibrio (Berthoz 1996). Il cervello costruisce l’equivalenza motoria distribuendo opportunamente l’equivalenza motoria distribuendo opportunamente velocità e accelerazione o accelerazione e velocità velocità e accelerazione o accelerazione e velocità angolare.angolare.

3. Interazione competitivaInterazione competitiva

Meccanismo con cui il modulo motorio riesce a Meccanismo con cui il modulo motorio riesce a svolgere il suo ruolo organizzatore nel svolgere il suo ruolo organizzatore nel movimento funzionale movimento funzionale

(A. Milani (A. Milani Comparetti)Comparetti)

Interazione competitivaInterazione competitiva

• Dissolvenza: es. lanciare vs deporre Dissolvenza: es. lanciare vs deporre delicatamente un oggettodelicatamente un oggetto

• Allenando gli schemi dominanti se ne Allenando gli schemi dominanti se ne aumenta la prepotenza (responsabilità aumenta la prepotenza (responsabilità professionale della fisioterapista)professionale della fisioterapista)

DiadicasiaDiadicasia

• Interazione competitiva (lotta per la Interazione competitiva (lotta per la precedenza): modello teorico di struttura precedenza): modello teorico di struttura della motricità secondo cui il livello della motricità secondo cui il livello funzionale pertinente nel SNC viene inteso funzionale pertinente nel SNC viene inteso come distinto sia dalla macchina come distinto sia dalla macchina meccanica che produce il movimento che meccanica che produce il movimento che dalla macchina nervosa. Tale livello dalla macchina nervosa. Tale livello funzionale è dato dai meccanismi di funzionale è dato dai meccanismi di elaborazione dei programmi di elaborazione dei programmi di movimento. Esprime il conflitto fra i movimento. Esprime il conflitto fra i pattern motori.pattern motori.

A. Milani ComparettiA. Milani Comparetti

DiarchiaDiarchia

• Lotta fra due schemi “tiranni”Lotta fra due schemi “tiranni”

Milani indicava con questo termine Milani indicava con questo termine il bambino con PCI prigioniero della il bambino con PCI prigioniero della prepotenza di due soli pattern che prepotenza di due soli pattern che impediscono la libertà di scelta fra impediscono la libertà di scelta fra tutti i pattern potenzialmente tutti i pattern potenzialmente disponibili, producendo la tipica disponibili, producendo la tipica povertà di movimento.povertà di movimento.

In alcune forme di PCI è possibile riconoscere In alcune forme di PCI è possibile riconoscere la diarchia (lotta fra due tiranni) la diarchia (lotta fra due tiranni) nell’interazione competitiva tra due moduli nell’interazione competitiva tra due moduli motori organizzatori delle espressioni opposte motori organizzatori delle espressioni opposte della attività motoria consideratadella attività motoria considerata

• grasping-releasinggrasping-releasing

• magnet-avoidingmagnet-avoiding

• reazione di sostegno-reazione di fugareazione di sostegno-reazione di fuga

• reazione propulsiva-reazione di startle reazione propulsiva-reazione di startle

• riflesso tonico asimmetrico del collo dx/snriflesso tonico asimmetrico del collo dx/sn

DIARCHIE DIARCHIE I diarchia: I diarchia: esprime esprime

la persistenza dei la persistenza dei pattern della pattern della locomozione fetalelocomozione fetale

Pattern estensorioPattern estensorioArti superiori: spalla estesa, gomito Arti superiori: spalla estesa, gomito

flesso, polso flesso con flesso, polso flesso con deviazione ulnare, pugno chiuso, deviazione ulnare, pugno chiuso, pollice addottopollice addotto

Arti inferiori: esteso, addotto, Arti inferiori: esteso, addotto, intraruotato (incrociamento)intraruotato (incrociamento)

Pattern flessorioPattern flessorioArti superiori ed inferiori in Arti superiori ed inferiori in

flessione globaleflessione globale

DIARCHIE DIARCHIE II diarchia: II diarchia: esprimeesprime

la persistenza dei la persistenza dei pattern della pattern della propulsione fetalepropulsione fetale

Pseudo-moroPseudo-moro(pattern dello startle reflex) supino (pattern dello startle reflex) supino

su un piano rigido: braccia in su un piano rigido: braccia in croce, mani ad artiglio, croce, mani ad artiglio, inspirazione forzata, facies inspirazione forzata, facies angosciata, arti inf. semiabdotti angosciata, arti inf. semiabdotti e piedi supinatie piedi supinati

PropulsionePropulsioneCol tronco inclinato in avanti: arti Col tronco inclinato in avanti: arti

sup. flessi alle spalle, puntati sup. flessi alle spalle, puntati verso il basso, intraruotati, verso il basso, intraruotati, gomiti estesi con pronazione, gomiti estesi con pronazione, polsi flessi, pugni chiusi. Capo polsi flessi, pugni chiusi. Capo estesoesteso

4. Posture e gesti (movimento)Posture e gesti (movimento)

• CombinazioniCombinazioni = associazioni spaziali di = associazioni spaziali di moduli motori. Hanno a che vedere con le moduli motori. Hanno a che vedere con le postureposture

• SequenzeSequenze = associazioni temporali di moduli = associazioni temporali di moduli motori. Hanno a che vedere con i gestimotori. Hanno a che vedere con i gesti

• Il movimento è la somma di posture e gestiIl movimento è la somma di posture e gesti

• Schema motorioSchema motorio = configurazione spazio- = configurazione spazio-temporaletemporale

POSTURA:POSTURA: atteggiamento individuale assunto dal atteggiamento individuale assunto dal singolo soggetto, definito dai rapporti che si singolo soggetto, definito dai rapporti che si stabiliscono tra i vari segmenti corporei inseriti nello stabiliscono tra i vari segmenti corporei inseriti nello spazio e quindi corredati delle forze relative, in spazio e quindi corredati delle forze relative, in particolare dei muscoli, cui presiede l’attività di particolare dei muscoli, cui presiede l’attività di controllo del Sistema Nervoso Centrale (S. Boccardi).controllo del Sistema Nervoso Centrale (S. Boccardi).

La postura è un pattern tridimensionale, o sistema di La postura è un pattern tridimensionale, o sistema di lunghezze, che mantiene le diverse parti del corpo in lunghezze, che mantiene le diverse parti del corpo in una data posizione (A. Milani). una data posizione (A. Milani).

POSTURA:POSTURA: è un pattern di fissazione del corpo su è un pattern di fissazione del corpo su cui si struttura un movimento (gesto). cui si struttura un movimento (gesto).

La postura è un movimento arrestato (congelato), cioè La postura è un movimento arrestato (congelato), cioè un pattern a riposo.un pattern a riposo.

Definita relazione reciproca fra i segmenti che Definita relazione reciproca fra i segmenti che compongono il corpo (inteso come un solido compongono il corpo (inteso come un solido frazionabile), ad un dato istante, valutata rispetto al frazionabile), ad un dato istante, valutata rispetto al sistema di riferimento egocentrico (A. Ferrari).sistema di riferimento egocentrico (A. Ferrari).

POSIZIONEPOSIZIONE: postura riferita allo spazio geocentrico: postura riferita allo spazio geocentrico

GestoGesto: è un pattern tetradimensionale o è un pattern tetradimensionale o variazione di posture, alla cui variazione di posture, alla cui tridimensionalità spaziale si aggiunge il tempo tridimensionalità spaziale si aggiunge il tempo (Milani Comparetti).(Milani Comparetti).

Atto motorio che implica uno spostamento Atto motorio che implica uno spostamento nello spazio e nel tempo di singoli segmenti nello spazio e nel tempo di singoli segmenti del corpo o del corpo nel suo insieme (A. del corpo o del corpo nel suo insieme (A. Ferrari).Ferrari).

Il gesto può essere considerato come una Il gesto può essere considerato come una successione di posture e si può realizzare successione di posture e si può realizzare soltanto sulla base di un aggiustamento soltanto sulla base di un aggiustamento posturale a breve o a lungo termine, prima e posturale a breve o a lungo termine, prima e durante la sua esecuzione.durante la sua esecuzione.

GestoGesto: spostamento nello spazio e nel : spostamento nello spazio e nel tempo di uno o più segmenti del corpo tempo di uno o più segmenti del corpo effettuato per realizzare una azione. Può effettuato per realizzare una azione. Può essere volontario, involontario, transitivo, essere volontario, involontario, transitivo, intransitivo (quando non comporta intransitivo (quando non comporta l’utilizzazione di oggetti), simbolico (il segno l’utilizzazione di oggetti), simbolico (il segno della croce), descrittivo (il mimo), riflessivo della croce), descrittivo (il mimo), riflessivo (indicare una parte del proprio corpo), ecc.(indicare una parte del proprio corpo), ecc.

• La PCI è tuttora definita come una turba La PCI è tuttora definita come una turba dello sviluppo della postura e del movimento dello sviluppo della postura e del movimento (Bax, Rosenbaum et al. 2005)(Bax, Rosenbaum et al. 2005)

• Nelle sindromi spastiche la POSTURA domina Nelle sindromi spastiche la POSTURA domina sul GESTO (ma il paziente è tuttavia sul GESTO (ma il paziente è tuttavia incapace di stare fermo)incapace di stare fermo)

• Nelle sindromi discinetiche il GESTO domina Nelle sindromi discinetiche il GESTO domina sulla POSTURA (ma il paziente manca sulla POSTURA (ma il paziente manca tuttavia di movimenti fondamentali quali le tuttavia di movimenti fondamentali quali le reazioni di difesa, di paracadute, di reazioni di difesa, di paracadute, di equilibrio, ecc.)equilibrio, ecc.)

5. Schemi patologiciSchemi patologici rappresentano il vero rappresentano il vero elemento connotativo della PCI. elemento connotativo della PCI.

La gravità del quadro clinico si misura in base La gravità del quadro clinico si misura in base alla natura (tipo) e alla misura (prepotenza) alla natura (tipo) e alla misura (prepotenza) degli schemi patologici presenti.degli schemi patologici presenti.

Differenza fra pattern della spasticità e pattern Differenza fra pattern della spasticità e pattern della discinesia.della discinesia.

6. Utilizzo funzionaleUtilizzo funzionale del repertorio del repertorio motorio residuomotorio residuo

Quale e quanta parte del repertorio motorio Quale e quanta parte del repertorio motorio residuo risulta accessibile “dall’interno” e residuo risulta accessibile “dall’interno” e può essere impiegato per scopi funzionali ?può essere impiegato per scopi funzionali ?

Quando il repertorio motorio posseduto ed il Quando il repertorio motorio posseduto ed il suo utilizzo funzionale risultano molto suo utilizzo funzionale risultano molto distanti tra loro, il potenziamento del distanti tra loro, il potenziamento del repertorio motorio attraverso la fisioterapia repertorio motorio attraverso la fisioterapia finisce per aggravare la paralisi stessa, finisce per aggravare la paralisi stessa, intesa come incapacità di agire intesa come incapacità di agire

7. Accesso interno e accesso esterno Accesso interno e accesso esterno al repertorio motorio residuoal repertorio motorio residuo

La possibilità di accedere dall’esterno La possibilità di accedere dall’esterno (facilitazioni fisioterapiche) al repertorio dei (facilitazioni fisioterapiche) al repertorio dei movimenti posseduti dal paziente non movimenti posseduti dal paziente non implica che il movimento sia altrettanto implica che il movimento sia altrettanto facilmente accessibile al paziente stesso facilmente accessibile al paziente stesso dall’interno.dall’interno.

Accesso interno come confine della Accesso interno come confine della rieducazione motoria (limite alla rieducazione motoria (limite alla prosecuzione del trattamento).prosecuzione del trattamento).

Consegna degli strumenti alla famiglia: va Consegna degli strumenti alla famiglia: va rapportata all’accesso interno.rapportata all’accesso interno.

Aspetti motoriAspetti motori

• Primo livello motorio o dei moduli (mezzi) Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)

• Secondo livello motorio o delle prassie Secondo livello motorio o delle prassie (modi)(modi)

• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

Secondo livello motorio Secondo livello motorio (modi)(modi)

1.1. PrassiaPrassia: insieme di movimenti : insieme di movimenti coordinati fra loro in funzione del coordinati fra loro in funzione del raggiungimento di un determinato raggiungimento di un determinato risultatorisultato

2.2. ProgrammaProgramma:: l’insieme delle istruzioni l’insieme delle istruzioni necessarie per passare dal progetto necessarie per passare dal progetto al prodottoal prodotto

3.3. FormulaFormula: insieme dei principi e delle : insieme dei principi e delle regole seguiti nella organizzazione di regole seguiti nella organizzazione di una determinata prestazione motoriauna determinata prestazione motoria

Secondo livello motorio (prassie) Secondo livello motorio (prassie)

Disprassia =Disprassia = disturbo del movimento disturbo del movimento volontario che non può essere attribuito volontario che non può essere attribuito ad una paralisi (incapacità di eseguire ad una paralisi (incapacità di eseguire movimenti), ad un disturbo sensitivo, ad movimenti), ad un disturbo sensitivo, ad un disturbo cerebellare o ad un deficit un disturbo cerebellare o ad un deficit intellettivointellettivo

Aprassia ideativaAprassia ideativa = = il soggetto non sa cosa il soggetto non sa cosa farefare

Aprassia ideomotoriaAprassia ideomotoria = = il soggetto non sa il soggetto non sa come farecome fare

(Sabbadini et al. (Sabbadini et al. 1995)1995)

Occorre separare nella PCI i problemi del Occorre separare nella PCI i problemi del repertorio (primo livello) da quelli del repertorio (primo livello) da quelli del suo utilizzo funzionale (secondo livello)suo utilizzo funzionale (secondo livello)

Rinuncia ad utilizzare alcuni moduli motori Rinuncia ad utilizzare alcuni moduli motori (congelamento della postura, (congelamento della postura, semplificazione del gesto) come semplificazione del gesto) come strategia di sviluppo di alcuni soggetti strategia di sviluppo di alcuni soggetti con PCI, tipicamente delle forme con PCI, tipicamente delle forme tetraparetichetetraparetiche

Aprassia come disturbo nascosto nella PCIAprassia come disturbo nascosto nella PCI

(Sabbadini et al. 1995)(Sabbadini et al. 1995)

Il bambino aprassico ha una ridotta Il bambino aprassico ha una ridotta capacità di di “rappresentarsi” l’oggetto su capacità di di “rappresentarsi” l’oggetto su cui agire, l’intera azione e le sequenze che cui agire, l’intera azione e le sequenze che la compongono; ha difficoltà ad ordinare in la compongono; ha difficoltà ad ordinare in serie ed a coordinare i relativi movimenti serie ed a coordinare i relativi movimenti elementari in vista di uno scopo elementari in vista di uno scopo (programmazione), ad avviare i relativi (programmazione), ad avviare i relativi programmi, a prevedere (in senso programmi, a prevedere (in senso anticipatorio) un certo risultato, a anticipatorio) un certo risultato, a controllare ciascuna sequenza e l’intera controllare ciascuna sequenza e l’intera attività nel corso dell’azione (feed-back), a attività nel corso dell’azione (feed-back), a verificare il risultato ottenuto come verificare il risultato ottenuto come corrispondente a quello previsto ed atteso.corrispondente a quello previsto ed atteso.

(Sabbadini et al. (Sabbadini et al. 1995)1995)

Nella disprassia la fisioterapia deve Nella disprassia la fisioterapia deve suggerire le strategie da seguire suggerire le strategie da seguire piuttosto che cercare di evocare i piuttosto che cercare di evocare i moduli motori assenti.moduli motori assenti.

Il bambino impara a fare determinate cose Il bambino impara a fare determinate cose in maniera povera e stereotipa, cioè con in maniera povera e stereotipa, cioè con scarse alternative (mancanza di scarse alternative (mancanza di ridondanza) e con ridotta capacità di ridondanza) e con ridotta capacità di rappresentarsi l’intera azione; questo rappresentarsi l’intera azione; questo può ostacolare il passaggio può ostacolare il passaggio dall’apprendimento alla acquisizione.dall’apprendimento alla acquisizione.

ApprendimentoApprendimento

• Meccanismo geneticamente programmato destinato Meccanismo geneticamente programmato destinato a far conquistare quanto non sia già stato a far conquistare quanto non sia già stato geneticamente trasmesso (A. Milani Comparetti).geneticamente trasmesso (A. Milani Comparetti).

Apprendimento motorioApprendimento motorio• E’ una modificazione adattiva del comportamento E’ una modificazione adattiva del comportamento

motorio che porta all’acquisizione stabile di abilità. Si motorio che porta all’acquisizione stabile di abilità. Si attua attraverso un complesso processo percettivo-attua attraverso un complesso processo percettivo-motorio-cognitivo nella ricerca di una soluzione ad motorio-cognitivo nella ricerca di una soluzione ad un compito che emerge nella interazione fra un compito che emerge nella interazione fra individuo ed ambiente (Woollacott 1997).individuo ed ambiente (Woollacott 1997).

• In accordo con la teoria ecologica, l’apprendimento In accordo con la teoria ecologica, l’apprendimento motorio è un complesso processo percettivo-motorio motorio è un complesso processo percettivo-motorio che si realizza attraverso la sperimentazione attiva che si realizza attraverso la sperimentazione attiva dei vincoli imposti dal compito e dal contesto (Newell dei vincoli imposti dal compito e dal contesto (Newell 1991).1991).

AcquisizioneAcquisizione

• L’acquisizione definisce la capacità L’acquisizione definisce la capacità del soggetto di integrare e del soggetto di integrare e conservare quanto è stato conservare quanto è stato appreso, facendolo proprio. E’ appreso, facendolo proprio. E’ testimoniata dall’utilizzo funzionale testimoniata dall’utilizzo funzionale spontaneo di quanto ha imparato spontaneo di quanto ha imparato nel contesto terapeutico. nel contesto terapeutico.

(A. Ferrari 93)(A. Ferrari 93)

ProgressoProgresso

• Rappresenta la capacità di scomporre Rappresenta la capacità di scomporre per ri-costruire, di selezionare per ri-per ri-costruire, di selezionare per ri-utilizzare, di disordinare per ri-utilizzare, di disordinare per ri-assemblare quanto si è acquisito, in assemblare quanto si è acquisito, in sostanza dalla capacità di generalizzare sostanza dalla capacità di generalizzare le acquisizioni le acquisizioni (Ferrari 93)(Ferrari 93)

• E’ affidato all’area 46.E’ affidato all’area 46.

Il movimento (postura e gesto) deriva Il movimento (postura e gesto) deriva dall’assemblamento di atti sequenziali dall’assemblamento di atti sequenziali secondo una determinata logica (prassia secondo una determinata logica (prassia = pianificazione esecutiva)= pianificazione esecutiva)

L’esperienza seleziona i movimenti più adatti L’esperienza seleziona i movimenti più adatti allo scopo e le strategie più efficaci al allo scopo e le strategie più efficaci al risultato riducendo gradualmente la risultato riducendo gradualmente la variabilità esecutiva (passaggio dalla variabilità esecutiva (passaggio dalla capacità all’abilità)capacità all’abilità)

Capacità:Capacità:Ciò che il soggetto riesce a fare Ciò che il soggetto riesce a fare (efficacia ed efficienza)(efficacia ed efficienza)

Abilità:Abilità:Le attività che il soggetto riesce a Le attività che il soggetto riesce a compiere con destrezza, frutto da un lato compiere con destrezza, frutto da un lato di una adeguata esercitazione e dall’altro di una adeguata esercitazione e dall’altro di un interesse vero e di una grande di un interesse vero e di una grande attenzione verso la qualità del risultato. attenzione verso la qualità del risultato. Potremmo definire le abilità come le cose Potremmo definire le abilità come le cose che egli riesce a fare bene, con successo che egli riesce a fare bene, con successo e soddisfazionee soddisfazione.

PassionePassione• Attività che procura al paziente vera Attività che procura al paziente vera

soddisfazione e che quindi gli piace soddisfazione e che quindi gli piace e desidera fare. Per distinguere le e desidera fare. Per distinguere le attività dalle abilità e dalle passioni, attività dalle abilità e dalle passioni, dobbiamo confrontare la dobbiamo confrontare la prestazione eseguita con la difficoltà prestazione eseguita con la difficoltà incontrata, la qualità del risultato incontrata, la qualità del risultato prodotto e la soddisfazione provata.prodotto e la soddisfazione provata.

• Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)

• Secondo livello motorio o delle prassie Secondo livello motorio o delle prassie (modi)(modi)

• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)

Terzo livello motorio (azioni)Terzo livello motorio (azioni)

1.1. Movimenti organizzati cognitivamente per Movimenti organizzati cognitivamente per uno scopouno scopo

2.2. CoordinazioneCoordinazione

3.3. Sinergie e strategieSinergie e strategie

4.4. Competenza, contestualità e consonanzaCompetenza, contestualità e consonanza

Azione come movimento organizzato Azione come movimento organizzato cognitivamente per raggiungere uno scopocognitivamente per raggiungere uno scopo

La PCI è prima di tutto un disordine La PCI è prima di tutto un disordine concettuale dell’organizzazione cognitiva, concettuale dell’organizzazione cognitiva, emotiva e relazionale, cioè un problema di emotiva e relazionale, cioè un problema di azione, e solo secondariamente un disturbo azione, e solo secondariamente un disturbo della pianificazione (prassia) e della pianificazione (prassia) e dell’esecuzione del movimento (prestazione dell’esecuzione del movimento (prestazione motoria)motoria)

AzioneAzione

Marey: “… troviamo all’inizio l’atto della Marey: “… troviamo all’inizio l’atto della volontà, atto fisico, poi la trasmissione di volontà, atto fisico, poi la trasmissione di questa volontà, atto nervoso, poi la questa volontà, atto nervoso, poi la contrazione muscolare, atto muscolare, ed contrazione muscolare, atto muscolare, ed infine il movimento dell’organo, atto infine il movimento dell’organo, atto meccanico” …meccanico” …

Muscolo Movimento Atto motorio Azione

Contrazione dei flessori delle dita

Flessione delle dita

Afferramento Afferrare un bicchiere per bere

Fogassi 2010

AzionAzionee

AzioneAzione

Anokhin … “la risposta motoria è il prodotto Anokhin … “la risposta motoria è il prodotto di una sintesi che prende in considerazione di una sintesi che prende in considerazione gli aspetti motori, cognitivi ed emozionali gli aspetti motori, cognitivi ed emozionali del problema” … del problema” …

AzioneAzione

Piaget … “l’azione rappresenta una Piaget … “l’azione rappresenta una trasformazione della realtà poiché è trasformazione della realtà poiché è attraverso essa che l’organismo umano attraverso essa che l’organismo umano interagisce con l’ambiente esterno interagisce con l’ambiente esterno modificandolo. L’azione consente anche una modificandolo. L’azione consente anche una trasformazione interna, poiché l’individuo, trasformazione interna, poiché l’individuo, riflettendo sulla propria azione, modifica le riflettendo sulla propria azione, modifica le proprie strutture cognitive” proprie strutture cognitive”

AzioneAzione

Bruner … “L’azione è un modo di farsi una Bruner … “L’azione è un modo di farsi una rappresentazione, una codifica del reale. La rappresentazione, una codifica del reale. La prima rappresentazione è esecutiva e si prima rappresentazione è esecutiva e si basa sull’azione reale, successivamente basa sull’azione reale, successivamente essa si modifica per essere sostituita da una essa si modifica per essere sostituita da una rappresentazione iconica, cioè dalla forma rappresentazione iconica, cioè dalla forma oggettivizzata di un’immagine, fino a oggettivizzata di un’immagine, fino a giungere alla rappresentazione simbolica” giungere alla rappresentazione simbolica” ……

AzioneAzione

Bain … “pensare è trattenersi dall’agire” …Bain … “pensare è trattenersi dall’agire” …

AzioneAzione

Vecchie idee:Vecchie idee: il controllo posturale ed il il controllo posturale ed il controllo sui singoli movimenti erano visti controllo sui singoli movimenti erano visti come i mattoni necessari per costruire come i mattoni necessari per costruire l’azionel’azione

Nuove idee:Nuove idee: l’azione è l’elemento formativo, il l’azione è l’elemento formativo, il controllo della postura e la produzione dei controllo della postura e la produzione dei singoli movimenti sono il risultatosingoli movimenti sono il risultato

Conclusione:Conclusione: l’analisi deve essere fatta l’analisi deve essere fatta sull’azionesull’azione

P. Crenna 1998 P. Crenna 1998

AzioneAzione

Ogni azione è caratterizzata dalla Ogni azione è caratterizzata dalla presenza di uno scopopresenza di uno scopo

Gli stessi movimenti possono essere Gli stessi movimenti possono essere eseguiti per scopi diversi – gli stessi eseguiti per scopi diversi – gli stessi scopi possono essere raggiunti con scopi possono essere raggiunti con movimenti diversimovimenti diversi

Non il movimento bensì l’azione è Non il movimento bensì l’azione è l’elemento fondamentale che sta alla l’elemento fondamentale che sta alla base del sistema motorio (Umiltà)base del sistema motorio (Umiltà)

L’L’equivalenza motoriaequivalenza motoria è una proprietà è una proprietà del cervello che ci permette di compiere del cervello che ci permette di compiere la stessa prestazione utilizzando effettori la stessa prestazione utilizzando effettori differentidifferenti

Alla base dell’equivalenza motoria vi è Alla base dell’equivalenza motoria vi è l’l’engrammaengramma cioè la rappresentazione cioè la rappresentazione centrale dell’atto motorio (Anokhin) che centrale dell’atto motorio (Anokhin) che rende la fisionomia dell’atto motorio rende la fisionomia dell’atto motorio resistente alle variabili imposte dal resistente alle variabili imposte dal mondo fisico (Bernstein)mondo fisico (Bernstein)

Rappresentazioni corticali motorieRappresentazioni corticali motorie cioè organizzazione somatotopica dei cioè organizzazione somatotopica dei movimenti per la costruzione delle azionimovimenti per la costruzione delle azioni

Il repertorio motorio è organizzato in atti Il repertorio motorio è organizzato in atti e non in movimenti elementarie non in movimenti elementari

(Rizzolatti)(Rizzolatti)

Azione e motivazioneAzione e motivazione

Azione: Azione: movimento organizzato movimento organizzato cognitivamente per conseguire un cognitivamente per conseguire un determinato risultatodeterminato risultato

Motivazione : Motivazione : consapevolezza di un bisogno consapevolezza di un bisogno o di un desiderio realizzabile e o di un desiderio realizzabile e determinazione a cercare fino a trovare una determinazione a cercare fino a trovare una soluzione operativa in grado di soddisfarlosoluzione operativa in grado di soddisfarlo

Prerequisito fondamentale alla rieducazione Prerequisito fondamentale alla rieducazione è la volontà di cambiare vs la paralisi è la volontà di cambiare vs la paralisi intenzionale (rifiuto esterno e rinuncia intenzionale (rifiuto esterno e rinuncia interna), terza dimensione della paralisi interna), terza dimensione della paralisi cerebrale infantilecerebrale infantile

Rieducazione e Rieducazione e motivazionemotivazione

• Non voglioNon voglio: disturbo relazionale: disturbo relazionale• Non soNon so: insufficienza mentale: insufficienza mentale• Non riescoNon riesco: paralisi cerebrale : paralisi cerebrale

infantileinfantile• Non possoNon posso: malattia neuromuscolare: malattia neuromuscolare

La memoria permette di predire le La memoria permette di predire le conseguenze di un’azione futura conseguenze di un’azione futura attraverso l’evocazione delle azioni attraverso l’evocazione delle azioni passatepassate

(Berthoz 1997)(Berthoz 1997)

AnticipazioneAnticipazione

Modelli interniModelli interni delle proprietà dei segmenti delle proprietà dei segmenti corporei e dell’effetto della forza di gravità sui corporei e dell’effetto della forza di gravità sui nostri movimenti permettono di simulare e predire nostri movimenti permettono di simulare e predire le conseguenze delle nostre azionile conseguenze delle nostre azioni

Il cervello è un simulatore inventivo in grado di Il cervello è un simulatore inventivo in grado di funzionare anche come emulatore delle realtà funzionare anche come emulatore delle realtà

(Berthoz (Berthoz 1997)1997)

Questa proprietà può essere sfruttata ai fini Questa proprietà può essere sfruttata ai fini dell’apprendimento:dell’apprendimento:

• allenamento mentale (motor allenamento mentale (motor imagery)imagery)

• rieducazione (interiorizzazione ed rieducazione (interiorizzazione ed apprendimentoapprendimento

dall’esperienza)dall’esperienza)

• apprendimento per imitazione (neuroni apprendimento per imitazione (neuroni mirror)mirror)

• influenza degli oggetti (neuroni canonici)influenza degli oggetti (neuroni canonici)

• ruolo dell’ambiente (affordances)ruolo dell’ambiente (affordances)

La corteccia viene utilizzata all’inizio La corteccia viene utilizzata all’inizio dell’apprendimento e diventa dell’apprendimento e diventa progressivamente più silenziosa poiché progressivamente più silenziosa poiché l’attività legata ad una semplice ripetizione l’attività legata ad una semplice ripetizione dell’azione viene trasferita alle strutture dell’azione viene trasferita alle strutture sottocorticali e al cervellettosottocorticali e al cervelletto

Automatizzazione degli schemi motori in Automatizzazione degli schemi motori in seguito all’esercizio e alla ripetizione della seguito all’esercizio e alla ripetizione della prestazioneprestazione

(Simion e Valenza 1992)(Simion e Valenza 1992)

Coordinazione:Coordinazione: è il processo che è il processo che consente di padroneggiare i gradi di consente di padroneggiare i gradi di libertà ridondanti dell’organo in libertà ridondanti dell’organo in movimento, convertendolo in un sistema movimento, convertendolo in un sistema controllabile … rappresenta la stessa controllabile … rappresenta la stessa organizzazione del controllo organizzazione del controllo dell’apparato motoriodell’apparato motorio

(Bernstein)(Bernstein)

Per migliorare il controllo del movimento Per migliorare il controllo del movimento il cervello si serve di il cervello si serve di sinergie motoriesinergie motorie::

• sinergie geneticamente determinate sinergie geneticamente determinate

• sinergie appresesinergie apprese

Sinergie motorie Sinergie motorie

Repertorio di movimenti e reazioni Repertorio di movimenti e reazioni posturali che coinvolgono gruppi di posturali che coinvolgono gruppi di muscoli in segmenti corporei che muscoli in segmenti corporei che lavorano insieme alla costruzione di una lavorano insieme alla costruzione di una data prestazione, coordinati in modo che data prestazione, coordinati in modo che un unico comando attivi la sequenza un unico comando attivi la sequenza complessiva complessiva

(Bernstein)(Bernstein)

La progettazione dell’azione attinge ad La progettazione dell’azione attinge ad un vocabolario di movimenti potenziali un vocabolario di movimenti potenziali (sinergie motorie-Bernstein, idee (sinergie motorie-Bernstein, idee motorie-Rizzolatti)motorie-Rizzolatti)

Le stesse strutture sono attivate nella Le stesse strutture sono attivate nella esecuzione e nella immaginazione del esecuzione e nella immaginazione del movimentomovimento

Le sinergie di organizzano in Le sinergie di organizzano in strategiestrategie

Strategia: Strategia: selezione di una sinergia selezione di una sinergia particolarmente opportuna o di una particolarmente opportuna o di una sequenza di sinergie in grado di sequenza di sinergie in grado di costituire un movimento complesso costituire un movimento complesso orientato ad uno scopo, cioè un atto orientato ad uno scopo, cioè un atto motoriomotorio

CompetenzaCompetenza: ciò che riesco a fare : ciò che riesco a fare spontaneamente, volontariamente, spontaneamente, volontariamente, su richiesta, per interesse, per su richiesta, per interesse, per necessità, per mio vantaggio, per necessità, per mio vantaggio, per dovere, ecc.dovere, ecc.

Efficacia ed efficienza di una Efficacia ed efficienza di una funzione adattivafunzione adattiva

ContestualitàContestualità:: regole formali regole formali imposte dalla società in cui vive imposte dalla società in cui vive l’attore che fanno sì che certe l’attore che fanno sì che certe prestazioni, per quanto efficaci, prestazioni, per quanto efficaci, vengano inibite perché considerate vengano inibite perché considerate inadeguate in relazione alla inadeguate in relazione alla modalità esecutiva ed allo modalità esecutiva ed allo standard di qualità richiesto.standard di qualità richiesto.

ConsonanzaConsonanza:: l’immagine di abilità l’immagine di abilità che ciascuno di noi vuol mostrare che ciascuno di noi vuol mostrare agli altri e che può costituire un agli altri e che può costituire un vincolo in grado di imporci di vincolo in grado di imporci di rinunciare a compiere attività che rinunciare a compiere attività che pur sappiamo in qualche modo pur sappiamo in qualche modo eseguire ma non “bene abbastanza” eseguire ma non “bene abbastanza” rispetto allo standard generale delle rispetto allo standard generale delle altre prestazioni che siamo in grado altre prestazioni che siamo in grado di produrre.di produrre.

Modello di interpretazione del Modello di interpretazione del controllo motoriocontrollo motorio

• Programma Programma d’azioned’azione

• Pianificazione Pianificazione esecutivaesecutiva

• EsecuzioneEsecuzione

• Consenso all’azioneConsenso all’azione

• Anticipazione Anticipazione percettivapercettiva

• Raccolta di Raccolta di informazioniinformazioni

Nella PCI, gli errori possono riguardare i 3 Nella PCI, gli errori possono riguardare i 3 livelli motori (moduli, prassie, azioni) che livelli motori (moduli, prassie, azioni) che costituiscono le componenti centrali (costituiscono le componenti centrali (top-top-downdown))

Vi sono poi le componenti periferiche Vi sono poi le componenti periferiche ((bottom-upbottom-up) (apparato locomotore) di cui il ) (apparato locomotore) di cui il SNC deve tener conto nella progettazione SNC deve tener conto nella progettazione dell’azione; alcune di queste sono la dell’azione; alcune di queste sono la conseguenza degli errori compiuti dal SNC a conseguenza degli errori compiuti dal SNC a livello di funzione, altre sono espressione livello di funzione, altre sono espressione diretta della lesione cerebrale (tipizzazione diretta della lesione cerebrale (tipizzazione dei tessuti, trofismo)dei tessuti, trofismo)

Nel giudicare una prestazione motoria Nel giudicare una prestazione motoria occorre distinguere:occorre distinguere:

• DifettiDifetti (generati dalle componenti top- (generati dalle componenti top-down o bottom-up)down o bottom-up)

• Compensi interniCompensi interni (soluzioni che il SNC (soluzioni che il SNC mette in atto per contenere le conseguenze mette in atto per contenere le conseguenze degli errori che non può evitare di degli errori che non può evitare di commettere)commettere)

• SupplenzeSupplenze (meccanismi sostitutivi di una (meccanismi sostitutivi di una funzione di per sé non abbastanza efficace)funzione di per sé non abbastanza efficace)

Nel giudicare una prestazione motoria Nel giudicare una prestazione motoria occorre distinguere:occorre distinguere:

• componenti immodificabilicomponenti immodificabili

• componenti modificabili:componenti modificabili:

- direttamente- direttamente

- indirettamente- indirettamente

Errori caratteristici della PCI valutati a livello Errori caratteristici della PCI valutati a livello della via finale sull’effettoredella via finale sull’effettore

1.1. Paralisi Paralisi = = reclutamento motorio ridotto o reclutamento motorio ridotto o inefficace di unità motorieinefficace di unità motorie

2.2. Spasticità Spasticità = = anomalo reclutamento di anomalo reclutamento di unità motorie, velocità dipendente, in unità motorie, velocità dipendente, in rapporto allo stiramento del muscolorapporto allo stiramento del muscolo

3.3. Co-contrazioneCo-contrazione = = retrazione retrazione = = perdita perdita del normale pattern di inibizione reciprocadel normale pattern di inibizione reciproca

4.4. Modificazione dellaModificazione della stiffness passivastiffness passiva del del muscolomuscolo

5.5. Stabilità dell’errore commessoStabilità dell’errore commesso

Stabilità dell’errore: prerequisito per un Stabilità dell’errore: prerequisito per un intervento terapeutico miratointervento terapeutico mirato

Es. soggetto spastico / soggetto Es. soggetto spastico / soggetto discineticodiscinetico

La realtà può essere osservata da molti punti La realtà può essere osservata da molti punti di vista e può essere interpretata in maniera di vista e può essere interpretata in maniera diversa a seconda dei modelli di riferimento: diversa a seconda dei modelli di riferimento: è necessario quindi definire di quale teoria è necessario quindi definire di quale teoria del controllo motorio ci si è serviti per del controllo motorio ci si è serviti per determinare la natura dei disordini, stabilire determinare la natura dei disordini, stabilire quale è stato il processo che ci ha guidato quale è stato il processo che ci ha guidato nella raccolta delle informazioni per la nella raccolta delle informazioni per la valutazione del paziente e per individuare un valutazione del paziente e per individuare un progetto ed un programma di trattamento e progetto ed un programma di trattamento e per la successiva verifica dei risultati.per la successiva verifica dei risultati.

E. Fedrizzi 2005E. Fedrizzi 2005

GRAZIEGRAZIE