PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 201426

Dossier

A. Riordinodelle Cure Primarie(Territorio & Ospedale)

1. Elementi culturali di rife-rimento per la Medicina Ge-nerale Territoriale (MG)Definizione di Salute contenutanella Costituzione dell’OMS (Or-ganizzazione Mondiale della Sa-nità 1948); Dichiarazione diAlma Ata 1978; Carta di Ottawa1986; Definizione della Medici-na Generale/Medicina di Fami-glia Wonca Europa 2002; Rac-comandazioni dell’EuropeanForum for Primary Care 2005.

1. 1. Caratteristiche distinti-ve della Medicina GeneraleTerritoriale (MG) e delle atti-vità operative del Medico diMedicina Generale (MMG)L’ambulatorio del mmg è unluogo fisico di 1° contatto con ilServizio Sanitario Nazionale(SSN); l’accessibilità è illimitatae facilitata; la relazione è fidu-ciaria e la libera scelta è eserci-tata dagli assistiti; la qualità pro-fessionale rimane diffusa e omo-genea ed è caratterizzata da unaestrema flessibilità ed adattabi-lità “pronto uso”; la diffusione

degli ambulatori è capillare sulterritorio; gli assistiti esprimonoun alto gradimento in merito alservizio complessivo offerto daimmg; i medici di medicina gene-rale, hanno dimostrato, in que-sti anni, molta responsabilità nel-l’uso delle risorse ed hanno ri-cercato percorsi di integrazio-ne; i mmg hanno saputo utiliz-zare autorevolezza nel trasferi-re competenze di empowermentad assistiti e alle loro famiglie;l ’orientamento culturale delmedico di famiglia è olisticocentrato sulla persona e nonsulla malattia; il mmg attua unatestimonianza diretta di com-portamenti di equità assisten-ziale; e da questo punto di vistadiviene il professionista di rife-rimento per il territorio nel qua-le pratica la medicina; affrontainoltre processi decisionali inconsiderazione della prevalen-za e dell’incidenza delle malattiedella comunità a lui affidata;infine la medicina generale ter-ritoriale, per storia e cultura,non contemplerebbe ruoli ge-rarchici o piramidali, utilizza unabassa tecnologia ma una altissi-ma abilità relazionale. Quandosul territorio si “rompe” un mmg

per burn-out, per problemi per-sonali o per difficoltà relaziona-li con l’azienda è come se in unaneuroradiologia si guastasse laRisonanza Magnetica.

1. 2. Principi etici/deontolo-gici/morali di riferimento: be-neficità, non maleficità, giu-stizia, autonomiaQuesti imperativi morali di base(National Commission for theprotection of human subjectson biomedical and behaviouralresearch 1974-1978) fornisco-no un semplice ma solido meto-do in grado di permettere diaffrontare i processi decisionalitipici della medicina generale.Non vuole rappresentare unpacchetto di regole in copyrighto protette da brevetto, non è undiagramma di flusso o un algo-ritmo precostituito ma una pre-ziosa guida in caso le convinzio-ni del medico e dell'assistito nonsiano in sintonia. In particolarequesti principi etici aiutano ilprofessionista anche quandoalcuni di questi imperativi do-vessero per qualche motivo en-trare in conflitto tra di loro inquanto l'autonomia dell'assisti-to viene considerata sempre

Confronto sul TerritorioLa bozza di atto di indirizzo non convince, le Regioni vanno in ordine sparso e leprospettive di riorganizzazione delle cure primarie sono decisamente confuse. Imedici di famiglia si confrontano sulla necessità di una modernizzazione dei servizisul territorio e sulle nuove domande di salute, con convitato di pietra il nodo dellacontinuità dell’assistenza e dell’integrazione socio-sanitaria. Per aprire un confrontosu questi contenuti, e non solo, ecco una riflessione del Centro Studi dello Smidell’Emilia-Romagna

PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 2014 27

Dossier

come principio etico priorita-rio. In ogni caso i principi eticisuperano sempre, nella scalamorale, i criteri e le normativeorganizzative.

1. 3. Cascata normativa diriferimentoArt. 32 della Costituzione Ita-liana; L. 833/1978 stabilisce lanascita del SSN Italiano fonda-to sull'universalità, sull'equità esulla solidarietà cioè sul finan-ziato dalla fiscalità generale; L.502/1992 e L. 229/1999 ri-guardano la realizzazione del-l'aziendalizzazione delle USL(Unità Sanitaria Locale) che di-ventano autonome AUSL(Aziende Unità Sanitarie Loca-li): le Aziende Sanitarie si tra-sformano quindi gestionalmen-

te in imprese ma restano finan-ziate dalla fiscalità pubblica ge-nerale. Per quanto riguarda lamedicina generale vengono pre-viste, oltre ai compiti storici,anche funzioni di governo clini-co e di gestione managerialedelle risorse. L'organizzazione eil funzionamento delle AUSLviene regolato dall'atto azienda-le che è uno strumento di dirittoprivato. L'ACN -Accordo Col-lettivo Nazionale/Convenzionedel 1981 inizia a riconoscere ilfenomeno dell'associativismocome strumento adatto a rego-lare il fenomeno dei super mas-simalisti. L’ACN del 1988 riba-disce genericamente l'utilità del-l'associativismo; nell'ACN del1996 compare il concetto diMedicina di Gruppo MdG come

strumento vantaggioso per ilrecupero della professionalità ela diffusione della qualità ope-rativa e quindi si prevede il mi-glioramento generale delle cureipotizzando l'uso di incentivi peri livelli assistenziali raggiunti.Con l'ACN del 2000 si normanole forme associative in associa-zione semplice, medicina in retee medicina di gruppo. Dal 2001al 2003, successivi passaggi nor-mativi, portano alla modificadel titolo V° della Costituzione:questa modifica trasforma pro-fondamente il sistema delle re-lazioni tra stato e regioni, pro-vince, comuni e autonomie lo-cali in quanto la maggior partedelle competenze del diritto sonoaffidate proprio agli enti locali.L'ACN del 2005 definisce le

PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 201428

Dossier

competenze dei Servizi SanitariRegionali SSR ed in particolareviene regolato l'associativismomedico territoriale e oltre all'as-sociativismo semplice, di rete edi gruppo viene introdotto ilconcetto di équipe territoriale(considerata come strumento diintegrazione intra-distrettuali fi-nalizzate all’assistenza e all'at-tuazione di programmi specifi-ci) e di UTAP (considerate Uni-tà Territoriali di Assistenza Pri-maria ad alta integrazione); infi-ne questo ACN demanda agliAccordi Integrativi RegionaliAIR la definizione dei contenutie delle modalità di realizzazionedell'intero fenomeno dell'asso-ciativismo e questo produce unaprofonda diversità di interpre-tazione e di applicazione da paredelle varie regioni tanto che sidice che in Italia vi sono 21Servizi Sanitari nazionali-Regio-nali. L’ACN 2009 con relativiAIR (Accordi Integrativi Regio-nali) e AIL (Accordi IntegrativiLocali) può essere consideratosovrapponibile all'ACN del 2005per ciò che attiene all'associati-

vismo. L’ACN del 2010 ripren-de i contenuti degli ACN pre-gressi ma introduce il concettodi Unità Complessa di Cure Pri-marie UCCP e gli AIR e agli AILderivati dall'ACN 2010 produ-cono ulteriori variabilità inter-pretative ed applicative tra leregioni.Il DL 2012 detto Decreto Bal-duzzi alimenta ed intensifica iruoli dei SSR prevedendo orga-nizzazioni Monoprofessionalicorrispondenti, forse, alle Ag-gregazioni Funzionali Territo-riali/Nuclei di Cure PrimarieAFT/NCP all'interno delle qua-li si dovrebbero condividere pia-ni, percorsi strumenti di valuta-zione della performance e cheper definizione dovrebbero ri-manere funzionali anche se l'in-terpretazione e la successiva ap-plicazione normativa di Regionie Aziende ha prodotto molteforme di AFT/NCP miste trafunzionalità ed operatività; il DLBalduzzi prevede anche orga-nizzazioni Multiprofessionaliche sembrano essere assimila-bili alle UCCP all’interno delle

quali dovrebbe avvenire l’ero-gazione delle prestazioni trami-te il coordinamento e l’integra-zione di tutte le professioni in-serite all'interno dell’area delleCure Primarie (CP); per questeorganizzazioni Multiprofessio-nali sono previsti anche finan-ziamenti a budget cioè con uncapitale iniziale entro il qualerimanere comunque previa de-finizione di compiti, funzioni ecriteri; tutto ciò crea strutturepiramidali tanto che le Aziendesono individuate dal DL Bal-duzzi come le selezionatrici deireferenti/coordinatori di que-ste organizzazioni Multiprofes-sionali (c. d. primarietti); le re-gioni, secondo il DL, provvede-ranno inoltre a fornire dotazio-ni strumentali, strutturali e diservizio destinati verosimilmentealle organizzazioni Multiprofes-sionali che, in considerazione diqueste dotazioni dovrebbero,per forza di DL, essere ospitatein megastrutture (es. Case dellaSalute). Il DL Balduzzi inoltretiene a specificare che il perso-nale medico coinvolto nell'ero-

PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 2014 29

Dossier

gazione dei servizi all'internodelle megastrutture è quello con-venzionato (sic?); lo stesso de-creto parla di ruolo unico e divalorizzazione dei mmg in for-mazione, di adesione obbligato-ria all'assetto informatico regio-nale, dell'H24 distrettuale tra-mite l'integrazione tra mmg, CA,PLS, spec. ambulatoriali, medi-cina dei servizi.

2. Analisi del contesto socio-sanitario-economicoAlcuni macrofenomeni bio-psi-co-sociali riflettono modifica-zioni dei comportamenti collet-tivi in grado di influenzare pro-fondamente l’organizzazione deiservizi sanitari: l’assistenza ter-ritoriale è pesantemente condi-zionata dall’evoluzione demo-grafica, dall’incremento delle pa-tologie croniche ma anche dallemodificazioni strutturali degliordinamenti sociali tradizionali(es. : le famiglie). L’inarrestabilesviluppo tecnologico comportal’emergere di nuove problema-tiche bioetiche molto comples-se. I processi di integrazione emulticulturalismo costringonospesso ad una revisione dei com-portamenti professionali tradi-zionali. Le conseguenze dellacrisi economica che si trascinada anni crea instabilità nelle retidei servizi e manifesta nuovibisogni assistenziali e professio-nali. Nel 1989 D. Harvey haenunciato il concetto di com-pressione spazio-temporalecome strumento di compren-sione delle velocissime modifi-cazioni planetarie ampiamenteconfermate dai dati emersi dalfulmineo sviluppo dell’interosistema che coinvolge la comu-nicazione ed i devices strumen-tali (AF De Toni 2013).

2. 1. Analisi del contesto pro-fessionaleLe influenze dei macrofenome-ni globali e planetari sulle attivi-tà socio-sanitarie produconotempi occupazionali più allun-gati, complessi ed intensi; alcu-ne esperienze di associazioni-smo medico (es. Medicine diGruppo self-made) non hannopotuto usufruire di strutture opersonale pubblico e dimostra-no attualmente una profondasofferenza (profilo anagraficodei mmg vs sfide o emergenzeassistenziali; problematiche ge-nerate dal personale assunto edalla legge 81/2008 sulla sicu-rezza; incremento esponenzialedei costi gestionali; deriva versola de-professionalizzazione deimmg e proletarizzazione dellacategoria). La modifica incre-mentale dei costi gestionali diMdG self-made non permettepiù a queste formazioni unaserena gestione del quotidiano esi prospettano due possibili vie:o il ritorno agli ambulatori sto-rici o l’inserimento completodella medicina generale all’in-terno di aziende più grandi ed ingrado di far fronte ai costi ge-stionali di routine e alle conti-nue modifiche normative co-stose dal punto di vista econo-mico e burocratico. È evidentequindi che i bisogni assistenzialie professionali (clienti esternied interni) abbiano subito signi-ficativi cambiamenti anche inconsiderazione del fatto che sela contrazione spazio temporalecomunicativa è sempre più ve-loce quella delle necessità rela-zionali resta costante nei secolie richiama più la figura del cilin-dro che quella dell’imbuto spa-zio temporale generato dalla te-oria di Harvey (D. Harvey

1989). In questo contesto imodelli piramidali gerarchici eburocratici proposti up-downcome risolutivi delle problema-tiche professionali e assisten-ziali hanno evidenziato un pro-fondo distacco dalla realtà fa-cendo precipitare il nostro SSNdal 2° posto al mondo al 21°.

3. Associazionismo medicoterritorialeL’associazionismo medico ter-ritoriale è diventato un “sog-getto di riferimento” per i me-d ic i d i medic ina genera le(mmg). Per associazionismo siintende la realizzazione, nor-mata dagli ACN, AIR e AIL, diuna aggregazione motivata suasponte di mmg con la finalità difavorire l’accessibilità, il pro-cesso di cure agli assistiti ealcune attività professionali.a) Valori: l’associazionismo mo-

derato (es: le classiche medi-cine di gruppo composte almassimo da 8 mmg) parerappresentare la modalità or-ganizzativa ed operativa piùadatta per poter far frontealle nuove sfide assistenzialiprocurata dall’ epidemia dellacronicità in quanto assicuranola conservazione delle carat-teristiche distintive della me-dicina generale ed in partico-lare il rapporto fiduciario ela libera scelta caratteristi-che, queste ultime, che han-no la forza per sorreggere esostenere il processo di tra-sformazione assistenziale cheprevede passaggi decisionalicomplessi e non sempre po-polari. La condivisione e lascelta motivata sua sponte cheogni mmg esprime per farparte di una forma associati-va (es.: M. d. o le CD) riman-

PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 201430

Dossier

gono comunque prerequisitiirrinunciabili. L’associazioni-smo medico terr i tor ia le(AFT/NCP e M. d. ) ha datorisultati significativi nel cam-po dell’autoformazione edelle sostituzioni interne fi-nalizzate alla continuità delservizio e delle cure. Perquanto riguarda ulterioriaspettative a suo tempo affi-date al sistema dell’associa-zionismo (es. : integrazione,output vs out come) questerichiedono ulteriori dimostra-zioni per poter uscire dal fe-nomeno diffuso dell’autore-ferenzialità.

b) Criticità: l’incremento dell’at-tività burocratica continua arappresentare una piaga in-sanabile a volte senza finalitàcomprensibili; la tecnologiaattualmente disponibile nonviene orientata, dai livelli de-cisionali, verso la ricerca con-vinta di una semplificazioneaffidabile e realmente a ser-vizio dell’assistenza; la rea-lizzazione delle strutture as-sociative a complessità piùavanzata, così dette mega-strutture, palesa carente con-divisione con i mmg nellaprogettazione e nella pro-grammazione delle realizza-zioni logistiche; questo aspet-to può procurare scarsa mo-tivazione partecipativa deimmg che rischiano di essereconvinti, forse, più da ipotiz-zati vantaggi economici deri-vati dall’incentivazione cheda possibili cambiamenti ra-dicali verso nuove modalitàoperative integrative. L’as-sociazionismo medico (MdG)inserito all’interno delle me-gastrutture rischia quindi dirispondere più a bisogni bu-rocratici, amministrativi, ac-

cademici e di visibilità che areali necessità dei clienti in-terni ed esterni. Una seriacriticità che crea notevoliperplessità, presso gli stessiaddetti ai lavori, è rappre-sentata dalla discutibile abi-tudine delle Ausl di nomina-re, anche in tempo di crisi,consulenti aziendali tra i mmg(direttori o mmg in staff):queste iniziative, se non gesti-te appropriatamente, potreb-bero creare conflitti di inte-ressi e confusione di ruoli traposizioni rappresentative sin-dacali, posizioni fiduciarie,incarichi elettivi diretti daparte dei mmg per posizioninon gerarchiche e di servi-zio; la conseguente disomo-geneità e la disparità di trat-tamento non solo può porta-re a ridurre la credibilità deicolleghi coinvolti a causa delleconseguenze economiche ine-guali ma può creare diffiden-za nei confronti delle Azien-de che utilizzano queste mo-dalità relazionali con i mmgcon il pericolo di fare collas-sare ogni iniziativa riguar-dante l’associazionismo. Inol-tre alcuni modelli organizza-tivi territoriali in grado dicoinvolgere l’associazioni-smo medico entrati recente-mente nel dibattito culturaleprofessionale o non sono maieffettivamente partiti e quin-di non hanno potuto dimo-strare la propria validità(CreG) oppure non hannoancora potuto dare prova dellaloro efficacia operativa e del-la loro omogenea applicabili-tà sul territorio nazionale for-se per la scarsità delle espe-rienze realizzate in Italia op-pure proprio perché originatiin territori troppo diversi da

quello nazionale (Kaiser Per-manente 1945 USA; ChronicCare Model CCM 2002 USAprogramma protetto da bre-vetto e da copyright che hasubito molte modifiche neipaesi che hanno tentato diapplicarlo forse a causa diuna sua specificità scarsamen-te modulabile).

B. Soluzione SoftwareL’esperienza associativa mode-rata ha evidenziato come le or-ganizzazioni della Medicina diGruppo (MdG) rappresentinouna modalità appropriata in gra-do di dare risposte coerenti adalcune necessità assistenziali eprofessionali. Partendo dalleesperienze pregresse i mmg han-no elaborato ulteriori evoluzio-ni delle modalità assistenziali,perfettamente modulabili conl’esperienza dell’associazioni-smo e con le MdG, in grado difar fronte ai nuovi bisogni assi-stenziali (integrazione). L’inte-grazione assistenziale territorialein team multi professionale emul t id i sc ip l inare -se t tor ia le(M&M) può rappresentare, inquesto momento, il paradigmadi riferimento più importante,la pietra angolare in grado diorientare qualsiasi attività assi-stenziale verso una sostenibilitàed una efficacia operativa edeconomica. È ormai dimostratoche la medicina generale, an-corché in associazione, non puòda sola affrontare le sfide assi-stenziali moderne ma nemme-no i PS (Pronto Soccorsi), gliospedali o i servizi da soli pos-sono farcela; l’integrazione ter-ritoriale strutturata (ad es. : inteam) può riuscire nella sfida inquanto può costruire una assi-stenza personalizzata e può re-alizzare una rinnovata sosteni-

PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 2014 31

Dossier

bilità low cost del SSN: questatrasformazione può essere rea-lizzata da subito e senza richie-dere necessariamente la costru-zione o l’individuazione di me-gastrutture. L’integrazione nonva intesa come surrogato dieventuali carenze nelle risorseumane e nemmeno va conside-rato uno strumento di negozia-zione ma rappresenta una evo-luzione verso l’eccellenza cultu-rale e formativa relativa allacollaborazione tra professioni-sti di una stessa area. Ogni mem-bro di un team accetta in modospontaneamente motivato lacultura, l’impegno e l’operativi-tà dell’altro componente, sa ciòche il collega esegue e si fida.Questo tipo di cambiamento èprima di tutto culturale e richie-de tempo, formazione e matu-razione in stretto collegamentocon la quotidianità degli opera-tori. Per integrazione M&M siintende il coinvolgimento e l’ag-

gregazione motivata sua spontedi tutti gli attori che si trovanoad operare sulla scena delle CurePrimarie (CP) al fine di poterfar fronte alle attuali necessitàassistenziali-territoriali. L’inte-grazione M&M può proporsicome modello assistenziale ef-fettivamente sostenibile in quan-to contiene al proprio internoculture professionali, esperien-ze, età, ruoli diversi e tutto ciòpermette di gestire in autono-mia l’intero processo del gover-no clinico con un maggior nu-mero di alternative o di pro-blem solving di quelle generateda singoli individui o da aggre-gazioni mono professionali. Ilconcetto di integrazione M&Mderiva da solide esperienze in-terne al SSN sottoposte da annialle procedure di accreditamen-to senza protezioni derivate dacopyright o da brevetti. NeiTeam M&M gli apprendimenti(= miglioramento continuo) sup-

portano prestazioni di qualità esostengono la motivazione. Al-l’interno dei team M&M si con-cordano regole e criteri operati-vi in un gruppo di pari equiva-lenze professionali dove si rico-noscono comunque le diversecompetenze. La condivisionedelle responsabilità produce inol-tre una circolazione del sapereall’interno del team che a suavolta aumenta la fiducia reci-proca creando il piacere di lavo-rare insieme senza che sianonecessarie particolari negozia-zioni formali. Una simile moda-lità organizzativa (Team M&M)soprattutto assistenziale può es-sere realizzata da qualunque me-dico (singolo, senza personale,in associazione semplice o com-plessa, in megastrutture o inUCCP) in quanto il sistema ope-rativo è dato dall’integrazione edall’interazione tra persone. Nonsono necessarie sovrastruttureper realizzare l’integrazione in

PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 201432

Dossier

Team e con una tecnologiamoderna, semplice ed affidabi-le, che permette il lavoro digruppo “a distanza”, anche unmedico isolato può dare vita,partecipare e coordinare unteam composto da diversi pro-fessionisti che si occupano diquel particolare suo paziente.Una operazione di questo tipopotrebbe forse essere realizza-ta, in una regione presa a cam-pione, con circa 6 milioni di eannui (vedi in google: nuovopatto-contratto tra i medici pro-fessionisti della sanità territo-riale e il Servizio Sanitario Na-zionale). Alla luce del modellodi integrazione M&M è possibi-le ipotizzare anche una revisio-ne del compenso per i mmg chepotrebbe comprendere una quo-ta parte convenzionale, una par-te riservata alla produzione del-l’assistenza (completamente de-

traibile) ed una parte affidataalle offerte imprenditoriali/competitive e di start-up deisingoli mmg o delle associazioniesercitate in piena autonomia.La soluzione software permetteun riposizionamento della pro-fessionalità del mmg ed il supe-ramento del sistema incentivan-te con le relative criticità peraltro causa anche di disugua-glianze di trattamento ed op-portunità tra mmg che si sonodedicati all’associazionismo self-made (e che sono stati costrettiad affrontare la limitazione deifondi di incentivazione) e mmgche hanno ottenuto incentivisenza limitazioni, locali pubblicie personale pubblico. Le stessedifformità sembrano emergeredalle attuali programmazioni edalle realizzazioni delle mega-strutture. Di conseguenza alcu-ni studiosi dell’organizzazione

medica territoriale propongonoun “ritorno al futuro”.

B. Soluzione HardwareLa Medicina di Gruppo è stataconsiderata in questi anni unaforma associativa efficace equindi si è ipotizzato che laMDG potesse essere il tipo diorganizzazione più adeguata perdare senso e contenuto alle me-gastrutture (delibera Regione E-R n. 228/2010 del 04-02-2010).In effetti senza una MdG (o 2 o3?) la megastruttura sarebbe undistretto o un polo socio-sanita-rio o un poliambulatorio … masecondo alcuni studiosi le CdSdovrebbero rimanere effettiva-mente poliambulatori e centridi riferimento per il quartieresenza contenere al loro internonessuna forma di medicina ge-nerale. Questi autori pensano di

PANORAMA della SANITÀ • n° 1• gennaio 2014 33

Dossier

aver individuato in questo ele-mento un possibile punto debo-le di tutto l’impianto relativoalle megastrutture: se non si rie-sce ad inserire tutti i mmg all’in-terno di una casa della salute èpreferibile che nessun mmg en-tri all’interno di una megastrut-tura per non creare difformità edisuguaglianze nell’assistenza enelle opportunità professionali.Queste criticità non vengonorisolte dal decretare che la me-gastruttura possa divenire pun-to di riferimento globale pertutti gli assistiti della zona inquanto questa disposizione por-terebbe ad un peggiorando delleproblematiche libero concorren-ziali tra colleghi mmg. Per con-tro un regolamento che non per-mettesse il passaggio di liberascelta/ricusazione del mmg mo-dificherebbe profondamente edefinitivamente la MedicinaGenerale e le sue caratteristichedistintive (0. 2. 0). Le mega-strutture, le Case della Salute, inpart icolare quel le def in i te“Grandi”, si propongono, se-condo i pochi documenti uffi-ciali esistenti, di offrire al terri-torio di competenza tutti i servi-zi erogati da una AUSL, fattaeccezione per le degenze. Inalcuni casi, molto rari, possonoessere considerate anche le de-genze se la CdS è strettamentecollegata a strutture di ricove-ro, a lungo-degenze o a Coun-try-City hospital. La filosofia as-sistenziale che sostiene la co-struzione o l’individuazione delleCdS è quella di facilitare il pro-cesso integrativo attraverso unafavorevole situazione logistica.Le MdG inserite nelle CdS man-terrebbero comunque in tutto eper tutto le note caratteristichedistintive delle organizzazioni di

gruppo e potrebbero trasferireall’interno delle megastrutturetutta la cultura dell’associativi-smo medico territoriale svilup-pata in questi anni. Una mancataconsiderazione e lo scarso coin-volgimento diretto e prioritariodelle pregresse esperienze cultu-rali dell’associazionismo medi-co, soprattutto quello self-madepiù sofferto e quindi più infor-mato in merito alle varie criticitàdi tutta l’esperienza, potrebbeportare al collasso e al fallimentol’intero progetto delle megastrut-ture. Alcuni autori sostengono,d’altra parte, che le formazioni“di gruppo” inserite nelle mega-strutture possano dimostrarecome il numero dei mmg neces-sari per offrire una assistenzaterritoriale adeguata sia inferio-re al previsto in considerazionedell’espressione di altre profes-sionalità o discipline sanitarie(MD, editoriale del 30-09-2013).Nel caso alcune caratteristichedistintive della medicina genera-le dovessero subire modifichestrutturali sarebbe inevitabileindividuare in questo l’inizio delprocesso orientato al passaggio adipendenza dell’intera area dellaMG. Il passaggio a dipendenzanel suo complesso potrebbe for-se garantire un significativo ri-sparmio in una regione sceltacome campione (nel modellosono stati presi in considerazio-ne gli impegni economici deriva-ti dagli ACN, AIR, AIL, i pro-grammi e i progetti che compor-tano particolari finanziamenti, laformazione con le relative speselogistiche e di docenza, i costiper le consulenze, gli incentivi, leiniziative ecc.) e portare in equi-librio la bilancia economica in 2anni fino ad arrivare ad un effet-tivo risparmio per la regione (an-

che se resta irrisolta la questionedei cospicui investimenti di capi-tale ed economici gravati sull’as-sociazionismo self-made) di cir-ca 60-70 milioni di euro in 6anni.

C. L’integrazione diHardware & SoftwareAppare evidente, agli autori, chela soluzione auspicabile possaessere quella della combinazio-ne delle due soluzioni proposte(HW - SW) all’interno di unformat (sistema operativo) chepossa essere rappresentato daun contenitore (hardware) chenecessita nello stesso tempo diuna programma assistenziale(software) costruito su criteriprettamente assistenziali fruttodella reale attività erogata. Taliindicatori risulterebbero moltopiù precisi di qualsiasi altra mi-surazione di performance o dibudget perché basati sul con-creto ritorno al cittadino in ter-mini di resa assistenziale tale dapoter raffigurare un ipoteticaassistenza aftermarket basatanon più solamente su una gene-rica alleanza terapeutica ma piut-tosto su un vero patto di garan-zia terapeutica. Quest’ultimotema necessita di uno sviluppoulteriore che sarà presentato daun articolo ad hoc in press.

CSPS (Centro Studi Programma-zione Sanitaria - SMI-

Emilia Romagna)Bruno Agnetti, Alessandro

Chiari, Mauro Bonomini

LEN - Learning EducationNetwork - Parma (Partner per

le strategie comunicative)Giuseppe Vetti,Massimo Zilioli