ARPA Global HealthCentro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale Dipartimento di...

Centro Studi e Ricerche inSalute Internazionale e Interculturale

Dipartimento di Medicina e Sanità PubblicaUniversità di Bologna

Alma Mater StudiorumUniversità di Bologna

11a. stefanini - Global Health



Il CSI è un centro transdisciplinaretransdisciplinare, multiprofessionalemultiprofessionale e partecipativopartecipativo dedicato

all'insegnamentoinsegnamento, alla ricercaricerca e alla praticapratica nel campo della “salute globale”.

www.csiunibo.orgwww.csiunibo.org



SALUTE GLOBALELa salute globale è da intendersi come un nuovo

paradigma per la salute e l'assistenza sanitaria.Riguarda le interazioni tra il processo di globalizzazione

e la salute umana, e ne individua i determinantisociali, economici, politici, culturali, demografici, ambientali.

Riconosce l'obiettivo della giustizia sociale e dell'equità in salute a livello mondiale; ha quindi unaforte connotazione etica.

Usa un approccio altamente interdisciplinare e cooperativo, e si fonda sulla condivisione dei saperie delle scelte.



“The Big Ideas”BMJ 1996;312:7037

• Lalonde Report, 1974• Black Report, 1980

a. stefanini - Global Health 44



The ‘Health Field’:

1.HUMAN BIOLOGY 2.ENVIRONMENT 3.LIFESTYLE 4.HEALTH CARE ORGANIZATION





I Determinanti della Salute



Education

Occupation

Income

SOCIOECONOMICPOLITICAL

CONTEXT

IMPACT ONEQUITY INHEALTH

ANDWELL-BEING

Health System

Material Circumstances(Living and Working, Conditions, FoodAvailability ,etc)

Behaviors andBiological Factors

Psychosocial Factors

SocioeconomicPosition

Governance

MacroeconomicPolicies

Social PoliciesLabour market,Housing, Land.

Culture andSocietal value

Public Policies,Education, Health,Socialprotection,

Social ClassGender

Ethnicity (racism)

Social cohesion & Social Capital

(d)

INTERMEDIARY DETERMINANTSOF HEALTH

STUCTURAL DETERMINANTS OFHEALTH INEQUITIES

Figure 6–4d. The WHO Commission on the Social Determinants of Health (2007).a. stefanini - Global Health 77



Il Black Report

http://www.sochealth.co.uk/history/black.htma. stefanini - Global Health 88



Tassi standardizzati di mortalità (x 100.000), per classi sociali, tutte le cause, uomini di 20-64 anni, Inghilterra e Galles Fonte:. Acheson, 1998.

0100200300400500600700800900

1000

1970-72 1979-83 1991-93

I -Professionisti

I I - Tecnici &Manager

I I IN -Specializzati(non-manuali)I I IM -Specializzati(manuali)IV -SemispecializzatiV - Nonspecializzati

Inghilterra eGalles




Divario in mortalità tra gruppi socio-economici. Inghilterra e Galles, 1930 - 1993.




Aspettativa di vita a Glasgow

LenzieLife expectancy=82

CaltonLife expectancy=54

14km apart: 28 year difference in life expectancy

11




12




Fonte: Mackenbach, 2006




14



Esistono pochi interventi di salute pubblica con un potenziale

maggiore della riduzione delle diseguaglianze

Queste disuguaglianze causano, ogni anno, fra 1.3 e 2.5 milioni di anni di vita persi.

Se tutte le persone di età superiore ai 29anni avessero l’attesa di vita dei laureati, vi sarebbero

202.000 morti premature in meno ogni anno.

World Health Organization Fair Society, Healthy Lives: A Strategic Review of Health, Inequalities in England, WHO 2010



Viviamo in un mondo disuguale

da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005

DISTRIBUZIONE DELLA POVERTDISTRIBUZIONE DELLA POVERTÀÀ



1992 2000



Sierra Leone34 y.

Giappone82 y

Aspettativa di vita alla nascita, 2007


Dipartimento di Medicina e Sanità PubblicaUniversità di BolognaMarmot, Lancet 2006

20



Meno equa è la distribuzione della ricchezza peggiore è la salute e maggiori sono i problemi sociali



How Economic Inequality Affects Health

• Economically Unequal Societies have Greater Levels of Poverty

• Economic Unequal Societies Provide Fewer Social Safety Nets

• Economically Unequal Societies Have Weaker Social Cohesion

• Economic Inequality Weakens Communities and Societies

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RICAPITOLANDO...RICAPITOLANDO...• Salute e malattia non sono distribuite

uniformemente, né casualmente, nella popolazione

• Quale che sia l’indicatore di posizione socialeimpiegato – istruzione, classe sociale, caratteristiche dell’abitazione ecc. – il rischio di mortalità cresce in ragione inversa rispetto alle risorse sociali di cui gli individui dispongono. (G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, storie di salute in una grande città. Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.)

• Disuguaglianze in salute sono state riscontrate in moltissimi paesi e contesti (praticamente ovunque sono state ricercate)‏e sono in crescita


Dipartimento di Medicina e Sanità PubblicaUniversità di BolognaTITANIC, Aprile 1912



25

Le disuguaglianze nella salute sonocausate dalla disugualedistribuzione di potere, reddito, beni e servizi, a livello sia globalesia locale.

Non e’ un fenomeno ‘naturale’ ma il ‘risultato di una combinazione tossica di errate politiche e programmi sociali, ingiusti accordi economici, e cattiva politica’.

E’ necessario un nuovo tipo di sviluppo: la crescita economica di per se’ non e’ sufficiente senza ridistribuzione della ricchezza.a. stefanini - Global Health 2525




Forze socio-economiche

Crescita economica globale vscrescenti disuguaglianze

Reddito in diminuzione in moltipaesi

“Femminizzazione” dellapovertà

Perdita delle reti di protezionesociale




Fattori ambientali

Global warming

Esaurimento risorse non rinnovabili

Deforestazione e perdita della bio-diversità

Desertificazione

Deplezione delle acque dolci




Fattori demografici

Crescita della popolazione nel Sud

Invecchiamento nel Nord

Modelli di consumo




Fattori Geo-Politici

Proliferazione nucleareCommercio di armiConflitti per le risorseTerrorismo degli esclusiAscesa dei Nazionalismi




Globalizzazione della economia e dei mercati

Concentrazione delle risorseInsicurezza del posto di lavoroRapido spostamento deicapitali (improduttivi)World Trade Organization (WTO)




GATT General Agreement on Tariffsand Trade (1947)

WTO(1995)

WORLD TRADE ORGANIZATION

Globalizzazione Commerciale




Quali Accordi promuove la WTO?29 accordi raggruppati in sei categorieI. Multilateral Agreement on Trade in Goods (contiene 13 Accordi)II. General Agreement on Trade in Services (GATS)III. Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property

Rights (TRIPs)IV. Understanding on Rules and Procedures Governing the Settlement

of Disputes (DSU)V. Trade Policy Review Mechanism (TPRM)VI. Plurilateral Trade Agreement, che comprende:

Agreement on Trade in Civil AircraftAgreement on Government ProcurementAgreement on Dairy AgreementInternational Bovine Meat Agreement




Cosa fa la WTO?

• Amministrare e attuare gli accordi multilateraliche insieme la compongono

• Agire come forum per le trattative commercialimultilaterali

• Tentare di risolvere le dispute commerciali

• Supervisionare le politiche commercialinazionali




Principali Problemi

• Principio di Equivalenza• “Le misure meno restrittive per il

mercato”• Dispute Settlement Body – DSB • Differenti interpretazioni




Sanitary and PhytoSanitarymeasures (SPS)

• “Principio di precauzione”• Codex Alimentarius




Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPs)

• Regole mondiali per brevetti, copyrights e marchi registrati

• Monopolio per 20 anni

• Eccezioni in caso di “crisi sanitaria”• Parallel import• Compulsory licence




Il mercato globale dei farmaci: 2002




Il COSTO di un Farmaco

Costo di un nuovo farmaco:Secondo l’Industria: $802 milioniSecondo Public Citizen: $150 milioni

Ruolo delle istituzioni pubblicheRuolo di marketing e margini di profitto




General Agreement on Trade in Services (GATS)

Ha lo scopo di rimuovere tutti gli ostacoli al commercio dei servizi

attraverso la loro progressiva liberalizzazione (e privatizzazione)




Pericoli per i Servizi sanitari

Abbandono di principi fondanti quali: Condivisione universale del rischioSovvenzione incrociata




Impatto della liberalizzazione dei servizi sanitari

Perdita della sovranità nazionaleSanità “a due corsie”Riduzione degli standard qualitativi Fine del sistema universalistico?




Motivi di Preoccupazione

GATS comprende anche servizi essenziali (come acqua, sanità, istruzione, ecc.)

Le regole del GATS limitano il campo di intervento dei governi nazionali

Gli impegni presi nel GATS sono irreversibili




GATS - Da dove viene?

“Il GATS non sarebbe mai statosottoscritto nel 1994 se non fosse stato per le pressioni esercitate da American Express e il colossobancario Citicorp.”

(David Hartridge, già Director of Services of WTO)




Problemi con la WTO

Valori prioritari

Democrazia locale vs governo globale

Economie locali

Standard internazionali

“Legittimità” della legislazione nazionale

Pratica dei brevetti




CHE FARE? Gli Accordi WTO vanno rivistiI rispettivi Ministeri nazionali devono essere

informati sulle implicazioni degli AccordiLe dispute internazionali vanno trasferite ad

organi appropriati (es. agenzie NU: OMS, UNDP, ecc.)

Gli Accordi WTO devono contenere clausole speciali per i paesi poveri

Impegni reali per controbilanciare la forza delle lobby industriali



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“…il mondo scientifico [deve] mantenersi estraneo a problemi che per la loro valenza non possono che essere affrontati dai supremi Organi elettivi…”

Sen. Antonio Tomassini, Presidente Commissione Igiene e Sanità del Senato, in risposta alla lettera aperta “Medici italiani contro la guerra”, 3 febbraio 2003

Due posizioniDue posizioni

“To do nothing is as much a political decision as to challenge an issue head-on.”

Delamothe T. BMJ 2002

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