APPROCCIO ALL'ERRORE

● Modalità di approccio all'errore

Come affrontare un errore➔ Approccio personalistico➔ Approccio sistemico

● Modelli di errore

Come rappresentare l'errore nel suo complesso, tenendo conto di tutti gli aspetti

Approccio all'errore

APPROCCIO PERSONALISTICO

Consiste nel focalizzare sull'errore dell'individuo

➢ L'errore nasce primariamente da aberranti processi mentali

➢ Si riducono gli errori mediante misure sull'individuo

E' più soddisfacente accusare l'individuo che indagare l'istituzione (Reason)

Approccio all'errore

APPROCCIO PERSONALISTICO

L'approccio personalistico è più facile

➢ Questione di personalità o abilità

➢ Tendenza a vedere gli eventi passati come prevedibili (errore retrospettivo)

➢ Più facile individuare la causa prossimale

➢ Più conveniente per l'amministrazione

Approccio all'errore

APPROCCIO PERSONALISTICOL'errore di retrospettiva

Approccio all'errore

APPROCCIO PERSONALISTICO

L'approccio personalistico è fuorviante

➢ L'errore diventa la conclusione dell'indagine➢ Il rimedio si concentra sulle persone➢ Falso senso di sicurezza

Approccio all'errore

APPROCCIO SISTEMICO

Consiste nel focalizzare sulle condizioni di lavoro

➢ L'errore nasce da fattori sistemici ed organizzativi

➢ Si riducono gli errori costruendo difese nel sistema

Non possiamo cambiare la condizione umana, ma possiamo cambiare le condizioni in cui l'uomo lavora (Reason)

Approccio all'errore

APPROCCIO SISTEMICO

L'approccio sistemico è più valido

➢ Spesso sono le persone migliori che commettono gli errori peggiori

➢ Lo stesso insieme di circostanze può provocare errori simili

Approccio all'errore

TEST DI JOHNSTONE

Quando succede un incidente

Sostituire l’individuo coinvolto nell’errore con un altro di pari qualifica ed esperienza e domandare:

“Alla luce di come si sono sviluppati gli eventi e da come sono stati percepiti dai soggetti coinvolti in tempo reale, è pensabile che avresti fatto scelte e compiuto azioni differenti?”

Modelli di errore

FORMAGGIO SVIZZERO

Modelli di errore AFFETTARE IL FORMAGGIO

Modelli di errore

RICOMPORRE IL FORMAGGIO

ORGANIZZAZIONE

Organizzazionedel lavoro

Decisionimanageriali

CONTESTO

Condizioni che innescano

errori eviolazioni

PERSONE

Azioniinsicure

ERRORI ATTIVI BARRIEREERRORI LATENTI

Un modello reale:l'aviazione

Indagini sugli incidenti in aviazione➔ Gli incidenti in aviazione consistono al 70%

di errori umani➔ Gli errori derivano dai limiti fisiologici e

psicologici dell'essere umano

Cause di * affaticamento errore: * sovraccarico di lavoro

* scarsa comunicazione * imperfetta elaborazione dell'informazione

* errato processo decisionale

Un modello reale:l'aviazione

Strategie di lotta contro l'errore

➢ Imparare a gestire lo stress e la fatica➢ Imparare le tecniche di comunicazione

I piloti sono scelti non solo per le abilità tecniche, ma anche per la capacità di coordinare, di imparare dall'errore e di

riconoscere che tutti possono contribuire a risolvere i problemi

Dall'aviazione alla medicina

Alcune cose che si possono trasferire dall'aeronautica alla medicina:

1. Il sistema di Incident Reporting che consente l'anonimato e la non punibilità

2. Un modello di comunicazione non gerarchica ma assertiva.

Dall'aviazione alla medicina

Un esempio di comunicazione assertiva

1° livello: osservazione neutra “ Sembra che il torace non si muova molto”

2° livello: offrire un alternativa “ Magari potrei ascoltare il torace mentre tu lo ventili”

3° livello: richiesta di spiegazione “Mi puoi spiegare come fai ad essere sicuro che il tubo è in trachea?”

4° livello: ordine d'emergenza “Devi ascoltarlo perchè non sta ossigenando; se tu non controlli il tubo lo farò io”