Appendice 3 UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE ... · gia e Geriatria, Università di Firenze. GRUPPO...

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AUTORI Responsabile Scientifico Luigi Ferrucci, Geriatra, Coordinatore del Labora- torio di Epidemiologia Clinica, Dipartimento di Geriatria INRCA, Firenze. COORDINATORE Niccolò Marchionni , Professore Ordinario di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Sezione di Gerontolo- gia e Geriatria, Università di Firenze. GRUPPO DI LAVORO j Giuseppe Abate , Professore Ordinario di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento, Uni- versità di Chieti. j Stefania Bandinelli , Geriatra, Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Dipartimento di Geria- tria INRCA, Firenze. j Alberto Baroni , Direttore Dipartimento di Geriatria INRCA, Firenze. j Enrico Benvenuti, Geriatra, Laboratorio di Epi- demiologia Clinica, Firenze. j Roberto Bernabei , Professore Associato di Geriatria, Centro di Medicina dell’Invecchia- mento dell’Università Cattolica del Sacro Cuo- re, Roma. j Angela Brandi , Infermiera Professionale. Responsabile del Servizio Infermieristico Poli- clinico di Careggi, Firenze. j Chiara Cavazzini, Geriatra, Laboratorio di Epi- demiologia Clinica, Dipartimento di Geriatria INRCA, Firenze. j Pierugo Carbonin, Professore Ordinario di Geriatria, Centro di Medicina dell’Invecchia- mento dell’Università Cattolica del Sacro Cuo- re, Roma. j Matteo Cesari, Dottorando di Ricerca, Centro di Medicina dell’Invecchiamento dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. j Antonio Cherubini, Ricercatore Universitario, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimen- tale, Sezione di Gerontologia e Geriatria, Uni- versità di Perugia. j Giulio Corgatelli, Medico di Medicina Genera- le, Società Italiana di Medicina Generale (SIMG). j Domenico Cucinotta, Dirigente di II Livello, Divisione di Geriatria Policlinico S.Orsola-Mal- pighi, Bologna. j Angelo Di Iorio , Ricercatore a Contratto. Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invec- Appendice 3 L’UTILIZZAZIONE DELLA V ALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI Linee-Guida

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AUTORI

Responsabile Scientifico Luigi Ferrucci, Geriatra, Coordinatore del Labora-torio di Epidemiologia Clinica, Dipartimento diGeriatria INRCA, Firenze.

COORDINATORE

Niccolò Marchionni, Professore Ordinario diGerontologia e Geriatria, Dipartimento di AreaCritica Medico-Chirurgica, Sezione di Gerontolo-gia e Geriatria, Università di Firenze.

GRUPPO DI LAVORO

j Giuseppe Abate , Professore Ordinario diGerontologia e Geriatria, Dipartimento diMedicina e Scienze dell’Invecchiamento, Uni-versità di Chieti.

j Stefania Bandinelli, Geriatra, Laboratorio diEpidemiologia Clinica, Dipartimento di Geria-tria INRCA, Firenze.

j Alberto Baroni, Direttore Dipartimento diGeriatria INRCA, Firenze.

j Enrico Benvenuti, Geriatra, Laboratorio di Epi-demiologia Clinica, Firenze.

j Roberto Bernabei, Professore Associato diGeriatria, Centro di Medicina dell’Invecchia-mento dell’Università Cattolica del Sacro Cuo-re, Roma.

j Angela Brandi , Infermiera Professionale.Responsabile del Servizio Infermieristico Poli-clinico di Careggi, Firenze.

j Chiara Cavazzini, Geriatra, Laboratorio di Epi-demiologia Clinica, Dipartimento di GeriatriaINRCA, Firenze.

j Pierugo Carbonin, Professore Ordinario diGeriatria, Centro di Medicina dell’Invecchia-mento dell’Università Cattolica del Sacro Cuo-re, Roma.

j Matteo Cesari, Dottorando di Ricerca, Centrodi Medicina dell’Invecchiamento dell’UniversitàCattolica del Sacro Cuore, Roma.

j Antonio Cherubini, Ricercatore Universitario,Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimen-tale, Sezione di Gerontologia e Geriatria, Uni-versità di Perugia.

j Giulio Corgatelli, Medico di Medicina Genera-le, Società Italiana di Medicina Generale(SIMG).

j Domenico Cucinotta, Dirigente di II Livello,Divisione di Geriatria Policlinico S.Orsola-Mal-pighi, Bologna.

j Angelo Di Iorio, Ricercatore a Contratto.Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invec-

Appendice 3

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONEMULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE

NELLA RETE DEI SERVIZILinee-Guida

chiamento, Università di Chieti.j Luigi Ferrucci, Geriatra, Coordinatore del

Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Diparti-mento di Geriatria INRCA, Firenze.

j Giovanni Frisoni, Neurologo, Centro S. Gio-vanni di Dio, Fatebenefratelli, Brescia.

j Samantha Galluzzi, Ricercatrice, Centro S. Gio-vanni di Dio, Fatebenefratelli, Brescia.

j Simona Giampaoli, Epidemiologa, IstitutoSuperiore di Sanità, Roma.

j Francesco Landi, Ricercatore Universitario,Centro di Medicina dell’Invecchiamento dell’U-niversità Cattolica del Sacro Cuore, Roma.

j Fulvio Lauretani, Specializzando in Geriatria,Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgi-ca, Sezione di Gerontologia e Geriatria, Univer-sità di Firenze.

j Niccolò Marchionni, Professore Associato diGeriatria, Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Sezione di Gerontologia e Geriatria,Università di Firenze.

j Giulio Masotti, Presidente Eletto della SocietàItaliana di Gerontologia e Geriatria. ProfessoreOrdinario di Geriatria, Dipartimento di AreaCritica Medico-Chirurgica, Sezione di Geronto-logia e Geriatria, Università di Firenze.

j Pierluigi Morosini, Dirigente di Ricerca, Istitu-to Superiore di Sanità di Roma.

j Stefano Paolucci, Dirigente Medico II livello,Dipartimento di Riabilitazione Neurologica,Istituto Santa Lucia, Roma.

j Franco Rengo, Past-President della Società Ita-liana di Gerontologia e Geriatria. ProfessoreOrdinario di Gerontologia e Geriatria, Diparti-mento di Medicina Clinica e Scienze Cardiova-scolari e Immunologiche, Università di NapoliFederico II.

j Gianfranco Salvioli, Professore Ordinario diGeriatria, Istituto di Gerontologia e Geriatria,Università di Modena.

j Giancarlo Savorani, Geriatra, Sezione di Geria-tria, Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna.

j Umberto Senin, Presidente della Società Italia-na di Gerontologia e Geriatria. Professore Ordi-nario di Gerontologia e Geriatria, Dipartimentodi Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione diGerontologia e Geriatria, Università di Perugia.

j Piera Taglietti, Responsabile Settore Anziani,Movimento per i Diritti del Malato, Brescia.

j Marco Trabucchi, Professore Ordinario di Neu-ropsicofarmacologia, Dipartimento di Neuro-scienze, Università di Roma Tor Vergata.

j Marisa Tratti Clementoni, Presidente Movi-mento per i Diritti del Malato, Brescia.

Consulenti coinvolti nello studio di validazioneQueste Linee-Guida (LG), prodotte da un gruppomultidisciplinare di esperti, sono state pubblicatein bozza su un sito WEB (http://www.vmd.it) neldicembre del 2000, e pubblicizzate in maniera dif-fusa anche sul Giornale di Gerontologia. Oltre 700tra medici di Medicina Generale, medici specializ-zandi e specialisti in Geriatria, medici Internisti eFisiatri, dirigenti medici del SSN, infermieri, fisio-terapisti, assistenti sociali, familiari di anziani, rap-presentanti delle organizzazioni del Volontariato,del Movimento dei Diritti del Malato, del Sindaca-to dei Pensionati e utenti anziani del SSN hannovisitato il sito WEB, letto il documento e compilatoun questionario mediante il quale hanno fatto per-venire al gruppo di lavoro i loro suggerimenti, cri-tiche, precisazioni. Questa indagine è stata utile perla revisione della bozza iniziale da cui è stata realiz-zata questa versione. Sarebbe difficile fare il nomedi tutti coloro che hanno contribuito a questa fasedel lavoro. A tutti loro va il nostro più sincero rin-graziamento.

APPENDICE 3

METODOLOGIA UTILIZZATA PER LA MESSAA PUNTO DELLE LINEE GUIDA

1. L’ANZIANO FRAGILE

1.1 PREMESSA DEMOGRAFICO-EPIDEMIOLOGICA

1.1.1 L’allungamento della speranza di vita, insie-me alla riduzione delle nascite, cambianoprofondamente il quadro demografico italia-no e comportano una revisione razionaledella distribuzione delle risorse sociali e sani-tarie al fine di venire incontro alle nuovenecessità. Sempre di più il sistema sanitariobasato sull’Ospedale come unico centro dovesi affrontano tutti i problemi che hanno a chefare, direttamente o indirettamente, con lasalute si rivela inadeguato alle esigenze pecu-liari di un numero crescente di anziani. Nescaturisce l’esigenza di costruire una rete diservizi di assistenza continuativa, fortementeintegrata, in cui realizzare progetti di assi-stenza differenziati.

1.1.2 L’assistenza agli anziani è il settore del siste-ma sanitario nel quale più profondamente sicompenetrano e diventano inscindibili ilbisogno sociale e quello sanitario, in una gra-dazione che comprende aspetti diversi e traloro complementari come il bisogno di evita-re l’emarginazione sociale, il supporto dellefunzioni complesse della vita, l’aiuto quoti-diano psicologico e materiale per le funzionisemplici, fino all’assistenza costante e, inalcuni casi, ad alta valenza sanitaria nelle fasidi non autosufficienza (Senin U., 1999). Unagamma complessa quindi, che vede compe-netrarsi la funzione della famiglia e della reteamicale, quella del volontariato e dei servizisociali, e quella più specificamente sanitaria,ed esprime due necessità pressanti: alta inte-grazione e duttilità della risposta rispettoall’articolarsi dei bisogni.

1.1.3 A livello legislativo e di pianificazione, il pro-cesso di costruzione della rete dei servizi pergli anziani è progredito negli ultimi 10 annisotto la spinta delle indicazioni fornite daiPiani Sanitari Nazionali e Regionali. Tuttavia,solo in epoca molto recente ci si è posti ilproblema di identificare e standardizzare glielementi decisionali e valutativi su cui basare

i progetti assistenziali e temporizzare le tran-sizioni tra un nodo e l’altro della rete.

1.1.4 I Paesi che hanno tentato di ottimizzare leprocedure valutative necessarie a mettere apunto piani individualizzati di assistenza pergli anziani hanno condotto sperimentazioniutilizzando la Valutazione Multidimensionale(VMD), una metodologia di valutazione cheha avuto grande rilevanza nell’affermazionedella Geriatria come Specialità medica ecome area di ricerca (National Institutes ofHealth, 1988; Masotti G. et al., 1994). Tutta-via l’esperienza italiana di utilizzazione dellaVMD è limitata a sperimentazioni sporadi-che, disomogenee e condotte con strumentisempre diversi. Da più parti si avverte l’esi-genza di fare il punto sullo stato dell’arte sul-la VMD, in termini di evidenze, efficacia eapplicabilità nella realtà Italiana. È proprioda queste considerazioni che nasce questodocumento che si pone come obiettivo quel-lo di stimolare un uso appropriato dellaVMD per la valutazione degli anziani in ogninodo della rete dei servizi.

1.1.5 Elemento critico di questo progetto è statoquello di conciliare una revisione sistematicadella letteratura condotta secondo i principidella medicina basata sull’evidenza, con lanecessità di identificare gli elementi compati-bili con le caratteristiche del SSN Italiano.

1.1.6 Dati sintetici demografici ed epidemiologicitratti dalle tabelle a disposizione sul sitoWEB dall’ISTAT (http://www.istat.it) forni-scono una panoramica sulla dimensione del“problema anziani”. I dati, dove non altri-menti specificato, si riferiscono al 1999.– In Italia, il 14.8% degli uomini ed il 20.4%

delle donne ha un’età uguale o superiore a65 anni.

– Nel 1993 il tasso di mortalità annua per isoggetti di età 75-79 anni era del66.1/1000 negli uomini e 38.0/1000 nelledonne. Nel 1997, appena 4 anni dopo,questi tassi di mortalità erano già scesi,rispettivamente al 56.7/1000 (14% inmeno) ed al 32.1/1000 (16% in meno).

– L’aspettativa di vita all’età di 75 anni è di9.9 anni negli uomini e 12.4 anni nelledonne, con variazioni minime tra le varie

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

Regioni. Tuttavia, l’aspettativa di vita “inbuona salute” è di 1.6 anni negli uomini e2.0 anni nelle donne.

– Le donne e gli uomini che sopravvivonofino a 75 anni avranno bisogno di aiutonello svolgimento delle attività della vitaquotidiana, rispettivamente per un perio-do medio di 4.7 e 2.5 anni.

– Degli ultrasettantacinquenni, il 56.6% èaffetto da dolori articolari, il 16.2% dalombo-sciatalgia, il 37.6% da ipertensionearteriosa, il 23.3% da cataratta, il 16.9%da broncopneumopatia cronica. Una ele-vata percentuale di questi soggetti è affettada malattie croniche multiple.

– Oltre il 75% dei soggetti di età uguale osuperiore a 75 anni assume un trattamen-to farmacologico.

– I posti letto di Unità Ospedaliere Geriatri-che sono appena 55.1 per ogni 100,000soggetti di età uguale o superiore a 65anni.

– Il 15.7% dei nuclei familiari in cui la per-sona di riferimento ha un’età uguale osuperiore a 65 anni sono in condizioni dipovertà. In confronto, solo il 4.2% dellefamiglie in cui la persona di riferimentoha un’età inferiore a 65 anni questa stessacondizione economica critica.

– Considerando un definizione di fragilitàbasata su un ridotta performance a test dicammino, circa l’8% degli uomini e l’11%delle donne di età uguale o superiore a 65anni ha una condizione di fragilità, checomporta un elevato rischio di diventaredisabili negli anni immediatamente suc-cessivi (InCHIANTI 2000).

– Gli ultrasettantacinquenni, pur rappre-sentando solo il 6.5% dell’intera popola-zione, assorbono il 28% della spesa sani-taria.

1.2 L’ANZIANO “FRAGILE”1.2.1 L’assistenza agli anziani si sta sviluppando nei

Sistemi Socio-Sanitari Regionali in manieradisomogenea per modelli organizzativi edobiettivi. Al di là delle differenze, tuttavia, laprogrammazione in questa direzione nascedall’esigenza comune di creare servizi che

siano in grado di prendersi cura degli anziani“fragili”.

1.2.2 Le difficoltà di definizione della “fragilità”sono state a lungo dibattute nella letteraturageriatrica (Vaupel J.W., 1988; Winograd C.H.et al., 1991; Buchner D.M.,.Wagner E.H., 1992;Fried L.P., 1992; Bortz W.M., 1993; HadleyE.C. et al., 1993; Schulz R., Williamson G.M.,1993; Rockwood K. et al., 1994; Tennstedt S.L.,McKinlay J.B., 1994; Brown I. et al., 1995;Raphael D. et al., 1995; Brody K.K. et al., 1997;Campbell A.J., Buchner D.M., 1997;Woodhouse W.K., O’Mahony M.S., 1997;Carlson J.E. et al., 1998; Reuben D.B. 1998;Chin A.P.M. et al., 1999; Hamerman D., 1999;Walston J., Fried L.P., 1999; Rockwood K. et al.,2000; Roubenoff R., 2000). In una ottica di ser-vizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una defi-nizione di anziano “fragile” che sia semplice eoperativa, che permetta l’identificazione deisoggetti in cui è necessario effettuare una Valu-tazione Multidimensionale (VMD) per co-struire un piano individualizzato di assistenzanella rete dei servizi (Winograd C.H. et al.,1993). In questo documento la definizione“anziano fragile” viene utilizzata per indicarequei soggetti di età avanzata o molto avanzata,cronicamente affetti da patologie multiple, constato di salute instabile, frequentemente disabili,in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle ma-lattie sono spesso complicati da problematiche ditipo socio-economico. Sulla base di questa defi-nizione, la fragilità comporta un rischio ele-vato di rapido deterioramento della salute edello stato funzionale ed un elevato consumodi risorse.

1.2.3 La valutazione della fragilità non ha un carat-tere certificativo ma, piuttosto, un significatodi prevenzione e promozione della qualitàdella vita. Ciò si tramuta in una definizionegestionale della fragilità che ne riconosce ladinamicità e assume di volta in volta una for-ma diversa a seconda del setting, del tipo diobiettivo che si propone e dei vincoli a cui ènecessario rispondere. In pratica è utile pen-sare alla fragilità come una condizione dirischio di un rapido deterioramento dellostato di salute e funzionale che non presup-pone, ma nemmeno esclude, la coesistenza di

APPENDICE 3

disabilità nelle attività della vita quotidiana(Ferrucci L. et al., 1999). È da sottolineareche, secondo questa definizione, l’età avanza-ta non comporta di per sé la fragilità e nondovrebbe, pertanto, essere utilizzata comecriterio per l’attivazione di risorse “speciali”nella definizione del piano di cura. Gli esten-sori di questo documento sono infatti con-vinti che per un elevato numero di anzianinon-fragili il normale funzionamento dell’at-tuale organizzazione socio-sanitaria è suffi-ciente a coprire i “livelli essenziali di assisten-za” (Decreto legislativo n. 229, 19 Giugno1999, sulla riorganizzazione del SSN) (Mini-stero della Sanità, 1999). Distribuite a “piog-gia”, su tutti gli anziani, tali risorse addiziona-li verrebbero infatti così diluite da essereinsufficienti proprio nei casi che richiedonoun intervento più mirato, prolungato edintenso. Al contrario, l’assegnazione di risor-se ad un gruppo di anziani target, definiti inbase alla presenza di fragilità, persegue ilprincipio di fornire una risposta quanto piùpossibile adeguata al bisogno individuale.

All’identificazione dell’anziano fragile devo-no seguire piani “speciali” di intervento volti aridurre il rischio di disabilitá, istituzionalizza-zione e morte, che presuppongono la disponibi-lità di risorse finanziarie addizionali “ad hoc”.

1.3 DEFINIZIONI

1.3.1 In questo documento la “fragilità” viene con-cettualizzata come una condizione di rischioelevato di outcome avversi che comportano unsignificativo deterioramento della qualità dellavita. Tale definizione assume connotati diversia seconda del livello funzionale del soggetto edel luogo dove avviene la valutazione (setting).

1.3.2 Lo screening dell’anziano fragile con proce-dure e strumenti confrontabili nelle varierealtà regionali ha lo scopo di promuoverenella rete dei servizi una sorveglianza attiva epiani terapeutici speciali per la prevenzionedella disabilità e la promozione della qualitàdella vita nell’anziano. In considerazione del-la polifattorialità della fragilità (HamermanD., 1999), o meglio delle fragilità età-associa-te, tale screening deve necessariamente fon-darsi sulla VMD.

2. PREMESSE

2.1 CONSIDERAZIONI GENERALI

In accordo con le conclusioni del ConsensusStatement del National Institute of Health (USA) edella Comprehensive Geriatric Assessment PositionStatement dell’American Geriatrics Society (aggior-namenti disponibili on-line sul sito WEBwww.americangeriatrics.org), la Valutazione Multi-dimensionale Geriatrica è una “valutazione multi-disciplinare nella quale (Epstein A.M. et al., 1987;American College of Physicians, 1988; Fretwell M.,1988; National Institutes of Health, 1988; Ameri-can Geriatric Society, 1989; Rubenstein L.V. et al.,1989; Bull M.J. et al., 2000):1. sono identificati, descritti e spiegati i molteplici

problemi di un individuo anziano;2. vengono definite le sue capacità funzionali;3. viene stabilita la necessità di servizi assistenziali;4. viene sviluppato un piano di trattamento e di

cure, nel quale i differenti interventi siano com-misurati ai bisogni ed ai problemi”.

È stato dimostrato che la cura dell’anziano inun servizio sanitario è più efficace quando si tenga-no in considerazione e si affrontino gli elementiche contribuiscono allo sviluppo della “fragilità” inetà avanzata. Questi elementi sono identificabilicon la procedura di VMD, che esplora le seguentiaree (Rubenstein L.Z. et al., 1984; Rubenstein L.Z.,Wieland D., 1989; Applegate W.B. et al., 1990;Rubenstein L.Z. et al., 1991; Lemkau J.P. et al. 1993;Stuck A.E. et al., 1993; Wieland D., RubensteinL.Z., 1996; Stuck A.E., 1997; Stuck A.E. et al.,2000):– salute fisica– stato cognitivo– stato psico-emozionale– stato funzionale– condizione socioeconomica– ambiente di vita

2.1.1 La letteratura internazionale ha dimostratoche la VMD ed il piano di intervento che daessa deriva costituiscono l’elemento specifico,caratterizzante, dell’assistenza continuativa alpaziente anziano. La VMD aumenta l’accura-tezza diagnostica e la messa in opera di inter-venti capaci di rallentare il declino funziona-

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

le, ridurre la mortalità e migliorare la qualitàdella vita di anziani fragili (Rubenstein L.Z.et al., 1984; Stuck A.E. et al., 1993). L’uso del-la VMD dovrebbe permettere anche unamaggiore appropriatezza nell’uso delle risor-se, una riduzione dei costi ed un migliora-mento dell’organizzazione e della qualitàassistenziale, ma le evidenze in questo sensosono indirette e molto limitate (Gold S.,Bergman H., 2000).

2.1.2 Questa metodologia, introdotta nel nostroPaese dalla Società Italiana di Gerontologia eGeriatria (SIGG), è stata recepita dal Proget-to Obiettivo Salute dell’Anziano (POSA,1992) e successivamente dal Piano SanitarioNazionale 1998-2000 (Ministero della Sanità,1992; 1998).

2.1.3 Il POSA, inserito nei Piani Sanitari Nazionali1994-1996 e 1998-2000 (Ministero dellaSanità, 1992; 1998) (http://www.aging.cnr.it/sp5.htm) ha infatti proposto un sistema diassistenza socio-sanitaria integrata, a rete, cheprevede la utilizzazione della VMD da partedi un team multidisciplinare che si costitui-sce nella Unità di Valutazione Geriatrica(UVG).

2.1.4 I Piani Sanitari Regionali hanno recepito leindicazioni del POSA, realizzandole tuttaviain maniera parziale e/o disomogenea (AbateG. et al., 1990).

2.1.5 Partendo da questa constatazione, un gruppodi esperti ha proposto al Ministero dellaSanità il progetto finalizzato “La Valutazionemultidimensionale come strumento guidaper l’anziano fragile nella rete dei servizi dicura continuativa” (ICS 110.1 RF 98.98).

2.1.6 Il gruppo di esperti comprende le figure pro-fessionali coinvolte a vario titolo nelle pro-blematiche concernenti la VMD (medici dimedicina generale, geriatri, fisiatri, fisiotera-pisti, terapisti occupazionali, infermieri, assi-stenti sociali, esperti di gestione e di metodo-logia), rappresentanti del volontariato e delleorganizzazioni dei malati.

2.1.7 Il Laboratorio di Epidemiologia Clinica dellasede di Firenze dell’Istituto Nazionale di Rico-vero e Cura degli Anziani (INRCA) ha funzio-nato da Centro Coordinatore. Firenze è la cittàdove si sono svolte le riunioni plenarie del

gruppo di lavoro ed è anche la sede della SIGGe della Società Italiana di Medicina Generale(SIMG), che hanno dato un contributo fonda-mentale alla stesura di queste LG. Il progetto,iniziato nell’Aprile 1999, è stato completatonel Settembre 2001.

2.2 CRITERI PER LA REVISIONE DELLA LETTERATURA

2.2.1 Le informazioni utilizzate per la messa a puntodi queste LG sono state acquisite in moltimodi: consultazione di pubblicazioni, reportsed altre LG. In assenza di prove di efficacia, ci siè avvalsi invece dell’esperienza dei membri delgruppo di lavoro.

2.2.2 La revisione della letteratura è stata effettuataconsultando Medline, Current Contents ed ildatabase della Cochrane Library. Si è utilizzatoun approccio standard, facendo riferimento atre serie di parole chiave in tutte le possibilicombinazioni di X, Y e Z:

PAROLE CHIAVE utilizzate per la ricerca bibliografica

Serie X aging, older persons, elderly,frailty, frail persons, frail elderly

Serie Y multidimensional evaluation,comprehensive geriatricassessment, functionalassessment, quality of life,disability, comorbidity

Serie Z health care service, hospital,rehabilitation, nursing home,long term care, home care, dayhospital, primary care, acute care,intensive care

Articoli rilevanti sono stati indicati dai mem-bri del gruppo sulla base della loro esperienza.Inoltre, sono stati consultate manualmente leultime 10 annate delle seguenti riviste: Journalof the American Geriatric Society, Journals ofGerontology, Aging Clinical and ExperimentalResearch, JAMA, Lancet, New England Journalof Medicine, Medical Care, Age and Ageing, Bri-tish Medical Journal, Giornale di Gerontologia.La selezione degli articoli si è basata sulla se-guente classificazione gerarchica:

APPENDICE 3

1. Trial controllati randomizzati (RCT) emeta-analisi di RCT.

2. Studi osservazionali o studi condotti supiccoli gruppi.

3. Indicazioni contenute in conferenze diconsenso nazionali ed internazionali.

2.2.3 I membri del gruppo convengono che il livellomedio della “migliore evidenza possibile” nonè stato sempre soddisfacente e che è necessarioaumentare sostanzialmente la quantità e laqualità dei progetti di Ricerca Sanitaria in am-bito geriatrico, unica strategia che consentiràin futuro l’aggiornamento di questo docu-mento.

2.3 PROBLEMI NELLA SELEZIONE DELLA LETTERATURA

2.3.1 Per la realizzazione della VMD è indispensa-bile il coinvolgimento di una équipe multipro-fessionale che, oltre a gestire la valutazione, de-cide anche il piano individuale di intervento.In queste LG, l’équipe multidisciplinare vienedefinita come Unità Valutativa e di InterventoGeriatrico (UVIG), a sottolineare l’inscindibi-lità delle due funzioni.

2.3.2 Numerose sono le prove di efficacia dellaVMD. Esse derivano da studi condotti in strut-ture assistenziali alquanto diverse fra loro percase-mix, organizzazione, protocolli di inter-vento, tipologia del personale, disponibilità diuna rete di servizi. Queste differenze potreb-bero costituire fattori limitanti la generalizza-bilità dei risultati. Sulla base di questa conside-razione, il gruppo di esperti auspica che speri-mentazioni dirette sull’uso della VMD ven-gano implementate nella realtà italiana. A taleproposito, si deve tenere conto che:– gli strumenti di VMD utilizzati non sono

stati sempre gli stessi, e non ne è mai stataverificata la comparabilità, mancandospesso la descrizione della loro struttura;

– alcuni strumenti di VMD sono stati validatinella loro versione originale, in genere inlingua inglese.Non è affatto garantito che laloro validità venga mantenuta nella ver-sione tradotta;

– la legislazione nazionale e regionale puòrappresentare una limitazione assoluta o

relativa all’applicazione di modelli di VMDe UVIG, già sperimentati con successo nel-l’ambito di Sistemi Sanitari e Sociali di altrenazioni21;

– i campioni di popolazione anziana in cuisono stati condotti gli studi di efficaciadella VMD sono estremamente eterogenei.

2.4 COME UTILIZZARE LE LG2.4.1 Queste LG forniscono indicazioni sulle prove di

efficacia della VMD nell’assistenza all’anziano“fragile”, mentre non intendono entrare nelmerito di specifiche scelte terapeutiche.

2.4.2 Per comprendere le indicazioni contenute inquesto documento, si rimanda ai capitoli 3 e 4che definiscono il contesto culturale nel qualele LG sono state sviluppate.

2.5 IL PROBLEMA DELLA VALUTAZIONE ECONOMICO-SANITARIA DELLA VMD

2.5.1 L’utilizzazione della VMD ha consentito inspecifici contesti una migliore allocazionedelle risorse e, talvolta, veri e propri risparmi.Questo documento, tuttavia, non contiene unaspecifica analisi economica (definizione del rap-porto costo-efficacia o costo-beneficio) dellaVMD. Infatti molti degli studi citati nelle LGsono stati condotti in Paesi anglosassoni, consistemi di finanziamento del Servizio Sanitarioassai diversi da quello italiano dove è molto ca-rente l’organizzazione assistenziale territorialeall’anziano (Consiglio Nazionale delle Ricer-che, 1995). La creazione di banche-dati a se-guito dell’applicazione di queste LG potrebbeconsentire la raccolta di informazioni sui flussitra i vari setting, le scelte decisionali all’internodella rete e i costi, l’efficacia e la qualità della as-sistenza. La disponibilità di queste informa-zioni è la premessa necessaria per avviare un’a-nalisi economica dell’assistenza continuativaall’anziano nella realtà italiana. Pertanto que-sto aspetto sarà inserito nelle future versioni diquesto documento, perché la dimostrazione diun favorevole rapporto costo/beneficio dellaVMD può contribuire a rompere lo scettici-smo diffuso sull’efficacia della metodologiageriatrica.

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

3. INTRODUZIONE

3.1 SCOPO ED AMBITO DI APPLICAZIONE DELLE LG3.1.1 Le LG hanno lo scopo di fare il punto sulle

prove di efficacia della VMD nei servizi diassistenza continuativa all’anziano fragile,nonché di favorire la “sperimentazione gestio-nale” a cui fa più volte riferimento la riformasanitaria (Legge 229/99) (Ministero dellaSanità, 1999).

3.2 DIFFICOLTÀ, LIMITI E GENERALIZZABILITÀ

DELLE INDICAZIONI

Alla dimostrazione di efficacia della VMD fariscontro una grande incertezza sui tempi, imodi e gli strumenti da utilizzare. In taleprospettiva, questo documento va visto comeuna proposta di standardizzazione necessariaper passare dalla fase della discussione teori-ca a quella della sperimentazione sanitaria.Nell’utilizzazione delle LG, le leggi e regola-menti nazionali e regionali vanno sempretenute nella giusta considerazione. Eventualidiscrepanze tra la legislazione vigente e leindicazioni contenute in questo documentodevono trovare una ricomposizione primache sia possibile procedere alla loro applica-zione pratica.

3.3 UTILIZZAZIONE DELLE PROVE DI EFFICACIA

In considerazione di quanto riportato sopra,si è ritenuto opportuno seguire un identicoschema per ognuno dei setting assistenzialipresi successivamente in considerazione. Taleschema prevede tre sezioni:

1. La prima sezione è la linea guida vera epropria e riporta sinteticamente le racco-mandazioni basate sulle prove di efficaciaottenute in un determinato ambito assi-stenziale (servizi ospedalieri o servizi nelterritorio).

2. La seconda sezione illustra le evidenzesulla base delle quali sono state costruitele raccomandazioni riportate nella primasezione.

3. La terza parte si riferisce alle raccomanda-zioni per l’implementazione locale che ilgruppo di lavoro, prima, ed i consulenti,successivamente, hanno ritenuto oppor-tuno inserire per facilitare il trasferimentodelle evidenze scientifiche nella praticaquotidiana. Questa seconda parte non sibasa su prove di efficacia dirette ma silimita a raccomandazioni derivanti dalconsenso ottenuto tra gli esperti e finaliz-zate a fornire elementi utili per la stesuradei protocolli operativi di singole, specifi-che reti di servizi (o di singoli servizi).

Una lista dei principali articoli che trattanodel tema affrontato in ciascun paragrafo puòessere reperita nella sezione “Bibliografia”. Ilformato utilizzato per la stesura dovrebbepermettere di trovare sul sommario il para-grafo a cui il lettore è interessato.

3.3.1 Per ciascuna raccomandazione contenutanelle LG sono stati riportati il livello di effica-cia ed il grado di raccomandazione (da A aC). La tabella seguente riporta i significati deicodici utilizzati.

APPENDICE 3

(US Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research. Acute pain management:operative or medical procedures and trauma. Rockville (MD): The Agency; 1993. Clinical Practice. Guideline No.1. AHCPRPublication No. 92-0023. p.107).

Livello di efficacia Fonte informativa Grado di raccomandazioneIa Meta-analisi di RCT o più di un RCT AIb Almeno un RCT BIIa Almeno uno studio controllato, anche non randomizzato BIIb Almeno uno studio “quasi sperimentale” BIII Almeno uno studio ben disegnato, anche osservazionale BIV Opinione di esperti o consenso C

Forza delle raccomandazioni

3.3.2 Oltre alla presente forma “estesa”, sono statiprodotti due ulteriori documenti:– un formato sintetico, per la consultazione

rapida;– un formato INTERNET. Questa versione

resa pubblica su un sito WEB dedicato(www.vmd.it), permette di inviare agliautori commenti e proposte che verrannotenute in considerazione per gli aggiorna-menti futuri.

3.4 VALIDAZIONE DA PARTE DI ESTERNI

3.4.1 Il testo nella sua forma presente è stato messoa punto anche sulla base di indicazioni forni-te da più di 700 operatori sanitari scelti tra leprofessionalità coinvolte a diverso titolo nellacura degli anziani consultando una versioneintermedia di queste linee guida. In partico-lare hanno fornito suggerimenti :1. Medici di medicina generale (n=291)2. Medici specialisti in geriatria (n=86)3. Infermieri (n=61)4. Dirigenti medici del Servizio Sanitario

Nazionale (n=53)5. Fisioterapisti (n=49)6. Familiare di un anziano (n=32)7. Rappresentati delle Organizzazioni del

Volontariato (n=22)8. Assistenti sociali (n=21)9. Operatori tecnici alla assistenza (n=20)10.Medici internisti e fisiatri (n=19)11.Utenti anziani del SSN (n=16)12.Geriatri in formazione (n=13)13.Rappresentanti del sindacato pensionati

(n=10)14.Rappresentanti del movimento dei diritti

del malato (n=8)A questi collaboratori esterni verrà richiestoun commento critico, da esprimere attraver-so un questionario, la cui elaborazione for-nirà le informazioni necessarie a realizzare laseconda stesura, che verrà considerata comela prima definitiva.

3.4.2 Nella prima stesura di queste LG il punto divista degli utenti non è stato preso in consi-derazione, se non in virtù del fatto che duerappresentanti del Movimento dei Diritti delMalato sono stati invitati a fare parte delgruppo di lavoro e che 8 ci hanno fatto per-

venire suggerimenti mediante il sito INTER-NET. Gli aspetti più salienti di questi com-menti sono:– difficoltà di accesso ai servizi;– livelli di comunicazione con il personale;– rapporto con le organizzazioni del volon-

tariato e loro coinvolgimento.Questi suggerimenti sono stati raccolti e, neilimiti del possibile, inseriti nella corrente ver-sione.

3.5 GLI AGGIORNAMENTI

La ricerca in ambito geriatrico è in continuaevoluzione. Per questo motivo è prevista una revi-sione periodica, possibilmente annuale, delle LG.La revisione della letteratura si baserà su due fontidi informazione:

a. Le opinioni di esperti, utenti e lettori.b. Una revisione periodica della letteratura.

4. LA RETE DEI SERVIZI DI ASSISTENZA CONTINUATIVA

4.1 LA RETE DEI SERVIZI E L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

4.1.1 Le evidenze sulla efficacia della VMD sonostate ottenute in una rete di servizi integrataospedale-territorio, perseguendo l’obiettivodi una Assistenza Continuativa.

4.1.2 La rete dei servizi di Assistenza Continuativaper le fasce deboli della popolazione, artico-lata in diversi livelli di assistenza, è previstanelle normative vigenti (POSA 1992 inseritonei Piani Sanitari 1996-98,1998-2000, legge229/99 e legge quadro per la realizzazione delsistema integrato di interventi e servizi socia-li) (Ministero della Sanità, 1992; 1998; 1999;Turco L., 2000). Tuttavia, l’applicazione diqueste normative è stata parziale e disomoge-nea ed è tuttora in corso.

4.1.3 Tenendo conto delle normative vigenti in Italiae delle evidenze scientifiche, il modello “mi-nimo” di rete di Assistenza Continuativa do-vrebbe prevedere i servizi indicati nella Figura1. La presenza di questi servizi è condizione es-senziale per l’applicazione delle raccomanda-zioni contenute in questo documento.

4.1.4 Va tuttavia sottolineato che di alcuni dei ser-vizi indicati nella Fig. 1 o, comunque, previsti

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

dal SSN, non si trovano equivalenti nella let-teratura internazionale sulle prove di effica-cia della VMD. È stato, quindi, necessarioriferirsi esclusivamente ai servizi previsti dalSSN italiano che rivelano una soddisfacenteanalogia con quelli dei Paesi dove è stata con-dotta la gran parte delle sperimentazioni sul-la VMD. Facendo, ad esempio, riferimento aStuck e coll. (1993) e Wieland e coll. (1994)che riportano metanalisi sulla efficacia dellaVMD, i risultati potrebbero, nell’ambito delnostro SSN, essere applicabili con sufficienteapprossimazione ai reparti ospedalieri peracuti ed all’assistenza domiciliare integrata(ADI), ma in misura minore alle ResidenzeSanitarie Assistenziali (RSA). Infatti, la tipo-logia organizzativa delle RSA è incerta evariabile con differenze regionali e provincia-li rilevanti (Pasquarella A. et al., 1997; Pesare-si F., Simoncelli M., 1999). Altri servizi previ-sti dal SSN italiano – come, ad esempio, l’as-sistenza domiciliare programmata – nonhanno equivalenti nei sistemi inglese o statu-nitense: per essi, poche sono le prove di effi-cacia svolte nell’ambito del SSN italiano(Bernabei R. et al., 1998; Landi F. et al., 1999)e saranno necessarie sperimentazioni ulterio-ri.

4.1.5 Fino ad oggi le strutture ospedaliere peranziani che gestiscono la fase post-acuta eriabilitativa sono state realizzate con moda-lità molto diverse nelle varie regioni italiane,spesso anche con formule di convenzione trapubblico e privato. La creazione all’internodelle strutture ospedaliere di modelli assi-stenziali destinati alla gestione dei pazientianziani che necessitano di interventi nellafase post-acuta, soprattutto di tipo riabilitati-vo, non supplisce alle carenze oggettive delsistema di cure “long-term” e a bassa com-plessità (Brizioli E., 1999). Le evidenze relati-ve alla efficacia della VMD nelle strutturepost-acuzie sono riportate nella sezioni 7 e 8,ancorché sono specifiche dell’anziano fragile.

4.1.6 Analogamente, non è stata dedicata unasezione specifica al Day Hospital perché que-sta funzione dell’ospedale è stata realizzata inmaniera molto disomogenea nelle varierealtà locali. Le evidenze di letteratura sullaefficacia del Day Hospital si riferiscono ingenerale a modelli differenti da quelli imple-mentati in Italia e, comunque, riportanorisultati contrastanti e non definitivi (Mori-shita L. et al., 1989; Eagle D.J. et al., 1991; SiuA.L. et al., 1994; Pitkala K., 1998; Forster A. etal., 1999; Fowler R.W. et al., 2000).

4.1.7 L’anziano “fragile” è l’utente target a cui que-ste LG si riferiscono. Anche se il concetto difragilità – contrapposto a quello di buonequilibrio omeostatico – è accettato in lette-ratura, ne sono state proposte diverse defini-zioni da utilizzare poi per procedure di scree-ning.Data l’estrema eterogeneità delle definizioni,si è deciso di partire da premesse sicuramen-te condivisibili e cioè:– fornire indicazioni semplici, chiare ed uti-

li soprattutto per gli operatori coinvoltinell’ assistenza territoriale;

– sottolineare che la fragilità dell’anziano èun fenomeno dinamico, con passaggio dacondizioni di semplice rischio ad altrerapidamente evolutive, che conducono agrave disabilità e/o morte;

– considerare come terzo elemento l’età,visto che i fattori più frequentementeassociati alla fragilità, cioè la comorbilità,

APPENDICE 3

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l FIGURA 1 Modello “minimo” di rete dei servizi alivello di Distretto. I numeri indicano i possibili percorsida un nodo all’altro della rete dei servizi. UVIG: Unità diValutazione ed Intervento Geriatrico; RSA: ResidenzaSanitaria Assistenziale; ADI: Assistenza Domiciliare Inte-grata. I passaggi tra i vari setting sono stati definiti “tran-sizioni”.

la ridotta capacità funzionale, la disabilitàed il disagio socio-economico (isolamen-to, povertà), divengono molto più fre-quenti al di sopra dei 75 anni (Giori D.,1981; Seeman T.E. et al. 1989; Ferrucci L.et al., 1991; Guralnik J.M. et al., 1994;Restrepo H.E., Rozental M., 1994; BeythR.J., Shorr R.I., 1999; DeBusk R.F. et al.,1999; Fillenbaum G.G. et al., 2000; KawasC. et al., 2000; Ostchega Y. et al., 2000).

Sulla base di queste premesse si è convenutoche negli interventi di VMD:1. per lo screening ai fini della prevenzione

siano da considerare eleggibili i soggetticon più di 75 anni che abbiano conservatola capacità di muoversi autonomamentema che possono presentare segni di disa-bilità in fase pre-clinica (Fried L.P. et al.,1991); questa scelta, limitando in modoconsistente il campo di azione, rende pra-ticabile un intervento di prevenzione;

2. per un programma di intervento complessosono da prendere in considerazione glianziani che abbiano necessità di assistenzacontinuativa, cioè anziani con già evidentideficit funzionali e/o condizioni socio-ambientali critiche ed in genere, ma nonobbligatoriamente, età superiore ai 75anni.

È da sottolineare che questi suggerimenti,basati su criteri empirici, sono stati condizio-nati dalla necessità di porre riferimenti preci-si per assicurare l’omogeneità delle procedu-re e, quindi, la futura realizzazione di ban-che-dati (Management Decision and Resear-ch Center and The Foundation for HealthServices Research, 1996; Carpenter G.I. et al.,2000) di dimensioni sufficienti ad estrarre, subase scientifica, criteri più precisi per unacorretta definizione della “fragilità” dell’an-ziano.

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

Stato funzionale Stato funzionale Stato funzionaleLivello cognitivo Livello cognitivo Livello cognitivoCondizione sociale Condizione sociale Condizione sociale

Ricerca fattori di Test di performance VMD di II livellorischio tradizionali arti inferiori patologici e monitoraggio

Prevenzione delle Trattamento fragilità Team multidisciplinare,principali patologie e prevenzione della prevenzione del decadi-

disabilità mento, supporto sociale

Accesso al SSN Risorse aggiuntive, Risorse aggiuntiveconvenzionale centri specialistici rete di servizi di

cura continuativa

Invecchiamento Miglioramento Qualità della vitadi “successo” performance e

riduzione rischiodi outcome avversi

VMD di I livello nell’anziano

Obiet

tivi

Assis

tenza

Inter

vento

Valut

azion

eCa

ratter

istich

e

Condizioniottimali

Condizioni parzialmentecompromesse

Condizionicompromesse

l FIGURA 2 Esempio di algoritmo per la valutazione dell’anziano mediante la VMD. Notare che, a seconda deirisultati dello screening di I livello, vengono indicati procedure diagnostiche ed interventi che utilizzano le risorse assi-stenziali per il perseguimento di obiettivi specifici.

4.1.8 Le indicazioni contenute in questo documen-to dovrebbero consentire la realizzazione diun sistema informativo per il monitoraggiodei percorsi nella rete dei servizi di AssistenzaContinuativa all’anziano fragile. La creazionedi questo sistema informativo risponderebbead almeno tre obiettivi:1. raccogliere informazioni sulle condizioni

di salute, i bisogni assistenziali, ed ilrischio di deterioramento fisico e cogniti-vo degli utenti (Covinsky K.E. et al., 1997;Hansebo G. et al., 1998);

2. creare un set minimo di dati da trasmette-re da un servizio ad un altro durante ilpercorso assistenziale (Landi F. et al.,2000);

3. conoscere il case-mix dei servizi di Assi-stenza Continuativa: ciò permetterebbe didefinire in modo razionale criteri di rife-rimento per l’ammissione a tali serviziminimizzando, così, il rischio di iniquitàsociale e di spreco di risorse, ancora assaiprobabile in questo settore dell’assistenza(Carpenter G.I. et al., 1995; Carpenter G.I.et al., 1997; Brizioli E. et al., 2000).

4.1.9 Il gruppo di lavoro è convinto che, per ottenereil risultato massimo, la realizzazione del si-stema di LG dovrebbe essere “globale”, cioèestesa a tutta la rete dei servizi e sostenuta daun robusto impianto informatico. Ciò rende-rebbe più agevole introdurre dei correttivi emonitorizzarne gli effetti quasi in tempo reale,agendo sul governo del sistema fino ad otte-nere i risultati voluti. Sarà, inoltre, possibile in-trodurre sistemi paralleli di valutazione dellaqualità assistenziale, del consumo delle risorsee del grado di soddisfazione degli utenti, infor-mazioni utili per ottimizzare il rapporto costobeneficio nella assistenza all’anziano fragilenella rete dei servizi (Experton B. et al., 1999;Carpenter G.I. et al., 2000).Ciò dovrebbe avve-nire attraverso una distribuzione più razionaleed equa delle risorse nei vari setting mostrati inFigura 1 ed integrando conseguentemente lecompetenze e le tecnologie disponibili (DeBusk R.F., 1991).

4.1.10 La dimostrazione che i risultati della VMDpermettono una stima della gravità e comples-sità dei problemi del paziente anziano suggeri-

sce che questa metodologia, oltre ad essereutile per la redazione del piano di assistenza in-dividuale, potrebbe fornire informazione im-portanti sul consumo di risorse. In questosenso, una classificazione dei pazienti anzianibasata sulla VMD potrebbe essere alla base diun nuovo sistema di tariffazione delle presta-zioni sanitarie e non sanitarie che non pena-lizzi le strutture geriatriche come avviene per ilsistema a DRG (Brizioli E., 1999). È stato re-centemente dimostrato che mediante la VMDè possibile stimare fino al 60% della variabilitàdel consumo di risorse in strutture residenzialio riabilitative per anziani (Brizioli E. et al.,2000). Per confronto, dati recenti hanno sti-mato che il sistema a DRG spiega appena il10% della variabilità nell’uso delle risorse.Tut-tavia, una condizione necessaria affinché laVMD si affermi in maniera capillare come me-todologia di valutazione dell’anziano, è neces-sario che la VMD stessa venga ufficialmente ri-conosciuta come una prestazione sanitaria digrande utilità e quindi sia adeguatamente va-lorizzata. Infatti una VMD complessa richiedemolto tempo (da 1 a 2 ore,a seconda dello stru-mento utilizzato) e deve essere eseguita da unteam multidisciplinare che comprende medicispecialisti, infermieri, fisioterapisti, assistentisociali ed altre figure professionali che ab-biamo una specifica competenza in questocampo. Poche strutture sono in grado di ese-guire routinariamente questa prestazione senon è adeguatamente compensata. Ne conse-gue,che una elevata percentuale di anziani nonpuò usufruire di un intervento mirato di cui èstata dimostrata l’efficacia (Association Geria-tric Society, 1989).

5. L’ANZIANO FRAGILE NEL TERRITORIO

5.1 LINEE-GUIDA

5.1.1 I problemi di salute dell’anziano rimangonospesso misconosciuti fino a quando raggiun-gono una gravità tale da divenire difficilmen-te reversibili. Per identificare precocemente isoggetti anziani fragili, quindi, la VMD deveessere utilizzata con sistematicità e non solo“a richiesta” (B).

APPENDICE 3

5.1.2 La fragilità diviene frequente soprattutto al disopra dei 75 anni. Un’elevata percentualedegli ultrasettantacinquenni entra in contat-to con il medico di famiglia una o più volteogni anno. È verosimile, pertanto, che unaVMD di screening eseguita in tali occasionisia sufficiente ad identificare gran parte deglianziani a rischio (B).

5.1.3 Tuttavia alcuni anziani fragili, per varieragioni, non si recano mai dal medico:– i sintomi della fragilità possono essere lar-

vati o attribuiti dal soggetto stesso all’età;– l’anziano, se isolato ed in condizioni di

salute molto gravi, può non essere in gra-do di interpellare il medico;

– il soggetto ha un atteggiamento fatalisticoe sfiducia nella possibilità di risolveregran parte dei problemi che si accompa-gnano alla vecchiaia.

Per questa categoria di anziani diventa indi-spensabile uno screening attivo, che presup-pone l’attivazione di sistemi di monitoraggiomediante procedure specifiche (B).

5.1.4 Il MMG monitorizza lo stato di salute deisuoi assistiti ed identifica quelli che hannobisogno della VMD. Questa attività presup-pone una formazione specifica. Tuttavia lavalutazione e la redazione del piano indivi-dualizzato di assistenza, che presuppongonocompetenze multidisciplinari (A), vannoeffettuate attraverso la collaborazione traMMG e UVIG (C).

5.1.5 Fra gli ultrasettantacinquenni autonomidovrebbero essere identificati quelli ad eleva-to rischio di decadimento fisico funzionaleattraverso la valutazione delle loro prestazio-ni in test obiettivi di equilibrio e di cammino(B).

5.1.6 Devono essere identificati gli anziani consegni anche iniziali di decadimento cognitivo(ad esempio, punteggio al Mini Mental StateExamination, corretto per età e scolarità,< 24) (B) da sottoporre a valutazione specia-listica ed, eventualmente, a VMD per confer-mare la diagnosi di demenza.

5.1.7 Devono essere identificati precocemente glianziani con “sindromi geriatriche” (disabilità;cadute; episodi confusionali; incontinenzaurinaria; depressione) o altri problemi fre-

quenti in età geriatrica, quali i disturbi delsonno e la malnutrizione. Questi soggettidevono essere sottoposti a VMD per la for-mulazione e la realizzazione del piano indivi-duale di assistenza (A).

5.1.8 Devono essere identificate, negli anziani chetornano a domicilio dopo la dimissione dal-l’ospedale (A) o da altri servizi (es. RSA), leproblematiche assistenziali e l’adeguatezzadella rete di assistenza informale, al fine digarantire un’efficace continuità nella cura(A) da realizzare tramite interventi in assi-stenza domiciliare o in altri servizi di assi-stenza continuativa, coinvolgendo il persona-le della UVIG nella gestione dei casi partico-larmente complessi.

5.1.9 Devono essere identificate le situazioni fami-liari e sociali critiche (eventi stressanti, qualivedovanza o cambiamento di residenza; iso-lamento; povertà) che possono condizionarenegativamente la salute e lo stato funzionaledell’anziano (B).

5.1.10 È opportuno che, al momento di ammis-sione dell’anziano ad un servizio assistenziale(ADI, ospedale, RSA, ecc.), vengano notifica-te alla struttura accogliente tutte le proble-matiche preesistenti (C).

5.2 LE EVIDENZE

5.2.1 Studi osservazionali hanno evidenziato che lavalutazione sistematica mediante la VMD disoggetti anziani mette in luce problematichecliniche e sociali misconosciute e, spesso,potenzialmente reversibili (III) (McDowellB.J. et al., 1994, Rubenstein L.Z. et al.,1994;Valcour V.G. et al., 2000). Osservazionisimili sono state fatte nel corso di studi clini-ci controllati che hanno utilizzato la VMD inresidenti a domicilio selezionati e non sele-zionati (IIa) (Epstein A.M. et al., 1990; HartD. et al., 1990; Rubin C.D. et al., 1993; Faba-cher D. et al., 1994; Wagner E.H. et al., 1994;Fletcher A., 1998; Bula C.J. et al., 1999; StuckA.E. et al., 2000). Molti degli studi in cui èstata dimostrata l’efficacia della VMD nellapromozione della salute degli anziani hannoutilizzato un approccio di screening sistema-tico (Ia) (Stuck A.E. et al., 1995a; Stuck A.E.et al., 1995b; Bula C.J. et al., 1999).

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

5.2.2 Gli studi epidemiologici su campioni rappre-sentativi della popolazione anziana generalehanno messo in evidenza che le caratteristi-che tipiche della fragilità età-dipendente -comorbilità (Seeman T.E. et al., 1989; Fillen-baum G.G. et al., 2000), riduzione delle pre-stazioni nei test di cammino ed equilibrio(Guralnik J.M. et al., 1994), perdita di auto-nomia nelle attività della vita quotidiana(Ferrucci L. et al., 1991; Ostchega Y. et al.,2000), deterioramento cognitivo (Kawas C. etal., 2000), trattamenti farmacologici multipli(Beyth RJ,.Shorr RI., 1999), disagio sociale(Giori D., 1981; Restrepo H.E., Rozental M.,1994) - diventano più frequenti all’aumenta-re dell’età, con valori di prevalenza che siimpennano dopo i 75 anni (III). La longevitàestrema è, infatti, quasi costantemente asso-ciata alla fragilità (III) (Ravaglia G. et al.,1999; Bloem B.R. et al., 2000; Fries B.E. et al.,2000; von Strauss E. et al., 2000). Da studiosservazionali condotti in Italia, in aree siaurbane che rurali, risulta inoltre che oltrel’80% degli anziani vede il proprio medicoalmeno una volta all’anno(III) (WoodwellD.A., 1997; Ferrucci L., 2001).

5.2.3 Gli anziani tendono frequentemente ad attri-buire all’invecchiamento “normale” sintomiquali la perdita di memoria, i dolori articolari,l’affaticamento, la dispnea, la perdita funzio-nale nelle attività della vita quotidiana (III) eciò è causa frequente di un ritardo sostanzialenella diagnosi (IIa) (Prohaska T.R. et al., 1987;Epstein A.M. et al., 1990; Williamson J.D.,Fried L.P., 1996). Studi osservazionali hannomesso in luce che questi soggetti presentanoquasi sempre malattie croniche responsabilidei sintomi o dei deficit funzionali (III) (Wil-liamson J.D., Fried L.P., 1996). Gli anziani chenon si recano dal medico per lunghi periodisono individui sostanzialmente sani ed ancoraimpegnati in attività lavorative o sociali, op-pure pazienti costretti a letto, spesso dementi,che non hanno un adeguato supporto sociale(III) (Johansen G., 1994; Launer L.J. et al.,1994). Infine, alcuni anziani non si recano dalmedico perché non vogliono sapere se sonomalati o perché hanno una sostanziale sfiducianella medicina (IV).

5.2.4 Tra i soggetti residenti a domicilio, lo scree-ning della fragilità é stato effettuato da unafigura professionale di tipo sanitario permezzo di uno strumento di VMD: i risultaticosì acquisiti venivano discussi collegialmen-te dal team multidisciplinare ai fini della for-mulazione del piano individualizzato di assi-stenza (Ia) Williams M.E. et al., 1987; EpsteinA.M. et al., 1990; Martin F. et al., 1994;Rubenstein L.Z. et al., 1994; Stuck A.E. et al.,1995a; Stuck A.E. et al., 1995b; Bula C.J. et al.,1999; Close J. et al., 1999; Stuck A.E. et al.,2000). In alcuni casi è stato critico il coinvol-gimento del medico di medicina generale(Leveille S.G. et al., 1998; McInnes E. et al.,1999).

5.2.5 Studi osservazionali hanno dimostrato che insoggetti non disabili, in grado di deambulareautonomamente, il livello di fragilità puòessere stimato in maniera affidabile e ripeti-bile somministrando una batteria di test diperformance fisica degli arti inferiori (III)(Guralnik J.M. et al., 1994; Guralnik J.M. etal., 1995; Guralnik J.M. et al., 2000). Restainvece da verificare se il miglioramento dellaperformance fisica riduca il rischio di disabi-lità e di mortalità (IV).

5.2.6 È stato dimostrato che lo screening deidisturbi cognitivi in età avanzata – ad esem-pio utilizzando un test semplice quale il MiniMental State Examination corretto per età escolarità – é in grado di evidenziare unnumero significativo di casi misconosciuti dideterioramento cognitivo (III) (AntonelliIncalzi R. et al., 1992; Di Carlo A. et al.,2000). Inoltre lo screening può identificaresoggetti che presentano una compromissionecognitiva lieve che hanno un rischio aumen-tato di sviluppare demenza. Sono in corsostudi diretti a verificare se il trattamento diquesta condizione sia in grado ritardarne l’e-voluzione clinica.

5.2.7 Anziani con storia di cadute, episodi confu-sionali, incontinenza, depressione, disturbidel sonno, malnutrizione e perdita di pesonon intenzionale o che assumono trattamen-ti farmacologici multipli, hanno un elevatorischio di disabilità, sostanziale peggiora-mento della qualità della vita e morte (III)

APPENDICE 3

(Tinetti M.E. et al., 1994; Diehr P. et al., 1998;Payette H. et al., 1999; Stuck A.E. et al., 1999;Roberts R.E. et al., 2000; Ostir G.V. et al.,2000; Payette H. et al., 2000). La VMD e gliinterventi che ne conseguono sono in gradodi ridurre in maniera significativa il rischiodi disabilità e di mortalità (Ia) e di migliorarela qualità della vita di questi soggetti (Ia)(Williams M.E. et al., 1987; Trentini M. et al.,1995; Hanlon J.T. et al., 1996; Campbell A.J.et al., 1999a; Campbell A.J. et al., 1999b; Reu-ben D.B. et al., 1999; Krska J. et al., 2001).

5.2.8 Programmi basati su un intervento di VMD inpazienti anziani in dimissione dall’ospedale ri-ducono significativamente il rischio e la duratadi nuovi ricoveri e di istituzionalizzazione, erallentano il declino fisico funzionale (Ia) (Ru-benstein L.Z. et al., 1984; Stuck A.E. et al., 1993;Naylor M. et al., 1994; Bull M.J. et al., 2000) .Tali interventi sono particolarmente efficacinei soggetti con specifiche malattie, quali loscompenso cardiaco (Ia) (Rich M.W. et al.,1993; 1995; 1996; Koproski J. et al., 1997;Stewart S. et al., 1998; 1999) o l’ictus (StrokeUnit Trialists’ Collaboration, 2000). Tuttavia,la VMD si é dimostrata efficace anche in an-ziani non selezionati dimessi da un ospedaleper acuti (Ib) (Hogan D.B., Fox R.A., 1990; Ru-bin C.D. et al., 1993; Kravitz R.L., 1994; MartinF. et al., 1994; Landefeld C.S. et al., 1995; McIn-nes E. et al., 1999; Naylor M.D. et al., 1999;Nikolaus T. et al., 1999). La maggior parte deiprogrammi efficaci prevedeva una primaVMD durante l’ospedalizzazione, seguita daun intervento extraospedaliero dopo la dimis-sione che veniva talvolta anticipata (Ia) (StuckA.E. et al., 1993; Kravitz R.L., 1994; Martin F. etal., 1994; Naylor M.D. et al., 1994; Rich M.W. etal., 1995; 1996; Siu A.L. et al., 1996, Koproski J.et al., 1997; Rudd A.G. et al., 1997; Stewart S. etal., 1998; Naylor M.D. et al., 1999; Nikolaus T.et al., 1999). Il coinvolgimento del MMG nellastesura del piano di assistenza alla dimissionemigliora la qualità della cura (Leveille S.G. etal., 1998; McInnes E. et al., 1999).

5.2.9 Studi osservazionali hanno dimostrato che: 1)la vedovanza recente comporta una maggioreutilizzazione dei servizi medici e, soprattuttonegli uomini, un elevato rischio di deteriora-

mento fisico funzionale, episodi di depres-sione maggiore, suicidio e morte (III) (Li G.,1995; Martikainen P., Valkonen T., 1996;Szanto K. et al., 1997; Duberstein P.R. et al.,1998; Byrne G.J., Raphael B., 1999; Turvey C.L.et al., 1999; van Grootheest et al., 1999). Datirelativamente recenti suggeriscono che la ri-chiesta di servizi ed il rischio di deteriora-mento funzionale, episodi depressivi maggiorie suicidio possono essere ridotti mediante in-terventi farmacologici (Ib), di supporto so-ciale (Ia) e di esercizio fisico (Ib) (Kay M. et al.,1993; Reynolds C.F. III, 1994; Tudiver F. et al.,1995; Schut H.A. et al., 1997; Unger J.B. et al.,1997; Caserta M.S. et al., 1999; Kaunonen M. etal., 1999; Reynolds C.F. III et al., 1999), con ef-fetti positivi sulla salute che si prolungano neltempo Prigerson H.G. et al., 1997); 2) in an-ziani fragili, un supporto sociale inadeguato e,in generale, la scarsità dei contatti sociali, com-portano un’accelerazione del declino fisicofunzionale (III) (Unger J.B. et al., 1999); 3) unacattiva condizione economica comporta neglianziani un elevato rischio di patologie psichia-triche, declino funzionale e di mortalità (III)(Bowling A., Farquhar M., 1991; Guralnik J.M.et al., 1993; Kaplan G.A. et al., 1996; Lynch J.W.et al., 1997; Lynch J.W. et al., 1998). Tuttavia,l’effetto sulla disabilità è prevalente per cui, alnetto, le difficoltà economiche riducono l’a-spettativa di vita attiva (III) (Guralnik J.M. etal., 1993). L’effetto è prolungato ed è stato evi-denziato perfino nell’ultimo anno di sopravvi-venza (III) (Liao Y. et al., 1999).

5.2.10 Non sono mai stati condotti studi tesi averificare se la trasmissione delle informazio-ni in corso di ricovero in ospedale ed in RSAmodifica in maniera significativa la gestionedel soggetto anziano e l’efficacia degli inter-venti. Tuttavia, in particolare nella realtà ita-liana, è esperienza comune che alcuni rischiindotti dall’ospedalizzazione in pazientianziani vengono spesso sottovalutati, conconseguenze anche gravi (IV). Ad esempio,gli anziani fragili ricoverati in ospedale han-no un elevato rischio di confusione mentale(Pompei P. et al., 1994), incontinenza urina-ria (Creditor M.C., 1993), cadute, ulcere dadecubito, disidratazione e denutrizione,

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

decadimento funzionale (III) (Inouye S.K. etal., 1998; 2000). In studi controllati è statopossibile ridurre questi rischi medianteun’attenta sorveglianza e la messa in opera diprocedure assistenziali specifiche (Ib) (Lan-defeld C.S. et al., 1995; Gall M.J. et al., 1998;Inouye S.K. et al., 1998; Kayser-Jones J. et al.,1999; Counsell S.R. et al., 2000; Gould D. etal., 2000; Inouye S.K. et al., 2000; Schwendi-mann R., 2000; Siebens H. et al., 2000). Lamancanza di informazioni sullo stato di salu-te del soggetto prima del ricovero può rap-presentare un ostacolo alla pronta individua-zione delle condizioni che lo pongono arischio di complicanze durante il ricovero. Èstato inoltre dimostrato che una condizionesocioeconomica critica, o una rete di suppor-to sociale e di cura informale insufficiente,comportano un elevato rischio di ritardo nel-la dimissione. Studi osservazionali suggeri-scono che, coinvolgendo fin dall’inizio il ser-vizio sociale e la UVIG nella formulazionedel programma di assistenza continuativa, ladimissione potrebbe essere accelerata (III)(Bertozzi B. et al., 1996; Di Iorio A. et al.,1999). In generale, quindi, la trasmissionedelle informazioni acquisite mediante VMDalla struttura accogliente può facilitare l’atti-vazione di queste strategie e, quindi, miglio-rare i risultati della ospedalizzazione (IV).

6. VMD E ASSISTENZA DOMICILIAREINTEGRATA (ADI)

6.1 LINEE-GUIDA

6.1.1 La migliore qualità di vita possibile per l’an-ziano assistito a casa deve essere l’obiettivoprincipale dell’ADI. La letteratura ha dimo-strato che la VMD è uno strumento utile peril perseguimento di questo obiettivo (A).

6.1.2 Uno degli obiettivi importanti da tenere pre-sente nella stesura del piano individualizzatodi assistenza, elaborato sulla base delle infor-mazioni fornite dalla VMD, è mantenere acasa l’anziano riducendo il rischio di istitu-zionalizzazione. Ciò permette una ottimizza-zione del rapporto costo-efficacia degli inter-venti (A).

6.1.3 Gli utenti sono gli anziani fragili (A) che –

direttamente, indirettamente o tramite il pro-prio medico – fanno richiesta di essere assi-stiti in ADI. La VMD deve essere la metodo-logia di scelta per verificare il fabbisognoassistenziale e, quindi, la congruità dellarichiesta (B).

6.1.4 La UVIG che ha la responsabilità della VMDdeve anche gestire e monitorizzare nel tem-po, tramite successive VMD, il piano indivi-dualizzato di assistenza per l’anziano fragilee, quindi, avere anche la responsabilità dellacontinuità della cura (A). La UVIG dovrebbecomprendere almeno il medico specialista inGeriatra come coordinatore, l’infermiere el’assistente sociale (A). Il MMG dovrebbeessere, a tutti gli effetti, un componente dellaUVIG per le scelte relative agli anziani che hain cura (C).

6.1.5 Ogni servizio di ADI per l’anziano fragiledeve avere nel suo organico personale conadeguata formazione gerontologico-geriatri-ca, in grado di utilizzare gli strumenti diVMD e di saperne interpretare i risultati (A).

6.1.6 La UVIG dovrebbe adottare un protocollooperativo che definisca i tempi ed i modi disomministrazione della VMD e le modalitàcon cui, in incontri periodici, viene definito ilpiano individualizzato di assistenza (C).

6.1.7 La UVIG responsabile del servizio di ADIdeve adottare uno strumento di VMD che siastato validato nella realtà italiana (A). Tenen-do conto delle differenze anche notevoli traNazioni per quel che riguarda i servizi diassistenza continuativa all’anziano, è preferi-bile che il protocollo operativo per l’ADI sibasi sulle metodologie ed i risultati di studiclinici controllati condotti in Italia (C).

6.1.8 Si deve cercare di razionalizzare il servizio diADI tramite l’implementazione di una bancadati. In questo modo si dovrebbe arrivare adun sistema di pagamento a prestazione quan-tificato sul fabbisogno assistenziale. Ciò per-metterebbe di realizzare un sistema razionaledi attribuzione delle risorse, in analogia aquanto fatto per l’ospedale (C).

6.2 EVIDENZE

6.2.1 L’intervento di VMD, applicato ad un servi-zio di ADI, consente guadagni significativi in

APPENDICE 3

termini di mortalità (Fabacher D. et al., 1994)e qualità della vita (Edelman P. Hughes S.,1990; Boult C. et al., 1994; Bernabei R. et al.,1998; Landi F. et al., 1999; Reuben D.B. et al.,1999) , quest’ultima espressa come maggioreprobabilità di rimanere nella propria casa ecome miglioramento degli indici di autono-mia e/o di capacità cognitiva e/o del tonodell’umore (Ia; Ib) (Stuck A.E. et al., 1995a;Di Iorio A. et al., 1996; Landi F. et al., 1996;Manigrasso L. et al., 1997; Bernabei R. et al.,1998; Lucchetti M., 2001).

6.2.2 La utilizzazione della VMD nei servizi di ADIè associata ad una riduzione dei ricoveri inospedale o dei trasferimenti in RSA, con con-seguente riduzione dei costi globali dell’assi-stenza (Ib) (Rubenstein L.Z. et al., 1981; Wil-liams M.E. et al., 1987; Cummings J.E. et al.,1990; Stuck A.E. et al., 1995a; Bernabei R. etal., 1998; Keeler E.B. et al., 1999; Landi F. etal., 1999).

6.2.3 Nella maggioranza dei casi, gli studi clinicicontrollati sull’ADI hanno arruolato soggettidi età superiore ai 75 anni. In alcuni studi lacasistica era selezionata per criteri di gravitàe/o di età (Cummings J.E. et al., 1990; LewisB., 1996; Bernabei R. et al., 1998; ReubenD.B. et al., 1999; Bernabei R. et al., 2000); inaltri, invece, non è stata condotta alcuna pre-selezione (Gervas J., Perez-Fernandez M.,1996). Comunque, l’efficacia della VMD(Rubenstein L.Z. et al., 1994) e della UVIG èstata confermata anche in studi condotti suanziani non selezionati, il cui unico criteriodi arruolamento era la necessità di AssistenzaContinuativa (Ia) (Aspund K. et al., 2000).

6.2.4 I risultati più significativi sono stati osservatiquando la stessa équipe ha avuto la responsa-bilità non solo della VMD, ma anche dellaformulazione e realizzazione del piano indi-vidualizzato d’intervento (Ia) (Guillet P.,1990; Kravitz R.L. et al., 1994; Lewis B., 1996;Alessi C.A. et al., 1997).

6.2.5 La composizione dell’équipe della UVIG nonè sempre la stessa, anche se il geriatra come“project leader”, l’infermiere professionale el’assistente sociale, sono le figure più costan-temente rappresentate (Landi F. et al., 1996).Non esistono, tuttavia, studi che abbiano

condotto una verifica di efficacia in funzionedella composizione del team. I migliori risul-tati sono stati ottenuti con personale che haavuto un training specifico in gerontologia egeriatria (Ib) Rubenstein L.Z. et al., 1984;Rubin C.D. et al., 1992; Parmelee P.A. et al.,1995; Bernabei R. et al., 1998; Nikolaus T. etal., 1999). Non esiste alcuna particolare indi-cazione sul tipo di operatore cui dare l’inca-rico di eseguire la VMD a domicilio. Nellamaggioranza degli studi, si tratta dell’infer-miere professionale. In ogni caso i risultatidella VMD vengono portati a conoscenzadell’intera UVIG, al fine di arrivare a decisio-ni collegialmente condivise (IIb) (Landi F. etal., 1999).

6.2.6 Nella maggior parte dei casi, la VMD è statacondotta utilizzando strumenti di misura perspecifici domini. Non sempre per uno stessodominio è stato impiegato lo stesso strumen-to. Non esistono studi volti a verificare se, edin quale misura, i risultati dipendano dal tipodi VMD utilizzata. Nelle sperimentazioni piùrecenti si tende ad utilizzare strumenti diVMD omnicomprensivi in quanto piùmaneggevoli e più sensibili nella identifica-zione dei problemi specifici (Reuben D.B. etal., 1996).

6.2.7 La metodologia della VMD e della UVIG hapermesso di ottenere risultati positivi in ter-mini di miglioramento della qualità della vita edi contenimento della spesa per l’assistenzaanche in studi condotti in Aziende Sanitariedel nostro SSN. L’organizzazione scelta per ilgruppo di intervento è stata quella basata sulcoordinatore del caso (Figura 3 e relativa dida-scalia), e la scelta metodologica si è orientataverso strumenti di VMD omnicomprensivi,validati nella versione tradotta in italiano (Ib eIIb) (Bernabei R. et al., 1998; Carpenter C.I. etal., 1999; Bernabei R. et al., 2000).

6.2.8 L’Organizzazione Mondiale della Sanità ed ilConsiglio d’Europa hanno recentemente rac-comandato che gli Stati membri si adoperinoper creare le condizioni necessarie a imple-mentare banche dati sul funzionamento deiservizi sociosanitari per gli anziani; condizio-ne, questa, assolutamente indispensabile permigliorare la programmazione dei servizi,

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

elevarne la qualità e consentire confronti nonsolo all’interno delle singole nazioni, maanche tra nazioni diverse (IV) (CarpenterG.I. et al., 2000; Pacala J.T. et al., 2000) . Inquesto senso è utile la creazione di sistemiinformatici articolati che permettano sia ilmanagement finanziario che la raccolta didati nei servizi di ADI (Iezzoni M.I. et al.,1998; Luchetti M., 2001) .

7. VMD E SERVIZI RESIDENZIALI (RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI - RSA)1 E SEMIRESIDENZIALI (CENTRI DIURNI)

7.1 LINEE-GUIDA

7.1.1 Dopo un iniziale periodo di osservazione,ogni anziano istituzionalizzato deve essere

sottoposto in modo sistematico ad una nuo-va procedura di VMD, preferibilmente trami-te uno strumento omnicomprensivo che per-metta l’identificazione dei problemi e la ste-sura del piano individualizzato di assistenza(B). Mediante la VMD sistematica, si devonoottenere informazioni sul consumo di risorseassistenziali individuali e della struttura.

7.1.2 Gli operatori della RSA devono avere unaadeguata formazione geriatrica e operareall’interno di una équipe multiprofessionalecoordinata da un geriatra (C).

7.1.3 Verifiche individuali dei risultati ottenutidevono essere condotte ad intervalli prefissati(B). Tale procedura dovrebbe essere in gradodi garantire in maniera formale e documen-tale un controllo di qualità dell’assistenzaerogata che confluisca in un archivio infor-matico generale. In particolare:– si deve verificare se gli ospiti sono stati trat-

tati in modo adeguato, poiché risulta che inRSA vengono spesso negati provvedimentivantaggiosi sul piano della prevenzione,della cura o della riabilitazione (B);

APPENDICE 3

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l FIGURA 3 Ipotesi di rete integrata dei servizi di Assistenza Continuativa con particolare riferimento al ruolo delManager del caso (Landi F. et al., 1996; Bernabei R. et al., 1998). Il Manager del caso (MC) è un operatore con cul-tura medico-infermieristica che ha seguito un particolare corso di formazione sulle tecniche della VMD e costituisce ilbraccio operativo della UVIG. Il MC partecipa alla valutazione che precede la formulazione del piano di assistenzaindividuale, ne monitorizza l’evolversi ed è sempre disponibile a risolvere gli eventuali ostacoli che si frappongono alraggiungimento degli obiettivi previsti. Per svolgere questa funzione il MC comunica costantemente con il MMG e,attraverso canali preferenziali precostituiti, ha accesso ad informazioni aggiornate sullo stato di funzionamento e sulladisponibilità dei servizi nella rete di Assistenza Continuativa (Landi F. et al., 2000).

1 La RSA così come è indicata nella legislazione nazionale e

regionale italiana, può essere considerata l’equivalente della

nursing home presente nei paesi anglosassoni e scandinavi:

Servizio di Assistenza Socio-Sanitaria Residenziale per anziani

disabili e con stato di salute instabile per i quali non siano

consigliabili altre forme di assistenza.

– si dovrebbe valutare se, per ciascun ospite,l’istituzionalizzazione sia l’opzionemigliore rispetto, ad esempio, ad un inse-rimento in un servizio di ADI o in unCentro Diurno (C).

7.1.4 Nella rete di Assistenza Continuativa, il Cen-tro Diurno può rappresentare un’opzioneutile per anziani disabili stabilizzati cheabbiano assistenza informale sufficiente nelperiodo notturno (B).

7.1.5 Unità speciali di degenza per anziani dementiall’interno di RSA (Nuclei Alzheimer) rap-presentano una delle possibili risposte assi-stenziali per questi pazienti (B).

7.2 LE EVIDENZE

7.2.1 Studi condotti su ampie casistiche disegnaticome trial clinici randomizzati e controllati ocome studi caso-controllo con controllistorici dimostrano che l’adozione di unostrumento globale di VMD nella valutazionee nella pianificazione assistenziale di soggettiin strutture di lungodegenza per anzianimigliora gli indici di qualità della vita, riduceil declino funzionale ed ottimizza il rapportocosto-efficacia, soprattutto tramite unariduzione dell’ospedalizzazione (IIb) (RantzM.J., 1995; Groves T., 1996; Stessman J. et al.,1996; Hansebo G. et al., 1998; Carpenter G.I.et al., 1999; Hansebo G. et al., 1999; RantzM.J. et al., 1999; Achterberg W. et al., 2000;Popejoy L.L. et al., 2000; Rantz M.J. et al.,2001). Studi condotti in RSA italiane hannodimostrato che, sulla base della valutazioneeseguita tramite la VMD, è possibile spiegareoltre il 60% della varianza nel consumo dirisorse assistenziali (III) (O’Reilly D. et al.,1998; Brizioli E. et al., 2000).

7.2.2 L’impiego di uno strumento in grado diidentificare i problemi e formulare un pianoindividualizzato di assistenza migliora laformazione degli operatori delle RSA (III)(Quartararo M. et al., 1995; Landi F. et al.,1999).

7.2.3 La VMD, specialmente quando ha permessola creazione di banche dati di sufficientidimensioni, si è rivelata un mezzo preziosoper acquisire informazioni su strategie tera-peutiche efficaci nelle RSA che, pertanto,

possono essere utilizzate come indicatori del-la qualità dell’assistenza (Rubenstein L.Z. etal., 1981; Wieland D. et al., 2000). Ad esem-pio:– la prevenzione di affezioni respiratorie

tramite vaccinazione antinfluenzale è effi-cace negli anziani istituzionalizzati in RSA(Ohmit S.E. et al., 1999; Roos-vanEijndhoven D.G. et al., 2001);

– le strategie che promuovono i contattisociali e la riattivazione degli ospiti delleRSA riducono significativamente la neces-sità di ricorrere a mezzi di contenzionefisica o farmacologica (III) (Ray W.A. etal., 1993; Rovner B.W. et al., 1996; EvansK.L. et al., 1997);

– l’uso di ipnotici e psicofarmaci è fattore dirischio reversibile di cadute nelle RSA(Ray W.A. et al., 1997; Leipzig R.M. et al.,1999; Gurwitz J.H. et al., 2000; Ray W.A.et al., 2000; Sgadari A. et al., 2000; FieldT.S. et al., 2001);

– la terapia con ACE-inibitori dello scom-penso cardiaco congestizio in soggettimolto anziani ospiti di RSA aumenta l’a-spettativa di vita e riduce la disabilità(IIb) (Philbin E.F. et al., 1999; GambassiG. et al., 2000);

– anziani in RSA con dolore neoplasticoanche severo vengono lasciati in una per-centuale pari al 30% senza alcuna terapiaantidolorifica e, soprattutto, non vengonoloro prescritti gli antidolorifici più potenti(III) (Bernabei R. et al., 1998; GiffordG.M. et al., 1999);

– gli inibitori della colinesterasi sono pre-scritti ad una percentuale trascurabile deimalati di Alzheimer in RSA (O’Brien B.J.et al., 1999);

– programmi di educazione dello staff cheopera nelle RSA possono indurre unariduzione dell’uso di alcuni farmacipotenzialmente dannosi, quali gli anti-infiammatori non steroidei, a favore dialtri con indice terapeutico migliore, qualiil paracetamolo (Ray W.A. et al., 2001;Stein C.M. et al., 2001);

– inoltre la VMD è stata utilizzata per stabi-lire se il ricovero in Istituzione fosse la

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

scelta assistenziale migliore in quello spe-cifico anziano fragile (IV) (Fisk A.A.,1983; Cavalieri T.A. et al., 1993; Quartara-ro M. et al., 1995).

7.2.4 Trial controllati ma non randomizzati hannodimostrato che l’ammissione di soggettidementi in Centri Diurni pospone l’istituzio-nalizzazione, probabilmente attraverso unariduzione dello stress e dei sintomi depressividei caregivers (IIb) (Wimo A. et al., 1993;Grant L.A. et al., 1995; Watanabe Y., 1996,Okamoto M. et al., 1998; Zarit S.H. et al.,1998; Gori G. et al., 2001). Risultati analoghisi possono ottenere mediante programmi disupporto familiare (Droes R.M. et al., 2000).

7.2.5 Il ricovero di anziani dementi in unità spe-ciali di degenza all’interno della RSA puòridurre l’uso di mezzi di contenzione fisica efarmacologica (IIa) (Aronson M.K. et al.,1992; Hampel M.J., Hastings M.M., 1993 èassociato ad un miglioramento dei disturbicomportamentali (IIa) (Aronson M.K. et al.,1992); è percepito favorevolmente dai fami-liari (IIa) (Mittelman M.S. et al., 1996). Tut-tavia questa strategia non sembra modificarefavorevolmente le funzioni cognitive e lo sta-to funzionale (Aronson M.K. et al., 1992;Hampel M.J., Hastings M.M., 1993).

RACCOMANDAZIONI PER L’IMPLEMENTAZIONE LOCALE

j L’assistenza e la gestione di una RSA dovrebbeavere come obiettivo costante di riferimento laqualità della vita degli anziani fragili ricoveratinella struttura. I responsabili dell’ASL e delleRSA dovrebbero elaborare un protocollo opera-tivo che persegua in maniera esplicita questoobiettivo. Tale protocollo dovrebbe essere con-cordato con i MMG, gli operatori delle RSA ed irappresentanti delle famiglie e delle associazionidi volontariato. Inoltre il Distretto dovrebbeverificare, mediante controlli a scadenza regola-re, che il programma di assistenza sia formulatosulla base dei risultati della VMD. Studi condot-ti in Italia hanno dimostrato che l’applicazionedi sistemi di valutazione del casemix basati sullaVMD permettono di ottenere una stima moltoaffidabile del consumo di risorse assistenziali.Questa metodologia dovrebbe pertanto essere

valutata come sistema per il calcolo della remu-nerazione in tutte le strutture di lungodegenza.

j Obiettivo di riferimento dell’assistenza socio-sanitaria in una RSA è promuovere il ritorno adomicilio, quando possibile. A tale scopo, ènecessario:

1) favorire il massimo recupero funzionale;2) assicurare un ambiente sicuro e conforte-

vole per persone cronicamente ammalatee non autosufficienti;

3) stabilizzare e/o ritardare la progressionedelle malattie croniche;

4) prevenire, individuare e gestire con ilmassimo di tempestività le fasi di acuzienella cronicità.

Un piano individualizzato di assistenza orienta-to verso questi obiettivi e la sua verifica sonorealizzabili tramite l’applicazione di uno stru-mento globale di VMD.

j I rapporti e le sinergie tra le figure professionalicoinvolte nell’assistenza all’anziano ricoveratoin RSA - MMG, Geriatra, Infermiere, Assistentesociale, Fisioterapista, Terapista occupazionale,ecc. - dovrebbero essere precisati nel protocollooperativo della RSA, deciso o concordato con ilDistretto. Si ritiene tuttavia che il coordinamen-to e supervisione dei programmi assistenzialisiano affidati ad uno specialista in Geriatria.Inoltre dovrebbe essere assicurata per tutti glioperatori della RSA una base culturale comuneottenuta mediante un periodo di training chepreveda anche l’utilizzazione dello strumento diVMD che poi verrà utilizzato. Infine, per la con-tinuità della cura, il protocollo operativodovrebbe esplicitare le modalità di integrazione,eventualmente tramite il Distretto socio-sanita-rio, tra RSA e gli altri nodi della rete, in modoparticolare tra RSA e ADI e reparti ospedalieriper acuti.

j La scelta dello strumento di VMD dovrebbeessere fatta in base alla effettiva possibilità direalizzare controlli di qualità “in itinere” sullaassistenza ed una banca dati capace di consenti-re confronti con altre strutture similari.

j I controlli di qualità dovrebbero consentire unaverifica riguardante soprattutto i seguenti pun-ti:

– evoluzione nel tempo delle condizioni disalute o di benessere psichico e di stato

APPENDICE 3

funzionale;– prevenzione dell’uso di mezzi di contenzio-

ne;– prevenzione delle piaghe da decubito e

della incontinenza;– prevenzione delle cadute o di altri inci-

denti;– prevenzione delle principali patologie

infettive tipiche di residenti in una RSA;– appropriatezza degli interventi terapeuti-

ci.j Nello stabilire i parametri di struttura e le pro-

cedure di funzionamento di una RSA dovrebbeessere considerata la possibilità di inserire tra leunità funzionali un Centro Diurno ed unaunità speciale per pazienti con Demenza diAlzheimer.

8. VMD E UNITÀ OPERATIVA PER ACUTI IN GERIATRIA

8.1 LINEE-GUIDA

8.1.1 L’anziano fragile è ad alto rischio di ospeda-lizzazioni ripetute (B). In particolare, gliultrasettantacinquenni ricoverati in ospedaleper patologie acute costituiscono ormai il 30-40% del totale dei ricoverati nei reparti dimedicina generale, malgrado questa fasciad’età rappresenti il 6,9% della popolazionetotale (ISTAT 1996 - www.istat.it). Uno deiprincipali obiettivi dell’assistenza all’anzianofragile ricoverato in ospedale è quello di pre-venire o arrestare il declino funzionale legatoall’acuzie della malattia o ad una inadeguatagestione clinica mediante l’attivazione tem-pestiva di un programma assistenziale basatosulla VMD (A).

8.1.2 Negli ultrasettantacinquenni con patologieacute, soprattutto se in condizioni clinicheparticolarmente complesse per la presenza dicomorbilità e/o disabilità, dovrebbe essereconsiderata l’opportunità di un ricovero inun’Unità Operativa di Geriatria per Acuti(B).

8.1.3 L’équipe geriatrica ospedaliera che esegue laVMD deve avere l’intera responsabilità delpiano individualizzato di assistenza e degliinterventi a questo collegati (A). Tutti glioperatori dell’équipe (infermiere professio-

nale, fisioterapista, assistente sociale, ecc.),coordinata dal geriatra, devono avere unaidonea formazione geriatrica (A). L’UnitàOperativa Geriatrica per Acuti deve essere ingrado, per organico (A) e strutture (C), disvolgere tutte le prestazioni che scaturisconodalla VMD, comprese quelle riabilitative e diriattivazione.

8.1.4 La VMD mantiene il suo valore guida perelaborare il piano d’intervento nell’anzianofragile ricoverato in un’Unità Operativa diGeriatria per acuti. La VMD, infatti, deveessere in grado di sciogliere i dubbi e facilita-re le sinergie secondo quattro principi di par-ticolare valore nell’assistenza ospedaliera aglianziani:– l’età avanzata non deve costituire con-

troindicazione assoluta per trattamentifarmacologici, interventi di rianimazione,procedure chirurgiche e programmi diriabilitazione (A e B) anche complessi;

– la riduzione del rischio di reazioni avverseda farmaci si ottiene riducendo il numerodelle prescrizioni, somministrando esclu-sivamente sostanze sicuramente efficaciper le patologie che devono essere trattatein via prioritaria in quel particolaremomento (B);

– alcune sindromi geriatriche tipiche – cau-sa del ricovero o complicanza della pato-logia principale che lo ha determinato –devono essere trattate o prevenute coninterventi anche non farmacologici,orientati a facilitare la comunicazione conil paziente, attenuare l’isolamento, correg-gere interferenze ambientali negative eridurre l’handicap (A);

– per i pazienti anziani nei quali una patolo-gia acuta di pertinenza specialistica siastata la causa del ricovero, deve esserefacilitata, tramite il linguaggio comunedella VMD, una sinergia tra lo specialistadi riferimento ed il geriatra, eventualmen-te anche attivando unità dedicate (A e B).

8.1.5 Per ottenere i migliori risultati possibili dopola dimissione, l’équipe dell’Unità Geriatricaper Acuti deve interagire con l’UVIG territo-riale per stabilire il successivo piano indivi-dualizzato di assistenza (A).

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

8.1.6 Devono essere studiati e realizzati program-mi integrati di Assistenza Continuativa traospedale e servizi territoriali, con l’obiettivodi ridurre il fenomeno dei “letti bloccati” ed ireingressi nelle Unità operative ospedaliere dimedicina generale e di geriatria (B).

8.2 LE EVIDENZE

8.2.1 Rispetto al ricovero in reparti di medicina ge-nerale, il ricovero di anziani in Unità Operativeper Acuti organizzate secondo i principi dellaVMD e del team multiprofessionale coordi-nato dal medico geriatra, riduce la mortalità edil declino funzionale (Ia) (Rubenstein L.Z. etal., 1984; 1989; 1991; Stuck A.E. et al., 1993;Landefeld C.S. et al., 1995; Rubenstein L.Z. etal., 1995; Inouye S.K. et al., 2000).

8.2.2 In alcuni studi clinici controllati questi risul-tati sono stati conseguiti in casistiche selezio-nate per esclusione sia dei pazienti senzaalcuna compromissione funzionale, sia diquelli troppo compromessi (Ia) (RubensteinL.Z. et al., 1984; Inouye S.K. et al., 2000).Analoghi risultati sono stati ottenuti anche insperimentazioni che prevedevano l’arruola-mento di pazienti anziani indipendentemen-te dalle loro caratteristiche cliniche (Ib)(Stuck A.E. et al., 1993).

8.2.3 Negli studi clinici controllati in cui al teammultidisciplinare geriatrico veniva affidata,non solo la valutazione, ma anche la respon-sabilità dell’intervento sono stati osservati irisultati riportati in 8.2.1; quando invece ilcompito del team si limitava alla consulenza,non sono state osservate differenze significa-tive rispetto ai controlli, né per quantoriguarda la mortalità, né per quel che concer-ne la percentuale dei pazienti dimessi adomicilio (Ia) (Reuben D.B. et al., 1995). Intutti gli studi clinici controllati, il team dellaUnità Operativa di Geriatria aveva come lea-der un medico geriatra ed il resto degli ope-ratori aveva avuto un training specifico ingerontologia e geriatria (Ia e Ib) (RubensteinL.Z. et al., 1984; 1989; 1991; Stuck A.E. et al.,1993; Rubenstein L.Z. et al., 1995).

8.2.4 I migliori risultati della VMD sono statiosservati quando la stessa équipe multipro-fessionale partecipava alla stesura del piano

individualizzato d’assistenza anche dopo ladimissione (Ia) (Rubenstein L.Z. et al., 1984;1989; Hogan D.B., Fox R.A., 1990; Ruben-stein L.Z. et al., 1991; Stuck A.E. et al., 1993;Naylor M.D. et al., 1994; Rich M.W. et al.,1995; Rich M.W. et al., 1996; Naylor M.D. etal., 1999; Nikolaus T. et al., 1999).

8.2.5 I ricercatori che hanno condotto studi clinicicontrollati per valutare il costo-efficacia dellaVMD in anziani ospedalizzati hanno suggeritoche i vantaggi in termini di miglioramentodella qualità della vita e di riduzione dell’istitu-zionalizzazione sono strettamente dipendentidalla qualificazione professionale e la numero-sità del team che ha condotto l’intervento (IV)(Landefeld C.S. et al., 1995; Covinsky KE et al.,1998; Counsell S.R., et al., 2000).A. Anche se, per intuibili motivi etici, non

esistono in proposito studi clinici control-lati e randomizzati, studi osservazionalisuggeriscono che i risultati che si ottengo-no su ultrasettantacinquenni sottopostiad interventi chirurgici o procedure dirianimazione, non sono sostanzialmentediversi da quelli che si osservano in sog-getti giovani quando si tenga conto di fat-tori di confondimento (es.: urgenza vs.elettività dell’indicazione; comorbilità;disabilità; ecc.) che possono essere agevol-mente identificate da una procedura diVMD (IIb, III) (Wu A.W. et al., 1990; Cat-torini P., Marchionni N., 1994; Chelluri L.et al., 1995; Marchionni N. et al., 1995; DiBari M. et al., 2000).

Gli anziani vengono esclusi da terapie diimportanza decisiva, come la terapia trom-bolitica nell’infarto acuto del miocardio,per ragioni spesso infondate (III) (GurwitzJ.H. et al., 1992; Bearden D. et al., 1994; An-derson J.L., 1996), malgrado che, in assenzadi controindicazioni assolute, queste tera-pie possano produrre in pazienti di etàavanzata effetti benefici almeno pari aquelli che si osservano nei più giovani (Ia,IIb) (AIMS, 1988; International Study ofInfarct Survival, 1988; Wilcox R.G., et al.,1988; Daida H. et al., 1997; Stone G.W. etal., 1998).

Trattamenti intensivi in anziani fragili

APPENDICE 3

producono effetti positivi particolarmentesignificativi, almeno simili a quelli che siosservano nei pazienti più giovani quandosi tenga conto di fattori di confondimento(IIb) (Wu A.W. et al., 1990; Cattorini P.,Marchionni N., 1994; Chelluri L. et al.,1995; Marchionni N. et al., 1995; Di Bari M.et al., 2000).

La riabilitazione in anziani con diversepatologie (es.: ictus; infarto miocardico),opportunamente selezionati tramite laVMD, produce risultati almeno simili aquelli osservati in pazienti comparabili dietà inferiore (Ia, IIb) (Williams M.A. et al.,1985; Marchionni N. et al., 1994; Ades PA etal., 1995; Wenger N.K. et al., 1995; Stahle A.et al., 1999).

B. L’età, in generale, non costituisce un fatto-re di rischio indipendente per reazioniavverse da farmaci che sono, invece, corre-late con il numero di prescrizioni contem-poranee nello stesso paziente. Per la fre-quente comorbilità, gli anziani assumono,più spesso dei giovani, molteplici farmacicontemporaneamente, ed è questa la prin-cipale ragione per cui le reazioni avversesono più frequenti nell’età avanzata (III)(Carbonin P. et al., 1991).

C. Tramite la VMD sono stati individuati iprincipali fattori di rischio di delirio nel-l’anziano ospedalizzato; alcuni di questiconsistono in interferenze ambientali ne-gative ed è stato dimostrato che sono cor-reggibili con interventi non farmacologiciefficaci nel ridurre il rischio di questa gravesindrome geriatrica (Ib) (Inouye S.K. et al.,1999).

Studi osservazionali hanno dimostratoche gli ipnotici e gli antidepressivi rappre-sentano un fattore di rischio significativoper le cadute (III) (Trewin VF et al., 1992;Mustard C.A., Mayer T., 1997; WeinerD.K. et al., 1998; Nygaard H.A., 1998; RayW.A. et al., 2000; Sgadari A. et al., 2000).

Un soddisfacente supporto affettivo,valutabile attraverso la VMD, è un deter-minante indipendente della prognosi inpazienti anziani con recente infarto mio-cardico (IIb) (Berkman L.F. et al., 1992).

La VMD è in grado di identificare unostato di malnutrizione che può esseredovuto ad una non corretta assistenzadell’anziano disabile ospedalizzato (III)(Antonelli Incalzi R. et al., 1996). Deficitnutrizionali si associano ad un’incidenzaaumentata di piaghe da decubito (IIb, III)(Ovesen L.; 1984; Goode H.F. et al., 1992;Lewis B. 1996a,b) e supplementazioninutrizionali ne accelerano il processo diguarigione (Ia) (Taylor T.V. et al., 1974).

D. L’Unità Ortogeriatrica, basata sulla conti-nua collaborazione tra geriatra e ortope-dico (Bernardini B. et al., 1995), aumentala percentuale di anziani operati dopofrattura di femore. Inoltre, si osservanouna mortalità inferiore, una riduzionedelle complicanze, una minore tendenza aconsultare altri specialisti ed una riduzio-ne del consumo di farmaci (IIb) (Anto-nelli Incalzi R. et al., 1993; Elliot J.R. et al.,1996).

Rispetto a reparti ospedalieri di medici-na, un team multiprofessionale di riabili-tazione polivalente - in genere coordinatodal geriatra - riduce mortalità e disabilitàin pazienti con ictus (Pound P. et al.,1999). I risultati osservati in questi repartidi riabilitazione geriatrica polivalentesono stati simili a quelli ottenuti in unitàdedicate (Stroke Unit) (Ia) (JorgensenH.S. et al., 1995; Indredavik B. et al., 1999;Jorgensen H.S. et al., 2000; Lincoln N.B. etal., 2000; Stroke Unit Trialists’ Collabora-tion, 2000).

8.2.6 Le giornate di degenza impropria sono unfenomeno frequente nelle Unità Operative diMedicina Generale o di Geriatria degli ospe-dali italiani (almeno il 20% del totale) che èattribuibile, fra le diverse cause, alla difficoltàdi impedire i ricoveri impropri o di trovareuna sistemazione adeguata e tempestiva delpaziente dopo la dimissione (III) (Pahor M.et al., 1996). Esperienze all’estero indicanoche è possibile ridurre sensibilmente il fabbi-sogno di posti letto nell’ospedale per acuti –e, quindi, le giornate di degenza - mediantel’attivazione di servizi assistenziali ospedalie-ri e territoriali integrati (III). Tale modello

L’UTILIZZAZIONE DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PER L’ANZIANO FRAGILE NELLA RETE DEI SERVIZI - Linee-Guida

operativo prevedeva l’utilizzazione di uno opiù operatori dei servizi territoriali (coordi-natore del caso) che operavano in strettocontatto sia con il personale del pronto soc-corso – dove intervenivano in caso di richie-sta di ricovero impropria –, sia con quello delreparto di degenza, per organizzare la dimis-sione programmata. La VMD veniva utilizza-ta per individuare il servizio territoriale piùappropriato per il paziente (Hollander M.J.,Pallan P., 1995).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La rapida modificazione della struttura della popo-lazione, con la crescita numerica degli anziani e deimolto anziani, ha profondamente modificato ilfunzionamento della rete dei servizi ospedalieri edextraospedalieri, riducendone l’efficienza e l’appro-priatezza . Al trattamento delle patologie acute, checostituiva fino a pochi anni fa il cardine della atti-vità del medico, si va affiancando l’esigenza diprendersi cura di un grande numero di anzianiaffetti da patologie croniche evolutive, spesso inassociazione multipla. A fronte di ciò, la ricerca e lasperimentazione in medicina hanno recepito que-ste trasformazioni in maniera parziale.

La tecnologia utilizzabile per il trattamentodegli eventi patologici acuti e delle situazioni chi-rurgiche è progredita con una rapidità insospetta-bile. Non è un caso che la maggior parte dei medicie degli operatori sanitari voglia lavorare proprionegli ambienti medici ad elevata tecnologia dove sitrattano soprattutto problematiche acute. Moltevite umane, che fino a pochi anni fa sarebbero stateperdute, possono oggi essere salvate. Questa conce-zione “eroica” dell’intervento medico, promulgataanche da un famoso serial televisivo, è forse unadelle cause principali della “crisi di vocazione”geriatrica degli operatori sanitari che coinvolge l’I-talia e molti altri paesi del mondo. Nonostante l’e-pidemiologia metta in evidenza il problema cre-

scente della cronicità e degli aspetti sociali ed eco-nomici che ad essa si correlano, in questo ambitol’avanzamento scientifico, culturale e tecnologico èstato molto più limitato. Di fronte al vecchioammalato gli eroismi sono utili solo se accompa-gnati e seguiti da una strategia assistenziale piùglobale. L’efficacia delle terapie è frequentementelimitata dalla presenza di comorbilità, le situazioniacute tardano a risolversi e, spesso, non esiste gua-rigione. Parallelamente, l’assistenza è complessa,lunga e gravosa. L’esperienza insegna che nelpaziente anziano paga solo una strategia a lungotermine di integrazione tra tecnologia e assistenzacontinuativa.

Alla tecnologia delle “macchine” la geriatria haanteposto la strategia dell’organizzazione sanitaria,ed un approccio al malato anziano di tipo umani-stico, che tende a preferenziare gli aspetti di qualitàdella vita alla semplice cura delle malattie. Ciò nonsignifica rifiutare il progresso della scienza e dellatecnica ed il concetto della medicina intensiva, mapiuttosto inserire l’intensività e la tecnologia in unprogetto assistenziale globale di cui l’interventosulla malattia acuta è solo un elemento. In altreparole, la geriatria rifiuta l’intervento puntiformedopo il quale, alla dimissione dall’ospedale tecno-logico, il paziente anziano è lasciato a se stesso. Lastabilizzazione, la riabilitazione, i supporti sociali,l’intervento dei servizi territoriali e l’assistenza allafamiglia sono ugualmente importanti. La “tecnica”necessaria a affermare questo modello di cura nellaprassi quotidiana è proprio la VMD. Gli elementidiagnostici della VMD sono infatti essenziali per lapianificazione del progetto individuale di assisten-za che si attua nella filiera dei servizi. Solo se si riu-scirà a fare in modo che i medici e tutti gli altrioperatori sanitari diventino pienamente coscientidi questa filosofia e riescano a intravedere il pro-getto assistenziale nella sua globalità sarà possibilericostruirne la partecipazione attiva e l’entusiasmo.La implementazione delle Linee Guida sulla VMDha anche questo obiettivo.

APPENDICE 3