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“Continuum Care” nei disturbi da uso di alcol. Un manifesto per colmare i gap nella personalizzazione dei percorsidi trattamento—I. Maremmani, A. Baselice, G. Biggio, M. Cibin, C. Leonardi, C. Mencacci, A. Mosti, P.P. Pani,A. Rossi, E. Scafato, G. Turchetti
centroSoranzo
Clinical psychopharmacotherapy
1Journal of Psychopathology 2015;21:1-107
CorrespondenceIcro Maremmani, Unità di Doppia Diagnosi “Vincent P Dole”, Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale Universitario “Santa Chiara”, Università
“Continuum Care” nei disturbi da uso di alcol Un manifesto per colmare i gap nella personalizzazione dei percorsi di trattamento
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1. Alcol: rischio e prevenzione come continuum
attestandosi a 6,10 litri di alcol puro annuali pro/capite, tale riduzione non appare essere stata conseguita dai
sistente di oltre 40 g di alcol per le donne e di oltre 60 g
Dei circa 8 milioni di consumatori a rischio di età supe
ti di consumo che, in un continuum di esposizione che parte da zero, giungono a determinare livelli crescenti di rischio e, in caso di persistenza di esposizione, al danno
a 11 anni che secondo l’OMS non sono solo “a rischio”
Nella situazione italiana corrente, esiste un rilevante gap
livello di esposti a rischio nella popolazione italiana, circa 8 milioni di consumatori a maggior rischio di cui il
in atto, emerge imperativa l’esigenza di poter garantire un sistema che possa avvalersi di una rete di competenze
dei servizi specialistici, che possano valutare l’opportu
Correlate note a livello internazionale come AUD, Al
mini diagnostici, l’uso dannoso di alcol e la dipendenza
persone che si sono rivolte ai servizi di alcologia sono
medica per ricevere un’assistenza e/o trattamento a cau
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zione ad alto rischio, sia alla popolazione generale con
colmare il divario esistente tra alcolisti attesi e alcolisti in
so, dei consumatori dannosi e l’emersione degli Alcohol
per consentire l’arresto della progressione del danno e la
zione culturale dello stigma sociale e sanitario e con
menta costantemente il numero di alcoldipendenti che
personale impiegato per servizio di alcologia ha seguito
FIGURA 1. Distribution of alcohol consumption habits, 2012.
Distribuzione (%) delle abitudini di consumo della popolazione di oltre 11 anni e caratterizzazione dei consumi giornalieri per sesso – Anno 2012
Non rispondeAstemiConsumo occasionaleConsumo giornaliero
Non rispondeAstemiConsumo occasionaleConsumo giornaliero
Maschi (%)
Popolazione 11+1 2 3 4 5 ! 6
Femmine (%)
Consumo giornaliero di UAConsumatori giornalieri
9,311,832
3,489,522
1,794,343
2,693,917
1,371,051
4,307,849
104,930
754,389
122,536
896,393
54,040
255,633
42,622
403,651
42,7
39,3
20,5
47,0
35,6
12,5
1,2
1,2
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“Continuum Care” nei disturbi da uso di alcol. Un manifesto per colmare i gap nella personalizzazione dei percorsi di trattamento
to delle conoscenze, l’ottimizzazione delle attitudini e
limitandosi al settore della medicina generale, ma estendendo tale approccio all’implementazione di programmi
corso, i luoghi di lavoro, i contesti di assistenza sociale,
carico ai servizi di essere prima di tutto intercettati da
ma soprattutto tramite un rinnovato approccio culturale
schio alla luce dell’evidenza che, ampliando l’accesso
degli alcoldipendenti in carico ai servizi riceve un tratta
rinnovare l’approccio di prevenzione, diagnosi pre
ampliare il numero di alcoldipendenti da “agganciare” alle strutture del SSN, con programmi capaci di
dipendenza da ricollegare alla rete di competenze
municazione adeguata del rischio connesso ai livelli
2. Favorire l’accesso al trattamento dei disturbi da uso di alcol: fattori culturali, organizzativi, relazionali
salute dell’uomo e rappresenta una delle principali cause
propriatezza dei trattamenti stessi, a sua volta correlata
censiti a livello nazionale, hanno in trattamento poco
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appare l’incremento legato al reclutamento di nuovi sog
colica, che tende a mantenere a lungo al proprio interno
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I. Maremmani et al.
gresso in trattamento si legano alla stigmatizzazione perso
percezione dei luoghi di cura delle dipendenze come ri
attenuare lo stigma, come pure la consapevolezza che ta
diritto alla scelta della cura, in considerazione della “ter
a. rizzata da grande disomogeneità tra regione e regione
b.
l’attività nello studio del medico di medicina generale
noscenze diagnostiche e terapeutiche consentono di pro
permanenza in trattamento riguarda l’impostazione dei programmi stessi e in particolare le modalità del rapporto
elementi essenziali dell’approccio motivazionale, allo
tuttavia solo una parte dei soggetti ha le motivazioni e
duzione [omissis] ci dà l’opportunità di costruire un rapporto e aiutarlo a procedere nella giusta direzione [omis
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3. Obiettivo auspicabile vs. obiettivo perseguibile nell’intervento alcologico
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In particolare nel caso della persona “non motivata” il
sugli aspetti negativi e sulla pericolosità della situazione presentata, sulle conseguenze negative sul piano perso
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Nella relazione di counselling, secondo il CM, le parole dell’operatore sono in grado di elicitare una determinata reazione del paziente oppure una reazione diametral
considera attentamente la posizione del paziente in un processo ideale che va dalla mancanza di motivazione al
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to sull’ascolto della persona, sulla sua totale accettazione
… c’è sempre qualcosa da fare …
a cogliere le occasioni per evocare il riconoscimento del
lenza che, se accettato senza riserva dal terapeuta, potrà es
… non sono io che ti cambierò, ma se vuoi, posso aiutarti a cambiare …
sona ha nella propria capacità di attuare un comporta
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re sostiene il diritto e le capacità di autodeterminazione
D’altra parte nessuno al posto della persona interessata
4. I gruppi di Auto Mutuo Aiuto nel “Continuum Care”
no da sempre evidenziato il ruolo chiave dei gruppi di
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tipi d’intervento non istituzionale e di gruppo svolgono
razione variamente concepito e realizzato con la rete di
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uscire dall’egocentrismo e dalla chiusura relazionale e di 10
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e multidimensionale prodotto dal legame tra l’uomo e
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tivazione e nella eventuale successiva maturazione di un
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ca drasticamente il comportamento a rischio “alcol”, ma determini anche una riduzione evidente di altri compor
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tipologia dell’Auto Mutuo Aiuto, pur conservandone alcuni
gravi, precorrendo ed incarnando secondo le loro modalità la strategia del Continuum Care in alcologia 11
di protezione e promozione della salute e di una migliore
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un percorso di risoluzione del legame con una sostanza
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integrata sia al proprio interno, sia nelle relazioni inter
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5. La necessità del superamento della dicotomia “riduzione del bere a rischio-astensione” Vantaggi dell’utilizzo di una filosofia d’intervento che non mira al disimpegno immediato dall’alcol
piano spetta alla dicotomia “trattamento integrato verso
d’intervento, uno legato alla ricerca di metodiche che
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ne dell’uso della sostanza, con riduzione massima dei 18
I sostenitori della riduzione del danno sostengono che
re le proprie condizioni di salute e di diminuire i rischi
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getto stesso, di non voler cessare immediatamente l’uso
impedire o ritardare la ricaduta nell’uso di alcolici, sempre
Il processo di accettazione della riduzione del danno
Ridurre il consumo di alcol ha immediate ripercussioni
la pressione arteriosa, che risentono enormemente del
di cirrosi epatica, cancro, complicanze cardiovascolari, osteoporosi e pancreatiti, con diminuzione di tutti i costi
tamente l’assunzione mostrano, generalmente, gli stessi
Ridurre l’introito di alcol senza raggiungere l’astensione
supporto psicosociale, proponendo una valida integrazione con i trattamenti orientati all’astensione completa,
mente l’astensione dall’alcol, pur nella consapevo
la riduzione dell’introito alcolico rappresenta un trat
la riduzione dell’introito alcolico non richiede un setting particolare per essere attuata, ma prevede la col
specialistici per le dipendenze, servizi di alcologia e
6. Ruolo della neurobiologia nella possibilità di utilizzare un “Continuum Care”
immagini dei neuroni ottenute con il super microscopio
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riduce la plasticità neuronale impedendo ai neuroni di
l’importanza cruciale di attivare, sia a livello sociale che medico, meccanismi di prevenzione precoce soprattutto
riuscire a ridurre anche nei soggetti non alcolisti il potenziale di tossicità indotta da assunzione anche di modera
7. Ruolo dell’impulsività e dell’approccio psichiatrico nel “Continuum Care” del paziente con disturbo da uso di alcol e doppia diagnosi
complesso e variegato, e accoglie al suo interno il con
po, la comprensione dei meccanismi epigenetici attraverso i
nuovi orizzonti della ricerca indirizzati a comprendere
lano l’attività di selettive popolazioni neuronali coinvolte
deputate al controllo degli stimoli piacevoli e della grati
le, sia dalla ricerca sperimentale che clinica, hanno per
agire per provare la sostanza, raggiunge il massimo della
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di dipendenza e la sintomatologia psichiatrica, appare
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causare alterazioni epigenetiche, sia legata a un tardivo
che accadono nel periodo di sviluppo siano associati ad
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importante sul piano clinico e rileva come l’alcol possa essere utilizzato come strumento per superare situazioni
tità di alcolici assunta tende ad incrementare attorno ai
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pazienti con esordio tardivo 22
alcol in giovane età sono state considerate, in genere,
un paziente con una costellazione personologica partico
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portamentali, suggerendo una predisposizione comune ai comportamenti di dipendenza, a sua volta associata a una
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mentare già in partenza essendo per taluni, ovvero gli alcolisti maggiormente motivati, una condizione rapida
molto lontano, che deve essere indotto progressivamente
l’alcol, con un miglioramento immediato delle condizio
tico, per un alcolista, prescinde da un approccio ideologico e stereotipato proprio della cura della tossicodipen
Care” che coinvolge tutti gli attori della rete terapeutica in un processo di individualizzazione della terapia dei
capacità e opportunità terapeutiche che non prescindano
garantire delle nuove opportunità di cura personalizzata,
della scarsa consapevolezza nell’alcolista compulsivo della propria condizione di dipendenza, che lo induce incon
il trattamento e la prognosi e portano a un circolo vizioso
8. Nuovi concetti di accoglienza e di cura dei soggetti affetti da disturbi da uso di alcol nei Servizi per la Dipendenze (Ser.D.)
strutture sanitarie che istituzionalmente si occupano di
temente hanno esteso i loro interventi terapeutici anche
diagnosi, cura, promozione della salute e reinserimento
stiche adeguate alle diverse necessità dei singoli pazienti
entra la presa in carico e il “trattamento” diagnostico del paziente per l’individuazione delle strategie terapeutiche
sere anche erogate dal sistema dei servizi del territorio, sia
terapeutica e l’attività di rete territoriale sono elementi essenziali del processo terapeutico individualizzato e do
dipartimenti di salute mentale, i medici di medicina ge
essere rappresentato da un’individualizzazione del trattamento stesso e, soprattutto come naturale evoluzione
ossessivamente caratterizzato dal raggiungimento di un
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“Continuum Care” nei disturbi da uso di alcol. Un manifesto per colmare i gap nella personalizzazione dei percorsi di trattamento
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assegnare i pazienti o ad un trattamento “postraumatico”
residenziali 32, mentre non ci risulta esservi un program
Secondo la relazione del Ministro della Salute al Parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della legge
cora marginali rispetto al complesso degli interventi per i
dipendenza, ma cittadini che sono incorsi in un “inciden
strumento di aggancio del paziente alcolista, all’interno di
sistema degli oppioidi con una distinta attività antagonista sui recettori ! e "recettori #zione del trattamento sui presupposti in precedenza citati,
9. Il ruolo dei Programmi residenziali nel “Continuum Care”
diversi approcci nel costruire un percorso coerente, ac
ziali sta nella maggiore personalizzazione dell’intervento
aspetti particolarmente valorizzati nel rapporto paritario 29
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patogenesi della dipendenza intervengano eventi trauma
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I. Maremmani et al.
Risposta alla terza domanda
zione scrupolosa anamnestica del consumo di alcol e di
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maneggevoli, permettono oggi di delineare interventi da parte del MMG che non si limitino all’individuazione ed alla gestione delle patologie correlate ma entrino, in
mettersi in contrasto col paziente o di sollevare elementi di
10. Il punto di vista del medico di medicina generale con particolare interesse per le farmaco tossicodipendenze
correlati necessariamente “incrociano” tutti gli attori e le
veda coinvolta la Medicina generale, partendo da alcune
Risposta alla prima domanda
zione dell’OMS, possono essere considerati “a rischio”
Risposta alla seconda domanda
nessi, nel modo in cui si presentano nella propria realtà
nel setting della Medicina generale con modalità del tutto eterogenee, molto diverse dalla connotazione in cui si presentano nei servizi specialistici territoriali, che intercettano
portanza di attività di prevenzione della salute e di diagnosi precoce da parte della Medicina generale, perlomeno
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sare per l’implementazione di progetti pilota, analoga37, con la
partecipazione dei servizi per le dipendenze e delle altre
re comportamenti virtuosi nel perseguimento di livelli di
grazione e del coordinamento e non prevedono incentivi
regime di una modalità assistenziale idonea ad assicurare
l’adozione di scelte di livello normativo e regolamentare
12. “Continuum Care” e prospettiva economica di nuovi paradigmi di gestione terapeutica del paziente alcol dipendente
sia pari a 155,8 miliardi di euro e in Italia di 22 miliardi di 38
incorpora i costi diretti sanitari, i costi diretti non sanitari,
gimento dei MMG nella diagnostica e trattamento dei
11. L’alcolismo e la rete dei servizi territoriali
sanitari e sociali coinvolti, si giovano maggiormente di un
prattutto laddove gli specialisti tendono a concentrarsi sul 34
case management, l’integrazione e il coordinamento degli interventi in capo ai diversi livelli di cura ed ai diversi ser
co, laddove l’approccio settoriale addirittura condiziona
Nel Servizio Sanitario Nazionale, l’optimum dell’integrazione per gli interventi rivolti al trattamento delle dipendenze
mazione operativa, coordinamento e cliniche complesse
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della malattia attraversata dal paziente e dalle sue con
maggiore varietà di target e di strategie terapeutiche consente anche da un punto di vista economico di ridurre il
assoluto, la riduzione dei danni alcol correlati nei pazienti
Una maggiore personalizzazione dei target e dei relativi approcci terapeutici che, in un “Continuum Care”,
clinico, rappresenta da un punto di vista economico la strategia che consente di ridurre maggiormente il peso
13. Verso il futuro … Il “Continuum Care” anche nel disturbo da uso di alcol
Come per tutte le altre discipline mediche, l’assistenza
di non utilizzo dei principi generali di trattamento delle
dicati all’alcolismo, alle tossicodipendenze ed alla doppia
so in termini di salute ed economico dell’alcolismo sulla
richiedono investimenti correttamente dimensionati, costanti, sistematici, capaci di dare vita a una strategia di
coloro che diventano alcolisti, dall’altro di aiutare coloro
dipendenza, in una società che culturalmente, appunto,
sono le strategie che da un punto di vista economico
attori, competenze e diverse strategie di intervento, migliorando gli indicatori di salute e riducendo il peso eco
che in economia, il perseguimento dell’ottimo assoluto
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“Continuum Care” nei disturbi da uso di alcol. Un manifesto per colmare i gap nella personalizzazione dei percorsi di trattamento
uso di alcol” che “non vogliono” o “non sono in grado al
sta attività che potrà rappresentare il cuore di una nuo
soprattutto integrazione dei pazienti nella società civile,
del paziente al lavoro, limitando l’impatto del percorso di cura sulla vita di relazione, consentendo ai pazienti di cu
riore nella logica che ci ha portato a integrare approccio
vranno essere individuate nuove modalità terapeutiche e approcci integrati che vadano a motivare il paziente in
sono sul punto di perdere il loro ruolo di padri, lavora
to alcolico alla completa astensione sarà un’evoluzione storica, che potrà realizzarsi solo grazie all’investimento
Ringraziamenti
osservazione dopo interventi specialistici che si siano resi
Il modello, ampiamente utilizzato per tutte le malattie
stato di astensione immediata dall’alcol, ma soprattutto
FIGURA 2.
Prospective future for care of patients with alcohol use disorder in Italy.
Popolazione generale
Medici di medicina generale
Servizi Universitari
Grandi ospedali
Centri specialistici
Comunità
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I. Maremmani et al.
22 Binge drinking trajectories from adolescence to emerging adulthood in a high-risk sample: Predictors and substance abuse outcomes
23 Comorbidity of men-tal disorders with alcohol and other drug abuse
24 Alcoli-smo e comorbilità: focus sulle dipendenze comportamenta-li
25 Genetic risk pre-diction and neurobiological understanding of alcoholism
26 Childhood trauma exposure and alcohol dependence severity in adult-hood: Mediation by emotional abuse severity and neuroti-cism
27 Functional genetic variants that increase synaptic serotonin and 5-ht3 receptor sensitivity predict alcohol and drug dependence
28 Childhood trauma, posttraumatic stress disorder, and alcohol dependence
29 How therapeutic communities work: Specific factors related to positive outcome
30 Neurogenetic adaptive mechanisms in alco-holism
31 Addiction, trau-ma, memoria: dalla clinica al “reverse engineering”. It J Ad
32 Il trattamento residenziale breve delle dipendenze da alcol e cocaina: il modello Soranzo
33 Alcohol and primary health care guidelines
34 Does clinical coordination improve quality and save money?
35 Evaluation of full vs. partial continuum of care in the treatment of publicly funded substance abusers in Washington state
36 Case man-agement for persons with substance use disorders
37
National evaluation of the Department of Health’s Integrat-ed Care Pilots
38 Alcohol consumption, alcohol dependence, and attributable burden of disease in Europe: Potential gains from effective interventions for alco-hol dependence
Bibliografia1 Relazione del Mi-
nistro della Salute al Parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della legge 30.3.2001 n. 125 – 2013.
2 Harm reduction therapy: a practice-friendly review of research
3 Motivational interviewing. Preparing people for change
4 Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change
5 Self-efficacy: toward a unifying theory of behav-ioral change.
6 Alcoholics anonymous. 4th ed
7 Manuale di alcologia8 Operatori sociali e lavoro di rete a
9 I gruppi di auto aiuto. 10 Fondamenti di psicologia di co-
munità.11 Gruppi di auto-mutuo aiuto: Caratteristiche, fun-
zioni e obiettivi12 The disease concept of alcoholism
13 La mente relazionale
14 Psicologia sociale dei gruppi
15 DATACLUB 2007-2008: i CAT in Italia
16 Il manifesto sull’approccio ecologico sociale
17 Mappe per la mente
18 Starring harm reduction
19 When a new drug promotes the integration of treatment modalities: suboxone and harm reduction
20 Adolescent risk fac-tors for excessive alcohol use at age 32 years. A 16-year prospective follow-up study
21 Pathways to alcohol problems and alcoholism: A developmental account of the evidence for multiple alco-holisms and for contextual contributions to risk
The development of alco-hol problems: exploring the biopsychosocial matrix of risk NIAAA research monograph 26