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“Continuum Care” nei disturbi da uso di alcol. Un manifesto per colmare i gap nella personalizzazione dei percorsi di trattamento I. Maremmani, A. Baselice, G. Biggio, M. Cibin, C. Leonardi, C. Mencacci, A. Mosti, P.P. Pani, A. Rossi, E. Scafato, G. Turchetti centroSoranzo

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centroSoranzo

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Clinical psychopharmacotherapy

1Journal of Psychopathology 2015;21:1-107

CorrespondenceIcro Maremmani, Unità di Doppia Diagnosi “Vincent P Dole”, Dipartimento di Neuroscienze, Ospedale Universitario “Santa Chiara”, Università

“Continuum Care” nei disturbi da uso di alcol Un manifesto per colmare i gap nella personalizzazione dei percorsi di trattamento

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1. Alcol: rischio e prevenzione come continuum

attestandosi a 6,10 litri di alcol puro annuali pro/capite, tale riduzione non appare essere stata conseguita dai

sistente di oltre 40 g di alcol per le donne e di oltre 60 g

Dei circa 8 milioni di consumatori a rischio di età supe

ti di consumo che, in un continuum di esposizione che parte da zero, giungono a determinare livelli crescenti di rischio e, in caso di persistenza di esposizione, al danno

a 11 anni che secondo l’OMS non sono solo “a rischio”

Nella situazione italiana corrente, esiste un rilevante gap

livello di esposti a rischio nella popolazione italiana, circa 8 milioni di consumatori a maggior rischio di cui il

in atto, emerge imperativa l’esigenza di poter garantire un sistema che possa avvalersi di una rete di competenze

dei servizi specialistici, che possano valutare l’opportu

Correlate note a livello internazionale come AUD, Al

mini diagnostici, l’uso dannoso di alcol e la dipendenza

persone che si sono rivolte ai servizi di alcologia sono

medica per ricevere un’assistenza e/o trattamento a cau

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zione ad alto rischio, sia alla popolazione generale con

colmare il divario esistente tra alcolisti attesi e alcolisti in

so, dei consumatori dannosi e l’emersione degli Alcohol

per consentire l’arresto della progressione del danno e la

zione culturale dello stigma sociale e sanitario e con

menta costantemente il numero di alcoldipendenti che

personale impiegato per servizio di alcologia ha seguito

FIGURA 1. Distribution of alcohol consumption habits, 2012.

Distribuzione (%) delle abitudini di consumo della popolazione di oltre 11 anni e caratterizzazione dei consumi giornalieri per sesso – Anno 2012

Non rispondeAstemiConsumo occasionaleConsumo giornaliero

Non rispondeAstemiConsumo occasionaleConsumo giornaliero

Maschi (%)

Popolazione 11+1 2 3 4 5 ! 6

Femmine (%)

Consumo giornaliero di UAConsumatori giornalieri

9,311,832

3,489,522

1,794,343

2,693,917

1,371,051

4,307,849

104,930

754,389

122,536

896,393

54,040

255,633

42,622

403,651

42,7

39,3

20,5

47,0

35,6

12,5

1,2

1,2

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to delle conoscenze, l’ottimizzazione delle attitudini e

limitandosi al settore della medicina generale, ma estendendo tale approccio all’implementazione di programmi

corso, i luoghi di lavoro, i contesti di assistenza sociale,

carico ai servizi di essere prima di tutto intercettati da

ma soprattutto tramite un rinnovato approccio culturale

schio alla luce dell’evidenza che, ampliando l’accesso

degli alcoldipendenti in carico ai servizi riceve un tratta

rinnovare l’approccio di prevenzione, diagnosi pre

ampliare il numero di alcoldipendenti da “agganciare” alle strutture del SSN, con programmi capaci di

dipendenza da ricollegare alla rete di competenze

municazione adeguata del rischio connesso ai livelli

2. Favorire l’accesso al trattamento dei disturbi da uso di alcol: fattori culturali, organizzativi, relazionali

salute dell’uomo e rappresenta una delle principali cause

propriatezza dei trattamenti stessi, a sua volta correlata

censiti a livello nazionale, hanno in trattamento poco

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appare l’incremento legato al reclutamento di nuovi sog

colica, che tende a mantenere a lungo al proprio interno

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gresso in trattamento si legano alla stigmatizzazione perso

percezione dei luoghi di cura delle dipendenze come ri

attenuare lo stigma, come pure la consapevolezza che ta

diritto alla scelta della cura, in considerazione della “ter

a. rizzata da grande disomogeneità tra regione e regione

b.

l’attività nello studio del medico di medicina generale

noscenze diagnostiche e terapeutiche consentono di pro

permanenza in trattamento riguarda l’impostazione dei programmi stessi e in particolare le modalità del rapporto

elementi essenziali dell’approccio motivazionale, allo

tuttavia solo una parte dei soggetti ha le motivazioni e

duzione [omissis] ci dà l’opportunità di costruire un rapporto e aiutarlo a procedere nella giusta direzione [omis

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3. Obiettivo auspicabile vs. obiettivo perseguibile nell’intervento alcologico

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In particolare nel caso della persona “non motivata” il

sugli aspetti negativi e sulla pericolosità della situazione presentata, sulle conseguenze negative sul piano perso

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Nella relazione di counselling, secondo il CM, le parole dell’operatore sono in grado di elicitare una determinata reazione del paziente oppure una reazione diametral

considera attentamente la posizione del paziente in un processo ideale che va dalla mancanza di motivazione al

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to sull’ascolto della persona, sulla sua totale accettazione

… c’è sempre qualcosa da fare …

a cogliere le occasioni per evocare il riconoscimento del

lenza che, se accettato senza riserva dal terapeuta, potrà es

… non sono io che ti cambierò, ma se vuoi, posso aiutarti a cambiare …

sona ha nella propria capacità di attuare un comporta

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re sostiene il diritto e le capacità di autodeterminazione

D’altra parte nessuno al posto della persona interessata

4. I gruppi di Auto Mutuo Aiuto nel “Continuum Care”

no da sempre evidenziato il ruolo chiave dei gruppi di

6 7

tipi d’intervento non istituzionale e di gruppo svolgono

razione variamente concepito e realizzato con la rete di

8

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uscire dall’egocentrismo e dalla chiusura relazionale e di 10

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e multidimensionale prodotto dal legame tra l’uomo e

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tivazione e nella eventuale successiva maturazione di un

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ca drasticamente il comportamento a rischio “alcol”, ma determini anche una riduzione evidente di altri compor

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tipologia dell’Auto Mutuo Aiuto, pur conservandone alcuni

gravi, precorrendo ed incarnando secondo le loro modalità la strategia del Continuum Care in alcologia 11

di protezione e promozione della salute e di una migliore

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un percorso di risoluzione del legame con una sostanza

13

integrata sia al proprio interno, sia nelle relazioni inter

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5. La necessità del superamento della dicotomia “riduzione del bere a rischio-astensione” Vantaggi dell’utilizzo di una filosofia d’intervento che non mira al disimpegno immediato dall’alcol

piano spetta alla dicotomia “trattamento integrato verso

d’intervento, uno legato alla ricerca di metodiche che

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ne dell’uso della sostanza, con riduzione massima dei 18

I sostenitori della riduzione del danno sostengono che

re le proprie condizioni di salute e di diminuire i rischi

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getto stesso, di non voler cessare immediatamente l’uso

impedire o ritardare la ricaduta nell’uso di alcolici, sempre

Il processo di accettazione della riduzione del danno

Ridurre il consumo di alcol ha immediate ripercussioni

la pressione arteriosa, che risentono enormemente del

di cirrosi epatica, cancro, complicanze cardiovascolari, osteoporosi e pancreatiti, con diminuzione di tutti i costi

tamente l’assunzione mostrano, generalmente, gli stessi

Ridurre l’introito di alcol senza raggiungere l’astensione

supporto psicosociale, proponendo una valida integrazione con i trattamenti orientati all’astensione completa,

mente l’astensione dall’alcol, pur nella consapevo

la riduzione dell’introito alcolico rappresenta un trat

la riduzione dell’introito alcolico non richiede un setting particolare per essere attuata, ma prevede la col

specialistici per le dipendenze, servizi di alcologia e

6. Ruolo della neurobiologia nella possibilità di utilizzare un “Continuum Care”

immagini dei neuroni ottenute con il super microscopio

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riduce la plasticità neuronale impedendo ai neuroni di

l’importanza cruciale di attivare, sia a livello sociale che medico, meccanismi di prevenzione precoce soprattutto

riuscire a ridurre anche nei soggetti non alcolisti il potenziale di tossicità indotta da assunzione anche di modera

7. Ruolo dell’impulsività e dell’approccio psichiatrico nel “Continuum Care” del paziente con disturbo da uso di alcol e doppia diagnosi

complesso e variegato, e accoglie al suo interno il con

po, la comprensione dei meccanismi epigenetici attraverso i

nuovi orizzonti della ricerca indirizzati a comprendere

lano l’attività di selettive popolazioni neuronali coinvolte

deputate al controllo degli stimoli piacevoli e della grati

le, sia dalla ricerca sperimentale che clinica, hanno per

agire per provare la sostanza, raggiunge il massimo della

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di dipendenza e la sintomatologia psichiatrica, appare

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causare alterazioni epigenetiche, sia legata a un tardivo

che accadono nel periodo di sviluppo siano associati ad

27

28

importante sul piano clinico e rileva come l’alcol possa essere utilizzato come strumento per superare situazioni

tità di alcolici assunta tende ad incrementare attorno ai

20

21

pazienti con esordio tardivo 22

alcol in giovane età sono state considerate, in genere,

un paziente con una costellazione personologica partico

23

portamentali, suggerendo una predisposizione comune ai comportamenti di dipendenza, a sua volta associata a una

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mentare già in partenza essendo per taluni, ovvero gli alcolisti maggiormente motivati, una condizione rapida

molto lontano, che deve essere indotto progressivamente

l’alcol, con un miglioramento immediato delle condizio

tico, per un alcolista, prescinde da un approccio ideologico e stereotipato proprio della cura della tossicodipen

Care” che coinvolge tutti gli attori della rete terapeutica in un processo di individualizzazione della terapia dei

capacità e opportunità terapeutiche che non prescindano

garantire delle nuove opportunità di cura personalizzata,

della scarsa consapevolezza nell’alcolista compulsivo della propria condizione di dipendenza, che lo induce incon

il trattamento e la prognosi e portano a un circolo vizioso

8. Nuovi concetti di accoglienza e di cura dei soggetti affetti da disturbi da uso di alcol nei Servizi per la Dipendenze (Ser.D.)

strutture sanitarie che istituzionalmente si occupano di

temente hanno esteso i loro interventi terapeutici anche

diagnosi, cura, promozione della salute e reinserimento

stiche adeguate alle diverse necessità dei singoli pazienti

entra la presa in carico e il “trattamento” diagnostico del paziente per l’individuazione delle strategie terapeutiche

sere anche erogate dal sistema dei servizi del territorio, sia

terapeutica e l’attività di rete territoriale sono elementi essenziali del processo terapeutico individualizzato e do

dipartimenti di salute mentale, i medici di medicina ge

essere rappresentato da un’individualizzazione del trattamento stesso e, soprattutto come naturale evoluzione

ossessivamente caratterizzato dal raggiungimento di un

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assegnare i pazienti o ad un trattamento “postraumatico”

residenziali 32, mentre non ci risulta esservi un program

Secondo la relazione del Ministro della Salute al Parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della legge

cora marginali rispetto al complesso degli interventi per i

dipendenza, ma cittadini che sono incorsi in un “inciden

strumento di aggancio del paziente alcolista, all’interno di

sistema degli oppioidi con una distinta attività antagonista sui recettori ! e "recettori #zione del trattamento sui presupposti in precedenza citati,

9. Il ruolo dei Programmi residenziali nel “Continuum Care”

diversi approcci nel costruire un percorso coerente, ac

ziali sta nella maggiore personalizzazione dell’intervento

aspetti particolarmente valorizzati nel rapporto paritario 29

30

patogenesi della dipendenza intervengano eventi trauma

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Risposta alla terza domanda

zione scrupolosa anamnestica del consumo di alcol e di

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maneggevoli, permettono oggi di delineare interventi da parte del MMG che non si limitino all’individuazione ed alla gestione delle patologie correlate ma entrino, in

mettersi in contrasto col paziente o di sollevare elementi di

10. Il punto di vista del medico di medicina generale con particolare interesse per le farmaco tossicodipendenze

correlati necessariamente “incrociano” tutti gli attori e le

veda coinvolta la Medicina generale, partendo da alcune

Risposta alla prima domanda

zione dell’OMS, possono essere considerati “a rischio”

Risposta alla seconda domanda

nessi, nel modo in cui si presentano nella propria realtà

nel setting della Medicina generale con modalità del tutto eterogenee, molto diverse dalla connotazione in cui si presentano nei servizi specialistici territoriali, che intercettano

portanza di attività di prevenzione della salute e di diagnosi precoce da parte della Medicina generale, perlomeno

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sare per l’implementazione di progetti pilota, analoga37, con la

partecipazione dei servizi per le dipendenze e delle altre

re comportamenti virtuosi nel perseguimento di livelli di

grazione e del coordinamento e non prevedono incentivi

regime di una modalità assistenziale idonea ad assicurare

l’adozione di scelte di livello normativo e regolamentare

12. “Continuum Care” e prospettiva economica di nuovi paradigmi di gestione terapeutica del paziente alcol dipendente

sia pari a 155,8 miliardi di euro e in Italia di 22 miliardi di 38

incorpora i costi diretti sanitari, i costi diretti non sanitari,

gimento dei MMG nella diagnostica e trattamento dei

11. L’alcolismo e la rete dei servizi territoriali

sanitari e sociali coinvolti, si giovano maggiormente di un

prattutto laddove gli specialisti tendono a concentrarsi sul 34

case management, l’integrazione e il coordinamento degli interventi in capo ai diversi livelli di cura ed ai diversi ser

co, laddove l’approccio settoriale addirittura condiziona

Nel Servizio Sanitario Nazionale, l’optimum dell’integrazione per gli interventi rivolti al trattamento delle dipendenze

mazione operativa, coordinamento e cliniche complesse

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della malattia attraversata dal paziente e dalle sue con

maggiore varietà di target e di strategie terapeutiche consente anche da un punto di vista economico di ridurre il

assoluto, la riduzione dei danni alcol correlati nei pazienti

Una maggiore personalizzazione dei target e dei relativi approcci terapeutici che, in un “Continuum Care”,

clinico, rappresenta da un punto di vista economico la strategia che consente di ridurre maggiormente il peso

13. Verso il futuro … Il “Continuum Care” anche nel disturbo da uso di alcol

Come per tutte le altre discipline mediche, l’assistenza

di non utilizzo dei principi generali di trattamento delle

dicati all’alcolismo, alle tossicodipendenze ed alla doppia

so in termini di salute ed economico dell’alcolismo sulla

richiedono investimenti correttamente dimensionati, costanti, sistematici, capaci di dare vita a una strategia di

coloro che diventano alcolisti, dall’altro di aiutare coloro

dipendenza, in una società che culturalmente, appunto,

sono le strategie che da un punto di vista economico

attori, competenze e diverse strategie di intervento, migliorando gli indicatori di salute e riducendo il peso eco

che in economia, il perseguimento dell’ottimo assoluto

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uso di alcol” che “non vogliono” o “non sono in grado al

sta attività che potrà rappresentare il cuore di una nuo

soprattutto integrazione dei pazienti nella società civile,

del paziente al lavoro, limitando l’impatto del percorso di cura sulla vita di relazione, consentendo ai pazienti di cu

riore nella logica che ci ha portato a integrare approccio

vranno essere individuate nuove modalità terapeutiche e approcci integrati che vadano a motivare il paziente in

sono sul punto di perdere il loro ruolo di padri, lavora

to alcolico alla completa astensione sarà un’evoluzione storica, che potrà realizzarsi solo grazie all’investimento

Ringraziamenti

osservazione dopo interventi specialistici che si siano resi

Il modello, ampiamente utilizzato per tutte le malattie

stato di astensione immediata dall’alcol, ma soprattutto

FIGURA 2.

Prospective future for care of patients with alcohol use disorder in Italy.

Popolazione generale

Medici di medicina generale

Servizi Universitari

Grandi ospedali

Centri specialistici

Comunità

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22 Binge drinking trajectories from adolescence to emerging adulthood in a high-risk sample: Predictors and substance abuse outcomes

23 Comorbidity of men-tal disorders with alcohol and other drug abuse

24 Alcoli-smo e comorbilità: focus sulle dipendenze comportamenta-li

25 Genetic risk pre-diction and neurobiological understanding of alcoholism

26 Childhood trauma exposure and alcohol dependence severity in adult-hood: Mediation by emotional abuse severity and neuroti-cism

27 Functional genetic variants that increase synaptic serotonin and 5-ht3 receptor sensitivity predict alcohol and drug dependence

28 Childhood trauma, posttraumatic stress disorder, and alcohol dependence

29 How therapeutic communities work: Specific factors related to positive outcome

30 Neurogenetic adaptive mechanisms in alco-holism

31 Addiction, trau-ma, memoria: dalla clinica al “reverse engineering”. It J Ad

32 Il trattamento residenziale breve delle dipendenze da alcol e cocaina: il modello Soranzo

33 Alcohol and primary health care guidelines

34 Does clinical coordination improve quality and save money?

35 Evaluation of full vs. partial continuum of care in the treatment of publicly funded substance abusers in Washington state

36 Case man-agement for persons with substance use disorders

37

National evaluation of the Department of Health’s Integrat-ed Care Pilots

38 Alcohol consumption, alcohol dependence, and attributable burden of disease in Europe: Potential gains from effective interventions for alco-hol dependence

Bibliografia1 Relazione del Mi-

nistro della Salute al Parlamento sugli interventi realizzati ai sensi della legge 30.3.2001 n. 125 – 2013.

2 Harm reduction therapy: a practice-friendly review of research

3 Motivational interviewing. Preparing people for change

4 Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change

5 Self-efficacy: toward a unifying theory of behav-ioral change.

6 Alcoholics anonymous. 4th ed

7 Manuale di alcologia8 Operatori sociali e lavoro di rete a

9 I gruppi di auto aiuto. 10 Fondamenti di psicologia di co-

munità.11 Gruppi di auto-mutuo aiuto: Caratteristiche, fun-

zioni e obiettivi12 The disease concept of alcoholism

13 La mente relazionale

14 Psicologia sociale dei gruppi

15 DATACLUB 2007-2008: i CAT in Italia

16 Il manifesto sull’approccio ecologico sociale

17 Mappe per la mente

18 Starring harm reduction

19 When a new drug promotes the integration of treatment modalities: suboxone and harm reduction

20 Adolescent risk fac-tors for excessive alcohol use at age 32 years. A 16-year prospective follow-up study

21 Pathways to alcohol problems and alcoholism: A developmental account of the evidence for multiple alco-holisms and for contextual contributions to risk

The development of alco-hol problems: exploring the biopsychosocial matrix of risk NIAAA research monograph 26