Anticoagulanti orali Anticoagulanti orali e gestione della TAO:e gestione della TAO:

quale futuro? quale futuro?

Anticoagulazione nel tromboembolismo venoso

Padova, ottobre 2012Padova, ottobre 2012Nicoletta ErbaNicoletta Erba

1caso su 1000 soggetti ogni anno

Trombosi venosa profonda arti inferioriEmbolia polmonare

…altre sedi

Malattia trombotica venosaMalattia trombotica venosa

Terapia: arrestare la Terapia: arrestare la coagulazione del sangue coagulazione del sangue

per…..per…..

Impedire l’estensione del trombo

Prevenire l’embolia polmonare (50%)

Prevenire le complicanze tardive:

sindrome post trombotica 20-50%

ipertensione polmonare 2-4%

DVT – EP, dal sospetto clinico alla DVT – EP, dal sospetto clinico alla terapia: tempestività terapia: tempestività

Forte sospetto clinico:

Iniziare la terapia anticoagulante

Sospetto clinico intermedio:Sospetto clinico intermedio:

Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile

Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile

Iniziare la terapia anticoagulante Iniziare la terapia anticoagulante

Conferma diagnostica

……. continua …... continua …..Basso sospetto clinico

Non iniziare la terapia anticoagulante parenterale fino a conferma strumentale

E’ possibile ottenere la conferma strumentale entro 24 ore?

Le fasi della terapia anticoagulante Le fasi della terapia anticoagulante nella MTVnella MTV

Dall’esordio a tre mesi Oltre i tre mesi

Quale terapia in fase Quale terapia in fase iniziale? DVT/EPiniziale? DVT/EP

Eparina a basso PM: mono (o doppia) somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Controllo delle piastrine!!

Fondaparinux: mono somministrazione sottocute giornalieraInsufficienza renale!! Non necessario controllo delle piastrine!!

Eparina e.v.: Regolazione del dosaggio attraverso monitoraggio di laboratorioIndicata in insufficienza renale (IR)Gestione ospedalieraControllo delle piastrine

Streptokinasi (SK)Urokinasi (UK)

Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA)

Lisi diretta del tromboPrevenzione dell’embolizzazione

Prevenzione della sindrome postromboticaRischio emorragico aumentato di 3-4 volte

Raccomandazioni:EP: ipotensione < 90 mmHg

DVT: gangrena venosa

Trombolisi Trombolisi

Nuovi farmaci Nuovi farmaci anticoagulanti?anticoagulanti?

Rivaroxaban (studi EINSTEIN DVT – EINSTEIN PE)

15 mg b.i.d. per 3 settimane -> 20 mg o.d. (15mg se GFR tra 15 e 49)

Comparatore: warfarin; INR 2-3 preceduto da eparina parenterale

Dabigatran etexilatoStudio RE-COVER

Terapia eparinica parenterale per almeno 5 ggPoi dabigatran 150 mg b.i.d

Comparatore: warfarin; INR 2-3

Quesiti….Quesiti….

2.7. In patients with acute DVT of the leg andwhose home circumstances are adequate, werecommend initial treatment at home overtreatment in hospital (Grade 1B) .

È possibile il trattamento a domicilio?

2.14. In patients with acute DVT of the leg, wesuggest early ambulation over initial bed rest(Grade 2C) .

Il paziente può muoversi e camminare?

4.1. In patients with acute symptomatic DVTof the leg, we suggest the use of compressionstockings (Grade 2B)

Precauzione!

..… come proseguire? ..… come proseguire?

Terapia standard: antagonisti della vitamina K

Iniziare il trattamento solo dopo la conferma diagnosticaIl più precocemente possibile

Sempre in associazione alla terapia iniettiva Sospendere terapia iniettiva 24-48 ore dopo il raggiungimento

del range Range terapeutico INR 2-3

Entro i tre mesi dall’evento acuto:

rischio di recidiva del 50%

La terapia anticoagulante va sempre protratta per almeno tre

mesi

Durata delle terapia Durata delle terapia anticoagulanteanticoagulante

Fattor

i di r

ischio

rim

ovibi

li

Fattori d

i risch

io non rimovib

ili

Al termine dei tre mesi di terapiaRivalutazione rischi e benefici del trattamento

CriteriFattore di rischio rimovibile

CancroSede: prossimale/distale

Evento recidivo

Età > 65

Age >75

Precedente emorragia

cancro

Cancro metastatico

Insufficienza renale

Insufficienza epatica

Thrombocitopenia

Pregresso ictus

Diabete

Anemia

Terapia antitrombotica

Scarso controllo della anticoagulazione

Comorbidità

Recente chirurgia

Frequenti cadute

Alcohol abuso

Categorie di rischio emorragico

Basso rischio: 0Rischio moderato: 1

Rischio alto = >2

Basso rischio = 0.8% annoRischio moderato = 1.6% anno

Altro rischio = 6.5% anno

raccomandazioni

Trombosi prossimale/EP secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili:3 mesi

Trombosi prossimale/EP idiopatiche:3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso

Trombosi distale secondaria: raccomandati 3 mesi idiopatica: suggeriti 3 mesi

Secondo evento idiopatico: A lungo termine rischio emorragico medio basso

Trombosi associata a cancro:A lungo termine anche se elevato rischio emorragico

Trombofilia?Trombofilia?

Chi?Evento in età giovanile

Evento idiopaticoEventi recidivanti

Quando?Dopo la fase acuta

Al di fuori del trattamento con anticoagulanti

ConseguenzeTrombofilie gravi: terapia long term

Trombofilie lievi: non variazioni

Chi?Evento in età giovanile

Evento idiopaticoEventi recidivanti

Quando?Dopo la fase acuta

Al di fuori del trattamento con anticoagulanti

ConseguenzeTrombofilie gravi: terapia long term

Trombofilie lievi: non variazioni

La sindrome La sindrome post trombotica post trombotica

Fattori di rischio:

Sede iliaca e femorale comuneRecidiva ispilaterale

ObesitàEtà avanzata

INR sub terapeutico nel primi tre mesi di TAO

Incidenza:

20-50%Severa: 5-10%

Dolori, crampi, pesantezza, parestesie, prurito

Edema, indurimento della cute, iperpigmentazione, rossore, ectasie venose dolore alla compressione

del polpaccio, ulcera venosa

PrevenzionePrevenzione

30-40 mm Hg alla caviglia

Per quanto tempo?

2 anni?A lungo termine

Sorveglianza clinica del Sorveglianza clinica del paziente con MTVpaziente con MTV

All’esordio:

Trattamento d’attaccoDiagnosi strumentale

Ricerca e stima dei fattori di rischio tromboticoScelta del trattamento farmacologico long term

Prevenzione della sindrome post tromboticaEducazione del paziente

Ai tre mesi e con cadenza periodica

Valutazione clinica e strumentale degli esiti Stima del rischio di recidiva e del rischio emorragico

Formulazione del programma terapeuticoPrevenzione e cura della sindrome post trombotica

Educazione del paziente

Quali attenzioni per chi ha avuto una TVP?

Prevenzione delle recidive

Rischio chirurgicoRischio non chirurgico

Viaggi/ voli

Attività fisica dieta