ANNO III Tabaccologia · Tamang (Venezia), Roberto Tatarelli (Roma), Maria Teresa Tenconi (Pavia),...

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Tabaccologia 4 2005 www.tabaccologia.org ANNO III tobaccology Trimestrale a carattere scientifico per lo studio del tabacco, del tabagismo e patologie fumo-correlate Organo Ufficiale della Società Italiana di Tabaccologia-SITAB Official Journal of the Italian Society of Tobaccology Legge antifumo: un anno dopo • Snus Miss Mondo Italia smoke free • Interazioni fumo-farmaci Periodico trimestrale sped. ab. post. 45% L. 662/96 - Autor. D.C. Business - AN / Autorizzazione Tribunale di BO n° 7319 del 24/04/2003

Transcript of ANNO III Tabaccologia · Tamang (Venezia), Roberto Tatarelli (Roma), Maria Teresa Tenconi (Pavia),...

Tabaccologia4

2005

w w w.tabaccologia .orgANNO II I

t o b a c c o l o g y

Trimestrale a carattere scientifico per lo studio del tabacco, del tabagismo e patologie fumo-correlate

Organo Ufficiale

della Società Italiana

di Tabaccologia-SITAB

Official Journal

of the Italian Society

of Tobaccology

Legge antifumo: un anno dopo • Snus

Miss Mondo Italia smoke free • Interazioni fumo-farmaci

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EDITORIALECoraggio sostenibile (G. Mangiaracina)

SPECIALELegge antifumo un anno dopo (AA. VV.)

ABSTRACT & COMMENTARY - le ultime dalla ricerca

FOCUS ONSul tabacco orale svedese (Snus), la riduzione dei danni da fumo e altre storie (M.R. Galanti)

ORIGINAL ARTICLEConcorsi di bellezza smoke-free: update di un’indagine(S. Pacella Silvia, M. Caucci, G. Mangiaracina)

Il Centro Antifumo di ParmaStudio retrospettivo (2000-2005) su 549 fumatori(G. Giucastro, E. Marangio, A. Verduri, M. Del Donno)

REVIEWInterazioni tra fumo di tabacco e farmaci(V. Zagà, M. Mura, S. Tripodi, A. Argiolas, M. De Bernardi di Valserra)

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Periodico trimestrale sped. ab. post. 45% L. 662/96 - Autor. D.C. Business - AN / Autorizzazione Tribunale di BO n° 7319 del 24/04/2003 Finito di stampare nell’aprile 2005. Tiratura: 10.000 copie.

TabaccologiaOrgano Ufficiale della SocietàItaliana di Tabaccologia - SITAB

Direttore Responsabile: Gia-como Mangiaracina (Roma)

Direttore Scientifico: Gaeta-no Maria Fara (Roma)

CapoRedattori:

Biagio Tinghino (Monza - MI)[email protected], Vincenzo Zagà (Bologna)[email protected].

Comitato

Scientifico-Redazionale:

Christian Chiamulera(Verona), Mario Del Donno(Benevento), Marco Mura(Toronto - CDN), Claudio Poropat (Trieste), Bia-gio Tinghino (Monza), Vin-cenzo Zagà (Bologna).

Comitato scientifico:

Riccardo Bartoletti (Sondrio),Elena Calvi (Milano), Laura Car-rozzi (Pisa), Lorenzo Cima(Padova), Cristina Cinti(Bologna), Franco Salvati(Roma), Giuseppe Di Maria(Catania), Domenico Enea(Roma), Alessandro Gennai(Bologna), Auro Gombacci(Trieste), Maria Caterina Grassi(Roma), Paola Gremigni(Bologna), Maurizio Laezza(Bologna), Andrea Ledda(Chieti), Vincenzo Masullo(Roma), Flaminio Mormile(Roma), Stefano Nardini(Vittorio Veneto - BL), Marghe-rita Neri (Tradate - VA), Ema-nuele Passanante (Torino),Mario Polverino (Cava deiTirreni), Eugenio Sabato(Mesagne-BR), ElisabethTamang (Venezia), RobertoTatarelli (Roma), Maria TeresaTenconi (Pavia), StefanoVianel-

lo (Mirano - VE), AlessandroZanasi (Bologna), Pier GiorgioZuccaro (Roma), FrancescaZucchetta (Monza - MI).

Comitato scientifico d'onore:

Presidente:

Umberto Veronesi(IEO Milano-Italy).

Amanda Amos (University ofScotland, Edinburgh-UK), LucioCasali (Perugia University-Italy),Simon Chapman (Australia),Mario De Palma (FederazioneTBC-Italy), Carlo DiClemente(USA), Jean Francois Etter(Univ. Ginevra-Svizzera), KarlFagerstrom (Smokers Clinicand Fagerstrom Consulting-Sweden), M. Rosaria Galanti(Karolinska University HospitalStockholm-Sweden), CarloGiuntini (Pisa University-Italy),Martin Jarvis (University

College, London-UK), JacqueLe Houezec (NRST, Paris-France), Robert Molimard(Societè Francaise deTabacologie, Paris-France),Dario Olivieri (ParmaUniversity-Italy), FrancescoSchittulli (Lega Italiana per laLotta contro Tumori, Roma-Italy), Stephen Rennard,(Nebraska University, Omaha-USA).

Con il Patrocinio:

• Federazione Italiana controle Malattie Polmonari,Sociali e la Tubercolosi

• Lega Italiana per la lottacontro i Tumori

Segreteria di

redazione:

Livia Laurentino ([email protected])c/o Suoni Comunicazioni

Via Venturoli 38/D - 40138Bologna tel./fax +39 051 304737

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Impaginazione:

Graph-X di Fabrizio Caniwww.graph-x.it

Ricerca iconografica:

Zagor & Kano

Stampa:

IdeostampaVia del Progresso s.n.61030 Calcinelli di Saltara (PU)

Pubblicità:

Suoni Comunicazione([email protected])Via Venturoli 38/D40138 BolognaTel/Fax 051-304737

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Periodico trimestrale sped. ab. post. 45% L. 662/96 - Autor. D.C. Business - AN / Autorizzazione Tribunale di BO n° 7319 del 24/04/2003 Finito di stampare nel dicembre 2005. Tiratura: 10.000 copie.

TabaccologiaOrgano Ufficiale della SocietàItaliana di Tabaccologia - SITAB

Direttore Responsabile:

Giacomo Mangiaracina (Roma)

Direttore Scientifico:

Gaetano Maria Fara (Roma)

CapoRedattore:

Vincenzo Zagà (Bologna) [email protected] CapoRedattore:

Biagio Tinghino (Monza) [email protected]

Comitato

Scientifico-Redazionale:

Christian Chiamulera(Verona), Mario Del Donno(Benevento), Marco Mura(Toronto - CDN), Claudio Poropat (Trieste),Biagio Tinghino (Monza),

Vincenzo Zagà (Bologna).Comitato scientifico:

Riccardo Bartoletti (Sondrio),Elena Calvi (Milano), Laura Car-rozzi (Pisa), Lorenzo Cima(Padova), Cristina Cinti(Bologna), Franco Salvati(Roma), Giuseppe Di Maria(Catania), Domenico Enea(Roma), Alessandro Gennai(Bologna), Auro Gombacci(Trieste), Maria Caterina Grassi(Roma), Paola Gremigni(Bologna), Maurizio Laezza(Bologna), Andrea Ledda(Chieti), Vincenzo Masullo(Roma), Flaminio Mormile(Roma), Stefano Nardini(Vittorio Veneto - BL), Marghe-rita Neri (Tradate - VA), Ema-nuele Passanante (Torino),Mario Polverino (Cava deiTirreni), Eugenio Sabato(Mesagne-BR), ElisabethTamang (Venezia), RobertoTatarelli (Roma), Maria Teresa

Tenconi (Pavia), Stefano Via-nello (Mirano - VE), AlessandroZanasi (Bologna), Pier GiorgioZuccaro (Roma), FrancescaZucchetta (Monza - MI).

Comitato scientifico d'onore:

Presidente:

Umberto Veronesi(IEO Milano-Italy).

Amanda Amos (University ofScotland, Edinburgh-UK), LucioCasali (Perugia University-Italy),Simon Chapman (Australia),Mario De Palma (FederazioneTBC-Italy), Carlo DiClemente(USA), Jean Francois Etter(Univ. Ginevra-Svizzera), KarlFagerstrom (Smokers Clinicand Fagerstrom Consulting-Sweden), M. Rosaria Galanti(Karolinska University HospitalStockholm-Sweden), CarloGiuntini (Pisa University-Italy),Martin Jarvis (University

College, London-UK), JacqueLe Houezec (NRST, Paris-France), Robert Molimard(Societè Francaise deTabacologie, Paris-France),Dario Olivieri (ParmaUniversity-Italy), FrancescoSchittulli (Lega Italiana per laLotta contro Tumori, Roma-Italy), Stephen Rennard,(Nebraska University, Omaha-USA).

Con il Patrocinio:

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La rivista "TABACCOLOGIA" viene pubblicata con cadenza trimestrale. Pubblica gratuitamente articoli originali, rassegne e saggi su argo-menti inerenti il tabacco, il tabagismo e le patologie fumo-correlate. Il testo deve essere inviato via e-mail [email protected] o spedito in 2 copie cartacee e su dischetto con programma Word e salvato in formato RTF alla Segre-teria di Redazione. I lavori (articoli originali, reviews e saggi) devono essere redatti in lingua italiana oppure in inglese con traduzione initaliano e con sommario sempre in italiano e inglese. La prima pagina dovrà contenere: a) il titolo del lavoro (in italiano e inglese) b) gliAutori del lavoro c) l'Istituto (o gli Istituti) di appartenenza d) il nome per esteso e l'indirizzo completo di numero telefonico fax e/o e-maildell'Autore per la corrispondenza. Gli articoli originali dovranno essere così suddivisi: Abstract, Parole chiave (da 3 a 5), Introduzione,Materiali e Metodi, Discussione e Conclusione. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione o in ordine alfabeti-co e indicare: i cognomi di tutti gli Autori (max 6), il titolo completo dell'articolo in lingua originale, l'indicazione della rivista abbreviatasecondo l'Index Medicus, l'anno di pubblicazione, il volume e le pagine (iniziale e finale) (per esempio: 3. Stanton WR, Oei TPS, Silva PA.Sociodemographic characteristics of adolescent smokers. Int. J. Addiction, 1994; 29: 913-925). I relativi abstract dovranno essere suddivi-si in: Premessa, Scopo, Metodi, Risultati, Conclusioni. La lunghezza (inclusa la Bibliografia, esclusi i grafici e le tabelle) non deve superarei 20.000 caratteri. Tabelle e figure: dovranno essere numerate consecutivamente sul retro e riportare la didascalia, numerate consecuti-vamente sul retro o riportare la didascalia se inviate via e-mail. Rassegne/reviews: devono sempre cominciare con una Introduzione eterminare con una Conclusione e Bibliografia. Possono anche essere divise in ulteriori sezioni con titoli a scelta dell'Autore. Il riassunto(italiano ed inglese) non necessita di suddivisione. La lunghezza complessiva della Rassegna non deve superare i 30.000 caratteri. Saggi

o articoli brevi: il testo non va necessariamente diviso in paragrafi e non è richiesto sommario. Le lettere (della lunghezza massima di1.500 battute) possono essere inviate alla Redazione via e-mail ([email protected]). Per motivi di spazio, la Redazione siriserva di abbreviare le lettere troppo lunghe. Possono essere ammesse fino a 3 voci bibliografiche. Per quanto contenuto nel materialepubblicato dalla Rivista la responsabilità è degli Autori. La Redazione della Rivista si riserva il diritto di pubblicare gli articoli e di appor-tarvi eventuali correzioni e di chiedere agli Autori la riduzione del testo o del materiale illustrativo.

Il materiale va inviato al seguente indirizzo: Segreteria di Redazione: Livia Laurentino ([email protected]) c/o Suoni Comu-nicazione, Via Venturoli 38/D, 40138 Bologna, tel./fax 051 304737La Rivista è protetta da Copyright.Una dichiarazione firmata di trasferimento alla rivista dei diritti d'autore dovrà essere allegato dagli Autori che inviano il testo e che avràvalidità solo in caso di pubblicazione del lavoro. Il materiale inviato alla Redazione non viene restituito.

Come ricevere la rivistaLa rivista Tabaccologia (4 numeri/anno + eventuali speciali) viene spedita gratuitamente ai soci SITAB o dietro versamento annuo di 26Euro tramite bonifico bancario intestato a: SITAB -Tabaccologia - c/c 010000001062 - CREDEM di BOLOGNA Ag. 2 - CAB: 02401; ABI: 03032 - CIN: Ucon invio di fotocopia della ricevuta del versamento effettuato per l'abbonamento a: Segreteria di Redazione - Tabaccologia - Livia Lau-rentino c/o Suoni Cominicazioni - Via Venturoli 38/D, 40138 Bolognaunitamente al seguente tagliando.

Desidero sottoscrivere l’abbonamento alla rivista Tabaccologia per l’anno 2006 che saràinviata al seguente indirizzo:

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Avevamo ragione. IlTabacco (con la Tmaiuscola) è un

problema talmente serio da richiedereuna mobilitazione generale al di là diogni forma di reazione individuale esociale, per posizione presa o per igno-ranza. Siamo ormai all’interno di un siste-ma precario, in bilico tra evidenza scien-tifica ed ipocrisia “culturale”. La denunciaserve a poco. Occorre la pazienza deisaggi, la temerarietà di un rocciatore, ladisciplina di un samurai. Avevamo ragio-ne a prevedere la difficoltà del nostro

posizionamento nel sistema, costrettiincessantemente a mediare tra istitu-zioni e Terzo Settore responsabile, trapoteri costituiti e poteri emergenti.Abbiamo dunque scommesso.

Una puntata audace, non azzardata,sostenuta da convinzioni ed evi-

denze, non da visioni profeti-

che. Ora lo possiamo pure dire: per avervoluto a tutti i costi una rivista per l’ag-giornamento continuo degli specialistidella malattia del secolo, di una dipen-denza che miete vittime alla streguadelle grandi epidemie del passato, peraver voluto QUESTA rivista, noi del consi-glio direttivo, ci siamo tassati. Abbiamospremuto la borsa a denti stretti, con rab-bia celata o palese, ma sempre rabbiaera, pure convinti di avere agito per unbene comune, anche se non riconosciu-to. Oggi osserviamo con una punta disoddisfazione (solo una punta, percarità) i primi frutti del lavoro più fatico-so, di zappatura di un terreno avaro earido.

Non si può fare a meno però di ricor-dare che nell’arsura di questo contestosociale e persino scientifico, siamo statitutti testimoni di una scossa telluricaindotta, una legge fatta di poche righe,anzi impropriamente definita “legge”,perché semplicemente “articolo”, il 51della legge 3/2003 sulla Pubblica Ammi-nistrazione, entrato in vigore al principiodi quest’anno. Giunti alla fine del 2005,con un pugno di cifre che incoraggiano,ci sentiamo di dovere esprimere un gra-zie poderoso a chi il coraggio lo ha avuto.Questo coraggio, che in gergo chiamia-mo “spina dorsale”, o più volgarmente“palle”, il professor Girolamo Sirchia lo hadimostrato resistendo ad un sistema cor-rotto, disinformato, tronfio di insuccessispacciati per virtù. Ne ha pagato lo scot-to, ma la norma è rimasta ferma nelle sueintenzioni, pronta a far discutere ancora,democraticamente ineccepibile, checostringe i cosiddetti “fumatori” ad esse-re minoranza di fatto, con il loro 25% dipresenza nel territorio nazionale, e nonmaggioranza presunta. Il 5 novembre,Giornata Nazionale per i Diritti dei Nonfumatori, ha riproposto nei gruppi didiscussione internettiani la soddisfazio-ne di alcuni esponenti di quel 75% chedoveva subire e accettare situazioni di

CCoorraaggggiioo ssoosstteenniibbiilleeGiacomo Mangiaracina

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fatto e privilegi ingiusti concessi a sog-getti che oggi curiamo alla stessa stre-gua di un malato neuropsichiatrico.

E qui ci attendiamo la levata di scudidei colleghi specialisti del neurone edelle sinapsi. La pretesa di essere gli elet-ti per vocazione non ha alcun senso.Ricordiamoci che nella cura della dipen-denza alcolica ha fatto di più AlcolistiAnonimi, dal 1939 ad oggi, che l’interacategoria professionale del DSM IV.Quando bussavo alle loro porte neglianni Ottanta, non aprivano. Al Sert dipiazza delle Cinque Giornate a Roma, uncollega mi liquidò vent’anni fa con que-ste parole: “Tabagismo? Qui diamoMetadone, roba pesante, altro che fumo”.Oggi, il dott. Claudio Baldelli, dirigentedello stesso Sert, collabora con la Sitab.Ad onor del vero, sono stati gli pneumo-logi italiani a muoversi per primi, e que-sto merito se lo riconquistano annodopo anno con il loro impegno nelcampo, con difficoltà oggettive, conscianche dei loro limiti nel trattare la com-plessità della dipendenza tabagica, maaperti all’approfondimento e al conse-guimento di nuove abilità (skills) profes-sionali, pronti a sedersi sui banchi perintegrare un counselling al trattamentocon Nicotina. Coraggiosi.

Anche il 24 settembre è alle nostrespalle, ma le speranze sono avanti a noi.Il progetto INSPIRO è decollato secondole regole. Una cinquantina di responsabi-li e coordinatori di altrettanti “Centri Anti-fumo”, tra i pochi a detenere esperienza ecompetenza nella cura del Tabagismo,hanno lavorato e prodotto il primo risul-tato, un documento finale che va lettocon attenzione.

Rappresenta l’avvio di un altro percor-so di ricerca di modalità di lavoro condi-vise tra gli operatori dei servizi di 2° livel-lo. Il terreno per la Consensus è spianato.L’appuntamento per tutti è fissato permarzo 2006, un’altra pietra miliare nelpercorso delle strategie di controllo delTabacco, per capire meglio ciò che servea raggiungere obiettivi concreti. E ciauguriamo che a quella data il governoabbia già ratificato la FrameworkConvention sul Controllo del Tabacco(FCTC). Perché un fatto è certo: sotto-porremo a valutazione ogni atto, ed inspecial modo quelli che comportino unimpegno di denaro pubblico, per distin-guere con maggiore chiarezza i modiappropriati di fare prevenzione e tera-pia, dagli interventi di facciata, chefanno tanto bene ai grandi dispensatoridi fumo. Il coraggio non ci mancheràneppure questa volta.

Giacomo Mangiaracina([email protected])

Presidente SITAB

Tabagismo: Prevenzione e TerapiaTabagismo: Prevenzione e Terapia“La ricerca, la formazione, le azioni concrete e condivise, la valorizzazione delle risorse, le prospettive”

10 - 11 Marzo 2006

ROMA, Hotel Villa Panphili

• Prevenzione e Terapia del Tabagismo: Orientamenti, Azioni, Risultati

• Lo Stato dell’Arte e le Prospettive

Tabacco e comunicazione

Tabacco e professioni sanitarie

Fumo e ambiente

I soggetti e le azioni

Progettualità ed esperienze a confronto

La riduzione del danno

Segreteria Scientifica

G. Tarsitani, G. Mangiaracina

Università La Sapienza, Roma

Organizzazione

Anteprimadue S.r.l., viale del Tintoretto 88, 00142 Roma.

Tel + 39 06.5403600, Fax + 39 06.5417010.

www.anteprimadue.com

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L’Italia è uno deipochi paesi almondo che ha

adottato una legge che vieta il fumo neilocali pubblici. Molti altri paesi stannoprendendo in considerazione una leggesimile e guardano all’Italia per compren-dere come un simile approccio possaessere attuato con efficacia anche neiloro paesi.

Per meglio comprendere gli intendi-menti ed i potenziali ostacoli all’attua-zione della legge, il Centro Nazionale diEpidemiologia, Sorveglianza e Promozio-ne della Salute dell’Istituto Superiore diSanità ha intrapreso uno studio 1) nelgennaio-aprile 2005 sul monitoraggiodell’applicazione della legge che vieta ilfumo nei locali pubblici. In un campionedi 34 ASL, lo studio si prefigge di:

1. descrivere conoscenze, attitudini ecomportamenti in relazione alla leggedei proprietari di locali pubblici, defini-ti come bar, pizzerie, pub, ristoranti; stimare l’adesione alle disposizioni dilegge nei locali pubblici.

Il monitoraggio nei locali pubblici

durerà un anno. In un primo momentosono stati selezionati in modo casuale,utilizzando l’elenco telefonico (paginegialle), 50 locali (bar, ristoranti, pizzerie epub) in ogni ASL che ha partecipato allostudio, tra cui l’ASS1 Triestina. Per racco-gliere i dati si è utilizzato un questionarioin due parti: una riempita dal gestore del

locale e l’altra dal ricercatore della ASL,riguardante l’eventuale presenza difumatori nei locali nell’orario di maggio-re affluenza della clientela, e registrandosia la presenza diretta di clienti fumatori

che le tracce eventualmente lasciate daquesti ultimi (livello visivo ed olfattivo difumo). Negli stessi locali, si realizzeranno3 successive rilevazioni di dati a distanzadi 6 mesi e 1 anno dal 10 gennaio 2005,con l’obiettivo di poter stabilire una ten-denza degli aspetti più importanti.

Ai dati nazionali abbiamo aggiuntola colonna con i dati locali dell’ASS trie-stina di cui eravamo in possesso. Loscopo è un confronto tra il dato medioitaliano e quello triestino, con tutti ilimiti dovuti alla scarsa numerosità delcampione triestino ed alla selezione dicomodo (non casuale) delle 34 ASL delcampione nazionale. Tale confronto èparticolarmente interessante se, peripotesi di lavoro e per opinione comu-ne, considerassimo la nostra realtà diTrieste come particolarmente ligia aleggi e regolamenti, e quindi potessi-mo farci un’idea di quanto il dato italia-no sia più o meno omogeneo nelle suediverse realtà. E’ anche uno stimolo afare altrettanto nelle altre ASL attivenella ricerca.

I dati riportati, a meno che non siadiversamente specificato, si riferiscono alcampione nazionale gennaio-aprile2005.

Dati rilevati dal ricercatore Il 54% dei locali erano bar, il 34% risto-ranti, il 7% pizzerie e il 5% pub. Nel 95%dei locali visitati il cartello con l’indica-zione di divieto di fumo era già statoaffisso (100% a Trieste, confermando l’i-potesi dell’introduzione) e l’1% di que-sti era dotato di zona fumatori inconformità alle nuove norme. Inoltredurante le visite nello 0,4% dei localisono state notate persone che fumava-no, nel 2,4 % era presente fumo ododore di fumo (rispettivamente 0% e0% a Trieste); non c’erano posacenereall’interno dei locali.

I GestoriPrima della legge era fumatore il 46%(54% a Trieste). Dopo l’entrata in vigoredella legge l’80% ha dichiarato di aversmesso/ridotto vs il 68% a Trieste.

La legge dal punto di vistadei gestoriL’ 84% dei gestori intervistati ha ritenutoche il fumo passivo fosse una minaccia

per la sua salute o per quella dei suoicollaboratori. L’82% è convinto che se lalegge che proibisce il fumo nei localipubblici venisse applicata correttamen-te, sicuramente o probabilmente i nonfumatori correrebbero meno rischi diavere malattie legate al fumo, come peresempio asma e bronchiti, e il 60% haritenuto che questa legge farà fumare dimeno le persone o addirittura le faràsmettere di fumare. Buono quindi il livel-lo di conoscenza.

A Trieste sembrano meno convinti deidanni pur essendo più aderenti allalegge.

Riguardo alla clientela, il 68% deigestori ha dichiarato che prima del 10gennaio 2005, almeno la metà dei loroclienti erano fumatori. La maggioranza(72%) ha riferito che nell’ora di punta nelloro locale, i non fumatori sembravanoinfastiditi dal fumo, e il 41% ha dichiara-to che, nel mese precedente l’entrata invigore della legge, ha avuto qualchevolta o frequentemente delle lamenteleper la presenza di fumo nel locale daparte di clienti non fumatori.

A Trieste vengono riportati più fuma-tori, meno fastidio ma eguali lamentele.

Quando è stato loro chiesto in chemisura i loro clienti rispettano questa

legge, il 92% dei gestori ha riportato chetutti la rispettano. Solo una minoranza(11%) ha dichiarato di aver dovuto chie-dere a qualche cliente di smettere di

SPECIALE Legge Antifumo un anno dopo

Riccardo Tominz, Claudio Poropat

Effetti della legge 3/03 sul divietodi fumo nei locali pubblici

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fumare, e ancora meno (2%) si è vistoopporre un rifiuto da parte dei clienti sol-lecitati a spegnere la sigaretta.

L’aderenza alla legge è eguale nel cam-pione triestino, nonostante le difformitàprecedentemente descritte.

In risposta alla domanda su quale èstata l’opinione generale dei loro clienti

rispetto alla legge fino a questo punto, il74% dei gestori ha dichiarato che l’opi-nione dei loro clienti è molto favorevoleo favorevole. È da notare che solo il 6%ha riportato che i propri clienti eranocontrari.

Nel campione triestino c’è meno favo-re nei confronti del divieto, ma è totalel’aderenza alla legge.

La minoranza, pari al 16% dei gestoriintervistati, ha dichiarato che il locale èstato ispezionato dalle forze dell’ordine

per controllare se ci fossero persone chefumavano.

Questo dato, e l’ancor minore percen-tuale nell’”estremità” triestina, sembraindicare che l’applicazione della nuovalegge è un dato di cultura condivisa,piuttosto che un’imposizione.

Una delle principali preoccupazioni daparte dei gestori rispetto alla nuovalegge riguarda le possibili implicazioni

economiche negative, anche se un simi-le effetto non è mai stato provato neglialtri paesi in cui tale legislazione è statamessa in atto. Alla domanda se ritengo-no che, in seguito alla legge, vi siano statieffetti economici sulla loro attività, solo il12% ha dichiarato di aver subito una per-dita significativa. A Trieste *, a febbraio,ben il 49% ha dichiarato una perditasignificativa ma alla seconda intervista di

giugno-luglio, tale percentuale era ridot-ta al 33%.

Questo proverebbe l’esistenza di untimore eccessivo, poi ridimensionato, oun adattamento della clientela allenuove norme.

Conclusioni La maggior parte dei gestori intervistatiera consapevole degli effetti nocivi delfumo passivo e dei benefici potenzialidella legge per la salute della loro clien-tela.

L’entrata in vigore della legge sul fumosembra aver prodotto dei cambiamentidi rilievo. In primo luogo, nei locali visi-tati un’infima percentuale stava fuman-do, e persino l’odore di fumo era pratica-mente assente.

Sembra che la maggior parte deifumatori si siano prontamente adeguatialla legge; pochi gestori riportano di averdovuto chiedere ai loro clienti di smette-re di fumare. E tutto ciò sembra essersiverificato in assenza di sostanziali sforzidi applicazione delle sanzioni previstedalla legge, dal momento che la mino-ranza dei locali riporta di aver avuto uncontrollo da parte delle forze dell’ordine.

Probabilmente la maggiore preoccu-pazione dei gestori riguarda il potenzialedanno economico. Peraltro solo il 12%ha riportato perdite significative ed ilconfronto, pur connesso a molte variabi-li, con il dato triestino che presenta unavistosa diminuzione dopo tre mesi, ci fapensare a stime pessimistiche ma in viadi ridimensionamento da parte deigestori.

A breve distanza di tempo dalla diffu-sione di questo rapporto disporremo deirisultati della seconda rilevazione chepermetteranno di stabilire delle linee ditendenza e forniranno delle informazionipiù precise sulla efficacia della leggeanti-fumo.

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Riccardo TominzUnità di Epidemiologia, Dip. di Prevenzione, ASS n1 Triestina

Claudio PoropatCentro per la prevenzione e cura del tabagismo, Dip. delle Dipendenze, ASS n1 Triestina

1) BEN, Bollettino Epidemiologico Nazionale. Studio sugli effetti della nuova legge che vieta il fumo nei locali pub-

blici condotto in 34 ASL (gennaio-aprile 2005)

SPECIALE Legge Antifumo un anno dopo

CONFRONTO TRA I DATI DELL’ ITALIA E DELLA ASS1 TRIESTINA

Bar 54% 48%Ristoranti 34% 32%Pizzerie 7% 12%Pub 5% 8%SI affissione cartello divieto 95% 100%SI presenza zona fumatori 1% 0%SI fumo visibile e odore sigarette 2% 0%Presenza persone che fumavano 0.4% 0%

CONOSCENZA DANNI FUMO PASSIVO

Ritiene che il fumo sia una minaccia 84% 58%La legge diminuisce malattie legate al fumo 82% 62%La legge fa fumare meno o smettere 60% ?

COMPORTAMENTO CLIENTI PRIMA DELLA LEGGE

“Almeno la metà dei loro clienti erano fumatori”: lo ha dichiarato il 68% 90%

“I non fumatori sembravano infastiditi dal fumo”:lo ha dichiarato il 72% 59%

Lamentele per presenza di fumo 41% 40%

DOPO L’APPLICAZIONE DELLA LEGGE

In che misura i clienti rispettano legge 92% 94%Ho dovuto chiedere di smettere di fumare 11% 18%Rifiuto da parte del cliente 2% 2%

OPINIONE riportata dei CLIENTI sulla leggeFavorevole 74% 49% Contrari 6% 4%

CONTROLLI effettuati forze ordine 16% 6%

EFFETTI della legge sul comportamento fumo 80% 68%gestori (ridotto o smesso)

IMPLICAZIONI ECONOMICHE

perdita significativa 12% 49% - 33%*

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SPECIALE Legge Antifumo un anno dopo

Il lavoro pubblicato da Gallus et al. suAnnals of Oncology il 7 novembre u.s.dimostra che il divieto di fumare neiluoghi e locali pubblici (inclusi aereoporti,stazini ferroviarie, ristoranti, bar, luoghi dilavoro) della penisola e’ stato univer-salmente accettato e non ha avuto con-seguenze negative sul business dei localistessi. Contemporaneamente il consumodi sigarette si e’ ridotto dell’8%. Questostudio dimostra gli indubbi vantaggi diuna legislazione “smoke-free” sulla salutepubblica. Dopo l’entrata in vigore dellalegge (10 gennaio 2005) gli studiosi dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche MarioNegri di Milano hanno condotto un sur-vey su 3114 uomini e donne di tutte le eta’superiori a 15 anni e rappesentativi dellediverse aree geografiche, fasce sociali,educazione e categorie lavorative delpaese. Gli Autori hanno quindi confronta-to i dati relativi al consumo di tabaccoottenuti da diversi altri studi di popo-lazione nazionale e dai dati provenientidirettamente dai venditori. Nel periodogennaio-aprile 2005 sono state venduti

28.3 milioni di tonnellate di sigarette, con-tro i 31.1 milioni di tonnellate dello stessoperiodo dell’anno precedente. Questoequivale ad una diminuzione dell’8,9%delle vendite, che ben si correla con il calodel 7.8% riportato dal survey condotto sulcampione di popolazione, sempre rispet-to allo stesso periodo (marzo-aprile) del2004. La diminuzione nel consumo disigarette sembra inoltre essere maggioretra i giovani (14-24 anni) con un calo del23%, e tra le donne (10.5%), anche sesarebbe necessario un campione di mag-giore dimensione per trarreuna conclusione definititva.Infine, a fronte del 10% diintervistati che dichiaravanodi essere andati spesso al riso-trante o al bar dopo l’intro-duzione del divieto, solo il7.4% ha dichiarato di esserciandato meno spesso. Questiincoraggianti risultati hannoquindi avuto grande visibilita’nella letteratura Inter-nazionale e non fanno che

confermare l’efficacia ed anche la popo-larita’ della leglislazione smoke-free, gia’precedentemente riportata sulle paginedella nostra Rivista a proposito dei risul-tati osservati a New York.

• Gallus S, Zuccaro P, Colombo P, Apolone G, Paci-fici R, Garattini S, La Vecchia C. Effects of newsmoking regulations in Italy. Annals of Onco-logy published online on November 7, 2005http://annonc.oxfordjournals.org/ , doi:10.1093/annonc/mdj070

• Abergavenny Roger Dobson. Italy’s ban onsmoking in public places has led to 8% drop inconsumption. British Medical Journal 19November 2005 (Vol 331, No 7526) - bmj.com

Il divieto di fumo nei locali pubblici in Italia haridotto il consumo di sigarette dell'8%

La legge 3/2003, che ha introdotto il divie-to di fumare in tutti i luoghi chiusi dal 10gennaio 2005, ha scatenato, sin dall’inizio,grandi passioni e discussioni senza fine trafavorevoli e contrari. Dibattiti televisivi,articoli e lettere sui giornali, forum su varisiti Internet e molto altro ancora.

Il pandemonio scatta però qualchegiorno prima della sua entrata in vigore, ecioè in coincidenza con la pubblicazionedella circolare del 17 dicembre con laquale l’allora Ministro della Salute, Prof.Sirchia, chiarisce i tanti punti dubbi rima-sti in sospeso fino a quel momento. Traquesti, il più controverso attribuisce ai

gestori dei pubblici esercizi(bar, ristoranti, pub, discote-che, sale bingo ecc.) l’obbligo di richiama-re formalmente i trasgressori all’osservan-za del divieto e quello di segnalare, nelcaso tale richiamo rimanga inascoltato, illoro comportamento a pubblici ufficiali eagenti, ai quali competono la contesta-zione della violazione del divieto e la con-seguente redazione del verbale di con-travvenzione.

Apriti cielo! I gestori dei pubblici eser-cizi salgono immediatamente sulle barri-cate, dichiarando che mai e poi mai siappunteranno la stella di sceriffi antifu-

mo. Non possono sostituirsi alle forzedell’ordine e neanche mettersi in unaposizione di così forte contrasto nei con-fronti dei clienti che devono essere servi-ti e non denunciati.

Girolamo Sirchia, di fronte ai propositidichiarati da Sergio Billè Presidente dellaFIPE di ricorrere al TAR, afferma che dietrole minacce c’è la Confcommercio che, inquanto azionista della BAT (British Ame-rican Tabacco), la cordata aziendale cheha rilevato l’ETI (Ente Tabacchi Italiano)con un investimento di più di due miliar-

Legge antifumo: cronistoriadi un tentato golpe

Marco Mura

Cinzia Marini

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di di euro, è molto preoccupata dalla pos-sibilità che una contrazione del mercatopossa costarle parecchi quattrini. Non sispiegherebbe altrimenti tanto accani-mento nei confronti di una legge cheincontra il favore degli stessi esercenti. Èevidente che l’associazione è spinta dainteressi di lobby e per questa ragionecontinua a porre in essere un’azione cosìviolenta con ricorsi e atti di contrasto.Nonostante le vibrate proteste, il fatidicogiorno arriva, ma tutto sembra risolversinel migliore dei modi; la stragrande mag-gioranza dei fumatori si rassegna e si tra-sferisce a fumare all’aperto e, nei rari casiin cui questo non avviene, i gestori deilocali pubblici, timorosi delle salatissimemulte previste, intervengono in mododeciso e perentorio.

Entro pochi giorni il nostro Paese è irri-conoscibile e i fumatori stessi sembranosoddisfatti del rigore con cui la legge èapplicata e rispettata. Congratulazioniarrivano anche da molti paesi europei.

Nel mese di febbraio, la società chegestisce il bar “Lo Scaletto” di Savona,presenta ricorso al Tar contro la contrav-venzione elevata dalla Polizia municipaleper 420 euro per aver omesso di farrispettare il divieto di fumare nel propriolocale.

Nel mese di aprile 2005 il Prof. Sirchiaviene sostituito da Francesco Storace, exgovernatore del Lazio e fresco di sconfit-ta elettorale, il quale, non appena nomi-nato, sottolinea che la gestione del suoprecedessore è stata improntata a uneccessivo salutismo (!) e dichiara di voler-si impegnare più sulle malattie che sullediete. Afferma che ci sono problemiurgenti da risolvere, quali il contratto deimedici e il costo dei farmaci. Pur non met-tendo in discussione la legge sul fumo, ilneoministro dichiara che gli stili di vita

non si impongono erincara la dose, propo-nendo una legge didefiscalizzazione perincentivare i gestori deilocali a realizzareambienti per fumatori.Dichiarazioni che nondestano stupore dalmomento che Storaceaveva bollato la leggeantifumo come “una

grande ingiustizia perché fa sentire i cit-tadini colpevoli di un reato che nonhanno commesso”.

Nei giorni successivi persino i fumato-ri, tra loro alcuni nomi molto noti, e pri-vati cittadini criticano le affermazioni diStorace e difendono l’operato di Sirchia.Sandro Curzi, ex direttore di Liberazione,dichiara: ”All’inizio ero scettico, ma congrande fatica ho cominciato ad apprez-zare i ristoranti no smoking”. PierluigiCastagnetti ha addirittura detto addioall’amato sigaro e ammette: ”Senza ildivieto non ce l’avrei fatta”, mentre Fran-ca Rame recita sì, ma il mea culpa: ”Qual-che sigaretta la fumo ma so che fa male.Uccide e spero che anche il ministro loricordi”.

Che la musica sia cambiata apparesubito evidente. Molti quotidiani infattipubblicano la notizia che in Consiglio deiMinistri Storace, Fini e Calderoli (quest’ul-timo, lo ricordiamo, è medico) fumanoallegramente, mentre alla Camera deiDeputati, dopo una breve tregua durantela quale sono stati fatti sparire tutti i posa-cenere e sono state allestite aree perfumatori esterne, con la fine dell’era Sir-chia, il consumo delle bionde ricomincia.

Ed eccoci ai due passetti indietro men-zionati nel titolo. Il 1° agosto il Tar delLazio pubblica la sentenza che, acco-gliendo il ricorso del bar di Savona, can-cella di fatto gli obblighi dei pubbliciesercenti previsti dalla circolare del 17dicembre. Permane esclusivamentequello di affiggere i cartelli di divieto congli estremi della norma e le sanzioni pre-viste. Gaudio e tripudio della FIPE, soddi-sfazione dei titolari dei pubblici esercizi ecosternazione di utenti e clienti. I soliche, dopo la sentenza del TAR, sarannochiamati a redarguire i fumatori irrispet-tosi e, se necessario, a sollecitare l’inter-

vento delle forze dell’ordine. Il Codaconsdichiara immediatamente che tale sen-tenza non modifica la responsabilità deigestori dei locali nei quali si fumi nono-stante i divieti. I non fumatori possonocomunque denunciare i gestori per con-corso nella contravvenzione a carico delfumatore e per omissione dolosa checonsente il compimento del reato. Inol-tre, i gestori potranno essere chiamati alrisarcimento dei danni, alla stregua dellarecente sentenza del Tribunale di Romache ha condannato il Ministero dell’Istru-zione riconoscendo la sua responsabilitàpoiché ha omesso di impedire il fumo.

Nei mesi successivi i cittadini italianiche frequentano bar e ristoranti, manife-stando maggior senso civico di chi ligoverna, continuano a rispettare lalegge.

La stessa cosa non si può dire di altriluoghi pubblici quali discoteche e ospe-dali e molti luoghi privati di lavoro, dove,a giudicare dalle segnalazioni che per-vengono all’indirizzo [email protected] creato da Coda-cons, Società di Tabaccologia, Gea Pro-getto Salute e Aria Pulita per tutelare idiritti dei Nonfumatori con informazionie suggerimenti, il rispetto della leggerisulta molto più problematico e iresponsabili dei controlli in molti casipreferiscono far finta di nulla di fronte apalesi e ripetute violazioni.

In conclusione si può affermare che ilnostro Paese ha fatto un enorme passoavanti con l’approvazione della legge3/2003, ma è doveroso rilevare che lastrada da percorrere per poter vedere uncambiamento culturale è ancora lunga ela sentenza del Tar non contribuisce cer-tamente a migliorare la situazione dalmomento che, i gestori del locali pubbli-ci, esenti ormai da ogni obbligo di vigi-lanza, non si preoccupano affatto delproblema fumo. Tutti noi abbiamo per-tanto il dovere e la responsabilità di vigi-lare e segnalare le violazioni alle autoritàcompetenti ovunque si verifichino, affin-ché vivere in ambienti liberi dal fumodiventi per tutti (e al più presto) unarealtà quotidiana.

Cinzia MariniAssociazione Aria Pulita - Roma

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AAbbssttrraacctt && CCoommmmeennttaarryyle ultime dalla ricerca

A cura di C. Chiamulera, G. Forza, G. Invernizzi

no dei principalifattori patoge-netici della bron-chite cronica(BC) e dellabroncopneumo-patia cronica

ostruttiva (BPCO) è la ridotta clearancemuco-ciliare, a cui contribuisce in manie-ra determinante il fumo di tabacco.Ricercatori del Dnipropetrovsk StateMedical Academy (Ucraina) hanno stu-diato la clearance muco-ciliare con ilmetodo dell’indicatore al ferro da inalare;l’eliminazione dell’indicatore con l’escrea-to è stata utilizzata come parametro diclearance. Un gruppo di pazienti ex-fumatori con BC (n=15, età 30.0±5.5) hapresentato una eliminazione significati-vamente inferiore dell’indicatore, e quin-di una peggiore clearance, rispetto ad ungruppo di controlli sani (n=10, età28.4±3.1) (p<0.001). Nel primo gruppo laclearance era inoltre significativamenteinferiore rispetto ad un gruppo di pazien-ti con BC ma non fumatori (n=10, età34.5±6.9) (p<0.01). In definitiva, la clea-rance muco-ciliare in giovani pazientibronchitici è peggiore rispetto a pazientidi età sovrapponibile ma non fumatori. Ricercatori della Dokuz Eylul University(Izmir, Turchia) hanno utilizzato un meto-do differente per misurare la clearancemuco-ciliare, la scintigrafia con Tecnezio99m inalato. I gruppi di pazienti inclusinello studio comprendevano soggettifumatori di sigarette (n=23), soggettifumatori di narghilè (n=20) e soggettiesposti al fumo passivo (controlli, n=15).Età, durata dell’abitudine al fumo e quan-tità di fumo inalato erano sovrapponibili

nei diversi gruppi. Sono stati anche misu-rati in tutti i soggetti i livelli urinari di coti-nina con tecnica immunoenzimatica. Ilgruppo di fumatori di narghilè ha presen-tato una clearance muco-ciliare significa-tivamente peggiore (ritenzione di aerosolradioattivo significativamente più lunga)sia rispetto ai fumatori di sigarette cherispetto ai controlli. La clearance di aero-sol era inoltre significativamente piùlenta nei fumatori di sigarette rispetto aicontrolli. I livelli di cotinina erano più ele-vati sia nei fumatori di sigarette che neifumatori di narghilè rispetto ai controlli.Questo secondo studio ha quindi dimo-strato e confermato con una diversa tec-nica che la clearance muco-ciliare è peg-giore nei soggetti fumatori. In particolarenei fumatori di narghilè è risultata peg-giorata rispetto ai fumatori di sigarette eai controlli, sfatando il mito del narghilèinnocuo, come più estesamente riportatonella review di Kamal Chaouachi in que-sto stesso numero. Una delle strategie terapeutiche più utiliz-zate nella BC e nella BPCO è rappresentatadai broncodilatatori beta 2 agonisti alungo termine. Tuttavia, fino ad ora il loroeffetto sulla clearance muco-ciliare nellaBC era sconosciuto. Ricercatori della Uni-versity of North Carolina at Chapel Hill(USA) hanno studiato la clearance del Tec-nezio 99m marcato con sulfuro colloideper un periodo di 2 ore in 14 pazienti bron-chitici trattati con salmeterolo (42 mg)oppure placebo (gruppi randomizzati).Durante la prima ora di osservazione aipazienti è stato chiesto di effettuare 60colpi di tosse ad intervalli prestabiliti. Iltrattamento con salmeterolo ha prodottoun aumento della clearance muco-ciliare

durante ledue ore diosservazio-ne (22±9dopo sal-m e te ro l ovs. 17±10nei control-li), che sfio-rava la si-gn i f i c a t i -vità statisti-ca (p=0.05).Tali risultativanno in-t e r p r e t a t icon cautela visto illimitato numero di soggetti studiati, masuggeriscono un benefico effetto acutodel salmeterolo sulla clearance muco-cilia-re oltre che sul calibro delle vie aeree.

Referenze

• Gurzhiy OV, Kireyeva TV. Internal Medicine,Dnipropetrovsk’ State Medical Academy, Dni-propetrovsk, Ucraine. Mucociliary clearance inpatients with chronic bronchitis. ERJ septem-ber 2005; vol. 26, suppl. 49: abstract 2003, ERSCongress 2005.

• Koseoglu N1, Aydin A2, Sabri Ucan E1, CeylanE1, Eminoglu O3, Durak H2, Imren Y2, Guven H3.1Department of Chest, Dokuz Eylul UniversityHospital, Izmir, Turkey; 2Department ofNuclear Medicine, Dokuz Eylul UniversityHospital, Izmir, Turkey; 3Department of Phar-macology, Dokuz Eylul University Hospital,Izmir, Turkey. Chronic effects of water-pipesmoking on mucociliary clearance. ERJ sep-tember 2005; vol. 26, suppl. 49: abstract 1006,ERS Congress 2005.

• Bennett WD, Almond MA, Zeman KL, JohnsonJG, Donohue JF. Effect of salmeterol on muco-ciliary and cough clearance in chronic bron-chitis. Pulm Pharmacol Ther. 2005 Jun 18[Epub ahead of print]

U

Marco [email protected]

Marco Mura

Fumo di tabacco e clearance muco-ciliare: novità dalla ricerca

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La diagnosi di COPD rafforza la smoking cessation

Malgorzata Czajkowska-Malinowska,1 Jan Zielinski.2 Diagnosis of COPD increases smoking cessationrate. ERJ september 2005; vol. 26, suppl. 49: abstract 1025, ERS Congress 2005.1Department of COPD and Respiratory Failure, Kujawy – Pomorze Pulmonology Center, Bydgoszcz,Poland. 2 National Tuberculosis and Lung Disease Research Institute, Warsaw, Poland.

Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare gli effetti di ripetuti counselingantifumo in due gruppi di persone: fumatori con diagnosi recente di COPD e fumato-ri con normale funzionalità polmonare.Lo screening spirometrico è stato effettuato in 2125 soggetti volontari ad alto rischioper COPD. Tra i 400 fumatori attuali del campione, in 169 è stata riscontrata una limi-tazione al flusso aereo deponente una diagnosi di COPD (COPD group). I rimanenti231 presentavano una spirometria normale (C-gruppo). Entrambi i gruppi avevanoricevuto i consigli per smettere di fumare. Durante i 4 anni di follow-up è stata ripetu-ta la spirometria ed è stato valutato lo stato di fumatore una volta l’anno. In quellaoccasione il consiglio di smettere di fumare è stato ripetuto ad ogni fumatore.Durante il periodo di controllo 22 persone sono decedute: 16 nel gruppo COPD e 6 nel grup-po controllo. Tutti questi sono stati esclusi dall’analisi. I risultati sono descritti in tabella:

Le conclusioni in base ai risultati sono che il consiglio ripetuto di smettere di fumaredato ai fumatori a rischio per patologie importanti polmonari è più efficace nei fuma-tori con COPD che nei fumatori con normale funzionalità polmonare.Il presente articolo rafforza la validità del percorso seguito dagli pneumologi nell’ap-proccio alla disassuefazione dal fumo di tabacco dal momento che, seguendo le linee

guida AIPO, negli Ambulatori per il trattamento del tabagismo viene sempre effet-tuata una visita con test funzionale dell’apparato respiratorio.

(Vincenzo Cilenti)

Difficoltà nell’identificare e trattare la BPCO e nell’attribuzione delrischio imputabile al fumo nella BPCOWilson D, Adams R, Appleton S, Ruffin R, North West Adelaide (Cohort) Study Team Chest. 2005;128:2035-2042.Health Observatory, University of Adelaide, Queen Elizabeth Hospital, Woodville Road, Woodville, Adelaide, South Australia

Gli interventi di sanità pubblica dipendono da una accurata identificazione di un “target” di popolazione, che varia aseconda dei criteri di diagnosi adottati. Un interessante studio dell’Università di Adelaide, Australia, ha confrontato diver-

si criteri internazionali utilizzati per diagnosticare la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) nella popolazione gene-rale. La prevalenza dei casi di BPCO può essere determinata da studi sul rischio attribuibile di fumare nella popolazione di pazien-ti affetti da BPCO (PAR). E’ stato valutato il PAR sia per i fumatori che per gli ex-fumatori. 2501 soggetti australiani di età pari a 18anni sono stati inclusi nello studio. La diagnosi e la severità di BPCO sono state determinate sulla base dei valori di FEV1/FVC e FEV1(% pred.) raccomandati da diverse autorità pneumologiche internazionali. I dati demografici, le abitudini di vita correlate alla salu-te e la qualità di vita sono stati raccolti mediante interviste telefoniche e questionari auto-somministrati. Il PAR di fumare (fumato-ri ed ex-fumatori) variava dal 51 al 70% a seconda dei criteri diagnostici utilizzati. La prevalenza della BPCO era del 5,4 usando i cri-teri ATS, del 3,5% secondo i criteri BTS, del 5,0% in base ai criteri ERS e del 5,4% secondo i criteri GOLD. In conclusione il rischio disviluppare BPCO in relazione al consumo di tabacco è quantificabile tramite il PAR, ma quest’ultimo identifica anche altri rischi,anche se non quantificabili. L’individuazione dei casi di BPCO a livello dei servizi di medicina di base rimane difficoltosa a causa delrange di valori spirometrici eccessivamente vario e della frequente sottodiagnosi. (M.M.)

L’esposizione precoce al

fumo di tabacco aumenta

il rischio di asma

Trude Duelien Skorge, Tomas M. L. Eagan, GeirEgil Eide, Amund Gulsvik and Per S. Bakke. TheAdult Incidence of Asthma and RespiratorySymptoms by Passive Smoking In Utero or inChildhood. American Journal of Respiratory andCritical Care Medicine Am J Respir Crit Care Med2005; 172: 61-6.

Il fumo passivo pre o postnataleaumenta di molto il rischio di asma osintomi respiratori in età adulta. Prece-denti studi avevano osservato gli effettidel fumo passivo precoce sulle malattierespiratorie in fasi più tardive della vita,ma rimaneva poco chiaro se tale espo-sizione influenzasse di fatto il rischio dimalattia in età adulta. Il presente studionorvegese (University of Bergen), con-dotto su una coorte di 3.786 soggetti dietà compresa tra i 15 e i 70 anni, è ilprimo ad evidenziare questa vulnerabi-lità apportata dal fumo passivo in fasimolto precoci: in base alle frazioni attri-buibili stimate, quasi un quarto dei casiincidenti di asma dell’età adulta (l’inci-denza di asma bronchiale negli adultiper il 17.3% era causata dal fumomaterno e per il 9.3% dal fumo dientrambi i genitori) potrebbe essereprevenuto se i bambini non venisseroesposti al fumo di tabacco nell’ambien-te in fase pre e postnatale.

(Vincenzo Zagà)

QUIT RATE IN % OF TOTAL NUMBER OF SUBJECTS

subjects Age M / F Follow-up Follow-up Follow-up Follow-up

(No) (years) (%) 1 year 2 years 3 years 4 years

COPD

group153 57.0±9.3 66.3/33.7 18.6% 31.3% 39.6% 51.6%

C - group 225 51.5±7.9 56.7/43.3 8.3% 14.0% 21.5% 26.2%

F o c u s o n

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oonnFFooccuussFFooccuuss oonnTa b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

1. ”Harm reduction”:discorso o prassi?

A chi lavora nell’ambito del trattamentodelle tossicodipendenze l’espressione”harm reduction ” (riduzione del danno) ècertamente familiare. Già alla fine deglianni ’80, e sull’onda dell’epidemia di infe-

zione da HIV (1) sisono identificaticollettivamentecon questo ter-mine interventi ilcui fine primarioera o la minimiz-zazione deldanno di salutein costanza delcomportamentodannoso (es:distribuzione disiringhe sterili incambio delleusate), o la sosti-tuzione del com-portamento dan-noso con un altromeno dannoso(es: terapie sosti-tutive a lungotermine conmetadone, som-minist raz ionecontrollata dieroina). Pur nel-l ’eterogeneitàdegli interventiinvocati o prati-

cati, il minimo comun denominatore con-siste quindi nella rinuncia all’estinzione delcomportamento primariamente dannoso,nei casi in cui al paziente risultasse difficileo impossibile liberarsene.

Nell’ambito delle misure di controllodel fumo di sigaretta il termine è di usoassai più recente (2). Nella mia memoriaesso si collega alla prima conferenzaeuropea della SRNT (Società di Ricercasulla Nicotina e sul Tabacco) a Copenha-gen nel 1998. La discussione si centròallora sull’opportunità/accettabilità diconsigliare terapie sostitutive a base dinicotina che fossero prolungate neltempo e/o utilizzate per ridurre il consu-mo di sigarette allorquando il fumatorenon riuscisse ad abbandonarlo del tutto.Da allora, il termine è esploso fino a com-prendere, negli ultimi anni, tutte le stra-tegie ed i prodotti potenzialmente ingrado di ridurre l’esposizione al fumo disigaretta (3). Mentre in America si trattain pratica di una molteplicità di prodotti(dalla sigaretta incombusta ”Eclipse” allebibite a base di nicotina), in Europa sem-bra aggirarsi solamente lo spettro dello”snus”, un particolare tipo di tabaccoorale di fabbricazione svedese, che verràdescrittò più avanti.

Il termine ”riduzione del danno” ha sol-levato però diverse riserve (4), poichènella maggioranza dei casi questa ridu-zione è teoricamente possibile, ma nonempiricamente rilevata. Come mai, eperchè è cosi’ difficile stabilire un fattoall’apparenza cosi’ semplice?

Tanto per cominciare, per osservare lariduzione di un danno di salute, nonbasta sostituire un prodotto dannosocon uno meno dannoso, ma bisognaanche che sia minore la ”dannosita” (adesempio cancerogenicità), e che la sosti-tuzione di una certa entità, raggiungaper cosi’ dire una ”massa critica”. Peresempio, un forte fumatore che dimez-zasse il consumo di sigarette potrebberidurre apprezzabilmente il proprio

M. Rosaria Galanti

SSuull ttaabbaaccccoo oorraallee ssvveeddeessee ((SSnnuuss)),,llaa rriidduuzziioonnee ddeeii ddaannnnii ddaa ffuummoo ee aallttrree ssttoorriiee

Snus come tradizione: reclame per una delle piu’ antiche manifatture di tabacco orale svedese

F o c u s o n Ta b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

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rischio di cancro del polmone (5), ma chesuccederebbe se la riduzione fosse diminore entità?

Per di più, pesa nella memoria di tutti esulla coscienza di pochi l’esempio illumi-nante delle sigarette cosiddette ”light”,reclamizzate come ”metodi per ridurrel’esposizione” a componenti canceroge-ne della combustione, le quali nonhanno ridotto il rischio di tumore del pol-mone, ma probabilmente solamentecausato un a redistribuzione di formeistologiche Infatti, il fumatore con unaforte dipendenza da nicotina vieneindotto ad inalare più profondamentequesto tipo di sigarette che non quelle”regolari”. (6)

Ma c’è dell’altro. Per osservare l’auspi-cata riduzione del danno a livello dipopolazione, (che è ciò che più interessanell’ottica della prevenzione) si devonoverificare altre due condizioni. Primo, lafrequenza del comportamento ”alterna-tivo” deve essere sufficientemente alta, esostenuta nel tempo. Secondo, l’introdu-zione del comportamento ”alternativo”non deve creare ”rischi collaterali”. Unesempio di questo genere si avrebbe sepersone che non avrebbero altrimentiusato affatto prodotti a base di nicotinavenissero indotte al loro uso da una pro-paganda rassicurante o decisamentepromozionale. Un’epidemia di ”dipen-denza” da nicotina potrebbe cosi’ aprirele porte ad una successiva transizione aprodotti più dannosi (teoria del”gateway”, cioè ”porta d’entrata”) (7). Unaltro esempio si avrebbe qualora fuma-tori che avrebbero in futuro smesso difumare con altri mezzi venissero incorag-giate soltanto a ridurre il consumo, anzi-

chè a smettere toutcourt (ritardata cessa-zione).In conseguenza delleconsiderazioni di cuisopra, è stato propo-sto di sostituire l’e-spressione ”harmreduction” con quellepiù caute di ” riskreduction” o ”exposu-re reduction”, cioèriduzione del “rischio”,o meglio ancora ridu-zione dell’”esposizio-

ne ” al fumo (per esempio i prodotti, abase di tobacco o nicotina, suscettibilidi essere usati a questo scopo, sonostati collettivamente denominati dalloIOM, l’istituto di medicina americano ,PREPs, Potential Reducing ExposureProducts) (8)

Ciò che rende la questione particolar-mente controversa è il fatto che unapolicy pubblica che accettasse, o persinopromuovesse, forme alternative di uso dinicotina e tabacco toccherebbe non solole scelte di salute, ma comporterebbealtre importanti implicazioni, di caratteresoprattutto etico. Provo ad elencare lepiù citate (9, 10):

Accettare di inserire prodotti a base ditabacco nell’arsenale delle misure dicontrollo del fumo costituisce un segna-le educativo negativo per l’opinionepubblica, segnale che potrebbe in segui-to minare la credibilità dei messaggi diprevenzione (non esistono forme di”tabacco buono”).

Propagandare tabacco orale come”alternativa al fumo” porta credito edanaro alla industria del tabacco, che ènotoriamente composta di individui cini-ci e non affidabili

Esistono forme di nicotina ”pulita”, ilcui contenuto è controllato e dichiarato,prive di altre sostanze cancerogene, chesono sottoutilizzate nelle terapie deltabagismo.

In ogni caso, i guadagni in termini diriduzione del fumo vanno pesati controle perdite in termini di aumento di dipen-denza da nicotina e ritardata cessazione

Tutte le riserve di cui sopra sono alcentro dell’acceso dibattito scatenato dal”caso Svezia”.

2. Svezia un ”esperi-mento naturale”?

Nel 2003 (11) alcuni ricercatori ed attivi-sti di lotta al tabagismo caldeggiarono larimozione a livello europeo del veto dicommercializzare il tabacco orale Svede-se ”snus”. Ma cos’è lo ”snus”, e perchè fatanto parlare di sè?

Lo ”snus” è un prodotto per uso oralecostituito da tabacco finemente tritura-to, che viene venduto in due tipi di con-fezione-base: il tipo ”sfuso”, vale a diresemplicemente pressato in una scatola,da cui il consumatore estrae una ”porzio-ne” pizzicandola fra due dita, ed il tipo ”inbustina”, in cui una dose standard vieneracchiusa in una bustina che ricordaquelle da tè). Sul mercato svedese esisto-no molte varianti di questo prodotto. Ledifferenze principali consistono nellaquantità di tabacco in una scatola (fra 6 e50 gr), in una dose standard (da 0.3 ad 1gr) e nell’ aggiunta di ”modificatori digusto”, per esempio alla liquirizia, allavaniglia, etc. Altri additivi “dichiarati”comprendono: cloruro di sodio, acqua (ilprodotto va mantenuto umido), regola-tori di umidità e acidità. Per un approfon-dimento della varietà di prodotti sul mer-cato svedese si può consultare il sito delproduttore (www.gothiatek.com)

La presa di snus viene inserita fra il lab-bro superiore e la gengiva e tenuta inloco per un tempo variabile, general-mente fra i 30 e i 60 minuti, dopodichèviene sputata ed eventualmente sostitui-ta da una nuova. In questo modo, il con-sumatore di snus può autosomministrar-si nicotina virtualmente non-stop nell’ar-co della giornata.

Uno studio recente riporta che la dosedi nicotina estratta dallo snus in porzionidurante l’uso corrisponde al 20-45% delcontenuto iniziale del tabacco, mentre labio-disponibilità della nicotina estrattadallo snus, cioè la quota che effettiva-mente passa nel circolo sanguigno, corri-sponde al 40-60% della dose estratta,con un picco di concentrazione plasmati-ca dopo 30 minuti (12).

Oltre alla nicotina, in ragione di 8-10mg /gr di tabacco, lo snus, come tutti iprodotti a base di tabacco, contiene unaquantità enorme di sostanze chimiche.

Foto1: Prodotti e consumatori tipici di snus

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Di particolare interesse le nitrosaminespecifiche (TSNA), un gruppo di sostanzederivanti dalla reazione dei nitriti con glialcaloidi specifici del tabacco, inclusa lanicotina. Alcune nitrosamine con pro-prietà cancerogene sono presenti anchenello snus, ma a concentrazioni inferioria quelle rilevate in altri tipi di tabaccoorale (13)

Il tipo di snus venduto sciolto per usoorale è la forma più antica, tradizional-mente usata dalla popolazione maschilesvedese da più di 200 anni, in particolareda lavoratori manuali nel nord della Sve-zia. Il tipo a ”porzioni” è stato inveceintrodotto nel mercato relativamente direcente, nella seconda metà degli anni’70, ma ha raggiunto una popolarità sor-prendente, e costituisce oggi più del50% del mercato. Ciò è dovuto anche adun’intensa attività di marketing verso lenuove categorie di consumatori, cioè igiovani e le donne. Infatti mentre l’usodello snus tradizionale è esteticamentenon attraente, le molto più discrete emeno maleodoranti mini-porzioni, conl’aggiunta di gusti “morbidi” (vaniglia,cassis, eucalyptus) minimizzano questiproblemi. Ci sono motivi di ritenere che isegmenti di mercato individuati abbianoreagito come da programma (14)

Lo ”snus” è anche molto più accessibiledelle sigarette dal punto di vista delprezzo (una scatola da 24 gr costa circa2.6 Euro, contro i circa 3.7 Euro di un pac-chetto di sigarette ).

Dati nazionali, disponibili sistematica-mente a partire dagli anni la ’80, dimo-strano un notevole aumento sia dellevendite di snus, sia della prevalenza diconsumatori nella popolazione (grafico2). In pratica, dopo un lungo periodo di”latenza” dopo la seconda guerra mon-diale, in cui lo snus perse popolarità, si èassisitito ad un continuo trend in aumen-to nella popolazione maschile. Fra ledonne, solo negli ultimi 5-7 anni si èavuto un aumento delle consumatriciabituali, praticamente segregate fra ledonne di elevata istruzione. Parallela-mente, la prevalenza di fumatori giorna-lieri in Svezia è diminuita drammatica-mente ed è oggi fra le più basse nei paesioccidentali (grafico 1), specie fra gliuomini (13% secondo un’inchiesta nazio-nale del 2005). Da notare tuttavia che la

diminuzione di fumatori giornalieririguarda entrambi i sessi, tanto che se sitiene conto del consumo di tabacco tota-le gli uomini permangono ad un livellopiù alto delle donne.

In Svezia, a partire dall’inizio degli anni’80 l’incidenza del tumore maligno delpolmone fra gli uomini ha mostrato untrend in continua diminuzione, in accor-do con quanto poteva essere predetto inbase alla diminuzione di fumatori e allalatenza per la diminuzione del rischio(15). Fra le donne, il cancro polmonare èinvece ancora in aumento, anche qui inaccordo con il più recente picco epide-mico di fumo di sigaretta nel sesso fem-minile.

3. Rischi di salutelegati all’uso dellosnus

In contrasto con la diffusione del consu-mo sta una sorprendente scarsità diricerca sui danni dell’uso dello snus perla salute. Un gruppo di lavoro dello IARC(Agenzia Internazionale di Ricerca sulCancro) ha recentemente concluso (16)che tutte le forme di tabacco orale, inclu-so lo snus, sono in grado di causare can-cro nell’uomo, ma gli studi epidemiologi-ci implicanti l’uso di tabacco svedesecome esposizione sono solo una mancia-ta. Le forme di cancro più probabilmentecausate dallo snus includono il carcino-ma orale (17)

e quello del pancreas (18). Gli studi esi-stenti non sono concordi nell’indicare unaumento del rischio di morbilità cardiova-scolare legato all’uso di snus, mentre èprobabile che vi sia un aumento dellaletalità degli eventi coronarici acuti neiconsumatori di snus in confronto ai non-consumatori di tabacco (19, 20). Due studisvedesi (21, 22) presentano dati contra-stanti anche riguardo allo snus come pos-sibile fattore di rischio per diabete di tipoII (insulino-resistente), ma non è esclusoche un consumo forte e prolungatoesponga ad un aumento di rischio.

Lo snus è probabilmente responsabileanche di patologie orali non tumorali(retrazioni gengivali, parodontite) (23).Inoltre, nonostante basate su un solostudio (24), ci sono indicazioni che l’usodello snus in gravidanza esponga a dimi-nuzione del peso alla nascita, a partopre-termine ed a rischio di pre-eclam-psia.

Gli studi svedesi, oltre che esserepochi, soffrono di un’altra limitazione, ecioè che è i consumatori esclusivi di snus,cioè quelli che non hanno mai fumato,sono fin qui una minoranza. Solo negliultimi anni si è accumulata una consi-stente schiera di esclusivi consumatori ditabacco orale, sui quali sarà possibilecondurre studi appropriati in futuro. Glo-balmente, i danni per la salute conse-guenti all’uso di snus sono fin qui davalutarsi inferiori ai danni causati dalfumo, in quanto mancano totalmente glieffetti legati all’inalazione di sostanzecombuste.

Grafico 1: Prevalenza (%) di consumatori giornalieri di snus nella popolazione adulta svedese, rilevata in tre inchieste nazionali

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4. Snus come aiuto alla cessazione delfumo ?Combinando insieme le osservazioni dicui ai paragrafi precedenti, il gruppo diteorici dell’”harm reduction” ha ipotizza-to che la diminuzione del fumo di siga-retta e dei danni relativi sia, almeno fragli uomini, in gran parte da attribuire alruolo ”compensatorio” dello snus. In altreparole, lo snus avrebbe facilitato la cessa-zione o riduzione del fumo nella popola-zione svedese, sia direttamente, sosti-tuendo una forma deleteria di sommini-strazione della nicotina con una menodeleteria, sia indirettamente, cioè favo-rendo la diffusione di nuove normesociali anti-fumo (25).

Uno studio svedese (26) ha però rileva-to due fatti importanti: primo, l’uso dellosnus sembra in effetti aumentare la pro-babilità di riuscire a smettere di fumaredi circa l’80%; ma, secondo, la stragrandemaggioranza di ex fumatori con lungointervallo di astinenza ha smesso senzal’aiuto dello snus. Questi due fatti, assie-me all’osservazione di diminuzione dellaprevalenza di fumatrici fra le donne, frale quali l’uso dello snus è fin qui statomolto raro, indicano che la proporzionedi cessazione del fumo attribuibile allosnus è probabilmente modesta. Inoltre,negli anni in cui si è assistito ad unaumento del consumo di snus in Sveziasono state messe in atto numerose misu-

re per il controllo della commercializza-zione, promozione e uso del fumo ditabacco, culminate nella legislazioneanti-tabacco, la Tobacco Act del 1993. Inconclusione, è difficile stabilire quanto lariduzione dei fumatori sia da attribuireallo snus e quanto al ribaltamento dellanormatività rispetto al fumo cui si è assi-stito negli ultimi 20 anni.

5. Snus = iniziazioneal tabacco = portad’ingresso al fumo?

Un’altro importante argomento solleva-to dagli oppositori del progetto di libera-lizzazione del snus è che la presenza diun ulteriore tipo di tabacco sul mercatopotrebbe avere come effetto quello diindurre giovani ”immuni al fumo” a pro-vare e diventare dipendenti da questafonte alternativa di nicotina. Questoavrebbe il duplice svantaggio di aumen-tare i tassi di ”nicotinismo” nella popola-zione giovanile e di eventualmente apri-re le porte ad una successiva transizioneall’uso di sigarette.

Il problema non può essere eluso, manon è neppure facile trovare evidenza asupporto o disconferma. I dati di popola-zione svedesi non sembrano confermarel’ipotesi di un effetto ”gateway” poichè laprevalenza del fumo è in discesa, mentrela prevalenza di uso dello snus è stabilefra i maschi e in ascesa fra le femmine

(27). Tuttavia, una quota consistente diragazzi alla fine della scuola dell’obbligousa entrambi i prodotti in quantitàapprezzabili. Studi americani sull’uso deltabacco orale non hanno offerto imma-gini concordi su questo fenomeno (28,29). Cosa sarebbe successo ai giovani cheusano snus qualora questo non fossestato disponibile è una domanda cui allostato attuale non è dato di rispondere,perchè mancano dati sperimentali oquasi sperimentali al riguardo.

6. Il mercato nongioca a dadi Come è facile arguire, l’ alta temperaturadella discussione è dovuta anche aglienormi interessi economici in gioco. Lacompagnia Swedish Match, il principaleproduttore svedese di snus, navigabenissimo in acque turbolente. Tanto permettere in chiaro dove stanno le sue pro-spettive di espansione, nell’ ultimo rap-porto economico della compagnia a fineanno 2004, la pagina di copertina mostrauna sorridente ”donna in carriera” chetiene delicatamente fra il pollice e l’indi-ce una porzione di snus. Dal rapporto(scaricabile anche in inglese dal sitowww. swedishmatch.com) si deducequanto segue:a. il modello”harm reduction” viene spo-

sato in pieno dalla compagnia, cheriporta ampi stralci degli argomenti infavore della ”sostituzione di uso”

Grafico 2: Prevalenza(%) di fumatori giornalieri nella popolazione adulta svedese

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Prof. Girolamo SirchiaMinistro della Salute

b. il mercato svedese è pressochè saturo,e, vista l’impermeabilità della legisla-zione europea, l’espansione può oggicome oggi solo avvenire sul mercatoamericano, che rappresenta il targetattuale per la commercializzazione sularga scala.

Si può anche speculare che il merca-to americano, notoriamente più vivacedi quello europeo, offre una dupliceopportunità alla Swedish Match. Dauna parte, vi è l’aspetto commercialepuro e semplice: oltre 200 milioni dipotenziali consumatori, sbocco per laproduzione locale di tabacco, etc. Dal-l’altra, la penetrazione sul mercatoamericano rappresenterebbe un tram-polino di lancio su mercati ancora più”giovani” (es. paesi africani, dell’est asia-

tico, etc), e un tramite altamente per-suasivo per una successiva regolamen-tazione del prodotto, condizione pri-maria per l’ammorbidimento della legi-slazione europea (30)

Domande aperteI modelli di ”harm reduction” sono indefinitiva sfide, che sollevano interroga-tivi sia scientifici che etici, sia sul pianodella prevenzione che su quello del trat-tamento del tabagismo. è vero, infatti,che il principio del ”primum non nocere”può essere considerato ambiverso: intro-durre un potenziale di rischio è eticamentealtrettanto inaccettabile del sottrarre unpotenziale di riduzione del rischio. In que-sto senso, va forse sottolineato che gliaspetti da considerare nell’assistenza al

fumatore in un contesto ”clinico” nonsono gli stessi di quando si fanno scelteche hanno come target l’intera popola-zione. Infine, non va dimenticato che lemodificazioni di comportamento a livel-lo di ”comunità” sono multifattoriali,legate cioè a modelli culturali, tradizioni,scelte politiche, economiche, e influenzemass-mediali. Auspicare l’esportazionedi un prodotto come soluzione di pro-blemi legati ad un comportamento com-plesso come il fumare potrebbe rivelarsi,alla fine della storia, un grave peccato diingenuità.

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30. Gray N. Mixed feelings on snus. Lancet2005;366(9490):966-7.

M. Rosaria GalantiEpidemiologo, Unita’ di Prevenzione del Tabagismo

della Regione di Stoccolma e Karolinska Institutet

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEFluifort 2,7 g granulato

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA1 bustina da 5 g contiene: principio attivo: carbocisteina sale di lisina monoidrato pari

a 2,7 g di carbocisteina sale di lisina; per gli eccipienti, vedere 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICAGranulato

4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeutiche. Mucolitico, fluidificante nelle affezioni dell’apparato

respiratorio acute e croniche.

4.2 Posologia e modo di somministrazione. 1 sola bustina al giorno o secondo pre-

scrizione medica. In considerazione delle caratteristiche farmacocinetiche e della ele-

vata tollerabilità, la posologia consigliata può essere mantenuta anche in pazienti con

insufficienza renale ed epatica. Durata del trattamento: Carbocisteina sale di lisina

monoidrato può essere impiegata anche per periodi prolungati, in questo caso è

opportuno seguire i consigli del medico. Istruzioni per l’impiego della bustina: scioglie-

re il contenuto della bustina in circa mezzo bicchiere d’acqua mescolando bene.

4.3 Controindicazioni. Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli ecci-

pienti. Ulcera gastroduodenale. Gravidanza ed allattamento. Pazienti di età pediatrica

(al di sotto degli 11 anni).

4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego. Non sono noti fenome-

ni di assuefazione o dipendenza. Fluifort 2,7 g granulato non influisce su diete ipoca-

loriche o controllate e può essere somministrato anche a pazienti diabetici. Fluifort 2,7

g granulato non contiene glutine; pertanto può essere somministrato a pazienti affet-

ti da celiachia. Fluifort 2,7 g granulato contiene aspartame come dolcificante: tale

sostanza è controindicata in soggetti affetti da fenilchetonuria.

4.5 Interazioni con altri farmaci e altre forme di interazione. In studi clinici control-

lati non sono state evidenziate interazioni con i più comuni farmaci di impiego nel trat-

tamento delle affezioni delle vie aeree superiori ed inferiori nè con alimenti e con test

di laboratorio.

4.6 Gravidanza e allattamento. Sebbene il principio attivo non risulti né teratogeno

né mutageno e non abbia mostrato effetti negativi sulla funzione riproduttiva nell’ani-

male, Fluifort non deve essere somministrato in gravidanza (vedere 4.3). Poiché non

sono disponibili dati relativi al passaggio di carbocisteina sale di lisina monoidrato nel

latte materno, l’uso durante l’allattamento è controindicato (vedere 4.3).

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non sono stati

riportati, né sono ipotizzabili, effetti negativi del farmaco sulla capacità di guidare vei-

coli o usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati. L’esperienza derivata dalla commercializzazione di Fluifort

evidenzia che la comparsa di effetti indesiderati è un evento molto raro. Basandosi

sulla stima di pazienti esposti, segnalazioni spontanee di reazioni avverse sono state

riportate in meno di un paziente ogni milione di pazienti esposti. Nella maggior parte

dei casi i sintomi hanno avuto carattere transitorio e si sono risolti con la sospensio-

ne della terapia e, in alcuni casi, con trattamento farmacologico specifico. Le reazio-

ni avverse riscontrate con Fluifort, tutte molto rare (incidenza <1/10.000), sono le

seguenti: Cute e annessi: rash cutaneo, orticaria, eritema, esantema, esantema/eri-

tema bolloso, prurito, angioedema, dermatite. Sistema digestivo: dolore addominale,

nausea, vomito, diarrea. Sistema nervoso: vertigine. Sistema cardiovascolare: ros-

sore. Sistema respiratorio: dispnea. È stato riportato un singolo caso di ipogeusia e

parosmia in un paziente trattato con dosi più elevate di quelle raccomandate.

Le rarissime reazioni avverse che hanno avuto carattere di gravità (solo tre segnala-

zioni) includono solo casi di reazioni cutanee (orticaria, eritema e/o esantema, anche

bolloso).

4.9 Sovradosaggio. Sono stati riportati rarissimi casi di reazioni avverse occorse in

pazienti trattati con dosi di Fluifort 2-3 volte più alte di quelle raccomandate. In nes-

suno dei casi le reazioni hanno avuto carattere di gravità. I sintomi riportati in questi

casi di sovradosaggio hanno coinvolto prevalentemente reazioni cutanee, con due

casi singoli rispettivamente di eventi gastrointestinali e alterazioni dei sistemi senso-

riali. È inoltre stato riportato un caso di un bambino di 9 anni trattato con una dose

inadatta all’età (2,7 grammi/die per singola somministrazione). Il paziente ha ripetu-

tamente manifestato vomito immediatamente dopo l’assunzione. Non esiste un anti-

doto specifico; si consiglia eventualmente di eseguire lavanda gastrica seguita da

terapia di supporto specifica.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE E TOSSICOLOGICHE ED ELEMENTI DI FARMA-COCINETICA5.1 Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: Preparati per la

tosse e le malattie da raffreddamento; espettoranti escluse le associazioni con seda-

tivi della tosse, mucolitici. Codice ATC: R05CB03. Carbocisteina sale di lisina monoi-

drato ristabilisce in modo dose-dipendente la viscosità e l’elasticità delle secrezioni

mucose a livello sia delle alte che delle basse vie aeree. La sua efficacia nel norma-

lizzare le secrezioni mucose sembra essere dovuta alla capacità di aumentare la sin-

tesi di sialomucine, ripristinando pertanto il corretto equilibrio tra sialo- e fuco-muci-

ne, elemento fondamentale di contribuire alla fluidità del muco. Inoltre carbocisteina

sale di lisina monoidrato stimola la secrezione di ioni cloro nell’epitelio delle vie aeree,

fenomeno associato a trasporto di acqua e di conseguenza, alla fluidificazione del

muco. Nel coniglio la somministrazione orale di Carbocisteina sale di lisina monoidra-

to previene la riduzione del trasporto mucociliare determinata dall’instillazione intra-

tracheale di elastasi esogena. Carbocisteina sale di lisina monoidrato produce un

incremento dose-dipendente della concentrazione di lattoferrina, lisozima e di alfa1-

antichimotripsina, indicando una ripresa funzionale delle cellule sierose delle ghian-

dole peribronchiali e dei loro meccanismi di sintesi proteica. Carbocisteina sale di lisi-

na monoidrato ha dimostrato un’azione positiva nei confronti della produzione di IgA

secretorie nasali e tracheobronchiali. Carbocisteina sale di lisina monoidrato inoltre

migliora la clearance mucociliare e migliora la diffusibilità dell’antibiotico.

5.2 Proprietà farmacocinetiche. Carbocisteina sale di lisina monoidrato dopo sommi-

nistrazione orale viene assorbita in modo pressoché totale e rapidamente. Il picco di

assorbimento si ha in 1,5 - 2 ore. L’emivita plasmatica è di circa 1,5 ore. La sua eli-

minazione e quella dei suoi metaboliti avviene essenzialmente per via renale. Il pro-

dotto è escreto tal quale nelle urine per il 30-60% della dose somministrata, la rima-

nenza è escreta sotto forma di vari metaboliti. Come tutti i derivati con il gruppo tioli-

co bloccato, carbocisteina sale di lisina monoidrato si fissa in modo specifico al tes-

suto broncopolmonare. Nel muco il farmaco raggiunge concentrazioni medie di 3,5

μg/ml, con un tempo di dimezzamento di circa 1,8 ore (dose 2 g/die). La biodisponi-

bilità della carbocisteina non viene influenzata dalle differenti forme farmaceutiche.

5.3 Dati preclinici di sicurezza. Gli studi di tossicità acuta, di tossicità subacuta e cro-

nica non hanno evidenziato manifestazioni di tossicità a dosaggi notevolmente supe-

riori a quelli terapeutici consigliati (DL50 in mg/kg: topo e ratto i.p. > 5760; topo e ratto

p.o. > 13500. Dosi non tossiche negli studi cronici: 3 mesi cane p.o. = 300 mg/kg/die;

6 mesi ratto p.o. = 500 mg/kg/die). Studi di teratogenesi condotti su due specie ani-

mali (ratto e coniglio) non hanno evidenziato anomalie di organogenesi. Studi di tos-

sicità riproduttiva condotti nel ratto hanno dimostrato che Carbocisteina sale di lisina

monoidrato non interferisce sulla fertilità o riproduzione né sullo sviluppo embriofeta-

le, né su quello post-natale. Il prodotto non è correlato chimicamente con prodotti ad

attività cancerogena ed è risultato non mutageno nei test di genotossicità “in vitro”ed “in vivo”.6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1 Elenco degli eccipienti. Acido citrico, mannitolo, povidone, aroma naturale di

cedro, aroma naturale di arancia, succo di arancia, aspartame.

6.2 Incompatibilità. Nessuna.

6.3 Periodo di validità. Tre anni.

La data di scadenza indicata si riferisce al prodotto in confezionamento integro

correttamente, conservato.

6.4 Speciali precauzioni per la conservazione. Nessuna

6.5 Natura e contenuto del contenitore. Bustine in carta/alluminio/politene.

Confezione di 30 bustine da 5 g

6.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione. Sciogliere il contenuto della bustina in

circa mezzo bicchiere d’acqua mescolando bene.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIODompé farmaceutici s.p.a - Via San Martino, 12 - Milano. Concessionario per la

vendita: Dompé s.p.a. - Via Campo di Pile - L’Aquila

8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOAIC n. 023834056

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONEData di rinnovo: giugno 2005

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTOgiugno 2005

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

O r i g i na l A r t i c l eTa b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

17

Concorsi di bellezza smoke-free:update di un’indagineSmoke-free beauty competitions: update of a survey

RiassuntoIntroduzione. In considerazione delle difficoltà spesso riscontrate in ambito di Prevenzione del Tabagismo, si sono voluti esplorarenuovi linguaggi che permettano di veicolare messaggi di salute in grado di raggiungere contesti difficilmente permeabili, ben lon-tani dal concetto "austero" di Prevenzione spesso percepito. L'indagine, diretta alle finaliste di Miss Mondo, va ad integrare la prece-dente esplorazione degli atteggiamenti e delle abitudini delle finaliste di Miss Universo 2003 nei riguardi del fumo di tabacco. Materiali e metodi. L’indagine 2005 è stata condotta attraverso il medesimo questionario usato nel 2003, direttamente somminis-trato, durante uno stage formativo, alle partecipanti alla finale del concorso “Miss Mondo - Italia”. Conclusioni. Il campione, ancora esiguo, arriva a superare i 100 soggetti, dimostrando poche variazioni rispetto ai dati precedenti,ma confermando una ridotta prevalenza di Tabagismo tra le giovani donne, nell’ambito dei concorsi di bellezza.

Parole chiave: massmedia, fumo di tabacco, adolescenza, prevenzione del tabacco.

AbstractIntroduction. Considering the difficulties in Tobacco prevention, we wanted to explore new forms of language in order to crea-te messages of health to reach different contexts of young people, far away from an "austerity" of perception in prevention. Thecurrent investigation (Miss World's finalists) is integrative to the previous research about attitudes and habits of the finalists ofbeauty competitions, started with the Italian editione of Miss Universe 2003, towards tobacco smoke. Methods. The 2005's survey was carried out by the same questionnaire used in 2003, directly gived to the finalists of Miss World- Italia, during a stage.Conclusions. The sample has still a small numerosity, just over 100 girls, and it demonstrates few variations in comparison withprevious figures. It confirms a smoller prevalence of tobacco consumpion among young women in beauty competitions.

Keywords: massmedia, tobacco consumption, adolescence, smoking prevention.

IntroduzioneSecondo l’indagine Doxa commis-sionata dall ’Istituto Superiore diSanità (1), negli ultimi anni la situa-zione relativa al consumo di tabaccoin Italia sembrerebbe migliorata; gliattuali fumatori sarebbero il 25,6%della popolazione generale contro il26,2% del 2004 e il 27,6% del 2003.Sempre secondo i dati Doxa, 500mila fumatori avrebbero smesso nel-l’ultimo anno. La diminuzione sareb-

be superiore tra gli uomini (29,3%nel 2005, 30% nel 2004, 33,2% nel2003), ma anche nelle donne si regi-strerebbe un calo delle fumatricimeno appariscente (22,1% nel 2005,22,5% nel 2004 e nel 2003). Gli exfumatori sarebbero di conseguenzaaumentati, passando dal 17,9 al18,6% (25,2% maschi e 12,4% fem-mine), mentre i non fumatori rap-presenterebbero il 55,8% (45,5%uomini e 65,5% donne) della popo-lazione generale.

Quando parliamo di dati riferiti al con-sumo di tabacco, nonostante lo studioDoxa sia ritenuto del tutto attendibile dairicercatori dell’ISS, vi è sempre una buonadose di scetticismo da parte degli specia-listi della materia, in funzione del fattoche le cifre del passato hanno mostratoincongruenze e discordanze, che merita-no ancora oggi la dovuta attenzione (2).Tuttavia, se riduzione oggettiva vi è stata,il merito andrebbe attribuito alla maggio-re sensibilità dei vertici della Sanità Pub-blica e delle istituzioni preposte alla tute-

Pacella Silvia, Caucci MelissaGEA Progetto Salute - Area Psicologia

Mangiaracina GiacomoDipartimento di Scienze di Sanità Pubblica, 2° Facoltà di Medicina, Università“La Sapienza”; Società Italiana di Tabaccologia.

Pacella Silvia, Caucci Melissa, Mangiaracina Giacomo

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la della Salute nel nostro Paese, che sisono tradotti in programmi di Controllodel Tabagismo, specie sul piano del tratta-mento (centri antifumo). Ma il merito dimaggiore rilevanza si deve attribuire allerecenti emanazioni legislative, in partico-lare l’art. 51 della 3/2003 sulla PubblicaAmministrazione, entrata in vigore il 10gennaio 2005, che sta contribuendo inmodo significativo al cambiamento deicomportamenti sociali in materia diFumo, buona premessa alla divulgazionedi una cultura della prevenzione.

Bisogna tuttavia tenere conto che idati provenienti dai produttori del tabac-co, in particolare Altria Group e ReynoldsAmerican, continuano a registrare unaumento dei profitti, dimostrando che ladiminuzione del consumo di tabacconon sarebbe poi così eclatante.

In relazione al quadro descritto èimperativo impiegare le necessarie risor-se finalizzate alla prevenzione, la cui effi-cacia spesso non appare documentata.Le iniziative e i programmi di prevenzio-ne vengono proposte con sistematicaperiodicità. Nella sostanza possono esse-re così riassunti:

Documento Conferenza diRoma del 13-15 novembre2003Il documento, stilato nell’ambito delConvegno su “Tabacco, prevenzione e

comunicazione incentrate sui giovani” siponeva l’obiettivo fondamentale di adot-tare raccomandazioni che potessero gui-dare la Commissione europea nel defini-re i criteri per l’elaborazione di futurecampagne.

Campagne EuropeeIn occasione della Giornata Mondialesenza Tabacco 2005, la CommissioneEuropea ha presentato la campagnaHELP - Per una vita senza tabacco, con trespot televisivi, trasmessi contempora-neamente in tutti i paesi membri dell’Unione, per la sensibilizzazione sultabagismo e la creazione di un sito Inter-net: www.help-eu.com.(3) I tre spot“HELP” affrontano il tema della, preven-zione, della cessazione e del fumo passi-vo rivolgendosi i particolare ai ragazzi eai giovani adulti, considerati un gruppo arischio. “HELP” è la seconda grande cam-pagna antifumo attivata in tutti gli statimembri dell’Unione Europea, basatasugli esiti della precedente campagna“Feel-Free to Say NO”, realizzata tra il2002 e il 2004 e che ha avuto 1 miliardodi contatti tra i giovani di tutta l’UE . Lacampagna si fonda su una strategia dicomunicazione integrata che fa ricorsoalla pubblicità tradizionale, a spot televi-sivi, cinematografici e radiofonici, adinserzioni e cartelloni pubblicitari non-ché alle pubbliche relazioni e alle mani-

festazioni tradizionali. Un altro aspettodella campagna è costituito da un sitoInternet in undici linguehttp://www.feel-free.info, che contieneanche collegamenti a centri a cui è possi-bile telefonare e chiedere un supporto adistanza nella cura della dipendenzatabagica (Quit-Line).

Coalizioni nazionali e internazionaliL’ENSP (European Network for SmokingPrevention – www.ensp.org), rete euro-pea per la prevenzione del Fumo, adesempio, riunisce 600 organizzazioniattive nel campo del controllo del Tabac-co con lo scopo di dare maggiore incisi-vità alle attività a livello regionale, nazio-nale ed europeo, e di garantire una colla-borazione ed un intervento efficace aiprogetti in ambito politico, strategico eoperativo.

EnypatLa European Network on Young Peopleand Tobacco è nata nel 1993 con lo scopodi sviluppare programmi per la preven-zione del fumo tra i giovani. Tra questispicca lo “Smoke free class competition”,che prevede una competizione fra classiin cui vince chi segue lo stile di vita piùsano. Il progetto, lanciato per la primavolta nell’anno scolastico 1997/98 su uncampione di 100.000 alunni appartenen-ti a diversi Paesi Europei, continua anco-ra oggi con il coinvolgimento di unnumero sempre crescente di Paesi e diclassi. Con questo ed altri programmiENYPAT è riuscita sia ad instaurare unfelice rapporto di collaborazione tradiversi Paesi, sia a favorire la collabora-zione tra insegnanti, esperti del settore,ricercatori e politici.

Programmi scolasticiSe da un lato va riconosciuto l’impegnoe il coinvolgimento delle scuole nellaprevenzione del tabagismo, dall’altrova detto che tali propositi mancano dialcuni elementi essenziali come i criteridi selezione dei programmi idonei inbase ad età e ordine scolastico e i crite-ri di selezione delle competenze adatte(operatori della salute esperti in Tabagi-smo) a veicolare i messaggi di preven-zione. La prevenzione, in altre parole,

Santa Maria di Leuca (LE): la finale del concorso di Miss Mondo - Italia (18/09/2005)

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deve essere condotta con criteri scien-tifici in grado di delineare “programmi-tipo”.

Programmi regionaliNumerose sono le iniziative a livelloregionale. L’Assessorato Sanità dellaRegione Lombardia ha stilato nel 2000 leLinee-Guida per il controllo e la preven-zione del Tabagismo; nel Veneto, il Cen-tro di riferimento per la Prevenzione delTabagismo, guidato da ElisabethTamang, ha promosso lo Smoke FreeClass Competition su tutto il territorionazionale. Di sicuro interesse l’iniziativadella Regione Emilia Romagna di speri-mentare nuovi strumenti e metodi nelcampo della prevenzione e della promo-zione della salute (Playback Theatre,scrittura creativa, analisi immaginativa ediversi laboratori interattivi) per giunge-re a strategie adatte in particolar modoalle esigenze di giovani e docenti. Rimane tuttavia fondamentale aderirealla traccia segnata dalle Linee-Guidaregionali emanate con lo scopo di evita-re improvvisazioni che invalidano l’ap-proccio scientifico in Prevenzione adiscapito dell’efficacia. I progetti di pre-venzione possono presentare oggettivedifficoltà quando l’obiettivo è quello dimigliorare la salute individuale e collet-tiva. Uno degli ostacoli ad una preven-zione efficace è l’influenza delle “ondateemotive” del contesto sociale. Infattil’attenzione e l’enfasi posta sulle temati-che da parte dei Media è variabile. Aquesta incostanza siaffianca l’irregolarità o lascarsità dei supporti inambito amministrativo edistituzionali, che mettonoin crisi la continuità degliinterventi. Per questo laprevenzione deve contaresulla qualità e la multidi-sciplinarietà delle compe-tenze, e la sola informazio-ne certamente non bastaa cambiare atteggiamentie comportamenti. Le cam-pagne di prevenzione deltabagismo devono dun-que essere integrate inuna strategia globale4. Di fatto occorre contrasta-

Analisi del questionario Miss Mondo 2005 e Confronto con i dati Miss Universo 2003

re in una qualche maniera la promozioneincessante dei grandi produttori deltabacco verso i giovanissimi, che perl’80% sperimentano il fumo prima dei 18anni. Rimane importante studiare e ana-lizzare le dinamiche affettivo-relazionaligiovanili, definendo con chiarezza gliobiettivi e gli indicatori di efficacia. C’ècomunque bisogno di campagne peradulti e giovani, a cui si dovrà parlarecome a degli adulti, utilizzando i mezzi dicomunicazione più adeguati.

Nel tentativo di esplorare nuove vie, laSITAB ha cercato di permeare contestidel tutto nuovi e di veicolare messaggi disalute attraverso l’utilizzo di linguaggialla portata di tutti, condivisi dai giovani,che si discostino il più possibile dall’im-magine “austera” e “mutilante” della pre-venzione. L’obiettivo è migliorare la salu-te, la qualità di vita e la sua durata, ali-mentando una cultura della salute chenon sia frutto di moralismi e salutismi.

Da qui la ricerca di testimonial e di figu-re che in qualche modo abbiano un forteimpatto e grande presa sugli organi diinformazione e sul pubblico, in particola-re quello giovanile. Questo viaggio haportato ad avvicinarci al mondo dell’este-tica (moda e bellezza)(5). L’occasione ci èstata offerta da “Miss Universo”, e prose-guendo su questa linea siamo approdatia “Miss Mondo” e a “Mr. Centocelle”.

In questa sede descriveremo l’impe-gno nel conseguire una serie di obiettivitra cui quelli già citati:

• sfruttare contesti che riscuotono mag-giore interesse da parte dei Media;

• dare vita a messaggi in grado di rag-giungere un target di popolazione piùampio e vario;

• esplorare percorsi e linguaggi nuovirispetto a quelli tradizionali o conven-zionali.

Si è dunque voluto proseguire con l’inda-gine iniziata in occasione del concorsoMiss Universo 2003, che si proponeva diindagare atteggiamenti, stili di vita econoscenze sul Tabagismo delle parteci-panti alla fase finale(6).

Materiali e metodiDurante il concorso “Miss Mondo”2005 si è provveduto ad analizzare glistili di vita e le conoscenze delleragazze in merito al Tabagismo attra-verso la somministrazione dello stessoquestionario utilizzato nel 2003(6),composto da un totale di 20 domandedi cui alcune dicotomiche del tipo “si-no” e “vero-falso”, altre aperte per lecui risposte si è provveduto allacostruzione di categorie di analisi, edaltre in cui veniva richiesto di indicarel’importanza di una serie di problema-tiche elencate. I dati raccolti sono statianalizzati dal punto di vista qualitati-vo.

Il campione esaminato delle finaliste diMiss Universo 2003 era composto da 50ragazze; quello di Miss Mondo è stato di57 concorrenti.

Miss Universo

2003

Miss Mondo

2005Totale

Età

media16 anni 15 anni 15,5 anni

2. A CHE ETÀ?

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condotta nel 2003 può farcicostruire delle ipotesi sulconsumo di tabacco all’in-terno del mondo dellaModa, che merita una vigileconsiderazione poiché,come sappiamo, è insieme aquello dello Sport partico-larmente capace di cattura-re l’attenzione e l’emulazio-ne dei giovani.

Il 70% delle ragazze (40 su57) dichiara di aver provatoalmeno una volta a fumare,percentuale considerevol-mente superiore a quellaregistrata nel 2003 (64%)(fig. 1). L’età media in cui ciòè avvenuto è di 15 anni (d.s.= 2) (fig. 2) ed il contestodella sperimentazione èquello gruppale (67%) (fig.3). Nella voce “altro” sonoincluse alcune rispostedegne di un commento: 2ragazze, infatti, hanno fuma-to la prima sigaretta propriodurante un concorso di bel-lezza; sconcertante è poi ladichiarazione di una ragazzache ha provato per la primavolta “grazie” ad una sigaret-ta offertale da suo padre.Solo 11 ragazze su 29 (27%)hanno continuato a fumare(fig. 4), adducendo motiva-zioni prevalentemente lega-te alla condivisione amicalee all’accettazione da partedegli altri (“per farmi nota-re”); tra queste, inoltre, solo 2dichiarano di aver continua-to per piacere (fig. 5). Tracoloro che non hanno datoun seguito alla prova la moti-vazione prevalente è legataalla salute e ai danni che ilfumo può provocare (15 su

29), nonché all’assenza di piacere nelfumare (8 su 29) (fig. 6).

Sebbene non rappresentativi, i daticomplessivi (cioè sul campione totale di107 ragazze, 2003+2005) sin qui riportatisono sovrapponibili alla tendenza gene-rale ad attuare un comportamento

Risultati e discussioneL’esigua numerosità del campione nonci permette di effettuare disaminescientifiche né di ottenere risultati sta-tisticamente significativi; si evidenziaperò il fatto che siamo di fronte ad uncampione fortemente selezionato,derivante da numerose votazioni da

parte di pubblico e giurie e tratto da unambito particolare e chiuso (le ragazzesono state sottoposte al questionarioproprio perché partecipanti al concor-so). I dati ci offrono dunque l’opportu-nità di esplorare un piccolo contestoche, considerando anche i risultatiottenuti dall’analoga indagine da noi

Miss Universo 2003 Miss Mondo 2005

Inquinamento Massima Medio-Grande

Elettromagnetismo Media Media

Tabagismo Media Medio-Grande

Tossicodipendenza Medio-Grande Medio-Grande

12. INDICA PER CIASCUNA DI QUESTE PROBLEMATICHE IL VALORE

DI IMPORTANZA SOCIALE DA 1 A 5

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esploratorio da parte dellamaggioranza degli adole-scenti nei confronti dellasigaretta (2 su 3 provano;nostro campione = 67%) ea proseguire da parte diuna minoranza di questi (1su 3 acquisisce l’abitudineal fumo e diventa dipen-dente; nostro campione =34%).

Un’altra osservazione dafare riguarda l’attribuzionea fattori esterni della pro-secuzione dell’abitudine alfumo (amici ecc…) rispet-to ad una maggiore presadi coscienza personale che sembra carat-terizzare il gruppo di chi non ha prose-guito (attenzione verso la propria salute,mancanza di piacere nel fumare).

Interessante inoltre notare che la mag-gior parte delle ragazze che hanno conti-nuato a fumare ha comunque smessosuccessivamente, tanto che al momentodella somministrazione solo 4 ragazzesul totale di 57 erano fumatrici, corri-spondente al 7%, percentuale decisa-mente inferiore a quella relativa allapopolazione generale (25%) e a quellarelativa all’analogo campione del 2003(18%) (fig. 7). Il primo dato sembra con-fermare l’ipotesi per cui “le rilevanti moti-vazioni di autoaffermazione presenti nelgruppo esaminato giochino un ruolosignificativo nella scelta delle modalità dicoping e nella opzione verso il consumodi droghe; in altre parole si potrebbe ipo-tizzare che ad una maggiore intensità diautoaffermazione possa corrispondereuna maggiore autostima e di conse-guenza una minore ricerca di stampellepsico-sociali”(6); considerando il campio-ne complessivo, infatti, l’87% delle ragaz-ze è costituito da non fumatrici. Il secon-do aspetto, relativo alla riduzione delnumero di fumatrici rispetto al prece-dente campione, ci porta a credere chel’iniziativa di rendere smoke-free il con-corso in maniera stabile nel tempo (dal2002) possa in qualche modo aver veico-lato nelle ragazze stesse il messaggio diincompatibilità dei concetti di bellezza,giovinezza, freschezza e quindi libertàcon la dipendenza da una droga come il

Presidente SITAB alla premiazione di Mr. Centocelle Smoke Free

Miss Mondo - Italia 2005: premiazione di Sofia Bruscoli

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Prof. Girolamo SirchiaMinistro della Salute

tabacco. Tra le fumatrici, 3 dichiarano diprovare piacere nel fumare, mentre 1 lofa per “paura di ingrassare”, dimostrandodi nascondersi dietro il falso mito chevuole che il fumo di sigaretta facciadimagrire (fig. 8); le motivazioni addotteverso la scelta di non fumare (93%)riguardano prevalentemente il disgustoverso il fumo ed il suo odore e la consa-pevolezza dei danni che esso può provo-care (fig. 9). Rispetto al campione del2003, è interessante notare come lamotivazione delle scelte di fumare o dinon farlo non viaggi lungo la dicotomia“utile-inutile”: le fumatrici di Miss Univer-so 2005, infatti, gli attribuivano una sortadi proprietà terapeutica e in particolareun’azione calmante; le non fumatrici, dicontro, affermavano di non aver bisognodel fumo.

Il giudizio delle ragazze sul Fumo ènegativo (95%) e varia dalla considera-zione della sua pericolosità, alla sua sgra-devolezza, all’inutilità fino alla considera-

zione di questo come “mezzo per autodi-struggersi” (fig. 10). Il 74% delle ragazzeesprime un giudizio negativo anche sulfumatore, considerato prevalentementecome un dipendente, un debole, privo divolontà e di autostima, uno stupido (fig.11). Complessivamente si registra unparere negativo più verso il fumo (90%)che verso chi fuma (67%).

Rispetto ai dati del precedente cam-pione è sensibilmente cresciuta la consa-pevolezza dell’importanza sociale dellaproblematica Tabagismo (“medio-gran-de”), a conferma dell’impatto dellerecenti campagne mediatiche e legislati-ve (fig. 12). La sua gravità è considerata alpari di inquinamento e tossicodipenden-ze, aspetti che godono di un maggiorrisalto da parte dei Media nonostante ilnumero delle vittime da essi causate siadi gran lunga inferiore agli 80-90.000decessi l’anno attribuibili al fumo nelnostro Paese. Le ragazze si sono invecemostrate più sensibili verso la “guerra”,

problema di grande attualità, e l’AIDS,attribuendo loro una importanza massi-ma.

Il campione attuale ha mostrato diavere una discreta conoscenza dellamaggior parte degli aspetti relativi allemultinazionali del Tabacco ed ai danniFumo-correlati (figg. 13/18), ma ha quasicompletamente negato la possibilità chei grandi produttori orientino il marketingsui giovanissimi per “rimpiazzare” lenumerose vittime causate dall’unico pro-dotto in commercio legale, in grado diuccidere un consumatore su due (fig. 19).

Riguardo al concorso smoke-free 2005,19 ragazze su 57 hanno trovato l’iniziati-va positiva, 14 hanno espresso incertez-za e infine 24 l’hanno definito “furbo”,probabilmente coscienti dell’impattoche questo può avere sui giovani.

Conclusioni I dati ottenuti mediante la somministra-zione del questionario alle finaliste di“Miss Mondo - Italia” 2005 confermanosostanzialmente quelli rilevati in occasio-ne di “Miss Universo”2003, e ci permetto-no di riscontrare che all’interno di conte-sti in cui dominano il desiderio di auto-affermazione e l’attenzione alla immagi-ne esteriore, esiste una scarsa prevalenzadella dipendenza tabagica. In considera-zione del ridotto campione a disposizio-ne, si ritiene comunque opportuno pro-seguire l’indagine in occasione dei pros-simi concorsi al fine di ottenere un piùampio e preciso quadro delle abitudini edelle conoscenze in merito al tabagismoin un ambito particolare come quellodella moda e dello spettacolo al femmi-nile, e di effettuare degli interessanticonfronti con altri specifici contesti.

Bibliografia

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http://news2000libero.it : "Bellezza Smoke-Free". www.missmondo.it: News del 18-09-05.

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Santa Maria di Leuca (LE): la giuria del concorso

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Il Centro Antifumo di ParmaStudio retrospettivo (2000-2005) su 549 fumatori

The Centre for Smoking Cessation in ParmaA retrospective study (2000-2005) on 549 smokers

Giuliano Giucastro, Emilio Marangio, Alessia Verduri, Mario Del Donno

RiassuntoIntroduzione. Il Centro Antifumo di Parma, aperto nel 2000, è un ambulatorio multidisciplinare che svolge programmi di disas-suefazione dal fumo di tabacco. L’obiettivo principale è la tutela della salute del fumatore mediante l’eliminazione o la riduzionedei rischi connessi al fumo di sigaretta, con interventi che consentano il raggiungimento di una condizione di astinenza perma-nente o a lungo termine. Metodi. Il programma di disassuefazione si compone di un counseling individuale associato a terapia farmacologica con bupro-pione e/o sostituti nicotinici, con un follow-up di 12 mesi. E’ stato condotto uno studio retrospettivo sui pazienti fumatori afferitial Centro Antifumo dal Dicembre 2000 al Marzo 2005. Risultati e Conclusioni. Su 549 pazienti, 409 hanno completato il programma annuale e 140 sono tuttora in fase di valutazione.Lo studio esamina i risultati relativi in termini di scelta terapeutica e di percentuale di astinenza dal fumo di tabacco. In termini dirisultato totale la percentuale di astinenti ad un anno si attesta al 31%.

Parole chiave: cessazione dal fumo di tabacco, bupropione, sostitutivi nicotinici, counseling.

AbstractIntroduction. Since 2000 the Centre for Smoking Cessation in Parma provides intensive anti-tobacco interventions. The mainaim of the Centre is the health care of smokers by offering a smoking cessation program and providing long-term abstinenceor even permanent abstinence. Methods. The tobacco intervention is based on individual intensive counseling and pharmacotherapy (bupropion and/or nico-tine replacement therapy). The primary outcome is the 1-year cessation rate. We conducted a retrospective study on smokersreferring to the smoking cessation program in Parma from December 2000 to March 2005.Results and Conclusions. Of the 549 smokers who were recruited in the study, 409 completed the 1 - year smoking cessationprogram and the remaining 140 are still being evaluated. The study data are expressed in terms of type of therapy compared tothe cessation rate. The 1-year cessation rate obtained is 31%

Keywords: smoking cessation, bupropion, nicotine replacement therapy, counseling.

Introduzione

Nel 1999 la Regione Emilia Romagna hadeliberato il “Progetto regionale tabagi-smo” contenente le linee di indirizzo perle Aziende Sanitarie sugli interventirivolti alla prevenzione, cura e riabilita-zione dal tabagismo e dei problemifumo - correlati (1), recependo in que-sto modo le indicazioni dell’OMS e delPiano Sanitario Nazionale 1998-2000sul controllo del fumo attivo e passivodi tabacco.

La delibera, oltre a prevedere strumen-ti educativi rivolti alla popolazione gene-rale e finalizzati a sostenere la crescita diuna cultura del “non fumo”, soprattuttonelle scuole e nei luoghi di lavoro, pro-muove decisamente lo sviluppo di stru-menti di supporto alla disassuefazione,sia attraverso un coinvolgimento deiMedici di Medicina Generale, chemediante l’attivazione di apposite arti-colazioni funzionali denominate “CentriAntifumo” presso i Servizi Tossicodipen-

denze (Ser.T) e le Unità di Pneumologia.Nasce così il Centro Antifumo di Parma,

strutturato come ambulatorio multidisci-plinare, in grado di sviluppare program-mi terapeutici individuali e/o di gruppoadeguati alla specificità della dipendenzada nicotina e di offrire prestazioni profes-sionali sulla base delle competenze delProgramma Dipendenze Patologichedell’AUSL di Parma e della Unità Operati-va di Clinica Pneumologica dell’AziendaOspedaliera Universitaria di Parma.

Giuliano GiucastroDipartimento di Dipendenze PatologicheAzienda USL Parma

Emilio Marangio, Alessia VerduriDipartimento di Scienze Cliniche –U.O. di FunzionalitàPolmonare-Centro Antifumo

Mario Del DonnoU.O. di Peumologia – Azienda Ospedaliera “G. Rummo”Benevento

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L’obiettivo princi-pale è quello di tute-lare la salute degliindividui attraversol’eliminazione o lariduzione dei rischiconnessi al fumo di

sigaretta, rendendo disponibili stru-menti, metodologie e interventi checonsentano il raggiungimento di unacondizione di astinenza o quanto menouna diminuzione del consumo persona-le di nicotina.

Aspetti organizzativiIl Centro Antifumo di Parma è stato atti-vato nel Dicembre 2000 e formalizzatoda un accordo tra Azienda SanitariaLocale e Azienda Ospedaliera – Universi-taria, sancito da un’apposita e specificadelibera nella quale vengono indicate lerisorse e i costi da attribuire agli attoriistituzionali coinvolti (2).

Nonostante la indubbia connotazio-ne del tabagismo nei suoi aspetti com-portamentali come problema afferen-te all’area delle dipendenze patologi-che (3-5), si è pensato di collocare ilCentro Antifumo presso la Unità Ope-rativa di Clinica Pneumologica dell’U-niversità degli Studi di Parma, tenen-dolo separato dall’ambiente del Ser.T,per evitare una coabitazione impro-pria con utenti tossicomani. In talmodo si è reso più agevole l’accessodei tabagisti e si è potuto approfondi-re, ove necessario, l’aspetto diagnosti-co e terapeutico relativo ai danni bio-logici da fumo.

Nell’ambulatorio del Centro Antifu-mo, che è aperto al pubblico duepomeriggi a settimana, svolgono laloro attività un medico specialista inPneumologia, un medico delle Dipen-denze Patologiche ed un’infermieraprofessionale.

Le modalità di accesso, inizialmentegestite mediante il sistema di prenota-zione unificato, avvengono attualmenteper chiamata telefonica diretta con lastruttura.

E’ previsto il pagamento di un ticketper la prima visita medica e di due ticketper le successive visite di controllo, corri-sposti in un’unica soluzione in occasionedel primo accesso.

La disassuefazione del fumatore: approccio clinico-terapeuticoLa fase iniziale del programma di tratta-mento prevede una prima visita medicain cui si raccoglie l’anamnesi e si effet-tua l’esame obiettivo. Si valuta quindi ilgrado di dipendenza tabagica con il testdi Fagerström (6) e la motivazione delfumatore a smettere, e si misura il valo-re basale del monossido di carbonio(CO) sull’espirato (7). Sulla base di questirilievi si imposta un programma tera-peutico il più possibile “personalizzato”che prevede un’integrazione tra la tera-pia farmacologica con sostitutivi nicoti-nici e/o bupropione (8-11) e gli aspettidi natura comportamentale relativiall’accordo medico – paziente sulla fis-sazione dello stop day: le prime venti-quattro ore di astensione da fumo (vediTabella 1).

Una successiva visita di controllo, fissa-ta a due settimane esatte dalla prima, lasi fa coincidere con la prima giornata ditotale astensione dal fumo e prevede uncolloquio clinico orientato a valutare laregolarità e la compliance verso la tera-pia farmacologica impostata, l’eventualeinsorgenza di effetti collaterali, l’anda-mento dell’abitudine tabagica nell’inter-vallo considerato e l’effettiva ottempe-ranza alla prescrizione delle ventiquattroore di astensione.

Una volta completati questi rilievi,viene eseguita la misurazione quantitati-va del CO sull’espirato per passare suc-cessivamente alla valutazione, medianteapposita scheda, della eventuale presen-za ed intensità dei sintomi più comuni diastinenza causati dalla deprivazione dinicotina.

La prima visita di controllo si concludecon il rinforzo motivazionale del pazien-te da parte del medico mediante l’offertadi consigli pratici di natura comporta-mentale per sostenere la determinazionenel proseguire il percorso di cambiamen-to (12) e la relativa astensione da fumo.

Le successive visite di controllo, validecome follow up dell’astinenza dal consu-mo di tabacco, sono previste dopo duesettimane ulteriori (dunque a distanza diun mese dal primo accesso), quindi alsecondo, terzo, sesto, nono e dodicesimomese, per un totale di otto accessi perciascun paziente, che in tal modo riesce acompletare il ciclo di trattamento. Il siste-ma di valutazione è basato sulla convo-cazione del paziente in ambulatorio esulla misurazione del CO sull’espiratocome test di conferma della dichiarazio-ne verbale del paziente stesso .

Alla scadenza del periodo di tratta-mento, quindi a distanza di un anno dalprimo accesso, il paziente astinenteviene considerato “clinicamente guarito”e dimesso dall’ambulatorio.

Tabella 1

O r i g i na l A r t i c l eTa b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

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Il Centro, oltre alla disassuefazione dalfumo di tabacco, svolge anche un’attivitàdi prevenzione nei confronti dei “fumato-ri a rischio”, in cui l’anamnesi, l’eventualefamiliarità per patologie respiratorie e l’e-same obiettivo mettano in evidenza ele-menti o sintomi meritevoli di approfon-dimento diagnostico. In questi casi vieneconsigliata una radiografia del torace,eventualmente una TAC torace ad altarisoluzione, e si suggerisce l’esame spiro-metrico per la valutazione della funzio-nalità respiratoria, fino ad indagini mag-giormente specifiche come l’espettoratoindotto per la citologia bronchiale(Tabella 1). Nei giorni di apertura delCentro Antifumo tutti i soggetti afferiti(fumatori oppure ex-fumatori) possonoquindi rivolgersi al personale incaricatoper ulteriori consigli o valutazioni clini-che, se necessarie.

Nel primo periodo di attivazione delCentro Antifumo, le possibilità di tratta-mento comprendevano anche l’approc-cio terapeutico basato sulla terapia digruppo (13) sotto forma di specifici corsiper smettere di fumare, ad improntacognitivo – comportamentale. I corsi uti-lizzano elementi di provata efficacia trat-ti dai principi che ispirano i gruppi diauto – mutuo aiuto, ormai universalmen-te diffusi come strategia di contrastodella dipendenza da alcool e da sostanzestupefacenti.

Sulla base dei risultati ottenuti (vediTabella 2) e dal confronto tra le diversemodalità di trattamento, che non hannoevidenziato sostanziali vantaggi in ter-mini di percentuale di astinenza ad unanno, si è optato per una prosecuzionedell’attività centrata esclusivamente sul-l’approccio individuale con setting adimpronta più rigorosamente medica,anche in considerazione del maggioronere organizzativo richiesto per gesti-re programmi di disassuefazione digruppo.

Risultati Dal Dicembre 2000 al Marzo 2005 sonoafferiti al Centro Antifumo 549 fumatori,341 maschi e 208 femmine, con etàmedia di 48,5 anni; le sigarette fumate algiorno erano mediamente 24 e il CO sul-l’espirato rilevato alla prima visita era inmedia 22,2 ppm. Su 549 fumatori sola-mente 409 hanno completato un anno difollow up, mentre 140 sono tuttora infase di valutazione.

Dei 409 fumatori, 90 hanno seguitouno schema di trattamento di gruppo,associato o meno a terapia farmacologi-ca a base di bupropione e/o sostitutivinicotinici e 319 hanno seguito unamodalità di trattamento individuale,anch’essa associata o meno al trattamen-to farmacologico (Tabella 2).

Nonostante con la progressione deltempo si osservi una tendenza al decre-mento percentuale in entrambi i gruppi, lapercentuale di astinenti ad un anno si atte-sta al 31% in termini di risultato totale, conl’evidenza di una maggiore permanenzadello stato astinenziale per i soggettiseguiti con programma di tipo individuale.

Nella Tabella 3 sono invece riportate lepercentuali di astinenti ad un anno didistanza dall’inizio del trattamento, sud-divise in base alla tipologia della terapiafarmacologica prescritta (bupropione,sostitutivi nicotinici, bupropione e sosti-tuti nicotinici in associazione, solo coun-seling motivazionale).

Tabella 2

Tabella 3

O r i g i na l A r t i c l e Ta b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

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Con la progressione del follow up siosserva una tendenza alla diminuzionedella percentuale di astinenti per l’au-mento del numero di ricadute; questofenomeno si verifica in maniera omoge-nea indipendentemente dal tipo di trat-tamento.

Le percentuali maggiori di successo adun anno riguardano l’associazione dibupropione e la terapia sostitutiva nico-tinica (41% di astinenza), seguono lamonoterapia con bupropione (32%), isostitutivi nicotinici (28%) ed infine ilsolo counseling motivazionale (26%).

I risultati ottenuti rispecchiano quantoaffermato nelle Linee Guida per la praticaclinica sul trattamento dell’uso e delladipendenza da tabacco, rapporto del-l’U.S. Public Health Service, pubblicate suJAMA nel 2000 (14). Tali Linee Guidamostrano, su base annua, nel 3% dei casisuccessi correlati a tentativi individuali dismettere di fumare, nel 5% dei casi quelli

ottenuti con il consiglio breve del Medicodi Medicina Generale, nel 10% quellidovuti al supporto minimo del Medico diMedicina Generale accompagnato dallaprescrizione di terapia sostitutiva nicoti-nica, e nel 20% le percentuali di astinenzaderivate dalla prescrizione della terapiasostitutiva nicotinica all’interno di unsupporto più intensivo eseguito pressoun Centro Antifumo (Tabella 4).

ConclusioniCome riportato dalla letteratura interna-zionale, non esistono ancora studi con-trollati che consentano raccomandazioni

specifiche per segmenti di fumatoririspetto all’opportunità della prescrizio-ne di bupropione e/o sostitutivi dellanicotina. (8-11)

Rimane tuttora sotto la diretta respon-sabilità del singolo medico consigliare iltipo, la forma, la modalità di trattamentopiù opportuna per ogni singolo fumato-re in base a considerazioni sui fattori dirischio – beneficio relativi all’anamnesidel fumatore, all’età ed alle patologieconcomitanti, ai dubbi o alle perplessitàmanifestate dal fumatore stesso, allatipologia di fumo, ad eventuali controin-dicazioni all’uso dei farmaci.

Anche i risultati di questo studio sonostati ottenuti in assenza di un protocollodi assegnazione dei diversi utenti allesingole modalità di trattamento mapiuttosto sulla base di considerazioniempiriche coincidenti con quellesopraindicate.

Va inoltre tenuto presente che talirisultati riguardano una popolazioneselezionata di fumatori fortemente moti-vati a smettere (sia pur consapevoli diaver bisogno di un aiuto per riuscirvi),rappresentati in maggioranza da perso-ne di età media, con buon livello di istru-zione e buone abilità cognitive, prive dipatologie psichiatriche maggiori di asse Isecondo il DSM IV°, esenti da gravi pato-logie attribuibili al fumo, come la BPCOdi grado severo, le cardio – vasculopatie

Tabella 4

O r i g i na l A r t i c l eTa b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

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più impegnative o le neoplasie a caricodell’apparato respiratorio o di altridistretti.

Nonostante il conseguente valore sol-tanto indicativo, essi confermano tutta-via quello che è ormai accettato in

modo unanime, il fatto cioè che il tratta-mento integrato, che coniuga il suppor-to farmacologico alla mobilizzazionedelle risorse personali del pazienteattraverso lo stile motivazionale del col-loquio clinico, consente di ottenere

risultati che, in termini assoluti, conferi-scono una dignità clinica di tutto rispet-to alle azioni ed ai percorsi della praticamedica rivolti al supporto della cessa-zione ed alla disassuefazione da fumo ditabacco.

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Interazioni tra fumo di tabacco e farmaciInteractions between tobacco smoke and drugs

Vincenzo Zagà, Marco Mura, Sonia Tripodi, Alberto Argiolas, Mario De Bernardi di Valserra

RiassuntoIl fumo di tabacco può modificare l’attività e la tossicità dei farmaci, attraverso interazioni farmacocinetiche e farmacodinamichea vari livelli del metabolismo. La presente rassegna prende in esame le interazioni clinicamente significative. Il fumo infatti deter-mina modificazioni della biodisponibilità sistemica e d’organo di molti farmaci, fra cui teofillina, insulina, propossifene, diazepam,propranololo e contraccettivi orali. Pertanto, in pazienti fumatori che fanno uso di questi farmaci i dosaggi vanno attentamenteaggiustati e l’astensione dal fumo va particolarmente incoraggiata.

Parole chiave: fumo di tabacco, interazioni farmacologiche, farmacocinetica, farmacodinamica, citocromi.

AbstractTobacco smoke can modify the activity and toxicity of drugs through both pharmacokinetic and pharmacodynamic interactionsat different levels of the metabolism. In this review the clinically significative interactions are discussed. Tobacco smoke causeschanges of systemic and organ-specific bioavailability of teophyllines, insulin, propoxyphene, diazepam, propranolol and oralcontraceptives. Consequently, in smoker patients who use these drugs the dose should be carefully adjusted and abstentionfrom smoke should be particularly encouraged.

Keywords: tobacco smoke, pharmacological interactions, pharmacokinetic, pharmacodynamics, cytochromes.

Introduzione

L’uso di tabacco, il consumo di bevandealcoliche e particolari abitudini alimen-tari possono modificare l’attività e la tos-sicità dei farmaci. Nella popolazionetabacco-dipendente occorre distinguerele interazioni tra organismo e farmaci dauna parte e sostanze contenute nelfumo e medicamenti dall’altra.

Le interazioni tra fumo di tabacco e far-maci possono rivestire una particolareimportanza nei pazienti “polimedicati”,specialmente nei soggetti con patologiecardiorespiratorie e psichiatriche. In par-ticolare i pazienti psichiatrici, spesso intrattamento con più farmaci, sono noto-riamente forti fumatori. Infatti, da unostudio statunitense, è emerso che in una

popolazione di pazienti seguiti ambula-torialmente con turbe psichiatriche, il52% fumava rispetto al 30-33% di unapopolazione generale di controllo (28).Tra questo 52%, i pazienti schizofrenici econ stato maniacale fumavano rispettiva-mente nell’88% e nel 70% dei casi; la stes-sa elevatissima prevalenza veniva rileva-ta indipendentemente dall’età, sesso estato socio-economico di questi pazienti.

Meccanismi di interazionefumo-farmaciUn’interazione farmacologica si verificaquando gli effetti farmacologici di un far-maco sono modificati, nell’intensità onella durata, dalla precedente o conco-mitante somministrazione di un altro

xenobiotico, che può essere rappresen-tato da un solvente organico, da unmetallo pesante, da un altro farmaco odal fumo di tabacco (29).

Il fumo di sigaretta può alterare la bio-disponibilità del farmaco o modificare larisposta attesa del paziente al farmaco.Le interazioni che ne derivano possonoridurre l’efficacia della terapia e rendernepiù imprevedibili gli effetti.

Le interazioni farmacologiche posso-no essere farmacocinetiche o farmacodi-namiche; i due tipi non si escludono avicenda.

La farmacocinetica studia le variazioninel tempo di un farmaco nei vari com-partimenti dell’organismo: la cinetica diun farmaco è quindi la sorte che esso

Vincenzo ZagàCoordinatore Centri Antifumo, Presidiodi Pneumotisiologia, Azienda USL Cittàdi Bologna, SITAB

Marco MuraDipartimento di Medicina Interna, Università di Roma “Tor Vergata”

Sonia Tripodi, Mario De Bernardidi ValserraL.U.de.S. - Libera Università degli Studi di Scienze Umane e TecnologicheParadiso, Svizzera

Alberto ArgiolasDirettore Farmacia - AFM Bologna

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subisce nell’organismo per intervento didiversi processi quali: l’assorbimento, ladiffusione, il metabolismo e l’eliminazio-ne. Ciascun processo può apportaredelle modificazioni che si misuranomediante parametri specifici, tra cui: l’e-mivita (T1/2) e la concentrazione massi-male (Cmax). Queste modificazioni hannotalora delle conseguenze terapeuticheimportanti. I fattori suscettibili di influen-zare la cinetica dei farmaci sono: il pH e lavelocità di transito per l’assorbimento, levariazioni del volume di distribuzione, laconcentrazione delle proteine plasmati-che, l’attività dei citocromi P450 sul meta-bolismo e la funzionalità renale.

La farmacodinamica studia invece ilmeccanismo d’azione dei farmaci nell’or-ganismo e gli effetti, desiderabili o inde-siderabili. Le modificazioni farmacodina-miche sono legate agli effetti propri dellemolecole.

1/ Effetti dei componenti del fumo di tabaccosulla farmacocineticaI componenti del fumo di sigaretta sonosuscettibili d’interagire con l’attività enzi-matica responsabile del metabolismodei farmaci. Una parte del fumo di tabac-co è infatti assorbito e si ritrova nel san-gue e nel fegato, sede di tali attività enzi-matiche.

Il fumo di sigaretta è composto per il95% da una fase gassosa contenente piùdi 500 composti (CO2, CO, acido cianidri-co, ossido nitrico, benzene, ammoniaca,radicali liberi, polonio210, etc.) e per il 5%da una fase corpuscolata costituita dapiù di 3.500 composti (30, 31). Tra questi

ultimi vi sono composti idrosolubili, tra

cui nicotina e altri alcaloidi, ed una faseliposolubile o catrame contenentesostanze cancerogene, idrocarburi aro-matici policiclici (PAH), N-nitrosamine,amine aromatiche e metalli pesanti (cad-mio, nichel, piombo210, cromo).

Idrocarburi aromatici policicliciI PAH sono il prodotto della incompletacombustione di sostanze organiche,

come legno, carbone, oli non raffinati,benzina e tabacco. Essi sono abbondan-temente presenti nel fumo di sigaretta, esono potenti induttori degli enzimi epa-tici, agendo su alcune glucuronil-transfe-rasi con modificazioni sia del metaboli-smo di farmaci, sia con produzione disostanze cancerogene.

I PAH, fra i quali il benzopirene, l’antra-cene e il fenantrene, sono largamenteresponsabili dell’aumentato metaboli-smo dei farmaci, grazie all’induzione dienzimi microsomiali epatici e in modoparticolare di citocromi quali: 1A1, 1A2,2E1 e soprattutto P450.

Il fumo di sigaretta, inoltre, determinaun aumento della concentrazione dell’i-soenzima CYP1A2, responsabile dell’atti-vazione di alcuni agenti cancerogeni e delmetabolismo di molti farmaci, tra cui lateofillina e la tacrina; di conseguenza neifumatori sono spesso richiesti dosaggi piùalti di questi farmaci, rispetto ai non fuma-tori, per ottenere lo stesso effetto.

La NicotinaGli effetti vasocostrittori della nicotinasono stati implicati nel ritardato assorbi-mento di farmaci somministrati per viatranscutanea (31). La nicotina è princi-palmente metabolizzata in cotinina nelfegato, per azione del citocromo 2A6.Questo metabolismo è auto-inducibile.Negli animali di laboratorio (ratti) èstato ugualmente dimostrato un effettoinduttore della nicotina sui citocromi2B1/2B2, e 2A1/2A2, ma in manierameno intensa.

Ossido di carbonioL’inibizione dei citocromi da parte del-l’ossido di carbonio è stata dimostrata instudi in vitro. L’effetto è dose-dipenden-te, diretto e selettivo. L’ossido di carbonionon sembra invece inattivare i citocromi1A2 e 2E1.

Metalli pesantiFra i metalli pesanti sono state studiatesoprattutto le interazioni del cadmio, cheinibirebbe il citocromo 2E1 ma sarebbesenza effetto sul 3A4. Il cadmio, inoltre,può svolgere un ruolo importante nellapatogenesi dell’enfisema, inibendo laproduzione di procollageno da parte deifibroblasti (34).

Alla base delle interazioni farmacologi-che del fumo di tabacco vi è dunque soprat-tutto l’induzione dei citocromi epatici. Esistecomunque una variabilità inter-individualed’origine genetica (esistono dei soggettimetabolizzatori lenti e rapidi). Alcune indu-zioni enzimatiche non sono state riscontra-te con le gomme a base di nicotina.

La Tabella 1 illustra i componenti delfumo di tabacco identificati come indut-tori dei sistemi enzimatici.

2/Tabacco e interazioni medicamentose

Le interazioni medicamentose farmaco-dinamiche provocate dal fumo sonospesso il frutto di osservazioni clinicheisolate o di inchieste epidemiologiche.Esse sono essenzialmente legate aglieffetti della nicotina, in particolare car-diovascolari, in seguito all’attivazionecentrale e periferica del sistema simpati-co, con liberazione di catecolamine. Ciòha per conseguenza un aumento delritmo cardiaco e della pressione arterio-sa. Si osserva inoltre una vasocostrizionecoronarica e cutanea, così come unaumento della vigilanza e delle secrezio-ni gastriche. A livello bronchiale, la nico-tina è responsabile della prima fase dibroncocostrizione. Gli studi effettuati daHong, Hartiala, Matsumoto e Bonham,inizialmente su animali da esperimentocome cani e topi, dimostrano infatti chela nicotina presente nella componentegassosa è il principale agente responsa-bile dell’innesco della I fase di rispostabroncostruttiva al fumo di sigaretta.

COMPONENTI DEL FUMO DI SIGARETTA IN GRADO

DI STIMOLARE I SISTEMI ENZIMATICI

Rilevante effetto di induzione Idrocarburi aromatici policiclici

3,4-benzopirene

3,4-benzofluorene

antracene

fluorantrene

benzoantracene

crisene

Minore effetto di induzione nicotina

cadmio

alcuni pesticidi (soprattutto i polialogenati)

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30

Questa I fase è una fase rapida, indottasia da un riflesso colinergico che da unrilascio di tachichinine, evocate dall’atti-vazione delle fibre C vagali broncopol-monari (35, 36,37,38). Un recente studiodi Matsumoto e Coll. ha inoltre indivi-duato nei radicali liberi idrossilici (OH)una potente agente broncostruttritoreper stimolazione colinergica sia delle

fibre non adrenergiche che non colini-nergiche (e-NANC) del sistema parasim-patico (39).

Quali interazioni fumo-farmaci sono clinicamentesignificative?Solo una dozzina di queste interazionitra fumo e farmaci si sono dimostrate, a

tutt’oggi, clinicamente significative(Tabella 2). Alcuni studi, infatti, hannomesso in evidenza una effettiva riduzio-ne degli effetti del farmaco o la necessitàdi aumentare le dosi, legate all’aumentodella clearance determinata dal fumo,mentre in altri la clearance risultava sololievemente influenzata, o del tutto inva-riata.

Farmaco Meccanismo Effetto nei fumatori

Teofillina induzione della CYP1A2

il fumo può condurre a ridotte concentrazioni sieriche di t. e a ridotti effetti clinici; l’eliminazione

di t. è considerevolmente più rapida nei fumatori che nei non fumatori; siccome la teofillina ha un

range terapeutico ridotto, la sua interazione col fumo è di moderata/elevata rilevanza clinica

Propranololoaumentato rilascio di

catecolamine nei fumatori

i fumatori che assumono p. possono avere un’aumentata pressione arteriosa e frequenza cardiaca

rispetto ai non fumatori; il fumo può interferire nell’efficacia del p. nel trattamento dell’angina pectoris;

il fumo inoltre può ridurre l’efficacia del p. nel prevenire l’ictus nei pazienti ipertesi

Mexiletina induzione della CYP2D6il fumo incrementa il ritmo di eliminazione della m.;

aggiustamenti del dosaggio sono spesso necessari

Eparinaaumentato legame

all’antitrombina III

i fumatori possono richiedere un dosaggio leggerm. più alto rispetto ai non fumatori; i fumatori hanno

un’emivita più breve e una eliminazione più rapida dell’e. rispetto ai non fumatori

Tacrina induzione della CYP1A2l’efficacia della t. nei fumatori può essere ridotta;

le concentrazioni medie della t. nei fumatori sono del 67% inferiori

Insulina

riduzione dell’assorbimento

dell’i., che può legato

alla vasocostrizione periferica

i diabetici insulino-dipendenti forti fumatori possono richiedere

una dose superiore del 15-30% rispetto ai non fumatori

Flecainide sconosciuto

il fumo di sigaretta può ridurre secondo una metanalisi le concentrazioni sieriche di f.; pazienti fumatori

con contrazioni ventricolari premature, in uno studio, richiedevano dosaggi più alti rispetto ai non fuma-

tori, sebbene il meccanismo di questa interazione sia sconosciuto, è possibile un aumento

del metabolismo epatico della f.

Pentazocina sconosciutoil fumo può causare riduzione dell’effetto analgesico della p.; i fumatori possono richiedere

un dosaggio maggiore del 40-50% per avere lo stesso effetto

Propossifene sconosciuto nei forti fumatori può essere necessario un dosaggio maggiore per ottenere lo stesso effetto analgesico

Antidepressivi tricicliciaumento del metabolismo

epatico

secondo alcuni, ma non tutti gli studi, sono state rilevate nei fumatori

concentrazioni sieriche di a.t. minori

Benzodiazepine sconosciutoi fumatori possono necessitare di dosaggi maggiori di b.

per avere gli stessi effetti sedativi

Estradiolo aumento del metabolismo

verso metaboliti meno attivi

TABELLA 2. INTERAZIONI FARMACOCINETICHE CLINICAMENTE SIGNIFICATIVE TRA FUMO E FARMACI (1)

Interazioni farmacocineticheLe interazioni farmacocinetiche riguar-dano quei farmaci che alterano l’assorbi-mento, la distribuzione, il metabolismo ol’eliminazione di altri farmaci, potendocausare un’alterata risposta.

Le interazioni farmacocinetichecomprendono quindi cambiamentinell’assorbimento gastrointestinale,nel legame alle proteine plasmatiche,nel metabolismo e nell’escrezione uri-naria (1).

AntipirinaE’stato studiato l’effetto del fumo di siga-retta sulla farmacocinetica dell’antipirinain 63 donne sane: si è osservata in effettiuna riduzione significativa dell’emivita eun aumento della clearance del farmaco

R e v i e wTa b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

31

nelle fumatrici che non fanno uso di con-traccettivi, rispetto ai controlli, mentrel’effetto del fumo viene antagonizzato edannullato dal contemporaneo uso dicontraccettivi, che riporta l’emivita e laclearance ai valori dei controlli (18).

Benzodiazepine e ClorpromazinaI forti fumatori mostrano una minoresedazione rispetto ai non fumatori, manon è stato ancora definito se questoeffetto sia dovuto ad una alterazione far-macocinetica o ad una alterata rispostad’organo (1). Nei fumatori, infatti, vieneriscontrata un’aumentata clearance del-l’alprazolam, lorazepam, oxazepam, dia-zepam e demetil-diazepam, una diminu-zione delle concentrazioni plasmatichedella clorpromazina e clozapina, mentreil clordiazepossido non risulta influenza-to dal fumo (2). Il fumo probabilmenteagisce stimolando il sistema nervosocentrale, piuttosto che accelerando ilmetabolismo o riducendo le concentra-zioni di questi farmaci nel cervello.

Ancora una volta il clinico dovrebbecomunque essere consapevole del fattoche possono essere richiesti maggioridosaggi nei pazienti che fumano perottenere gli stessi effetti sedativi deipazienti non fumatori (1).

Antidepressivi e analetticiL’induzione degli enzimi epatici determi-na un aumento del metabolismo e unadiminuzione delle concentrazioni pla-smatiche di imipramina, clomipramina,fluvoxamina e trazodone. L’effetto delfumo sulle concentrazioni plasmatichedell’amitriptilina e della nortriptilina èvariabile. Il bupropione non mostra inve-ce di essere influenzato dal fumo. Il fumoè associato inoltre ad un’aumentata clea-rance di tiotixene, flufenazina, aloperido-lo e olanzapina (2).

ClorochinaQuesto farmaco antimalarico, comedimostrato da studi sperimentali in vitroed in vivo, è metabolizzato attraversosistemi enzimatici che utilizzano il cito-cromo P450. Il fumo di tabacco, mediantel’azione del benzopirene, cadmio e CO,può interferire col metabolismo della clo-rochina attraverso varie vie, riducendo laconcentrazione di farmaco attivo (6, 46).

CorticosteroidiL’azione del fumo di tabacco sui cortico-steroidi quali desametasone, prednisonee prednisolone è stata fatta oggettoancora di pochi studi. Al momento nonsono state rilevate alterazioni significati-ve della biodisponibilità sistemica e dellaclearance dei corticosteroidi nei fumato-ri rispetto ai non fumatori (43).

EparinaIl fumo di sigaretta è causa di una clea-rance più rapida dell’eparina, probabil-mente dovuta ad un’attivazione fumo-indotta dei processi trombotici conaumentato legame dell’eparina all’anti-trombina III. Tale effetto può determinarela necessità di un modesto incrementodel dosaggio di eparina nei pazientifumatori (4).

EstrogeniIl fumo di tabacco porta ad un aumen-to della trasformazione ossidativadegli estrogeni nell’uomo; l’estradioloviene così ossidato ad estrone. E’ statodimostrato che il fumo di tabaccoaccresce la 2-idrossilazione di circa il50% (33). L’effetto antiprogestinico delfumo può in parte spiegare la minoreincidenza di cancro endometriale, l’au-mentata osteoporosi e la più precocemenopausa osservata nelle fumatrici(6). In particolare il fumo di tabaccosembra annullare i benefici effetti deltrattamento con estrogeni nelle donnein postmenopausa (47, 48). In uno stu-dio multicentrico condotto su 2.873donne (età media 62 anni), l’uso diestrogeni non è stato in grado di pro-teggere dalle fratture d’anca le donneche fumavano (rapporto di rischio conl’uso di estrogeni: 1,26; limiti confiden-ziali 95% 0,29-5,45), ma ha svolto inve-ce un effetto protettivo nelle nonfumatrici (rapporto di rischio correttoper l’uso attuale o in passato di estro-geni: 0,37; limiti confidenziali 95%0,19-0,75) (47).

FlecainideSulla base di una metanalisi di 7 studi far-macocinetici e 5 trial multicentrici è statodimostrato che il fumo di sigaretta puòridurre le concentrazioni sieriche dellaflecainide (9). Il fumo infatti aumenta la

clearance plasmatica della flecainide,essendo perciò necessari maggioridosaggi del farmaco per raggiungere lastessa concentrazione plasmatica allosteady state. Sono pertanto richiestidosaggi più elevati per stabilire una sop-pressione ottimale delle contrazioni ven-tricolari premature. Anche se il meccani-smo di questa interazione è sconosciuto,un aumento del metabolismo epatico èpossibile, mentre secondo Conrad eOber l’assorbimento del farmaco sareb-be normale (10).

Fenacetina e ParacetamoloIn uno studio effettuato su 36 soggettifumatori sani, il fumo ha dimostrato diaumentare significativamente la clearan-ce della fenacetina somministrata per viaorale, agendo sull’isoenzima CYP1A2. Isoggetti esposti al fumo passivo mostra-vano poi una clearance intermedia traquella dei controlli non fumatori e deisoggetti fumatori (17).

DiureticiE’ stato dimostrato che il fumo inibisce ladiuresi, interferendo sull’azione dei far-maci diuretici come la furosemide. Taleeffetto è mediato dalla nicotina, cheaumenta la secrezione di ormone anti-diuretico dalla ghiandola pituitariaposteriore (40).

H2-antagonisti dell’istaminaIl fumo determina un ritardo di guarigio-ne dell’ulcera duodenale, interferendocon la terapia medica antiulcerosa (41). Ipazienti fumatori quindi possono cosìnon avere tutti i benefici della terapiacon H2-antagonisti ed essere più espostialle recidive (42).

InsulinaI pazienti insulino-dipendenti e fumatori,secondo uno studio clinico (11), possononecessitare di dosi più alte di insulina,pari al 15-30% in più rispetto ai soggettinon fumatori. Ciò può essere dovuto allavasocostrizione periferica indotta dallanicotina, che nei soggetti sani può dura-re da pochi minuti a oltre un’ora. Tuttavia,benché la vasocostrizione possa rallen-tarne l’assorbimento dopo somministra-zione sottocutanea, essa non dovrebberidurre la quantità totale assorbita, in

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quanto l’insulina ha una biodisponibilitàdel 100%. Il meccanismo sottostanteall’aumentato fabbisogno di insulina neifumatori non è quindi ancora chiaro.

In un altro studio effettuato su 96pazienti diabetici non furono trovatedifferenze significative nella glicemia enella concentrazione di emoglobinaA1c tra soggetti insulino-dipendentifumatori e non fumatori (12). Nono-stante questi equivoci risultati, il clinicodovrebbe comunque tenere in conside-razione il fumo come un fattore diinstabilità metabolica nei pazientisuscettibili, tale da rendere necessariaggiustamenti nel dosaggio della insu-lina (1).

MexilitinaLa mexilitina è un agente antiaritmico diclasse Ib rapidamente e completamenteassorbito dopo somministrazione orale,con una biodisponibilità del 90% circa.Per il 70% è legata alle proteine plasma-tiche e viene eliminata lentamente nel-l’uomo, con una emivita di 10 ore.

Il fumo di sigaretta, come la rifampici-na e la fenitoina, aumenta significativa-mente il tasso di eliminazione dellamexilitina, inducendo l’attività del cito-cromo P450 e CYP2D6 (8).

PentazocinaIn uno studio è stata dimostrata l’esistenzadi una interazione tra pentazocina e fumo,visto che i pazienti fumatori richiedevanodosaggi più alti del farmaco per ottenerelo stesso effetto analgesico. Tuttavia nell’u-so clinico del farmaco questa interazione èpassata inosservata e sarebbe quindi clini-camente non significativa (2).

PropranololoI livelli allo steady state del farmaco sonoinferiori nei fumatori rispetto ai nonfumatori. La clearance del farmaco, infat-ti, è significativamente maggiore neifumatori; la differenza decresce peròall’aumentare dell’età.

Il fumo di sigaretta associato al pro-pranololo è una combinazione azzarda-ta, a causa della diminuzione della fun-zionalità cardiaca, dell’aumento dellapressione arteriosa e dell’aumentodelle resistenze periferiche causati delfumo (1).

PropossifeneIn uno studio degli anni ’70 fu dimostra-ta la minore efficacia analgesica del pro-possifene nei forti fumatori rispetto ainon fumatori (13).

In un altro studio, però, non sono stateosservate differenze significative nelleconcentrazioni plasmatiche del farmacotra fumatori e non fumatori (14). E’ anchepossibile che i fumatori presentino unadiminuita tolleranza al dolore, mentreJusko ha suggerito che il meccanismoresponsabile della minore efficacia delpropossifene nei fumatori sia l’aumentatabiotrasformazione (15). Può quindi essereappropriato evitarne l’uso nei fumatori.

RopivacainaIl fumo di tabacco aumenta l’escrezionedella 3-OH-ropivocaina nelle urine, pro-babilmente a causa dell’induzione delcitocromo CYP1A2, che ne media ilmetabolismo, e diminuisce l’escrezionedel metabolita (S)-2-6-pipecoloxilidide,la cui formazione dipende dall’isoenzimaCYP3A4. Tuttavia non sono state osserva-te differenze nella clearance plasmatica enell’emivita del farmaco tra fumatori enon fumatori (16). Questi risultati sem-brano però confermare l’ipotesi di unaumento selettivo del metabolismo deifarmaci da parte del fumo e dell’esisten-za di una specificità nell’induzione deidiversi isoenzimi del citocromo P450.

TacrinaIl fumo di sigaretta può ridurre considere-volmente le concentrazioni plasmatichedella tacrina. In uno studio, nei fumatori laconcentrazione dei metaboliti della tacrinanelle urine era circa 3 volte maggiore chenei non fumatori, mentre le concentrazioniplasmatiche del farmaco erano circa unterzo di quelle nei non fumatori e l’emivitaera del 50% più breve. I fumatori possonoquindi necessitare di dosaggi maggiori ditacrina rispetto ai non fumatori (1).

Tc99m-DTPANei fumatori senza significativa ostruzio-ne delle vie aeree la clearance del Tc99m-DTPA (dietilentriaminopentacetato), uti-lizzato nelle scintigrafie ventilatorie perlo studio della permeabilità alveolo-capillare, risulta aumentata, determinan-do una diminuzione dell’emivita, che si

normalizza con l’astensione dal fumo peralmeno una settimana (19,20,21).

Anche la marcatura dei globuli rossi edelle proteine plasmatiche da parte delTc99m può essere ridotta dal fumo disigaretta. L’effetto del fumo di tabacco suquesto radiofarmaco può essere direttoo indiretto e può essere dovuto ad ossi-dazione dello ione stagno, a possibilidanni causati nella membrana plasmati-ca, od ad una possibile azione chelantesugli ioni stagno e/o pertecnectato (22).

TeofillinaNumerosi studi hanno dimostrato che lateofillina è eliminata più rapidamentenei fumatori che nei non-fumatori (1). Ilfumo riduce l’emivita della teofillina e neaumenta la clearance totale. Inoltre,come abbiamo già visto, il fumo determi-na un aumento della concentrazione del-l’isoenzima CYP1A2, responsabile delmetabolismo della teofillina. Di conse-guenza, le concentrazioni ematiche dellateofillina sono significativamente ridottenei fumatori, a causa dell’aumento dellaclearance corporea.

Le teofillina, come noto, ha una fine-stra terapeutica ridotta (5-20 μg/ml), equando si smette di fumare improvvisa-mente, può essere necessaria una ridu-zione dei dosaggi della teofillina per evi-tarne gli effetti tossici. Inoltre, dalmomento che possono essere necessarida alcuni giorni a diverse settimaneprima che gli effetti dell’induzione enzi-matica siano scomparsi (a seconda delnumero di sigarette che venivano fuma-te giornalmente), questo effetto puòessere osservato diverso tempo dopo lacessazione del fumo.

In uno studio è stato dimostrato che lereazioni avverse alla teofillina eranomeno frequenti nei moderati fumatori(11%) e nei forti fumatori (7%) che neinon-fumatori (13%), a causa delle ridotteconcentrazioni ematiche di teofillinaosservate nei soggetti fumatori. Questofenomeno era più evidente nei soggettifumatori giovani, probabilmente perchénei soggetti anziani il sistema enzimaticoepatico ha una efficienza ridotta e unacompleta induzione enzimatica non èpossibile (1). L’incremento delle dosi diteofillina necessarie nei fumatori è varia-bile, ma secondo Miller e Hunt i soggetti

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giovani richiedono il doppio della dose,ed una riduzione di 1/3 o 1/4 della dosedurante l’astinenza (6-7). Miller ha ancheosservato che le gomme alla nicotinanon hanno effetto sulla clearance dellateofillina, suggerendo ancora una voltache i principali induttori enzimatici sonoi PAH. Anche il fumo passivo di tabacco,come dimostrato da Mayo, determina unaumento della clearance della teofillinain bambini asmatici esposti, rispetto algruppo di controllo di non esposti (32).

Interazioni farmacodinamiche Le interazioni farmacodinamiche riguar-dano quei farmaci che alterano la rispo-sta attesa o l’azione di altri farmaci. Tali

interazioni possono coinvolgere farmacidirettamente in competizione per recet-tori specifici o farmaci che causano cam-biamenti nei meccanismi fisiologici dialtri farmaci.

Le interazioni farmacodinamiche signi-ficative tra il fumo di sigaretta e i farmaciincludono: • un maggior rischio di eventi cardiaci nei

fumatori con ipertensione controllata;• una diminuzione degli effetti terapeuti-

ci di alcuni farmaci antipertensivi (β-bloccanti in particolare) e antianginosi

(4); in particolare, secondo uno studio ilpropranololo nei fumatori, oltre chepotenzialmente pericoloso, è menoefficace nel diminuire la pressione arte-riosa di un diuretico tiazidico (23);secondo un altro studio, gli antagonistidell’enzima convertitore dell’angioten-sina sono più efficaci dei‚ β-bloccantinel trattamento dei fumatori con iper-tensione arteriosa (24);

• possibile interferenza del fumo neglieffetti terapeutici del propranololo

anche sull’angina pectoris; il meccani-smo di questa interazione è sconosciu-to, ma è possibile che i fumatori rag-giungano concentrazioni di carbossie-moglobina del 5-13% (contro l’1-2% deinon fumatori), che possono di per séaggravare l’angina (25); da ricordareanche l’interferenza riportata del fumosull’efficacia dell’atenololo e soprattut-to della nifedipina nel trattamento del-l’angina (26);

• aumento delle concentrazioni sierichedelle lipoproteine LDL e del colestero-

lo totale;

• aumentato rischio di sviluppo e di reci-diva di ulcera peptica, o diminuzionedella risposta agli antagonisti dei

recettori H2; secondo Lam il sucralfato,

che non risente degli effetti avversi delfumo, andrebbe quindi preferito neifumatori (27). Questo studio, peraltro, èstato severamente criticato in quantonon effettuato in doppio cieco, né con-trollato l’effetto placebo; altri studihanno fallito nel dimostrare un effettosuperiore del sucralfato sugli altri far-maci anti-ulcera;

• aumentato rischio di eventi cardiova-scolari avversi nelle donne che fumanoe che assumono contemporaneamentecontraccettivi orali, soprattutto nellapopolazione tra i 35 e i 45 anni (44, 45);

• diminuzione della sedazione da partedelle benzodiazepine, diminuzionedell’analgesia da oppioidi, probabil-mente a causa degli effetti stimolantidella nicotina;

• diminuzione dell’efficacia della terapia

antimalarica nel Lupus cutaneo (46) everosimilmente nel trattamento dellapatologia malarica.

Nell’interpretazione della letteraturariguardante le interazioni tra fumo e far-maci è sempre bene tenere in mente chei fumatori rappresentano una popolazio-ne differente dai non fumatori, in quantoessi tendono a consumare maggioriquantità di caffè, alcol, analgesici, lassati-vi e ipnotici rispetto ai non fumatori. Ilcatabolismo della caffeina, per esempio,è aumentato del 60-70% per induzionedel citocromo 1A2 (30, 31). La caffeine-mia può raddoppiare, a parità di consu-mo di caffè, quando si smette di fumare,e questo potrebbe in parte spiegare lostato di nervosismo presente quando sismette di fumare. I soggetti fumatori,inoltre, pesano mediamente menorispetto ai soggetti non fumatori, per cuiè necessario assicurarsi che la posologiafarmacologica sia stata adattata all’even-tuale differente peso dell’ex-fumatore,rispetto a quando era fumatore. Da ulti-mo, è ancora una volta particolarmenteimportante sottolineare la necessità daparte del clinico di prevenire o far cessa-re l’abitudine al fumo nelle donne tra i 35e i 45 anni che fanno uso di contraccetti-vi orali, le quali sono particolarmente a

rischio di infarto miocardico, ictus etrombosi. In questa popolazione l’abitu-dine al fumo è spesso particolarmenteben radicata, e le forti fumatrici sonoalmeno il doppio rispetto alle età piùgiovani; tuttavia il grado di prevenzionedi malattia ischemica ottenuto con lacessazione del tabagismo è notevolmen-te elevato (1).

3/ ConclusioniScopo di questa rassegna era rispondereal quesito se vi siano interazioni farmaco-logiche clinicamente rilevanti col fumo ditabacco. La risposta è che, nella maggiorparte delle situazioni cliniche considera-te, c’è una evidenza, più o meno consi-stente a seconda dei farmaci considerati,di un rischio riconducibile all’interazionecol fumo, in particolare con gli idrocarbu-ri aromatici policilici, che sono potentiinduttori enzimatici. Le evidenze piùsignificative riguardano le teofilline, l’in-sulina, il propossifene, il diazepam e ilpropranololo. Il fumo quindi può aumen-tare la clearance del farmaco, diminuirnel’assorbimento, determinare induzionedella catena enzimatica dei citocromi, otalvolta una combinazione di tutti questifattori. La ricaduta clinica nei fumatoriconsiste in un maggior rischio per ipazienti in trattamento per patologie car-diovascolari, bronchiali ostruttive, gastri-tico-ulcerose e per le donne che assumo-no contraccettivi orali. Molte potenzialiinterazioni restano da studiare. La diffi-coltà di valutazione nella pratica clinicarisiede nel fatto che il comportamentoindividuale nei riguardi della sigaretta èmolto vario. In pratica, in un pazientefumatore cronico un qualsiasi trattamen-to farmacologico può essere avviato inprima battuta con le posologie standard.L’adattamento posologico può poi ren-dersi necessario in quei pazienti conpatologie a rischio (diabete, cardiopatie,broncopneumopatie ostruttive, uso dianticoncezionali, patologie psichiatri-che), a causa delle interferenze del fumodi tabacco coi farmaci somministrati cro-nicamente. I professionisti della salutedevono quindi prestare una attenzioneparticolare ai pazienti che fumano e sonoportatori di queste malattie, incoraggian-do la disassuefazione dal tabagismo.

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NNeewwss && VViieewwss(in collaborazione con GEA Progetto Salute e GlobaLink)

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Ne w s & V i e w s

Da qualche anno in California si è costituitala “Tobacco Survivor United” (TSU), unaassociazione che riunisce persone chehanno perso loro cari per malattie causatedal consumo di tabacco. La TSU si proponedi smascherare le menzogne e la propa-ganda a favore del tabacco perpetrate dalleindustrie e dalla politica, che insidiano spe-cialmente i giovani e i bambini. Guidata daLaurie Comstock, che nel 1999 ha perso lasorella di 44 anni per tumore al polmonecausato dalle sigarette, dopo avere fumatoper 31 anni. L’associazione ha indetto nel2004 la prima “Giornata per la Memoriadelle Vittime del Tabacco”. Il Memorial Daysi è celebrato l’anno scorso nella sede cen-trale amministrativa del California StateCapitol Building, e si ripeterà quest’annonello stesso luogo il 24 Settembre. Evento

centrale della commemorazione sarà la

“Marcia per la Salute, la Trasparenza e la

Memoria” che si svolgerà dalle 11.00 alle14.00, nel corso della quale si terranno(dalle 12.00 alle 13.00) gli interventi deglioratori e la lettura dell’elenco di Enti e Asso-ciazioni che avranno comunicato la loroadesione. Per le 12.45 ora californiana, sonoprevisti alcuni momenti di silenzio in segnodi partecipazione e lutto, tramite i quali saràpossibile anche da lontano sentirsi vicini alcuore della celebrazione. Laurie invita colo-ro che in tutto il mondo sono impegnatinella lotta al fumo ad aderire alla celebra-zione. La Società di Tabaccologia ha aderitoalla manifestazione ritenendola utile adaccrescere la consapevolezza sociale delproblema del tabacco ed una percezionedel Fumo più attinente alla realtà. “La con-trapposizione al Mito del tabacco può venire

proprio dalla percezione della realtà”, hacura di spiegare il presidente Mangiaracina.“Questa iniziativa riconduce a pensare allevittime del tabacco come qualcosa di concre-to, niente affatto come ipotesi. Il fermarsiqualche istante a riflettere fa capire come altumore e all’infarto ci si prepara attraverso unpercorso ventennale fatto di scelte sbagliateche inducono sofferenza”. La proposta dellaSitab ad aderire è stata salutata con entu-siasmo da alcune associazioni come GEAprogetto Salute e quella dei non fumatori“Aria Pulita”. Ha aderito anche l’AgenziaNazionale per la Prevenzione, che il 24 set-tembre, con la SITAB presenterà uno spotpubblicitario che induca ulteriormente allariflessione nel corso di un Convegno che siterrà presso l’Hotel Hilton di Fiumicino, conla partecipazione dei rappresentanti dei140 centri italiani per la cura del Tabagismo,che hanno aderito al progetto INSPIRO. Nelcorso del convegno inoltre i lavori sarannosospesi per qualche istante per partecipareal momento di Silenzio contemporanea-mente a tutte le altre nazioni aderenti. Lavalidità di una giornata dedicata allamemoria è rilevante di per sé, non solo

perché potrebbe aiutare emotivamente chisi ritrova a convivere con il dolore della per-dita di una persona cara, ma anche per con-tribuire a fare chiarezza anche nell’informa-zione pubblica, perché i “dubbi”, creati e ali-mentati ad arte dai produttori di tabaccoper screditare la ricerca e l’evidenza scienti-fica, lascino il posto alla verità.

La Società scientifica di Tabaccologia(SITAB) aderisce al secondo “Memorial Day”per le vittime del Tabacco, indetto dall’orga-nizzazione americana Tobacco survivors(www.TobaccoSurvivorsUnited.org). LaGiornata di commemorazione ha avutoluogo sabato 24 settembre, giorno in cui laSITAB (Società Scientifica per lo studio delTabacco, del Tabagismo e dei problemiFumo-correlati) ha organizzato a Roma,presso l’ Hotel Hilton di Fiumicino, un mee-ting al quale hanno aderito i 139 rappre-sentanti dei Centri italiani per la cura delTabagismo, riconosciuti dal Ministero dellaSalute e partecipanti al Progetto INSPIRO.

Per l’occasione la SITAB ha presentato unnuovo Spot televisivo: “Quando fumi,

pensa”. (Cristina Vatteroni)

ANCHE LA SITAB PARTECIPA ALLA COMMEMORAZIONE

24 settembre

Memorial Day per le vittime del Tabacco

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E’ lo spot televisivo messoci a disposizio-ne dalla Mundocom di Milano che èstato presentato al Meeting del ProgettoINSPIRO presso l’H. Hilton Aerport di Fiu-micino il 24 settembre u.s. Fumare è unadipendenza fatta sequenze di gesti auto-matici che si ripetono 10, 20, 30, 40 e piùvolte al giorno. Nessuna dipendenza hasimili caratteristiche. E’ indispensabilefermarsi e pensare a questo. Molte voltele parole servono a poco. La campagna“QUANDO FUMI, RIFLETTI” vuole invitarei fumatori a pensare alla loro condizione.Lo Spot che la SITAB diffonde dal 24 set-tembre 2006, e’stato adottato dalla Cam-pagna Europea contro il Tabacco HELP“Per una Vita senza Tabacco”(www.help-eu.com), con l’obiettivo di invitare ilfumatore proprio a pensare. Lo fa con un

distributoreautomaticodi sigaretteche rispon-de tossen-do. Il film

inizia con unfumatore che compie un’azione abitudi-naria: compra un pacchetto di sigarette aun distributore. Mette i soldi, sceglie ilprodotto e aspetta il suo pacchetto. Maincredibilmente la macchina pronunciala frase di rito ”Selezionare l’eventualealtro prodotto o ritirare il resto, grazie earrivederci” tossendo in modo forsenna-to e lasciando basito il protagonista che,forse, si spera, penserà ai danni provoca-ti dal fumo la prossima volta che com-prerà un pacchetto di sigarette. La squa-dra creativa è composta da BarbaraGhiotti, Giulio Pattarino e Andrea Jublinche è anche il regista dello spot. La pro-duzione è di Mundocom. Concordemen-te, GEA Progetto Salute, in collaborazio-ne con l’Agenzia Nazionale per la Preven-zione e con l’Università di Ginevra, hacreato un servizio di Web-Care(www.tabagismo.it) ed una Info-Line(340 70 88 301) per assistere i fumatori adistanza. Fonti: • www.TobaccoSurvivorsUnited.org

• GEA Progetto Salute (www.gea2000.org)

Spot SITAB:

Quando fumi, pensa

I dati Istat 2005 dicono che in Italia nel-l’arco di un solo anno dal 2004 al 2005sono aumentati dell’1,6% i fumatori gio-vanissimi al di sotto dei 14 anni. Il peri-colo per loro è maggiore: hanno polmo-ni non ancora definitivamente sviluppa-ti e il fumo ne compromette la crescita.Nel 2004 i fumatori maschi nella fasciad’età 11-14 anni erano il 2,9%,nel 2005 il4,5%. Le ragazze fumatrici sono aumen-tate dello 0,4%. Già nell’anno scolastico2000 – 2001 una Ricerca finalizzata allaprevenzione delle patologie derivantidagli stili di vita promossa da Psicologia-salute.it di Torino aveva chiaramenteindicato l’aumento della dipendenzafumo tra i giovani a cominciare da 11anni con prevalenza delle fumatrici. Da

questa ricerca emergono alcuni dati

interessanti: a) L’iniziazione al fumo, vis-suta come voglia di crescere, di fare lecose dei “grandi”, comincia già, sempre piùspesso, in seconda media. b) Esiste unincremento dell’incidenza dei fumatorinel passaggio dalla scuola media - dove lapercentuale fumatori oscilla tra l’8% e il14% - alla scuola superiore, dove varia tra11% e 58%, un incremento sensibile cheavviene nelle classi prime e tende a stabi-lizzarsi nelle seconde. c) La presenza delleader fumatore può fungere da elemen-to trainante e condizionare l’intera classe.d) I vantaggi psicologici del fumo vengo-no segnalati dai maschi fumatori, masoprattutto curiosamente dalle ragazze.e) I non fumatori, rispetto ai fumatori,

mettono maggiormente in evidenza idanni sulla salute. f ) Il rischio spessonon è percepito (dissonanza cognitiva),perché prevalgono le informazioni afavore del fumo e il senso di onnipoten-za (smetto quando voglio), di contro auna reale fragilità. Quali strategie alloranelle politiche giovanili se mancanoinvestimenti per la ricerca e la preven-zione? La formazione ha un ruolo decisi-vo nella prevenzione, senza la quale habuon gioco chi si preoccupa di educareal fumo, all’alcol e alle droghe.

(Emanuele Passanante)

Fonte: www.psicologiasalute.it

Prevenzione del Tabagismo nei minoriParadossi e strategie nelle politiche giovanili

No smoking cessation? ...Ai Ai!

Quando qualcuno afferma che smet-tere di fumare è pressoché impossibi-le, basta avere costanza...e ricordargliche dal momento che l’uomo derivadai primati possiamo prendere esem-pio da Ai Ai , la scimpanzè, ospitedello zoo di Pechino. Si accese laprima sigaretta nel lontano 1989 persuperare il dolore e la tristezza causa-ti dalla morte di un ‘amico poi, dopo ildecesso di un secondo compagno, iltabacco divento’ per lei una vera epropria schiavitu’ ma ora, dopo 16anni, ha smesso di fumare... lo assicu-rano i guardiani dello zoo di Pechinoche si prendono cura di lei. La volontàe la costante attenzione dei guardianidello zoo ha fatto sì che Ai Ai oggidopo 16 anni ha smesso di fumare . Laterapia? Una dieta alimentare piùricca e saporita, lunghe passeggiatedistensive, attività fisica e ascoltodella musica pop con il Walkman.

(Liviaelena Laurentino)

fonte AdnKronos 03/10/2005

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Santa Maria di Leuca (LE) ha ospitatole finaliste del concorso di MissMondo Italia 2005. Anche quest’anno ci siamo stati,dopo avere siglato l’accordo con ilpatron del concorso, Antonio Marza-no, che si è impegnato con noi a pro-muovere un messaggio di salute,puntando su una modalità innovati-va di comunicazione.

Anche questa edizione del concor-

so ha visto la partecipazione delleaspiranti miss al corso di formazione a“Testimonial contro il Tabacco” con-dotto da Mangiaracina.

Inoltre, come da protocollo d’inte-sa, le concorrenti e in particolare lavincitrice del concorso si impegnano atestimoniare una “buona salute” e unabellezza senza “fumo”, come ha avutomodo di sottolineare il presidente nelcorso della conferenza stampa di lan-

cio del concorso, presente LucianoRispoli, direttore della nuova retetelevisiva TV Italia, e Marco Predolin,conduttore della serata finale, anda-ta su Sky TV il 18 settembre. Il sognosi è realizzato per Sofia Bruscoli, cherappresenterà l’Italia alla kermesseinternazionale di Miss World il 10Dicembre in Cina.

All’insegna della bellezza e dell’im-pegno sociale anche un concorsotutto al maschile, che ha visto prota-gonisti, lo scorso 29 settembre, iragazzi “piu’ belli d’Italia” in lizza peril titolo di Mister Centocelle 2005. ICentocelle con la loro ironia e bellez-za sono da tempo l’idolo delle ragaz-ze e modelli di riferimento per moltigiovani, per questo motivo, sonostati scelti come testimonial dallaSITAB, promuovendo un messaggiodi informazione e prevenzione.

Chissa’ se i nuovi linguaggi dellaprevenzione non ci permetterannodi entrare meglio in contatto con ilpubblico giovanile.

(Silvia Pacella e Melissa Caucci)

Miss Mondo Italia & Mister Centocelle

Testimonial smoke-free avanti tutta

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Presidente SITAB al Centocelle smoke free

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Milano si mobilita contro i mozziconi

Lotta al mozzicone selvaggio. La prima risposta ufficiale ad uno degliinconvenienti dell’applicazione della legge Sirchia (3/2003) sul divietodi fumo nei locali pubblici arriva da Milano. Il Comune insieme all'Am-sa ha deciso di fornire bar, ristoranti e pizzerie di portacenere open airper evitare il tappeto di cicche che ricoprono i marciapiedi fuori dailocali. L'assessore all'Ambiente, Domenico Zampaglione ha già unnome: il portacenereMilano. Una marea di cicche fuori dagli esercizipubblici dove si applica la legge antifumo è l'altra faccia della leggeSirchia. I fumatori non si danno per vinti. Si formano crocicchi davantiai bar. Al ristorante, tra una portata e l'altra si abbandonano i tavoli pergustarsi il piacere di una bionda. Il risultato è sotto gli occhi di tutti: imarciapiedi brulicano di mozziconi. Un superlavoro per l'Amsa e un

brutto colpo d'occhio per la pulizia della città. Da qui, l'idea. Perché non fornire i locali pubblici di posacenere standard da piaz-zare fuori degli esercizi commerciali? Perché non ampliare il contratto di servizio dell'Amsa contemplando anche il recupero cic-che? L'Amsa si è messa al lavoro. Ha cominciato a contattare le aziende che producono portacenere. Ha chiesto dei prototipi. Econtemporaneamente ha fatto due conti. I locali da rifornire variano dai 4.000 ai 6.000. I portacenere verranno dati in comoda-to d'uso (quindi gratis). Compito dei proprietari sarà quello di ritirare il portacenere all'orario di chiusura e di svuotarlo. Si è deci-so di tenere fuori tutti quegli esercizi dove i clienti non stazionano più di tanto. La scelta è caduta su bar, ristoranti e pizzerie.Esclusi i negozi di abbigliamento. Sono arrivati anche i primi preventivi. Alti, altissimi: 80 euro a pezzo. Scartati. La ricerca vaavanti e Amsa ha chiesto nuovi modelli. Anche perché il portacenere deve avere certe caratteristiche: una certa resistenza nonsolo per evitare che qualcuno lo usi come un'arma impropria, ma anche alle intemperie. E chiaramente dovrà essere ignifugo.Amsa spera di piazzare le prime forniture all'inizio dell'anno. Un’idea a ns avviso ottima, da diffondere ai Comuni interessati. E icosti si abbatterebbero.(Cinzia Marini)Fonte: Corriere della Sera 28/09/2005

Milano da... fumare!

Moda Narghilé Un problema emergente

Si sentono profumi insoliti passeggiandonella notte milanese. Effluvi dolciastri chearrivano dalle terrazze, dai locali dallescritte arabeggianti, dalle piscine all'aperto che di sera si trasformano inluoghi d'incontro per umani e zanzare. Tutti particolarmente attratti dalfumo aromatizzato, alla mela, alla fragola, alla menta e alla rosa del nar-ghilè, l'antica pipa ad acqua usata da secoli in Medio Oriente per esaltare imomenti di tranquillità, o riunirsi con parenti e amici. Shisha per gli egizia-ni, narghilè per i libanesi, hookah in Marocco e India, la bottiglia che bron-tola quando viene aspirata, da New York a Londra a Milano è l'attrattivadelle feste, anche quelle affollate di uomini d'affari. Tanto da spingereMohamed Errabia, 42 anni, ad aprire un «shisha bar» sulla terrazza che siaffaccia su via della Spiga, inaugurato con un «shisha party» , unica scrittasull'invito dorato. «Molti l'hanno scoperto dopo il divieto di fumare neilocali. E ora il narghilè è apprezzato per la sua leggerezza. Contiene unaquantità minima di nicotina e il fumo viene raffreddato dall'acqua - spiegaMohamed. Fumare narghilè è diverso dal fumare una sigaretta, è come fareun giro turistico in carrozza. Presuppone la condivisione, insegna tolleran-za e pazienza, fa apprezzare la buona compagnia» . Peccato che il nostroamico non sappia che esistono varie patologie correlate al fumo di narghilèe, inoltre, che la legge antifumo 3/2003 non parla di divieto di fumo di siga-retta bensì di tabacco. Affidiamo queste note per competenza a chi didovere.

(Torquemada)

Fonte: Maria Teresa Veneziani-Corriere della Sera 09/06/2005

Torna il contrabbando di biondeMa chi le compra fuma segatura

MILANO settembre 2005. Un ucraino sulla cin-quantina richiama l’attenzione di quei pochipassanti che si avventurano in piazza Luigi diSavoia. «Sigaretta. Due Euro. Un pacchetto» .L’affare sembra buono. Ma occhio, c’è il trucco.Non solo sono sigarette di contrabbando - feno-meno tornato di attualità nelle ultime settimane- ma spesso sono bionde truccate: sono prodot-te clandestinamente nel paese d’origine conuna buona percentuale di segatura. E se il tabac-co è dannoso per i polmoni, chissà che effetto falo scarto del legno!? Eppure i fumatori incallitiper la maggior parte extracomunitari continua-no a frequentare la piazza. E per vedere lo smer-cio, basta fare due passi. Ma l’aspetto preoccu-pante è che le sigarette prodotte fuori dallaComunità Europea, realizzate in stabilimenticlandestini, hanno una minima parte di tabacco.Il resto è segatura.

(Branka Brkic)

Fonte: Libero 27/09/2005

S I TA B ho me p a ge

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Progetto “INSPIRO”Documento finale

PremessaIl presente documento esprime il risultatodei gruppi di lavoro svolti in occasione delconvegno della Società Italiana di Tabac-cologia sul tema: “La valutazione clinicadel paziente fumatore”, tenutosi a Roma il24 settembre 2005. Viene proposto comeDocumento Finale dei lavori congressualie come testo introduttivo alla ConsensusConference nel contesto del congressointernazionale SITAB sul tema “Le Strate-gie di Controllo del Tabacco in Italia”che siterrà a Roma nel marzo 2006. Il Documento Finale contiene una anali-si, distinta per aree, delle criticità attual-mente rilevate nei Centri per il Tratta-mento del Tabagismo e delle indicazioniche possono orientare l’attività clinica egli aspetti organizzativi.

1. Area OrganizzativaPer superare le difficoltà di comunicazio-ne relative alla cura del tabagismo e aiproblemi Fumo-correlati, viene propo-sto di definire i “Centri Antifumo”, inmodo più appropriato, come “Centri perla Prevenzione e/o la Terapia (o Cura oTrattamento) del Tabagismo”, aventicaratteristiche peculiari e dotati di pro-pria specificità rispetto alle strutturespecialistiche che curano i danni d’orga-no provocati dal fumo. I Centri privi diadeguato supporto multiprofessionalee/o dedicati esclusivamente alla curapotrebbero meglio essere definiti come“Ambulatori per il tabagismo”.In ambito organizzativo si ritiene di dover

segnalare l’urgenza dell’accreditamentoistituzionale dei Centri e degli Ambulato-ri e del riconoscimento nell’ambito deiLivelli Essenziali di Assistenza (LEA) delleprestazioni erogate da queste strutture.Nel proporre ciò si sottolinea l’urgenza didefinire dei requisiti minimi che ciascuncentro deve possedere per essere accre-ditato, sia in termini di figure professio-nali e di spazi fisici, ma anche in rapportoalla metodologia utilizzata. In particolareemerge la necessità che:

a. I Centri possano rappresentare puntodi riferimento anche per la prevenzio-ne del tabagismo, la promozione e l’e-ducazione alla salute, la formazione ericerca;

b. queste strutture si collochino in un’ot-tica di rete con i contesti di cura di 1°livello (medici di Medicina Generale,pediatri di libera scelta, ambulatorispecialistici).

2. Area terapeutica di interventoNell’ambito degli interventi terapeuticisi constata l’elevata eterogeneità deipercorsi metodologici, influenzata siadal tipo di risorse disponibile, sia dalbackground formativo e professionaledegli operatori che se ne occupano. Si raccomanda perciò che:

a. Ogni Centro assicuri una modalità diapproccio integrato, attraverso una

Il 24 settembre 2005, si è tenuto a Roma, presso l’hotel Hilton

Airport di Fiumicino, il meeting SITAB dei 140 rappresentanti di

altrettanti Centri Tabagismo italiani riconosciuti dal Ministero della

Salute. Il meeting si è concluso con il documento finale scaturito dai

vari gruppi di lavoro dei partecipanti

hhoommeeppaaggeeSITAB - Società Italiana di Tabaccologia

Comitato Direttivo Nazionale (2002-2005)

Presidente:Prof. Giacomo Mangiaracina (Dip. Scienze di Sanità Pubblica, Univ. La Sapienza, Roma)[email protected]

Vicepresidente e Tesoriere (ad interim): Dott. Vincenzo Zagà (Dirigente Presidio di Pneu-motisiologia, Coordinatore Centri Antifumo Azien-da USL di Bologna)[email protected]

Segretario:Dott. Biagio Tinghino (Centro Diagnosi e Terapiadel Tabagismo ASL Mi3 – Monza; Commissioneper la Prevenzione del Tabagismo Regione Lom-bardia)[email protected]

Consiglieri: - Dott. Maurizio Laezza (Ufficio per

le Tossicodipendenze Regione Emilia Romagna, segretario Consulta Nazionale sul Tabagismo)

- Prof. Domenico Enea (responsabile clinicoCentro Policlinico senza Fumo e progetto“Gravidanza senza Fumo”)

- Dott. Claudio Poropat (Direttore SERT-Trieste)- Prof. Christian Chiamulera (Ricercatore

Farmacologo, SRNT)- Dott. Mario Del Donno (Direttore U.O.

Pneumologia –Osp. Rummo , Benevento)- Dott.ssa Margherita Neri (Direttore U. O.

Pneumologia, Fondazione Maugeri di Tradate,Varese)

Aree Scientifiche SITAB (Gruppi di Studio) e Refe-renti Regionali sul sito www.tabaccologia.org

I soci della SITAB sono professionisti, ricercato-ri e soggetti a vario titolo coinvolti nei pro-grammi di controllo del tabagismo. La SITAB promuove tra i propri soci i seguentiservizi:1. Supporto e patrocinio ad iniziative locali,formative e operative.2. Supporto nella creazione di servizi territo-riali di assistenza ai fumatori.3. Aggiornamento e documentazione attra-verso il proprio centro di documentazione ericerca DocSITAB.4. Promozione delle attività e comunicazioneattraverso i propri mezzi di informazione.5. Disponibilità della e-Newsletter "Tabagismo& PFC" di "GEA Progetto Salute" sia a scopodivulgativo delle proprie iniziative, sia comestrumento di informazione per le scuole e pergli utenti dei programmi antifumo.6. Pubblicazione di articoli e collaborazionecon la rivista Tabaccologia e con il sito inter-net www.tabaccologia.org7. Rivista "Tabaccologia", con accesso alla rivi-sta "Tabaccologia On-Line"8. Newsletter SITAB via email.

Tutti gli specialisti interessati alle problemati-che da fumo di tabacco possono entrare nelgruppo di discussione di Globalink-Italia.È stata creata una sezione apposita suwww.tabaccologia.org e su Gea per agevolarela registrazione: www.gea2000.org/globalink

Servizi ai Soci

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equipe multidisciplinare, anche attra-verso sinergie e alleanze tra diverserisorse operanti nel territorio;

b. le modalità di trattamento applicatesiano standardizzate ed in larga misuracondivise;

c. ciascun operatore sia adeguatamenteformato con criteri di qualità ed omo-geneità applicabili sul territorio nazio-nale, nel rispetto di linee guida e delleconoscenze scientifiche disponibili;

d. venga resa possibile la rimborsabilitàdei farmaci utilizzati nel trattamentodel tabagismo, quantomeno la lorocollocazione in fascia H, affidandone laprescrizione alle strutture accreditatedi secondo livello.

3. Valutazione e diagnosiAnche in ambito diagnostico sono stateosservate elevate diversità operative. Perovviare a questa criticità, si ritiene oppor-tuno proporre:

a. Una maggiore omogeneità gestionaleanche nei tempi di attesa tra ColloquioClinico e programma terapeutico.

b. La creazione di una cartella clinicainformatizzata, che preveda anche ladescrizione dei parametri clinici fonda-mentali (per es. anamnesi, peso, altez-za, P.A.), somministrata da un operato-re adeguatamente formato.

c. Una più oculata somministrazione delNicotine Addiction Test (di Fager-strom), indicato come test di riferimen-to per la misurazione della dipendenzafisica da nicotina. Si sottolinea altresì lanecessità di implementare il percorsodiagnostico con altri test idonei adindagare il livello motivazionale, il

tono dell’umore, l’autoefficacia, edaltri aspetti di rilievo del percorso tera-peutico del fumatore.

d. La misurazione del CO espirato va con-siderata come uno standard qualitati-vo indispensabile nella terapia deltabagismo.

Si suggerisce inoltre, per migliorare l’a-desione al percorso di trattamento,che la valutazione venga eseguita pos-sibilmente in un solo incontro (salvonecessità di specifici approfondimenti)da personale formato o, eventualmen-te, dall’equipe multidisciplinare.

Si ritiene necessario effettuare i follow-up sia per il monitoraggio clinico che perfornire occasioni di rinforzo del risultatoraggiunto, con la misurazione del COespirato dopo 1, 3, 6, 12 mesi di astinen-za dal fumo.Si ritiene opportuno che i Centri organiz-zino un lavoro di rete che assicuri un ade-guato supporto tecnico da parte di altrispecialisti, per eventuali approfondi-menti diagnostici o terapeutici.

4. Formazione e ricercaLa Formazione deve prevedere livelli dif-ferenziati di ruolo (formatori, supervisori,opertori-conduttori, ed operatori inambito di prevenzione) e di formulazio-ne didattica:

• il 1° livello comportera' l'insegnamen-to dei concetti basilari inerenti il Pro-blema (fenomenologia, epidemiolo-gia, patologie, problemi Fumo-correla-ti), il Metodo (strumenti di interventoin prevenzione e terapia) il ruolo del-l'Operatore (definizione, posiziona-mento, abilita', insight, capacita' direlazione) e il lavoro nel Territorio (nor-

mative, lavoro di rete, comunicazionesociale), opportunamente calibrativerso le differenti figure professionali,in particolare medici di MedicinaGenerale, medici specialisti, psicologi,infermieri, operatori sanitari di altraestrazione;

• il 2° livello sarà di tipo esperienziale epermetterà di orientare maggiormen-te i professionisti al "saper fare", attra-verso stage pratici di conduzione epartecipazione diretta alla gestionedei servizi, dal colloquio clinico allaterapia, alla valutazione conclusivadell'intervento.

La Formazione dovra' assicurare possibil-mente l’aggiornamento continuo ed iltutoraggio diretto o a distanza degli ope-ratori nel 1° e nel 2° livello di formazione.Si ritiene indispensabile un incremento del-le risorse umane dedicate, oltre che alla Cli-nica, anche alla Formazione e alla Ricerca.La formazione dovrebbe effettuarsiattraverso master e corsi specifici, cheassicurino elevati e condivisi standard dipreparazione Si ritiene necessario incrementare glistrumenti di aggiornamento, come leriviste, le newsletter, i forum dedicati. Atale proposito si ritiene utile che gli ope-ratori e i professionisti dell’area tabagi-smo, aderiscano a “Globalink Internatio-nal” ed al suo forum italiano “Globalink-Italia”, come punto di incontro e di con-fronto tra gli specialisti del settore. Viene caldeggiata l’utilizzo della cartellaclinica informatizzata, anche per consen-tire una più agevole gestione dei dati,anche a fini di ricerca.Si evidenzia, infine, la disponibilità dellarivista di Tabaccologia ad ospitare contri-buti scientifici, proposte e a farsi punto diraccolta delle varie esperienze dellarealtà italiana.

S I TA B ho me p a geTa b a c c o l o g i a 4 / 2 0 0 5

ffoorrttee!!BBuuoonn CCoommpplleeaannnnooSSIITTAABB ((1133//1122//11999999 -- 22000066))

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TTaabbaacc MM@@iilllettere a tabaccologia

A cura della redazione di Tabaccologia

Sottotitolosottotitolo

Testo

Scienza, arte, artigianatoUn confronto sulle esperienze dello smettere di fumare

Cari Colleghi,rientrato dagli US, ho avuto modo di presentare alla Society for Neuroscience, durante la sessione dedicata a "Addiction Nico-tine", la mia proposta che avevo anticipato mesi fa riguardo il fenomeno della "cue reactivity" come esemplare del ruolo del-l'ambiente nel tabagismo (ed a cui ho dedicato l'editoriale sul terzo numero di Tabaccologia). Questa ipotesi non elimina lanicotina dal tabagismo, ma ne propone un ruolo diverso rispetto a quello tradizionale, non più di unica responsabile ma di com-plemento al ruolo giocato dagli stimoli ambientali legati al fumare. A supporto ho portato tutta una serie di dati sperimentalibiologici, comportamentali e psicologici. Il feedback positivo ottenuto dai colleghi neuroscienziati mi permetterà adesso dicompletare una review da pubblicare su una rivista del settore. Il modello così proposto (a proposito...l'ho introdotto anche anome della Italian Society of Tobaccology!) ha suscitato interesse e discussione anche perché non e' una "teoria rivoluzionaria"ma una "modello di implementazione". Cosa vuol dire? E qui mi collego alla polemica che sostiene John Polito da mesi nel new-sgroup Globalink. Personalmente non sono d'accordo a questo violento attacco contro gli NRT per tutta una serie di motivi.• Innanzitutto, i sostenitori stessi (passati e presenti) del NRT continuano a rimarcare per iscritto ed a voce la limitata effica-cia di questa terapia. I sostenitori "duri" del NRT (che la considerano la pillola magica) esistono ancora ma sono sempremeno. Tutti, esperti e linee guida, raccomandano ormai dovunque che solo la terapia integrata farmaci+psicosociale ha lemaggiori probabilità di successo. • E' un problema di marketing? Le aziende di NRT stesse raccomandano l'uso concomitante con gli altri interventi. • Il fatto e' che anche se poco gli NRT funzionano, esistono numerosi studi validati con dati significativi. La pratica dimostrache in alcuni fumatori possono aiutare a smettere. • Che vantaggio si ottiene a scatenare la guerra al NRT? Più rimedi validati abbiamo meglio è. E' una scelta pragmatica. E'preferibile spendere soldi (pubblici e non) a utilizzare qualcosa che funziona poco ma quel poco e' ampiamente dimostra-to, piuttosto che spendere soldi per rimedi dall'efficacia mai dimostrata o dimostrata male. • Sicuramente è fondamentale continuare a studiare nuovi approcci sia dal punto di vista teorico che pratico. Bisogna sicu-ramente far cambiare idea agli ultimi sostenitori “duri” del NRT. Non credo all'utilità PRATICA delle rivoluzioni ma credo fer-mamente alla continua, imperterrita, implementazione e miglioramento dell'esistente. Pur avendo un background da riduzionista molecolare, sapete come il mio pensiero e' sempre anti-semplicista per quantoriguarda il tabagismo. Ritengo tuttavia che la complessità vada affrontata con pragmatismo, attaccandola da più lati possi-bile, senza perdere la visione d'insieme.

Saluti, Christian Chiamulera

(Farmacologo ricercatore, SNRT, Università di Verona)

Ringrazio Chiamulera per il prezioso contributo attraverso questa analisi curata del problema. Credo che qui non vi sia nulla da rivolu-zionare perché non vi sono proposte innovative rispetto a ciò che conosciamo. Quando la LILT varò il "suo" (anche mio) metodo, esclu-deva in modo categorico l'uso di farmaci e di NRT e lo ostentava, al pari della Lega Vita e Salute in cui ho militato in gioventù, quasi fosseun vanto. Poi arrivarono i sostenitori dell'approccio individuale e dell'uso di NRT, con il sistematico consistente supporto dei produttori,che proprio per questo ebbero maggiore attenzione. Il problema sta nella visione d'insieme e di una formazione che ponga finalmen-te il focus sull'operatore e non sul metodo. Teniamo pure presente che non sono e non saranno solo i medici a trattare la terapia delTabagismo. I processi di cambiamento si curano entrando nel clima della complessità del rapporto tra persona e oggetto.

Giacomo Mangiaracina(Direttore Tabaccologia)

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Testo

Scienza, arte, artigianatoAneddotica dello smettere di fumare

Gentili colleghi, vorrei sottoporre alla vostra riflessione, e quindi avere un confronto di esperienze o informazioni, su prodotti ad azione“avversativa” rispetto al fumo. Ho personalmente sperimentato un colluttorio che rende il "sapore" del fumo quasi insop-portabile (molto amaro, con un gusto molto accentuato di "mozzicone" finale di sigaretta). Oltre al sottoscritto anche unamico fumatore incallito ha provato il colluttorio e ha sperimentato che l'effetto sul gusto perdura per alcune ore. Siete aconoscenza di prodotti analoghi? La persona che me lo ha proposto non mi ha rivelato il contenuto del colluttorio (sta pen-sando di brevettarlo...) ma mi ha detto che la DL50 della sostanza è di 50 mg e che veniva utilizzata in concentrazione bas-sissima. Sono sopravvissuto all'esperimento (!) anche se devo dire che per qualche ora ho notato un aumento della saliva-zione ed un lieve effetto "anestetico" a livello delle mucosa (simile a quello dopo un lungo risciacquo con un colluttorio). Un cordiale saluto.

Stefano Vianello Padova

Nel mio primo saggio "Uscire dal Fumo" del 1992, ho descritto questo metodo, che mi è stato trasmesso da un medico bulgaro, ildott. Mihail Georgiev. Mi riferì che era alquanto conosciuto in Bulgaria ed usato dal padre, medico, per i suoi pazienti fumatori. Sitratta di una soluzione di Nitrato d'Argento in soluzione acquosa all'1 per mille, con cui fare uno sciacquo di pochi secondi inbocca. A quella diluizione il Nitrato d'Argento provoca una irritazione lieve della mucosa orofaringea che a contatto con gli irri-tanti del fumo di tabacco provoca una sensazione sgradevole al palato. Non è certamente una novità, ma sono convinto chepotrebbe riproporsi, magari in una formula che garantisca la non lesività della soluzione, come ulteriore strumento terapeutico adisposizione del tabaccologo terapeuta, da somministrare in alcuni casi.

Giacomo Mangiaracina(Direttore Tabaccologia)

Ritengo che la nostra attenzione debba essere sempre alta nei confronti di qualsiasi cosa aiuti il fumatore. La multifattoria-lità della dipendenza lascia spazio a strategie diverse, che non escludono interventi pratici, avversativi, gestuali. Un po’ dianeddotica. Molti miei pazienti usano tenere in bocca legnetti di liquirizia, che masticano ogni tanto e da cui traggono ilcaratteristico aroma. La liquirizia, a meno di usare l’estratto secco in dose di alcuni grammi, non ha effetti collaterali impor-tanti e dai legnetti alla fine si estrae ben poco principio attivo (acido glicirretico), che è quello incriminato per l’effetto mine-ralcorticoide. Qualche decennio fa si proponeva il nitrato d'argento (l’ho usato in qualche gruppo nel lontano ’86), la radicedi genziana o di dulcamara. Tra le curiosità, in un gruppo che ho condotto un paio d’anni fa, un paziente “scoprì” la cannella,sotto forma di cilindretto tagliato. Nel volgere di 48 ore tutti i compagni di disassuefazione si erano dotati di questi strani“sigari” da tenere in bocca. Senza nulla togliere alla terapia nicotinica, i cui vantaggi sono ormai accertati, un altro pazienterecentemente ha riferito di usare il bocchino dell’inhaler solo per stringerlo tra i denti. Lo aiutava l’effetto del rosicchiare qual-cosa: le cartucce venivano lasciate intatte nella confezione. Ci sono, infine, in commercio bocchini da cui si aspirano innocuiaromi (al caffè, alla vaniglia, alla menta). Mi sono fatto un’idea sul senso di questa gestualità orale, che si aggiunge alle spie-gazioni della psicanalisi. Tenere impegnati i muscoli della bocca credo che sia la grande scoperta che ha fatto funzionare lagomma da masticare come elemento ricreativo in quanto permette di tenere attivata gran parte della corteccia motoria eprobabilmente di scaricare la tensione nervosa in momenti particolari. Naturalmente deve restare ferma la distinzione traterapie validate e “piccoli trucchi”. Armamentario artigianale da personalizzare che però nella borsa del medico può esseremolto utile.

Biagio Tinghino (SERT Monza)

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È da molto

Nicotina: dipendenza ma non solo...

Una "special communication" su Tobacco Control (TC 2005; 14:161-165. doi: 10.1136/tc 2004.010272) a firma di N Gray, JEHenningfield, NL Benowitz, GN Connolly, C. Dresler, K. Fagerstrom, MJ Jarvis., dal titolo "Toward a comprehensive long termnicotine policy", partendo dal presupposto che "tobacco attributable disease is directly related to exposure to tobacco rela-ted toxicans, but not to nicotine per se", costruisce un mondo in cui, constatando pragmaticamente che, nonostante le tera-pie disponibili, comunque c'è gente che “si fa” di nicotina, la “clean nicotine” venga resa disponibile su larga scala e non lega-ta necessariamente a finalità di cessazione. Aberrazioni della logica del cosiddetto male minore? Constato peraltro che anche l'epidemiologo Carlo La Vecchia, in un articolo apparso su "Il Sole 24 Ore" verso fine luglio, nelsottolineare che la nicotina non avrebbe effetti positivi sulla salute se non in relazione alla cessazione, identifica come unicoelemento di dannosità dell'alcaloide la responsabilità della dipendenza. E gli effetti cardiocircolatori, dismetabolici, angio-genetici, antiprolattinemici, ecc.? (Una recensione apparsa su Nature su una recente ricerca, parla dell'effetto angiogeneticodella nicotina che fa meditare sulla possibile azione co-cancerogena della sostanza, specialmente quando assunta “isolata-mente”, proprio come proposto da N. Gray et Al).Avverto in tali posizioni, nella migliore delle ipotesi, un difetto di prudenza, una incompletezza di informazione, un orienta-mento verso politiche di sanità pubblica dai contorni incerti, un’attenzione settoriale che perde di vista valori e valutazioniin gioco di portata molto maggiore. Inoltre, lo spostamento del focus della lotta al tabagismo su tali ambiti, temo comportila riduzione degli investimenti sulle tecniche che non hanno per loro natura effetti collaterali negativi (educazione, coun-selling, gruppi di disassuefazione) e, soprattutto, il progressivo appannamento dell’impegno a lavorare per generazioni libe-re da tutte le dipendenze. Porgo queste considerazioni all’attenzione del Direttore e dei colleghi lettori di Tabaccologia, nella speranza di tenere alto ildibattito su tali argomenti e non considerare una strada ormai segnata quella che si va prefigurando all’orizzonte. Nel ringraziare per l’attenzione, invio i più cordiali saluti.

Dott. Luca Gino SbrogiòServizio per i Programmi Regionali di Sanità Pubblica

Dipartimento di Prevenzione Az.ULSS 7 Pieve di Soligo (TV)[email protected]

In effetti, anche in campo scientifico non si va oltre alla Nicotina come sostanza principale responsabile della dipendenza databacco, sottostimando e relegando in posizione ancillare altri effetti legati alla nicotina inalata, in forma attiva o passiva, colfumo di tabacco. Classicamente si tende a negare o a misconoscere alla Nicotina una qualche azione dannosa sull’apparato respi-ratorio. Recenti studi, al contrario, hanno permesso di dimostrare il ruolo primario che la Nicotina gioca nella patologia ostruttivabronchiale. Gli studi effettuati da Hong (1), Hartiala, Matsumoto e Bonham, inizialmente su animali da esperimento come cani e“guinea pigs”, dimostrano che la nicotina presente nella componente gassosa è il principale agente responsabile dell’innesco dellaI fase di risposta bronco-ostruttiva al fumo di sigaretta; questa I fase è una fase rapida indotta sia da un riflesso colinergico cheda un rilascio di tachichinine, evocate dall’attivazione delle fibre C broncopolmonari (1). Questa I° fase è evocata anche dall’ina-lazione di radicali liberi in fase gas come OH −e H2O2. La componente corpuscolata (tar), soprattutto mediante i radicali chinone eidrochinone, gioca invece un ruolo maggiore nella II fase della bronco-ostruzione, che è una fase ritardata, causata dall’azione dimetaboliti prostanoidi dell’acido arachidonico, formatisi attraverso la via della ciclossigenasi, come il trombossano TxA2 e le pro-staglandine PGD2 e PGF2α che agiscono sui recettori TP dei muscoli lisci delle vie aeree causando appunto bronco-ostruzione (1).A ciò si aggiunga il riscontro da parte di Fauler e Collaboratori nel 1997, di un’aumentata sintesi di leucotrieni nel fumatore abi-tuale, che potrebbe aprire nuovi scenari terapeutici nella gestione della BPCO (2) e di un aumento transitorio anche delle IgE tota-li (3).Queste osservazioni sperimentali sono la dimostrazione di quanto peraltro già evidenziato clinicamente in vivo da Guillerm nel1972, e ancor prima ipotizzato da Dubois nel 1956 e da Nadel e Comroe nel 1961: il fumo, ed in particolare la nicotina, è respon-sabile dell’aumento immediato delle resistenze bronchiali dopo inalazione di fumo di sigaretta. A mio parere questi studi sonomolto importanti, in quanto dimostrano che il fumo di tabacco, attivo e passivo, mediante la nicotina e alcuni radicali liberi (OH −

e H2O2 , chinoni e idrochinoni), essenzialmente è responsabile: a) della bronchite cronica ed enfisema mediante gli irritanti ed i

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radicali liberi, e b) con la nicotina e i radicali liberi (OH − e H2O2 , chinoni e idrochinoni) dell’ostruzione bronchiale, spesso con tossee/o dispnea, che nei BPCO e negli asmatici si verifica in presenza di fumo si tabacco. Queste nuove acquisizioni, pertanto, dovreb-bero essere spese, oltre che per la salute dei fumatori, anche e soprattutto per la difesa dei non fumatori, specie se asmatici e BPCO.Quando poi al fumo passivo sono esposti dei bambini, il problema si carica di valenze molto più particolari. Infatti mai come inquesto caso pare corretta la dizione di fumo passivo = fumo involontario: è infatti nota la maggiore incidenza di iperreattivitàbronchiale e di asma nei figli di fumatori. Ovviamente tutto ciò non sposta l’utilità dell’utilizzo, più o meno breve e a termine,dell’NRT nella terapia del Tabagismo, con un occhio di riguardo per fumatori BPCO e asmatici.

Vincenzo ZagàPneumologo-AUSL di Bologna

Bibliografia1. Hong J-L, Rodger IW, Lee L-Y: Cigarette smoke-induced bronchoconstriction: cholinergic mechanisms, tachykinins, and cyclooxygenase pro-ducts. J Appl Physiol 1995; 78 (6): 2260-2266. 2. Fauler J, Frolich JC: Cigarette smoking stimulates cysteinil leucotiene production in man. Eur J Cli Invest 1997 Jan; 27 (1): 43-47.3. Oriszzczyn MP, Annessi-Maesano I, Charpin D, Paty E, Maccario J, Kauffmann F: Relationship of active and passive smoking to total IgE in adultsof Epidemiological Study of the genetics and Environment of Asthma, Bronchial Hyperresponsiveness, and Atopy (EGEA). Am J Respir Crit CareMed 2000; 161 (4 Pt 1): 1241-46.

Big Tobacco: la tela del ragno

Le multinazionali del tabacco sotto la pressione di varie legislazioniantifumo nazionali cercano di rifarsi il look per ottenere una improba-bile nuova credibilità. E allora si cambia look ai pacchetti di sigarette,si cambia il nome della multinazionale in alcuni paesi (Altria al posto diPhillip Morris), si sponsorizzano eventi culturali e sportivi, fino a spin-gersi, con impudenza, a finanziare campagne di prevenzione del taba-gismo nei “minori” e proporre e finanziare ricerche “ indipendenti”condotte in ambito universitario. Che una multinazionale dotata di laboratori e fondi che le univer-sità non si sognano nemmeno, decida di chiedere la collaborazio-ne di pur eminenti studiosi per sviluppare una sigaretta menodannosa mi fa ridere se non mi facesse piangere. E’ evidente che la“consulenza scientifica” non interessa affatto, e del resto le multi-nazionali sono state capaci di sviluppare nel massimo segreto, nelcorso degli anni, sigarette sempre più “attraenti” per il fumatore.Che cosa vogliono allora? In Inghilterra si è sviluppato un ferocedibattito (credo nell’Università di Manchester) sull’opportunitàche una multinazionale del tabacco possa finanziare l’Università,

addirittura senza richieste esplicite. La risposta, con minacciate dimissioni del Rettore, è stata negativa per il fondatosospetto che tale finanziamento potesse condizionare le ricerche. Per le Multinazionali del tabacco l’avvallo di impor-tanti studiosi verrà tradotto (e non importano precisazioni e/o accordi preliminari) nello slogan che tale sigaretta èstata sviluppata con la “consulenza” di illustri ricercatori e che perciò può essere consumata con meno preoccupazio-ni. Per chi conosce la psicologia del fumatore dipendente alla continua ricerca di giustificazioni per continuare, è faci-le capire che questa sarà un’ulteriore potente giustificazione che rallenterà l’eventuale decisione di smettere (maforse la dipendenza se la sono inventata altri meno eminenti studiosi fuorviati da manie salutistiche...). Francamen-te consideravo la vecchia pubblicità degli anni ‘30 con il medico che consigliava le L.S. come “meno irritanti per lagola” un fatto del passato. In conclusione: libere le industrie di sviluppare una sigaretta meno dannosa (e siamo stati“noi” ad obbligarle a considerare le sigarette dannose con lunghe e defatiganti battaglie) MA LIBERI ANCHE NOI DIFARE IL NOSTRO LAVORO.

Claudio Poropat(SERT Trieste)