1. Angiomi: quando inviare e nuoveterapieC. Occella, V. Fausti, O. Nemelka, D. Bleidl, G.Viglizzo U.O. Dermatologia IRCCS Gaslini, Genova Dermatologia Pediatrica24 11 2012, Sala Convegni Ordine dei Medici, Genova

2. Classificazione delle Anomalie Vascolari (modificata da I.S.S.V.A.)TUMORI VASCOLARI (TV)MALFORMAZIONI VASCOLARI (MV)EMANGIOMA CAPILLARE IMMATURO MV capillari (MC) MV venose (MV)TV benigni (es. granuloma piogenico) MV arteriose (MA)TV intermedi (es. s. di Kasabach-Merrit) MV linfatiche (ML)TV maligni (es. Sarcoma di Kaposi)MV capillaro venose MV complesse MV linfatico venoseMV artero venoseetc.Ist. G. Gaslini 3. Granuloma PiogenicoComune neoformazione vascolare, piccola(0.5-2 cm di diametro)Insorgenza spontanea o secondaria a punturao piccolo traumaPredilige bambino e giovane adulto Piccola massa carnosa, rossa, molle, erosa, facilmente e profusamente sanguinante al minimo contatto, in rilievo sulla cute, sulla quale si impianta con un largo peduncoloIst. G. GasliniIst. G. Gaslini 4. emangioma malformazione capillaremalf artero-venosaIst. G. Gaslini 5. E importante una corretta valutazione dellalesione: Esame obiettivo (visione,palpazione, ascoltazione) Attenta osservazione del divenire clinico Diagnostica strumentale Approccio plurispecialistico Ist. G. Gaslini 6. Ist. G. Gaslini 7. Malformazioni arterovenose (MAV)Shunt tra arterie e vene con assenza di vascolarizzazione della rete capillare e ritorno venoso precoce arterializzato Sede: cefalica nel 70% dei casi Aspetto: cute liscia ed eritematosa allinizio Evoluzione: accrescimento, ulcerazioni e necrosi Attenzione! Angioma sentinellaIst. G. Gaslini 8. Diagnosi MAV:Esame Obiettivo: - cute calda e pulsante - rumore di soffioDiagnosi strumentale: - Eco-color/Doppler (alto flusso)- Arteriografia selettiva(eventuale embolizzazione terapeutica) -RMNB: diagnosi tardive e interventi incongrui possono avere conseguenze gravissime Ist. G. Gaslini 9. Malformazioni Capillari (MC) Ist. G. Gaslini 10. Malformazioni Capillari (MC)La localizzazione molto importante e condizionalevoluzione clinica e le possibili associazionipatologiche: Laterali: MC vere (o nevo flammeo, macchia a vino di porto, angioma piano) Mediane: MC false (Salmon Patch, baci dellangelo, morso della cicogna)Ist. G. Gaslini 11. Malformazioni Capillari False (Salmon- Patch)Molto comuni alla nascita20-60% dei neonatiSede: mediana: frontale, palpebrale, nucale, interscapolare, sacraleEvoluzione: si attenuano nel tempo, ma possono persistere in regione nucale e sacrale Ist. G. Gaslini 12. Clinicamente, macchiacolor rosa-rosso a bordiirregolari,Presenza diteleangectasieIst. G. Gaslini 13. Ist. G. Gaslini 14. Ist. G. Gaslini 15. Problematiche ClinicheMalformazione Capillare Lombo-Sacrale(ma anche cervicale)Significato clinico importante:possibile disrafismo spinale (spinabifida,etc) Ist. G. Gaslini 16. Malformazione capillarelombo-sacrale rivelatricedi lipoma spinaleINDAGINI:Ante 6 mesi: ECOGRAFIADopo: RM Ist. G. Gaslini 17. Malformazioni Capillari VereAnomalie strutturali da errori congeniti della morfogenesi vascolareSede: pi spesso al volto, ma possibili ovunque(comprese le mucose), singole o multiple,localizzati o estese, segmentali, lateralizzateInsorgenza: presenti alla nascitaIncidenza: 0,3% dei neonati, M/F (1/1)Ist. G. Gaslini 18. Clinicamente macchia eritematosa di intensitvariabile (rosa-rosso), asimmetrica rispetto alpiano medianoIst. G. Gaslini 19. Si accresconoproporzionalmente allacrescita del distrettocorporeo interessatoNon regrediscono Ist. G. Gaslini 20. Istologicamente si osservano vasi dilatati ectasicicon parete sottile nel plesso vascolaresuperficiale(profondit media 0,46 mm)Il numero dei vasi non aumentato Ist. G. Gaslini 21. Il colore si accentuanel tempo (IVdecennio)La lesione siispessisce ed possibile lacomparsa dinodularitsuperficialiIst. G. Gaslini 22. Problematiche ClinicheQuando localizzati al viso possono essere il marker cutaneo di: Una malattia morfogenetica del SNC e della retina (Sindrome di Sturge-Weber) Alterazioni oculariIst. G. Gaslini 23. Valutazione lesione vascolare piana del viso Malformazione Capillare del visoV1 altre sedi V2 V3 uni o bilateraleApproccio neurologico,oftalmologico,RMTC LaserFollow-up peripertrofia mascellareAnomalie dentali SSW SSW +MacrocheiliaIpertrofia gengivale LaserAntiepiletticiFollow-up oculisticoFollow-up neurologico Ist. G. Gaslini 24. Ist. G. Gaslini 25. Sindrome di Sturge-WeberMalformazione Capillare del Derma (Port-Wine Stain, Angioma Piano, Nevo Flammeo)+Malformazione Vascolare delle Leptomeningi+ Malformazione Vascolare dell OcchioIst. G. Gaslini 26. Sindrome di Sturge-Weber Malformazione capillare dellacute (in V1) Angiomatosi leptomeningeaipsilaterale -epilessia - emiplegia controlaterale - ritardo cognitivo e motorio Alterazioni oculari (60% dei casi)Ist. G. Gaslini 27. Rischio di SWS-Glaucoma in V1V1Area perioculare> rischio se estesaAngio RM tra 6-18 mEsame oftalmologico : alla nascita, a 3 m,ogni 6 m nei primi 2a, ogni anno in seguitoIst. G. Gaslini 28. Segni e Sintomi OftalmiciBuftalmo (cornea e bulbopi grandi rispetto alGlaucoma (perditacontrolaterale) capacit visiva,Edema cornealedolore,fotofobia)Aumento del tono oculare 60% dei pz con interessamento del SNC 10% dei pz con solo angioma cutaneo Ist. G. Gaslini 29. Valutazione Oculistica Nella normaEsame obiettivo Segni di glaucomaComunque, a tutti i pazienti, periodicamenteTonometriaFundus: studio papilla e ricerca angiomi-corio-retiniciEcografia: angiomi corio-retiniciHRT: studio comparativo delle papille (ScansioneLaser) Ist. G. Gaslini 30. Se localizzate anche o in V2 e o V3 Visita maxillo-facciale Visita odontoiatricaPer: ipertrofia della mascellaanomalie dentalimacrocheiliaipertrofia gengivale Ist. G. Gaslini 31. Malformazioni Capillari (MC) Ist. G. Gaslini 32. Problematiche Estetiche e PsicologicheSpesso localizzate al viso o in altre sediesposte interferiscono notevolmente sulla vitadi relazione del bambinoSi accrescono proporzionalmente alla crescitadel distretto corporeo interessatoNon regredisconoNegli anni tendono poi ad ispessirsi connodositper cui si cerca di eliminarle il pi prestopossibile (LASER) Ist. G. Gaslini 33. Il progressivo ispessimentoed inscurimento dellAPnegli anni rende pidifficoltosa la terapia laser 34. L ightA mplificationS timulatedE missionR adiation Ist. G. Gaslini 35. Laser e lesioni vascolari in et pediatricaMalformazioni capillari superficiali (angiomi piani)emangiomi: in alcuni casiAngiocheratomiAngiofibromi della Sclerosi TuberosaPiccole malformazioni venose (labbra e genitali)Granulomi piogenici di piccola dimensione 36. Fototermolisi selettivaIl laser emette un energia luminosache distrugge specifici bersagli(cromofori) nella cute con dannominimo alle strutture circostanti 37. CROMOFORI CUTANEI ASSORBONO LA RADIAZIONE LASER A CERTE LUNGHEZZE DONDA ACQUA ( CO2 Laser, Er:YAG laser) MELANINA (Q-Switched laser 532, 694, 755, 1064) EMOGLOBINA (KTP 532, Dye laser 585/595,1064 Nd:YAG) LONGER WAVELENGHTS = DEEPER 38. Le lesioni vascolari possonoessere trattate da laser conlunghezza donda complementareal picco di assorbimentodellossiemoglobina contenuta neicapillari ectasici 39. Chen JK, Ghasri P, et alAn overview of clinicaland experimentaltreatmentmodalities for port winestainsJ Am Acad Dermatol2012 Aug:67(2) 289-304 40. I capillari selettivamente coagulatisono sostituiti da una rete vascolarenormale con schiarimentodellangioma 41. AttenzioneSe il bersaglio riceve energieeccessive o se si utilizzanolunghezze donda inappropriate sidanneggia il tessuto normalecircostante con discromie ocicatrici 42. Cicatrici cheloidee ed atrofiche dopo terapia aggressiva conNd:YAG laser 1064 in altra sede 43. I laser nella terapia degli angiomi pianiAngiomi pianiPDL (Dye) 585-595, KTP 532 (very superficial)Angiomi piani Nd:YAG 1064 (> cicatrici)pi spessiPDL/Nd:YAG laser Alessandrite 755 nmnuovo Indocianina/laser a diodi 800 nm 44. AP: terapia con dye laserDifficile fare precise previsioni su esito terapiaPts > 3 m si trattano in sicurezza con PDL (585/595 nm)Iniziare il laser il prima possibile (da 3 mesi)The earlier the betterDimensioni pi piccole terapia pi rapidaPi sottile la cute > la penetrazionePi giovani i pts < melanina > penetrazione della luce laserAP facciali: i migliori risultati, ma minori in V2Tronco: buoni risultatiEstremit: aree acrali scarsa rispostaParziale redarkening dopo anni in alcuni casi 45. Il trattamento pu richiedere da 3 api di 15 sedute operative (ogni 6/8settimane sul viso) per ottenere unoschiarimento ottimale 46. Ist. G. Gaslini 47. Ist. G. Gaslini 48. Laser ed angiomi piani Schiarimento superiore al 50% in pi del 50%dei casima soltanto il 10/20% degli AP consegue il100% di schiarimento20% degli AP sono resistenti specie quelli condiametro 150 millimicronCordisco MR. An update on lasers in children. Current Opinion in Pediatrics2009,21;499-504Babilas et al Selective photothermolisis of blood vessels following dye laserirradiation: in vivo results and mathematic models are in agrrement. J Investdermatol 2005; 125:343-352 49. Laser or light sources for treating port-wine stains (Review)Faurschou A, Olesen A. et alCochrane Database of systematic Reviews 2011, issue 11 Art. No: CDoo7152 Conclusions: Dye laser (PDL) is currently the treatment of choice for port wine stainsLaser and light therapy for cutaneos vascular lesionsKelly KMUpToDate Dermatology 2012,1-118Conclusions: 585/595 PDL is the first line treatment for port wine stains (grade 1 B) 50. Quali Malformazioni Capillari e Quando?Discriminare la malformazione capillare(angioma piano) VERA (laterale) da quellaFALSA (mediale) e dallangioma sentinellaInviare tutte le MC VERE (angiomi piani primadei 3 aa laser inizia a 3/5 mesi)Inviare subito le malformazioni capillari in V1(rischio di Sturge Weber) Ist. G. Gaslini 51. Quando il pediatra deve inviare il pzalla terapia laser ? Angiomi piani: sempre e il pi precocemente possibile (3 mesi) 52. Emangioma infantileIst. G. Gaslini 53. Emangioma Infantile (EI)Tumore benigno vascolare di origine endoteliale (iperplasia endoteliale ad accelerato turnover) INCIDENZA: 10% circa dei lattanti, ma fino al 30% dei prematuri di basso peso (< 1 kg) SESSO: rapporto F/M da 3:1 a 5:1 NUMERO: singoli o multipli (non pi di 5-6) SEDE: Cutanea nel 95% dei casi (nel 65% su testa e collo) Viscerale nel 5% dei casi (epatica, laringea, etc)Ist. G. Gaslini 54. singoli (75-90% dei casi) omultipli (non pi di 5-6),raramente disseminati (emangiomatosi miliare)segmentaliIst. G. Gaslini 55. Emangioma infantileIst. G. Gaslini 56. EsordioNel 70-80% dei casi in epoca post nataleentro il 1 mese di vita.Nel 20-30% si nota alla nascita comechiazzette eritematose o cometeleangectasie Ist. G. Gaslini 57. Ist. G. Gaslini 58. Emangioma superficiale:forma classica tuberosaNeoformazione cupoliformerossa o rosso vinosa, pi omeno lobulata, di consistenzaelastica che aumenta divolume e consistenza duranteuno sforzo o il piantoIst. G. Gaslini Ist. G. Gaslini 59. Emangioma sottocutaneo Ist. G. Gaslini 60. Emangioma mistoIst. G. Gaslini Ist. G. Gaslini 61. DecorsoRapido incremento volumetrico nei primi tre mesidi vita, poi pi lento; la crescita si arresta poi entroi 6/9 mesi di vita e comunque entro lanno.Fase di statoRegressione nel giro di 5-7 annicompaiono chiazzette pi chiare, grigiastresi schiarisceperde consistenza e tende a spianarsiIst. G. Gaslini 62. INVOLUZIONE SPONTANEA Ist. G. Gaslini 63. Involuzione spontanea ma:Guarigione completa nell75-80% dei casiSequele esteticamente invalidanti nel 20-25%dei casi (eccedenza di cute, residuifibroadiposi, teleangectasie)Ist. G. Gaslini Ist. G. Gaslini 64. Ist. G. Gaslini 65. Problematiche EsteticheLegate alla sede ed alla dimensionePossono creare problematiche psicologiche almomento della socializzazioneIst. G. Gaslini 66. Problematiche cliniche (emangiomi problematici)Legate allemangiomaUlcerazioni (10-15%) dolore, infezioni,cicatriciEmorragie,anemizzazioneInfezioniLegate alla sede e alla dimensioneLife-threatening hemangiomasFunction-threatening hemangiomasIst. G. Gaslini 67. Ist. G. Gaslini 68. ATTENZIONE ! Emangiomi segmentali, specie, cefalici Emangiomi in certe sedi anatomiche (perineali, lombosacrali, etc) Emangiomi multipli, disseminati si associano a:Emangiomi visceraliSindromi malformativeIst. G. Gaslini 69. PHACE Syndrome Ist. G. Gaslini 70. PPosterior fossa malformations HHemangiomas AArterial anomalies CCoarctation of the aorta EEye abnormalitiessyndromeFrieden et al, Arch Dermatol 1996Rossi et al, Neuroradiology 2001DWIADC MTT Ist. G. Gaslini 71. PELVIS Perineal hemangioma External genitalia malformation Lipomyelomeningocele Vescico-anal abnormalities Imperforate anus Skin tagSACRAL Spinal dysrafism Anogenital anomalies Cutaneous anomalies Renal anomalies Lumbosacral angiomaIst. G. Gaslini 72. Sede Cutaneo-Laringeaestesi da 3 branca trigemino a cavo orale fino alla laringe possono creare ostruzione respiratoria edemorragie traumaticheSede Viscerale epatica, parotidea, intestinale, polmonare, intracranica (rara)emangiomatosi neonatale diffusa: centinaia diEI su ambito cutaneo e visceraleemangiomatosi benigne neonatali: solo epatici ecutanei 73. Rapida evoluzione con rischio di severecomplicanze: compressioni 74. Localizzazioni a rischio funzionale 75. Sede Periorbitaria e PalpebraleOstacolo della funzione visiva con rischio di ambliopia; compressione del globo oculare(astigmatismo, miopia); infiltrazioni muscoli oculo-motori (strabismo) 76. Sede MammariaDanno estetico al seno nelleFemmine (aplasia, ipoplasia o asimmetria)Ist. G. Gaslini 77. Sede PerinealeCrea problemi igienicocomportamentali ai genitori, ulcerazioneed infezioni, rischi diretrazioni cicatrizialiIst. G. Gaslini 78. Sede Nasaleemangioma Cyrano: problema estetico e quando interessa ala e punta del naso:distruzione di cartilagine;interferenza con respirazioneIst. G. Gaslini 79. DiagnosiAnamnesi ed esame clinico permetono ladiagnosi nel 90% dei casiEcocolor-doppler con sonde ad alta frequenzaRMvalutazione estensione Ist. G. Gaslini 80. Il programma terapeutico deve valutare storia ed evoluzione EI sede protocollo interferenza funzionaleterapeutico effetti collaterali ed esiti personalizzato della terapia obiettivo della terapia Ist. G. Gaslini 81. Approccio attuale degli emangiomiActive non interventionTerapia sistemica: propranololo,steroidi, vincristinaEventualmente terapie combinate esequenziali (propranololo+steroidi,laser, chirurgia)Escissione chirurgica in casi selezionatisteroidi intralesionali (usualmente triamcinolone in lesionilocalizzate)Laser: usualmente Dye (PDL), Nd-Yag, KTP lasers in alcuni casiTerapia topica: steroidi, timololo, propranololo in EIsuperficialiCura delle ferite, antibiotici orali, controllo deldolore nelle ulcerazioni 82. Active non-interventionVisite periodiche ravvicinateWait and see nella maggior parte dei casiEducare i genitori sulla storia naturaledellemangioma e motivare lastensioneterapeutica Ist. G. Gaslini 83. Emangioma localizzato Ist. G. Gaslini 84. Involuzione spontaneaIst. G. Gaslini 85. Emangioma piattoInvoluzione spontanea Ist. G. Gaslini 86. Razionale per il trattamentodellemangiomaEvitare complicazioni a rischio vita:localizzazione epatica e alle vie respiratoriePrevenire o migliorare un impedimentofunzionale (occhio, orecchio, ecc) o ildolore (ulcerazioni)Prevenire cicatrici, migliorare lesitoesteticoIst. G. Gaslini 87. Dye laser GennaioFebbraioAprile 88. Quando il pediatra pu inviare pz con EIalla terapia laser ? Emangioni: in fase precoce quando sono puntiformi o piccole macchiette rosa 89. In 70 - 84% degli IH interrompono lacrescita o accelerano la regressioneFanno effetto in 2-3 settimanePrednisolone 2/3 mg/kg/die per 4/12settimane, si scala lentamente tra il 9e 12 m. di etBetametasone 0,1/0,3 mg/kg die Ist. G. Gaslini 90. Buona risposta agli steroidi: regressione dell80%; poi laserIst. G. Gaslini 91. Excellent response to oral steroid 4 m After 6 dye laser tratmentsafter therapy gaslini 92. Prima steroidi, poi dye laser 93. Diplegia spastica permanente nel 20% dei pazienti NON SI USA PIU Good results after 6 m. interferonIst. G. Gaslini 94. Steroidi orali Schiarimento dopo 5 trattamenti dye-laser 95. Leaute-Labreze c et alPropranolol for severe hemangiomas of infancyN Engl J Med 358(24):2649-2651, 2008Ist. G. Gaslini 96. PROPRANOLOLO: prima scelta per il trattamento dellemangioma complicato EI a rischio vita: ostruzione delle vie aeree (i.e sub- glottici), scompenso cardiaco ad alta portata e/o insufficienza epatica EI a rischio funzionale: es: che causano ambliopia EI ulcerati che non rispondono alla terapia locale EI del volto a rischio estetico EI estesi con conseguenze psicosociali (ex: localizzazione mammaria)Ist. G. Gaslini 97. Effetti clinici del propranololoSchiarimento e cambio di consistenza (in alcunigiorni)assottigliamento (1-2 setttimane)Guarigione delle ulcerazioni (< 5 settimane)maLeggera ricolorazioneVariabile ricrescita dopo interruzione inbambini < 11 mesiIst. G. Gaslini 98. Effetti terapeutici del propranololo vasocostrizione locale diminuzione della perfusione diminuizione dellangiogenesi (dimunuzione del VEGF andbFGF) attiva lapoptosi sulle cc endoteliali capillari antagonizza la differenziazione delle cc mesenchimali incc endotelialiIst. G. Gaslini 99. Propranololo e emangiomiDosaggio: 2/3 mg/kg in 2 o 3 somministrazioni per unperiodo medio di 6 mesiEffetti collaterali: bradicardia, ipotensione, ipoglicemia,broncospasmo, insonnia, iperpotassiemiaIst. G. Gaslini 100. Successo terapeutico con propanololo Ist. G. Gaslini 101. 6 mesi dipropranololo Ist. G. Gaslini 102. primo step propranololo poidye laser 103. Phace syndromelaserPropranololo pi steroidiPrimasteroidi Inizia dye laser 104. MA, dopo propranololo ,,,,,,,,,, Ricrescita (33,5% dei casi) Involuzione parziale Nessuna risposta Problematiche funzionali (periorbital) Esiti e/o teleangectasie cicatrici Ist. G. Gaslini 105. Pre-propranololo sospensione RicrescitaIst. G. Gaslini 106. Parziale regressione dopo 5 mesiPoi chirurgia Ist. G. Gaslini 107. Oct 2009 Feb 2010 Insuccesso dopo 4 mesi di terapiaIst. G. Gaslini 108. Chirurgia precoce dopo propranololo < 3 aa (per motivi funzionali e/o estetici) Tardiva (motivi estetici)> 3 aaIst. G. Gaslini 109. functional surgeryAfter 3 yearsAfter 3 daysIst. G. Gaslini 110. Chirurgia estetica al nasoLABIAL SURGERY:ONE STEP Ist. G. Gaslini 111. Chirurgia labiale : due step Ist. G. Gaslini 112. Late (aesthetic)surgeryIst. G. Gaslini 113. Ulceration, Propranolol Rapid healing But Scarring Surgery: 1 stepSurgery: 2 stepGood resultIst. G. Gaslini 114. Early therapy with propranolol does not permitto avoid always surgery, but it allows a moreaesthetic and less invasive approach Ist. G. Gaslini 115. ConclusioniPiani terapeutici individuali a seconda dellapresentazione clinicaNella maggior parte dei casi necessaritrattamenti combinatiPropranololo la nuova e pi valida opzioneterapeuticaIst. G. Gaslini 116. Emangioma infantileIst. G. Gaslini 117. Quali emangiomi e quando?Subito emangiomi a rischio vita (compressionedelle vie aeree)Precocemente emangiomi palpebrali, labbro enasoin caso di ulcerazione/sanguinamentoIst. G. Gaslini 118. IRCCS Istituto GasliniImportanza di un approccio multidisciplinare degli angiomi due chirurghi vascolari due radiologi un neuroradiologo un dermatologo un ortopedico due chirurghi plastici un oculista una pediatra una psicologa due cardiologiwww.angiomi.org Ist. G. Gaslini 119. GRAZIE Ist. G. Gaslini 120. Emangiomi (EI) DYE LASER 585/595:early EIemangiomi piatti (controverso) eritema e telangiectasie residue ulcerazioni Nd-YAG 1064; laser sequenziale 595 PDL/Nd-YAG 1064:pi in profondit ma > rischio di cicatrici Laser frazionali ablativi e non ablativi :esiti atrofici e 121. Nessuna terapiaControlli oculistici4 trattamenti dye-laser 122. Involuzione spontanea 123. Emangiomi ulcerati 124. Dye laserLaser CO2 frazionale 125. In addition PDL can be very useful in expediting healing of ulcerated IH and clearing residualteleangectasies Ist. G. Gaslini 126. Laserterapia (Fototermolisi selettiva) Blocco della crescita EI puntiformi (terapia precoce) Favorire involuzione Guarigione dellulcerazioni Eliminazione teleangectasie residueIst. G. Gaslini Ist. G. Gaslini 127. laser treatmentIst. G. Gaslini 128. Phace syndrome Dopo gli steroidi terapia con dye laser 129. Ist. G. Gaslini 130. PELVIS Perineal hemangioma External genitalia malformation Lipomyelomeningocele Vescico-anal abnormalities Imperforate anus Skin tagSACRAL Spinal dysrafism Anogenital anomalies Cutaneous anomalies Renal anomaliesIst. G. Gaslini 131. Problematiche clinicheUlcerazioniinfezioni, cicatriciEmorragieanemizzazioneInfezioniScompenso cardiaco ad alta portataSequestro piastrinico trombocitopenia emorragia(sindrome di Kasabach-Merrit)Localizzazioni a rischio funzionaleIst. G. Gaslini 132. After surgery Starting PropranonolAfter 3 m. After 9 m. Starting PDLRapidly growing IH : high risk of ophtalmologic complications Ist. G. Gaslini 133. Ist. G. Gaslini 134. Emangiomi visceraliRicercarli in caso di EI multipli (> 5), disseminati, segmentali ! Epatici Laringei e tracheali Intestinali Cerebrali e meningeiIst. G. Gaslini 135. Linfangioma localizzato della linguaInfiammazioni ricorrentisanguinamentodolore Ist. G. Gaslini 136. effetti collaterali temporaneiDoloreEritema ed edema per 24-48hLesioni purpuriche post spots per circa 15 dIperpigmentation in 25-30% dei pts cheregrediscono in 2-3 mesieffetti collaterali permanentiRaramente cicatrici depresse o atrofiche daenergia troppo elevataCicatrici ipetrofiche e atrofiche, cheloidi