ANEMIE E MALATTIE EMORRAGICHE

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ANEMIA: Riduzione sotto i limiti normali della massa totale di globuli rossi

circolanti, con conseguente riduzione di trasporto di ossigeno da parte del sangue

e causa di ipossia tissutale

DIAGNOSI: diminuzione dell’ematocrito (volume di globuli rossi sedimentati

rispetto al volume ematico totale) e sulla concentrazione di emoglobina nel

sangue.

L’ematocrito non è attendibile in condizioni di

disidratazione o ritensione idrica, a causa delle

alterazioni del volume del sangue

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Classificazione in base al meccanismo patogenetico

• Perdita ematica

Perdita ematica acuta (trauma)

Perdita ematica cronica (lesioni del tratto gastrointestinale, patologie ginecologiche

• Aumento della distruzione di globuli rossi (emolisi)– Alterazioni genetiche ereditarie

• Anomalie della membrana del globulo rosso (sferocitosi ereditaria, elissocitosi ereditaria)• Deficit enzimatico (enzimi glicolitici, shunt dell’esoso monofosfato (G6PD)• Anomalie dell’emoglobina

– deficit sintesi della globina (sindromi talassemiche)– globine con anomalie strutturali (anemia falciforme, emoglobina instabile)

• Deficit genetico acquisito– Deficit delle proteine legate a fosfoinositolo (emoglobina parossistica notturna)

• Distruzione mediata da anticorpi – Malattia emolitica del neonato (malattia da Rh)– Reazioni trasfusionali– Distrubi autoimmuni indotti da farmaci

• Riduzione della produzione di globuli rossi nabissi 2014

Trauma meccanico

Anemie emolitiche microangiopatiche sindrome emolitica-uremica (anemia del corridore) coagulazione intravascolare disseminata (la superficie endoteliale dei piccoli vasi è danneggiata con conseguente deposizione di fibrina e aggregazione di piastrine. Non appena gli eritrociti passano attraverso questi vasi danneggiati, si frammentano, provocando una emolisi intravascolare

Emolisi traumatica cardiaca Difetto della valvola cardiaca

Traumi fisici ripetuti

Infezione dei globuli rossimalaria

Danni tossici o chimiciSepsi, veleno, avvelenamento da piombo

Anomalie dei lipidi della membranaPatologie epatocellulare del fegato

Sequestroipersplenismo

Aumento della distruzione di globuli rossi (emolisi)

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• Riduzione della produzione di globuli rossi

– Alterazioni genetiche ereditarie

• Difetti che inducono deplezione delle staminali

• Difetti che coinvolgono la maturazione degli eritrociti

• Carenze nutrizionali (vitamina B2 e acido folico)

• Carenze nella sintesi di emoglobina (carenza di ferro)

• Carenza di eritropoietina (insufficienza renale)

• Danno immuno-mediato (aplasia midollare, aplasia eritroblastica)

• Neoplasie emopoietiche

• Lesioni midollari

• Infezioni dei progenitori dei globuli rossi (parvovirus B19)

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Caratterizzazione in base alla morfologia dei globuli rossi

• Caratteristiche morfologiche che forniscono indizi eziologici mediante l’analisi delle dimensioni dei globuli rossi, il grado di emoglobinizzazione che si riflette sul colore dei globuli rossi e la forma.

• Dimensioni: normociti, microciti, macrociti

• Colore: normocromici o ipocromici

Anemia microcitica ipocromica

Casuata da anomalie nella sintesi di emoglobina

• Anemia macrocitica• Anomalia nella sintesi dei precursori eritroidi

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Indici di misura dei globuli rossi

Volume corpuscolare medio: volume medio dei globuli rossi espresso in femtolitri

Emoglobina corpuscolare media: contenuto medio di Hb x globulo rosso, espresso

in picogrammi

Concentrazione corpuscolare media di emoglobina:

concentrazione media di emoglobina in un dato volume di globuli rossi sedimentati,

espresso in grammi/decilitro

Ampiezza di distribuzione dei globuli rossi: coefficente di variazione dei globuli

rossi

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Parametri Uomo Donna

Emoglobina (g/dl) 13.6-17.2 12-15

Ematocrito (%) 39-49 33-43

Conta globuli rossi (x106/l) 4.3-5.9 3.5-5

Conta reticolociti (%) 0.5-1.5

Vol. Corpuscolare medio (fl) 82-96

Emoglobina corpuscolare media (pg) 27-33

Concentrazione corpuscolare media di emoglobina (g/dl)

33-37

Ampiezza distribuzione dei globuli rossi

11.5-14.5

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Caratteristiche cliniche

I pazienti anemici mostrano delle caratteristiche comuni:

– Pallore, debolezza, malessere e facile affaticabilità

– La diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue porta a dispnea (difficoltà

respiratoria) in seguito a sforzi di lieve entità

– Ipossia che puo’ portare degenerazione grassa nel fegato, miocardio e rene.

– L’ipossia del miocardio porta ad insufficenza cardiaca, con conseguente ipossia

tissutale. Si puo’ manifestare come angina pectoris.

– L’ipoperfusione renale causata da perdite ematiche puo’ causare oliguria o

anuria

– L’ipossia del sistema nervoso causa celfalea, difficoltà nella vista e debolezza.

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ANEMIE DA PERDITA EMATICA

• Perdita ematica acuta

– Dovuta alla diminuzione del volume intravascolare, che se consistente, puo’ portare

a collasso cardiovascolare, shock e morte.

– Le caratteristiche cliniche dipendono dal sanguinamento che puo’ essere esterno o

interno.

Il volume del sangue viene ripristinato mediante spostamento intravascolare di aqua dal

compartimento liquido interstiziale, che provoca una emodiluizione e diminuzione

dell’ematocrito.

La diminuzione dell’ossigeno induce secrezione di ERITROPOIETINA dal rene che

stimola la proliferazione dei progenitori eritroidi predestinati (CFU-E) nel midollo.

Dopo circa 5 giorni le CFU-E maturano nel sangue ed appaiono come reticolociti

(globuli rossi giovani, che mantengono ancora i ribosomi per la sintesi di Hb)nabissi 2014

Un’emoraggia significativa

coinvolge anche i globuli bianchi

e le piastrine, comportando una

diminuzione della pressione

arteriosa, che induce rilascio di

di ormoni adrenergici che

mobilitano i granulociti dal pool

intravascolare con conseguente

leucocitosi.

Una rapida ripresa della perdita

di sangue è anche associata a

trombocitosi, causata

dall’aumento delle piastrine.

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ANEMIE EMOLITICHE

Caratteristiche:

1. Distruzione prematura dei globuli rossi

1. Livelli elevati di eritropoietina ed aumento compensatorio dell’eritropoiesi

1. Accumolo dei prodotti di degradazione dell’emoglobina (liberata dalla lisi dei globuli rossi).

La distruzione dei globuli rossi avviene nei fagociti mononucleati presenti nel midollo, milza e fegato (emolisi extravascolare).

La persistenza della distruzione induce iperplasia dei fagociti e splenomegalia.

Le cause cliniche dell’emolisi extravascolare sono : anemia, splenomegalia e ittero (alti livelli di bilirubina nel sangue).

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Sferocitosi ereditaria

Causata da deficit intrinseco del citoscheletro dei globuli rossi, che li rende

sferoidali meno deformabili e soggetti a sequestro splenico e

distruzione.

Le mutazioni interessano soprattutto la regione anchirinica

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Malattia emolitica da deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)

Alterazioni nello shunt dell’esoso monofosfato o nel metabolismo del

glutadione, che riducono la capacità dei globuli rossi di proteggersi da danni

ossidativo, causando emolisi.

Il deficit di G6PD è un carattere recessivo del cromosoma X, per cui i

maschi hanno maggiore possibilità di sviluppare la malattia sintomatica.

Gli episodi di emolisi sono provocati da episodi che producono stress

ossidativo (infezioni) o alcuni farmaci ossidanti (clorochina), e alcuni cibi

come la fava (che metabolizzata produce agenti ossidanti, FAVISMO).

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Anemia Falciforme

Emoglobinopatia ereditaria dovuta a mutazione puntiforme del sesto

codone della -globina che porta a sostituzione dell’aminoacido

glutammato con valina.

Le proprietà fisico-chimiche della risultante emoglobina falciforme (HbS)

sono responsabili della malattia.

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Se deossigenate le molecole di HbS

vanno incontro a polimerizzazione,

formano aggregati assemblandosi in

lunghe fibre simili ad aghi e

producono un eritrocita falciforme.

Manifestazioni cliniche:

Anemia cronica

Occlusioni microvascolari

Danno cellulare

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Interazioni della HbS con altri tipi di Hb

HbA (22) negli individui eterozigoti interferisce con HbS evitando la

polimerizzazione, quindi gli eritrociti non diventano falciformi

Concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCHC)

alte concentrazioni di HbS aumentano la probabilità di polimerizzazione

in qualsiasi episodio di deossigenazione. Episodi di disidratazione

intracellulare aumentano MCHC facilitando la falcizzazione.

ph intracellulare. La diminuzione di pH facilita la polimerizzazione, in

quanto diminuisce l’affinità della Hb per l’ossigeno

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Sindromi talassemiche

Gruppo eterogeneo di malattie causate da mutazioni ereditarie che

riducono la sintesi di HbA.

La -talassemia è causata difetti nella sintesi della catena beta.

Le conseguenze ematologiche sono causate sia dalla carenza di una

catena che dall’eccessiva presenza della catena piu’ espressa.

I difetti della sintesi influiscono anche sulla produzione di eritrociti.

Patogenesi molecolare:

Mutazioni nello splicing

Mutazioni nella regione del promotore

Mutazioni che determinano un’interruzione prematura della catena

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Il deficit di sintesi della catena beta produce globuli rossi ipocromici,

microcitici e con minore capacità di trasporto dell’ossigeno.

Minore sopravvivenza degli eritrociti

Eritropoiesi inefficace, con aumento della sintesi di eritropoietina e

iperplasia eritroide midollare e una estesa emopoiesi extramidollare.

La massa eritroide erode la corticale ossea compromettendo la crescita

ossea.

Eccessivo assorbimento di ferro alimentare, in quanto l’eritropoietina riduce

i livelli di epcidina (regolatore negativo dell’assorbimento di Fe), con

conseguente sovraccarico di Fe.

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Trombocitopenia

Riduzione del numero di piastrine che causa emoraggia generalizzata.

Cause:

produzione ridotta di piastrine (es.aplasia midollare, che colpiscono i

megacariociti

diminuzione della sopravvivenza delle piastrine (reazioni

autoimmuni con anticorpi adesi alle piastrine,.

coagulazione intravascolare disseminata (CID) e microangiopatie

trombolitiche, in cui l’attivazione incontrollata delle piastrine ne

riduce la vita media.

sequestro eccessivo nella milza nelle splenomegalie

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Porpora immune trombocitopenica cronica

Formazione di emoraggie puntiformi (petecchie) particolarmente evidenti dove la pressione capillare è

maggiore.

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Malattia di von Willebrand

Malattia emoraggica ereditaria causata da una riduzione del fattore vWF che è coinvolto nella coagulazione.

Difetti nella funzione piastrinica, dati da anomalie nll’adesione piastrinica.

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Leucemi e linfomi

Per leucemia si indica una proliferazione neoplastica, clonale, di cellule del sistema

emopoietico.

Caratterizzate da alterazioni citogenetiche che identificano tipi particolari di leucemie, che

spesso permettono la diagnosiTraslocazioni nelle leucemie acute

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Traslocazioni e riarrangiamenti nei linfomi

Patologia Traslocazione Geni coinvoltiLinfoma follicolare t(14;18) BCL2-IgHLinfoma mantellare t(11;14) BCL1-IgHLinfoma di Burkitt t(8;14) MYC-IgHLinfoma anaplastico t(2;5) ALK-NPM

RiarrangiamentiB-cell Linfoma/Leuk Catene pesanti IgT-cell Linfoma/Leuk T-cell receptor

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LEUCEMIE

DEFINIZIONE DEL LINEAGE DI DERIVAZIONE

MIELOIDE LINFOIDE

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Le cellule che subiscono la trasformazione possono originare da un

precursore mieloide o linfoide, oppure possedere le caratteristiche di

entrambi i precursori.

linea mieloide: monociti, granulociti, eritrociti, megacariociti (precursori dei trombociti o piastrine), cellule dendritiche linea linfoide: linfociti T, linfociti B, cellule NK

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La maggior parte delle leucemie acute sono caratterizzate da cellule

immature , simili alle cellule staminali.

Leucemie acute

La maggior parte dei blasti

sono di dimensioni

medio/grandi con moderato

citoplasma e nucleo irregolare. I

blasti possono mostrare le Auer

rod (aggregati di granuli

azzurrofili)

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GRADO DI IMMATURITA’ CELLULARE

BLASTO: MIELOBLASTO: SE CONTIENE GRANULI NEL CITOPLASMA LINFOBLASTO: AGRANULATO

*possono essere anche presenti mieloblasti agranulati

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Differenziamento della staminale ematopoietica

Granulocitario---Monocitario---Megacariocitario---Eritroide

LAM: leucemia mieloide acuta

LMC: leucemia mieloide cronica

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CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

COLORAZIONE

ACIDO DI SCHIFF(PAS): colora i linfoblasti, per la presenza di glicogeno nel citoplasma

POSITIVITA’ ALLA MIELOPEROSSIDASI (MPO): I MIELOBLASTI SONO POSITIVI

PASMPO

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ANTIGENI DI SUPERFICIE

MIELOIDE: CD13, CD33, CD117, CD11B, CD11C

LINFOIDE B: CD10, CD19, CD20, CD22, CD24

LINFOIDE T: CD7, CD2, CD5, CD1, CD4, CD8

PERMETTONO L’IDENTIFICAZIONE DEL BLASTO (ANTIGENI DI IMMATURITA’)

BERSAGLI PER LA TERAPIA MONOCLONALE

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TRASLOCAZIONI CROMOSOMICHE

Traslocazione 15:17 nella LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA.Acido all trans-retinoico (ATRA) agisce su RAR/PML e induce differenziamento dei promielociti

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Espansione clonale di cellule immature della serie mieloide nel midollo osseo,nel sangue periferico e in altri organi.Colpisce, a differenza delle forme

linfoidi,prevalentemente gli anziani(età media alla diagnosi circa 64 anni)

La cellula diagnostica e’ il blasto leucemico o mieloblasto

LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

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EZIOPATOGENESI DELLE LEUCEMIE ACUTE

HSC

progenitore mieloide/linfoide

cellule leucemiche

Alterazione genetica

? altro evento

trasformante

Cellule mature

Fattori ambientali

X ?

Condizioni ereditarie

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FATTORI AMBIENTALI

Agenti fisici•Radiazioni ionizzanti•Sorgenti elettriche/magnetiche

Agenti chimici

•Benzene (sigarette, industrie inquinamento atmosferico)•Altri composti aromatici•Ossido di etilene•Fenossi-erbicidi•Uretano, nitrosamine (sigarette)•Chemioterapia (es. alchilanti)

Agenti virali •HTLV-1•EBV

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CONDIZIONI EREDITARIE

Sindromi ereditarie

•Sindrome Down (trisomia 21)•Sindromi con deficit del “DNA-repair” (S. Bloom, Anemia di Fanconi)•Sindromi da immunodeficienza (S. Wiskott Aldrich)

Alto rischio familiare di LA

•Monosomia del 7 (SMD)•Mutazione AML-1

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Traslocazione che induce over-espressione di AML-1

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Leucemie croniche

Mieloidi o linfoidi caratterizzate da cellule mature.

Quindi il clone neoplastico ha perso il controllo proliferativo ma non quello

differenziativo.

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA A CELLULE B

La piu’ frequente negli adulti, caratterizzata da proliferazione ed accumolo di linfociti B nel midollo, sangue, linfonodi e milza.

LEUCOCITOSIAUMENTO DEI LEUCOCITI

DATO DALL’AUMENTO DELLA LINFOPOIESI

LINFOADENOMEGALIADato da aumento delle

ghiandole linfatiche

SPLENOMEGALIAAumento della milza

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La causa non è tanto l’aumento della proliferazione leucocitaria

“MALATTIA DA IPERPROLIFERAZIONE” ma una disregolazione dei

meccanismi d’apoptosi che portano a “MALATTIA D’ACCUMOLO” di

linfociti maturi.

CD5+/CD19+/CD20+/CD23+ ANTIGENI ESPRESSIL’ espressione del CD5 che è caratteristico dei linfociti T maturi

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LINFOMI

I linfomi sono neoplasie che originano dalle cellule linfoidi residue nelle

stazioni linfonodali (milza, tratti oro-faringei, gastro-intestinale)

Formano massa neoplastica (tumefazione linfoghiandolare) piu’ che dare iperleucocitosi

leucemica

Linfoma di Hodgkin Linfoma non Hodgkin

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Caratterizzazione delle cellule neoplastiche

Cellule della risposta immune: B, T, NK, Macrofagi, dendritiche , venule endoteliali

Tessuto linfoide primario:

Midollo osseo: dove nascono e si differenziano le B

Timo: dove le cellule T immature si differenziano

Le cellule B e T mature migrano poi nella milza, sangue, linfonodi associati alle mucose (MALT)

L’incontro con l’antigene le trasforma in cellule EFFETTRICI DELLA MEMORIAMEMORY CELLS

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ZONA CORTICALE: presenti follicoli linfatici primari o quiescenti, costituiti da cellule B immature

follicoli secondari: si trovano centroblasti, centrociti e cellule dendritiche che presentano l’antigene

Da ogni elemento linfoide si possono originare le cellule neoplastiche e quindi si possono caratterizzare i linfomi come:

LINFOMI CENTROBLASTICI, CENTROCITICI, LINFOBLASTICI, LINFOCITICI....nabissi 2014

Quindi si possono avere linfomi a basso grado (cellule linfoidi ad alto grado di differenziamento) e linfomi ad alto grado (cellule linfoidi a basso grado di

differenziamento)nabissi 2014

Linfoma di Hodgkin

Neoplasia rara(7.400 nuovi casi all’anno negli USA)

Piu’ frequentemente colpiti soggetti tra i 20 e i 30 anni e tra i 65 e 75 anni

Presenza di cellule neoplastiche giganti,a volte polinucleate(cellule di Reed

Sternberg), immerse in un tessuto polimorfo reattivo (linfociti, plasmacellule,

eosinofili, macrofagi e fibroblasti)

Cause sconosciute,possibile l’eziologia virale(EBV)

Origina quasi sempre da un linfocita B centrofollicolare (linfomi B)

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IDENTIFICAZIONE DI CELLULE B NEOPLASTICHE

BCL2: altamente espresso nei cloni altamente reattivi all’antigene, quindi protegge dall’apoptosi i B reattivi .

BCL6: espresso nei centrociti e centroblasti e viene represso perchè le cellule possano diventare anticorpo-secernenti

Espressione delle catene e nei linfociti normali il rapporto è 1:1 o 2:1

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Linfopoiesi B

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LINFOPOIESI T

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GAMMOPATIE MONOCLONALI

DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI CRONICI, DEFINITI ANCHE

IMMUNOPROLIFERATIVI CRONICI, CARATTERIZZATE DAL UN ALTA

PRODUZIONE DI IMMUNOGLOBILINE MONOCLONALI

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MIELOMA MULTIPLO

Espansione monoclonare di plasmacellule

Alti livelli di citochine che inducono la crescita neoplastica (IL-6, TNF)

Forte coinvolgimento dell’ambiente stromale

Alta attività osteoclastica (alti livelli di RANK-L che stimola via NfkB

l’osteoclastogenesi)

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bisphosphonates, which inhibit osteoclast bone resorptionThese include denosumab, an antibody to RANKL, anti-dickkopf-1 (DKK1) and bortezomib. Bortezomib lowers the levels of DKK1 and RANKL while increasing osteoblast activity. In addition, chemokine receptor antagonists such as the CCR1 antagonist, which block the effects of MIP-1, are also under consideration. Potential therapies are shown in parentheses next to their target.nabissi 2014

MIELODISPLASIE

SINDROME DA DISORDINI EMATOLOGICI CARATTERIZZATI DA

EMOPOIESI INEFFICACE E TENDENTE ALLA TRASFORMAZIONE

NEOPLASTCIA

Caratteristiche:

CITOPENIA PERIFIERICA (CARENZA DI CELLULE NEL SANGUE A

CAUSA DI DIFETTI NELLA MATURAZIONE. Quindi si ha ipercellularità

midollare ma citopenia periferica

DISERITROPOIESI: LINEA ERITROIDE------------------ANEMIADISMIELOPOIESI: LINEA MIELOIDE---------------------LEUCEMIE

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