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Cognome:

Nome:

Indirizzo:

Tel. privato 1a Consultazione:

Tel lavoro Medico/Fisioterapista:

Data di nascita CM:

Professione: Quale? Percentuale?

Per i pensionati: attività precedente

Sport/Hobby: Quale? Frequenza? A quale livello? Quale

obiettivo?

Diagnosi : diagnosi principale

Diagnosi secondaria: diagnosi secondaria/e rilevante/i

Prescrizione: obiettivo o metodo

Anamnesi Terapista: Data:

Medicamenti: rilevanti per la terapia come:

antidolorifici / antinfiammatori non-steroidei / cortisone / anticoagulanti (incl. dosaggio)

Precauzioni / Controindicazioni: soprattutto gravi patologie cardiache, circolatorie e

vascolari e per l’elettroterapia (impianti metallici)

Problema principale: come si manifestano i disturbi attuali in modo soggettivo? (diagnosi principale)

Stato attuale (status praesens concernente la diagnosi principale):

utilizzare parole chiave, brevi e semplici! - rilevazione dello stato attuale il più possibile precisa e quantificabile

o frequenza, durata, scala del dolore, - non accontentarsi di dati approssimativi, come:

o spesso, qualche volta, poco, intensamente, frequentemente

- oppure limitazioni funzionali - andamento sulle 24h: mattino (dolore iniziale), sera,

- (dolore da sovraccarico/gonfiore), notte (dolore infiammatorio)

- interferenze nelle AVQ in relazione al problema principale/diagnosi

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Storia clinica del paziente (insorgenza della problematica principale ): A) storia clinica B) terapie ed effetti

riscontrati

- Come si è giunti all'attuale quadro clinico? - Trauma? Cronicità? Stato post-operatorio? Recidive? - Diagnostica medica e provvedimenti terapeutici / effetti

- Fisioterapia: Successi e insuccessi dei trattamenti? - Stile di vita /approccio al problema e provvedimenti personali / effetti?

- Esercizi, attività?

Problematiche secondarie:A) altri disturbi dell'apparato locomotore B) disturbi internistici / disturbi vegetativi

A) Altri disturbi/diagnosi ortopedico-traumatologici

soprattutto articolazioni contigue

B) Disturbi neurovegetativi internistici (digestione / respirazione / cuore / stomaco / sistema

urogenitale, ecc.)

In generale: A) stato di salute generale B) contesto sociale

A) Costituzione corporea / approccio alla malattia / stress

B) Rapporto di coppia / Famiglia / Colleghi di lavoro / Club sportivi / Associazioni

Aiuti/sostegni nella vita quotidiana?

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Cognome:

Nome:

Ispezione/palpazione Terapista: Data:

T (rosso)

Ipertono verde Cute Scala generale

T (blu) Ipotono (SS) Capacità di scorrimento superficiale

(C) Contrattura (SP) Capacità di scorrimento profondo + leggero

Punti dolorosi alla palpazione/Punti trigger (dolore)

(Ri) Rigonfiamento ++ medio

Dolore (Re) Retrazione +++ intenso

giallo Irradiazione 1-10 Es. (dolore)

Valutazione funzionale / Risultati dei test: Esami funzionali / Misurazioni quali indicatori di efficacia, come:

- Distanza dita-suolo / Distanza mento-sterno/ Distanza pollice-vertebra prominente / Schober / Ott

- Misurazioni (circonferenza) - Dolori al movimento / Limitazioni dei movimenti (attivi / passivi) - Evt. test di lunghezza muscolare

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Ipotesi:

- breve descrizione dell'ipotesi in base alla diagnosi e alla propria valutazione iniziale.

- ipotizzare in quale ambito (fisico-psichico-sociale) si situa principalmente il problema

Valutazione iniziale Valutazione finale

Obiettivi del trattamento: - descrivere gli obiettivi senza specificare

con quale metodo questi possono essere raggiunti

- integrazione e concordanza degli obiettivi del paziente con quelli del terapista

- considerare tutti gli aspetti: o fisici o psichici o sociali o considerare gli obiettivi a breve e

lungo termine o Più si mette in alto nella lista,

più è importante e urgente o Più in basso nella lista, meno

importante e meno urgente

Obiettivi non ancora raggiunti dopo

la/e prima/e serie

Motivazione per altre serie

Piani di trattamento:

metodi (evt. incl. applicazione) / zona / intensità - Cosa viene utilizzato e dove - per la prima serie di trattamenti (9 volte) - non descrivere troppo dettagliatamente

Altre possibilità di trattamento per

future serie di trattamento

Consulenza:

applicazioni a domicilio

- semplici esercizi - modo di comportarsi dopo e tra i

trattamenti

Parametri di efficacia (PE):

Parametri del referto più importante della valutazione iniziale PE 1: soggettivi (il più possibile quantificabili) PE 2: obiettivi (il più possibile quantificabili) Evt. PE 3 e 4

Risultato conclusivo attraverso i

parametri di efficacia

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Foglio informativo Massaggio del tessuto connettivo

Cognome:

Nome:

Data: Terapista:

Massaggio del tessuto connettivo

Anamnesi specifica:

Verifica dei disturbi vegetativi accompagnatori nelle zone del massaggio del tessuto connettivo

- da compilare, solo in caso di un trattamento MTC, nel quale è richiesta una valutazione specifica (es. sospetto di zona di disturbo neurovegetativo)

- si presuppone che esista già una valutazione (di carattere ortopedico) - non viene compilato per tecniche del MTC applicate all'interno del massaggio classico

Ispezione/palpazione (valutazione iniziale): Ri Rigonfiamento: + lieve (tensione aumentata) Re Retrazione: ++ medio +++ intenso - lieve (tensione diminuita)

Posizionamento:

Ispezione Palpazione Palpazione Strato superficiale Strato profondo

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Valutazione iniziale Valutazione finale

Obiettivi del trattamento: Obiettivi di trattamento specifici del MTC

Obiettivi non ancora raggiunti dopo

la/e prima/e serie

- Motivazione per altre serie

Piani di trattamento:

Piano di trattamento specifico del MTC

Tecniche / Zone / Strutturazione del trattamento

Altre possibilità di trattamento con

il MTC

Consulenza:

Parametri di efficacia:

Parametri specifici del MTC (Indicazione della valutazione iniziale: punto di

partenza)

Precauzioni:

Posizionamento / Esclusione di zone di trattamento o di zone MTC / Prolungamento della fase iniziale Come reagire in caso di reazioni vegetative possibili e prevedibili

Ispezione/palpazione (valutazione iniziale): Ri Rigonfiamento: + lieve (tensione aumentata) Re Retrazione ++ medio +++ intenso – lieve (tensione diminuita

Posizionamento:

Ispezione Palpazione (strato sup.) Palpazione (strato prof)

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Foglio di lavoro Riflessologia plantare

Cognome:

Nome:

Data: Terapista:

Parametri di efficacia:

Parametri di efficacia specifici della RP (Indicazione del referto iniziale: punto di partenza)

Precauzioni:

Posizionamento/ Esclusione di zone / Come reagire in caso di reazioni vegetative possibili e prevedibili

Ispezione/Palpazione: Primo referto delle zone (primo referto)

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Referto iniziale Referto finale

Obiettivi del trattamento: Obiettivi di trattamento specifici della RP

Obiettivi non ancora raggiunti dopo

la/e prima/e serie

- Motivazione per altre serie

Compiti a domicilio:

RP specifica (ginnastica del piede /cura del piede

/ auto-trattamento, ecc.)

Ispezione/Palpazione: Referto a zone (referto finale finale):