AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY American Heart Association Fighting Heart Disease and Stroke Lo...

AMERICAN COLLEGEOF CARDIOLOGY

American HeartAssociation

Fighting Heart Diseaseand Stroke

““Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica

complessa che è il risultato di un disordine complessa che è il risultato di un disordine

strutturale o funzionale del cuore che causastrutturale o funzionale del cuore che causa

un ostacolo nel riempimento un ostacolo nel riempimento

o nello svuotamento ventricolare”.o nello svuotamento ventricolare”.

ACC/AHA Guidelines. (2002)

400.000 5,0 milioni 250.000250.000250.000250.000

Incidenzaannuale Prevalenza

Mortalitàannuale

U.S.A.U.S.A.

580.000 6,5 milioni 300.000300.000300.000300.000EuropaEuropa

Scompenso cardiaco: Scompenso cardiaco: incidenza, prevalenza e mortalitàincidenza, prevalenza e mortalità

Wilkerson Group Survey. (1998)

Incidenza dello scompenso cardiaco Incidenza dello scompenso cardiaco in rapporto all’età e al sesso:in rapporto all’età e al sesso:

studio di Framinghamstudio di FraminghamIn

cid

enza

med

ia a

nn

ual

e p

er 1

.000

Inci

den

za m

edia

an

nu

ale

per

1.0

00

DonneDonne

UominiUomini

45-54 45-54 55-64 55-64 65-74 65-74 75-84 75-84 85-9485-94

3535

3030

2525

2020

1515

1010

55

00

Età (anni)Età (anni)

Cowie MR, et al. (1998)

The SEOSI Investigators. (1997)

Studio SEOSI:Studio SEOSI:eziologia dello scompensoeziologia dello scompenso

CardiomiopatiaCardiomiopatiaIpertrofica 0,9%Ipertrofica 0,9%

IpertensioneIpertensionearteriosa 15,1%arteriosa 15,1%

CardiopatieCardiopatiecongenite 0,4%congenite 0,4%

CardiopatiaCardiopatiaischemica 33%ischemica 33%

CardiomiopatiaCardiomiopatiadilatativa 15,3%dilatativa 15,3%

CombinateCombinate 15,7%15,7%

AltroAltro4,9%4,9%

ValvulopatiaValvulopatia14,7%14,7%

Classificazione dello scompensoClassificazione dello scompensosecondo la New York Heart Association secondo la New York Heart Association

(NYHA)(NYHA)

Classe IClasse I Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica. Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea, L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea, palpitazioni o dolori anginosi.palpitazioni o dolori anginosi.

Classe IIClasse II Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.

Classe IIIClasse III Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica. Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria provoca affaticamento, provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.

Classe IVClasse IV Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica aumentano i sintomi.aumentano i sintomi.

Tappe evolutive dello scompenso cardiacoTappe evolutive dello scompenso cardiacoRisultatofinale comune

Gorlin R. (1987)

Danno miocardico primario Rimodellamentoventricolare

Anomalia di funzioneSistolica Diastolica

SindromeSindromeclinicaclinicadellodelloscompensoscompensocardiacocardiaco

+ –

LocalizzatoLocalizzato(cardiopatia ischemica)

GeneralizzatoGeneralizzato(cardiomiopatia dilatativa)

Sovraccarico di pressioneSovraccarico di pressione (ipertensione)

BassaBassaportataportata

Alte Alte pressioni pressioni di riempimento di riempimento ventricolareventricolare

Sovraccarico di volumeSovraccarico di volume (cardiopatie congenite e valvolari)

+ +

+ –

± +

Principali cause Principali cause di scompenso cardiacodi scompenso cardiaco

Malattia coronaricaMalattia coronarica (infarto miocardico, cardiomiopatia ischemica)(infarto miocardico, cardiomiopatia ischemica)

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa (cardiopatia ipertensiva)(cardiopatia ipertensiva)

Patologie valvolariPatologie valvolari (cardiopatie valvolari congenite ed acquisite)(cardiopatie valvolari congenite ed acquisite)

CardiomiopatieCardiomiopatie (patologie del muscolo cardiaco di origine sconosciuta)(patologie del muscolo cardiaco di origine sconosciuta)

-- IpertroficaIpertrofica

-- DilatativaDilatativa (includente la cardiomiopatia periparto)(includente la cardiomiopatia periparto)

-- RestrittivaRestrittiva (fibrosi endomiocardica, sindrome di Loeffler)(fibrosi endomiocardica, sindrome di Loeffler)

D’Aloia A, et al. (2001)

Scompenso cardiaco:Scompenso cardiaco:condizioni predisponenticondizioni predisponenti

Levy D, et al. (1996)

Hazard Hazard Prevalenza Prevalenza Popolazione Popolazione ratio (%) a rischio (%)ratio (%) a rischio (%)

CondizioneCondizione Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini DonneUomini Donne

Ipertensione (>140/90 mmHg) Ipertensione (>140/90 mmHg) 2,1 3,4 60 62 2,1 3,4 60 62 39 59 39 59

Infarto miocardico Infarto miocardico 6,3 6,0 6,3 6,0 10 3 10 3 34 13 34 13

Angina Angina 1,4 1,7 1,4 1,7 11 19 11 19 5 5 5 5

Diabete Diabete 1,8 3,7 1,8 3,7 8 5 8 5 6 12 6 12

IVS all’ECG IVS all’ECG 2,2 2,9 2,2 2,9 4 3 4 3 4 5 4 5

Valvulopatia Valvulopatia 2,5 2,1 2,5 2,1 5 8 5 8 7 8 7 8

Dall’ipertensione allo scompenso cardiacoDall’ipertensione allo scompenso cardiaco

IpertensioneIpertensione

Ipertrofia VSIpertrofia VS Infarto miocardicoInfarto miocardico

RimodellamentoRimodellamento

SistolicaDiastolica

SintomiSintomi Ridotta perfusione Ridotta perfusione tissutaletissutale

Aumento Aumento ospedalizzazioniospedalizzazioni

Fattori di rischioFattori di rischiocardiovascolarecardiovascolare

MorteMorte

Cardiopatia coronaricaCardiopatia coronarica

Disfunzione VS

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

Dilatazione VSDilatazione VS Danno VSDanno VS

Controllo della pressione arteriosa Controllo della pressione arteriosa e scompenso cardiacoe scompenso cardiaco

Cleland JGF, et al. (2001)

EWPHE EWPHE STOP STOP SHEP SHEP Syst-Eur Syst-Eur UKPDSUKPDSN. N. 848 848 1627 1627 4736 4736 4695 4695 11481148F.U. (mesi) F.U. (mesi) 56 56 25 25 53 53 24 24 101101Riduzione % Riduzione % 17 17 51 51 54 54 29 29 5656

p < ns p < ns 0,01 0,01 0,001 0,001 ns ns 0,00430,0043

2,52,5

2,02,0

1,51,5

1,01,0

0,50,5

00

1,80

1,40

2,30

1,10 1,00

0,50

0,90

0,600,81

0,36

Incidenza per anno (%)Incidenza per anno (%)Placebo

Terapia

Una complessa cascata di eventi...Una complessa cascata di eventi...

Alterata espressione genica

Apoptosi

Rimodellamento

Attivazione sistemaRenina - Angiotensina - Aldosterone

Attivazione sistemaRenina - Angiotensina - Aldosterone

Attivazionesistema simpatico

Attivazionesistema simpatico

Dannomiocardico

Disfunzionemiocardica

Ridotta perfusione sistemica

Modificazioni associate al rimodellamento (1)Modificazioni associate al rimodellamento (1)

Alterazioni della biologia dei miocardiocitiAlterazioni della biologia dei miocardiociti- - Alterazioni dell’accoppiamento eccitazione-contrazioneAlterazioni dell’accoppiamento eccitazione-contrazione

Ridotto ingresso di calcio in fase di depolarizzazione Ridotto ingresso di calcio in fase di depolarizzazione Ridotta ricaptazione di calcio dal reticolo sarcoplasmatico Ridotta ricaptazione di calcio dal reticolo sarcoplasmatico Riduzione dei depositi di calcio nel reticolo sarcoplasmatico Riduzione dei depositi di calcio nel reticolo sarcoplasmatico Aumento del calcio libero intracellulare Aumento del calcio libero intracellulare Deposito di calcio a livello mitocondrialeDeposito di calcio a livello mitocondriale

- Alterazioni dell’apparato contrattile- Alterazioni dell’apparato contrattileIpertrofia con riduzione delle miofibrille Ipertrofia con riduzione delle miofibrille Modificazione della sintesi di isoforme della miosinaModificazione della sintesi di isoforme della miosina

Alterazione delle proteine regolatorie Alterazione delle proteine regolatorie Ridotta attività ATPasica miofibrillareRidotta attività ATPasica miofibrillare

- Alterazioni dello stato energetico- Alterazioni dello stato energeticoRidotto fabbisogno energeticoRidotto fabbisogno energetico

Ridotta produzione di energiaRidotta produzione di energia

Ridotte riserve energeticheRidotte riserve energetiche

- Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori beta-1- Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori beta-1

Alterazioni del miocardioAlterazioni del miocardio-- Perdita di miocitiPerdita di miociti

NecrosiNecrosiApoptosiApoptosi

- Alterazioni della matrice extracellulare- Alterazioni della matrice extracellulareDegradazione della matriceDegradazione della matriceFibrosi sostitutivaFibrosi sostitutiva

Alterazioni della geometria della camera ventricolareAlterazioni della geometria della camera ventricolare-- Forma sfericaForma sferica

- Assottigliamento della parete- Assottigliamento della parete

- Insufficienza mitralica- Insufficienza mitralica

Modificazioni associate al rimodellamento (2)Modificazioni associate al rimodellamento (2)

Rimodellamento cardiacoRimodellamento cardiaco

Rimodellamento cardiacoRimodellamento cardiaco

RimodellamentoRimodellamento(giorni - mesi)(giorni - mesi)

Infarto acutoInfarto acuto(ore)(ore)

Espansione infartoEspansione infarto(ore - giorni)(ore - giorni)

Attivazione adrenergicaAttivazione adrenergica

11-recettori-recettori 22-recettori-recettori

Ipertrofia e morte dei miociti,Ipertrofia e morte dei miociti,dilatazione, ischemia e aritmiedilatazione, ischemia e aritmie

11-recettori-recettori

Attività simpaticaAttività simpaticacardiacacardiaca

Attività simpaticaAttività simpaticarene e vasirene e vasi

VasocostrizioneVasocostrizioneRitenzione di sodioRitenzione di sodio

Attività simpatica Attività simpatica SNCSNC

Packer M. (2000)

Effetti sfavorevoli dell’iperattivazione simpaticaEffetti sfavorevoli dell’iperattivazione simpatica

- Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori - Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori 11Riduzione della capacità funzionaleRiduzione della capacità funzionale

- Attivazione secrezione di renina- Attivazione secrezione di renina

- Tachicardia- TachicardiaIschemia miocardicaIschemia miocardicaRiduzione del tempo di riempimento ventricolareRiduzione del tempo di riempimento ventricolare

- Induzione di ischemia miocardica- Induzione di ischemia miocardicaTachicardiaTachicardiaAumento del postcarico per vasocostrizioneAumento del postcarico per vasocostrizione

- Induzione di tachiaritmie- Induzione di tachiaritmie (ventricolari e sopraventricolari)(ventricolari e sopraventricolari)

- Induzione di ipertrofia e fibrosi miocardica- Induzione di ipertrofia e fibrosi miocardica

- Modificazioni del fenotipo delle cellule miocardiche- Modificazioni del fenotipo delle cellule miocardicheRiduzione del rapporto tra catene pesanti della miosina di tipo Riduzione del rapporto tra catene pesanti della miosina di tipo e e

- Accelerazione dei processi di morte cellulare- Accelerazione dei processi di morte cellulareNecrosi (effetti tossici diretti, ischemia)Necrosi (effetti tossici diretti, ischemia)ApoptosiApoptosi

Stimolazione simpaticaStimolazione simpatica

Diminuita pressione di perfusione renaleDiminuita pressione di perfusione renale

Diminuito apporto sodico tubulare Diminuito apporto sodico tubulare nella macula densanella macula densa

Principali cause di attivazione Principali cause di attivazione del sistema renina-angiotensinadel sistema renina-angiotensina

Effetti dell’iperattività Effetti dell’iperattività del sistema renina-angiotensina-aldosteronedel sistema renina-angiotensina-aldosteronesulla progressione dello scompenso cardiacosulla progressione dello scompenso cardiaco

Vasocostrizione periferica (diretta ed indiretta con aumentoVasocostrizione periferica (diretta ed indiretta con aumentodel rilascio di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche)del rilascio di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche)

Stimolazione della secrezione di aldosterone e vasopressinaStimolazione della secrezione di aldosterone e vasopressinaa) ritenzione idrosalina/ aumentato precaricoa) ritenzione idrosalina/ aumentato precaricob) ipokaliemia/aritmieb) ipokaliemia/aritmie

Attivazione simpaticaAttivazione simpatica

Ipertrofia dei miociti e delle cellule muscolari lisce; iperplasia Ipertrofia dei miociti e delle cellule muscolari lisce; iperplasia dei fibroblasti con aumento del turnover del deposito di tessuto dei fibroblasti con aumento del turnover del deposito di tessuto connettivo collageneconnettivo collagene

a) consumo di Oa) consumo di O22 e substrati energetici e substrati energetici

b) ischemia miocardica, degenerazione e fibrosi miocardicab) ischemia miocardica, degenerazione e fibrosi miocardicac) aumento delle resistenze periferichec) aumento delle resistenze periferiche

Effetti tossici miocardici direttiEffetti tossici miocardici direttia) necrosi cellulare, fibrosi reattivaa) necrosi cellulare, fibrosi reattiva

Effetti dell’aldosterone nell’insufficienza cardiacaEffetti dell’aldosterone nell’insufficienza cardiaca

Aritmie, morte improvvisaAritmie, morte improvvisaAritmie, morte improvvisaAritmie, morte improvvisa

Aumento dellaAumento dellapressione arteriosapressione arteriosa

RitenzioneRitenzioneidrosalinaidrosalina

PerditaPerditadi magnesiodi magnesio

AttivazioneAttivazionesimpaticasimpatica

FibrosiFibrosimiocardicamiocardica

InibizioneInibizioneparasimpaticaparasimpatica

PerditaPerditadi potassiodi potassio

ALDOSTERONEALDOSTERONE

Disomogeneità elettricaDisomogeneità elettricadel miocardiodel miocardio

Sintomi e segni dello scompenso cardiacoSintomi e segni dello scompenso cardiaco

SintomiSintomiDispneaDispnea

Dispnea da sforzoDispnea da sforzoOrtopneaOrtopneaDispnea parossistica notturnaDispnea parossistica notturna

Respiro di Cheyne-Stokes e apneaRespiro di Cheyne-Stokes e apneaEdema polmonare acutoEdema polmonare acuto

TosseTosse

AsteniaAstenia

Intolleranza allo sforzoIntolleranza allo sforzo

Sintomi urinariSintomi urinariNicturia Nicturia OliguriaOliguria

Sintomi gastro-intestinaliSintomi gastro-intestinali

Sintomi neurologiciSintomi neurologici

CianosiCianosi

SegniSegniRepertiReperti cardiacicardiaci

Polso alternantePolso alternanteToni cardiaci aggiuntiToni cardiaci aggiuntiSoffi cardiaciSoffi cardiaci

Reperti polmonariReperti polmonariRantoli polmonariRantoli polmonariIpofonesi basaleIpofonesi basale

Ipertensione venosa sistemicaIpertensione venosa sistemica

EpatomegaliaEpatomegalia

Versamento pleuricoVersamento pleurico

EdemiEdemi

Dispnea di origine cardiaca e polmonare: Dispnea di origine cardiaca e polmonare: diagnosi differenzialediagnosi differenziale

Boccanelli A, et al. (2001)

Pneumopatia cronicaPneumopatia cronica Asma bronchialeAsma bronchiale CardiopatiaCardiopatia

Storia clinica di dispneaStoria clinica di dispnea lungalunga lunga e ricorrentelunga e ricorrente brevebreve

Storia di cardiopatiaStoria di cardiopatia di solito assentedi solito assente di solito assentedi solito assente presentepresente

Modalità di insorgenzaModalità di insorgenza lenta e gradualelenta e graduale periodica/acuta periodica/acuta acuta o subacutaacuta o subacuta o subacuta o subacuta

SudorazioneSudorazione modesta o assentemodesta o assente modesta o assentemodesta o assente presentepresente

Percussione toracePercussione torace iper-espanso/iperfonesiiper-espanso/iperfonesi iper-espansoiper-espanso non iper-espansonon iper-espanso

Ascoltazione toraceAscoltazione torace ronchi/sibili/gemitíronchi/sibili/gemití sibili espiratori/ronchisibili espiratori/ronchi rantoli basali/ronchirantoli basali/ronchi

CianosiCianosi presente/marcatapresente/marcata modestamodesta assenteassente

Impegno muscoli respiratoriImpegno muscoli respiratori presentepresente marcatomarcato modestomodesto

Radiografia toraceRadiografia torace rinforzo trama polmonarerinforzo trama polmonare enfisemaenfisema edema interstiziale/edema interstiziale/alveolarealveolare

Efficacia broncodilatatoriEfficacia broncodilatatori sisi sisi nono

Efficacia diureticiEfficacia diuretici possibilepossibile no no sisi

Sensibilità e specificità dei sintomi e dei segni Sensibilità e specificità dei sintomi e dei segni fisici per la diagnosi di scompenso cardiacofisici per la diagnosi di scompenso cardiaco

Valore predittivo Valore predittivo Sensibilità (%)Sensibilità (%) Specificità (%) Specificità (%)

positivo* (%)positivo* (%)

SintomiSintomiDispneaDispnea 6666 5252

2323OrtopneaOrtopnea 2121 8181

2 2Dispnea parossistica notturnaDispnea parossistica notturna 3333 7676

2626Anamnesi di edemaAnamnesi di edema 2323 8080

2222

SegniSegniFC a riposo > 100/minFC a riposo > 100/min 77 9999

6 6Stasi polmonareStasi polmonare 1313 9191

2727EdemiEdemi 1010 9393

3 3Terzo tonoTerzo tono 3131 9595

6161Turgore giugulareTurgore giugulare 1010 9797

2 2

*proporzione di pazienti in cui è stata posta correttamente la diagnosi di scompenso cardiaco*proporzione di pazienti in cui è stata posta correttamente la diagnosi di scompenso cardiaco

Marantz PR, et al. (1988)

Classificazione dello scompensoClassificazione dello scompensosecondo la New York Heart Association secondo la New York Heart Association

(NYHA)(NYHA)

Classe IClasse I Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica. Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea, L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea, palpitazioni o dolori anginosi.palpitazioni o dolori anginosi.

Classe IIClasse II Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.

Classe IIIClasse III Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica. Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria provoca affaticamento, provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.

Classe IVClasse IV Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica aumentano i sintomi.aumentano i sintomi.

Progressione dello scompenso cardiacoProgressione dello scompenso cardiaco

PrevenzionePrevenzione

TerapiaTerapia

ClasseClasseNYHANYHA

II

IIII

IIIIII

IVIV

Disfunzione ventricolareDisfunzione ventricolare

Scompenso cardiaco manifestoScompenso cardiaco manifesto

LieveLieve

ModeratoModerato

GraveGrave

Scompenso cardiaco: indagini strumentaliScompenso cardiaco: indagini strumentali

Indagini di primo livelloIndagini di primo livelloElettrocardiogrammaElettrocardiogramma

Rx toraceRx torace

EcocardiografiaEcocardiografia

Indici bioumoraliIndici bioumorali e neurormonali e neurormonali

Indagini di primo livelloIndagini di primo livelloElettrocardiogrammaElettrocardiogramma

Rx toraceRx torace

EcocardiografiaEcocardiografia

Indici bioumoraliIndici bioumorali e neurormonali e neurormonali

Indagini di secondo livelloIndagini di secondo livelloTest da sforzo cardiopolmonareTest da sforzo cardiopolmonare

Cateterismo cardiaco e angiografiaCateterismo cardiaco e angiografia

Biopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica

Studio elettrofisiologico endocavitarioStudio elettrofisiologico endocavitario

ECG dinamico (Holter)ECG dinamico (Holter)

Metodiche scintigraficheMetodiche scintigrafiche

Prove di funzionalità respiratoriaProve di funzionalità respiratoria

Indagini di secondo livelloIndagini di secondo livelloTest da sforzo cardiopolmonareTest da sforzo cardiopolmonare

Cateterismo cardiaco e angiografiaCateterismo cardiaco e angiografia

Biopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica

Studio elettrofisiologico endocavitarioStudio elettrofisiologico endocavitario

ECG dinamico (Holter)ECG dinamico (Holter)

Metodiche scintigraficheMetodiche scintigrafiche

Prove di funzionalità respiratoriaProve di funzionalità respiratoria

Indagini di terzo livelloIndagini di terzo livelloTomografia computerizzata del cuoreTomografia computerizzata del cuoreRisonanza magnetica del cuoreRisonanza magnetica del cuoreTomografia ad emissione di positroniTomografia ad emissione di positroni

Indagini di terzo livelloIndagini di terzo livelloTomografia computerizzata del cuoreTomografia computerizzata del cuoreRisonanza magnetica del cuoreRisonanza magnetica del cuoreTomografia ad emissione di positroniTomografia ad emissione di positroni

Criteri di Boston per la diagnosi di scompenso cardiacoCriteri di Boston per la diagnosi di scompenso cardiaco

DiagnosiDiagnosidi scompensodi scompensocardiaco:cardiaco: Punteggio:Punteggio:da 8 a 12 da 8 a 12 = definita= definitada 5 a 7 da 5 a 7 = possibile= possibile≤ ≤ 4 = improbabile4 = improbabile

Remes J, et al. (1992)

Categoria I: Anamnesi Categoria I: Anamnesi PunteggioPunteggio

Dispnea a riposoDispnea a riposo 44OrtopneaOrtopnea 44Dispnea parossistica notturnaDispnea parossistica notturna 33Dispnea durante cammino in pianura alla velocità abitualeDispnea durante cammino in pianura alla velocità abituale 22Dispnea durante cammino in salita o attività fisica moderataDispnea durante cammino in salita o attività fisica moderata 11

Categoria II: Esame obiettivoCategoria II: Esame obiettivoAnomalie della frequenza cardiacaAnomalie della frequenza cardiaca 1-21-2 se FC compresa tra 91 e 110 bpm (1 punto)se FC compresa tra 91 e 110 bpm (1 punto) se FC> 110 bpm (2 punti)se FC> 110 bpm (2 punti)Aumento della pressione venosa giugulareAumento della pressione venosa giugulare 2-32-3 se > 6 cm Hse > 6 cm H220 (2 punti)0 (2 punti)

se > 6 cm Hse > 6 cm H220 più epatomegalia o edema agli arti inferiori (3 punti)0 più epatomegalia o edema agli arti inferiori (3 punti)

Rantoli polmonariRantoli polmonari 1-21-2 se basali (1 punto)se basali (1 punto) se estesi ai campi polmonari medi (2 punti)se estesi ai campi polmonari medi (2 punti)BroncospasmoBroncospasmo 33Terzo tono cardiacoTerzo tono cardiaco 33

Categoria IIl: Radiografia del toraceCategoria IIl: Radiografia del toraceEdema polmonare alveolareEdema polmonare alveolare 44Edema polmonare interstizialeEdema polmonare interstiziale 33Versamento pleurico bilateraleVersamento pleurico bilaterale 33Rapporto cardiotoracico > = 0,50 (in proiezione posteroanteriore)Rapporto cardiotoracico > = 0,50 (in proiezione posteroanteriore) 33Redistribuzione del flusso agli apiciRedistribuzione del flusso agli apici 22

Marker biochimici delle malattie d’organoMarker biochimici delle malattie d’organo

Insufficienza renaleInsufficienza renale

Epatopatie Epatopatie

Necrosi miocardicaNecrosi miocardica

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

creatininacreatinina

enzimi epaticienzimi epatici

troponinetroponine

??

Peptidi natriuretici come marker Peptidi natriuretici come marker dello scompenso cardiaco cronicodello scompenso cardiaco cronico

ANP

Cuore normaleCuore normale Cuore scompensatoCuore scompensato

ANP

BNP

ANPANPPeptide natriuretico atrialePeptide natriuretico atriale

BNP

Peptidi natriureticiPeptidi natriuretici

BNPBNPPeptide natriuretico cerebralePeptide natriuretico cerebrale

Peptidi natriuretici: NT-proBNPPeptidi natriuretici: NT-proBNP

Peptide Peptide biologicamente attivobiologicamente attivo

Elecsys-proBNP Elecsys-proBNP

Campioni di siero o plasmaCampioni di siero o plasma

Volume richiesto 20 Volume richiesto 20 ll

Tempo valutazione 18 minTempo valutazione 18 min

Vantaggi del NT-Vantaggi del NT-proBNP:proBNP: - Lunga emivita- Lunga emivita - Elevata stabilità - Elevata stabilità

propeptidepropeptide

11

NHNH22

COOHCOOH

ponte disulfidrilicoponte disulfidrilico

9898

126126

N-terminale (NT) propeptide N-terminale (NT) propeptide

BNPBNP NT-proBNPNT-proBNP

NT-proBNP nello scompenso cardiacoNT-proBNP nello scompenso cardiaco

Haass M, et al. (2001); Zugck C, et al. (2002)

10281028N

T-p

roB

NP

(m

edia

na)

(pm

ol/l)

NT

-pro

BN

P (

med

iana

) (p

mol

/l)

Classe NYHAClasse NYHA

10001000

800800

00

400400

ControlliControlli II IIII IIIIII IVIV

600600

200200101101

217217

340340

1212

n = 408 FE < 45%n = 408 FE < 45%n = 16 controllin = 16 controlli

Prognosi dello scompenso cardiacoPrognosi dello scompenso cardiaco

Framingham Uomini (n = 331)

Hillingdon (n = 220)Framingham Donne (n = 321)

100100

4040

5050

6060

7070

8080

9090

00 11 33 66 1212 2424MesiMesi

50%50%SopravvivenzaSopravvivenza

%%

Eziologia e prognosiEziologia e prognosi100100

8080

6060

4040

2020

00

00 66 1212 1818 2424 3030 3636

Sop

ravv

iven

za (

%)

Sop

ravv

iven

za (

%)

Follow-up (mesi)Follow-up (mesi)

Cardiomiopatia dilatativaCardiomiopatia dilatativa

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

p < 0,01p < 0,01

Durata del QRS e prognosiDurata del QRS e prognosi

Gottpaky VK, et al. (1999)

00 120120

Giorni del trialGiorni del trial240240 360360

Sop

ravv

iven

za c

umul

ativ

a (%

)S

opra

vviv

enza

cum

ulat

iva

(%) 100100

9090

8080

7070

6060

QRSQRSDurata (msec)Durata (msec)

90-12090-120

< 90< 90

120-170120-170

170-220170-220

> 220> 220

Noradrenalina plasmatica (PNE) Noradrenalina plasmatica (PNE) e prognosie prognosi

Francis GS. (1993)

Mortalità cumulativa (%)Mortalità cumulativa (%)

00 1818 3030 4242 6060

MesiMesi

100100

8080

6060

4040

2020

0066 1212 2424 3636 4848 5454

PNE >900 pg/mlPNE >900 pg/ml

PNE 600–900 pg/mlPNE 600–900 pg/ml

PNE <600 pg/mlPNE <600 pg/ml

Due anniDue annipp < 0,0001< 0,0001

TotaleTotalepp < 0,0001< 0,0001

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

p < 0,05p < 0,002

Mor

talit

à a

6 m

esi (

%)

Mor

talit

à a

6 m

esi (

%)

Sotto la medianaSotto la mediana Sopra la medianaSopra la mediana

Concentrazione aldosteroneConcentrazione aldosterone

PlaceboPlacebo

EnalaprilEnalapril

Aldosterone e Aldosterone e prognosiprognosi

The CONSENSUS Trial Study Group. (1990)

NT-BNP e prognosiNT-BNP e prognosi

p < 0,0001 ANOVAp < 0,0001 ANOVA

4,6 4,6

NT-BNP (mediana) (pg/ml)NT-BNP (mediana) (pg/ml)

Vivi 22 (13,41)Vivi 22 (13,41)Morti 62 (31,119) p < 0,0001Morti 62 (31,119) p < 0,0001

4,44,4

4,24,2

4,04,0

3,83,8

3,63,6

3,43,4

3,23,2

3,03,0

ViviVivi MortiMorti

Log

NT

-BN

P (

95%

CI)

Log

NT

-BN

P (

95%

CI)

2,82,8

Northern Glasgow MONICA: mortalità per tutte le cause dopo 4 anniNorthern Glasgow MONICA: mortalità per tutte le cause dopo 4 anni

Dargie HJ. (2002)

NT-BNP e prognosiNT-BNP e prognosi

NT-BNP < 86 pg/mlNT-BNP < 86 pg/ml

NT-BNP > 86 pg/mlNT-BNP > 86 pg/ml

Tempo (giorni)Tempo (giorni)

1.6001.6001.2001.20080080040040000

So

pra

vviv

enza

cu

mu

lati

va (

%)

So

pra

vviv

enza

cu

mu

lati

va (

%)

1,01,0

0,90,9

0,80,8

p < 0,00001p < 0,00001

Northern Glasgow MONICANorthern Glasgow MONICA

Dargie HJ. (2002)

Scompenso cardiaco cronico: predittori di Scompenso cardiaco cronico: predittori di mortalitàmortalità ad 1 anno ad 1 anno

(8102 pazienti) (8102 pazienti)

Rischio relativoRischio relativo Intervallo di confidenza (95%) Intervallo di confidenza (95%) p <p <Classe NYHA III-IVClasse NYHA III-IV 2,0142,014 1,667-2,4321,667-2,432 0,00010,0001Precedenti ricoveri per scompensoPrecedenti ricoveri per scompenso 1,7331,733 1,410-2,1291,410-2,129 0,00010,0001EtàEtà 1,0221,022 1,013-1,0311,013-1,031 0,00010,0001Pressione sistolicaPressione sistolica 0,9850,985 0,980-0-9890,980-0-989 0,00010,0001Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolare 1,9391,939 1,363-2,7581,363-2,758 0,0020,002Terzo tonoTerzo tono 1,3301,330 1,102-1,6061,102-1,606 0,0030,003Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca 1,0081,008 1,002-1,0141,002-1,014 0,010,01

Scompenso cardiaco cronico: predittori di Scompenso cardiaco cronico: predittori di morbilitàmorbilità ad 1 anno ad 1 anno (8102 pazienti)(8102 pazienti)

Rischio relativoRischio relativo Intervallo di confidenza (95%)Intervallo di confidenza (95%) p <p <Ricoveri per scompenso nell’anno precedenteRicoveri per scompenso nell’anno precedente 1,7741,774 1,486-2,1191,486-2,119 0,00010,0001Classe NYHA III-IVClasse NYHA III-IV 1,6671,667 1,390-2,0001,390-2,000 0,00010,0001Eziologia ischemicaEziologia ischemica 1,4271,427 1,190-1,7021,190-1,702 0,00010,0001Pressione sistolicaPressione sistolica 0,9940,994 0,990-0,9980,990-0,998 0,0060,006Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca 1,0071,007 1,002-1,0131,002-1,013 0,010,01Creatinina sierica > 2,5 mg/dlCreatinina sierica > 2,5 mg/dl 2,3702,370 1,230-4,5661,230-4,566 0,010,01Frazione d’eiezione < 30%Frazione d’eiezione < 30% 1,2951,295 1,040-1,6141,040-1,614 0,030,03

Boccanelli A, Mureddu GF. (2002)

Obiettivi generali della terapia Obiettivi generali della terapia dello scompenso cardiacodello scompenso cardiaco

Eliminare la causaEliminare la causaEliminare la causaEliminare la causa

Migliorare la sopravvivenzaMigliorare la sopravvivenzaMigliorare la sopravvivenzaMigliorare la sopravvivenza

Prevenire l’insorgenza e la progressionePrevenire l’insorgenza e la progressionePrevenire l’insorgenza e la progressionePrevenire l’insorgenza e la progressione

Migliorare i sintomi e la qualità di vitaMigliorare i sintomi e la qualità di vitaMigliorare i sintomi e la qualità di vitaMigliorare i sintomi e la qualità di vita

Gavazzi A. (2002)

I farmaci per lo scompenso cardiacoI farmaci per lo scompenso cardiaco- DiureticiDiuretici

- ACE-inibitori- ACE-inibitori

- Beta-bloccanti- Beta-bloccanti

- Glicosidi digitalici- Glicosidi digitalici

- Antagonisti recettoriali - Antagonisti recettoriali

dell’angiotensinadell’angiotensina

- Vasodilatatori- Vasodilatatori

- Agenti dopaminergici- Agenti dopaminergici

- Agenti beta-agonisti- Agenti beta-agonisti

- Inibitori della fosfodiesterasi- Inibitori della fosfodiesterasi

- Altri inotropi- Altri inotropi

- Antiaritmici- Antiaritmici

- Anticoagulanti e antiaggreganti- Anticoagulanti e antiaggregantiGavazzi A. (2002)

Rallentare la progressione della malattiaRallentare la progressione della malattia

Obiettivi specifici della terapia Obiettivi specifici della terapia dello scompenso cardiacodello scompenso cardiaco

ACEinibitori

ACEinibitori

DigitaleDigitaleDigitaleDigitale

DiureticiDiureticiDiureticiDiuretici

Trattare i sintomi residuiTrattare i sintomi residui

bloccantibloccanti

bloccantibloccanti

Controllo volumeControllo volume

Packer M. (2002)

Sedi tubulari di azione dei diureticiSedi tubulari di azione dei diuretici

TubuloTubulocontortocontorto

prossimaleprossimale

AnsaAnsa didi

HenleHenle

DottoDotto collettorecollettore

CortecciaCorteccia

MidollareMidollare esternaesterna

MidollareMidollare internainterna

Aldosterone-sensibileAldosterone-sensibileGlomeruloGlomerulo

AcetazolamideAcetazolamide

TiazidiciTiazidiciMetolazoneMetolazone

Abraham WT, et al. (1994)

FurosemideFurosemideAcido etacrinicoAcido etacrinico

BumetanideBumetanideTorasemideTorasemide

SpironolattoneSpironolattoneTriamtereneTriamterene

AmilorideAmiloride

Importanza dei diuretici Importanza dei diuretici nello scompenso cardiaconello scompenso cardiaco

Effetti benefici della terapia con diuretici:Effetti benefici della terapia con diuretici:

Volume telediastolico (precarico)Volume telediastolico (precarico)

Resistenze vascolari perifericheResistenze vascolari periferiche

Gittata cardiaca / stroke volumeGittata cardiaca / stroke volume

Sintomi congestiziSintomi congestizi

Capacità all’esercizioCapacità all’esercizio

Sono di aiuto nella fase di inizio e di titolazione Sono di aiuto nella fase di inizio e di titolazione degli ACE inibitori, degli ACE inibitori, -bloccanti, vasodilatatori-bloccanti, vasodilatatori

Diuretici dell’ansaDiuretici dell’ansa

AzioneAzione

Som.Som. InizioInizio PiccoPicco DurataDurata DosaggioDosaggio Effetti collateraliEffetti collaterali

Ac. etacrinicoAc. etacrinico EVEV 5’5’ 15-30’15-30’ 2 h2 h 50-100 mg50-100 mg IpokaliemiaIpokaliemiaOSOS 30’30’ 2 h2 h 6-8 h6-8 h 25-100 mg25-100 mg IpomagniesemiaIpomagniesemia

BumetanideBumetanide EVEV 5’ 5’ 30-45’ 30-45’ 2 h2 h 0.5-1 mg (max 10 mg) 0.5-1 mg (max 10 mg) IponatriemiaIponatriemiaOSOS 0,5-1 h0,5-1 h 1-2 h1-2 h 4-6 h4-6 h 0.5-2 mg (max 10 mg) 0.5-2 mg (max 10 mg) IpocalcemiaIpocalcemia

FurosemideFurosemide EVEV 5’ 5’ 30’30’ 2 h2 h 20-120 mg (max 1 g) 20-120 mg (max 1 g) IperuricemiaIperuricemiaOSOS 30’30’ 1-2 h1-2 h 6 h6 h 20-160 mg (max 500 mg) 20-160 mg (max 500 mg) IpokaliemiaIpokaliemia

IntolleranzaIntolleranzaal glucosioal glucosio

TorasemideTorasemide EVEV 5’5’ 1 h1 h 6 h6 h 10-200 mg10-200 mg AlcalosiAlcalosi OSOS 30’30’ 1 h1 h 8-12 h8-12 h 10-40 mg 10-40 mg ipocloremicaipocloremica

Durata d’azione dei diuretici dell’ansa Durata d’azione dei diuretici dell’ansa nei soggetti saninei soggetti sani

Brater DC. (1991)

22 44 66

TorasemideTorasemide

PiretanidePiretanide 2-2,5 ore2-2,5 ore

Furosemide Furosemide 2-2,5 ore2-2,5 ore

BumetanideBumetanide 2 ore2 ore

Durata (ore)Durata (ore)

6 ore6 ore

Durata d’azione della torasemide Durata d’azione della torasemide e della furosemide e della furosemide

in pazienti con edemain pazienti con edema

Herchuelz A, et al. (1988)

55 1010 1212

Torasemide 10-20 mgTorasemide 10-20 mg (n = 12)(n = 12)

Furosemide 40 mgFurosemide 40 mg(n = 6)(n = 6)

Durata (ore)Durata (ore)

BiodisponibilitàBiodisponibilitàdella torasemide della torasemide vsvs furosemide furosemide

Murray MD, et al. (1997)

%%

100100

2020

4040

6060

8080

00

TorasemideTorasemide

Prodotti furosemideProdotti furosemide

Effetto del ciboEffetto del cibosulle concentrazioni plasmatichesulle concentrazioni plasmatiche

della torasemide e della furosemidedella torasemide e della furosemide

McCrindle YL, et al. (1996)

Co

nce

ntr

azi

on

e p

lasm

ati c

a t o

rase

mid

e (

mg

/L)

Co

nce

nt r

azi

on

e p

l asm

atic

a to

r ase

mid

e (

mg

/L)

Kramer WG (1995)

12120000

0,50,5

11

1,51,5

2,52,5

33

22

Tempo (h)Tempo (h)44 88

Con ciboCon cibo

Senza ciboSenza cibo

Co

nce

ntr

azi

on

e p

lasm

atic

a fu

rose

mid

e (m

g/L

)C

on

cen

tra

zio

ne

pla

smat

ica

furo

sem

ide

(mg

/L)

1,51,5

0000

0,50,5

11

2,52,5

33

22

Tempo (h)Tempo (h)44 88 1212

Con ciboCon cibo

Senza ciboSenza cibo

Studio TORIC: risultati sulla mortalitàStudio TORIC: risultati sulla mortalitàT

asso

di

mo

rtal

ità

(%)

Tas

so d

i m

ort

alit

à (%

)

33

00

11

22

44

MortalitàMortalitàcardiacacardiaca

MortalitàMortalitàper morteper morte

improvvisaimprovvisa

RR=51,5%RR=51,5%

** p < 0,05p < 0,05

55 TorasemideTorasemide

FurosemideFurosemide

MortalitàMortalitàtotaletotale

MortalitàMortalitàper morteper morte

nonnonimprovvisaimprovvisa

MortalitàMortalitànon cardiacanon cardiaca

RR=59,7%RR=59,7%

RR=65,8%RR=65,8%RR=55,1%RR=55,1%

RR=23,0%RR=23,0%

**

**

Diuretici tiazidiciDiuretici tiazidiciAzioneAzione


ClortalidoneClortalidone OSOS 2 h2 h 2-6 h2-6 h 24-72 h24-72 h 50-100 mg (max 200 mg) 50-100 mg (max 200 mg) IpokaliemiaIpokaliemia

IdroclorotiazideIdroclorotiazide OSOS 2 h2 h 4-6 h4-6 h 6-12 he6-12 he 25-50 mg (max 200 mg) 25-50 mg (max 200 mg) IponatriemiaIponatriemiaIpokaliemiaIpokaliemia

IndapamideIndapamide OSOS 1-2 h1-2 h 2 h2 h 36 h36 h 2.5-5 mg (max 5 mg) 2.5-5 mg (max 5 mg) IpercalcemiaIpercalcemia

MetolazoneMetolazone OSOS 1 h1 h 2 h2 h 12-24 h12-24 h 5-10 mg (max 20 mg) 5-10 mg (max 20 mg) IperuricemiaIperuricemiaIntolleranza Intolleranza glucosioglucosioAlcalosi Alcalosi ipocloremicaipocloremicaIpercolesterolemiaIpercolesterolemia

Gavazzi A. (2002)

Diuretici risparmiatori KDiuretici risparmiatori K++Diuretici risparmiatori KDiuretici risparmiatori K++

AzioneAzione


AmilorideAmiloride OSOS 2 h2 h 3-4 h3-4 h 24 h24 h 5-10 mg (max 40 mg) 5-10 mg (max 40 mg) IperkaliemiaIperkaliemia

CanrenoatoCanrenoato OSOS 20’20’ 4 h4 h 2-3 giorni2-3 giorni 25-100 mg (max 200 mg) 25-100 mg (max 200 mg) IponatriemiaIponatriemia

SpironolattoneSpironolattone OSOS 1-2 h1-2 h 2-5 h2-5 h 2-3 giorni2-3 giorni 25-100 mg (max 200 mg)25-100 mg (max 200 mg) GinecomastiaGinecomastia

TriamtereneTriamterene OSOS 24 h24 h 2-4 h2-4 h 7-9 h7-9 h 100-200 mg100-200 mg IrsutismoIrsutismoAcidosi metabolicaAcidosi metabolicaipercloremicaipercloremica

Inibitori anidrasi carbonicaInibitori anidrasi carbonicaAzioneAzione


AcetazolamideAcetazolamide EVEV 2’2’ 15’15’ 4-5 h4-5 h 250-2000 mg250-2000 mg Acidosi metabolicaAcidosi metabolicaPOPO 1 h1 h 2-3 h2-3 h 24 h24 h 250-375 mg 250-375 mg ipercloremica ipercloremica

IperglicemiaIperglicemia

Gavazzi A. (2002)

Escape dell’aldosteroneEscape dell’aldosterone

Staessen JJ. (1981)

00 11 22 33 66 99 1212

An

gio

ten

sin

a II

(pg

/ml)

An

gio

ten

sin

a II

(pg

/ml)

Ald

ost

ero

ne

(pg

/ml)

Ald

ost

ero

ne

(pg

/ml)

mesimesi

Angiotensina IIAngiotensina II

AldosteroneAldosterone

Captopril (mg/24 h) 200 200 400 400 500 600 600Captopril (mg/24 h) 200 200 400 400 500 600 600

30

25

20

15

10

5

0

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Studio RALESStudio RALES

Pitt B, et al. (1999)MesiMesi

0,400,40

0,500,50

0,600,60

0,700,70

0,800,80

0,900,90

1,001,00

Pro

bab

ilità

di s

opra

vviv

en

zaP

roba

bili

tà d

i sop

ravv

ive

nza

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 360 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

SpironolattoneSpironolattone

PlaceboPlacebo

Modulazione della terapia diureticaModulazione della terapia diureticaGrado di ritenzione idrosalinaGrado di ritenzione idrosalina

LieveLieve• • Diuretici tiazidici o dell’ansa a basso dosaggioDiuretici tiazidici o dell’ansa a basso dosaggio• • Riduzione moderata dell’apporto sodico (2-3 grammi di sodio/die)Riduzione moderata dell’apporto sodico (2-3 grammi di sodio/die)• • Associazione con ACE-inibitoreAssociazione con ACE-inibitore

ModerataModerata• • Diuretici dell’ansaDiuretici dell’ansa• • Riduzione moderata dell’apporto sodicoRiduzione moderata dell’apporto sodico• • Associazione con ACE-inibitoreAssociazione con ACE-inibitore

SeveraSevera• • Diuretici dell’ansa a dose maggioreDiuretici dell’ansa a dose maggiore• • Associazione diuretico dell’ansa - tiazidicoAssociazione diuretico dell’ansa - tiazidico• • Restrizione moderata dell’apporto sodicoRestrizione moderata dell’apporto sodico• • Associazione con ACE-inibitore, se non espressamente controindicataAssociazione con ACE-inibitore, se non espressamente controindicata

RefrattariaRefrattaria• • Diuretici dell’ansa per via endovenosa (intermittenti o continui)Diuretici dell’ansa per via endovenosa (intermittenti o continui)• • Terapia multifarmacologica Terapia multifarmacologica • • Terapia inotropa positivaTerapia inotropa positiva• • Ultrafiltrazione o dialisiUltrafiltrazione o dialisi

Gavazzi A. (2002)

I grandi trial con farmaci ACE-inibitori I grandi trial con farmaci ACE-inibitori nello scompenso cardiaconello scompenso cardiaco

SMILESMILE (1995) (1995)

Zofenopril Zofenopril

TRACETRACE (1995) (1995)

TrandolaprilTrandolapril

AIREAIRE (1993) (1993)

Ramipril Ramipril

SAVESAVE (1992) (1992)

Captopril Captopril

SOLVD-PSOLVD-P (1992) (1992)

Enalapril Enalapril

SOLVD-TSOLVD-T (1991)(1991)

Enalapril Enalapril

CONSENSUSCONSENSUS (1987) (1987)

EnalaprilEnalapril

TrialTrial (anno)(anno)

FarmacoFarmaco

15561556

17491749

20062006

22312231

42284228

25692569

253253

Paz.Paz.

(n°)(n°)

nvnvnvnv 2929

p=0.011p=0.011nvnv1212nvnvI-IVI-IVIschemicaIschemica

2424

p=0.03p=0.03

2525

p=NSp=NS

2222

p=0.001p=0.001nvnv2424 3535I-IVI-IVIschemicaIschemica

nvnvnvnv 2727

p=0.002p=0.002nvnv1515nvnvII-IIIII-IIIIschemicaIschemica

——

p=NSp=NS

3636

p=0.032p=0.032

1919

p=0.019p=0.019

22 22

p=0.019p=0.0194242 4040IIIschemicaIschemica

77

p=NSp=NS

2121

p=NSp=NS

88

p=NSp=NS

44 44

p<0.001p<0.0013737 3535I-III-IIMistaMista

1010

p=NSp=NS

2222

p=0.0045p=0.0045

1616

p=0.0036p=0.0036

26 26

p<0.0001p<0.00014141 3535II-IIIII-IIIMistaMista

——

p=NSp=NS

5050

p<0.001p<0.001

2727

p=0.003p=0.003nvnv66nvnvIVIVMistaMista

Morti IMPMorti IMP

(RR,%)(RR,%)

Morti SCMorti SC

(RR,%)(RR,%)

Morti TOTMorti TOT

(RR,%)(RR,%)

Ricoveri SCRicoveri SC

(RR,%)(RR,%)FUPFUP

(mesi)(mesi)

FEFE

(%)(%)

NYHANYHA

(I-IV)(I-IV)

EziologiaEziologia

Legenda:Legenda: FE: frazione eiezione ventricolo sinistro; FUP: follow up medio; IMP: improvvise; nv: non valutato; NYHA: New York Heart Association; Paz.: pazienti; RR: rischio relativo; SC: scompenso cardiaco; TOT: totali; : diminuzione; — : invariato

Sinagra G, et al. (2001)

Studio CONSENSUSStudio CONSENSUSMortalità (%)Mortalità (%)

MesiMesi

PlaceboPlacebo

EnalaprilEnalapril

p = 0,002p = 0,002

8080

00

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

22 44 66 88 1010 1212

The CONSENSUS Trial Study Group. (1987)

Gli studi SOLVDGli studi SOLVD

Trattamento PrevenzioneTrattamento PrevenzioneMortalità Mortalità (%)(%)

5050

4040

3030

2020

1010

0000 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242

PlaceboPlacebo

EnalaprilEnalapril

p = 0,0036p = 0,0036

4848

MesiMesi

Morte o ospedalizzazione per SCMorte o ospedalizzazione per SC (%) (%)

2525

2020

1515

1010

55

00

PlaceboPlacebo

EnalaprilEnalapril

pp = 0,001= 0,001

3030

3535

MesiMesi

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

The SOLVD Investigators. (1991 e 1992)

SOLVD prevention trialSOLVD prevention trial Pazienti asintomatici con disfunzione VSPazienti asintomatici con disfunzione VS

The SOLVD Investigators. (1992)

pp < 0,001 vs placebo< 0,001 vs placebo

Placebo Placebo (n=2117)

––3232%%

Enalapril Enalapril (n=2111)

Sviluppo scompenso cardiaco (%)Sviluppo scompenso cardiaco (%)

00 66 1212 2424

MesiMesi

1818 3030 3636 4242 484800

55

1010

1515

2020

2525

5454

EF EF 0,35 0,35NYHA class I–IINYHA class I–II

Riduzione del rischioRiduzione del rischio

Studio SAVEStudio SAVE

Riduzione del rischioRiduzione del rischio

––2121%%

p = 0,014p = 0,014

PlaceboPlacebo

CaptoprilCaptopril

AnniAnni

Morte per cause cardiovascolariMorte per cause cardiovascolari(frequenza eventi)(frequenza eventi)0,30,3

00

0,20,2

0,10,1

00

11 22 33 44

Pfeffer MA, et al. (1992)

Studio AIREStudio AIREStudio AIREStudio AIRE

PlaceboPlacebo

RamiprilRamipril

3535

2020

3030

1515

2525

1010

00

55

00 66 1212 1818 2424 3030MesiMesi

Rischio relativo 0,73Rischio relativo 0,73(IC al 95% da 0,60 a 0,98)(IC al 95% da 0,60 a 0,98)

p = 0,002p = 0,002

Mo

rtal

ità

com

ple

ssiv

a (%

)M

ort

alit

à co

mp

less

iva

(%)

The Acute Infarction Ramipril Efficacy Study Investigators. (1993)

100100

9090

8080

7070

6060

00

00 11 22 33 44 55Tempo trascorso dalla randomizzazione (anni)Tempo trascorso dalla randomizzazione (anni)

So

pra

vviv

enza

cu

mu

lati

va (

%)

So

pra

vviv

enza

cu

mu

lati

va (

%)

RamiprilRamipril

PlaceboPlacebo

p = 0,002p = 0,002

Studio AIREXStudio AIREXStudio AIREXStudio AIREX

Halli As, et al. (1997)

Studio V-HeFTIIStudio V-HeFTII

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 600 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Mortalità cumulativaMortalità cumulativa

MesiMesi

0,750,75

0,500,50

0,250,25

00

p = 0,016p = 0,016

EnalaprilEnalapril

Idralazina-isosorbide Idralazina-isosorbide dinitratodinitrato

Cohn JN, et al. (1991)

Studio ATLASStudio ATLASSopravvivenza (%)Sopravvivenza (%)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 600 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Morte/ospedalizzazione (mesi)Morte/ospedalizzazione (mesi)

Lisinopril alta doseLisinopril alta dose

Lisinopril bassa doseLisinopril bassa dose

p = 0,002p = 0,002

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

Packer M, et al. (1999)

4 x 14 x 1

5-10 x 25-10 x 2

5-20 x 15-20 x 1

2,5-5,0 x 22,5-5,0 x 2

10 x 210 x 2

25-50 x 325-50 x 3

Dose “target”Dose “target”

(mg/die)(mg/die)

2 x 12 x 1PerindoprilPerindopril

2,5-5,0 x 12,5-5,0 x 1QuinaprilQuinapril

2,5 x 12,5 x 1LisinoprilLisinopril

1,25-2,5 x 11,25-2,5 x 1RamiprilRamipril

2,5 x 12,5 x 1EnalaprilEnalapril

6,25 x 36,25 x 3CaptoprilCaptopril

Dose inizialeDose iniziale

(mg/die)(mg/die)

FarmacoFarmaco

Dosaggio dei farmaci ACE-inibitori Dosaggio dei farmaci ACE-inibitori nello scompenso cardiaconello scompenso cardiaco

Sinagra GF, et al. (2001)

Controindicazioni assolute Controindicazioni assolute all’impiego degli ACE-inibitoriall’impiego degli ACE-inibitori

- Stenosi bilaterale dell’arteria renale- Stenosi bilaterale dell’arteria renale

- Insufficienza renale grave- Insufficienza renale grave

- Gravidanza- Gravidanza

- Neutropenia persistente- Neutropenia persistente

Gavazzi A. (2002)

Studio Val-HeFTStudio Val-HeFT

Cohn JN, et al. (2001)

Mesi dalla randomizzazioneMesi dalla randomizzazione

Mortalità-morbilità-ospedalizzazione (%)Mortalità-morbilità-ospedalizzazione (%)

100100

00

p = 0,009p = 0,009

ValsartanValsartan

PlaceboPlacebo

33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727

9595

9090

8585

8080

7575

7070

6565

6060

5555

Studio ELITEStudio ELITE

Pitt B, et al. (1997)

LosartanLosartan

CaptoprilCaptopril

Probabilità di sopravvivenzaProbabilità di sopravvivenza

Follow-up (giorni)Follow-up (giorni)

1,001,00

00 100100 200200 300300 400400

0,950,95

0,900,90

0,850,85

0,800,80

0,750,75

Morti IMPMorti IMP

(RR,%)(RR,%)

Morti SCMorti SC

(RR,%)(RR,%)

Morti TOTMorti TOT

(RR,%)(RR,%)

RicoveriRicoveri

(RR,%)(RR,%)

FUPFUP

(mesi)(mesi)

FEFE

(%)(%)

NYHANYHA

(I-IV)(I-IV)

EziologiaEziologiaPaz.Paz.

(n°)(n°)

I grandi “trial” con farmaci beta-bloccanti I grandi “trial” con farmaci beta-bloccanti nello scompenso cardiaconello scompenso cardiaco

Trial (anno)Trial (anno)

FarmacoFarmaco

2626p=NSp=NS

4040p=NSp=NS

2323p=0.031p=0.031

14 (14 (‡‡))p=NSp=NS

1616 4040I-II I-II Ischemica Ischemica (*)(*)19591959

CAPRICORN CAPRICORN (2001)(2001)

CarvediloloCarvedilolo

nvnvnvnv 3535

p=0.00014p=0.00014

24 (§+)24 (§+)p<0.001p<0.001

2121< 25< 25III-IVIII-IVMistaMista22892289COPERNICUS COPERNICUS (2000)(2000)


4141p=0.0002p=0.0002

4949p=0.0023p=0.0023

3535p<0.0001p<0.0001

nvnv1212 4040II-IIIII-IIIMistaMista39913991MERIT-HFMERIT-HF (1999) (1999)

MetoprololoMetoprololo

4444p=0.0011p=0.0011

2626p=NSp=NS

3434p<0.0001p<0.0001

20 (§)20 (§)p=0.0006p=0.0006

1616 3535IIIIIIMistaMista26472647CIBIS-IICIBIS-II (1999) (1999)

BisoprololoBisoprololo

6565

p<0.001p<0.001

27 (27 (††))p<0.0036p<0.0036

66 3535II-IIIII-IIIMistaMista10941094US TRIAL US TRIAL (1996) (1996)


——p=NSp=NS

——p=NSp=NS

2424p=NSp=NS

23 (§)23 (§)p=0.05p=0.05

1919 4545I-IIII-IIIIschemicaIschemica415415ANZ TRIAL ANZ TRIAL (1995)(1995)

Carvedilolo Carvedilolo

——p=NSp=NS

p=NSp=NS

2020p=NSp=NS

34 (34 (‡‡))p<0.01p<0.01

2323 3535IIIIIIMistaMista641641CIBIS-I CIBIS-I (1994)(1994)


——p=NSp=NS

——p=NSp=NS

34 (34 (#)#)p=0.058p=0.058

39 (39 (††))p<0.04p<0.04

12-1812-18 4040II-IIIII-IIIIdiopaticaIdiopatica383383MDC MDC (1993)(1993)

MetoprololoMetoprololo

Legenda: FE: frazione eiezione ventricolo sinistro; FUP: follow up medio; IMP: improvvise; nv: non valutato; NYHA: New York Heart Association; Paz.: pazienti; RR: rischio relativo; SC: scompenso cardiaco; TOT: totali; (*): 3-21 giorni post-IMA; (†): per cause cardiovascolari; (‡): per scompenso cardiaco; (§): totali; (§+): totali+morti totali; (#): morti totali più trapianti cardiaci; : diminuzione; — : invariato.

Sinagra GF, et al. (2001)

MERIT-HFMERIT-HF

The MERIT-HF Study Group (1999)Follow-up (mesi)Follow-up (mesi)

Mortalità %Mortalità %

00 33 66 99 1212 1515 1818 2121

2020

1515

1010

55

00

PlaceboPlacebo

Metoprololo CR/XLMetoprololo CR/XL

p = 0,0062p = 0,0062

Riduzione del rischio = Riduzione del rischio = 3434%%

ANZ TrialANZ Trial

Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. (1997)

SopravvivenzaSopravvivenza

00 66 1212 1818Tempo (mesi)Tempo (mesi)

CarvediloloCarvedilolo (n=104)

PlaceboPlacebo (n=131)

0,20,2

0,40,4

0,60,6

0,80,8

1,01,0

US Carvedilol Heart Failure StudyUS Carvedilol Heart Failure Study


CarvediloloCarvedilolo(n=696)

PlaceboPlacebo(n=398)

MortalitàMortalità

GiorniGiorni

00 5050 100100 150150 200200 250250 300300 350350 400400

1,01,0

0,90,9

0,80,8

0,70,7

0,60,6

0,50,5


pp < 0,001< 0,001

Morte o ospedalizzazioneMorte o ospedalizzazioneper cause cardiovascolariper cause cardiovascolari

GiorniGiorni

00 5050 100100 200200 250250 300300 350350 400400

1,01,0

0,90,9

0,80,8

0,70,7

0,60,6

0,50,5


CarvediloloCarvedilolo(n=696)

PlaceboPlacebo(n=398)

pp < 0,001< 0,001

CIBIS-IICIBIS-II

CIBIS II Investigators and Committees. (1999)

00 200 200 400 600 400 600 800 800

1,01,0

0,80,8

0,60,6

00


PlaceboPlacebo

Tempo dopo l’inclusione (giorni)Tempo dopo l’inclusione (giorni)

pp < 0,0001< 0,0001

SopravvivenzaSopravvivenza


COPERNICUS StudyCOPERNICUS Study


0000

% s

opr

avv

ive

nza

% s

opr

avv

ive

nza

44 88 1212 1616 2020 2424 2828MesiMesi

100100

9090

8080

6060

7070

pp = 0,00013= 0,00013



PlaceboPlacebo

CAPRICORN StudyCAPRICORN Study

The CAPRICORN Investigators. (2001)

Pe

rce

ntu

ale

lib

era

da

eve

nti

Pe

rce

ntu

ale

lib

era

da

eve

nti 1,001,00

AnniAnni

0,90,9

0,850,85

0,70,7

0,750,75

0,80,8

0,950,95

00 0,50,5 11 1,51,5 22 2,52,5


PlaceboPlaceboRiduzione RR = Riduzione RR = 2323%%

pp = = 0,030,03

Morte da ogni causa e da infartoMorte da ogni causa e da infarto

CAPRICORN StudyCAPRICORN Study

Riduzione RR = Riduzione RR = 2626%%

pp = 0,0 = 0,09898


PlaceboPlacebo

1,001,00

Pe

rce

ntu

ale

lib

era

da

eve

nti

Pe

rce

ntu

ale

lib

era

da

eve

nti

0,960,96

0,940,94

0,880,88

0,900,90

0,920,92

0,980,98

AnniAnni00 0,50,5 11 1,51,5 22 2,52,5

Morte improvvisaMorte improvvisa

The CAPRICORN Investigators. (2001)

Variazione della FEVariazione della FEin rapporto alla eziologiain rapporto alla eziologia

della cardiomiopatiadella cardiomiopatia

00

55

1010

1515

IschemiciIschemici

Non ischemiciNon ischemici

PlaceboPlacebo

Carvedilolo Carvedilolo (bid)(bid)

6,25 mg6,25 mg 12,5 mg12,5 mg 25 mg25 mg

LVEF LVEF (unità EF)(unità EF)

Packer M. (2000)

CARMEN Study: CARMEN Study: LVESVI dopo i differenti trattamentiLVESVI dopo i differenti trattamenti

––77

––66

––55

––44

––33

––22

––11

00

C & EC & E


EnalaprilEnalapril

6 mesi6 mesi 12 mesi12 mesi 18 mesi18 mesi

nsns p < 0,002p < 0,002

BasaleBasale

LVESVI (biplane) [ml/mLVESVI (biplane) [ml/m22]]

LVESVI = indice volume telesistolico VsxLVESVI = indice volume telesistolico Vsx Ryden LE. (2002)

Scompenso cardiaco: effetti sulla Scompenso cardiaco: effetti sulla performance cardiacaperformance cardiaca del trattamento del trattamento

prolungato con carvedilolo o metoprololoprolungato con carvedilolo o metoprololo

Metra M, et al. (2000)––2020

––1515

––1010

––55

00

66

1212

1818**

**

pp = 0,002= 0,002

pp < 0,05< 0,05

VariazioneVariazionefrazione eiezionefrazione eiezione

VS (%)VS (%)

VariazioneVariazionepressione incun.pressione incun.

polmonare (mmHg)polmonare (mmHg)Metoprololo (n = 75)Metoprololo (n = 75)

Carvedilolo (n = 75)Carvedilolo (n = 75)

Dosaggio dei farmaci beta-bloccanti Dosaggio dei farmaci beta-bloccanti nello scompenso cardiaconello scompenso cardiaco

FarmacoFarmaco Dose inizialeDose iniziale Dose “target”Dose “target”(mg/die) (mg/die) (mg/die)(mg/die)

Metoprololo Metoprololo 5 5 100-150100-150

Bisoprololo Bisoprololo 1,25 1,25 1010

Carvedilolo Carvedilolo 6,25 6,25 50 - 100*50 - 100*

*25 mg x 2 nei pazienti con peso < = 85 kg*25 mg x 2 nei pazienti con peso < = 85 kg 50 mg x 2 nei pazienti con peso > 85 kg50 mg x 2 nei pazienti con peso > 85 kg

Effetti dei beta-bloccantiEffetti dei beta-bloccantinel temponel tempo

00

Peg

gior

amen

toP

eggi

oram

ento

clin

ico

clin

ico

1–21–2 3–43–4 5–65–6 7–87–8 9–109–10 11–1211–12

MesiMesi

Mig

liora

men

toM

iglio

ram

ento

clin

ico

clin

ico

Packer M. (1998)

-blocco-blocco GittataGittatacardiacacardiaca

Flusso renaleFlusso renale

RitenzioneRitenzionedi sodiodi sodio

PeggioramentoPeggioramentodello scompensodello scompenso

Perché inizialmentePerché inizialmentei beta bloccanti possono peggiorare i beta bloccanti possono peggiorare

lo scompenso?lo scompenso?

Packer M. (1998)

-blocco-blocco

GittataGittatacardiacacardiaca

Flusso renaleFlusso renale

RitenzioneRitenzionedi sodiodi sodio

PeggioramentoPeggioramentodello scompensodello scompenso

-blocco-blocco

-blocco-blocco

Un alfa-blocco può contrastare Un alfa-blocco può contrastare gli effetti negativi dei beta-bloccantigli effetti negativi dei beta-bloccanti

Packer M. (1998)

Effetti farmacologici Effetti farmacologici di alcuni beta-bloccantidi alcuni beta-bloccanti

11-recettori-recettori 11-recettori-recettori

CARDIOTOSSICITA’CARDIOTOSSICITA’

22-recettori-recettori

Attivazione simpaticaAttivazione simpatica

BisoprololoBisoprololoMetoprololoMetoprololo

PropranololoPropranololo


Packer M. (2002)

Controindicazioni assolute Controindicazioni assolute all’impiego dei beta-bloccantiall’impiego dei beta-bloccanti

- Broncospasmo- Broncospasmo

- Arteriopatia periferica di grado severo- Arteriopatia periferica di grado severo

- Bradicardia sintomatica- Bradicardia sintomatica

- Blocco AV di II e III grado- Blocco AV di II e III grado

Studio BRING-UP:Studio BRING-UP:trattamento contrattamento con-bloccanti-bloccanti

Studio BRING-UP:Studio BRING-UP:trattamento contrattamento con-bloccanti-bloccanti

Basale n=3.091Basale n=3.091

Già Già in trattamentoin trattamento

con con -bloccante-bloccante

Hanno iniziatoHanno iniziatoil il -bloccante-bloccante

alla visita basalealla visita basale

Non hanno iniziatoNon hanno iniziatoil il -bloccante-bloccante

alla visita basalealla visita basale

n=771 (24,9%)n=771 (24,9%)n=771 (24,9%)n=771 (24,9%) n=865 (28,0%)n=865 (28,0%)n=865 (28,0%)n=865 (28,0%) n=1.455 (47,1%)n=1.455 (47,1%)n=1.455 (47,1%)n=1.455 (47,1%)

Dei quali hanno iniziatoDei quali hanno iniziatoil il -bloccante-bloccante durante il follow-up durante il follow-up

n=146 (4,7%)n=146 (4,7%)n=146 (4,7%)n=146 (4,7%)n=1.011 (32,7%)n=1.011 (32,7%)n=1.011 (32,7%)n=1.011 (32,7%)

Dopo 1 anno di follow-up 2.636 pazienti viviDopo 1 anno di follow-up 2.636 pazienti viviDopo 1 anno di follow-up 2.636 pazienti viviDopo 1 anno di follow-up 2.636 pazienti vivi

n=1.309 (49,7%)n=1.309 (49,7%)In trattamentoIn trattamento

-bloccante-bloccante

n=1.309 (49,7%)n=1.309 (49,7%)In trattamentoIn trattamento


n=1.307 (49,6%)n=1.307 (49,6%)Non in trattamentoNon in trattamento


n=1.307 (49,6%)n=1.307 (49,6%)Non in trattamentoNon in trattamento


n=20 (0,7%)n=20 (0,7%)Non notiNon noti

n=20 (0,7%)n=20 (0,7%)Non notiNon noti

Maggioni AP, et al. (2003)

Già in trattamentoGià in trattamento


n = 771 (24,9%)n = 771 (24,9%)

CarvediloloCarvedilolo 562 (73%) 562 (73%)

BisoprololoBisoprololo 8 (1%) 8 (1%)

MetoprololoMetoprololo 139 (18%) 139 (18%)

Altri Altri 62 (8%) 62 (8%)

Già in trattamentoGià in trattamento


n = 771 (24,9%)n = 771 (24,9%)




Altri Altri 62 (8%) 62 (8%)

Hanno iniziatoHanno iniziato

-bloccante al basale-bloccante al basale

n = 865 (28,0%)n = 865 (28,0%)




Hanno iniziatoHanno iniziato

-bloccante al basale-bloccante al basale

n = 865 (28,0%)n = 865 (28,0%)




Studio BRING-UP: Studio BRING-UP: trattamento con trattamento con -bloccanti -bloccanti

(n = 3.091)(n = 3.091)

Studio BRING-UP: Studio BRING-UP: trattamento con trattamento con -bloccanti -bloccanti

(n = 3.091)(n = 3.091)


Studio BRING-UP: dosaggio Studio BRING-UP: dosaggio giornaliero del carvedilolo (mg)giornaliero del carvedilolo (mg)

Studio BRING-UP: dosaggio Studio BRING-UP: dosaggio giornaliero del carvedilolo (mg)giornaliero del carvedilolo (mg)

BasaleBasale 1 mese1 mese 3 mesi3 mesi 12 mesi12 mesi6 mesi6 mesi

DoseDosemediamedia

(mg)(mg)

00

1010

2020

3030

4040

23,923,9

8,58,5

30,730,7

33,533,5 34,034,0


Studio BRING-UP: Studio BRING-UP: caratteristiche clinichecaratteristiche cliniche

Studio BRING-UP: Studio BRING-UP: caratteristiche clinichecaratteristiche cliniche

pp

0,0010,001

0,0010,001

0,0010,001

0,0010,001

0,0170,017

nsns

Già in terapia BB

n = 771(%)

2424

2626

3838

1414

3030

8585

Iniziata Iniziata terapia BB terapia BB

n = 865 n = 865(%)(%)

2525

2929

3939

1717

3030

8585

Non iniziata Non iniziata terapia BB terapia BB n = 1.455n = 1.455

(%)(%)

4343

4242

4242

2121

3535

8686

Età Età 70 anni70 anni

NYHA III-IVNYHA III-IV

Eziologia ischemicaEziologia ischemica

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

FE < 30%FE < 30%

Uso ACE inibitoriUso ACE inibitori

BB = BB = -bloccanti-bloccantiMaggioni AP, et al. (2003)

Controindicazioni:Controindicazioni: 540540 (37,1%) (37,1%)(Grave BPCO, PVD, ipotensione, uso inotropi,(Grave BPCO, PVD, ipotensione, uso inotropi,

bradicardia, blocco AV)bradicardia, blocco AV)

Indicazioni incerte:Indicazioni incerte: 392392 (26,9%) (26,9%) (Anziani, LVD asintomatica, NYHA IV)(Anziani, LVD asintomatica, NYHA IV)

Motivi logisticiMotivi logistici 149149 (10,2%) (10,2%)

Altri motiviAltri motivi 470470 (32,3%) (32,3%)

Studio BRING-UP: motivi del mancato inizio del trattamento

con -bloccanti (n = 1.455)

Studio BRING-UP: motivi del mancato inizio del trattamento

con -bloccanti (n = 1.455)


Studio BRING-UP: motivi Studio BRING-UP: motivi dell’abbandono permanente della dell’abbandono permanente della

terapia con terapia con -bloccanti (23,6%)-bloccanti (23,6%)

Studio BRING-UP: motivi Studio BRING-UP: motivi dell’abbandono permanente della dell’abbandono permanente della

terapia con terapia con -bloccanti (23,6%)-bloccanti (23,6%)

Motivi Motivi (%)(%)

Peggioramento scompenso cardiaco Peggioramento scompenso cardiaco 8,48,4

IpotensioneIpotensione 3,13,1

Decisione del pazienteDecisione del paziente 2,92,9

Peggioramento BPCOPeggioramento BPCO 1,91,9

Bradicardia, blocco AV Bradicardia, blocco AV 1,81,8

AltriAltri 5,55,5


Studio BRING-UP:Studio BRING-UP:mortalità a 12 mesi mortalità a 12 mesi (341/2.843 = 12,0%)(341/2.843 = 12,0%)

Studio BRING-UP:Studio BRING-UP:mortalità a 12 mesi mortalità a 12 mesi (341/2.843 = 12,0%)(341/2.843 = 12,0%)

17,1%17,1%

Già inGià interapiaterapia


Hanno iniziatoHanno iniziatoterapiaterapia


Non hannoNon hannoiniziato terapiainiziato terapia-bloccante-bloccante

3,2%3,8%

7,1%5,0%

8,1%8,1% 7,6%7,6%

11,8%11,8%

TotaleTotale

Totale decessi a 12 mesiTotale decessi a 12 mesi

Morte improvvisaMorte improvvisa


Effetti farmacodinamici della digitaleEffetti farmacodinamici della digitale

Effetti emodinamiciEffetti emodinamiciAumento inotropismo cardiaco: Aumento inotropismo cardiaco:

aumento della gittata sistolicaaumento della gittata sistolicaaumento della frazione di eiezioneaumento della frazione di eiezioneaumento della portata cardiacaaumento della portata cardiacariduzione delle pressioni di riempimentoriduzione delle pressioni di riempimento

Effetti elettrofisiologiciEffetti elettrofisiologiciEffetto vagomimetico sul nodo del seno e sul nodo AVEffetto vagomimetico sul nodo del seno e sul nodo AV

Effetti neuroormonaliEffetti neuroormonaliAumento della sensibilità barorecettorialeAumento della sensibilità barorecettorialeRiduzione del tono adrenergicoRiduzione del tono adrenergicoRiduzione delle concentrazioni plasmatiche di noradrenalinaRiduzione delle concentrazioni plasmatiche di noradrenalina

Studio DIGStudio DIG

The Digitalis Investigation Group. (1997)

MesiMesi

5050

4040

3030

2020

1010

00

00 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040 4444 4848 5252

p < 0,001p < 0,001

PlaceboPlacebo

DigossinaDigossina

Mor

te-o

sped

aliz

zazi

one

per

aggr

avam

ento

M

orte

-osp

edal

izza

zion

e pe

r ag

grav

amen

to

dello

sco

mpe

nso

(%)

dello

sco

mpe

nso

(%)

Dosi giornaliere di digossina Dosi giornaliere di digossina secondo lo studio DIGsecondo lo studio DIG

Clearance correttaClearance corretta Peso corporeo (kg) Peso corporeo (kg)della creatinina della creatinina (ml/min/70 kg)(ml/min/70 kg) 5050 6060 7070 8080 9090 100100

1010 0,1250,125 0,1250,125 0,1250,125 0,1250,125 0,2500,250 0,2500,250

2020 0,1250,125 0,1250,125 0,1250,125 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250

3030 0,1250,125 0,1250,125 0,1250,125 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250

4040 0,1250,125 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250

5050 0,1250,125 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250

6060 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,3750,375

7070 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,3750,375

8080 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,3750,375 0,3750,375

9090 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,3750,375 0,5000,500

100100 0,2500,250 0,2500,250 0,2500,250 0,3750,375 0,3750,375 0,5000,500

La clearance corretta della creatinina viene calcolata come 140 – (età: creatininemia sierica in La clearance corretta della creatinina viene calcolata come 140 – (età: creatininemia sierica in mg per decilitro) per i maschi, e come 140 – (età: creatininemia sierica per decilitro) x 0,85 per le mg per decilitro) per i maschi, e come 140 – (età: creatininemia sierica per decilitro) x 0,85 per le femminefemmine

Digitalis Investigation Group. (1997)

Intossicazione digitalicaIntossicazione digitalica

Effetti tossici cardiaciEffetti tossici cardiaciDisturbi del ritmo: battiti ectopici ventricolari,Disturbi del ritmo: battiti ectopici ventricolari,blocco AV I grado, bradicardia sinusale, ecc.blocco AV I grado, bradicardia sinusale, ecc.

Effetti tossici psichiatriciEffetti tossici psichiatriciDelirio, affaticamento, malessere, stato confusionale, Delirio, affaticamento, malessere, stato confusionale, vertigini, vertigini,

incubiincubi

Effetti tossici visiviEffetti tossici visiviDisturbi della visione dei colori, aloniDisturbi della visione dei colori, aloni

Effetti tossici respiratoriEffetti tossici respiratoriAumento della risposta ventilatoria all’ipossiaAumento della risposta ventilatoria all’ipossia

Linee guida ESC per il Linee guida ESC per il trattamento dello scompenso trattamento dello scompenso cardiaco: livelli di evidenzacardiaco: livelli di evidenza

Livello ALivello A:: almeno 2 trial randomizzatialmeno 2 trial randomizzatiche supportano la raccomandazioneche supportano la raccomandazione

Livello BLivello B:: almeno 1 trial randomizzato almeno 1 trial randomizzato o metanalisi che supporti o metanalisi che supporti la raccomandazionela raccomandazione

Livello CLivello C:: opinione consensuale di esperti opinione consensuale di esperti basata su studi clinici basata su studi clinici e su esperienza clinicae su esperienza clinica

ESC Task Force. (2001)

ACE-inibitori: linee guida ESCACE-inibitori: linee guida ESC

Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapia iniziale nei Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapia iniziale nei pazienti con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro pazienti con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro (FE < 40-45%) (FE < 40-45%) (Livello A)(Livello A)

In assenza di ritenzione di liquidi l’ ACE-inibitore dovrebbe In assenza di ritenzione di liquidi l’ ACE-inibitore dovrebbe essere somministrato come primo farmaco, in presenza di essere somministrato come primo farmaco, in presenza di ritenzione di liquidi congiuntamente ad un diureticoritenzione di liquidi congiuntamente ad un diuretico (Livello B) (Livello B)

Gli ACE-inibitori dovrebbero essere up-titolati fino a Gli ACE-inibitori dovrebbero essere up-titolati fino a raggiungere le dosi che sono risultate efficaci nei grandi trialraggiungere le dosi che sono risultate efficaci nei grandi trial

Essi non dovrebbero essere titolati sulla base del Essi non dovrebbero essere titolati sulla base del miglioramento dei sintomimiglioramento dei sintomi


Raccomandazioni Raccomandazioni per l’inizio della terapiaper l’inizio della terapia

con ACE-inibitoricon ACE-inibitori

Rivedere il dosaggio dei diureticiRivedere il dosaggio dei diuretici

Evitare un’eccessiva diuresi prima di Evitare un’eccessiva diuresi prima di iniziare il trattamentoiniziare il trattamento

Iniziare con un basso dosaggio e Iniziare con un basso dosaggio e raggiungere la dose di mantenimentoraggiungere la dose di mantenimento Se la funzione renale si deteriora in modo Se la funzione renale si deteriora in modo evidente, sospendere il trattamentoevidente, sospendere il trattamento


-bloccanti: linee guida ESC-bloccanti: linee guida ESC

II-bloccanti sono raccomandati in tutti i pazienti -bloccanti sono raccomandati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco lieve, moderato e grave, con scompenso cardiaco lieve, moderato e grave, di origine ischemicadi origine ischemicae non ischemica … in trattamento standarde non ischemica … in trattamento standardcon ACE-inibitori e diuretici con ACE-inibitori e diuretici (Livello A)(Livello A) II-bloccanti sono raccomandati nei pazienti con -bloccanti sono raccomandati nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistradisfunzione ventricolare sinistrapost-infartuale con/senza scompenso cardiaco per post-infartuale con/senza scompenso cardiaco per migliorarne la sopravvivenza migliorarne la sopravvivenza (Livello B)(Livello B)


Spironolattone: linee guida ESCSpironolattone: linee guida ESC

Gli antialdosteronici sono raccomandati Gli antialdosteronici sono raccomandati nello scompenso in fase avanzatanello scompenso in fase avanzata

(classe NYHA III e IV) in aggiunta(classe NYHA III e IV) in aggiunta

agli ACE-inibitori per migliorareagli ACE-inibitori per migliorare

la sopravvivenza e la morbilità la sopravvivenza e la morbilità (Livello B)(Livello B)


Gli antagonisti dei recettori Gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (ARBs):dell’angiotensina II (ARBs):

linee guida ESClinee guida ESC

Gli ARBs possono essere presi in considerazione nei Gli ARBs possono essere presi in considerazione nei pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori (Livello C)(Livello C)

Non è stato provato che essi siano efficaci come gli Non è stato provato che essi siano efficaci come gli ACE-inibitori nel ridurre la mortalità ACE-inibitori nel ridurre la mortalità (Livello B)(Livello B)

Associati agli ACE-inibitori gli ARBs migliorano i Associati agli ACE-inibitori gli ARBs migliorano i sintomi e riducono le ospedalizzazioni per scompenso sintomi e riducono le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco cardiaco (Livello B)(Livello B)

L’associazione degli ARBs agli ACE-inibitori L’associazione degli ARBs agli ACE-inibitori e ai e ai -bloccanti al presente non può essere -bloccanti al presente non può essere raccomandata-necessità di ulteriori indagini raccomandata-necessità di ulteriori indagini (Livello C)(Livello C)


Digitale: linee guida ESCDigitale: linee guida ESCI glicosidi cardiaci sono raccomandati nella fibrillazione atriale I glicosidi cardiaci sono raccomandati nella fibrillazione atriale e nello scompenso cardiaco sintomatico per migliorare la e nello scompenso cardiaco sintomatico per migliorare la funzione cardiacafunzione cardiacae i sintomi (Livello B)e i sintomi (Livello B)

L’associazione digitale e L’associazione digitale e -bloccante sembra-bloccante sembraessere superiore al singolo farmaco da soloessere superiore al singolo farmaco da solo(Livello C)(Livello C)

In corso di ritmo sinusale la digossina può migliorare lo stato In corso di ritmo sinusale la digossina può migliorare lo stato clinico in presenza di sintomi clinici persistenti di scompenso clinico in presenza di sintomi clinici persistenti di scompenso cardiacocardiacoda disfunzione sistolica del ventricolo sinistroda disfunzione sistolica del ventricolo sinistro(Livello B)(Livello B)


Trattamento delloTrattamento delloscompenso cardiacoscompenso cardiaco

Stadio AStadio AALTO RISCHIOALTO RISCHIODI SCOMPENSO CARDIACO.DI SCOMPENSO CARDIACO.Assenza di alterazioni strutturali Assenza di alterazioni strutturali cardiache.cardiache.Assenza di sintomi di scompenso.Assenza di sintomi di scompenso.

Trattare l’ipertensioneTrattare l’ipertensioneAstensione dal fumoAstensione dal fumoTrattare l’iperlipidemiaTrattare l’iperlipidemiaFavorire l’esercizio fisicoFavorire l’esercizio fisicoSconsigliare l’uso di alcol e di drogheSconsigliare l’uso di alcol e di droghe

ACE-inibitori nei pazienti ACE-inibitori nei pazienti con appropriate indicazionicon appropriate indicazioni

TERAPIA

Stadio BStadio BPRESENZA DIPRESENZA DI ALTERAZIONI ALTERAZIONI CARDIACHE STRUTTURALI.CARDIACHE STRUTTURALI.Assenza di sintomi di scompenso.Assenza di sintomi di scompenso.

Tutte le misure dello stadio ATutte le misure dello stadio AACE-inibitori nei pazienti ACE-inibitori nei pazienti con appropriate indicazionicon appropriate indicazioni

Beta-bloccanti nei pazientiBeta-bloccanti nei pazienticon appropriate indicazionicon appropriate indicazioni

TERAPIA


Trattamento delloTrattamento delloscompenso cardiacoscompenso cardiaco

Stadio CStadio CPresenza di alterazioni Presenza di alterazioni strutturali cardiache note.strutturali cardiache note.SINTOMI DI SCOMPENSO SINTOMI DI SCOMPENSO CARDIACOCARDIACOprecedenti o in corso.precedenti o in corso.

Tutte le misure dello stadio ATutte le misure dello stadio A

Farmaci di routine:Farmaci di routine:– – DiureticiDiuretici– – ACE-inibitoriACE-inibitori– – Beta-bloccantiBeta-bloccanti– – DigitaleDigitale

Restrizione apporto di saleRestrizione apporto di sale

TERAPIA

Stadio DStadio DSCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO.REFRATTARIO.Necessità di interventi specialistici.Necessità di interventi specialistici.

Tutte le misure degli stadi A, B e CTutte le misure degli stadi A, B e C

Supporti meccanici di assistenzaSupporti meccanici di assistenza

Trapianto cardiacoTrapianto cardiaco

Infusione EV continua (non intermittente)Infusione EV continua (non intermittente)di inotropi a scopo palliativodi inotropi a scopo palliativo

OspedalizzazioneOspedalizzazione

TERAPIA


Physician Drug & Diagnosis Audit. (2002)

I farmaci per lo scompenso cardiacoI farmaci per lo scompenso cardiaconella pratica clinicanella pratica clinica

Beta-bloccantiBeta-bloccanti

9,99,9%%

Diuretici Diuretici 38,838,8%%

ACE-inibitoriACE-inibitori

19,419,4%%

AltriAltri

12,912,9%%

Integratori di Integratori di potassiopotassio

5,05,0%%

Inotropi Inotropi positivipositivi

14,014,0%%

DefinizioneDefinizione

- Molti pazienti presentano sintomi e segni indicativi di Molti pazienti presentano sintomi e segni indicativi di scompenso cardiaco pur non avendo una scompenso cardiaco pur non avendo una compromissione della funzione contrattile: compromissione della funzione contrattile: in in questi casi la condizione patologica è sostenuta da una questi casi la condizione patologica è sostenuta da una disfunzione diastolicadisfunzione diastolica

- La disfunzione diastolica può precedere - La disfunzione diastolica può precedere la la disfunzione sistolica e costituire un marker disfunzione sistolica e costituire un marker precoce del danno ventricolareprecoce del danno ventricolare

Aspetti demografici Aspetti demografici dell’insufficienza diastolicadell’insufficienza diastolica

LVEFLVEF LVEFLVEF LVEFLVEF 0,390,39 0,40 - 0,490,40 - 0,49 0,50 0,50

Caratteristiche Caratteristiche (n = 741) (n = 238) (n = 312)

Età (anni)Età (anni) 7474 7575 7575

Sesso femminile (%)Sesso femminile (%) 4747 6161 7070

Storia di insuff. cardiaca Storia di insuff. cardiaca 6666 6060 5252

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica 3939 2626 2323

Cardiopatia ipertensivaCardiopatia ipertensiva 88 1212 1414

IpertensioneIpertensione 4343 4343 4949

DiabeteDiabete 3737 3232 3333

Philbin EF, et al. (2000)

Aspetti demografici Aspetti demografici dell’insufficienza diastolicadell’insufficienza diastolica

186 pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca186 pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca

DisfunzioneDisfunzione Disfunzione Disfunzione sistolica sistolica diastolica diastolica

Variabile Variabile (n = 150) (n = 36) pp

EtàEtà 7373 7777 < 0,05< 0,05Maschi (%)Maschi (%) 6363 3636 < 0,005< 0,005FE (%)FE (%) 2929 5656 nsnsPrecedente IM (%)Precedente IM (%) 6565 3333 < 0,001< 0,001Diabete (%)Diabete (%) 3030 30 30 nsnsIpertensione (%)Ipertensione (%) 2525 4242 0,050,05NYHA IIINYHA III 1919 88 nsns IVIV 6060 7070

Jaarsma T, et al. (1999)

Effetti dell’età sulla prevalenza Effetti dell’età sulla prevalenza

e sulla prognosie sulla prognosidell’insufficienza diastolicadell’insufficienza diastolica

Età (anni)Età (anni)

< 50< 50 50-7050-70 > 70> 70

Prevalenza (%)Prevalenza (%) 1515 3333 5050

Mortalità (%)Mortalità (%) 1515 3333 5050

Morbilità (%)Morbilità (%) 2525 5050 5050

Zile e Brutsaert. (2002)

Quali possono essere i pazienti Quali possono essere i pazienti con insufficienza diastolica ?con insufficienza diastolica ?

Pazienti con ipertensione (25%)Pazienti con ipertensione (25%)particolarmente con ipertrofia VS (90%)particolarmente con ipertrofia VS (90%)

Pazienti con cardiopatia ischemicaPazienti con cardiopatia ischemicasenza precedente infarto miocardicosenza precedente infarto miocardico

Pazienti con diabetePazienti con diabeteparticolarmente quelli con complicanze particolarmente quelli con complicanze (neuropatia, nefropatia)(neuropatia, nefropatia)

Pattern della disfunzione Pattern della disfunzione diastolicadiastolica

NormaleNormale Alterato Alterato rilasciamentorilasciamento

Pseudo-Pseudo-normalenormale

RestrittivoRestrittivo

Flusso mitralicoFlusso mitralico

Flusso vene polmonariFlusso vene polmonari

Criteri per la diagnosi di scompenso Criteri per la diagnosi di scompenso cardiaco da disfunzione diastolicacardiaco da disfunzione diastolica

Devono essere simultaneamente presenti:Devono essere simultaneamente presenti:

Segni e sintomi di scompenso cardiacoSegni e sintomi di scompenso cardiaco

Funzione sistolica del ventricolo sinistroFunzione sistolica del ventricolo sinistronormale o solo moderatamente alteratanormale o solo moderatamente alterata

Alterato rilasciamento, alterato riempimento, Alterato rilasciamento, alterato riempimento, alterata distensibilità o rigidità diastolica alterata distensibilità o rigidità diastolica del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro

Insufficienza diastolica: Insufficienza diastolica: principali obiettivi del trattamentoprincipali obiettivi del trattamento

- Ridurre o eliminare i fattori responsabili - Ridurre o eliminare i fattori responsabili della disfunzione diastolicadella disfunzione diastolica

- Eliminare le conseguenze cliniche- Eliminare le conseguenze clinichedella disfunzione diastolica, della disfunzione diastolica, in in particolare la congestione venosaparticolare la congestione venosa

Studio SWEDIC: effetti di 6 mesi Studio SWEDIC: effetti di 6 mesi di terapia sui parametri diastolicidi terapia sui parametri diastolici

PlaceboPlacebo CarvediloloCarvedilolo ValoreValoreBasaleBasale 6 mesi6 mesi BasaleBasale 6 mesi6 mesi pp

Rapporto E:A Rapporto E:A 0,710,71 0,760,76 0,720,72 0,830,83 0,0460,046

IVRT (ms)IVRT (ms) 106106 9999 101101 100100 0,530,53

DT (ms)DT (ms) 215215 223223 224224 234234 0,710,71

pv S/Dpv S/D 1,551,55 1,621,62 1,561,56 1,521,52 0,870,87

IVRT = Tempo di rilasciamento isovolumetrico; DT = Tempo di decelerazione

pv S/D = Rapporto sisto/diastolico della velocità del flusso venoso polmonare

Bergström A, et al. (2001)

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY American Heart Association Fighting Heart Disease and Stroke Lo...

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