Alleati per un’antropologia positiva Scienza e Vita in...

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L’importanza della appropriatezza delle cure in Oncologia Paolo Marchetti [email protected]

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Complessità epidemiologico-cliniche

Invecchiamento della popolazione

Prevalenza malattie cronico-degenerative e nuove malattie infettive

Maggiore sopravvivenza per tumore

Complessità terapeutiche

Nuovi farmaci

Trattamenti multimodali

Sicurezza del sistema di produzione e del prodotto

Complessità tecnologiche

Innovazione e sviluppo tecnologico

Modernizzazione e sofisticazione sistema tecnico

Aspettative ed esigenze degli utenti

Maggiore cultura del paziente

Aumento e sofisticazione della domanda

Aumento richieste di prestazioni

Risorse e costi

Reperimento risorse

Vincoli di spesa

Sostenibilità economica

Competizione/emulazione Europea in Sanità

Valorizzazione delle capacità migliori pubbliche e private

Investimento nella ricerca

Accelerazione della modernizzazione della sanità italiana

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Complessità epidemiologico-cliniche

Invecchiamento della popolazione

Prevalenza malattie cronico-degenerative e nuove malattie infettive

Maggiore sopravvivenza per tumore

Complessità terapeutiche

Nuovi farmaci

Trattamenti multimodali

Sicurezza del sistema di produzione e del prodotto

Complessità tecnologiche

Innovazione e sviluppo tecnologico

Modernizzazione e sofisticazione sistema tecnico

Aspettative ed esigenze degli utenti

Maggiore cultura del paziente

Aumento e sofisticazione della domanda

Aumento richieste di prestazioni

Risorse e costi

Reperimento risorse

Vincoli di spesa

Sostenibilità economica

Competizione/emulazione Europea in Sanità

Valorizzazione delle capacità migliori pubbliche e private

Investimento nella ricerca

Accelerazione della modernizzazione della sanità italiana

con attenzione verso i

principi di universalità,

equità e unitarietà,

orientando le politiche e i

servizi in funzione delle

reali esigenze e attese dei

cittadini.

Anincreasingpercentageofhealthcaredollarswillbespentonnewmedicines

2005($650B)*

2025($1,650B)

Pa entstreatedbytherapytype

Source:Es matesbasedondatafromClinicalTrials.gov,FutureMedicine,IMSReportsandinternalresearch.*Prescribedmedica onhealthcarecosts

Crea nganeedforastrongcelltherapymanufacturingecosystem

2015($1,100B)

KeyTrends• Increasingpersonaliza onofmedicine

• Spendingonspecialtymedicinestoreach$230-240billionin2017,withtotalaggregatespendingonmedicinestoexceed$1.2Trillion(IMSHealth)

• Cancercellularimmunotherapyexpectedtoreach$20Billionby2020

Un problema di sostenibilità

Il costo delle terapie antitumorali è in rapido e costante aumento, con un’incidenza tra le più alte sull’intera spesa farmaceutica.

In Italia, il costo medio di un trattamento è passato dai 3850 € circa della seconda metà degli anni Novanta ai 44.900 € della prima metà dello scorso decennio e le proiezioni per il 2020 stimano un costo compreso tra i 70.000 e i 100.000 € per Paziente.

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Liberiamo il campo da alcune frequenti ed

errate convinzioni!

• Agisco sempre nell’interesse del Paziente! Questo è il mio compito. Voglio proprio vedere chi potrà muovermi addebiti!

• Prescrivo sempre il trattamento migliore, indipendentemente dai percorsi autorizzativi (che posso provare ad eludere...)

• Non mi interessa nulla delle valutazioni economiche. Io sono un MEDICO!

• Quando mi verranno assegnate le risorse umane e gli spazi idonei, organizzerò anche la parte amministrativa. Per ora, mi comporto come credo più opportuno.

• Non ho tempo per questi aspetti marginali della mia attività professionale. Io curo i MALATI!

• ……………………

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Appropriatezza in oncologia (e non solo!)

• Appropriatezza Scientifica – adeguamento della prestazione ai risultati di studi clinici (controllati???)

• Appropriatezza Clinica – adeguamento della prestazione ai trattamenti codificati dalle società

scientifiche (linee guida) e alle specifiche caratteristiche cliniche del Paz

• Appropriatezza Prescrittiva – adeguamento della prestazione alle indicazioni dell’Ente regolatorio

nazionale (Note limitative sec le determinazioni AIFA)

• Appropriatezza Regolatoria – adeguamento della prestazione alle norme indicate dagli Enti regolatori

regionali

• Appropriatezza Strutturale – adeguamento strutturale assistenziale alle necessità del paziente che deve

ricevere una prestazione clinicamente appropriata 7

7

Mod da C. Iacono, AIOM, 2010

Categories of appropriate care 8

Robertson-Preidler et al. BMC Health Services Research (2017) 17:452

Evid

ence

-bas

ed c

are

9


Evidence-based care 10

--- Arrowsmith Oncology LLC, 2005

…but Taxotere

received FDA

approval for

use in prostate

cancer only in

spring 2004!

Pemetrexed in Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer

The Billion Dollar Subgroup Analysis

2004 FDA approval for pleural mesothelioma

2008 FDA approval for nonsquamous NSCLC

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Bishal Gyawali, JAMA 2017



Cisplatin-pemetrexed is considered the standard of care for lung adenocarcinoma by all major oncology guidelines.

The basis for this recommendation is a 2008 randomized trial that was designed to test the non-inferiority of cisplatin-pemetrexed vs cisplatin gemcitabine in the overall NSCLC patient population (GV Scagliotti, et al., J Clin

Oncol. 2008;26(21):3543-3551).

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Cisplatin-pemetrexed is considered the standard of care for lung adenocarcinoma by all major oncology guidelines.

The basis for this recommendation is a 2008 randomized trial that was designed to test the non-inferiority of cisplatin-pemetrexed vs cisplatin gemcitabine in the overall NSCLC patient population (GV Scagliotti, et al., J Clin

Oncol. 2008;26(21):3543-3551).

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The Scagliotti’s study found similar OS between the groups: 10.3months, establishing non-inferiority (hazard ratio [HR], 0.94;95% CI,0.84-1.05; upper margin for noninferiority, 1.18).

However, the authors analyzed survival differences in 19 subgroups, including histology, and found that for adenocarcinoma OS was significantly increased with cisplatin-pemetrexed combination vs cisplatin-gemcitabineby 1.7 months(12.6 vs 10.9months;HR,0.84;P = .03). Forsquamous lung cancer, the trend was opposite (9.4 v 10.8 months;HR, 1.23; P = .05).

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• While pemetrexed improved OS in the nonsquamous group (but not squamous group) it did so without an improvement in progression-free survival (PFS).

• there is no reason for a drug like pemetrexed (unlike immunotherapy) to increase OS without increasing PFS. Empirical data confirm this event is unlikely.

• The study did not adjust for multiple hypothesis testing, and the authors conducted at least 19 subgroup analyses.

• subgroup analyses should always be considered hypothesis generating and not definitive.

• Furthermore, when multiple subgroup analyses are performed and 1 or 2 comparisons produce significant results, it is highly likely that those positive findings are due to chance alone.

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• “... the presence of a statistical effect in one subgroup but not the other does not constitute evidence of a subgroup effect, as many authors mistakenly believe...”

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Wallach JD et al., JAMA Intern Med. 2017;177(4):554-560.



We cannot incorporate drugs as expensive as pemetrexed into our guidelines or hail them as superior in the absence of robust scientific evidence that supports those claims.

17


Clin

ical

exp

erti

se

18


Appropriatezza scientifica

• Il trattamento convenzionale:

– Come trasferire schemi e dosaggi nella pratica clinica?

• Il trattamento convenzionale:

– L’ultimo lavoro pubblicato?

• La prescrizione off –label :

– Una opportunità solo per il Paziente o anche per l’Industria?

• Il contenimento dei costi:

– i farmaci generici, le liste di trasparenza, i farmaci biosimilari.

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---

What is Standard of Care?

• It is the degree of prudence and caution required of an individual who is under a duty of care.

• A duty of care is a legal obligation imposed on an individual requiring that they adhere to a standard of reasonable care while performing any acts that could possibly harm others.

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---


• TAC is equal to TEC ?

• Four adjuvant cycles of TC are equitoxic to six cycles?

• How many PEBs or M-VACs in clinical practice?

• Individual dose reductions?

• … and many more …

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• TAC is equal to TEC ?

• Four adjuvant cycles of TC are equitoxic to six cycles?

• How many PEBs or M-VACs in clinical practice?

• Individual dose reductions?

• … and many more …

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Off-Label Use of Anticancer Therapies

• To determine the most effective treatment, physicians must consider

– the type of cancer,

– the unique presentation and history and symptoms of each patient,

– the stage of cancer,

– the available and accessible therapeutic alternatives.

• Because cancer can often be life threatening, advances in clinical management outpace the drug approval process.

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John E. Feldmann, 2005

Investigator-Sponsored Trial

• Investigator-Sponsored Trials (ISTs) may include studies done with an investigational agent, which is defined as an agent or formulation that has not been approved for marketing by the appropriate Regulatory Agency.

• Must be considered investigational a pharmaceutical form of an active ingredient with a marketing authorization, when used or assembled in a way different from the approved form, or when used for an unapproved indication, or when used to gain further information about an approved use.

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---

Pat

ien

t-ce

nte

red

nes

s

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Which changes in clinical outcomes are clinically relevant?

• Whether a treatment result is of clinical relevance is a value judgement and depends on the perspective

• A multitude of different stakeholders (oncologists, regulatory agencies, patients, payers, society, industry) might have different views

• Is a 20% increase in overall survival equally clinically relevant for all cancer, treatment lines, patient populations?

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Britta Paschen, 2007

Factors determining clinical relevance

• The seriousness of the disease or condition

• Intent of treatment (palliative, curative, preventive)

• The availability and performance of other alternative therapies

• The nature of the target population and whether it includes vulnerable populations, such as children and the elderly

• The choice of endpoints (response, progression-free survival, overall survival, QoL)

• Magnitude of clinical benefit

• related to the current QoL or remaining life expectancy

• Risk-Benefit ratio

• Individual patient characteristics (co-morbidities, age, other prognostic factors)

27

Britta Paschen, 2007

Drug prescription appropriateness in the elderly

• Drug prescription inappropriateness increases the prevalence of drug-induced harms, with consequences related to patients’ health and cost of care.

• Polypharmacy and inappropriate medication prescriptions are associated with increased morbidity and mortality.

• This is particularly true for elderly people, whose frailty makes the choice of the correct drug prescription even more difficult.

28

N. Allegri et al., Clinical Interventions in Aging 2017:12 325–333

Drug use in Italy Database OsMed - AIFA

Number of drugs Patient number > 65 anni 12.301.537

5-9 drugs 6.024383 (49.0%)

>10 drugs 1.389.591 (11.3%)

Therapy reduced adherence

Antidepressant drugs 201.290 (63.9%)

Anti-hypertensive drugs 179.975 (46.4%)

Hypoglycemic drugs 92.017 (63.0%)

Anti-osteoporotic drugs 56.621 (52.4%)

29

Onder et al., 2014

Società Italiana Medicina Personalizzata www.simep.it

Res

ou

rce

use

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Prescrizione dei farmaci biosimilari

• La legge definisce i confini del dato tecnico.

• La prescrizione dei farmaci, specie di quelli ad alto costo, deve essere proporzionata, ragionevole e trasparente.

• Qualora il medico scelga il farmaco originatore invece del biosimilare, quale giustificazione può addurre per spiegare la maggiore spesa, visto che EMA prima ed AIFA dopo hanno garantito la equiefficacia e la equitossicità?

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---

Equ

ity

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La disequazione strutturale

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Bisogni e

domanda

Mod. Monica Otto, 2014

Risorse >

SARANNO DETTI DEI “NO” IL PROBLEMA È SCEGLIERE

SE CONTROLLARE A COSA SI DICE DI NO OPPURE SE LASCIARE FARE AL CASO

O “AGLI UFFICI”….

RAZIONAMENTO •Implicito •Esplicito

La “scelta” della cura

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…

Appropriatezza in oncologia (e non solo!)

• Appropriatezza Scientifica – adeguamento della prestazione ai risultati di studi clinici (controllati???)

• Appropriatezza Clinica – adeguamento della prestazione ai trattamenti standard codificati dalle

società scientifiche (linee guida) e alle specifiche caratteristiche cliniche

• Appropriatezza Prescrittiva – adeguamento della prestazione alle indicazioni dell’ente regolatorio

nazionale (Note limitative sec le determinazioni AIFA)

• Appropriatezza Regolatoria – adeguamento della prestazione alle norme indicate dagli enti regolatori

regionali

• Appropriatezza Strutturale – adeguamento strutturale assistenziale alle necessità del paziente che deve

ricevere una prestazione clinicamente appropriata 35

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Mod da C. Iacono, AIOM, 2010

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