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CONGRESSO REGIONALEANIMO MARCHE23 marzo 2018

All’orizzonte i nuovi modelli organizzativi!! Per un’assistenza infermieristica

appropriata e funzionale

All’orizzonte i nuovi modelli organizzativi!! Per un’assistenza infermieristica appropriata e funzionale

Il dibattito sui modelli organizzativi di erogazione delle cure infermieristiche è molto vivace sia in letteratura che tra gli infermieridel nostro Paese. Tuttavia, la terminologia utilizzata, talvolta importatada sistemi infermieristici di altri paesi (Primary Nursing, SharedGovernance) ostacola una comprensione approfondita della tematica.

Che cos’è un modello organizzativo?


Un modello organizzativo è l‘insieme delle regole che controllano il funzionamento dell’organizzazione, la quale è direttamente legata alla mission dichiarata da ogni Servizio Infermieristico aziendale.

Ma è proprio così?


I modelli di organizzazione dell’assistenza infermieristica sono influenzati:

1. dallo scenario politico della sanità,

2. dalle risposte che l’organizzazione intende dare ai propri clienti/utenti/pazienti

3. dal valore della professione infermieristica (tutti finalizzati a dare una risposta pertinente ai bisogni specifici dei singoli cittadini e della collettività)


Dal punto di vista epidemiologico sono in aumento:

• le multipatologie

• i quadri cronico-degenerativi correlati all’avanzata età media della popolazione

Inoltre le aziende ospedaliere e territoriali nelle loro scelte strategiche devono tener conto dei concetti di:

qualità – appropriatezza – efficacia – efficienza - economicità


In una revisione della letteratura sull’efficacia dei diversi modelliorganizzativi si propone una distinzione tra i sistemi tradizionali e inuovi modelli.

I sistemi organizzativi per l’erogazione dell’assistenza infermieristicasono centrati sui pazienti e i più descritti in letteratura sono:

team/functional nursing (assistenza per compiti/per piccole équipe)

primary nursing (assistenza con infermiere referente/responsabile)

patient- focused care (assistenza centrata sul paziente).

Questi modelli hanno avuto una funzione storica rilevante


Negli ultimi dieci anni si sono sviluppati sistemi organizzativi centratisui professionisti e sui rapporti tra professionisti e organizzazione. Questi modelli si differenziano da quelli tradizionali per una o piùdelle seguenti variabili:

• il grado di autonomia/tipologia di attività di ciascun infermiere, correlato al livello di formazione acquisito o all’esperienza maturata

• il livello di autogestione degli infermieri o l’autonomia gestionale del coordinatore;

• il grado con cui viene sviluppata la gestione dei casi (case management);

• il grado di coinvolgimento dell’equipe.


I nuovi modelli sono stati sviluppati con l’obiettivo di aumentare la soddisfazione degli infermieri, trattenerli e produrre una maggioreefficienza; questi comprendono

• il modello professionale

• l’assistenza infermieristica differenziata,

• la gestione condivisa,

• l’assistenza infermieristica specializzata/ esperta (advanced practice)

• il case management.


MODELLI ORGANIZZATIVI

DELL’ASSISTENZA

(modelli centrati sull’assistenza)

1. Team/functional (Compiti/piccola equipe)

2. Primary Nursing (Infermiere referente/responsabile)

3. Patient Focused Care(Assistenza centrata sul paziente)

MODELLI DI PRATICA PROFESSIONALE

(modelli centrati sui professionisti)

1. Professional Nursing Practice (Modello Professionale)

2. Differentiated nursing practice(Assistenza infermieristica differenziata)

3. Shared Governance (governo condiviso terminologia del linguaggio manageriale)

4. Adavanced Nursing Practice (Assistenza infermieristica specializzata/esperta)

5. Case Management (Gestione dei casi)


A) Modelli organizzativi di erogazione dell’assistenza

1. Modello di assistenza funzionale (Functional Nursing)

2. Modello di assistenza per equipe (Team Nursing)

3. Infermiere referente/responsabile (Primary nursing)

4. Assistenza centrata sul paziente (patient focused nursing)


Modello di assistenza funzionale (Functional Nursing)

Si è affermato soprattutto durante la seconda guerra mondiale, in un periodo in cuimancavano gli infermieri. Questo modello assistenziale è centrato sul compito, nonsul paziente. I compiti sono divisi tra gli infermieri, ed ogni infermiere è incaricato diun compito specifico: ad esempio, l’igiene o le medicazioni. In genere ilcoordinatore assegna i compiti da eseguire in base alle qualifiche ed abilità.

VANTAGGI Gli infermieri in questo modo diventano molto competenti in quello chefanno.

SVANTAGGI sono la mancata continuità assistenziale, l’assenza di una visione globale del paziente e la possibilità che l’assistenza possa diventare meccanica. Unapproccio focalizzato sul compito non assicura risposte continue e globali tra i turni.L’approccio orientato al compito ed una comunicazione inappropriata portano adun’assistenza frammentata ed all’insoddisfazione del paziente.


Modello di assistenza per equipe (Team Nursing)

Si è sviluppato negli anni ‘70 per affrontare la grave carenza diinfermieri. Un infermiere qualificato ed esperto guida un’equipecomposta da altri infermieri ed operatori di supporto. I membridell’equipe assistono gruppi di pazienti sotto la direzionedell’infermiere capo equipe. L’equipe è composta prevalentemente daoperatori di supporto: a questi ultimi vengono assegnati pazienti piùche compiti specifici. L’infermiere capo equipe (o team leader) elabora ipiani di assistenza, coordina il gruppo ma lavora anche sul paziente,risolve i problemi in collaborazione con i medici e altri operatori edassiste l’equipe nel valutare l’efficacia dell’assistenza.


Modello di assistenza per equipe (Team Nursing)

SVANTAGGI di questo modello è il tempo limitato che il capo equipe trascorre a diretto contatto con i pazienti. In base alla composizione dell’equipe (staff mix):

1. un paziente può essere seguito poco da un infermiere esperto

2. gran parte dell’assistenza è affidata agli operatori di supporto.

3. Se l’ infermiere non può eseguire una valutazione o non è coinvolto in decisioni cliniche importanti, si possono correre dei rischi.

4. gli infermieri non sono assegnati sempre allo stesso gruppo di pazienti si può verificare una mancanza di continuità nell’assistenza.

VANTAGGI del modello per equipe è

1. la collaborazione tra componenti del gruppo

2. elevato livello di autonomia dell’infermiere capo equipe ed è un esempio di processo decisionale applicato alla clinica.


Infermiere referente/responsabile (Primary nursing)

• Il Primary nursing si è sviluppato a partire dagli anni ‘70, come alternativa all’assistenza infermieristica di equipe o funzionale (per compiti) e come un modo per migliorare la qualità dell’assistenza e il livello professionale degli infermieri. Il Primary nursing è orientato alla continuità dell’assistenza.

• Nel Primary nursing (PN) l’infermiere si assume la responsabilità di un certo numero di pazienti: seleziona quelli da assistere, valuta le loro necessità, stende un piano di assistenza e prescrive gli interventi infermieristici. Il modello consente la continuità assistenziale tra turni. Quando l’infermiere referente non è di turno, gli infermieri seguono le indicazioni del piano, che viene via via ridefinito in base alle modificazioni delle condizioni cliniche.



SVANTAGGI

Il Primary nursing non garantisce un buon rapporto costo-efficacia/efficienza: dove è stato applicato gli infermieri erogano tuttal’assistenza anche quella di base, perché non sono previsti operatori disupporto.

VANTAGGI In questo modello, l’infermiere ha un elevato livello diautonomia, e migliore collaborazione con le atre figure sanitarie e vieneesaltato il rapporto infermiere-paziente



Gli studi sulla relazione tra primary nursing e qualità dell’assistenza hannodato risultati contrastanti. Uno studio longitudinale durato 5 anni e condottoalla fine degli anni ‘80 ha confrontato reparti organizzati con il modelloprimary nursing e con il team nursing. L’assistenza nei reparti con primarynursing era di qualità più elevata, gli infermieri erano più soddisfatti dellavoro, c’era minore turnover e costi più bassi per giornata di degenza. Unostudio britannico del 1996, ha indagato se i pazienti assistiti secondo ilprimary nursing riuscivano ad identificare un infermiere come il lororeferente e erano, per questo, più soddisfatti. Per in un altro studio altriautori hanno esaminato tre ospedali dove si attuavano rispettivamentemodelli di team nursing, case management e primary nursing senzaosservare differenze nella soddisfazione degli infermieri e dei pazienti.


Assistenza centrata sul paziente (patient focused nursing)

Il modello di Assistenza centrata sul paziente è diventato popolare negli anni 90. Coinvolge un gruppo di operatori di diverse professionalità:

OBIETTIVI:

• raggruppare i pazienti per gruppi omogenei,

• strutturare servizi in grado di dare risposte efficaci,

• decentrare le cure,

• delegare agli operatori le scelte e garantire continuità nell’assistenza.

I quattro principi guida del modello sono:

1. semplificazione dei processi,

2. raggruppamento omogeneo di pazienti,

3. avvicinamento dei servizi ai pazienti

4. allargamento delle competenze del personale attraverso la formazione degli operatori.



• Questo modello è stato disegnato per migliorare la qualità dell’assistenza, creare un ambiente di lavoro attraente e che favorisca la permanenza degli operatori, e ridurre i costi.

• L’assistenza centrata sul paziente riconosce esplicitamente l’importanza dei sistemi di supporto.

SVANTAGGI

• Quando però queste figure di supporto vengono a mancare, le risorse infermieristiche vengono utilizzate in modo inappropriato.



VANTAGGI

Le prime valutazioni dell’assistenza centrata sul paziente hannodocumentato:

• un aumento della soddisfazione fra gli infermieri, i pazienti ed imedici.

• riduzione del tempo di accettazione per il ricoveri

• riduzione del personale



Uno studio successivo ha osservato alcuni esiti prima e dopol’introduzione del modello di assistenza centrato sui pazienti:

• sono diminuiti gli errori di terapia

• ma non c’è stata nessuna differenza per:

1. le cadute

2. le lesioni da decubito

3. la soddisfazione dei pazienti,

4. né un aumento di ore dedicate all’assistenza


B) MODELLI PROFESSIONALI

1. Nursing case management (NCM)

2. Assistenza infermieristica differenziata in base alle competenze

3. Governo condiviso (Shared governance)

4. Modelli di assistenza infermieristica specializzata/esperta(Advanced Practice Nursing)


B) MODELLI PROFESSIONALIPremessa

• La relativa scarsità di ricerche sull’efficacia dei diversi modelli organizzativi, rende difficile capire quale scegliere. La modifica di numeri, tipologie, ruoli e collocazione degli operatori che erogano assistenza non sembrerebbe dare risultati migliori per gli esiti sui pazienti e sul personale. Gli studi più attuali hanno spostato l’attenzione sulla cultura degli ospedali e dei reparti, sulla composizione quali-quantitativa del gruppo assistenziale, sul ruolo dei manager.

• Alcuni ricercatori ritengono che il coordinatore infermieristico del reparto o servizio abbia il più grosso impatto sul turnover di infermieri e che il rapporto tra i coordinatori e la loro equipe dovrebbe essere studiato come una strategia per trattenere gli infermieri in servizio


B) MODELLI PROFESSIONALI

Da questo filone di studi è derivato un nuovo orientamento sui modelliorientati al professionista (modelli professionali) che stanno ricevendola maggiore attenzione perché vengono utilizzati negli ospedalimagnete e sono basati su una filosofia comune:

• coinvolgere e condividere le scelte con gli infermieri.

Gli ospedali nei quali gli infermieri partecipano formalmente alledecisioni hanno:

• meno carenza di infermieri

• minor tasso di turn-over.


Nursing case management (NCM)

Il nursing case management viene proposto per controllare i costidell’assistenza migliorando la qualità attraverso una collaborazioneinter-disciplinare. Il NCM segue una specifica popolazione di pazienti,durante l’intero percorso di cura.

In letteratura si trovano due categorie di NCM:

1. quelle centrate sugli ospedali

2. quelle sul territorio.


Nursing case management (NCM)In ambito ospedaliero, il NCM garantisce:• la fluidità e continuità del percorso di cura dall’ingresso alla dimissione.• In ospedale l’infermiere agisce come tutore del paziente, valuta i progressi,

modifica l’assistenza in base alla valutazione e prepara il paziente alladimissione.

In ambito territoriale il NCM è centrato sulla comunità ed è stato sviluppatoper dare una:• risposta alla frammentazione dei servizi,• per ridurre l’ospedalizzazione e le riammissioni


Nursing case management (NCM)

Gli obiettivi del NBC sono:

• la riduzione della frammentazione delle cure,

• il miglioramento dell’autocura del paziente e della qualità di vita l’ottimizzazione dell’uso delle risorse

• la riduzione dei costi

In una revisione della letteratura per valutare l’efficacia del case management su esiti clinici ed economici si sottolinea come questo modello aumenti:

• la soddisfazione degli infermieri, dei pazienti, dei medici

• migliora la qualità dell’assistenza

• si riduce la degenza e, di conseguenza, i costi.


Assistenza infermieristica differenziata in base alle competenze

Questo modello si basa sulla divisione del lavoro impostata per:

1. soddisfare i bisogni del paziente

2. garantire il valore della formazione complementare edell’esperienza clinica

3. garantire la collaborazione interdisciplinare

4. assicurare una differenza di stipendio in base al contributo diciascun infermiere


Assistenza infermieristica differenziata in base alle competenze

Gli obiettivi di questo modello sono:

• assistenza infermieristica pertinente ai bisogni dei pazienti, erogata da infermieri competenti;

• uso efficace ed efficiente delle limitate risorse infermieristiche disponibili;

• equo compenso;

• progressione di carriera degli infermieri;

• lealtà verso l’azienda (senso di appartenenza all’azienda);

• prestigio della professione infermieristica.


Governo condiviso (Shared governance)

Il governo condiviso è una filosofia cheè stata studiata per creare struttureorganizzative orientate a ridurre l’elevato turnover e l’insoddisfazione delpersonale infermieristico. Utilizza un approccio partecipato e decentrato. Ilpersonale infermieristico partecipa alle decisioni che hanno un impatto sullavoro, sull’ organizzazione e sullo sviluppo professionale. Questo contrastacon la tradizionale forma di gestione gerarchica e burocratica dove ilcoordinatore pianifica, organizza e controlla la gestione dell’unità operativa edel personale. Le ricerche sull’efficacia di questo approccio danno risultaticontrastanti. Inoltre ma non è stato ancora valutato l’effetto a lungo terminedella maggiore autonomia decisionale né l’impatto di questo modello sugliesiti clinici.


Modelli di assistenza infermieristica specializzata/esperta

Advanced Practice Nursing

I modelli di Advanced Nursing Practice (APN) si basano infermieri esperti e concompetenze cliniche specifiche (master). L’infermiere clinico specializzato (CNS) lavora siacon i pazienti ambulatoriali che ricoverati. Le sue competenze “core” si basano su:

• esperienza clinica

• collaborazione e consulenza

• ricerca e le attività di gestione.

Gli infermieri clinici specializzati sono impegnati per particolari tipologie di pazienti, incondizioni complicate, gravi o croniche. Quando i pazienti sono seguiti da questi in-fermieri, aumenta la qualità delle cure, si riducono i costi, la durata della degenza, il ri-corso ai test diagnostici e a procedure non necessarie, si prevengono le complicanze e mi-gliora la collaborazione con i medici


Dibattito criticoAnche se non è ancora possibile capire quale modello dia i migliori risultati, la revisione della letteratura suggerisce che:• la qualità dell’assistenza ai pazienti si raggiunge in ambienti in cui c’è un

elevato grado di soddisfazione di pazienti e di tutti i professionisti sanitari• negli ambienti con modelli assistenziali orientati alla presa in carico del

paziente si percepiscono maggiore autonomia, controllo sulla pratica, soddisfazione sul lavoro degli infermieri, c’è meno turnover e migliori ri-sultati sui pazienti.

• modelli di professionali innovativi quali l’introduzione di infermieri specializzati/esperti, case manager hanno un effetto su costi, soddisfazione del paziente e coordinamento dell’assistenza


Conclusioni

È importante continuare ad esaminare il rapporto del numero diinfermieri e qualità dell’assistenza. L’assistenza è più efficace se ero-gata da un gruppo la cui composizione varia in relazione ai bisogni delpaziente, all’acuzie, alla tipologia dei casi. Un maggior numero diinfermieri non è sempre la soluzione, ma esiste un’ampia evidenza cheun adeguato numero di personale e una più ricca presenza infer-mieristica nella composizione dell’equipe hanno un effetto positivosugli esiti dei pazienti e sulla soddisfazione sia dei pazienti che degliinfermieri. Gli infermieri dirigenti devono conoscere le soglie sotto lequali la qualità dell’assistenza è inaccettabile o sopra le quali ilmiglioramento è limitato.


Conclusioni

L’assistenza infermieristica in Italia è organizzata secondo modelli classici che responsabilizzano gliinfermieri su gruppi di pazienti. Questo orientamento va arricchito con modelli più articolati. Ènecessario lavorare su due piani:

1. capire come erogare meglio l’assistenza

2. come organizzare i processi di lavoro di un reparto.

Gli esiti misurati sono:

• la soddisfazione del paziente,

• le cadute, le lesioni da decubito;

• i costi,

• l’efficienza (riduzione del tempo dedicato a particolari attività, ad esempio accettazione deipazienti);

• la riduzione delle riammissioni

• la soddisfazione e stabilità dell’equipe infermieristica


Conclusioni

• Il filo conduttore che emerge dalla sperimentazione di questi modelli è orientato a restituire agli infermieri clinici l’autorità di influenzare le decisioni, di condividere le logiche e priorità gestionali e di partecipare a pieno titolo alle scelte organizzative. Il dibattito professionale ed organizzativo in Italia, invece, tende ad essere concentrato a delineare livelli di coordinamento e direzione, di potere e di decisione, richiamando continuamente ad una struttura verticale di produzione delle decisioni (ancora si parla di piante organiche e minutaggio dell’assistenza). In letteratura non emerge un modello organizzativo esemplare verso cui orientarsi, ma piuttosto la ricerca e l’integrazione di diverse soluzioni adatte a quel contesto, a quei pazienti e a quel gruppo infermieristico.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!


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